2200 grudzień 9/2005

Ogrodnik lekówRozmowa z prof. dr. hab. Tomaszem Hermanowskim,

kierownikiem Studium Farmakoekonomiki, Marketingu

i Prawa Farmaceutycznego Szkoły Biznesu Politechniki Warszawskiej

grudzień 9/2005 2211

Film Wierny ogrodnik, nakręcony na podsta-wie książki Johna Le Carre’a, demaskujemroczną stronę działania koncernów farma-ceutycznych. Czy rzeczywiście na podstawieaktywności firm produkujących leki możnabyło nakręcić thriller?

Nie można demonizować działania koncernów.One muszą oddziaływać na opinię publiczną, le-karzy i pacjentów. To normalne praktyki związa-ne z wprowadzaniem na rynek nowych leków,a to, co można określić manipulacją, polega np.na wykorzystywaniu narzędzi nowoczesnegoPR-u w celu skuteczniejszego dotarcia do leka-rzy z informacją o nowych możliwościach dia-gnostycznych czy nowych sposobach leczeniachorób. Warto jednak pamiętać, że nie ma nictrudniejszego niż wprowadzanie leków innowa-cyjnych do leczenia pacjentów.

Jednak nadużycia pojawiają się, gdy ten pro-ces odbywa się bez kontroli.

Oczywiście, im wyższy poziom rozwoju gospo-darczego, tym bardziej skuteczny nadzór nad

systemem ubezpieczeń zdrowotnych czy ryn-kiem zdrowia, w tym również nad sektorem far-maceutycznym. Jeden z najczęstszych zarzutówpolega np. na tym, że firmy farmaceutyczne osią-gają nadmierne zyski. Z tym problemem sku-tecznie poradziła sobie Wielka Brytania, którejrząd nie ustala cen urzędowych leków refundo-wanych, tylko analizuje zyski firm farmaceutycz-nych. Co roku negocjuje się z koncernami farma-ceutycznymi wysokość godziwej stopy zysku. Je-żeli po zamknięciu roku podatkowego zysk jestwiększy od uzgodnionego, to firma musi alboodprowadzić nadwyżkę do budżetu państwa, al-bo obniżyć ceny swoich leków.

Jakie inne metody kontroli stosuje się naświecie?

Najbardziej skuteczny sposób polega na wyko-rzystaniu mechanizmu rynkowego, który w przy-padku leków refundowanych nie działa na pozio-mie indywidualnej transakcji, ponieważ ani pa-cjent, ani lekarz nie płacą za te leki z własnej kie-szeni. Amerykanie stworzyli mechanizm wyspe-cjalizowanych instytucji, które występują w rolipośrednika między płatnikami refundującymikoszty leków a firmami farmaceutycznymi i ne-

gocjują z nimi m.in. warunki wprowadzania le-ków do receptariusza. Jednocześnie instytucje teumożliwiają aptekom dostęp do systemów infor-matycznych, dostarczających w czasie rzeczywi-stym informacji o historii farmakoterapii pacjen-tów, co umożliwia wprowadzenie skoordynowa-nej opieki farmaceutycznej, pomagają w uspraw-nianiu tej opieki i pokrywają jej koszty. Firmy te-go typu, działające od kilkunastu lat w sektorzeprywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, nazywanesą Prescription Benefis Managers (PBM). Analogicz-ną funkcję w sektorze państwowym będą pełnićfirmy typu Prescription Drug Plans (PDP), którebędą refundowały leki finansowane z budżetu fe-deralnego. To właśnie te firmy będą negocjowałyz koncernami ceny leków włączanych do recepta-riuszy, oferowanych pacjentom Medicare, którzyod 1 stycznia 2006 r. będą mieli prawo do lekówrefundowanych.

Refundacja leków przepisywanych przez le-karzy podstawowej opieki medycznej w ame-rykańskim systemie opieki zdrowotnej jest,jak się zdaje, rodzajem rewolucji...

Tak – refundacja leków wydawanych w apte-kach otwartych to największa reforma od czasupowstania systemu Medicare. W jej efekcie pa-cjenci Medicare staną się największymi konsu-mentami leków na świecie. Sumy przeznaczanena tę operację są zupełnie astronomiczne. Zmia-na polega na tym, że obecnie do leków bezpłat-nych mają prawo tylko pacjenci hospitalizowani.Po reformie, od 1 stycznia 2006 r., dostęp do le-ków refundowanych uzyskają beneficjenci pro-gramu Medicare (głównie emeryci i renciści) le-czeni ambulatoryjnie. Firmy farmaceutycznepoczątkowo oponowały przeciw reformie Medi-care obawiając się, że doprowadzi ona do ustala-nia przez rząd wykazów leków refundowanychoraz cen urzędowych, odstąpienia od systemudopuszczania leków do obrotu przez FDA po-przez zezwolenie na import, najpierw z Kanady,potem być może z Meksyku lub innych krajów,czy w końcu do bezpośredniego zarządzania re-fundacją leków przez urzędników państwowych.Jednak prezydent George Bush znalazł bardzosprytne wyjście z tej sytuacji. Wiadomo bo-wiem, że korupcja i niejasne interesy powstająna styku agencji państwowych i firm prywat-nych. Dlatego rząd amerykański w wyniku

” W Wielkiej Brytanii zamiast ustalania co roku cen leków, negocjuje się

z koncernami farmaceutycznymi wysokość godziwej stopy ich zysku ”

zzm :

2222 grudzień 9/2005

przeprowadzonego w Internecie przetargu zleciłzarządzanie i kontrolę wydatków refundacyj-nych prywatnym firmom PDP, które będą za-rządzały programem lekowym Medicare w imie-niu państwa, podobnie jak u nas prywatne fir-my, jakimi są otwarte fundusze emerytalne, za-rządzają obowiązkowymi składkami osób donich należących. Pomysłodawcy takiego rozwią-zania wyszli z założenia, że jeśli prywatna firmabędzie rozmawiać z prywatnym podmiotem, tonie będzie tam miejsca na korupcję, bo działają-ce po obu stronach podmioty są rozliczane z wy-ników i konkurują między sobą. Istotnym ele-mentem konkurencji pomiędzy firmami PDPbędzie możliwość sporządzania własnych recep-tariuszy. Państwowy urząd nadzoru ubezpieczeńzdrowotnych dba o to, aby receptariusze te byłyekwiwalentne z punktu widzenia aktuarialnego.Jednocześnie firmy PDP mają ustawowy obo-wiązek podejmowania decyzji o refundacji no-wych leków innowacyjnych w ciągu 90 dni oddopuszczenia ich do obrotu przez FDA.

Czy to oznacza, że polskie kasy chorych czyoddziały NFZ mogłyby działać tak, jak ame-rykańskie agencje, które sporządzają recep-tariusze? Można to sobie wyobrazić, pod warunkiem, żew każdym regionalnym receptariuszu znajdo-wałyby się leki o identycznym działaniu (nie-koniecznie tych samych firm) tak, aby pacjen-ci zapisani do różnych kas mieli dostęp doidentycznej terapii. Czas pomyśleć nad nowy-mi rozwiązaniami, bo obecny system zarządza-nia i kontroli refundacji leków jest mało efek-tywny. Obecnie z jednej strony mamy bowiemfirmy farmaceutyczne, dysponujące całym ar-senałem środków oddziaływania na pacjentówi lekarzy, a z drugiej – pozbawioną odpowied-nich zasobów ludzkich i rzeczowych szkieleto-wą strukturę NFZ, która nie jest w stanie na-rzucać i kontrolować reguł gry na rynku le-ków. Sytuacja ta bardziej przypomina krajeTrzeciego Świata niż Stany Zjednoczone lubWielką Brytanię. Czy jednak te systemy nadzoru nie spraw-dzają się wyłącznie na rynku, na którym jestdużo pieniędzy i wiele organizacji ubezpie-

czeniowych, które są zainteresowane kon-trolą wydatków na leki? Jeśli spojrzeć na zużycie leków pod względemliczby opakowań, to Polska jest na drugim miej-scu w Europie. To, że wartościowo jest to niewie-le, wynika głównie z niskich cen. To nie znaczy, żew Polsce nie ma marnotrawstwa. Bardzo duże zu-życie leków nie poprawia stanu zdrowotności spo-łeczeństwa. W Polsce nagminnie mamy do czy-nienia ze zjawiskiem masowego zapisywania le-ków, które wchodzą nawzajem w interakcje. Wy-nika to z tego, że pacjenci chodzą do różnych le-karzy, którzy nic nie wiedzą o lekach zapisanychprzez ich kolegów. Badania przeprowadzonew Pracowni Gerontologii i Geriatrii AkademiiMedycznej w Poznaniu przez dr Agnieszkę Raj-ską-Nauman wykazały, że pacjenci po 65. rokużycia codziennie przyjmowali średnio 7 różnychleków, przepisywanych przez różnych lekarzy lubkupowanych bez recepty, które często wchodziłyze sobą w niebezpieczne interakcje lub stwarzałyryzyko niekorzystnych konsekwencji zdrowot-

nych, spotęgowania działań niepożądanych lubobniżenia skuteczności leczenia. Okazało się, żew wielu przypadkach odstawienie 1 lub 2 lekówradykalnie poprawiało stan zdrowia pacjentów.To pokazuje, jak pilna jest potrzeba wprowadze-nia w naszym kraju skoordynowanej opieki far-maceutycznej, której nie można sobie wyobrazićbez nowoczesnego systemu informatycznego, re-jestrującego leki wydawane pacjentowi na jegoindywidualnym koncie. Aby wdrożyć w naszym kraju skoordynowa-ną opiekę farmaceutyczną, trzeba jednakstworzyć skomplikowane systemy informa-tyczne, które są niesłychanie drogie. Bez przesady, systemy informatyczne umożli-wiające wdrożenie skoordynowanej opieki far-maceutycznej nie są dużo bardziej skompliko-wane niż te, które obsługują transakcje dokony-wane kartami płatniczymi. Zródłem dodatko-wych kosztów jest raczej nadbudowa klinicznai działania edukacyjne – ale coś za coś. Punktemwyjścia musi być jednak stworzenia narzędzi in-formatycznych dla aptekarzy, którzy powinnimieć wiedzę na temat historii farmakoterapiidanego pacjenta. Mogą się przecież zdarzyć sy-

” W Stanach Zjednoczonych terapia onkologiczna jest refundowana w 95 proc.

Zupełnie odwrotnie niż w Polsce, w której leki na drobne schorzenia są refundowane,

a terapia onkologiczna pochłania z kieszeni chorego grube tysiące złotych ”

`

zzm:

grudzień 9/2005 2233

tuacje, w których pacjentowi zapisano ten samlek, tylko pod inną nazwą handlową. To zjawi-sko może wychwycić tylko farmaceuta. Taki sys-tem stosowany jest w USA, gdzie aptekarz,wprowadzając dane pacjenta i zapisanych leków,automatycznie łączy się z centralnym serwerem,z którego przychodzą informacje o lekach, jakiepacjent przyjmował w ciągu minionych 3 lat.System zarazem automatycznie sygnalizuje ap-tekarzowi niebezpieczne interakcje lekowe,dawkowanie niezgodne z zaleceniami producen-ta i inne potencjalne zagrożenia. W ten sposóbw terapię włącza się farmaceuta, który pojawia-jące się problemy wyjaśnia z pacjentem lub leka-rzem prowadzącym.

Z jakimi jeszcze rodzajami marnotrawstwamamy do czynienia w naszym systemie?

Ważnym problemem jest niestosowanie się pa-cjentów do wskazań lekarskich. Przykłademmogą być nadciśnieniowcy, którzy gdy tylko po-czują się lepiej, odstawiają leki i cała terapia bie-rze w łeb. Badania pokazują, że 50 proc. wydat-ków na leki jest marnotrawionych, bo pacjencinie stosują się do zaleceń lekarza. W USA sys-tem informatyczny automatycznie generuje listydo pacjentów, którzy np. przestali wykupywaćleki na cukrzycę, jednocześnie zawiadamiająco tym fakcie lekarza prowadzącego.

Czy jednak zdroworozsądkowy sceptycyzmpacjentów nie ma swojego uzasadnieniaw obawach o nadmierne zapisywanie lekówprzez lekarzy?

Firmy farmaceutyczne są często nośnikiem po-stępu w lecznictwie. Przykładem są wrzody żo-łądka. Gdybyśmy nie mieli leków, to dalej wrzo-dy byłyby leczone metodą operacyjną. Problemw tym, że kontrolowanie przepisywania, wyda-wania i stosowania farmaceutyków wymagawiedzy fachowej, do tego nie wystarczy zdrowysceptycyzm pacjenta. Muszą być silne systemykontroli i nadzoru sprawowanego przez profe-sjonalistów. Moim marzeniem jest powstanie ta-

kich instytucji w Polsce. Na razie mamy z jednejstrony firmy farmaceutyczne, dysponująceogromnym potencjałem promocyjnym ok. 10tys. przedstawicieli, a z drugiej – departamentpolityki lekowej Ministerstwa Zdrowia, w któ-rym pracuje dwadzieścia kilka osób oraz piongospodarki lekowej NIZ, zatrudniający ponadstu pracowników.

Może tylu wystarczy – przecież uskarżamysię na nadmiar urzędników.

To absurd. Kiedy o nadmiar urzędników oskarżasię Amerykanów, którzy na zarządzanie opiekązdrowotną i farmaceutyczną wydają ok. 15 proc.przychodów odpowiadają, że alternatywą dlaManaged Care jest Unmanaged Care i wskazują naprzykład krajów Europy Wschodniej, gdzie nazarządzanie opieką zdrowotną wydaje się 1,5proc. przychodów ze składek, czego skutkiemjest brak przejrzystości i racjonalnego systemu,którego miejsce zajmuje ciąg przypadkowychzdarzeń. W skoordynowanej opiece farmaceu-tycznej nie chodzi o ilość – chodzi o system infor-matyczny i procedury, które pozwoliłyby sku-tecznie negocjować z koncernami, jak równyz równym. W Polsce powinniśmy pójść amery-kańskim tropem i wykorzystując doświadczeniareformy systemu emerytalnego, wyłonić kilkafirm, które będą w stanie kompleksowo i sku-tecznie zarządzać refundacją leków na zleceniapłatników i pod nadzorem Ministra Zdrowia, do

” W Polsce powinniśmy pójść

amerykańskim tropem i wyłonić kilka

firm, które będą w stanie kompleksowo

i skutecznie zarządzać refundacją leków

na zlecenia płatników i pod nadzorem

Ministra Zdrowia ”

zzm :

2244 grudzień 9/2005

” Szkieletowa struktura NFZ

nie jest w stanie narzucać

i kontrolować reguł gry

na rynku leków ”

kompetencji którego należy kształtowanie poli-tyki lekowej. Mieliśmy i mamy w kraju wielewspaniałych, społecznie słusznych koncepcji, do-tyczących polityki lekowej, takich jak zielone re-cepty czy bezpłatne leki dla inwalidów wojen-nych. Problemem zawsze była i pozostaje prak-tyczna realizacja tych koncepcji. Warto pamię-tać, że polityka lekowa w praktyce to 10 proc.kreatywności, 10 proc. wiedzy oraz 80 proc. do-brej koordynacji wszystkich działań. Na taką ko-ordynację może pozwolić tylko działający w cza-sie rzeczywistym system informatyczny, najlepiejdostarczony i obsługiwany przez wybrane w dro-dze publicznego przetargu prywatne firmy...

… które mogą wejść w porozumienie z fir-mami farmaceutycznymi.

Przed tym można się uchronić, stosując przetar-gi i mechanizmy konkurencji między usługo-dawcami, których będzie kilku. Istotne jest roz-dzielenie nadzoru i kontroli od wykonawstwapolityki zdrowotnej. W takim systemie ministerczy szef NFZ ustalałby tylko zadania, które wy-magałyby wykonania w ramach określonej pulipieniędzy. Zasady polityki lekowej byłyby usta-lane przez Sejm i rząd, a ich realizacja należała-by do sektora prywatnego. Takie zmiany są nie-zbędne, bo dotychczas mieliśmy do czynieniaz dwoma monopolami. Monopol państwa na or-ganizację opieki zdrowotnej i na zarządzanie jejfinansami. Pierwszy monopol został przełamany,bo sprywatyzowano część opieki zdrowotnejoraz apteki i nic złego się nie stało. Ten drugimonopol jeszcze się trzyma w sektorze opiekizdrowotnej, chociaż odeszliśmy od niego przyokazji reformy systemu emerytalnego i nikogoz ubezpieczonych w ramach drugiego filaru jużnie dziwi, że emeryturę wypłacać mu będzie nieZUS, ale prywatny otwarty fundusz emerytalny.

Jaki zatem model przyjąć – amerykański,niemiecki czy może kanadyjski, w którymnadzór sprawują władze prowincji?

System skoordynowanej opieki farmaceutycznejoparty na rozstrzyganiu roszczeń refundacyj-nych aptek w czasie rzeczywistym można wyko-rzystać w każdym modelu opieki zdrowotnej,w którym lekarze przepisują pacjentom receptyrefundowane przez kogoś trzeciego (tzw. thirdparty payor), którym może być rząd lub firmaubezpieczeniowa. Do naszych realiów chybanajlepiej pasuje model kanadyjski. Model tenwpisuje się w algorytm działań, które mi najbar-dziej odpowiadają – decentralizacji zarządzaniaopieką zdrowotną. Taki model zmniejsza dy-stans między płatnikiem a świadczeniodawcą,którym jest działający w skali regionalnej szpitallub praktyka lekarska. Tu oczywiście powstajeproblem – kto na szczeblu regionalnym powi-nien odpowiadać za politykę zdrowotną. W mo-im odczuciu powinien to być raczej wojewodaniż sejmik wojewódzki. Inaczej wygląda sytua-cja w przypadku, gdy świadczeniodawcą jestdziałająca w skali ponadnarodowej firma farma-ceutyczna. W zderzeniu z międzynarodowymkoncernem władze powiatu czy województwanie są równorzędnym partnerem, nie mają anisiły przetargowej, ani fachowej wiedzy niezbęd-nej do prowadzenia negocjacji. Dlatego teżw przypadku polityki lekowej oraz zarządzaniarefundacją leków decentralizacja nie miałabysensu. Odwrotnie, względy racjonalności skła-niają dominujące na rynku amerykańskim małei średnie instytucje ubezpieczeń zdrowotnych(obsługujące przeciętnie ok. 100 tys. ubezpie-czonych) do korzystania na zasadzie outsourcinguz usług wyspecjalizowanych firm typu PBM, za-pewniających refundację leków dla kilkunastuczy kilkudziesięciu milionów ubezpieczonych.

fot.

(3x)

Pio

tr W

anio

rek

zzm:

grudzień 9/2005 2255

W Polsce już kilka lat temu pojawiła się fir-ma, która chciała zająć się problemem opie-ki farmaceutycznej, zarządzania i ogranicza-nia jej kosztów.

Wiem o przynajmniej dwóch firmach PBM,które próbowały zainteresować władze resortuzdrowia nowoczesnymi rozwiązaniami, eliminu-jącymi błędy i nadużycia w refundacji leków.Jedna z nich nawet przedstawiała szczegółowewyliczenia możliwych do uzyskania efektów,szacowanych na ponad 20 proc. z ok. 6 mld złprzeznaczanych na refundację leków, ale nigdynie doczekała się żadnej odpowiedzi. Oczywi-ście, w sporym kraju, jakim jest Polska, mógłbydziałać więcej niż jeden podmiot tego typu –najlepiej byłoby je wybrać w drodze przetargu.Nie musiałyby to być firmy zagraniczne.

Czy wejście takich agencji nie uderzyłobyw kompetencje NFZ?

Wprost przeciwnie – możliwości działania Fun-duszu zostałyby poważnie wzmocnione. Urzęd-nicy przestaliby zajmować się papierkami i spra-wozdaniami, a uzyskaliby możliwość aktywnegooddziaływania, np. na ordynację lekarską czy nawprowadzanie programów leczenia jednostekchorobowych.

Proponowane przez pana rozwiązania sąstosowane na innym kontynencie. Czy wo-

bec wzorców państw sąsiednich nie są tomodele trudne do zaakceptowania w takimbiednym państwie, jak Polska?

Jesteśmy biednym krajem m.in. z tego powodu,że mamy wysoki poziom marnotrawstwa. Powin-niśmy korzystać z najlepszych wzorców w racjo-nalny sposób. Systemy informatyczne, o którychmówiliśmy, zostały wprowadzone w krajachskandynawskich. Innowacyjność tego systemupolega na tym, że system refundacji zapewniakażdemu z pacjentów dostęp do leków. W Danii,np. nie ma takiej sytuacji, że pacjenci odchodząod okienek aptecznych, bo nie stać ich na wyku-

pienie leków. Tymczasem w Polsce już 36 proc.osób nie stać na leki. Racjonalność duńskiego sys-temu polega na tym, że gdy pacjent przekraczaroczny limit np. 8 tys. koron, to płaci symbolicz-ną, ryczałtową kwotę. Wynika to z kalkulacji po-legającej na tym, że jeśli pacjent jest tak chory, żewydał swoją pulę, to za chwilę znajdzie się w szpi-talu. A leczenie szpitalne jest kilkadziesiąt razydroższe. W Stanach Zjednoczonych system jestjeszcze bardziej degresywny. Gdy pacjentowitrzeba refundować drogą terapię onkologiczną, toz budżetu federalnego refinansowane jest 95proc. kosztów leków. Zupełnie odwrotnie niżw Polsce, w której leki na drobne schorzenia są re-fundowane, a terapia onkologiczna pochłaniaz kieszeni chorego grube tysiące złotych.

Wszystko, o czym pan mówi, wskazuje, żepowinna w końcu powstać grupa, któraopracuje taki program reformy.

Grono wykładowców Studium Farmakoekono-miki, Marketingu i Prawa FarmaceutycznegoSzkoły Biznesu Politechniki Warszawskiej liczyponad 30 wybitnych ekspertów. Sześciu z nich,pracując pro bono, opracowało raport na tematgospodarki lekowej. Został on został wysłany doministra Marka Balickiego, który go zignorował.Może nowy rząd zainteresuje się naszym projek-tem. Modernizacja systemu refundacji i ułatwie-nie dostępu do leków, zwłaszcza dla najuboż-

szych, to wręcz potrzeba chwili. W USA liczbaosób zajmujących się problematyką ekonomicz-nej oceny lekowych programów ochrony zdrowiaczyli farmakoekonomiką, rośnie w postępie geo-metrycznym. Liczba członków Międzynarodo-wego Towarzystwa Badania Wyników Leczeniai Farmakoekonomiki ISPOR również rośniew tempie geometrycznym, przekraczając w tymroku 3 tys. osób, podczas gdy w naszym rodzi-mym towarzystwie nadal pracuje zaledwie kilku-dziesięciu specjalistów.

Dziękuję za rozmowę. Rozmawia³ Janusz Michalak

Na stronie wwwwww..mmeenneeddzzeerrzzddrroowwiiaa..ppll można zapoznać się z treścią raportu PPoolliittyykkaa lleekkoowwaa, sporządzonego przez grupę ekspertów Szkoły Biznesu Politechniki Warszawskiej. Pracami grupykierował prof. dr hab. Witold Orłowski, a należeli do niej dr Mirosław Blachowski, dr hab. TomaszHermanowski, dr Piotr Latawiec, dr Waldemar Zieliński i mgr inż. Andrzej Strug.

” Badania pokazują, że 50 proc. naszych wydatków na leki jest marnotrawionych,

bo pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarza ”