2020-03-24

1

ŻOŁĄDEK, DWUNASTNICA, JELITO CIENKIE

Marika Reszczyńska-Domagała

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Szpital Uniwersytecki nr 1

2020-03-24

2

Definicja GER (gastroesophageal reflux) = wsteczne zarzucanie

treści żołądka do przełyku to

F I Z J O L O G I A !!!

zwłaszcza u noworodków

(niedojrzałość mechanizmów antyrefluksowych)

znaczne nasilenie GER o charakterze patologicznym to GERD (gastroesophageal reflux disease ).

Mechanizmy antyrefluxowe Anatomiczne: 1) dolny zwieracz przełyku (1-3 cm),

spontaniczne zwiotczenie 2) odc. śródbrzuszny przełyku- wzrost ciś.śródbrzusznego 3) zastawka Gubroffa (fałd bł. śluzowej na granicy przełyku i żołądka) 4) kąt Hisa- ostry/rozwarty 5) rozwór przełykowy – prawa

odnoga przepony –ciśnienie zwieracza

6) więzadło przeponowo-przełykowe -

przepuklina rozworu przełykowego- wślizgowa lub okołoprzełkowa

Czynnościowe: - skoordynowana perystaltyka

przełyku - różnica ciśnień klatka piersiowa-

brzuch - ślina - opróżnianie żołądka

2020-03-24

3

Objawy

Z układu pokarmowego: - ulewania, wymioty

- niedobór m.c.

- opóźnienie rozwoju fizycznego

- stan zapalny błony śluowej przełyku (krwawienia – niedokrwistość, niepokój przy karmieniu, dysfagia)

Z układu oddechowego: - przewlekły kaszel

-nawracające stany zapalne dróg oddechowych

- duszność

- bezdechy – SIDS (Sudden Infant Death Syndrom) = zespół nagłej śmierci noworodka – odruch z n. X.- skurcz dróg oddechowych

Neurobehawioralne: - zespół Sandifera (pochylenie głowy i szyi do przodu)

- płaczliwość, drażliwość

- zaburzenia snu

Diagnostyka pH-metria 24 h - kryteria patologii:

liczba epizodów pH<4 , czas trwania >5min, najdłuższy epizod >9 min., >8 epizodów /dobę, odsetek czasu badania gdy w okolicy nadwpustowej pH<4; wynik dodatni 3 z 5 (wyłączenie 2h po posiłku)

Rtg z kontrastem – cofanie kontrastu do przełyku

- przepuklina okołoprzełykowa

lub wślizgowa

- opróżnianie żołądka

Endoskopia: stan zapalny, nadżerki, owrzodzenia, blizny,

zwężenia, przełyk Barretta (metaplazja) – biopsja

2020-03-24

4

Inne:

- manometria-oznaczenie ciśnienia spoczynowego dolnego zwieracza przełyku, N:5-10, 10-15mmHg, -scyntygrafia (zarzucanie do ukł. oddech., stopień refluksu, ocena zalegania treści w żoładku i uposledzenia przechodzenia przez oddźwiernik),

- test kwaśnej perfuzji Bernsteina(sprowokowanie refluxu i porównanie objawów z objawami zwykle występującymi u pacjenta)- niestosowany u dzieci

Wady wrodzone współistniejące z GERD Atrezja przełyku- 30-70%- przepuklina wślizgowa będąca następstwem

podciągania wpustu do góry, uruchmianie dalszego kikuta przełyku; nieprawidłowe unerwienie przełyku i upośledzenie motoryki

Atrezja XII-cy- upośledzenie opróżniania żołądka

Wrodzona przepuklina przeponowa- rozluźnienie odnóg

przepony po zabiegu operacyjnym, pooperacyjny wzrost ciśnienia śródbrzusznego

Wady powłok (wytrzewienie, przepuklina pępowinowa)- pooperacyjny wzrost ciśnienia śródbrzusznego

Malrotacja (niedokonany zwrot jelit) -upośledzenie

opróżniania żołądka

2020-03-24

5

Leczenie Zachowawcze - głównie niemowlęta:

- ułożeniowe- 45-60st

- częste karmienie o mniejszych obj.

- zagęszczanie pokarmu

- farmakologiczne (leki neutralizujące, prokinetyki, leki zmniejszające wydzielanie HCl – H2 blokery, IPP)

Niemowlęta – czekać do 1 rż!

Operacyjne – wskazania:

Naglące:

-powikłana zapalne przełyku (nadżerki, owrzodzenia, blizny, metaplazja – przełyk Barretta)

-nawracające stany zapalne płuc, bezdechy

Planowe:

- niepowodzenia leczenia zachowawczego

- współistnienie przepukliny (okołoprzełykowa i wślizgowa)

2020-03-24

6

Operacje:

Cel: odtworzenie w jak największym

stopniu bariery antyrefluksowej

Fundoplikacja: zdwojenie dna żołądka celem wytworzenia mankietu wokół przełyku

Fundoplikacje

tylne:

- - Nissena (360*)

- - Toupeta (270*)

Fundoplikacje przednie – pogłębienie kąta

Hisa:

- Thala w modyf. Boix-Ochoa

Gastropexia – nie u dzieci:

- - przednia: Boerena

- - tylna: Hilla

Cel operacji

• Wydłużenie odcinka brzusznego przełyku

• Odtworzenie kąta Hisa

• Wzmocnienie bariery żołądkowo-przełykowej

/poprzez fundoplikację żołądka wokół wpustu/

• Zwężenie rozworu przełykowego przepony

2020-03-24

7

Podział Pierwotna chorobę wrzodową:

-u dzieci bez innych schorzeń ogólnoustrojowy

-najczęściej jest to wrzód XII-nicy

-często obciążający wywiad rodzinny

Wtórna choroba wrzodowa:

- u dzieci leczonych z innych przyczyn

- często w stanach zagrożenia życia / wstrząs, uraz, posocznica / =wrzód stresowy

wrzód Cushinga – pourazowy (urazy czaszkowo-mózgowe)

wrzód Curlinga - oparzeniowy

2020-03-24

8

Etiologia, lokalizacja, objawy, leczenie Wrzód pierwotny Wrzód wtórny

Czynnik etiologiczny: Helicobacter pylori Lokalizacja: najczęściej owrzodzenie XII-

nicy ze współistniejącym zapaleniem błony śluzowej żołądka

Objawy : - noworodek i niemowlę gwałtowny przebieg z krwawieniem z przewodu pokarmowego i perforacją - dziecko w wieku przedszkolnym i starsze bóle brzucha, utrata apetytu, anemia z powodu

krwawienia Leczenie zachowawcze: - leki alkalizujące, H2 blokery - tetracykliny lub amoksycylina i

metronidazol skuteczne u 80% dzieci, ustąpienie objawów po ok. 8 tygodniach

leczenia Rzadko leczenie zabiegowe.

Czynnik etiologiczny: po rozległych urazach, oparzeniach, operacjach

Lokalizacja: najczęściej owrzodzenie żołądka bez zapalenia błony śluzowej

Objawy: krwawienie z żołądka, perforacja

Leczenie:

- zapobieganie przez profilaktyczne

podawanie H2 blokerów u dzieci leczonych z innych przyczyn

- zabiegowe: endoskopowe lub operacyjne w przypadku perforacji lub masywnego krwawienia, które nie ustępuje pomimo leczenia zachowawczego (zimne okłady na brzuch, wlewki z zimnej soli do żołądka)

Leczenie zabiegowe

Endoskopia: - gumkowanie

- ostrzykiwanie (adrenalina, etoksysklerol)

Operacyjne:

- zeszycie perforacji

- podkłucie krwawiącego naczynia w obrębie owrzodzenia

- w wyjątkowych przypadkach resekcja fragmentu żołądka

2020-03-24

9

Definicja Zwężenie części odźwiernikowej żołądka,

spowodowane przerostem jego warstwy mięśniowej u noworodków i niemowląt, które utrudnia przechodzenie treści pokarmowej z żołądka

do XII-cy.

2020-03-24

10

Występowanie Jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych okresu

noworodkowo-niemowlęcego.

1-4 / 1000 żywych urodzeń

4-8 x częściej u chłopców

Ujawnia się najczęściej 3-6 tydzień życia

Predyspozycje rodzinne

Hipotezy Brak jednoznacznej etiopatogenezy ! Hipotezy powstawania: Zaburzenia rozwoju lub zmniejszona ilości komórek

zwojowych Niedojrzałość komórek zwojowych Drażniące działanie ściętego mleka w żołądku Hypergastrynemia Nadkwaśność Rola miejscowych czynników wzrostu Zaburzenia w miejscowej syntezie NO – zmniejszona

relaksacja mięśni Erytromycyna, niedobór kwasu foliowego w ciąży

2020-03-24

11

Objawy Charakter postępujący:

Ulewania po karmieniu, potem wymioty- początkowo umiarkowane, następnie nasilone, chlustające, treścią pokarmową, bez domieszki żółci

Utrzymujące się dobre łaknienie

Słaby przyrost m.c.

Stolce w postaci grudek – rzekome zaparcia – odwodnienie

Przedmiotowo Stawianie się żołądka – widoczne przez cienkie

powłoki jamy brzusznej fale perystaltyczne w nadbrzuszu

Objaw oliwki – wyczuwalny obły, ruchomy twór guzowaty w nadbrzuszu

2020-03-24

12

Diagnostyka Usg (wiodąca rola!): ocena długości kanału odźwiernika

(N 14-15), średnicy (N do 11 mm) i grubości mięśniówki (N 3-4 mm)

Badania laboratoryjne – gazometria + jonogram

hypochloremiczna, hypokaliemiczna zasadowica metaboliczna

H - zasadowica, nerki oszczędzają H oddają K -

hypokaliemia

Cl - hypochloremia

RTG: - przeglądowe j. brzusznej – rozdęty żołądek, niewielka ilość gazu w jelitach

- pasaż p.pok. - obj. „sznura”= ogryzka jabłka = rybiego pyszczka = utrudnione przechodzenie do XII-cy

Leczenie Wstępne – sonda

- całkowite wstrzymanie żywienia

- wyrównanie zaburzeń H2O-elektrolitowych

Operacyjne: pyloromyotomia longitudinalis

m. Ramstedta-Webera (podłużne nadśluzówkowe przecięcie błony mięśniowej)

Rozpoczęcie karmienia doustnego we wzrastających objętościach - 6 h od zabiegu .

2020-03-24

13

Powikłania Perforacja żołądka lub XII-cy

Niedocięcie – zaburzenia pasażu treści pokarmowej

Zakażenia rany

2020-03-24

14

Zdwojenie przewodu pokarmowego Wada rozwojowa polegająca na istnieniu dodatkowego

odcinka przewodu pokarmowego

2 postaci: - torbielowata

- cylindryczna- właściwe jelito obok i obwodowo w krezce

Występuje od jamy ustnej do odbytu

Trzy podstawowe cechy:

- ściśle związane z przewodem pokarmowym- wspólna ściana

- Źródłem unaczynienia są tętnice przewodu pokarmowego

- Trójwarstwowa budowa ściany

Cechy charakterystyczne Ścisłe związanie z p.pok.

Unaczynienie od tt. p.pok.

Trójwarstwowa budowa ściany (bł. śluzowa, mięśniowa i surowicza)

Błona śluzowa nie zawsze odpowiada błonie śluzowej odcinka, przy którym występuje (w kl. piersiowej może być nabł. oddechowy)

Zawsze przy brzegu krezkowym!

2020-03-24

15

Występowanie Rzadko - 1 : 35.000

Klatka piersiowa – 24%

Brzuch – 70%:

najczęściej j. cienkie – jelito kręte, czcze i przełyk, okolica krętniczo-kątnicza

rzadko j. grube, odbyt i żołądek(zwykle krzywizna większa i okolica odźwiernika)

najrzadziej XII-ca

Obie jamy, szyja – 6%

Zwykle kształt torbieli

Inne wady współistniejące często

Objawy Guz ( ucisk)

zaburzenia oddychania , trudności w połykaniu, wymioty

bóle brzucha, wzdęcia

Niedrożność przewodu pokarmowego - wymioty

Krwawienia z p.pok. – owrzodzenie

Trudności w oddawaniu stolca

Perforacja

W żołądku – rakowiak – obj. zesp. rakowiaka (serotonina)

bezobjawowe

2020-03-24

16

Diagnostyka Usg

Rtg - pasaż p.pok. (zaleganie kontrastu w zdwojeniu)

TK

Scyntygrafia - wykrycie śluzówki żołądka

- różnicowanie z torbielami PŻW

ZDWOJENIE ŻOŁĄDKA

Torbielowate lub cylindryczne

Przeważnie bez połączenia

Gruba ściana

Najczęściej okolica przedoddźwiernikowa

Forma cylindryczna wzdłuż krzywizny wiekszej żołądka

Objawy: niedrożność, owrzodzenia, rakowiak

2020-03-24

17

ZDWOJENIA DWUNASTNICY

Objawy podobne

Górna część XIIcy,znaczna odległość pred ujściem PŻW- usunąć w całości, zespalając dwunastnicę z żołądkiem met. Billroth I

Tuż nad ujściem PŻW- resekcja, zamkniecie kikuta żołądka i XIIcy „na głucho” i zespolenie części przedoddźwiernikowej źołądka z pierwszą pętlą jelita czczego metodą Billroth II

Zdwojenia torbielowate na wklęsłej lewej stronie części zstępującej przylegające do głowy trzustki nie podlegają resekcji całkowitej

Zdwojenia po prawej wypukłej części- torbielowate i cylindryczne- torbielowate-jw., cylindryczne: szerokie zespolenie ze światłem XIIcy z usunięciem ściany

Silne bóle- drażnienie splotu trzewnego

ZDWOJENIE JELITA CZCZEGO I KRĘTEGO

Najczęściej

Najczęściej cylindryczne- jelito czcze

Torbielowate częściej w jelicie krętym

Zdwojenia cylindryczne mają przeważnie połączenie ze światłem- nie powoduje rozdęcia

Często przewlekłe bądź ostre krwawienia do trobieli- anemia

Stwierdzenie podczas operacji zdwojenia cylindrycznego wymaga jego resekcji wraz z przylegającym prawidłowym jelitem z powodu wspólnej ściany i unaczynienia

Torbielowate zdwojenia- centralnie w krezce, nie mają połączeń ze światłem jelita- czasem powodują skręt, wgłobienie

Kąt krętniczo-kątniczy

2020-03-24

18

ZDWOJENIE JELITA GRUBEGO

Najcześciej okrężnica wstępująca i esowata

Postać torbielowata i cylindryczna

Postać cylindryczna- resekcja/ połączenie światła jelita

Zdwojenia kątnicy resekuje sięrazem z kątnicą zespalając jelito kręte z okrężnicą wstępującą

ODBYTNICA

Rzadko

Towarzyszy często innym wadom tej okolicy

Zdwojenie leży do tyłu od odbytnicy właściwej, ma połączenie z jej światłem

Rzadko oddzielne odbyty- celostomia dolna

Luźno połączone- resekcja z dostępu kroczowego

Wspólna ściana - połączenie

Leczenie Operacyjne (!):

Wycięcie w całości

Wycięcie błony

śluzowej +

marsupializacja

Resekcja odcinkowa

i zespolenie jelita

Zdwojenie torbielowate

Zdwojenie tubularne

2020-03-24

19

Torbiele krezki i sieci Torbiele pojedyncze lub wielokomorowe

Zawierają surowicę lub chłonkę

Etiologia – zaburzenia rozwojowe ukł. chłonnego

5 x częściej występuje w krezce - zwykle w okolicy krętniczo-kątniczej

Leczenie: - wyłuszczenie w całości

- wycięcie z odc. resekcją jelita