M. Ziółkowska i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4500

PRACE ORYGINALNE

Obraz epidemiologiczny i kliniczny czerniaka złośliwego jam nosa i zatok przynosowych – analiza 6 przypadkówThe epidemiology and clinical characteristics of malignant melanoma localized in nasal cavity and paranasal sinuses – analysis of 6 cases

Magdalena Ziółkowska, Stanisław Bień, Artur Klimas, Stanisław Żyłka

Dział Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w KielcachKierownik: prof. ndzw. dr hab. med. S. Bień

SummaryIntroduction. The mucosal malignant melanoma (MM), represent a rare group of tumors (0,2%–8% of all MM), with predominant localization on the mucosal surface of head and neck region, where the localization on the mucosa of nasal cavity, paranasal sinuses and oral cavity are the most common. The mucosal MM within the nose and paranasal sinuses represent approximately 4% of all malignant tumors in these localizations, affecting predominantly the age group over 60-es, equally in both sexes. The treatment of choice in mucosal MM is surgery followed by Rtg-therapy in cases of small or doubtful margins of resection. The prognosis of mucosal MM is poor with 8% to 30% of 5-years survival. Materials and methods. 6 cases of mucosal MM, selected from 72 of all MM in the head and neck region, diagnosed and treated from 2001 to 2007 in Dept. of ORL H&N Surgery, Holy Cross Cancer Center in Kielce. Results. In group of mucosal MM which was taken to analysis there was 5 female and 1 male patient, with range of age from 55 to 80 (mean – 69,4) with following localization: nasal septum – 2 cases; lateral wall of nasal cavity – 2; and paranasal sinuses – 2. In 1 case an extremely rare pathologic form of amelanotic MM was diagnosed. The surgi-cal resection of tumor followed by Rtg-therapy was performer in 4 cases. In 1 case, the radical surgery was the only method of treatment, and in 1 case the palliative Rtg-therapy was only applied. Within the observation period (4–96 months) 3 patients died, all due to the fatal progression of the MM. Conclusions. 1. Mucosal MM localized in the nasal cavity and paranasal si-nuses, present a very rare, but highly diversifi ed group of malignant tumors. 2. The surgery, followed by Rtg-therapy is still the treatment method of choice. 3. The prognosis of mucosal MM in the nose and paranasal sinuses is bad. H a s ł a i n d e k s o w e : czerniak złośliwy błon śluzowych, leczenieK e y w o r d s : mucosal malignant melanoma, treatment

Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 500–503 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

�

WPROWADZENIE

Czerniak złośliwy (melanoma malignum) po-strzegany jest jako jeden z najbardziej złośliwych nowotworów. Wywodzi się on z melanocytów, które we wczesnym okresie życia zarodkowego migrują z rynienki węchowej przede wszystkim do skóry, ale również do błon śluzowych, gałki ocznej i ośrodko-wego układu nerwowego.

Czerniaki złośliwe błon śluzowych występują rzad-ko, stanowiąc około 0,2–8% wszystkich przypadków czerniaka złośliwego [1]. Ponad połowa (około 55%) [1] czerniaków błon śluzowych rozwija się w obrębie głowy i szyi, i tu do najczęstszych lokalizacji należą śluzówki jam nosa i zatok przynosowych, a w drugiej

kolejności jama ustna, głównie okolica podniebienia twardego i wyrostka zębodołowego szczęki. Przypadki czerniaka krtani (dotyczące głównie okolicy nadgłoś-niowej oraz głośni – spoidło przednie i tylne), gardła czy przełyku występują sporadycznie. W analizie 259 czerniaków błon śluzowych głowy i szyi opracowanej przez Nandapalanu i wsp. 69% z nich zlokalizowa-nych było w jamach nosa i zatokach przynosowych, 22% – w jamie ustnej, a pozostałe 9% w gardle, krtani i szyjnej części przełyku [2].

Czerniak złośliwy błon śluzowych jam nosa i zatok przynosowych (SNMM – sinonasal mucosal mela-noma) stanowi około 4% wszystkich nowotworów złośliwych tej lokalizacji narządowej i około 6,7% wszystkich przypadków czerniaków głowy i szyi [3].

�

Czerniak złośliwy jam nosa i zatok przynosowych

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 501

Charakteryzuje się nieprzewidywalnym przebiegiem – albo z szybkim postępem, albo z długimi okresami remisji. W porównaniu z czerniakami skóry SNMM wykazuje większą agresywność i gorsze rokowanie.

I mimo zaawansowanych technik obrazowych umożliwiających wczesne rozpoznanie guza, jak rów-nież postępów w technikach chirurgicznych i terapii adjuwantowej średnie przeżycia pacjentów z SNMM nie uległy poprawie w ciągu ostatnich 15 lat [4, 5]. Przeżycia 5-letnie wynoszą 8–30 % [4]. Rzadkość występowania tej choroby, a tym samym publikacje analizujące nieliczne grupy pacjentów, brak wielo-ośrodkowych badań nie pozwalają na jednoznaczną charakterystykę tej grupy czy opracowanie standardów terapeutycznych.

CEL PRACY

Charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna gru-py MM na błonie śluzowej jam nosa i zatok przyno-sowych leczonych w Dziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w latach 2001–2007.

MATERIAŁ I METODY

Retrospektywna analiza historii chorób i bieżące obserwacje 6 przypadków chorych z czerniakiem złośliwym jam nosa i zatok przynosowych.

WYNIKI

Czerniaki błon śluzowych jam nosa i zatok przyno-sowych w materiale Działu Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi (2001–2007 ) stanowiły 6,9 % ogółu no-wotworów złośliwych tej lokalizacji i 8,3% wszystkich czerniaków głowy i szyi.

PREZENTACJA PRZYPADKÓW:

Przypadek 1Chora K.M., l. 70 (nr karty 1158232 ) – zgłosiła

się do Ś.C.O. (31.05.2007) z powodu guza deformu-jącego nos i policzek oraz całkowitej niedrożności nosa po stronie lewej. W badaniu CT – rozległy guz zlokalizowany w jamie nosowej po stronie lewej, do-chodzący do nozdrzy tylnych, obejmujący tkanki miękkie policzka, nosa i wargi górnej, penetrujący do sitowia, z przejściem przez przyśrodkową ścianę

oczodołu po stronie lewej, jak również do lewej za-toki szczękowej. Wynik badania histopatologicznego wycinków z guza (L.p. 169681/2007) – Melanoma malignum. Chorą zakwalifi kowano do radioterapii paliatywnej na obszar zmiany (Zakład Radioterapii Ś.C.O. – 22.10.–26.10.2007). W trakcie obserwacji dalsza progresja nacieku i pojawienie się przerzutów w węzłach chłonnych szyi po stronie lewej. Ostatnia wizyta kontrolna – 08.01.2008.

Przypadek 2Chora J.P., l. 55 (nr karty 1143664) – zgłosiła się

(21.11.2006) do Ś.C.O. z rozpoznanym wcześniej czerniakiem złośliwym przegrody nosa, wyciętym bez patologicznych marginesów w innym ośrodku. W wywiadzie uporczywe krwawienia z nosa. Pacjentkę zakwalifi kowano do leczenia operacyjnego. W dniu 14.12.2007 wykonano poszerzenie marginesów resekcji czerniaka przegrody nosa po stronie lewej z dostępu przez rynotomię boczną. W badaniu histopatologicz-nym (L.p. 164787/2006) – we wszystkich wyciętych tkankach nie stwierdzono nacieku czerniaka. Po zabie-gu operacyjnym pacjentka pod stałą kontrolą onkolo-giczną. 12 miesięcy po zabiegu pacjentka zgłosiła okre-sowe krwawienia z nosa po stronie lewej i uporczywe dolegliwości bólowe głowy, bez klinicznych cech odrostu guza. W wykonanym CT w obrębie sitowia tylnego po stronie lewej obszar tkankowy o wym. 20 x 19 mm z dyskretnym modelowaniem ściany oczo-dołu. Wykonano endoskopię z pobraniem wycinków z okolicy sitowia tylnego – wynik histopatologiczny (L.p. 175411/2008) – Melanoma malignum. Chora zakwalifi kowana do operacji maxillektomii z egzen-teracją oczodołu, nie zaakceptowała proponowanego leczenia. W obserwacji.

Przypadek 3Chora M.D., l. 57 (nr karty 1134696), zgłosiła się

(04.08.2006 r.) z powodu upośledzenia drożności i na-wracających krwawień z nosa. W TK – ekspansywna zmiana w prawej jamie nosa, penetrująca do zatoki klinowej i komórek sitowych, a przez nozdrza tylne do nosogardła oraz przez zniszczoną przyśrodkową ścianę oczodołu prawego w obręb tego oczodołu. Podejrzenie destrukcji dna siodełka tureckiego oraz naciekania do zatoki jamistej prawej. Chorą zakwalifi kowano do zabie-gu cytoredukcji guza. W dniu 20.11.2006 – Maxillekto-mia przyśrodkowa z dostępu poprzez rynotomię boczną. Po leczeniu operacyjnym uzupełniające napromieniania (Zakład radioterapii 18.12–31.01.2007). W kontrolnym RTG klatki piersiowej (21.05.2007) – liczne zmiany o charakterze przerzutów. Zgon z powodu choroby podstawowej – 11.09.2007.

M. Ziółkowska i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4502

Przypadek 4Chory M.Ż., l. 80 (nr karty 44028 ) zgłosił się

(09.05.2006 r.) z powodu wznowy czerniaka lewej jamy nosa. W wywiadzie nawracające krwawienia z nosa. Chory w 1998 roku leczony z powodu MM lewej jamy nosa szeregiem kursów chemioterapii. W 1999 roku usunięcie przerzutowego węzła chłon-nego z okolicy podżuchwowej lewej. Wykonano en-doskopię (22.05.2008 r.) z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego i uzyskaniem potwier-dzenia wznowy miejscowej. W badaniu CT – masa guza wypełniająca lewą jamę nosową i nozdrza tyl-ne, wychodząc do nosowej części gardła, z zajęciem sitowia. Pacjenta zakwalifi kowano do leczenia ope-racyjnego – (16.11.2006) – Resekcja guza z zamiarem cytoredukcji z dojścia przez rynotomię boczną. Po leczeniu operacyjnym pacjent otrzymał dwukrotnie paliatywną radioterapię. W badaniu klinicznym po-twierdzonym CT (08.03.2007 r.) progresja miejscowa i przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Ostatnia wizyta kontrolna – 21.02.2008.

Przypadek 5Chora K.T., l. 67 (nr karty 90177) zgłosiła się

(15.06.2001 r.) po usunięciu guza małżowiny no-sowej dolnej w szpitalu w innym ośrodku, w bada-niu histopatologicznym – rak niskozróżnicowany. Pacjentkę zakwalifi kowano do poszerzenia zakresu wycięcia guza. Zabieg operacyjny (21.06.2001 r.) – Rynotomia boczna z otwarciem zatok czołowych i częściową maxillektomią przyśrodkową. Wynik histopatologiczny (L.p. 109823/2001) – Melanoma malignum amelanoticum. Po leczeniu operacyjnym uzupełniająca radioterapia. W trakcie obserwacji wznowa miejscowa guza. Zgon z powodu choroby podstawowej – 22.12.2001.

Przypadek 6:Chora T.K., l. 77 (nr karty 84006) zgłosiła się

(07.02.2001 r.) z powodu upośledzenia drożności prawej jamy nosa z towarzyszącym bólem głowy. W badaniu klinicznym – w prawej jamie nosa śre-dniowymiarowe, opalizujące masy w formie po-lipów. Chorą zakwalifi kowano do leczenia opera-cyjnego – Otwarcie zatoki szczękowej i usunięcie bocznej ściany nosa z dostępu zewnątrzustnego i wewnątrznosowego (15.02.2001). Wynik histopa-tologiczny (L.p. 107488/2001) – Melanoma malig-num. W trakcie obserwacji 9 miesięcy po zabiegu szybko rosnąca wznowa miejscowa. Ze względu na rozległość nacieku chora otrzymała paliatywną radioterapię (12.12.2001). Zgon z powodu choroby podstawowej – 22.01.2002.

OMÓWIENIE

SNMM występują u obu płci z niewielką domi-nacją mężczyzn, najczęściej w grupach wiekowych powyżej 60 roku życia [5]. Do najczęstszych lokalizacji czerniaka w obrębie jam nosa i zatok przynosowych należą przednia część przegrody nosa i boczna ściana nosa – okolice małżowiny nosowej dolnej i środkowej, a w dalszej kolejności zatoka szczękowa, zatoki sitowe, zatoka czołowa [1, 3]. Bardzo często trudno jest ustalić pierwotną lokalizację guza ze względu na złożoną anatomię tej okolicy, a także duże zaawansowanie guza z zajęciem kilku regionów. Objawy kliniczne SNMM są niespecyfi czne, podobnie jak pozostałych guzów jam nosa i zatok przynosowych, do najczęstszych należą jednostronne zaburzenia drożności i krwawie-nia z nosa, bądź w przypadkach zaawansowanych deformacja twarzy związana z obecnością guza czy ból. W badaniu klinicznym masy czerniaka przyjmują najczęściej postać polipowatą o różnym zabarwie-niu, od białego poprzez szary, brązowy i czarny, co związane jest z zawartością melaniny w komórkach nowotworowych. W około 1/3 przypadków SNMM występuje w formie – melanoma amelanoticum [1]. Obecność tej postaci nowotworu, jak również owrzo-dzeń utrudnia diagnostykę histopatologiczną tego guza, jego odróżnienie od nisko zróżnicowanego raka, chłoniaka czy mięsaka. Pełna diagnostyka wymaga przeprowadzenia dodatkowych badań immunohisto-chemicznych z użyciem białka S – 100, wimentyny, antygenu HMB – 45.

W przeciwieństwie do czerniaka skóry, dla czernia-ków błon śluzowych nie ma ogólnie zaakceptowanej klasyfi kacji zaawansowania nowotworowego. Klasy-fi kacja TNM jam nosa i zatok przynosowych, mająca zastosowanie jedynie do raków, nie obejmuje czernia-ka, mięsaka czy zarodkowego nerwiaka węchowego. Większość autorów dla SNMM stosuje prosty, 3-stop-niowy system: stopień I – choroba lokalna, stopień II – obecność przerzutów do węzłów chłonnych, stopień III – obecność przerzutów odległych [1, 7]. Thompson i wsp. [3] zaproponowali nową klasyfi kację czerniaka złośliwego jam nosa, zatok przynosowych i nosogardła uwzględniającą dodatkowo umiejscowienie i rozle-głość pierwotnego nacieku nowotworowego:

T1 – zajęcie jednego regionu anatomicznego (jama nosa, zatoka szczękowa, zatoka czołowa, zatoki sitowe, zatoka klinowa, nosogardło);

T2 – zajęcie więcej niż jednego regionu anato-micznego (wliczając również guzy naciekające skórę, podniebienie, oczodół);

N1 – obecność przerzutu do regionalnych węzłów chłonnych każdej wielkości, jedno- i obustronne;

Czerniak złośliwy jam nosa i zatok przynosowych

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 503

M1 – obecność przerzutów odległych.Klasyfi kacja zaawansowania klinicznego SNMM:Stopień I T1, N0, M0,Stopień II T2, N0, M0,Stopień III Każde T, każde N, M1.Podstawową metodą terapii jest leczenie chirur-

giczne – radykalne usunięcie guza, a w przypadku nieradykalności zabiegu czy małych marginesów, uzupełniająca radioterapia.

U pacjentów z SNMM bez klinicznie stwierdzanych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych nie jest zalecana elektywna limfadenektomia, zwłaszcza że występują rzadko. W analizie Patela i wsp. w czasie diagnozy częstość przerzutów do węzłów chłonnych wynosiła 25% dla jamy ustnej i 6% dla SNMM [6]. Pojawienie się przerzutów odległych (płuco, wątroba, kości) w SNMM rokuje źle. Najczęstszym niepowo-dzeniem w leczeniu SNMM są wznowy miejscowe – u około 40–50% pacjentów [7]. Wysoka częstość wznów miejscowych może być rezultatem nieradykal-nej resekcji, wieloogniskowego wzrostu guza, bogatego podśluzówkowego unaczynienia limfatycznego czy transformacji nowotworowej melanocytów z obrzeża resekcji guza. Niezależnie od mechanizmu rozwoju wznowy miejscowej należy dążyć do jej resekcji, jeśli jest to tylko technicznie możliwe. Leczenie wznów lokalnych przy nieprzewidywalnej dynamice rozwoju choroby powoduje, że w niektórych przypadkach takie postępowanie może przedłużyć życie pacjenta.

Czynniki prognostyczne są odmienne niż w czer-niaku skóry – źle rokuje pierwotne, duże zaawanso-wanie guza, grubość nacieku przekraczająca 5 mm, inwazja naczyniowa w badaniu histopatologicznym i obecność przerzutów odległych [6].

WNIOSKI

1. Czerniaki błon śluzowych jam nosa i zatok przy-nosowych to nowotwory bardzo rzadkie, prezentujące zróżnicowany obraz kliniczny.

2. Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą leczenia, w większości przypadków z zastosowaniem uzupełniającej radioterapii.

3. Rokowanie w MM błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych jest z reguły złe.

4. Poszukiwanie wspólnych cech klinicznych i ewentualnych wskazań terapeutycznych wymaga-

łoby opracowania całości materiału z wielu ośrodków i wielu lat.

PIŚMIENNICTWO

Cheng Y, Lai C, Ho C, Shu C, Lin C. Toward a better understanding of sinonasal mucosal melanoma. J Chin Med Assoc 2007; 70(1); 24–29.Nandapalan V, Roland NJ, Helliwel TR, Willilams EM, Hamilton JW, Jones AS. Mucosal melanoma of the head and neck. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998; 23(2): 107–116.Thompson LDR, Wieneke JA, Miettinnen M. Sinonasal Tract and Nasopharyngeal Melanomas. The American Journal of Surgical Pathology 2003; 27(5): 594–611.Mendenhall WM, Amdur RJ, Hinerman RW, Werning JW, Villaret DB, Menenhall NP. Head and neck mucosal melanoma. Am J Clin Oncol 2005; 28(6): 626–630.Manolidis S, Donald PJ. Malignant Mucosal Melanoma of the Head and Neck. Cancer 80. 1997; 1373–1386.Patel SG, Prasad ML, Escrig M, Singh B, Shaha AR, Kraus DH, i wsp. Primary mucosal malignant melanoma of the head and neck. Head Neck 2002; 24: 247–225.Lund VJ, Howard DJ, Harding L, Wei WI. Management options and survival in malignant melanoma of the sinonasal mucosa. Laryngoscope 1999; 109(2): 208–211.Bień S. Czerniak złośliwy w obrębie głowy i szyi. Otolaryngologia 2005; 4(3): 113–120.Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Kaczmarek J, Zieliński L, Majewski P. Pierwotny czerniak złośliwy krtani. Otolaryngologia 2002; 2, 173–176.Gołąbek W, Siwiec H, Klatka J, Morshed K. Czerniak błony śluzowej jamy nosowej i zatok przynosowych. Otolaryngologia 2001; 4: 421–423.Zagórski O, Sobeńko Z, Przysiężny M. Czerniak złośliwy głowy i szyi. Otolaryngologia 2000; 4: 449–452.

Adres autora:Magdalena ZiółkowskaŚwiętokrzyskie Centrum OnkologiiDział Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyiul. Artwińskiego 325-734 Kielce

Pracę nadesłano: 10.03.2008 r.Zaakceptowano do druku: 02.06.2008 r.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.