*) - niepotrzebne skreślić (skreślić) lub podkreślić właściwe

Inwestor ............................................., dnia ............................

..................................................................

..................................................................

..................................................................

..................................................................

O Ś W I A D C Z E N I E

Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 Kodeksu Karnego

oświadczam, co następuje w sprawie usytuowania pomieszczeń projektowanych / istniejących*):

1. Adres lokalu/pomieszczeń objętego/-ych wnioskiem oraz rodzaj (funkcja) budynku, w którym znajduje

się ten lokal/pomieszczenia:

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Funkcja lokalu/pomieszczeń: handel / usługi / produkcja / gastronomia / inna*) (podać jaka) ...................

…………………………………………………………………………………………………………………

2. Charakterystyka poszczególnych pomieszczeń objętych wnioskiem UWAGA: Dla każdego pomieszczenia dokładnie wypełnić wszystkie podpunkty.

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia ......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

..................................................................

podpis Inwestora

*) - niepotrzebne skreślić (skreślić) lub podkreślić właściwe

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *) funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

...................................................................... podpis Inwestora

*) - niepotrzebne skreślić (skreślić) lub podkreślić właściwe

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *) funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *) funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia - naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

...................................................................... podpis Inwestora

*) - niepotrzebne skreślić (skreślić) lub podkreślić właściwe

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *) funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *) funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

funkcja pomieszczenia ......................................................................................................................

wysokość pomieszczenia......................

ilość osób jednocześnie pracujących lub przebywających w pomieszczeniu:

pracujące ...................... osób (czas pracy…….. godz./dobę)

pozostałe ...................... osób (czas pobytu ……. godz./dobę)

rodzaj oświetlenia: naturalne / sztuczne *)

wielkość obniżenia posadzki pomieszczenia poniżej poziomu terenu przy budynku ......................

powierzchnia pomieszczenia ............................. m2

rodzaj wentylacji : – grawitacyjna *)

hybrydowa*)

mechaniczna: nawiewna / wywiewna / nawiewno – wywiewna*)

klimatyzacja: pobierająca / nie pobierająca powietrze zewnętrzne *)

...................................................................... podpis Inwestora