Nowy Dokument programu Microsoft Office Word - Centrum · PDF file ·...

1

Click here to load reader

Transcript of Nowy Dokument programu Microsoft Office Word - Centrum · PDF file ·...

Page 1: Nowy Dokument programu Microsoft Office Word - Centrum · PDF file · 2017-10-26Microsoft Word - Nowy Dokument programu Microsoft Office Word.docx Author: pelek Created Date: 10/26/2017

................................................................ ………................................................. imię i nazwisko miejscowość, data ................................................................ PESEL* ................................................................ znak sprawy: ………………………..

(wypełnia CEM) ................................................................ adres …............................................................ numer tel. …............................................................ /adres poczty elektronicznej

Dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi ul. Rzgowska 281/289 93-338 Łódź

WNIOSEK o ponowne przesłanie świadectwa Lekarskiego Egzaminu Końcowego/Lekarsko-

Dentystycznego Egzaminu Końcowego Na podstawie § 21 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 października 2017 r. w sprawie Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego (Dz. U. poz. 1877), zwracam się o ponowne przesłanie świadectwa Lekarskiego Egzaminu Końcowego/Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego**, który odbył się w terminie lutowym/wrześniowym** 20…….. r. Do wniosku załączam potwierdzenie wniesienia opłaty w wysokości 15 zł. Opłatę należy uiścić na następujących rachunek bankowy: 65 1010 0068 7900 9001 2345 9901, NBP O/Łódź. Do wniosku należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty.

.................................................. czytelny podpis Wnioskodawcy

* w przypadku braku nr PESEL należy podać miejsce i datę urodzenia ** niepotrzebne skreślić