1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

NOWOTWORY OŚRODKOWEGO

UKŁADU NERWOWEGO

2

EPIDEMIOLOGIAZachorowania:

•w 2006 roku 3131 zachorowań w Polsce

• porównywalnie u obu płci

•2,5% zachorowań na nowotwory złośliwe

•Większość z nich to nowotwory wewnątrz-czaszkowe

•u dzieci 20% nowotworów złośliwych

3

EPIDEMIOLOGIAWSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY ZACHOROWAŃ : 2006 rok

0,3 – nowotwory opon mózgowych

6,3 u mężczyzn, 4,9 u kobiet – nowotwory mózgu

0,3 – nowotwory rdzenia kręgowego

ZGONY: 2915 w 2006 roku (3,2% zgonów na nowotwory złośliwe

4

EPIDEMIOLOGIA

Istotne zróżnicowanie występowania poszczególnych guzów w różnych grupach wiekowych

U dzieci najczęstsze rdzeniaki, wyściółczaki i gwiaździaki włosowatokomórkowe

U młodych dorosłych najczęstsze gwiaździakirozlane i skąpodrzewiaki

U osób starszych najczęstsze glejaki wielopostaciowe i oponiaki

5

EPIDEMIOLOGIA

Na świecie zachorowalność prawie jednolita –około 2% wszystkich zachorowań na nowotwory

Zwraca uwagę relatywnie duża ilośćzachorowań na nowotwory przysadki mózgowej u Japończyków

Częściej obserwuje się chłoniaki mózgu u pacjentów z immunosupresją spowodowanąinfekcją wirusa HIV

6

ETIOLOGIA

Większość zachorowań jest sporadyczna

Glejaki i oponiaki mogą zostać indukowane przez promieniowanie jonizujące

Zależność pomiędzy chłoniakami mózgu a zakażeniami HIV

7

OBJAWY KLINICZNE -NAJWAŻNIEJSZE

Bóle głowy

Napady padaczkowe

Neurologiczne objawy ogniskowe (ubytkowe)

8

OBJAWY KLINICZNE

Nowotwór wewnątrzczaszkowy może byćprzyczyną objawów nieswoistychzwiązanych najczęściej z nadciśnieniem śródczaszkowym oraz objawów ogniskowych

9PRZEWLEKŁE NADCIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWEBóle głowy

Senność i zaburzenia świadomości

Pogorszenie widzenia

Nudności i wymioty

Zaburzenia równowagi

Sztywność karku

Tarcza zastoinowa

Niedowład nerwu odwodzącego

10

USZKODZENIE WYŻSZYCH CZYNNOŚCI

PSYCHICZNYCH

Występuje u wielu chorych

Nasilenie objawów bywa bardzo różne – od niewielkich zaburzeń sprawności myślenia i subtelnych zmian osobowości do wyraźnego upośledzenia świadomości

11

ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI

SPOWODOWANE PRZEZ:

Przemieszczenie zakrętu obręczy pod sierp mózgu na stronę przeciwną

Wklinowanie we wcięcie namiotu –przemieszczenie w ten rejon przyśrodkowej części płata skroniowego – haka

Przemieszczenie migdałków móźdżku do otworu wielkiego

12

OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA CZOŁOWEGO

WPŁYWAJĄ NA ZACHOWANIE I STAN PSYCHICZNY CHORYCH

Brak inicjatywy i niechęć do działania, apatia

Abulia

Impulsywność, drażliwość, labilnośćemocjonalna

Dysfazja, upośledzenie zdolności pisania

Niedowłady ze spastycznością i wygórowaniem odruchów ścięgnistych

13

OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA SKRONIOWEGO

Afazja jeżeli guz w półkuli dominującej

Zaburzenia percepcji muzyki (amuzja)

Zachwianie umiejętności wzrokowej oceny stosunków przestrzennych

14

OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA CIEMIENIOWEGO

RÓŻNEGO RODZAJU ZABURZENIA CZUCIA NA PRZECIWSTRONNEJ POŁOWIE CIAŁA

15

OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA POTYLICZNEGO

NIEMAL WSZYSCY CHORZY WYKAZUJĄZABURZENIA W POLU WIDZENIA

16

OBJAWY OGNISKOWE Z PNIA MÓŻGU

Uszkodzenie długich dróg nerwowych

Uszkodzenie nerwów czaszkowych

Występowanie objawów móżdżkowych

17

OBJAWY OGNISKOWE MÓŻDŻKU

Dominuje zespół nadciśnienia wewnątrzczaszkowego

Wodogłowie

Oczopląs

Ataksja

Osłabienie napięcia mięśniowego

Adiadochokineza

Dyzaartia (mowa skandowana)

18

CZĘSTOŚĆWYSTĘPOWANIA

OBJAWÓWJAKO

PIERWSZY OBJAW

Epilepsja 30%

Ból głowy 25%

Zaburzenia zachowania 12%

Zaburzenia motoryki 8%

Zaburzenia mowy 5%

CAŁKOWITA CZĘSTOTLIWOŚĆ

53%

71%

52%

43%

27%

19

DIAGNOSTYKA GUZÓW MÓZGU

Wywiad – w tym również od członków rodziny

Ogólne badanie przedmiotowe

Badanie neurologiczne

Ocena stanu sprawności (WHO lub Karnofsky’ego)

Dane na temat chorób współistniejących i ich leczenia

20

DIAGNOSTYKA GUZÓW MÓZGU

Rezonans magnetyczny mózgu/ rdzenia kręgowego przed i po podaniu środka kontrastowego (gadolinum DTPA, Magnevist)

Obrazy T1 – wykazują guz oraz jego wysycenie po podaniu kontrastu

Obrazy T2 – pozwalają na ocenę przestrzeni płynowych oraz obrzęku (ew. T2 FLAIR)

21

wg. VT DeVitaCancerPrinciples & Practice ofOncology

22

wg. VT DeVitaCancerPrinciples& PracticeofOncology

23

DIAGNOSTYKA GUZÓW MÓZGU

Ew. tomografia komputerowa mózgu/ rdzenia kręgowego przed i po podaniu kontrastu (jodowe środki kontrastujące – uropolina)

Ew. angiografia

Pozytronowa emisyjna tomografia -PET

24

DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA

Badanie okulistyczne

Audiometria i badanie błędników

Elektroencefalografia

Potencjały wywołane czuciowe, słuchowe, wzrokowe i odpowiedź ruchowa na stymulację

Stężenie markerów nowotworowych (β-HCG i AFP)

Stężenia hormonów przysadkowych

25

DIAGNOSTYKA CYTOLOGICZNA

Badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego jest pomocne w diagnostyce rdzeniaka płodowego, złośliwego wyściółczaka, guzów PNET, raka splotu naczyniówkowego, guzów embrionalnych i chłoniaków

Powinno być wykonane przed operacją lub co najmniej 3 tygodnie po zabiegu

26

PATOMORFOLOGIA GUZÓW MÓZGU–wg.WHO

Nowotwory neuroepithelialne

Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych

Nowotwory opon

Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego

Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych

Nowotwory okolicy siodełka tureckiego

Nowotwory przerzutowe

27

NOWOTWORY NEUROEPITELIALNE

Astrocytarne

Skąpowypustkowe

Wyściółkowe

Glejowe mieszane

Ze splotu naczyniówkowego

28

NOWOTWORY NEUROEPITELIALNE (2)

Glejowe o niepewnej histogenezie

Neuronalne i mieszane neuronalno –glejowe

Neuroblastyczne

Z miąższu szyszynko

Zarodkowe z tkanki neuroepithelialnej

29

NOWOTWORY NERWÓW CZASZKOWYCH I RDZENIOWYCH

Nerwiaki osłonowe

Nerwiakowłókniaki

Onerwiaki

Złośliwe nowotwory osłonek nerwów obwodowych

30

NOWOTWORY Z PIERWOTNYCH KOMÓREK

ROZRODCZYCH

Zarodczaki

Raki zarodkowe

Guzy zatoki endodermalnej

Raki kosmówkowe

Potworniaki

Mieszane nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych

31

NOWOTWORY OKOLICY SIODŁA TURECKIEGO

Czaszkogardlaki

Nowotwory przysadki

32

KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO

Cecha G – stopień złośliwości

Cecha T – wielkość i umiejscowienie guza

Cecha M - przerzuty

33

LECZENIE GUZÓW MÓZGU I RDZENIA

Postępowanie wstępne

Chirurgia

Radioterapia

Chemioterapia

34

POSTĘPOWANIE WSTĘPNE

Sterydoterapia – (Dexamethazon 16 mg/dz w 4 dawkach)

Leki blokujące receptor histaminowy H2

Leczenie przeciwdrgawkowe (fenytoina lub depakina)

Korekcja zaburzeń metabolicznych

Gdy zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego – mannitol i furosemid

35

LECZENIE CHIRURGICZNE

PODSTAWOWE LECZENIE W NEUROONKOLOGII

Leczenie radykalne

Funkcja diagnostyczna – koniecznośćweryfikacji hist-patologicznej zmiany

Funkcja paliatywna – usunięcie części guza łagodzi objawy kliniczne

Zmniejszenie masy nowotworu poprawia jego ukrwienie i zwiększ promieniowrażliwość guza

36

LECZENIE CHIRURGICZNE

Wyjątkowo możliwe jest usunięcie nowotworu w jednym bloku z marginesem zdrowej tkanki zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej

Glejaki charakteryzują się bardzo rozległym naciekaniem sąsiadującej tkanki

Sąsiedztwo ważnych czynnościowo struktur

Część resekcji określa się jako makroskopowo całkowite

Standardem oceny doszczętności jest MR wczesne po zabiegu (do 24 godzin)

37

LECZENIE CHIRURGICZNE

NEURONAWIGACJA: monitorowanie elektrofizjologiczne podczas zabiegu i stosowanie metod orientacji w polu operacyjnym

Zmniejsza ryzyko powikłań: deficytów neurologicznych poprzez mapowanie ważnych czynnościowo struktur

Śródoperacyjne obrazowanie ważnych czynnościowo struktur za pomocą MR lub KT

38

LECZENIE OPERACYJNE

Podstawowymi wskazaniami do zabiegu są:

wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

zagrożenie wklinowaniem wynikające z przemieszczenia mózgu przez guz i obrzęk

narastający deficyt neurologiczny spowodowany uciskiem i naciekaniem nowotworu

39

LECZENIE CHIRURGICZNE

Założenie zastawki komorowo – otrzewnowej lub endoskopowe przebicie dna komory III czy udrożnienie wodociągu mózgu jest postępowaniem z wyboru gdy nowotwór blokuje krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego powodując wodogłowie

U chorych ze znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego leczenie wodogłowia poprawia stan neurologiczny i komfort życia

40

RADIOTERAPIA

Podstawową techniką jest frakcjonowana teleterapia z zastosowaniem dawki dziennej 1,8Gy – 2,0Gy

Prawidłowa tkanka nerwowa reaguje odczynem późnym na napromienianie i dlatego nie stosuje się dawek frakcyjnych > 2Gy w napromienianiu radykalnym

Dawka całkowita zależy od typu histologicznego nowotworu

W przypadkach dobrego odgraniczenia guza od tkanki prawidłowej zaleca się radioterapiękonformalną czy stereotaktyczną

41

RADIOTERAPIAStereotaktyczna radiochirurgia (SRCH) i

stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana (SRF) umożliwiają napromienianie ściśle określonej i niewielkiej objętości tkanki nerwowej (maksymalna średnica zmiany 3,5-4cm)

Konieczność zastosowanie ramy stereotaktycznej i odpowiedniego przestrzennego układu odniesienia oraz dostosowanego komputerowego systemu planowania leczenia

SRCH – jednorazowa dawka od kilku do dwudziestu kilku Gy

SRF – kilka frakcji po 5-7Gy

42STEREOTAKTYCZNA RADIOTERAPIA

wg. VT DeVita Cancer Principles & Practice of Oncology

43

RADIOTERAPIA

W wyznaczeniu obszarów napromieniania wg raportu 50 ICRU uwzględnia się następujące kategorie:

GTV – (gross tumor volume) – obszar uwidocznionego guza

CTV – (clinical target volume) – GTV + obszar subklinicznego szerzenia się nowotworu

PTV – (planning target volume) – objętośćplanowana napromieniania – CTV + margines uwzględniający ruchomość oddechową i błędy pozycjonowania

44

RADIOTERAPIABRACHYTERAPIA – polega na wprowadzeniu do

guza lub loży pooperacyjnej preparatów promieniotwórczych w celu uzyskania równomiernego rozkładu dawki w stosunkowo niewielkiej objętości (maksymalna średnica guza 5-6cm)

Najczęściej stosowane są 192Ir, 125J, a w przypadku zmian torbielowatych stosuje się w formie koloidalnej 32P, 198Au, 90Y

Stosowane są dawki od kilkunastu do kilkudziesięciu Gy

Konieczna rama stereotaktyczna

45

RADIOTERAPIA

Podstawowym narzędziem planowania radioterapii jest symulator i TK

Pomocna jest fuzja obrazów TK i MR, PET

Wykorzystanie trójwymiarowego systemu planowania leczenia jest standardem

Konieczne zastosowanie indywidualnych masek termoplastycznych

46

CHEMIOTERAPIA

Ma ograniczone zastosowanie:

niska chemiowrażliwość pierwotna (wyjątkami są: zarodczaki, PNET i chłoniaki)

obecność bariery krew –mózg

neurotoksyczność niektórych leków cytotoksycznych

niekorzystne interakcje z innymi lekami (np. p/drgawkowymi)

47

CHEMIOTERAPIA

ZASTOSOWANIE ZNAJDUJĄ POCHODNE NITROZOMOCZNIKA:

Karmustyna

Lomustyna

Nimustyna

Prokarbazyna

Temozolomid

48

CHEMIOTERAPIA

W pierwotnych chłoniakach OUN i niektórych nowotworach zarodkowych jest zasadniczączęścią leczenia skojarzonego, a w skąpodrzewiakach i niektórych nowotworach zarodkowych może być elementem leczenia radykalnego

49

CHEMIOTERAPIA

DOGUZOWA I PRZEZTĘTNICZA - są metodami doświadczalnymi

DOKANAŁOWA – (metotreksat i arabinozydcytozyny) wskazana w naciekaniu podpajęczynówkowym i rozsiewie nowotworu drogą płynu mózgowo -rdzeniowego

50

ZASADY POSTĘPOWANIA W POSZCZEGÓLNYCH

RODZAJACH NOWOTWORÓW

51

GLEJAKI (1)

GWIAŹDZIAK WŁOSOWATOKOMÓRKOWY G I

Nowotwór o dobrze ograniczonym, powolnym wzroście, często z tworzeniem przyściennego guzka w obrębie torbieli

Występuje u dzieci i młodych dorosłych

Leczenie chirurgiczne podstawową metodądążącą do maksymalnej radykalności przy zachowaniu funkcji neurologicznych

52

GLEJAKI (2)

GWIAŹDZIAK WŁOSOWATOKOMÓRKOWY G I

Radioterapia: po niedoszczętnym wycięciu , w przypadkach nieoperacyjnych, w przypadku progresji po resekcji

Technika 3D: dawka 50,4 Gy w 28 frakcjach

SRF: dawka 50 Gy

53

GLEJAKI (3)GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II)

Grupa ta obejmuje gwiaździaki o wzroście rozlanym (typ włókienkowy, gemistocytarny i protoplazmatyczny), skąpodrzewiaki oraz glejaki mieszane

Zdolność rozległego naciekania struktur mózgowia

Tendencja do stopniowej progresji złośliwości (uzłośliwiania) w kolejnych nawrotach nowotworu

Utrata heterogeniczności w obrębie chromosomów 1 i 19

54

GLEJAKI (4)

GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II)

Leczenie CHIRURGICZNE z dążeniem do jak największej radykalności, biopsja stereotaktyczna gdy wysokie ryzyko operacyjne

RADIOTERAPIA pooperacyjna jest przedmiotem kontrowersji: wydłuża czas do progresji, ale nie wpływa na 5 letnie przeżycie ogólne

55

GLEJAKI (5)

GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II)

Po doszczętnym leczeniu chirurgicznym brak wskazań do radioterapii, gdy są spełnione wszystkie poniższe warunki:

Skąpodrzewiak w ocenie hist-pat

Bez komponentu gemistocytarnego

Wiek < 40 r.ż.

Brak wzmocnienia kontrastowego w TK i MR

56

GLEJAKI (6)

GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II)

RADIOTERAPIA: planowanie 3D, dawka całk. 54 Gy, d fr 1,8Gy, do rozważenia boost po 45 Gy

Dawki tolerancji:

skrzyżowanie nerwów wzrokowych – 50 Gy

pień mózgu 54 Gy

soczewki oczu 3 Gy

57

GLEJAKI (7)

GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II)

RADIOTERAPIA PALIATYWNA: w wyjątkowych sytuacjach, gdy szczególnie złe rokowanie z powodu współistniejących chorób i upośledzony stan neurologiczny: 50 Gy/ 20 frlub 30 Gy/10 fr

58

GLEJAKI (8)

GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II)

CHEMIOTERAPIA:

Do rozważenia w przypadku skąpodrzewiaków.

Celowa w progresji guza po wyczerpaniu możliwości leczenia miejscowego

Zalecany schemat PCV (lomustyna, prokarbazyna, winkrystyna) lub monoterapia(lomustyna lub karmustyna)

59

GLEJAKI (9)GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV):

Glejak anaplastyczny

Glejak wielopostaciowy

Skąpodrzewiak anaplastyczny

Grupa glejaków rozlanych

Cechy anaplazji komórkowej

Zwiększony potencjał proliferacyjny

Agresywny przebieg kliniczny

60

GLEJAKI (10)

GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV):

CHIRURGIA: glejaki złośliwe naciekają mózg poza obszarem uwidocznionym w badaniach obrazowych i całkowite usunięcie takiego nowotworu jest praktycznie niemożliwe

Celem leczenia chirurgicznego jest przedłużenie życia oraz uzyskanie rozpoznania histopatologicznego

61

GLEJAKI (11)

GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV):

RADIOTERAPIA pooperacyjna jest standardem

Wybór strategii postępowania i stopieńradykalności leczenia jest uzależniony od rokowania – sześć grup prognostycznych

Dawkowanie: 60 Gy technika konformalna 3D przy najlepiej rokujących do 20 Gy/ 5 frakcji w 6 grupie

62

GLEJAKI (12)

GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV):

CHEMIOTERAPIA: jednoczesna radiochemioterapia z następową uzupełniająca chemioterapią temozolomidem (75mg/m2 dzw trakcie RT i 200mg/m2 przez 5 dni co 28 dni

Zwiększa prawdopodobieństwo 2-letniego przeżycia

63

RT3D

64

RT3D

65

RT3D

66

RT3D

67

WYŚCIÓŁCZAKI

Nowotwory wywodzące się z wyściółki komór móżgowia i kanału centralnego rdzenia kręgowego

Wyściółczak

Wyściółczak anaplastyczny

Wyściółczak śluzowo-brodawkowy

Podwyściółczak

68

WYŚCIÓŁCZAKI (2)

LECZENIE CHIRURGICZNE – ma na celu makroskopowo doszczętne usunięcie guza z maksymalnym zachowaniem funkcji neurologicznych

Technika leczenia uzależniona od lokalizacji nowotworu

W przypadku głębokiej lokalizacji guza lub jego umiejscowienia w obszarach ważnych czynnościowo należy wykonać biopsjęstereotaktyczną

69

WYŚCIÓŁCZAKI (3)RADIOTERAPIA: wskazania do pooperacyjnej radioterapii istnieją praktycznie we wszystkich przypadkach wyściółczaków

Napromienianie całego OUN powinno stosować się w

1. Złośliwych wyściółczakach podnamiotowych u dorosłych

2. Wszystkich złośliwych wyściółczakach u dzieci i młodocianych

3. Wszystkich wyściółczakach za stwierdzonym rozsiewem do płynu mózgowo - rdzeniowego

70

WYŚCIÓŁCZAKI (4)RADIOTERAPIA:

Dawki: 45 Gy na lożę po guzie z marginesem + boost do 54 Gy w łągodnych wyściółczakachi 60 Gy w złośliwych, układ komorowy 36 Gy

CHEMIOTERAPIA:

Wskazania do chemioterapii istnieją w przypadkach progresji guza po wyczerpaniu możliwości leczenia chirurgicznego i radioterapii

71

FUZJA OBRAZÓW MR i TK WYŚCIÓŁCZAKA MÓZGU W CELU ZOBRAZOWANIA POŁOŻENIA GUZA PRZED ZABIEGIEM

72

PLAN LECZENIA 3D

73PLAN LECZENIA 3D

74PLAN LECZENIA 3D

75

RT3D

76

RDZENIAK PŁODOWY

Zarodkowy nowotwór o niskiej dojrzałości rozwijający się w móżdżku, przeważnie u dzieci

Guzy o podobnej budowie histologicznej występujące poza móżdżkiem kwalifikuje siędo PNET (grupa prymitywnych nowotworów neuroektodermalnych)

CHIRURGIA: doszczętne usunięcie guza z dostępu przez kraniektomię podpotyliczną

77

RDZENIAK PŁODOWY (2)

RADIOTERAPIA: wskazania do pooperacyjnego napromieniania istniejązawsze

Ze względu na bardzo duże zaburzenia rozwoju występujące po napromienianiu całego OUN u niemowląt i małych dzieci najczęściej w tej grupie wiekowej po operacji stosuje się chemioterapię, aby jak najbardziej opóźnić napromienianie, które rozpoczyna sięw momencie wystąpienia wznowy lub rozsiewu nowotworu

78

RDZENIAK PŁODOWY (3)RADIOTERAPIA: napromienianie osi mózgowo- rdzeniowej 35 – 36 Gy z podwyższeniem dawki na dół tylny czaszki 54 -56 Gy

CHEMIOTERAPIA: należy rozważyć w przypadku wystąpienia niekorzystnych czynników rokowniczych: niedostateczna doszczętność zabiegu chirurgicznego i obecność przerzutów

Stosuje się schematy wielolekowe zawierające: lomustynę, karmustynę, prokarbazynę, winkrystynę, melfalan, cisplatynę, metotreksat, karboplatynę, etopozyd

79NOWOTWORY Z PIERWOTNYCH KOMÓREK

ROZRODCZYCH I GUZY SZYSZYNKI

Rozrodczakowe guzy germinalne

Nierozrodczakowe guzy germinalne

Szyszyniak

Szyszyniak zarodkowy

Nowotwory szyszynki mieszane/przejściowe

80

NOWOTWORY Z PIERWOTNYCH KOMÓREK

ROZRODCZYCH I GUZY SZYSZYNKI (2)

CHIRURGIA: celem jest całkowite usunięcie guza, cytoredukcja lub przynajmniej biopsja w celu uzyskania hist-pat

Jeżeli obraz kliniczny i radiologiczny jest zgodny z wynikiem badania markerów biopsja i leczenie operacyjne nie są konieczne

81NOWOTWORY Z PIERWOTNYCH KOMÓREK

ROZRODCZYCH I GUZY SZYSZYNKI (3)

RADIOTERAPIA:

Wszystkie typy nowotworów z pierwotnych komórek rozrodczych po zabiegu operacyjnym

Nieoperacyjne i rosnące szyszyniaki

Szyszyniaki zarodkowe

Dawki 24 Gy -36 Gy na oś mózgowo –rdzeniową, 45 – 60 Gy /guz

82

NAPROMIENIANIE OSI MÓZGOWO- RDZENIOWEJWSKAZANIA:

1. Wszystkie nowotwory zarodkowe

2. Szyszyniaki zarodkowe

3. Złośliwe wyściółczaki położone podnamiotowo

4. Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych

5. Rak splotu naczyniówkowego

6. Podnamiotowo położone złośliwe glejaki

83

NAPROMIENIANIE OSI MÓZGOWO- RDZENIOWEJ

(2)Planowanie w 3D na podstawie TK

Obszar: mózg, rdzeń kręgowy, przestzreńpodpajęczynówkowa do poziomu S2-S3

Dawki: 24 Gy w zarodczakach

30 Gy w niezarodczakach

36 Gy w PNET

84

OPONIAKI

Nowotwory zbudowane z komórek meningotelialnych, tworzące spektrum rozrostów różniących się szybkością wzrostu oraz złośliwością (G I – III)

Postępowanie zależne od typu oponiaka

85

OPONIAKI

NISKIE RYZYKO NAWROTU I AGRESYWNEGO WZROSTU:

1. Oponiak meningotelialny

2. Oponiak włóknisty

3. Oponiak przejściowy

4. Oponiak piaszczakowaty

5. Oponiak naczyniakowaty

86

OPONIAKI (2)

NISKIE RYZYKO NAWROTU I AGRESYWNEGO WZROSTU:

6. Oponiak drobnotorbielkowy

7. Oponiak wydzielniczy

8. Oponiak limfoplazmocytarny

9. Oponiak metaplastyczny

87

OPONIAKI (3)

WYŻSZE PRAWDOPODOBIEŃSTWO NAWROTU I AGRESYWNEGO PRZEBIEGU:

1. Oponiak jasnokomórkowy

2. Oponiak atypowy

3. Oponiak struniakowaty

4. Oponiak brodawkowaty

5. Oponiak rabdoidalny

6. Oponiak anaplastyczny

88

OPONIAKI (4)

LECZENIE OPERACYJNE: jest wskazane, gdy guz powoduje objawy, a u pacjentów z guzami wykrytymi przypadkowo – gdy kontrolne badania obrazowe wykazują wzrost guza

Celem jest całkowite usunięcie guza oraz dodatkowo wycięcie zajętej opony twardej i kości w okolicy przyczepu opony

89

OPONIAKI (5)

RADIOTERAPIA pooperacyjna - wskazania:

1. Oponiaki anaplastyczne

2. Oponiaki atypowe

3. Łagodne oponiaki po niedoszczętnej resekcji w okolicy podstawy czaszki

4. Nawroty oponiaków

Dawka 50 – 55 Gy w łagodnych, 60 Gy w złośliwych

90

GRUCZOLAKI PRZYSADKI

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE: zastosowanie agonistów dopaminy, analogów somatostatyny

CHIRURGIA: wskazania wynikające z ucisku guza na skrzyżowanie dróg wzrokowych i mózgu oraz endokrynologiczne (nieskuteczność leczenia farmakologicznego)

Zastosowanie metod mikrochirurgicznych pozwala zaoszczędzić prawidłowe utkanie gruczołowe i zmniejszyć ryzyko powikłań

91

GRUCZOLAKI PRZYSADKI (2)

RADIOTERAPIA - wskazania:

1. Niedoszczętne usunięcie naciekających makrogruczolaków (średnica >10mm)

2. Przetrwałe nadmierne wydzielanie hormonów po operacji hormonalnie czynnych mikrogruczolaków (średnica < 10mm)

3. Nawroty i mikrogruczolaki nieoperacyjne z przyczyn medycznych

Dawki 45 – 50 Gy

92

CZASZKOGARDLAKŁagodny, częściowo torbielowaty nowotwór nabłonkowy rozwijający się w okolicy siodła tureckiego

CHIRURGIA: przynajmniej częściowa resekcja guza oraz odbarczenie nerwów wzrokowych i skrzyżowania, a także układu komorowego

RADIOTERAPIA – wskazania:

1. Operacje nieradykalne

2. Guzy nieoperacyjne

Dawki 50 -52 Gy

93

GUZY PNIA MÓZGUHeterogenna grupa nowotworów, które łączy

lokalizacja

Występują częściej u młodszych chorych

Dominują złośliwe gwiaździaki i wyściółczaki

CHIRURGIA: możliwa jedynie w egzofitycznych, dobrze ograniczonych guzach

RADIOTERAPIA – ZAWSZE!

Dawki 54 – 60 Gy

Gdy gorsze rokowanie i nieoperacyjne: 30 Gy/10 fr

94

NOWOTWORY PRZERZUTOWE MÓZGU

Przerzuty są najczęstszymi nowotworami mózgu – badania autopsyjne ujawniają takie ogniska u co czwartej osoby zmarłej z powodu nowotworu złośliwego

Najczęściej jest to rak płuca, rak nerki, rak piersi i czerniak

Diagnostyka: zwykle wystarczające jest KT z dożylnym podaniem kontrastu

95

NOWOTWORY PRZERZUTOWE MÓZGU

(2)Wybór metody leczenia zależy od:

stanu ogólnego

charakteru guza pierwotnego

stopnia jego wyleczenia

czasu od leczenia pierwotnego

obecności innych przerzutów odległych

liczby i lokalizacji przerzutów w mózgu

spodziewanego czasu przeżycia

96

NOWOTWORY PRZERZUTOWE MÓZGU

(3)

CHIRURGIA: ma zastosowanie w przypadku pojedynczych lub nielicznych ognisk przerzutowych dostępnych operacyjnie bez dużego ryzyka powikłań

Jeżeli zmianę usunięto doszczętnie i zapewniona jest możliwość regularnych obrazowych badańkontrolnych, dopuszczalna jest wyłącznie obserwacja

97

NOWOTWORY PRZERZUTOWE MÓZGU

(4)RADIOTERAPIA: gdy nowotwór cechuje sięszybką dynamiką, a okres od pierwotnego leczenia jest krótki należy rozważyćpaliatywne napromieniane całego mózgu –dawki 30 Gy/10 fr lub 20 Gy/5 fr

SRCH – w przypadku pojedynczych lub nielicznych i niezbyt rozległych zmian (< 3cm) szczególnie położonych w głębokich strukturach mózgu – dawki jednorazowe do 24 Gy

98

PRZERZUTY DO MÓZGU

99

PRZERZUTY DO MÓZGU

100

PRZERZUTY DO MÓZGU

101

PRZERZUTY DO MÓZGU

102

PRZERZUTY DO MÓZGU

103

PRZERZUTY DO MÓZGU

104

PRZERZUTY DO MÓZGU

105

PRZERZUTY DO MÓZGU