NOTA OBCIĄŻENIOWA

Niniejszym obciążamy Państwa kwotą ........................... zł (słownie: ..................................................................................................................... zł ) z tytułu nie wywiązania się z ................ umowy usług handlowych zawartej w dniu .................... r. Informujemy, iż powyższa kwota zostanie potrącona z płatności za usługę handlową określoną w ................... wspomnianej umowy.

................................................(nazwa firmy imię i nazwisko)

................................................(dokładny adres)

................................................(kod pocztowy - miasto)

DO

................................................(nazwa firmy imię i nazwisko)

................................................(dokładny adres)

................................................(kod pocztowy - miasto)

.................................................... .......................numer miejscowość data

( pieczęć i podpis osoby uprawnionej do odebrania noty obciążeniowej )

( czytelny podpis osoby uprawnionej do do wystawienia noty obciążeniowej )

.......................................... ..................................