[MM2015-1-08] Anna Czech: 25-lecie „Deklaracji z St. Vincent” – dokumentu formułującego...

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 1www.medycyna-metaboliczna.pl

8

ANNA CZECH

25-LECIE DEKLARACJI Z ST. VINCENT DOKUMENTU FORMUUJCEGO ZADANIA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ, USTANOWIONEGO W 1989 r. PRZEZ PRZEDSTAWICIELI WSZYSTKICH KRAJW

EUROPY DOBRE ALE NIESPENIONE PLANY IDF, EASD, PTD.

25-ANNIVERSARY OF THE ST VINCENT DECLARATION DOCUMENT CONSTITUTING THE CHALLENGES FOR DIABETES CARE ACCEPTED BY ALL COUNTRIES IN EUROPE GOOD BUT NOT MATERIALIZED PLANS

IDF, EASD, PTD.

Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

STRESZCZENIE. Cukrzyca jest przewlek chorob metaboliczn charakteryzujc si powstawaniem wieloukadowych powika oraz predyspozycj do powstawania chorb skojarzonych. Jej czsto zarwno w Polsce jak i na caym wiecie uprawnia do okrelenia jej wystpowania mianem epidemii. Staa si gwnym problemem zdrowia indywidualnego i spoecznego.Jednoczenie udowodniono, e intensywne i skuteczne leczenie zaburze metabolicznych wywiera wyrany wpyw o charakterze prewencji pierwotnej i wtrnej oraz polepsza prognoz dla chorego. Jak pogodzi te dwa postulaty w opiece dostpnej dla wszystkich chorych? Autor w swoim opracowaniu proponuje system opieki czcej praktyk zintensyfikowanej, diabetologicznej opieki rodzinnej z opiek specjalistyczn. Jego realizacja stanowi powinna priorytet w ulep-szaniu opieki zdrowotnej w Polsce.

Sowa kluczowe cukrzyca, system opieki diabetologicznej, plany, realizacja reform.

SUMMARY. Diabetes mellitus is a chronic metabolic disease causing multiorgan degenerative complications and predisposing to the several associated disturbances. The level of morbidity indexes in world and in Poland justifies defining the diabetes mellitus as epidemics. It con-stitutes now the main problem of individual and social health. In the same time it is evidenced, that intensive efficacious therapy of diabetic metabolic disturbances exerts the definitive influence on primary and secondary prevention outcomes and also improves the prognosis of individual patients.How to coordinate these two postulates of modern therapy in health care system accessible to all patients?The author proposes the practical plan of diabetic care sharing the practice of intensified interventions within family and specialistic diabe-tological care. Its realization should be recognized as a priority in optimalization of health care in Poland.

Key words diabetes mellitus, diabetological care system, plans, reform`srealization.


9

PRZESANKI NOWEJ OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ W EUROPIE I POLSCE

Historycznym ju dokumentem ksztatujcym kierunki rozwoju nowej opieki diabetologicznej w Europie i w Pol-sce jest Deklaracja z St. Vincent. Ogoszono j w 1989 r. pod patronatem World Health Organization, International Diabetes Federation i European Association for the Study of Diabetes. Od tego momentu mija 25 lat (1).

Wedug ocen wasnych, a take Banku wiatowego (The Global Burden of Disease, Murray C. J. L., Lopez A. D. 1996 oraz IDF), cukrzyca zajmuje w skali wielkoci obcienia spoecznego drugie miejsce - po niedokrwien-nej chorobie serca. Jest przewlekym zagroeniem ycia dla chorych oraz bytu dla ich rodzin, ma ogromny wpyw na oglny system usug zdrowotnych, pochaniajc co najmniej 5 - 8% cakowitego budetu suby zdrowia. Problemy te mona obecnie w duej mierze kontrolowa przy zastosowaniu wpraktyce nowoczesnych zasad me-dycznych, organizacyjnych i ekonomicznych

Wynika std, e cukrzyca jest jednym z gwnych problemw zdrowia publicznego Prewencja cukrzycy, w tym zwaszcza cukrzycy typu 2, powinna mie charak-ter oglnokrajowego priorytetu. W jej zakres wchodz wieloskadnikowe dziaania skierowane na prozdrowotn przebudow stylu ycia Polek i Polakw. Jest to rwnie zadanie dla Narodowego Funduszu Zdrowia, ktry po-winien wprowadzi stae programy prewencyjne w tym zakresie pod nadzorem diabetologw

Cukrzyca stanowi przedmiot wielu spoeczno-me-dycznych analiz ujmowania problemw opieki prewen-cyjnej i leczniczej w sposb cigy i caociowy tak w poszczeglnych krajach i spoecznociach jak i doko-nywanych przez najbardziej wpywowe w dziedzinie po-lityki zdrowotnej organizacje midzynarodowe jak WHO, IDF i EASD. Europejska wsppraca w ulepszaniu opieki diabetologicznej ma w istocie charakter wzorcowy a jej dorobek jest bardzo znaczcy.

Cele tych dziaa ujto ju 25 lat temu w midzyna-rodowym dokumencie WHO/IDF w tzw Deklaracji z St. Vincent (1989) (1). S one cigle aktualne.

Deklaracja ujmuje cele nastpujco: wytworzy, zapocztkowa i oceni konkretne progra-

my wykrywania i kontroli cukrzycy oraz jej powika z powszechnym stosowaniem samokontroli i wspar-ciem ze strony spoecznej oraz rodowiskowej jako ich gwnymi skadnikami,

zwikszy uwiadomienie spoeczestwa oraz osb za-wodowo pracujcych w ochronie zdrowia odnoszce si do biecych moliwoci i przyszych potrzeb w za-kresie zapobiegania powikaniom cukrzycy i zapobie-gania samej cukrzycy,

cigle poprawia stan zdrowia i zblia jako i dugo ycia chorych na cukrzyc do normalnej,

zapobiega i leczy cukrzyc i jej powikania przez in-tensyfikacj wysikw badawczych,

zorganizowa systemy monitorowania i kontroli stosu-jc wspczesne metody i technologie informatyczne - w celu zapewnienia penej oceny jakoci opieki diabe-tologicznej i metod laboratoryjnych oraz technicznych stosowanych w rozpoznawaniu, leczeniu i samokontro-li cukrzycy,

promowa midzynarodow wspprac: - w programach bada nad cukrzyc i w rozwoju opie-

ki i kontroli tej choroby, - instytucji krajowych i wiatowej Organizacji Zdro-

wia, przy aktywnym udziale organizacji chorych na cukrzyc,

zorganizowa kursy i szkolenia w zakresie leczenia cukrzycy i opieki dla chorych na cukrzyc w ka-dym wieku, dla ich rodzin, przyjaci i osb pracuj-cych wsplnie z chorymi, a take dla zespow opieki diabetologicznej,

zagwarantowa, e opieka nad dziemi chorymi na cuk-rzyc jest sprawowana przez osoby i zespoy wyspe-cjalizowane zarwno w leczeniu cukrzycy, jak i opiece nad dziemi oraz, e rodziny dzieci chorych na cukrzy-c otrzymuj konieczne spoeczne, ekonomiczne i emo-cjonalne wsparcie,

zmniejszy liczb nowych przypadkw lepoty spowo-dowanej cukrzyc co najmniej o 1/3,

zmniejszy liczb chorych zapadajcych na schykow niewydolno nerek co najmniej o 1/3,

ograniczy do poowy liczb amputacji koczyn dol-nych z powodu zgorzeli cukrzycowej,

zmniejszy chorobowo i umieralno z powodu cho-roby wiecowej serca u chorych na cukrzyc za po-moc radykalnych programw zwalczania czynnikw zagroenia,

osign wyniki ciy u kobiet chorych na cukrzyc, zblione do wynikw ciy u kobiet bez cukrzycy,

wzmocni istniejce ju orodki specjalizujce si w opiece diabetologicznej, edukacji terapeutycznej dla chorych na cukrzyc a take w badaniach naukowych. Stworzy nowe orodki tam, gdzie istnieje odpowiedni potencja i potrzeba,

promowa niezaleno, rwno i samowystarczal-no dla wszystkich ludzi z cukrzyc - dzieci, modzie-y, osb w okresie pracy zawodowej oraz osb w pode-szym wieku,

usun przeszkody utrudniajce moliwie pen integra-cj obywateli chorych na cukrzyc ze spoeczestwem,

wprowadzi skuteczne metody zapobiegania kosztow-nym w wymiarze ludzkim i ekonomicznym powika-niom cukrzycy

Prawie wszystkie kraje europejskie uwzgldniy cele sformuowane w Deklaracji z St. Vincent w swoich oglnokrajowych programach i ustawach zwalczania


10

cukrzycy Polska stanowi w tym zakresie niechlubny wyjtek.

W Polsce odwrotnie ni w caej Europie niestety nie ma oglnokrajowego systemowego programu zwal-czania cukrzycy

JAKIE EPIDEMIOLOGICZNE WYZWANIA MUSIABY OGLNOKRAJOWY PROGRAM

OBECNIE POKONA?

Oto kilka faktw odnoszcych si do Polski (2). Ponad 20% osb powyej 60. roku ycia choruje na

cukrzyc typu 2, a kolejne 20% ma upoledzon to-lerancj glukozy (impaired glucose tolerance, IGT). Szacuje si, e w 2030 roku w Polsce bdzie 3,2 mln chorych na cukrzyc.

Przecitna zapadalno na cukrzyc typu 1 w Polsce w latach 1989-2004 wyniosa 10,2 na 100 000 osb/rok. Daje to 10-15% udziau w cakowitej liczbie chorych na cukrzyc obu typw.

Trend zapadalnoci na cukrzyc typu 1 jest dwa razy wyszy w Polsce w porwnaniu do innych krajw europejskich

W okresie od 2005 do 2025 roku zapadalno na cuk-rzyc typu 1 u dzieci w Polsce zwikszy si prawie czterokrotnie

Wedug wiatowej Federacji Diabetologicznej, Polska jest wrd dziesiciu krajw, w ktrych odsetek wyst-powania nieprawidowej tolerancji glukozy (IGT), czy-li stanu poprzedzajcego rozwinicie si cukrzycy typu 2, w populacji jest najwyszy. Czste wystpowanie nieprawidowej tolerancji glukozy moe przeoy si na wysok zapadalno na cukrzyc w przyszoci (2).

Cele leczenia cukrzycy zostay praktycznie zdefiniowa-ne w Zaleceniach klinicznych dotyczcych postpo-wania u chorych nu cukrzyc 2014 Polskiego Towarzy-stwa Diabetologicznego (3). U wikszoci chorych nie udaje si jednak ich osign. Obecne zalecenia cigle odpowiadaj standardom wczeniej formuowanym (4).

U ponad 50% chorych z cukrzyc typu 2 stwierdza si warto HbA1C przekraczajc 7%, co oznacza, e s oni zagroeni duym ryzykiem rozwoju powika mikro- i makronaczyniowych Dodatkowo u 77% chorych na cukrzyc typu 2 w Polsce

wystpuje podwyszone cinienie ttnicze krwi (2, 5).Mona tutaj po raz kolejny apelowa do wadz pa-

stwowych i organizacji spoecznych o pilne ustanowienie oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy i usu-niecie w ten sposb tego tak szkodliwego zaniechania

W Polsce mona zaoy uzyskanie: w latach 2015-2020 realizacyjnych celw co najmniej

w zakresie 80% ilociowych proporcji podanych w De-klaracji - w stosunku do wskanikw oceniajcych sy-tuacj opieki diabetologicznej w roku 2014 (3, 6),

uzyskanie istotnego postpu w realizacji postulatw spoecznych, organizacyjnych i sytuacji yciowej cho-rych na cukrzyc - w kierunkach zdefiniowanych w De-klaracji z St Vincent. Realizacj takich zaoe moe uatwi obecno Polski w Unii Europejskiej,

wprowadzenie do praktyki w Polsce powszechnej opie-ki diabetologicznej opartej na dowodach - we wszyst-kich dziaaniach i rodzajach organizacyjnych odnosz-cych si do osb z cukrzyc,

wprowadzenie praktycznego systemu oceny jakoci wynikw leczenia dla tworzenia obiektywnych pod-staw dla dalszego procesu decyzyjnego

GWNE ZADANIA OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ

Projekt optymalizacji opieki diabetologicznej w Polsce przedstawiono poniej w formie 12 zada priorytetowych.

Zadanie IOcena sytuacji finansowej, koszty i efekty krajowe-

go programu zwalczania cukrzycy Uzyskanie informacji o zaoeniach, sposobie i gwaran-

cjach dotyczcych finansowania opieki diabetologicz-nej oraz leczenia chorych na cukrzyc w lecznictwie podstawowym, w celu ustalenia dugofalowego, przej-rzystego planu zatrudnienia, inwestycji, ksztatowania farmakoterapii, sformuowanie specjalnych programw wojewdzkich i powiatowych oraz dotyczcych odrb-nych grup chorych na cukrzyc, a take pomocy spo-ecznej w sposb realny i uatwiajcy sprawno dzia-ania (7, 8,9).

Adresaci: kierownictwo resortu zdrowia, organiza-cje menederskie, samorzdy, zakady pozarzdowe i prywatne

Zadanie IIWzmocnienie dziaa w zakresie profilaktyki

pierwszorzdowej, zwaszcza w odniesieniu do cuk-rzycy typu 2. Wprowadzenie do kadej instytucji zajmujcej si cho-

rymi na cukrzyc zada prewencyjnych dotyczcych (2, 3, 6, 9): - ustalania grup ryzyka cukrzycy, - rozszerzenie wczesnej diagnostyki stanu

przedcukrzycowego, - wprowadzenie standardw interwencyjnych i meto-

dologii oceny wynikw Wydanie rekomendacji prewencyjnych nadzoru

specjalistycznego

Zadanie IIIWprowadzenie systemu opieki czonej i zapewnie-

nie penego dostpu do opieki specjalistycznej (3, 6, 10).


11

Zadanie IVUpowszechnienie intensyfikacji leczenia oraz profi-

laktyki drugorzdowej powika cukrzycy Ustalenie ulepszonych (indywidualizowanych) kryte-

riw wyrwnania cukrzycy odpowiadajcych wynikom wieloorodkowych, randomizowanych bada klinicz-nych wskazujcych na realn moliwo profilaktyki,

Upowszechnienie rekomendacji nadzoru specjali-stycznego standaryzujcych organizacj i metodologi intensyfikacji leczenia niefarmakologicznego oraz far-makologicznego cukrzycy majcej na celu profilaktyk powika (6, 11, 12, 13),

Wskazanie zyskw finansowych wynikajcych z inten-syfikacji leczenia i profilaktyki powika (8, 13, 14, 15) (tab. 1).

Zadanie VUmocnienie systemu profesjonalnej edukacji tera-

peutycznej dla prewencji, intensyfikacji leczenia i spo-ecznej emancypacji chorych Ustalenie zawodu edukatora terapeutycznego. Przedstawienie postulatu finansowania edukacji przez

instytucje ubezpieczeniowe i Narodowy Fundusz Zdrowia

Uzyskanie z Ministerstwa Zdrowia dotacji na cele edukacji

Rozwijanie dziaalnoci Towarzystwa Edukacji Tera-peutycznej w Chorobach Przewlekych.

Wydanie rekomendacji edukacyjnych (16, 17).

Zadanie VI Wprowadzenie dla wszystkich instytucji zajmuj-

cych si chorymi na cukrzyc obowizku prowadzenia kontroli wynikw leczenia Wykorzystanie midzynarodowych dowiadcze (11,

12, 13, 14, 15). Wydanie rekomendacji metodologicznych dotyczcych

kontroli i samokontroli jakoci leczenia. Tworzenie orodkw wzorcowych i ich certyfikacja. Zaproponowanie instytucjom menederskim zagwaran-

towania jakociowego priorytetu w zawieraniu kontrak-tw dla orodkw z certyfikatami.

Zadanie VIIRozszerzenie bada ekonomicznych aspektw

opieki diabetologicznej Wykorzystanie metodologii WHO i IDF w zakresie

zdrowia publicznego (15, 16). Wydanie podrcznika metodologicznego pt. Ekonomi-

ka opieki diabetologicznej

Strategia Typ 1 cukrzycy Typ 2 cukrzycy

Nasilenie kontroli glikemiiretinopatianefropatianeuropatiachoroby serca i ttnic obwodowychzawa sercawszystkie powikania cukrzycy cznieNasilenie kontroli cinienia ttniczegozespoy mikroangiopatii *)choroby sercowo-naczynioweniewydolno sercaudar mzguwszystkie powikania cukrzycy cznieNasilenie kontroli lipidwcakowita umieralnoniedokrwienna choroba sercazawa serca (wiksze wydarzenie w przebiegu niedokrwiennej choroby serca)powikania miadycy - kadepowikania choroby naczyniowej mzgu

27 proc.-76 proc. 1) 34 proc.-57 proc. 1) 60 proc. 1)

40 proc.-65 proc. 2) 70 proc. 2)

54 proc. 2) 16 proc. 3) 12 proc. 3)

37 proc. 3) 51 proc. 4) 56 proc. 3) 44 proc. 3) 32 proc. 3)

43 proc. 5)34 proc.-36 proc. 5) 33 proc. 6)-55 proc. 5)

37 proc. 5) 62 proc. 5)

Tab. 1. Redukcja ryzyka powika cukrzycy uzyskana w randomizowanych, wieloorodkowych badaniach kliniczno-terapeutycznych za pomoc intensyfikacji leczenia.

1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Materia rdowy: Diabetes Control and Complications Research Group (1993).2. The Kumamoto Study. Materia rdowy: Araki E. i wsp. (1995).3. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Materia rdowy: UK Prospective Study Group (1998).4. Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial. Materia rdowy: Hannsson L. i wsp. (1998).5. The 4S Materia rdowy: Pyrl K. i wsp. (1997).6. The Helsinki Heart Study. Materia rdowy: Frick M. H. i wsp. (1987).*) zespoy mikroangiopatii = retinopatii, nefropatii i neuropatii.


12

Zadanie VIIIPolepszenie warunkw ksztacenia fachowego

w zakresie diabetologii Zwikszenie dostpu lekarzy do zreformowanych pro-

gramw specjalizacji w zakresie diabetologii Podjcie planowej edukacji lekarzy opieki podstawowej. Wprowadzenie ulepszonego ksztacenia diabetologicz-

nego w zakresie specjalizacji okulistycznej, chirurgicz-nej, neurologicznej, ginekologicznej

Reforma specjalizacji diabetologicznej dla pielgniarek i dietetyczek (6).

Zadanie IXStabilizacja programw specjalnej opieki w wy-

branych grupach chorych na cukrzyc (15) Wzmocnienie specjalnego lecznictwa dla dzieci i mo-

dziey - rekomendacje. Rozwj programu opieki nad ciarnymi i rodzin. Ulepszenie opieki nad osobami le widzcymi. Identyfikacja osb napotykajcych na trudnoci realizacji

zalece leczniczych ze wzgldw finansowych, organizacja wspierania spoecznego, rozwj diabetologii spoecznej.

Zadanie XPozyskanie wsparcia administracji pastwowej

i spoecznej dla wykonania zada Wprowadzenie programu opieki diabetologicznej do

realizacji w Ministerstwie Zdrowia Nasilenie cisej wsppracy midzyspecjalistycznej

w opiece diabetologicznej midzy (6): - Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, - Polskim Towarzystwem Endokrynologicznym, - Towarzystwem Internistw Polskich, - i innymi towarzystwami, take mianowanie w odpo-

wiednich towarzystwach penomocnikw do realiza-cji tej wsppracy

Dalsze rozwijanie partnerskiej i bliskiej wsppracy z wszystkimi ogniwami Stowarzyszenia Diabetykw RP i innych organizacji spoecznych.

Zadanie XIZmiany organizacyjne i strukturalne

Dokonanie strukturalnej rekonstrukcji Orodkw Kon-sultantw Krajowego i Wojewdzkich nowe cele, za-dania i rodki.

Zadanie XIIUsprawnienie wsppracy i komunikacji midzy

orodkami diabetologii i spoeczestwem Ustalenie systemu komunikacji i wymiany dowiad-

cze w zakresie wykonywania zada i rozwoju opieki diabetologicznej miedzy medykami i spoeczestwem - doroczne wydawanie suplementu organizacyjnego i spoecznego do czasopisma diabetologicznego.

Stae przekazywanie informacji o opiece diabetologicz-nej do uytku spoecznego,

Ksztatowanie efektywnej wsppracy z grupami spo-ecznymi, towarzystwami naukowymi i spoecznymi, administracj i wszystkimi osobami realizujcymi zbli-one cele.

OPACALNO WYSOKIEJ JAKOCI LECZENIA - PRIORYTET INTENSYFIKACJI

LECZENIA

Na jako wynikw leczenia skadaj sie czynniki subiektywne i obiektywne; samopoczucie i satysfakcja z ycia, dobra sprawno biologiczna, obiektywnie wyka-zywana (monitorowanie epidemiologiczne) skuteczno zapobiegania powikaniom.

Naley z duym naciskiem podkreli, e leczcy cuk-rzyc jakociowo bardzo dobrze - robi to jednoczenie taniej

Z interesujcych bada Gilmera i wsp. (8) opubli-kowanych w 1997 wynika, ze jeeli leczy chorego na cukrzyc niedokadnie, w sposb niezgodny z wysokimi jakociowymi standardami, to w cigu trzech lat koszt takiej terapii wynosi rednio 11 tys. USD. Natomiast le-czenie staranne i dobre - zgodnie z zasadami ustalonymi przez ekspertw - jest zawsze tasze. Jego 3-letni koszt wynosi rednio 8 tys. USD. Wynika std konieczno powszechnej intensyfikacji leczenia hipoglikemizujce-go jako jedynej metody skutecznej prewencji pierwot-nej i wtrnej przewlekych powika cukrzycy - gwnej przyczyny miertelnoci i kosztw.

SZCZEGLNE ZADANIA OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ ORAZ OPIEKI CZCEJ ORODKI SPECJALISTYCZNE Z ORODKAMI

OPIEKI PODSTAWOWEJ I RODZINNEJ

Do specjalisty diabetologa powinno nalee przede wszystkim leczenie: a) cukrzycy typu 1 i b) trudniejszych oraz powikanych przypadkw cukrzycy typu 2.

Realizacja waciwego z punktu widzenia zaleca-nych przez WHO i EASD kryteriw skutecznego leczenia cukrzycy i jej powika systemu leczenia wyej wymie-nionych grup chorych jest moliwa tylko w warunkach specjalistycznych orodkw. Nie s one w Polsce syste-mowo zorganizowane w wystarczajcym zakresie do wy-konywania wszystkich zada. Wynika to z koniecznoci spenienia, w tego rodzaju leczeniu szczeglnych warun-kw przygotowania specjalistycznego, a take warunkw technicznych, organizacyjnych i finansowych.

Leczenie cukrzycy wymagajcej stosowania insuliny powinno odbywa si w orodkach specjalistycznych za-pewniajcych wysoki poziom opieki. Orodki te winny


13

wprowadzi obowizkowe programy rozpoznawania, prewencji i leczenia pnych powika cukrzycy (3, 4, 6).

Opieka czona zapewniajca planow wspprac specjalistw diabetologw i lekarzy POZ - szansa dla niespecjalistw i chorych.

Opieka czona przewiduje, e chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod cig, planowo dostpn opiek konsultacyjn poradni diabetologicznej. Obie placwki maj wspln dokumen-tacj chorego (historia choroby) i uzgodniony plan bada i ordynacji. W opiece czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te planow opiek nad poziomem pracy i ewen-tualnym uzupenieniem wiedzy lekarza rodzinnego.

Na podstawie rnych bada i dowiadcze, w Polsce mona sformuowa sposb organizacyjnego rozwizania kompleksowej i bliskiej wsppracy pomidzy jednostka-mi opieki podstawowej i specjalistycznej opieki diabeto-logicznej majcej na celu realizacje postulatw najwy-szej jakoci wiadcze.

Godne polecenia jest wsplne korzystanie z planu opie-ki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby z tego planu po-stpowania w sposb skoordynowany korzystali lekarz ro-dzinny (podstawowy), specjalista-konsultant i sam pacjent.

Stosowa mona rne, dodatkowe sposoby porozu-miewania si midzy lekarzami. Idealn metod wymiany informacji jest droga elektroniczna

Wielopoziomowo planw i dziaa - priorytet wsp-pracy i wspodpowiedzialnoci.

Naley stworzy wojewdzkie plany i programy ulep-szenia opieki diabetologicznej w warunkach organiza-cyjnych i finansowych Ministerstwa Zdrowia i Narodo-wego Funduszu Zdrowia (program krajowy), oraz opieki diabetologicznej w regionach i wojewdztwach plany wojewdzkie

W realizacji planw i szczegowych, lokalnych za-da angauj si wsppracujce orodki opieki podsta-wowej i rodzinnej oraz specjalistyczne jednostki opieki diabetologicznej, ktre podda si powinny cigej, zo-biektywizowanej kontroli jakociowego poziomu osiga-nych wynikw. W przeciwnym przypadku moe pojawi si nieobliczalne marnowanie si i rodkw.

DIABETOLOGIA SPOECZNA

IDF a take wiele krajowych organizacji zdecydowa-nie dy do zapewnienia penej opieki diabetologicznej wszystkim potrzebujcym, organizowania pomocy dla grup i rodowisk, ktre mog nie uzyska odpowiedniej ja-kociowo opieki diabetologicznej, oraz usuwania nierw-noci spoecznych w kontroli zagroe dla zdrowia (6, 10).

Te problemy maj bardzo silny wpyw na sfer bada i dziaa o charakterze socjologicznym.

Naley tu wymieni wyniki bada i rozwj: epidemiologii opisowej i analitycznej,

organizacji i systemw leczenia cukrzycy, ekonomiki opieki diabetologicznej, metodyki oceny jakoci wynikw leczenia, metodologii i upowszechniania profilaktyki, bada wpywu uwarunkowa ekonomicznych, a wic

poziomu zatrudnienia, dochodw i klasy (warstwy) spoecznej, na wyniki leczenia i dugo ycia,

bada zmian roli lekarza i organizatorw oraz roli sa-mych pacjentw w procesie profilaktyki i leczenia, a take partnerskiej roli osb z cukrzyc i ich rodzin, opartej na profesjonalnej edukacji terapeutycznej

Powysze opinie dotycz w duej mierze stosunkw pomidzy osobami chorymi na cukrzyc a spoecze-stwem, dziaajcych w obydwu kierunkach. Opieraj si one na metodologii epidemiologicznej, socjologicznej i statystyce, z penym wykorzystaniem informatyki. Od-nosz si do wszystkich faz ycia czowieka i naturalnej historii cukrzycy oraz do spoecznych regulacji pozycji spoecznej, wyksztacenia, pracy zawodowej i bezro-bocia, poziomu dochodw, zakresu pomocy spoecznej i praw spoecznych przewlekle chorych, w tym osb z cukrzyc, gwarancji i regulacji prawnych dotyczcych zdrowia, ycia rodzinnego, moliwoci integracji osoby z cukrzyc ze spoeczestwem, a take do ogranicze dyskryminacji i deprywacji spoecznej osb z cukrzyc.

PODSUMOWANIE

Opieka nad chorym w Polsce musi dziaa wedug zasad sformuowanych przez wiodce rodowiska diabetologiczne

Zasady te obejmuj: 1 bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy

i pacjentw 2 wprowadzenie nowych planw zwalczania cukrzycy

wg zasad WHO 3 zorganizowanie sieci publicznych orodkw medycz-

no-edukacyjnych, centralnych i regionalnych 4 stay monitoring jakoci leczenia 5 specjalne programy dla dzieci i kobiet ciarnych,

osb z powikaniami oraz dla mieszkacw wsi 6 upowszechnienie metod intensywnego leczenia 7 radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjen-

tw z Cukrzyc 8 przyjcie zasady swobodnego dostpu (bez osobnego

skierowania) chorych na cukrzyc do orodka diabe-tologicznego, ktry decyduje o miejscu dalszego le-czenia na podstawie medycznych wskaza

9 ustanowienie nowego zawodu edukatora chorych 10 organiczne czenie dziaa opieki specjalistycznej

i podstawowej (system czony) 11 rozumienie faktu, e cukrzyca obecnie jest trzecim po

niedokrwiennnej chorobie serca i nowotworach zja-daczem zdrowia i budetu


14

12 utrzymanie penego udziau pastwa nad leczeniem cukrzycy - refundacja, wymogi jakociowe

13 rwnolegy udzia opieki publicznej i prywatnej na zasadzie kontroli jakoci i ocen wynikw leczenia

14 zapewnienie waciwego udziau lekarzy w ksztato-waniu systemu leczenia

15 podejcie humanizujce, zorientowane na pacjenta, wytworzenie atmosfery zrozumienia, wsppracy i przyjani midzy wszystkimi rodowiskami kszta-tujcymi opiek diabetologiczn.

10 gwnych kierunkw dziaa w zakresie zdrowia publicznego, ktre mog ulepsza opiek diabetologiczno-spoeczn1 Diagnoza i monitorowanie gwnych problemw

zdrowotnych w regionie - cukrzyca 2 Badanie warunkw i czynnikw ryzyka zagroe

zdrowia w regionie - cukrzyca 3 Informowanie, edukacja i przekazywanie metod

zmniejszania ryzyka - cukrzyca 4 Mobilizacja wspdziaania instytucji regionalnych

w zakresie diagnostyki i kontroli ryzyka przewle-kych chorb - cukrzyca

5 Utworzenie planw i metod wsparcia indywidual-nych i spoecznych dziaa prozdrowotnych w regio-nie - cukrzyca

6 Sformuowanie i akceptowanie przepisw prawnych, zarzdze chronicych bezpieczny stan zdrowotny lokalnej spoecznoci - cukrzyca

7 Budowanie regionalnego kapitau spoecznego w opiece zdrowotnej, integracja wynikw - cukrzyca

8 Zapewnienie kompetentnych pracownikw zdrowia publicznego i indywidualnego - kontrola jakoci y-cia i leczenia - cukrzyca

9 Ocenianie skutecznoci profilaktyki i leczenia do-stpnoci opieki zdrowotnej i spoecznej - zapewnie-nie jakoci dziaa instytucji medycznych i spoecz-nych w zakresie zdrowia - cukrzyca

10 Promowanie i usprawnianie bada moliwoci in-nowacji i nowych ulepsze w opiece zdrowotnej cukrzyca

SPOECZNE I ORGANIZACYJNE PRZESZKODY W REALIZACJI PLANW PREWENCJI

W tworzeniu i realizowaniu programw prewencji chorb sercowo-naczyniowych w Polsce istnieje wiele trudnoci i nawet przeszkd.

Nale - miedzy innymi - do nich: Brak odpowiadajcego zasadom EBM i oglnym po-

trzebom prewencji rozpoznania poziomu jakoci opieki diabetologicznej tak w odniesieniu do caego kraju jak i poszczeglnych regionw, grup populacyjnych i ro-dowisk. Tego rodzaju oceny powinny by powizane

z charakterystyk realnych warunkw ycia osb z cuk-rzyc oraz moliwociami systemu opieki zdrowotnej. W tym zakresie zbyt duo jest werbalizmu a za mao dziaalnoci. Dobrymi przykadami w tym zakresie su grupy medyczne innych krajw np. kraje skan-dynawskie oraz programy NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) w USA.Opieka diabetologiczna w tym zakresie dysponuje w istocie tylko przegldem Euro Consumer Diabetes Index, ktry umiejscawia Polsk na dalekim, 23 miej-scu, na 25 ocenianych krajw Europy

Zbyt mae zainteresowanie rnych ubezpieczycieli, w tym take NFZ, w wprowadzaniu szans dla ulep-sze skutecznoci dziaa profilaktycznych. Istnieje oglna tendencja do ograniczania nakadw na pre-wencj. Powoduje to niedostateczny poziom dziaa prewencyjnych

Brak oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy w Polsce opracowanego zgodnie z wytycznymi WHO. Stan ten trwa mimo wielu propozycji ze strony rodo-wiska diabetologicznego

Zbyt powolne wedug wielu ocen wprowadzanie po-stpw naukowych do praktyki. Przy istnieniu nadrzd-noci decyzji menaderskich nad medycznymi przy-nosi to szkody szczeglnie odnoszce si do prewencji.

Podobna uwaga dotyczy zespou deprywacji edu-kacyjnej, psychologicznej, socjologicznej i ekonomicz-nej oraz wytworzenia si swoistej grupy spoecznej modziey bez edukacji, bez pracy i bez planw.

REFLEKSJE DOTYCZCE WSPPRACY LEKARZA RODZINNEGO

I SPECJALISTY-DIABETOLOGA

Powinnimy pamita, e cukrzyca jest przewlek spoeczn chorob, ktra daje wiele powika. Mo-na ich unikn lub je zagodzi, postpujc zgodnie z ustalonymi zaleceniami odpowiadajcymi wysokim standardom jakoci. Leczenie powika bdzie ju naleao do specjalistw, np. fotokoagulacja laserowa siatkwki, leczenie nerkozastpcze, zabiegi kardiolo-giczne. Do specjalisty diabetologa powinno te nalee leczenie cukrzycy typu 1 i trudniejszych przypadkw cukrzycy typu 2 Samodzielne leczenie w gestii lekarza rodzinnego powinno dotyczy bada przesiewowych, wczesnej diagnostyki upoledzenia tolerancji glukozy i cukrzycy maoobjawowej oraz opieki nad pacjentami z niepowikan cukrzyc typu 2, ktrzy przecie stano-wi wikszo chorych. Natomiast przypadki cukrzycy typu 1 u modych ludzi o chwiejnym przebiegu, przy-padki cukrzycy powikanej ze zmianami naczyniowy-mi, neurologicznymi, cia u chorych na cukrzyc - to ju zadania, ktre moe wykona bardzo gruntownie przygotowany specjalista diabetolog


15

Mwimy, e lekarz rodzinny sprawuje opiek dia-betologiczn w dwch systemach organizacyjnych: samodzielnym i tzw. czonym. Dziaania w ramach systemu samodzielnego dotycz opieki prewencyjnej i leczniczej w odniesieniu do licznych grup chorych na cukrzyc typu 2, nie wymagajcych interwencji farma-kologicznej, lub te takich, u ktrych leczenie przecit-nymi dawkami doustnych lekw przeciwcukrzycowych przynosi pene spenienie kryteriw optymalnej kontro-li leczniczej cukrzycy

Konkretne zadania lekarza rodzinnego mieszczce si w celach i metodologii jego praktyki obejmuj: wczesne rozpoznanie utajonej cukrzycy i upoledzenia tolerancji glukozy, upowszechnienie prozdrowotnego stylu ycia i kompleksowego ograniczania czynnikw ryzyka cukrzy-cy (zapobieganie w rodzinie), a take jej gwnego powi-kania - angiopatii cukrzycowej, a szczeglnie miadycy. Odnosi si to do racjonalizacji stylu ycia a wic elimina-cji bezczynnoci ruchowej, ograniczania zapadalnoci na otyo i dyslipidemi, kontroli nadcinienia ttniczego, eliminacji palenia tytoniu i picia alkoholu; wprowadzenia planowej edukacji terapeutycznej odnoszcej si do cuk-rzycy typu 2 i jej powika, dalej - do upowszechnienia racjonalnego ywienia, obnienie poziomu negatywnych stresw biologicznych i spoecznych; systematycznego monitorowania glikemii, glikowanej hemoglobiny oraz wczesnych objaww powika, np. zespou stopy cuk-rzycowej, niedokrwiennej choroby serca itd. Nastpnie jest to ustalanie racjonalnych wskaza do podawania le-kw z grupy sulfonylomocznika, biguanidw lub innych lekw zmniejszajcych insulinooporno; prowadzenie lokalnego rejestru chorych i planu wizyt w opiece samo-dzielnej - w swojej grupie podopiecznych. Dziaania te powinny by planowe.

Dziaania lekarza rodzinnego w ramach systemu -czonego dotycz szczeglnie tych chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych leczenie za pomoc prozdrowotnego przeksztacenia ywienia i stylu ycia oraz przecitnych dawek doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przyno-si bardzo dobrych wynikw leczenia, chorych na cukrzy-c typu 2 w wieku poniej 65 lat, chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych istniej objawy powika cukrzycy, oraz chorych na cukrzyc typu 2, u ktrych wystpuj zagroe-nia lub objawy innych przewlekych chorb.

Opieka czona polega na zorganizowanym i plano-wanym okresowym konsultowaniu (np. trwae oddelego-wanie konsultacyjne) wymienionych kategorii chorych na cukrzyc w gminnej (dzielnicowej) lub innej poradni dia-betologicznej. Chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod cig, planowo dostp-n, opiek konsultacyjn poradni diabetologicznej: obie placwki maj wspln dokumentacj chorego (historia choroby) i uzgodniony plan bada i ordynacji. W opiece czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te planow

opiek nad poziomem pracy i ewentualnym uzupenie-niem wiedzy lekarza rodzinnego

JAK W PRAKTYCE POWINNA WYGLDA WSPPRACA POMIDZY LEKARZEM

RODZINNYM A DIABETOLOGIEM?

Mona przyj zasad, e przedstawiciel lekarzy ro-dzinnych pewnego obszaru kraju bdzie czonkiem zespo-u kierujcego poradni specjalistyczn tak, aby wszystkie problemy organizacyjne regulowa na bieco. Najlepsza konsultacja dla lekarza rodzinnego to wsplna z pacjentem wizyta u diabetologa, w poradni specjalistycznej Godne polecenia jest wsplne korzystanie z planu opieki - ksi-eczki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby chory mia ten dokument stale przy sobie. Stosowa naley rne, dodat-kowe sposoby porozumiewania si midzy lekarzami. Ide-aln metod wymiany informacji jest droga elektroniczna. Myl, e wkrtce bdziemy wiadkami rozwoju tej szcze-glnej formy opieki - leczenia realizowanego wsplnie przez lekarza rodzinnego i specjalist.

PIMIENNICTWO

1 St Vincent Declaration 1989 Diabetes care and rese-arch in Europe: the St Vincent Declaration Diabetic Med 1990; 7, 360

2 International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 6-te wyd, Bruksela 2013

3 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kli-niczne dotyczce postepowania u chorych na cukrzy-c 2014, Diabetologia kliniczna, 2014, t. 3, Supl. A.

4 Czech A: Standardy w opiece diabetologicznej War-szawa, Polfa-Tarchomin, 1997

5 Gerstein H.C., Haynes R.B. (red.): Evidence-based Dia-betes Care. Hamilton, London, BC Decker Inc., 2001.

6 Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.

7 Williams R., Tuomilehto J. (red.): The Economics of Diabetes Care. Oxford, London etc., Blackwell Scien-ce 2000

8 Gilmer TP O`Connor P i wsp: The Cost to Health Plans of Poor Glycemic Control Diabetes Care 1997, 12, 1847

9 Le Roith D. (red.): Prevention of Type 2 Diabetes, wyd Springer, New York, 2012

10 Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Biernacka E: Socjologia cukrzycy, Wyd Esculap, d, 2013.

11 Diabetes Control and Complications Trial Research Group Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial Am J Cardiol 1995, 75, 894-903


16

12 Ohkubo Y i wsp: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complica-tions in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study, Diabetes Res Clin Pract 1995, 28, 103

13 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Ef-fect of intensive blood-glucose control with metfor-min on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998, 352, 854-65.

14 Olsson J., Persson U., Tollin C. i wsp.: Comparison of excess costs of care and production losses because of morbidity associated with diabetic patients Diabetes Care 1994, 17, 1257

15 WHO World Health Organization Division of Non-communicable Diseases and Health Technology Gu-idelines for the Development of a National Program-me for Diabetes Mellitus Geneva WHO; 1991

16 WHO World Health Organization Division of Non-communicable Diseases Implementing National Dia-betes Programes Report of a WHO Meeting Geneva WHO; 1995

17 Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycz-nej w cukrzycy nauczanie samoopieki, Warszawa, PWN, 2000

Adres do korespondencji:Anna Czech

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznejul. Pocka 15C/4001-231 Warszawa

e-mail: aczech@interiapl

PROBLEM KADEGO LEKARZA

jak zbudowa dobr komunikacj, zaufanie, pozytywne emocje i przestrzegalno zalece u pacjentw, szczeglnie z przewlekymi chorobami cukrzyc, przedstawia ksika:

POROZUMIENIE Z PACJENTEM relacje i komunikacja

red J Doroszewski, M Kulus, A Markowski, wyd ABC, Wolters Kluwer SA, Warszawa, 2014 ([email protected], 801 044 545)

[MM2015-1-08] Anna Czech: 25-lecie „Deklaracji z St. Vincent” – dokumentu formułującego...

Documents

Transcript of [MM2015-1-08] Anna Czech: 25-lecie „Deklaracji z St. Vincent” – dokumentu formułującego...