Artur Sołtysiak – pielęgniarz, uczestnik programuSentinel Reader Uniwersytetu McMaster w Kanadzie

adres do korespondencji:ebnppl@gmail.com

strona domowa:http://sites.google.com/site/ebnpPoland

META-ANALIZA:ŁĄCZENIE ILORAZÓW ZDARZEŃ

2013

ZASADY WYKORZYSTYWANIA PREZENTACJI:

WOLNO: kopiować, rozpowszechniać, odtwarzać

SPOSÓB CYTOWANIA:Sołtysiak Artur, Meta-analiza: łączenie ilorazów zdarzeń”. Prezentacja online na stronie https://sites.google.com/site/ebnppoland/ebnp/inne-wasne.

„Każda pielęgniarka czy pielęgniarz powinien przynajmniej rozumieć cel i

proces praktyki opartej na dowodzie, umieć zadać klinicznie istotne pytania i wiedzieć kto w jego środowisku może mu pomóc na

nie odpowiedzieć”

Donna Ciliska, Evid.Based Nurs. 2006;9;38-40 doi:10.1136/ebn.9.2.38, tłumaczenie: Artur Sołtysiak

CO TO JEST METAANALIZA?

"STATYSTYCZNA SYNTEZA WYNIKÓW LICZBOWYCH WIELU BADAŃ

ODNOSZĄCYCH SIĘ DO TEGO SAMEGO PYTANIA"

Trisha Greenhalgh "How to read a paper. The basic of evidence-based medicine", IV edycja, Wiley-Blackwell, BMJ Books, 2010, Kindle Edition, location 3201

PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY METAANALIZA

PRZEWAŻNIE ALE NIE ZAWSZE ZAKOŃCZONY JEST METAANALIZĄ

POWINNA OPIERAĆ SIĘ NA PRZEGLĄDZIE SYSTEMATYCZNYM

1. PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE (PICOT)

2. WSZYSTKIE, TAKŻE NIEOPUBLIKOWANE BADANIA, KTÓRE STANOWIĄ ODPOWIEDŹ NA PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE

3. JASNE KRYTERIA WŁĄCZENIA OPRACOWAŃ

4. GRUPA PRAC KTÓRA PODLEGA METAANALIZIE (WYCIĄGNIĘCIE IDYWIDUALNYCH DANYCH Z PRAC CZĄSTKOWYCH)

5. OKREŚLENIE ISTOTNOŚCI STATYSTYCZNEJ UZYSKANYCH WYNIKÓW

1. PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE (PICOT)

2. BADANIA, KTÓRE STANOWIĄ ODPOWIEDŹ NA PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE

3. WYBRANE PRACE PODLEGAJĄ METAANALIZIE (WYCIĄGNIĘCIE IDYWIDUALNYCH DANYCH Z PRAC CZĄSTKOWYCH)

4. OKREŚLENIE ISTOTNOŚCI STATYSTYCZNEJ UZYSKANYCH WYNIKÓW

PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNYvs

METAANALIZA

POZIOM ISTOTNOŚCI

(significance level)

WIELKOŚĆ PRÓBY

(sample size)

WIELKOŚĆ EFEKTU

(effect size)

MOC STATYSTYCZNA BADANIA

(statistical power)

ANALIZA MOCY TESTÓW - POMOC W JĘZYKU POLSKIM TUTAJ

JEDNOSTKA SKRÓT OPIS BRAK EFEKTU PEŁEN SUKCES

iloraz zdarzeń(Odds Ratio)

OR=oE/oC

szanse zdarzenia w grupie

eksperymentalnej dzielone przez szanse

zdarzenia w grupie kontrolnej; wyrażany

przez proporcję dziesiętną

OR = 1

OR = 0

OR<1(exp redukuje outcome, mniej zdarzeń w gr.ex)

OR>1(exp wzmaga outcome, więcej zdarzeń w gr.ex)

liczba konieczna by leczyć

(Number Needed to Treat)

NNT=1/ARR

(wartość zaokrągla

się w górę)

liczba pacjentów która musi być podana terapii aby zapobiec jednemu zdarzeniu; odwrotność ARR (wyrażana wtedy

jako ułamek dziesiętny)

NNT = ∝ NNT = 1/ryzyko początkowe

MIARY WIELKOŚCI EFEKTU W METAANALIZACH

Materiał uzupełniający TUTAJ

JEDNOSTKA SKRÓT OPIS BRAK EFEKTU PEŁEN SUKCES

absolutne obniżenie ryzyka(Absolute Risk Reduction lub

Risk Difference)

(RD)ARR=

EER-CER

absolutna zmiana ryzyka; ryzyko

zdarzenia w grupie kontrolnej minus ryzyko

zdarzenia w grupie eksperymentalnej

wyrażone najcz. w %ODWROTNOŚĆ NNT

ARR = 0%ARR = ryzyko początkowe (wyjściowe)

relatywne obniżenie ryzyka

(Relative Risk Reduction)

RRR=(EER-CER)

/CER

proporcja ryzyka usuniętego przez

terapię; ARR dzielone przez ryzyko

początkowe w grupie kontrolnej

RRR = 0% RRR = 100%

ryzyko relatywne (Relative Risk lub

Risk Ratio)

RR=EER/CER

ryzyko zdarzenia w grupie eksperymantalnej

dzielone przez ryzyko zdarzenia w grupie

kontrolnej; wyrażana przez proporcję

dziesiętną lub w %

brak różnicy w ryzyku

RR = 1

lub

RR = 100%

RR = 0 RR = 0%

RR<1obniżone ryzykoRR>1podwyższone ryzyko

JEDNOSTKA SKRÓT OPIS BRAK EFEKTU PEŁEN SUKCES

różnica średnich lub

różnica między średnimi

(Mean Difference)lub

średnia ważonaróżnic

(Weighted Mean Difference)

MDlub

WMD

absolutna różnica między wartościami

średniej w dwu grupach gdy efekt jest mierzony

tą samą skalą ciągłą

WMD = 0

EFEKT:● mały:

0.2 - 0.4

● umiarkowany:0.5 - 0.7

● duży >0,7

standaryzowana średnia różnic(Standardized

Mean Difference)

SMD

wielkość efektu interwencji w każdym badaniu w stosunku do

zmienności obserwowanej w tym

badaniu(jedno zjawisko

mierzone różnymi sposobami)

SMD = 0

EFEKT:● mały:

0.2 - 0.4

● umiarkowany:0.5 - 0.7

● duży >0,7

NA PODSTAWIE: Perera R., Heneghan C., Badenoch D., Statistics Toolkit, Blackwell Publishing, BMJ Books, 2008, USA & UK MATERIAŁ UZUPEŁNIAJĄCY TUTAJ i TUTAJ

MIERNIKI RELATYWNE MIERNIKI ABSOLUTNE

dla oddania proporcji jednego zdarzenia lub jednej zmiennej do innej

dla oddania bezwzględnej różnicy jednego zdarzenia lub jednej zmiennej względem innej

HR (hazard ratio) ARD (absolute risk difference)

OR (odds ratio) AR (attributable risk)

RR (relative risk) NNT (number needed to treat)

RRR (relative risk reduction)RD lub ARR(risk difference)(absolute risk reduction)

RRI (relative risk increase) ARI (absolute risk increase)

MD (mean difference) (difference in means) lubWMD (weighted mean difference)

SMD(standardized mean difference)

BŁĄD STANDARDOWY(Standard Error, SE)

● BIEŻE POD UWAGĘ WIELKOŚĆ BADANIA I CZĘSTOŚĆ ZDARZEŃ

● IM MNIEJSZY SE W REZULTATACH BADANIA TYM WIĘKSZE ZNACZENIE TEGO BADANIA (TYM PRECYZYJNIEJSZE OSZACOWANIE PARAMETRU)

● UZALEŻNIONY OD WIELKOŚCI ZRÓŻNICOWANIA WARIANCJI (variance) DANEJ CECHY

● IM WIĘKSZA ZMIENNOŚĆ BADANEJ WIELKOŚCI W POPULACJI TYM OSZACOWANIE PRAWDZIWEJ WARTOŚCI JEST MNIEJ PRECYZYJNE

WARIANCJA (VARIANCE)

● WYLICZENIE ŚREDNIEJ WYLICZENIE WARIANCJI

● DAJE OBRAZ JAK DUŻE JEST ZRÓŻNICOWANIE WYNIKÓW W DANYM ZBIORZE WYNIKÓW(CZY SĄ SKONCENTROWANE WOKÓŁ ŚREDNIEJ,JEŚLI NIE - JAK BARDZO OD NIEJ ODBIEGAJĄ)

● PRZYJMUJE WARTOŚCI OD 0 DO NIESKOŃCZONOŚCI

● MAŁA WARIANCJA=PUNKTY BLISKO OCZEKIWANEJ ŚREDNIEJ (np: diament OR na linii CI względem linii braku efektu)

● PIERWIASTEK KWADRATOWY Z WARIANCJI TO ODCHYLENIE STANDARDOWE (standard deviation, SD)

HETEROGENICZNOŚĆ (heterogeneity)

MATERIAŁ POMOCNICZY TUTAJ

TO NIEJEDNORODNOŚĆ, ODMIENNOŚĆ MIĘDZY BADANIAMI W PRACY PRZEGLĄDOWEJ.

SĄ RÓŻNE TYPY HETEROGENICZNOŚCI:● KLINICZNA (clinical diversity lub clinical heterogeneity)

/uczestnicy, interwencje, punkty końcowe/● METODOLOGICZNA (methodological diversity LUB

methodological heterogeneity)/projekt badania, ryzyko tendencyjności/

● STATYSTYCZNA (statistical heterogeneity)/efekty interwencji/

MODELE ŁĄCZENIAILORAZÓW ZDARZEŃ:

1. MODEL Z EFEKTEM STAŁYMlub WSPÓLNYM (common)

Fixed Effect Model (FE)

2. MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM(efekty losowe)

Random Effects Model (RE)

Wyjaśnienie i komentarz w języku polskim TUTAJ

MODEL Z EFEKTEM STAŁYM (FE)

ZAŁOŻENIE: PRAWDZIWY EFEKT INTERWENCJI (WIELKOŚĆ I KIERUNEK) MA TĘ SAMĄ WARTOŚĆ W KAŻDYM BADANIU A EWENTUALNE OBSERWOWANE RÓŻNICE W EFEKTACH SĄ DZIEŁEM PRZYPADKU (błąd doboru próby sampling error).BRAK STATYSTYCZNEJ HETEROGENICZNOŚCI

OCENIA POZIOM NIEPEWNOŚCI (przedział ufności) BIORĄC POD UWAGĘ DOBÓR PRÓBY (sampling)WEWNĄTRZ BADANIA A NIE ZMIENNOŚĆ (variation) POMIĘDZY BADANIAMI

MODEL Z EFEKTEM STAŁYM (FE)

● metoda Mantel-Haenszel (M-H)gdy wskaźnik zdarzeń jest niski lub wielkość badania mała w zależności od miary wielkości efektu dobiera się stosowny schemat ważenia (weighting scheme)

● metoda Petotylko do sumowania niewielkich ilorazów zdarzeń (OR) - bliskich 1 gdy grupy E i C w poszczególnych badaniach są ilościowo równe

MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM (RE)

ZAŁOŻENIE: WIELKOŚĆ I KIERUNEK EFEKTU W KAŻDYM BADANIU MOGĄ BYĆ RÓŻNE

CEL: UZYSKANIE ŚREDNIEJ DLA DYSTRYBUCJI EFEKTÓW INDYWIDUALNYCH BADAŃ

SKUTEK: BARDZIEJ OSTROŻNY SZACUNEK ŁĄCZONYCH ILORAZÓW ZDARZEŃ. SZERSZE PRZEDZIAŁY UFNOŚCI I MNIEJSZA PEWNOŚĆ CO DO PRAWDZIWEJ WARTOŚCI

BIERZE POD UWAGĘ ZARÓWNO:● BŁĄD DOBORU PRÓBY (sampling error)

W KAŻDYM BADANIU● ZMIENNOŚĆ (variation) POMIĘDZY BADANIAMI

MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM (RE)metoda DerSimonian-Laird

● wykorzystywana gdy istnieje dowód na heterogeniczność danych;

● zakłada że choć badania w meta-analizie oceniają różne efekty interwencji to są one zbliżone

● błędy standardowe (standard error) szacunków poszczególnych badań są dostosowane tak by zawrzeć w niej miarę stopnia zmienności lub heterogeniczności Wśród efektów interwencji zaoberwowanych w różnych badaniach (to zróżnicowanie często określane jako tau-square T2; Jeśli T2 > 1 = znaczna heterogeniczność

● Ilość zmian, a tym samym korektę, można oszacować na podstawie efektów interwencji i błędów standardowych badań włączonych do metaanalizy.

Wpływ leczenia operacyjnego na pełne wyzdrowienie złamania trzonu kości ramiennej.

MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM(DerSimonian-Laird)

EFEKT LECZENIA STATYSTYCZNIE NIEISTOTNY.

OR=0.8895% CI (0.27-2.88)HETEROGEN.:X2(8)=39.61P=0.001WARIANCJA: 2.26

Liu G, Zhang C, Wu H. Comparison of Initial Nonoperative and Operative Management of Radial Nerve Palsy Associated With Acute Humeral Shaft Fractures.ORTHOPEDICS. 2012; 35: 702-708. doi: 10.3928/01477447-20120725-10

Wpływ leczenia operacyjnego na pełne wyzdrowienie złamania trzonu kości ramiennej.

MODEL Z EFEKTEM STAŁYM (FE), METODA M-H

EFEKT LECZENIA STATYSTYCZNIE NIEISTOTNY.

EFEKT OGÓLNY:OR=1.0995% CI (0.73-1.64)HETEROGEN.: X2(8)=39.73P<0.001

Wpływ leczenia operacyjnego na pełne wyzdrowienie złamania trzonu kości ramiennej.

MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM(DerSimonian-Laird)

EFEKT LECZENIA STATYSTYCZNIE NIEISTOTNY.

OR=0.8895% CI (0.27-2.88)HETEROGEN.:X2(8)=39.61P=0.001WARIANCJA: 2.26

Arezzo, A., Passera, R., Scozzari, G., Verra, M. and Morino, M. 2012. Laparoscopy for rectal cancer reduces short-term mortality and morbidity: results of a systematic review and meta-analysis. Surgical endoscopy, pp. 1--18.

LITERATURA

1. StatSoft, Internetowy Podręcznik Statystyki.http://www.statsoft.pl/textbook/glosfra_stat.html

2. Liu G, Zhang C, Wu H. Comparison of Initial Nonoperative and Operative Management of Radial Nerve Palsy Associated With Acute Humeral Shaft Fractures. Orthopedics 2012; 35: 702-708.doi: 10.3928/01477447-20120725-10

3. Borenstein, M., Hedges, L. V., Higgins, J. P.T. and Rothstein, H. R. (2010),A basic introduction to fixed-effect and random-effects models for meta-analysis. Res. Synth. Method, 1: 97–111. doi: 10.1002/jrsm.12

4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.

5. Materiały własne, prezentacja Dzień III.