Is]i,iii.i|:,:iL,___]

lnterRisk TU §.A.Vienna lnsurance Groupoddzial w Lublinieul. zamojska 47, 2s,102 Lub|intel, (81) 533{6-01, fax. (81) 53}5+11

lnter*isk§VlENNA lNsURANcE GROUP

lnterRisk Kontakt 22 575 25 25

Wniosek/Polis€t seria EDU-A/P nur", 082824ToWażystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna lnsurance Group z dnia 3 marca 2020 roku_

UBEZPIECZAJĄCY

ilIIllllllllll lil illllllIilil llll2 1 20006545891 7

OSOBA PRAWNA

Nazwa p!acówki:

Rodzaj placówki:

Adres;

Adres korespondencyjny:

N lP:

REGON:

E-mail:

7122306548

000209556

Roczrłą1_or.lUBLlN.EU

l llceunn ocólNoKszTAŁcĄcE lM §TAN|sŁAWA sTAszlcA W LUBLlNlE

szkoła ponad9imnazjalna

UL. AL. RAcŁAWlcKlE 26, 20-043 LUBL|N

UL. AL. RACŁAW|CK|E 26; 20{43 LUBL|N POLSKA; POWAT LUBL|N

Telefon stacjonarny:

Telefon komórkowy:

81 44,11460

UBEZPIECZAJĄCY - OSOBA DO KONTAKTU

lmię inazwisko: JACEK PAWŁoWsKl

E-mail: PoczTA@Lol,LUBLlN.EU

Telefon stacjonarny: 81 4411450

UBEZP|ECZENI; DZIEG!, UCZNIOWIE, STUDENC| l PRACOWNICY:

oKREs UBEzPlEczENlA

Telefon komórkowy: 605223509

l Lo lM. sT. sTAszlcA W LUBLIN|E

Daiapoczątku: 2020-09-01 Data końca: 2021-08-31

zAKREs UBEZPlEcZENlA

oPcJA UBEzPlEczENlA

OPCJA PODSTAWOWA

Rodzaj świadczenia Sumaubezpieczenia Wysokość świadczenia w % Wysokość świadczenia w zł

,| Śmierć ubezpieczonego na lerenie placóWki ośWiatowej W Wyniku NW

20 000,00 zł

dodatkowo ,100% sU 40 000 zł (łącznie ZeśWiadczeniem z oki 2}

2Smierc Ubezpieczonego w wyniku NW (W tym róWnlez żawal §erca i udarmózoU) 100% SU 20 000 zł

3 100% uszęerbku na zdrowiu W Wyniku NW 100% SU 2a QOa z'

4 Poniżej 100% uszczerbku na zdrow]u W Wyniku NW zakażdy 1% uszczerbku na zdrowiu - 1 % SU 2ao zt

5koszty nabycla wyrobow medycznych wydawanych na zlecenie oraz kosztyzakupu lub naprawy okularów lub aparatu słuchowego uszkodzonych W wynikuNw na terenie placówki oświatowei

do 30% sU W tym okulary korekcyjne i aparatysłuchowe _ do 200 z1

do 6 000 Zl W tym okularykorekcyjne i aparaty §luchowe -

do zao zl6 Koszty pżekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych W Wyniku

do 30% SU do 6 000 zł

7 PogryZienie, pokąsanie, Ukąszeniejednorazowo 1% SU W puypadku pogryzienia

lub 2% W pEVoadku pokasan;a, ukaszenia 200 zł lub 400 zł

8 Rozpoznanie u Ubezpieczonego sepsy jednorazowo 20% SU 4 000 żł

9 Śmierć opiekuna prawnego lub rodzi€ Ubezpieczonego W następstwie NW jednorazowo ,1 0% SU 2 ao] zl

10 Uszczerbek na zdrowiu W wyniku ataku padaczki ]ednorazowo '1 % SU 2oo zl

11 Wstrząśnienie mózgu w wyniku NW jednorazowo ] % sU 2oo zl

12Zatrucie pokarmowe lUb na9łe zatrucie gazami bądżporażenie prądem lubpiorunem jednorazowo 5% sU 1 000 zł

,l3 Rozpoznanie u Ubezpieczonego chorób odzwieuęcych (bąblowica,toksoDlażmoza wściekliżna)

jednorazowo 5% SU ,1 000 zł

centralaul. Noakowskiego 2200-668 WarszawaM.interrisk.pl

Sąd Rejonowy dla l\.4, st. WarszawyXll \Ąłdział Gospodarczy KRSKRs 0000054136Kapitał zakł, jcwy i kapitał Wpłacony: 1 37,640.1 00 PLN

zezlvolenie Nlinistra FinansóW DU/905/łKP/93z dnia 5 listopada 1993 r.REGoN 010644132NlP 526-00-38_806

oRYGlNAŁ

Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj, Zarejestruj

l. ] . l

1l5

lnterRisk TU S,A.Vienna lnsurance Groupoddzial w l ublinieul. zamojska 47, 20-102 Lublintel. (B1 ) 533-U6-01 , fax. (81 ) 533-54-1 1

lnterRisk§VlENNA lN§URANCE GROUP

RozszERzENlE ZAKREsU VVyBRANEJ Wyźe; opc.ll UBEzplEczENlAO OPCJE DODATKOWE:

Sumaubezpieczenia Wysokość świadczenia w % Wysokość świadczenia w zł

opcja Dodatkowa D2 - opauenia W Wyniku nieszczęśliwego wypadku 1 000,00 Złll stoplen - 10% SU; lll stoplen - 30% sU;

stoDień - 50% sU 100 zł lub 300 zł lub 500 zł

opcja Dodatkowa D4 - pobyt w szpitalu W Wyniku nieszczęśliwego Wypadku 5 000,00 złlvo sU za każdy daen (śWadczenle ptatne od '1

dnia pod Warunkiem pobytu W szpitalu minimumą dni\

50 zł

opcja Dodalkov/a D5 _ pobytu W szpitalu W Wyniku choroby 5 000,00 zł1% sU za każdy duień (świadczenie od 3-go

50 zl

opc]a Dodatkowa D1 3 - koszty Ieczenia stomatologicznego W wyniku nieszczęśliwe9o1 000,00 zł do 100% sU, max, 300 zł za jeden ząb do 1 000 zł

opcja Dodatkowa D14 - uc]ą2liwe leczenie W Wyniku nieszczęśl]Wego Wypadku 200,00 zł do 100% sU 2ao zl

opcja Dodatkowa D20 _ Pakiet KLESzcz i rozpożnanie boreliozy 1 500,00 zl

do 100% SU, W tym: a) zdiagnozowanieboreliozy do ,l 000 zł, b) Wizyta u lekarza do 150

zł, c) badania diagnostyczno do 150 zł, d)do 1 500 zł

sKŁADKA

Łączna składka za osobę (PLN.(uPnioWie't 40,00 zł

Łączna składka za osobę (PLN,(DramWnicV) 0,00 zł

Łączna składka za osóoę 1Pln;(dVrektouV): 0,00 zł

Lp. uczniowie Pracownicy Dyrektorzy

1 Liczba ubezpieczonych 500

2Zniźka składki - liczba osób będąca w trudnej sytuacji/śl2nóWiAć, dó l 0ol" lić7hV aqóh rlhazniaezonvch\ 0

składka za 1 osobę 40,00 zł

4 składka łacznie 20 000,00 zł

5 Łączna składka do zapłaty za Wszystkie osoby 20 000,00 zł

Tryb płatności składki: jednorazowo

składka płatna jednorazowo gotówką/pEę|ewen do dnia 2020-1 0-31 .

Konto lnterRisk TU S.A. Vienna lnsurance Group: 82 1240 6960 7170 0012 5008 2824.

Rata Kwota płatna w terminie

,| 20 000,00 zł 2020-10-31

lNTEGRALNĄ czĘŚc uMoWY sTANowlĄ ZAŁĄCZNlKl:

B, imienna lista ubezpieczonych

centralaul. Noakowsklego 2200-668 Warszawa\MV,interIisk.pl

Sąd Rejonowy dla M. St. WarszawyXll Vwdział Gospodarczy KRSKRs 00000541 36Kapitał żakla,,|owy i kapitał Wpłacony: 1 37.640.100 PLN

oRYGlNAŁ

zezwolenie Ministra Finansów Du/905/ĄKP/93z dni;5 listopada 1 993 r.REGoN 010644,132NlP 526-0G38-806

2l5