Leczenie’zachowawcze’...

Leczenie zachowawcze stożka rotatorów

Krzysztof Guzowski, PT, MSc

Ortopedia -‐ Rehabilitacja -‐ Sport


Podstawowe fakty

-‐  tendinosis vs tendiniEs -‐  ścięgna nie lubią zmian -‐  stała przebudowa

-‐ rehabilitacja jest procesem długotrwałym

-‐ stabilna podstawa dla głowy kości ramiennej -‐ ruch retrakcji i protrakcji -‐ uniesienie wyrostka barkowego -‐ podstawa dla przyczepu mięśni -‐ udział w łańcuchu kinetycznym

(Kibler 1998)


Role łopatki

-‐ ruch: staw ramienny -‐ kompresja: głowy kości ramiennej na panewce -‐ centrowanie: głowy kości ramiennej na panewce -‐ kontrolna sensomotoryczna (Poppen i Walker 1976, KeaEng i wsp. 1993, OEs i wsp. 1995, Itoi i wsp. 1996, Guanche i wsp. 2000)


Funkcje stożka rotatorów

-‐ dezorganizacja wiązek kolagenu – przeciążenie -‐> zmiana kolageny typu I w typ III; delikatny (4% rozciągnięcia) stretching balistyczny z częstotliwością 0,5 Hz prowadzi do wzrostu typu I kolagenu -‐> praca ekscentryczna -‐ dobry efekt tworzący ścięgno; 8% rozciągnięcia -‐> wzrost MMP i uszkodzenia ścięgna (Wang i wsp. 2007) -‐ zwiększona (czasem zmniejszona) liczba fibroblastów -‐ zwiększona ilość substancji podstawowej (proteoglikany, włókna kolagenowe) -‐> więcej wiązanej wody -‐> obrzęk -‐ angioneogeneza – nowe naczynia z wolnymi zakończeniami nerwowymi -‐> ciepło zmniejsza przepływ krwi (Pelz i wsp. 2004, Eikesdal i wsp. 2002); ból z przeciążonych ścięgien jest spowodowany neowaskularyzacją; tworzą się nowe zakończenia nerwowe, więc gdy są ściskane to boli


Cechy zmian o charakterze zwyrodnieniowym w obrębie ścięgna

Zmęczenie, uszkodzenie mięśni i ból barku maja wpływ na osłabienie mechanizmu propriocepcji.

(Safran i wsp. 2001, Voight i wsp. 1996) Odczucie osłabienia podczas testów klinicznych można wytłumaczyć jako skutek hamowania bólu a nie jako wynik patologii strukturalnej. Bez bólu wraca siła i czynny zakres ruchu. Ból jest głównym problemem barku – działanie przeciwbólowe tak ważne – przy zmniejszaniu bólu poprawiamy propriocepcję, czyli jakość ruchu. (Ben-‐Yishay i wsp. 1994, Brox i wsp. 1997, Beox i wsp. 1999, Streenbrink i wsp. 2006)


Ból najważniejszy!

czynniki wewnętrzne -‐ „nadużywanie” lub „oszczędzanie, nieużywanie” -‐ może być przyczyną zaburzenia balansu między MMPs a TIMPs, czyli nieprawidłową przebudową ścięgna, która prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. (Soslowsky i wsp. 2000, Perry i wsp. 2005, Riley i wsp. 2002); fenomen „catch up” (Kibler 1998) -‐> prowadzić terapię w kontekście całego łańcucha kinetycznego, pamiętając o utrzymaniu w dobrej kondycji innych części ciała, a także wykorzystując proksymalno – dystalne wzorce aktywacji mięśni


EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów

-‐ czynniki utleniające -‐ gromadzenie wolnych rodników -‐> zwiększenie uszkodzeń komórkowych -‐> zmiany degeneracyjne ścięgien (Radak i wsp. 2002) ; stosowanie antyoksydantów, kwasu omega 3, zmiany w odżywianiu -‐ czynnik genetyczny (Harvie i wsp. 2004) -‐ przekrój poprzeczny włókien mięśnia nadgrzebieniowego od strony stawowej jest mniejszy niż od strony kaletki podbarkowej


EEologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d.

-‐ niejednolite rozkładanie obciążeń ścięgien -‐ niewystarczające obciążenia strefy półksiężyca z powodu kabla rotatorów (Lewis 2009) , większe obciążenia między „warstwami” przy większym kącie odwiedzenia (Bey i wsp. 2002) , a także włókna od strony stawu są poddawane mniejszym obciążeniom niż włókna od strony kaletki (Almekinders i wsp. 2003) -‐ pęczki mięśnia nadgrzebieniowego -‐ mięsień nadgrzebieniowy składa się z kliku strukturalnie niezależnych pęczków, które poruszają się w odmienny sposób (np. podczas rzutu) -‐> ścięgno jest poddawane działaniu wewnętrznych sił ścinających i kompresyjnych -‐> rozwój chrząstki włóknistej w miejscach kompresji -‐> zmniejszona zdolność ścięgna do stawiania oporu -‐> degeneracja i przerwania



czynniki zewnętrzne -‐ teoria ciasnoty podbarkowej -‐ 95 % wszystkich przypadków patologii mięśni stożka rotatorów jest spowodowana drażnieniem ścięgien poprzez wyrostek barkowy (Neer 1972); obecnie kwesEonuje się wpływ wyrostka barkowego na rozwój patologii ścięgien; brak związku między typem wyrostka barkowego a patologią ścięgien u osób starszych ( Gill i wsp. 2002) – w latach 90 -‐ tych uważało się odwrotnie; osteofity i ostrogi wyrostka barkowego występują także u ludzi bez objawów (Worland i wsp. 2003)



-‐ niewydolność mięśni „dolnego stożka” – doprowadzenie do górnej translacji głowy kości ramiennej i ciasnoty podbarkowej (Thompson i wsp. 1996) ; zmiany ciśnienia w przestrzeni podbarkowej -‐ teoria ciasnoty wewnętrznej, tylnej lub dolnej powierzchni (Van der Hoeven i Kibler 2006, Noël i Walch 1999, Reilly i Emery 2004, Karelse i De Beer 2007) -‐ teoria ciasnoty podkruczej (InternaEonal Academy of Orthopaedic Medicine) -‐ teoria ciasnoty przednio – wewnętrznej -‐ ból przedni u pływaków w momencie wprowadzenia ręki do wody (Struhl 2002) -‐ ewolucja nas zawiodła -‐ bark jest źle zaprojektowany do pracy rękami nad głową; kąt nachylenia panewki, wielkość i nachylenie wyrostka barkowego, kształt obojczyka i klatki piersiowej -‐> edukacja pacjenta w zakresie ergonomii czynności codziennych i stanowiska pracy



-‐ niestabilność stawu ramiennego lub łopatki -‐ przyczyna zespołu ciasnoty wtórnej; u sportowców wykonujących dużo pracy nad głową często spotykamy dysbalans mięśni stabilizujących łopatkę, niewydolność mięśnia podgrzebieniowego i sztywność tylnej części torebki stawowej; pierwotną przyczyną jest prawdopodobnie sztywność tylnej torebki jako wynik mikrourazów struktur torebkowo -‐ ścięgnistych (Dess i Schmidt – Wiethoff 2000, Burkhart i wsp. 2003) Niestabilność łopatki występuje u 68% pacjentów z patologią stożka rotatorów i u 100% tych z niestabilnością stawu ramiennego.

(Warner i wsp. 1992, Kuhn i wsp. 1995)



-‐ zwiększona rotacja zewnętrzna -‐ wywołana przez GIRD (Glenohumeral Internal RotaEon Deficit), pozwala na lepsze rozpędzenie ramienia w ruchu serwisowym lecz zwiększa siły ścinające i skrętne w tylnym stożku rotatorów; dochodzi do uszkodzeń włókien od strony stawowej (Jobe 1995, Morgan i wsp. 1998) kombinacja czynników wewnętrznych i zewnętrznych Zagrożenie ze strony wyrostka barkowego jest niewystarczającym czynnikiem patogenetycznym , dodatkowo musi wystąpić przeciążenie ścięgna.

(Soslowsky i wsp. 2002)



Co wpływa na zmianę dolegliwości pacjenta? -‐ ustawienie głowy kości ramiennej -‐ pozycja i ruch łopatki -‐ procedury odcinka szyjnego/piersiowego -‐ techniki dotyczące kifozy odcinka piersiowego


Badanie jako punkt wyjścia do terapii

Używanie ankiet w celu określenia stopnia subiektywnej dysfunkcji barku (Oxford Shoulder Score, SPADI -‐ Shoulder Pain And Disability Index, PSFS -‐ PaEent Specific FuncEonal Scale, ASES – American Shoulder and Elbow Surgeons, UCLA – University of California – Los Angeles, Rowe scale). „Biorąc pod uwagę wspólne przyczepy końcowe, brak korelacji między objawami a patologią strukturalną oraz licznymi wolnymi zakończeniami nerwowymi w kaletce podbarkowej nie ma żadnej pewności, że możemy definitywnie potwierdzić lub odrzucić konkretną patologię barku”

(Lewis i Tennent 2007)


Badanie jako punkt wyjścia do terapii c.d.

Leczenie powinno być oparte o wyniki badań klinicznych, a nie obrazowych.

(Dr Jeremy Lewis) Terapeuta musi sobie zdawać sprawę w jakiej fazie patologii znajduje się obecnie ścięgno pacjenta! niedociążone ścięgno -‐> normalne ścięgno -‐> asymptomatyczne, przeciążone lub niedociążone ścięgno -‐> reaktywna tendinopaEa -‐> stan uszkodzenia ścięgna -‐> zdegenerowane ścięgno

(Cook i Purdam 2008, Lewis 2009)


Leczenie

Faza I -‐ edukacja pacjenta -‐ pozbyć się bólu stałego i nocnego -‐ zmniejszyć poziom aktywności -‐ chcemy zmniejszyć aktywność tenocytów -‐> mniejsze odkładanie aggrecan -‐> ścięgna mniej spuchnięte -‐> zmniejszenie dolegliwości bólowych -‐ bez ćwiczeń z gumami -‐ ibuprofen


Leczenie c.d.


Leczenie c.d. -‐  przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu -‐ opóźnianie zaników mięśniowych -‐ przywrócenie kontroli sensomotorycznej


Leczenie c.d. -‐ stabilizacja łopatki -‐ ostrzyknięcie kaletki środkiem przeciwbólowym lub w połączeniu ze sterydem pod kontrolą USG (gdy brak poprawy po 2-‐4 tyg) -‐ ćwiczyć inne części ciała -‐ 54% siły łańcucha kinetycznego pochodzi z mięśni kończyn dolnych i tułowia (Kibler 1995) -‐ techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy -‐ masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, posiEonal release, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract -‐ relax, hold -‐ relax) -‐ modyfikacja diety


Leczenie c.d. Faza II

-‐  rotacja zewnętrzna – w celu obniżenia głowy kości ramiennej

-‐  lub rotacja wewnętrzna – w celu podniesienia głowy kości ramiennej -‐  inne ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (wyprost, przywiedzenie)


Leczenie c.d. -‐  masaż poprzeczny i trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-‐300 powtórzeń raz dziennie) -‐  odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu np. praca nad deficytem rotacji wewnętrznej

-‐  wzorce funkcjonalne PNF, Tai Chi


Leczenie c.d. Ogólne zasady ordynowania ćwiczeń oporowych: -‐  ćwiczymy w bezbolesnym zakresie, stopniowo go zwiększając -‐  praca izometryczna -‐> koncentryczna -‐> ekscentryczna -‐  jednocześnie wprowadzamy tylko 1 zmienną -‐  zaczynamy bardzo wolno -‐ aktywacja dużej ilości włókien -‐  unikamy ćwiczeń w końcowym zakresie ruchu -‐  ćwiczenia modyfikujemy w oparciu o informację zwrotną od pacjenta -‐ stymulacją dla ścięgna do tworzenia się fibroblastów jest cykliczne rozciąganie; ściskanie ścięgna przez krótki czas jest dla niego dobra stymulacją lecz długotrwały ucisk jest szkodliwy


Leczenie c.d. Faza III -‐ ćwiczenia sensomotoryczne -‐ program ogólny dla całego ciała, program dla łopatki, program dla stożka rotatorów (Jobe i Pink 1993, Lephart i Henry 2000)


Leczenie c.d. -‐  trening pracy ekscentrycznej i trening pliometryczny barku – poprawia propriocepcję (Swank i wsp. 2002) i siłę -‐ wprowadzenie ćwiczeń z rotacją wewnętrzną (jeśli wcześniej były ćwiczenia z rotacją zewnętrzną)


Leczenie c.d. Faza IV

Zakończenie formalnej rehabilitacji i rozpoczęcie (zwykle 8 -‐ tygodniowego) interwałowego programu dla konkretnej dyscypliny sportowej.


Częstość występowania bezobjawowego przerwania stożka rotatorów zwiększa się wraz z wiekiem.

(Milgrom i wsp. 1995) Nawet przy masywnym uszkodzeniu stożka rotatorów może być zachowana funkcja dzięki 2 mechanizmom: -‐  „kabel” stożka rotatorów, „most zawieszenia” (Burkhart i wsp. 1993) -‐ „mechanika mięśnia naramiennego” (Gagey i Hue 2000)

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń


program Ainsworth – 12 tygodniowy program, 10-‐30 minut ćwiczeń dziennie

faza I faza II

faza III faza IV

Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d.


ćwiczenia dodatkowe obniżające głowę kości ramiennej 4 sposoby: -‐  ucisk taśmą na głowę kości ramiennej

-‐  przywodzenie izometryczne



-‐  wspomagana elewacja

-‐  elewacja z utrzymanym napięciem do rotacji zewnętrznej



działanie przeciwbólowe

-‐  szyny, stabilizatory lub ręcznik pod pachę -‐  przerywana fala ultradźwiękowa -‐ przeciwbólowo i przeciwko ograniczeniom związanym z występowaniem zwapnień (Ebenbichler i wsp. (1999)) -‐  ćwiczenia połączone z terapia manualną dają zmniejszenie bólu, przyrost siły i poprawę propriocepcji (Bang i Deyle (2000))



-‐  taping, kinesiotaping, techniki relaksacyjne PNF, techniki tkanek miękkich, masaż poprzeczny, pozycjonowanie różnych części ciała, głębokie i powolne oddychanie (obniżenie poziomu kortyzolu we krwi), techniki oscylacyjne, wahadłowe -‐  ogrzewanie przed terapią i chłodzenie po zajęciach -‐ istnieją doniesienia mówiące o tym, że elektroakupunktura z ćwiczeniami daje najlepsze efekty w walce z bólem barku (Green i wsp. (2005)



Podsumowanie -‐  nie ma badań naukowych jednoznacznie potwierdzających rolę wyrostka barkowego w eEologii zespołu cieśni podbarkowej i chorobie stożka rotatorów -‐  eEologia choroby stożka rotatorów jest wieloczynnikowa -‐  badania histologiczne sugerują tendinosis (zmiany o charakterze zwyrodnieniowym) a nie tendiniEs (zmiany o charakterze zapalnym) stożka rotatorów -‐  tylko ból stały i nocny oznacza zapalenie kaletki (Santavirta i wsp. 1992) -‐  liczne badania podkreślające udział kaletki maziowej -‐ mała współzależność pomiędzy badaniem obrazowym stożka rotatorów, a objawami

przeciążenie, negatywne czynniki wewnętrzne -‐> ból, osłabienie, obrzęk ścięgien, uszkodzenie strukturalne-‐> zaburzone funkcjonowanie i przebudowa mięśni stożka -‐> górna translacja głowy kości ramiennej -‐> podrażnienie kaletki podbarkowej, zwiększony nacisk na więzadło kruczo – barkowe i wyrostek barkowy -‐> osteofity, ostrogi trakcyjne od wyrostka barkowego Ortopedia -‐ Rehabilitacja -‐ Sport

Podsumowanie c.d. -‐  sukces leczenia zachowawczego cieśni podbarkowej został określony na poziomie 67 % (Morrison i wsp. 1997) i po 12 miesiącach wynik był podobny do tego po artroskopowej dekompresji podbarkowej (Haahr i wsp. 2005)


Rehabilitacja czy dekompresja podbarkowa?

-‐  podobna poprawa w dolegliwościach -‐  postępowanie operacyjne jest znacznie droższe -‐  wycięcie kaletki maziowej może doprowadzić do pogorszenia mechanizmu propriocepcji, degeneracji stożka rotatorów, przerwań i lokalnych zrostów -‐  resekcja więzadła kruczo -‐ barkowego może doprowadzić do dalszego górnego przesunięcia głowy kości ramiennej -‐  usunięcie wyrostka barkowego nie hamuje procesu przerwań stożka rotatorów (Brox wsp. 1993, Haahr i wsp. 2005, Uhthoff i wsp. 2003, Lazarus i wsp. 1996, Hyvönen i wsp. 1998)


Dziękuję

Leczenie’zachowawcze’...

Documents

Transcript of Leczenie’zachowawcze’...