LECZENIE OSTEOPOROZY

Piotr Guszko

Sopot 2010

Kogo leczy ?

Czym i jak leczy?

Jak dugo leczy?

Jak monitorowa ?

CELE LECZENIA

ZMNIEJSZENIE RYZYKA ZAMA

POPRAWA JAKOCI YCIA

LECZENIE OSTEOPOROZYEDUKACJALECZENIE FARMAKOLOGICZNEKINEZYTERAPIADIETACa, vit.DLECZENIEZAMAwalkaz blempoprawa jakociyciazmiana trybu yciaUPADKI

ZASADY POSTPOWANIA LECZNICZEGO W OSTEOPOROZIE

edukacja chorego i jego najbliszych leczenie zama zwalczanie blu usprawnienie, pomoc w codziennych czynnociach fizykoterapia i rehabilitacja zapobieganie upadkom i urazom zahamowanie utraty / przyrost masy kostnej poprawa jakoci koci (?)

CZYM LECZY ?

Czym leczy w Polsce?Lek : redukcja zama krgw b.k.k.u______________________________________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------wit D, wap + domy opiekiAlendronian + +Ibandronian + bridging concept Rizedronian + +Zoledronian + +

Raloksyfen + -

Kalcytonina + -

Teryparatyd +

Ranelinian strontu + + Denozumab + +

PRZYBLIONY ROCZNY KOSZT KURACJI POLSCE

1. doustne bisfosfoniany generyczne 174, 6 PLN

2. ranelinian strontu ok. 2000 PLN

3. bisfosfoniany i.v. ibandronian ok. 2000 PLN zoledronian ok. 2000 PLN

4. denozumab i.v. ok. 2000 PLN

5. teryparatyd (rhPTH 1-34) s.c. ok. 20 000 PLN

Witamina D: metabolizm i mechanizm dziaania---------------------------------------------------------------------------------------------- 1,25 (0H)2 D regulacja gospodarki mineralnej Dziala gwnie poprzez receptor VDR (jelito, ko, nerka, przytarczyce),

wzmaga jelitow absorpcj wapnia i fosforanw zapewnia prawidow mineralizacj koci , ksztatowanie zbw jest czynnikiem stymulujcym osteoblasty (ale wzmaga ekspresj RANKL) w obecnoci wyszych ste parathormonu pobudza osteoklasty w nerkach reguluje wlasn syntez i powst. 24,25(OH)2 D hamuje syntez i wydzielanie PTH (ktre jest stymulowane niskim steniem wapnia we krwi)

OSTEOMALACJAuoglniony bl koci,tkliwo uciskowadeformacje szkieletuosabienie miniLeczenieergocalciferol Vit.D2cholecalciferol Vit D3inne przyczynowe

Przyczyny niedoboru witaminy D------------------------------------------------------------------------------------------------- osoby starsze- ciemna pigmentacja skry- brak ekspozycji na wiato soneczne warunki pracy, mieszkaniaszeroko geograficzna (im dalej od rwnika)jesie, zimafiltry kosmetycznezanieczyszczenie powietrza- otyo- zaburzenia wchaniania, niedobory pokarmowe- choroby nerek- choroby wtroby

Starzenie si jest zwizane ze zmniejszon zawartoci 7 dehydrocholesterolu w skrze, mniej receptorw VDR w innych tkankach

osoba 70- letnia produkuje 75% witaminy D mniej ni 20 letniaHolick M.F i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1678 -88

pierwsze objawy niedoboru witaminy Dmialgia, miopatia osabienie mini

meta- analiza 5 randomizowanych bada klinicznych:suplementacja wit. D poprawia si i funkcj mini,zmniejsza ryzyko upadkw Bischoff-Ferrari H.D. i wsp. JAMA, 2004,291, 1999-2006

SOLE WAPNIA I WITAMINA D 1000mg - 1500mg wapnia / dob

witamina D 800 IU - 2000 IU / dob aktywne analogi D3: np.alfakalcidol, kalcitriol (jeli s wskazania: np. niskie stenie 25-OH-D we krwi < 30 ng/ml) wyrwnanie zapotrzebowania na Ca i wit.D ! monitorowanie bilansu wapniowego u chorych

Witaminy D dostpne w Polsce;

DEVIKAP krople 15 000 IU/ ml (jedna kropla = 500 IU)

JUVIT - krople 20 000 IU/ml (jedna kropla = 590 IU)

Vigantol - krople (jedna kropla = 670 IU)

Vigantoletten tbl a 500 IU - tbl a 1000 IU

Alfakalcydol [1 (OH) D3] kaps. a 1 mcg (mikrogram) kaps. a 0,25 mcg

Wskazany monitoring w surowicy Ca**, fosforu, 25 (0H) D,oznacza GFR, inne wg wskaza

HLZ hormonalne leczenie zastpczeestrogeny dziaanie antyresorpcyjne pozytywne dziaanie na metabolizm kostny pozytywny wpyw na ogln sprawno pacjentek badanie WHI wykazao mniejszy odsetek zlama, take b.n.k.u. JAMA 2002

Ale

HERS i inne badania nie potwierdzaj redukcji chorb sercowo naczyniowych, natomiast wzrost ryzyka zakrzepic wzrost ryzyka raka sutka, jajnika, macicy ( 5 lat ?)

FDA zaleca stosowanie HTZ w prewencji nie za w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej

HLZ u mczyzn z hipogonadyzmem testosteronprzeciwdziaanie zamaniom ?

SERM selektywne modulatory receptora estrogenowegoRaloksyfen p.o. 60mg/dz

Lek pierwszego rzutu zalecany u kobiet pomenopauzie z osteoporoz. Redukuje zamania kregw

inne: tamoksyfen, bazodoksyfen, droloksyfendodatkowo: redukcja ryzyka raka sutka

-------------------------------------------------------------------Tibolon prawdopodobny wzrost ryzyka raka sutka

BISFOSFONIANYleki antyresorpcyjneEtidronian p.o.200 -400mg/dz cyklicznieAlendronian p.o. 10mg/dz lub 70mg/1x tyg. Rizedronian p.o. 5mg/dz lub 35mg/ 1x tyg.Ibandronian i.v. a 3mg co 3 m lub p.o. 150 mg/1 mZoledronian i.v. wlew (1 x 5mg/ rok )

Inne: pamidronian, klodronian, tiludronian,

Jak dugo leczy:

Alendronian: co roku monitorowa, po 5 latach leczenia weryfikowa efektywnoi bezpieczestwo dalszego podawania, inne leki?

Czy po >10 latach dalsze leczenie jest bezpieczne ?

ALENDRONIAN MONITOROWANIE EFEKTW LECZENIA

pomiar BMD metod DEXA co 1 rok KRGI 2B.N.K.U. lata - CV (precyzja) = bd powtarzalnoci KRGI 1,0% - LSC = najmniejsza znaczca zmiana: 2,8 x CV - MTI = minimalny czas midzy badaniami

pomiar wzrostu pacjenta ew. rtg krgosupa bilans wapniowy /minimum: stenie Ca we krwi/ biochemiczne markery obrotu kostnego - markery kociotworzenia np. osteokalcyna OC - markery resorpcji np. C-kocowy telopeptyd kolag.I (CTX)

ALENDRONIAN c.d.

biochemiczne markery obrotu kostnegoprzyklady algorytmw wg I.O.F. (E. Karczmarewicz)------------------------------------------------------------------------------------------------------- oznaczanie CTX w surowicy -przed leczeniem -po 3 miesicach spadek poziomu CTX < 35% nie wystpi przyrost BMD po 2 latach----------------------------------------------------------------------------------------------oznaczanie OC lub b-ALP w surowicy-przed leczeniem-po 6 miesicachspadek poziomu OC lub b-ALP

JAK ZDEFINIOWA BRAK SKUTECZNOCIBISFOSFONIANW?

Propozycja:Niepowodzenie terapii bisfosfonianem/ami w dawkach terapeutycznych(alendronian lub rizedronian lub ibandronian lub zoledronian) rozumianejako wystpienie nowego zamania po 12 m-cach terapii lub obnieniewartoci BMD po 12 m-cach terapii w stosunku do wartoci wyjciowejo warto wiksz od najmniejszej znaczcej zmiany, mierzonej w tym samym miejscu.

PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTW LECZENIA

50% chorych nie przestrzega zalece lub cakowicie zaprzestaje leczenia !

nierozpoznana osteoporoza wtrna

obecno nieusuwalnych przyczyn ryzyka zama

upadki

LEK POBUDZAJCY KOCIOTWORZENIEI HAMUJCY RESORPCJRanelinian strontu p.o. 2 g/ dz(dobre wyniki leczenia u osb > 80 r.. E.Seeman i wsp.)

Badanie SOTI : 1649 chorych z osteoporoz pomenopauzaln redukcja zama krgw po 1 roku : 49% po 3 latach: 41%Badanie TROPOS: 5091 chorych z osteoporoz redukcja zama b.n.k.u. po 3 latach: 36%

Lek zalecany u kobiet z osteoporoz lub osteopeni pomenopauzalnNajczstszy objaw niepodany biegunka (6%)

ROLA UKADU OPG/ RANKL/ RANK W TKANCE KOSTNEJ

przeciwciao

Waciwoci farmakologiczne denozumabu Ludzkie przeciwciao monoklonalneIzotyp IgG2Wysokie powinowactwo do ludzkiego ligandu RANKWysoka swoisto dla ligandu RANKBrak wykrywalnego wizania TNF-, TNF-, TRAIL ani ligandu CD40 W dotychczasowych badaniach klinicznych nie wykryto przeciwcia neutralizujcych Ig = immunoglobulina; TNF = czynnik martwicy nowotworw (ang. tumor necrosis factor); TRAIL = ligand indukujcy apoptoz zwizany z TNF-alfa (ang. TNF-related apoptosis-inducing ligand).Bekker PJ i wsp. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066.Elliott R i wsp. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149.McClung MR i wsp. N Engl J Med. 2006;354:821-831.Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765.Dane z bada wasnych, Amgen.Model przeciwciaa

DENOZUMAB W badaniu FREEDOM denozumab w dawce 60 mg s.c. podawanej co 6 miesicy przez 3 lata

- zmniejsza ryzyko zama krgw, zama pozakrgowych oraz bliszej nasady koci udowej

- zmniejsza resorpcj i zwiksza BMD

- profil bezpieczestwa zbliony do placebo

DENOZUMAB 60mg s.c. co 6 miesicy

alternatywna opcja w stosunku do bisfosfonianw doylnych

moe by stosowany u osb z niewydolnoci nerek

zarejestrowany take do stosowania u mczyzn z hipogonadyzmem farmakologicznym (rak stercza)

-antyresorpcyjnie dziaa szybko, odwracalnie

LEK POBUDZAJCY KOCIOTWORZENIETeriparatide (1-34 rh-PTH) inj. s.c. 40- 20g/dz

Badanie Neer RM: 1637 kobiet chorych na osteoporozleczenie 19 miesicy: znamienna redukcja zama- krgw 69 65%- pozakrgowych 53% ( w tym b.n.k.u)

Bezpieczestwo stosowania leku > 24 miesicy nieznaneDziaania niepodane: nudnoci, bl glowy, skurcze mini, hiperkalcemia, hiperurykemia

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE OSTEOPOROZY propozycjabisfosfoniany doustneTAKNIEza tolerancja / p.wskazania brak skutecznoci leczy dalejmonitorowaHLZSERMbisfosfoniany i.v.denozumabranelinianstrontuzamania, brak skutecznoci, p. wskazaniateryparatyd s.cwitamina D, sole wapnia

glikokortykosteroidykohormonymetabolizmwapniaminie wchanianiejelitoweproteolizawkienekapoptoza funkcja apoptozaapoptozaosteocytyosteoblastyosteoklastyryzyko upadkw osabienieminimiopatiaresorpcja jako kocikalciuriaujemny bilans Ca kociotworzenie BMD ryzyko zamaGH h. pcioweIGF-1Wg. Canalis E et al..Osteoporosis Int. 2007,18,1319

chorzy leczenidawk prednizonu5mg 3 miesicechorzy leczeni dawk prednizonu 7,5mg / dz przez >3 miesicedodatkowe czynniki ryzykapodejrzenie zamaniakobieta po menopauzie NIE mczyni wiek . > 55 lat, TAKinnewitamina D 1000j./dzlub alfakalcidol Wap 1500 -2000 mg/dz,ograniczenie czynnikw ryzyka, aktywno fizyczna, dietaDiagnostyka:bez zama - rtg - obecno zamai / lub> -1,5 SD DXA T-score < -1,5 SDkontrola co 6 -12 miesicyI rzut:alendronianII rzut: inne bisfosfoniany, take i.v.pomocniczo kalcytoninaIII rzutteryparatyddiagnostyka laboratoryjna:

hipogonadyzm

hiperkalciuriaHLZ tiazydyALGORYTM POSTPOWANIA W OSTEOPOROZIE INDUKOWANEJ GKS

obserwacja,weryfikacja co 3 miesice+dieta, ruch

P.Guszkokobietyw wiekurozrodczym

Leczenie farmakologiczne:

- paracetamol, NLPZ- slabe opioidy (tramadol)- miorelaksanty- l.antydepresyjne- kojarzenie lekw (np..NLPZ+ tramadol)- opioidy

Leczenie osteoporozy- np. kalcytoninaFizykoterapia:

elektroterapia pola magnetyczne TENS laser termoterapia/ krio hydroterapia masa podwodny

Rehabilitacja

ZaopatrzenieortopedyczneBLE w osteoporozie

*Denosumab, an investigational fully human monoclonal antibody (IgG2), binds with high affinity and specificity to human RANK Ligand, an essential mediator of osteoclast activity.1-3 No neutralizing antibodies have been detected in clinical trials to date.1,3 Binding of denosumab to RANK Ligand was investigated in an in vitro study using flow cytometry and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Binding affinity was measured using BIAcore and a kinetic exclusion assay. Denosumab bound both soluble and membrane-bound forms of human RANK Ligand. This binding was inhibited by excess human RANK Ligand, but not by TNF-, TNF-, TRAIL, or CD40 ligand. The dissociation constants of denosumab were calculated to be 9.5 x 10-11 M and 3 x 10-12 M using the BIAcore and kinetic exclusion assay, respectively.2No neutralizing antibodies have been detected in clinical trials to date.In a phase 1, double-blind study, 49 healthy postmenopausal women were randomized to receive a single dose of denosumab 0.01, 0.03, 0.1, 0.3, 1.0, or 3.0 mg/kg or placebo. No anti-denosumab antibodies were detected in subjects enrolled in this study.1In a phase 2 study, 412 postmenopausal women with low BMD were randomized to receive denosumab s.c. either every 3 months (6, 14, or 30 mg) or every 6 months (14, 60, 100, or 210 mg), open-label alendronate (70 mg orally once weekly), or placebo. Denosumab-binding antibodies were observed in 2 subjectsone at 1 month and the other at 12 months. These antibodies were not neutralizing and were not detected in subsequent samples in either patient.3In the phase 3 FREEDOM trial with 3,902 patients randomized to and treated with denosumab for 3 years, neutralizing antibodies to denosumab did not develop in any patient.4Note: The graphic in the slide is a ribbon model depiction of denosumab.

Bekker PJ, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066.Elliott R, et al. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149.McClung MR, et al. N Engl J Med. 2006;354:821-831.Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-765.