Leczenie kanałów zainfekowanych

Głównym czynnikiem etiologicznym w powstawaniu zapaleń miazgi i chorób tkanek

okołowierzchołkowych jest infekcja bakteryjna miazgi i kanałów korzeniowych, natomiast głównym celem leczenia endodontycznego

zainfekowanych kanałów jest działanie antyseptyczne

Skąd zakażenie ? Od strony ubytku próchnicowego Przez obnażoną zębinę Bezpośrednio do miazgi po jej

urazowym obnażeniu Przez kieszonkę patologiczną Drogą krwiobiegu

Flora bakteryjna Drobnoustroje : beztlenowe (70 - 90% ) ->

Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Eubacterium oraz Peptostreptococcus

względnie beztlenowe

tlenowe

okres zakażenia = ilość bakterii beztlenowych

Środowisko kanałów korzeniowych sprzyja rozwojowi flory beztlenowej

płyn tkankowy oraz powstające wskutek rozpadu komórek tkanki łącznej produkty pokarmowe stanowią pożywkę dla mikroorganizmów

Przenikanie przez otwór wierzchołkowy antygenów w postaci toksyn bakteryjnych wywołuje określone reakcje immunologiczne w tkankach okołowierzchołkowych. Mimo iż mają one charakter obronny, to jednak w trakcie ich przebiegu dochodzi do reakcji zapalnych będących przyczyną destrukcji kości w okolicy okołowierzchołkowej.

Leczenie

Pierwszym etapem leczenia antyseptycznego jest : mechaniczno-chemiczne opracowanie kanału

W przypadku zainfekowanych kanałów polecane są metody Step-Down / Step Down – Step Back ( hybrydowa ) ponieważ stosowanie ich zmniejsza niebezpieczeństwo przepchnięcia zawartości z kanału poza otwór anatomiczny

Sukces leczenia endodontycznego bardziej zależy od tego, co zostanie usunięte z zainfekowanego kanału niż od tego, co zostanie wprowadzone do kanału jako wkładka antyseptyczna !!!!

Płukanie kanału

• Ułatwia pracę pilników usuwając z kanału resztki zainfekowanej martwiczej miazgi, opiłki zębiny

• Powoduje destrukcję większości mikroorganizmów, rozpuszczenie materii organicznej oraz usunięcie warstwy mazistej

• NAJLEPSZY - > PODCHLORYN SODU

charakteryzujący się właściwościami bakteriobójczymi i zdolnością rozpuszczania tkanek

Skuteczność : tworzenie grup chlorowo-aminowych z białkami błony komórkowej bakterii, w wyniku czego błony te ulegają rozpuszczeniu powodując lizę i niszczenie drobnoustrojów. Ponadto na skutek zastąpienia jonów H w grupie ⎯aminowej przez jony Cl ⎯ powstają chloraminy, również działające bakteriobójczo.

Jako odpowiednik podchlorynu sodu do płukania kanałów korzeniowych stosuje się również roztwór glukonianu chlorheksydyny

Używany jest on w 0,2% i 2% roztworach i posiada szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego oraz przeciwgrzybiczego, a jego długotrwały efekt dezynfekujący utrzymuje się dzięki adsorbcji do tkanek zęba i stopniowemu uwalnianiu się

Mimo wielu zalet chlorheksydyna posiada wadę - nie rozpuszcza warstwy mazistej

Opatrunki kanałowei odkażające

Wykazano, że stosowane w przeszłości opatrunki kanałowe takie jak: formokrezol, paraformaldehyd, glutaraldehyd charakteryzują się :

krótkim i niewystarczającym działaniem antybakteryjnym (paraformaldehyd w ciągu pierwszych 24 godzin traci około 90% swojej skuteczności antybakteryjnej),

są wysoce toksyczne dla komórek tkanki okołowierzchołkowej

posiadają właściwości alergizujące

Obecnie wiadomo że mechaniczne opracowanie i płukanie kanału jest ważniejsze niż stosowanie czasowych opatrunków przeciwbakteryjnych między wizytami

Dane środki powinny : 1.posiadać długi efekt bakteriobójczy 2.wnikać w głąb kanalików zębinowych 3.być nietoksyczne dla tkanek okołowierzch. 4.nie podlegać wpływom płynów tkankowych 5.być łatwe do umieszczenia i usuwania 6.nie wpływać na inne materiały 7.nie przebarwiać zęba 8.posiadać kontrast RTG

Obecnie stosowane środki przeciwbakteryjne

ZWIĄZKI FENOLOWE

FORMALDEHYD I JEGO POCHODNE

JOD I POCHODNE

PREPARATY ZAWIERAJĄCE METRONIDAZOL

PREP. ANTYBIOTYKOWO-KORTYKOSTEROIDOWE

PREPARATY Z WODOROTLENKIEM WAPNIA CHLORHEXYDYNA

ZWIĄZKI FENOLOWEPRZEDSTAWICIELE : eugenol, krezol, kreozot, tymol, paramonochlorfenolSTOSOWANE: Paramonochlorfenol + Kamfora , Kamfokrezol, Chlorkamfenol, Dikamfen, Krezofen

- Silne antyseptyki - Denaturują białko bakteryjne i unieczynniają enzymy - Preparaty : Fenol + Kamfora ( łagodzi i przedłuża działanie

fenolu )- Szybko stają się obojętne w kontakcie z płynami

tkankowymi- Po 24h przestają być skuteczne - Związki lotne, krystalizując niszczą bezpośrednio toksyczne

komórki bakteryjne - Mało szkodliwy dla tkanek okołowierzchołkowych- W kontakcie z martwą miazgą stają się antygenowo obce –

mogą powodować powstanie przeciwciał i reakcji immunologicznych

Formaldehyd i pochodneFormaldehyd Formokrezol, Trójkrezoformalina, Glutaraldehyd

- Szkodliwość glutaraldehydu niepotwierdzona ??

- Część autorów podaje możliwość występowania niewielkich reakcji zapalnych

- Właściwości utrwalające tkanki ( zamyka kanaliki zębinowe i otwór fizjologiczny tkankę i działanie antybakteryjne

- Potencjalne środki karcinogenne

Jod i pochodneMechanizm działania – działanie utleniające/ łączenie z białkami/ ?Szybkie działanie bakteriobójczeDziałanie grzybobójcze, przeciwwirusowe, niszczy postacie wegetatywne oraz zarodniki

STOSOWANY : Płyn Lugola w postaci sączków dokanałowych

PREPARATY : Jodoform , Calcipast I

- Minimalne właściwości podrażniające

- !! Możliwa reakcja uczulająca pacjenta – objawy ostrego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych

- Możliwość przebarwienia koron leczonych zębów

Metronidazol i preparaty• Zastosowanie : zakażone,

powikłane ropnym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych

• Działa na BAKTERIE BEZTLENOWE – powoduje rozpad ich komórek

• Zmienia pH na ZASADOWE

• Brak reakcji alergicznych

• Płyn 0,5% - płukanka do kanału

• Pasta – wkładka antyseptyczna

• Ostre stany zapalne – zmiana co 24 h

Preparaty antybiotykowo - kortykosteroidowe

Mechanizm : uszkadzanie ścian komórkowych bakterii powodując absorpcję H2O prowadzącą do rozpadu komórki bakteryjnej / działają na błonę kom. Powodując utratę niezbędnych do życia metabolitów

Antybiotyki – hamują ZASADOWĄ FOSFATAZĘ – enzym sprzyjający gojeniu i jest niezbędny w syntezie tkanek twardych

Miejscowo – powstawanie UCZULEŃ + SZCZEPÓW OPORNYCH

Stosowanie miejscowe: - Framycetyna, neomycyna, polimyksyna, stafylomycyna

WSKAZANIE : powikłania ropne, ostre, przewlekłe stany zapalne tkanek okołowierzchołkowych

Działają w bezpośrednim kontakcie z drobnoustrojami -> muszą być wprowadzone do kanału

*** Stosowanie ogólnoustrojowe -> ostre ropne zapalenia

tkanek okołowierzchołkowych kiedy występuję podwyższona temperatura i złe samopoczucie

PROFILAKTYKA – tylko u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka : zap. Mięśnia sercowego, wady zastawek, ostrą chorobą reumatyczną, ostrym zapaleniem kłębków nerkowych, niekontrolowaną cukrzycą, sterydoterapia i immunosupresja

Składniki kortykosteroidowe Zmniejszają przepuszczalność naczyń

krwionośnych, czyli ilość wysięku Osłabiają reakcje zapalne Znoszą dolegliwości bólowe

hamują mechanizmy obronne miazgi, ozębnej zaburzają metabolizm fibroblastów, kolagenu

Zaburzają procesy immunologiczne tkankowe – niekontrolowane namnażanie bakterii -> dlatego stosuje się sterydy w połączeniu z antybiotykiem np. preparat Ledermix/Dexadent – KORTYKOID + DIMETYLCHLORTETRACYKLINA

Niektóre prace polecają najpierw stosowanie past przez okres 7 dni a następnie wkładki

zmieszanej z nietwardniejącego CaOH2 i Pasty

LUB

Stosowanie OD RAZU wkładki mieszanej

Mieszanki sterydów z lekami i CaOH2 są dyskusyjne ponieważ związki te w środowisku zasadowym są inaktywowane??

Stosowanie: jedynie CZASOWO w celu złagodzenia stanów zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych i zmniejszenia podrażnień

Polecane są w przypadkach gdy lek ma kontakt z żywą miazgą- gdy nie ma możliwości usunięcia miazgi i natychmiastowego opracowania kanału

Pokrycie żywej miazgi daje możliwość odroczenia zabiegu pulpektomii – tkanka w kanale zabezpiecza przed rozprzestrzenianiem się bakterii w głąb kanału

Nie jesteśmy pewni czy miazga żywa – nie stosuje się preparatów kortykosteroidowych

WODOROTLENEK WAPNIA

najbardziej efektywna wkładka antyseptyczna

Zaletą preparatu, w porównaniu z innymi antyseptykami, jest długotrwały efekt bakteriobójczy, dzięki alkalizacji środowiska jonami hydroksylowymi ( pH 12,5- 13 )

Obniża pH i ciśnienie tlenu Lek ten powoduje hydrolizę

lipopolisacharydów błon cytoplazmatycznych komórek bakteryjnych i niszczy ich DNA

PREPARATY : 1 pasty nietwardniejące do rozrobienia 2 gotowe preparaty nietwardniejące : CALXYL , CALASEPT, HYPOCAL

Szczelnie skondensowana w kanale korzeniowym pasta z wodorotlenkiem wapnia ogranicza przestrzeń dla wzrostu bakterii

Związek ten wykazuje też zdolność denaturacji białek i eliminuje resztki martwej miazgi

Wykazuje długotrwałe działanie osuszające, zmniejszając wysięk zapalny

Stymuluje regenerację tkanek okołowierzchołkowych ( obniża pH, stymuluje fosfatazę )

Uwalniane jony hydroksylowe warunkują aktywację fosfatazy zasadowej, co prowadzi do neutralizacji kwaśnego środowiska.

W procesie mineralizacji tkanek okołowierzchołkowych obok jonów OH- uczestniczą także jony Ca+2 ( + obniżone ciśń tlenu )

Badania wykazały, że wodorotlenek powoduje efekt antybakteryjny nie tylko poprzez bezpośredni kontakt z bakteriami, ale również pośredni poprzez absorpcję dwutlenku węgla który jest potrzebny do przetrwania takim bakteriom jak Copnocytophaga i Actinomyces.

Niewielka toksyczność Słabe właściwości alergiczne

Zbyt krótkie wypełnienie kanału może spowodować niedostateczne dyfundowanie do tkanek okołowierzchołkowych !!!

Ostatnio pojawił się nowy lek wodorotlenkowo - wapniowy w postaci kalibrowanych ćwieków gutaperkowych

Wygodne w użyciu , łatwe do wprowadzenia ze względu na giętkość

Grubość ćwieka = rozmiar ostatniego narzędzia użytego w kanale

Jeśli zachodzi konieczność stosujemy dodatkowe ćwieki oprócz MAF

Nie rozpadają więc można z łatwością usunąć je pęsetą lub p.Hedstroma

Usuwają się w całości dzięki czemu nie ma konieczności czyszczenia ścian z resztek materiału - Nie dają kontrastu RTG

JAK STOSOWAĆ ?? ?

A – 1-2 tygodnie , preparat pozostawiony w jamie zęba ( np. w przypadku stanów zapalnych tkanek okołowierzchołkowych

B- wypełnienie kanałów na okres 3 miesięcy ( torbiele, apeksyfikacja

---- Zmiana i ponowne założenie opatrunku

Zdjęcie RTG WYGOJENIE = wypełnienie ostateczne

CaOH2 + CHX ( 2% ) CaOH2 + paramonochlorfenol

Najskuteczniejsza eliminacja E.faecalis

Bardzo ważne jest założenie szczelnego wypełnienia czasowego ze względu na możliwość przenikania bakterii - TLENEK CYNKU Z EUGENOLEM/ CEMENTY SZKLANO JONOMEROWE/ GOTOWE PREPARATY ( CAVIT / IRM )

CHLORHEKSYDYNA Środek bardzo skuteczny przeciw

BAKTERIOM, DROŻDZOM, GRZYBOM

Działa skutecznie jeśli pozostaje w kanale przez okres 7 DNI

Dostępne ćwieku z CHX - łatwe w u życiu, dają kontrast RTG ( 1-3 tygodnie )

Kationy łączą się z anionami bakterii powodując zaburzenie ścian

Niszczy E.faecalis !!!

W leczeniu zainfekowanych kanałów ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych wykorzystuje się również leczenie wspomagające stosując : jonoforezę biostymulację laserową działanie pola elektromagnetycznego

Laser jest wykorzystywany jako czynnik biostymulacyjny (efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny) oraz używany jest do bezpośredniego odkażania kanałów korzeniowych

Biostymulacja laserowa wpływa korzystnie na zmniejszenie negatywnych doznań pacjenta po leczeniu, jednak nie wykazano różnicy w szybkości gojenia się zmian patologicznych poddanych i niepoddanych działaniu lasera

Stosowanie lasera może powodować uszkodzenie termiczne tkanek otaczających ząb w wyniku wydzielanego w czasie pracy ciepła

Nowa technika – PAD ( z wykorzystaniem światła lasera ) :

roztwór chlorku toluenu aktywowany jest światłem lasera i uwalnia on RODNIKI TLENOWE które niszczą błonę komórkową bakterii

Po pracy kanał dokładnie przepłukać i osuszyć

OZONStosowany do dezynfekcji jamy zębaZwiązany z wielokierunkowym bójczym działaniem na bakterie grzyby i wirusy

Zabieg ozonowania jest szybki i bezpiecznyStosuje się mieszanki czystego Tlenu oraz Ozonu

Tlen zostaje zamieniony w Ozon który aplikowany jest rękawem i zamknięty na koronie zęba kapturkiem

Warunkiem pracy jest idealna SZCZELNOŚĆ kapturka!!!!!

Ozon zabija 99,9% bakterii - bakterie posiadające LPS G- są mniej wrażliwe na działanie ozonu

Mechanizm : silne działanie utleniające powoduje uszkodzenie ścian komórkowych i błon cytoplazmatycznych drobnoustrojów

Inną formą leczenia kanałów korzeniowych z zainfekowaną miazgą jest leczenie

jednowizytowe Cała procedura mechaniczno-chemicznego

opracowywania oraz ostatecznego wypełnienia kanału przeprowadzana jest podczas jednej wizyty

Leczenie jednoseansowe redukuje liczbę wizyt, eliminuje możliwość zakażenia bakteryjnego powstałego w wyniku namnażania bakterii, do którego może dojść między wizytami, wyklucza możliwość mikroprzecieku poprzez opatrunek tymczasowy, eliminuje lęk i niepokój przed następną wizytą oraz umożliwia natychmiastową odbudowę części koronowej

Oczyszczanie mechaniczne wsparte obfitym przepłukiwaniem podchlorynem sodu znacząco redukuje ilość bakterii, jednak przy zastosowaniu tylko tej metody kanał nie jest nigdy całkowicie wolny od bakterii !!!!!!

Właściwości antybakteryjne materiałów do wypełnień ostatecznych, szczelność wypełnienia oraz brak substratów odżywczych przyczyniają się do tego, że wiele z nich obumiera, jednak częściowe i nieszczelne wypełnienie kanału dające możliwość ponownego wzrostu i rozwoju bakterii jest najczęstszą przyczyną niepowodzenia w leczeniu endodontycznym.

Wypełnienie kanału

Na ostateczny wynik duży wpływ ma jakość, szczelność oraz zakres wypełnienia kanału korzeniowego.

Prawidłowe wypełnienie kanału blokuje komunikację pomiędzy jamą ustną, a okolicą okołowierzchołkową, szczelnie zamyka przetrwałe bakterie, odcinając im dostęp do pożywki, jaką jest płyn tkankowy oraz blokuje okolicę okołowierzchołkową uniemożliwiając przesączanie płynu tkankowego.

Należy zwrócić uwagę, że dodatkowo materiał wypełniający powinien posiadać właściwości antybakteryjne

Opierając się na literaturze można stwierdzić, że najlepsze wyniki leczenia

zarówno, bezpośrednie jak i odległe, osiągamy wtedy, kiedy kanał opracowujemy i wypełniamy

szczelnie do przewężenia okołowierzchołkowego, zaś gorszych

wyników możemy spodziewać się jeżeli kanał jest opracowywany i wypełniony poza wierzchołek lub

kiedy wypełnienie sięga krócej niż 2 mm od wierzchołka.

Antybiotyk : Za czy Przeciw

Zastosowanie ogólne antybiotyku u pacjentów ogólnie zdrowych nie jest wskazane

Powinny być podane tylko u tych ze stwierdzonymi objawami ogólnymi : GORĄCZKA, NARASTAJĄCY OBRZĘK TWARZY, SZCZĘKOŚCISK, BRAK POPRAWY, ZAJĘCIE POWIERZCHNI POWIĘZI, ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU, OBNIŻENIE ODPORNOŚCI

Jaki antybiotyk ? : uwzględniamy spektrum działania, alergie pacjenta, odpowiedni czas i dawka kuracji

Brak poprawy 24/48h – Zmiana antybiotyku

Jeśli istnieje możliwość powinno pobrać się materiał na posiew już na pierwszej wizycie

Pacjenci wymagający profilaktyki antybiotykowej :

-sztuczne zastawki serca, choroba reumatyczna serca, wady wrodzone serca, serce płucne, nabyta wada zastawkowa, kardiomiopatia, niekontrolowana cukrzyca, immunosupresja, endoprotezy