Kwartalnik Rok 2010 Tom 88 Nr 3 · 2020. 2. 5. · SPIS TREŚCI 219 2010, tom 88, nr 3 OD REDAKCJI...

ISSN 0024-0745nakład 500 egz.

cena 14 zł

PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGOukazuje się od 3 stycznia 1920 r.

Kwartalnik Rok 2010 Tom 88 Nr 3

Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej – metody leczenia chirurgicznego

Strategia damage control w aspekcie postępowania segregacyjno-ewakuacyjnego w warunkach bojowych

Suplementy diety w wojsku

Gen. bryg. dr hab. n. med. Wojciech Lubiński – in memoriam

Lekarz Wojskowy

KwartalnikOficjalny Organ Sekcji Lekarzy Wojskowych Polskiego Towarzystwa LekarskiegoOfficial Organ of the Section of Military Physicians at the Polish Medical SocietyPismo Naukowe Wojskowego Instytutu MedycznegoScientific Journal of the Military Institute of Health Service

ukazuje się od 3 stycznia 1920 roku

MNiSW 4 punkty

Redakcja

Redaktor Naczelny prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

Zastępcy Redaktora Naczelnego płk dr hab. n. med. Ireneusz Kantor płk dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewski płk dr n. med. Piotr Rapiejko

Sekretarz mgr Ewa Jędrzejczak

Adres Redakcji Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 22 681 73 80 e-mail: [email protected] www.lekarzwojskowy.pl

© Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Wydawca Medycyna Praktyczna ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków tel. +48 12 29 34 020, faks: +48 12 29 34 030 e-mail: [email protected]

Opracowanie redakcyjne Katarzyna Müller (redaktor prowadzący), Grażyna Stuczyńska

Projekt okładki Krzysztof Gontarski

Typografia Łukasz Łukasiewicz

DTP Zofia Łucka

Druk TECHNET, Kraków

Nakład 500 egz.

Cena 14 zł

ISSN 0024-0745

Skład Rady Programowej i Kolegium Recenzenckiego

Przewodniczącygen. bryg. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak

Członkowieprof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowskidr hab. n. med. Romana Bogusławska-Waleckapłk dr hab. n. med. Andrzej Chciałowskidr hab. n. med. Andrzej Cwetschprof. dr hab. n. med. Sylwester Czaplickiprof. dr hab. n. med. Eugeniusz Dziukprof. dr hab. n. med. Jerzy Gildr hab. n. med. Piotr Hendzeldr hab. n. med. Stanisław Ilnickiprof. dr hab. n. med. Wiesław W. Jędrzejczakprof. dr hab. n. med. Anna Jungpłk prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewiczpłk dr hab. n. med. Grzegorz Kamińskidr hab. n. med. Jolanta Korsakprof. dr hab. n. med. Wojciech Kozłowskiprof. dr hab. n. med. Grzegorz Krzymańskidr hab. n. med. Włodzisław Kulińskiprof. dr hab. n. med. Krzysztof Kwiatkowskiprof. dr hab. med. Marek Maruszyńskipłk dr hab. n. med. Krzysztof Paśnikdr hab. n. med. Wiesław Piechotaprof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowiczpłk dr hab. n. med. Janusz Płomińskiprof. dr hab. n. med. Jan Podgórskiprof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybickidr hab. n. med. Piotr Rzepeckiprof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewiczprof. dr hab. n. med. Adam Stępieńprof. dr hab. n. med. Kazimierz Sułekprof. dr hab. n. med. Cezary Szczylikpłk prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowiczprof. dr hab. n. med. Zofia Wańkowiczgen. bryg. dr n. med. Andrzej Wiśniewskiprof. dr hab. n. med. Stanisław Zabielskiprof. dr hab. n. med. Piotr Zaborowskidr hab. n. med. Henryk Zieliński

218 LEKARZ WOJSKOWY 3/2010

ZASADY PRZYJMOWANIA I OGŁASZANIA PRAC

Informacje ogólne„Lekarz Wojskowy” jest czasopismem ukazującym się nieprzerwanie od 1920 roku, obecnie jako kwartalnik wydawany przez Wojskowy Instytut Medycz-ny w Warszawie.1. „Lekarz Wojskowy” zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i klinicz-ne), prace poglądowe, doniesienia dotyczące zagadnień wojskowych, opra-cowania deontologiczne, opracowania ciekawych przypadków klinicznych, artykuły z historii medycyny, opisy wyników racjonalizatorskich, wspo-mnienia pośmiertne, listy do Redakcji, oceny książek, streszczenia (prze-glądy) artykułów z czasopism zagranicznych dotyczących szczególnie woj-skowej służby zdrowia, sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych, komunikaty o zjazdach.2. Każda praca przed przyjęciem do druku jest oceniana przez 2 niezależnych recenzentów z zachowaniem anonimowości.3. „Lekarz Wojskowy” jest indeksowany w MNiSW – liczba punktów 4.4. W związku z odstąpieniem przez Redakcję od wypłacania honorarium za prace niezamówione – fakt nadesłania pracy z prośbą o jej opublikowa-nie będzie się wiązać z dorozumianą zgodą Autora(ów) na rezygnację z ho-norarium autorskiego oraz scedowanie praw autorskich (copyright) na Woj-skowy Instytut Medyczny.5. Przesyłając pracę kliniczną, należy zadbać o jej zgodność z wymogami De-klaracji Helsińskiej, w szczególności o podanie w rozdziale „Materiał i meto-dy” informacji o zgodzie Komisji Bioetycznej, jak również o świadomej zgodzie chorych na udział w badaniu. W przypadku wykorzystania wyników badań z innych ośrodków należy to zaznaczyć w tekście lub podziękowaniu.6. Autorzy badań klinicznych dotyczących leków (nazwa międzynarodo-wa) i procedur medycznych powinni przedstawić opis finansowania badań i wpływu sponsora na treść publikacji.7. Prace należy nadsyłać pod adresem pocztowym: Redakcja „Lekarza Woj-skowego”, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 lub pod adresem elektro-nicznym: [email protected]. Redakcja zwraca się z prośbą do wszystkich Autorów pragnących zamie-ścić swe prace na łamach „Lekarza Wojskowego” o dokładne zapoznanie się z niniejszymi zasadami i ścisłe ich przestrzeganie. Niestosowanie się do wy-magań Redakcji utrudnia redagowanie, zwiększa koszty i opóźnia ukazywa-nie się prac. Prace napisane niezgodnie z niniejszymi zasadami nie będą pu-blikowane, a przygotowane niewłaściwie będą zwracane Autorom w celu ich ponownego opracowania.

Maszynopis wydawniczy1. Artykuły należy przygotować w edytorze tekstu WORD i przesłać pocztą elektroniczną albo pocztą na dyskietce 3,5” lub na płycie CD.2. Liczba stron maszynopisu (łącznie z tabelami, rycinami i piśmiennic-twem) nie może przekraczać w przypadku prac: oryginalnych – 30, poglą-dowych – 30, kazuistycznych – 20, z historii medycyny – 30, racjonaliza-torskich – 15 stron. Streszczenia ze zjazdów, kongresów itp. powinny być zwięzłe, do 5 stron, i zawierać tylko rzeczy istotne.3. Publikacja oryginalna może mieć także formę krótkiego doniesienia tym-czasowego.4. Materiały do druku1) Tekst (z piśmiennictwem, tabelami i podpisami pod rysunki) umieszcza się w odrębnym pliku. Jedna strona maszynopisu powinna zawierać 30 wierszy po około 60 znaków każdy (ok. 1800 znaków). Tekst musi być napisany czcion-ką Times New Roman 12 pkt, z podwójnym odstępem między wierszami (do-tyczy to też piśmiennictwa, tabel, podpisów itd.), z lewym marginesem o sze-rokości 2,5 cm, ale bez prawego marginesu, czyli z tzw. chorągiewką. Nie for-matuje się, tzn. nie wypośrodkowuje się tytułów, nie justuje, nie używa się tabulatora, nie korzysta się z możliwości automatycznego numerowania (ani w piśmiennictwie, ani w tekście). Nowy akapit zaczyna się od lewego margi-nesu bez wcięcia akapitowego. Nie wstawia się pustych wierszy między aka-pitami lub wyliczeniami. Z wyróżnień maszynowych można stosować czcionkę wytłuszczoną (półgrubą) i pochyłą (kursywę) do wyrażeń obcojęzycznych.2) Nie włamuje się ilustracji do tekstu WORD-a. W tekście głównym trzeba zaznaczyć miejsca włamania rycin i tabel, np.: „na rycinie 1”, „(tab. 1)”. Liczbę

tabel należy ograniczyć do minimum. Tytuł tabeli musi być podany w języ-ku polskim i angielskim czcionką wytłuszczoną w pierwszej rubryce pozio-mej. Ryciny (w tym mapy) i zdjęcia umieszcza się w osobnym pliku. Zdjęcia cyfrowe powinny mieć rozdzielczość 300 dpi w formacie tiff. Zdjęcia trady-cyjne dobrej jakości powinny być dostarczone na papierze fotograficznym. Na materiałach ilustracyjnych dostarczonych na papierze na odwrocie każ-dej ryciny należy podać nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer oraz zaznaczyć górę zdjęcia.5. Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisow-ni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianow-nictwo medyczne. Tłumaczenia na język angielski streszczeń, słów kluczo-wych i opisów do rysunków winny być tożsame z wersją polską oraz przy-gotowane na odpowiednim poziomie językowym. Teksty niespełniające tych kryteriów będą odsyłane do poprawy.6. Każda praca powinna zawierać:1) na pierwszej stronie tytuł główny w języku polskim i angielskim, imię i na-zwisko Autora (Autorów) z tytułami naukowymi, pełną nazwę zakładu (za-kładów) pracy z danymi kierownika (tytuł naukowy, imię i nazwisko), poni-żej jedno streszczenie (do 15 wierszy) ze słowami kluczowymi w języku pol-skim oraz drugie streszczenie ze słowami kluczowymi w języku angielskim, wskazanie autora do korespondencji, jego adres pocztowy z kodem, tele-fon (faks) i adres elektroniczny.2) Tekst głównyPrace oryginalne powinny być przygotowane zgodnie z układem: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piś miennictwo; prace kazuistyczne: wstęp, opis przypadku, omówienie, podsumowanie (wnioski), piśmiennictwo.Skróty i akronimy powinny być objaśnione w tekście przy pierwszym uży-ciu, a potem konsekwentnie stosowane.3) Piśmiennictwo powinno być ułożone według kolejności pojawiania się w tekście (nazwiska autorów lub tytuł pracy zbiorowej wydawnictwa zwar-tego). Jeśli jest kilku autorów – należy podać trzech pierwszych „i wsp.”, jeśli jest czterech autorów – podać wszystkich. Numerację piśmiennictwa należy wprowadzać z klawiatury, nie korzystając z możliwości automatycz-nego numerowania. Przykłady cytowań:artykuły z czasopism:Calpin C., Macarthur C., Stephens D. i wsp.: Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systemic review of the literature. J. Allergy Clin. Immunol., 1997; 100: 452–457książki:Rudzki E.: Alergia na leki: z uwzględnieniem odczynów anafilaktycznych i idiosynkrazji. Lublin, Wydaw. Czelej, 2002: 338–340rozdziały książki:Wantz G.E.: Groin hernia. W: Cameron J.J., red.: Current surgical theraphy. Wyd. 6. St Louis, Mosby, 1998: 557–561W wykazie piśmiennictwa należy uwzględnić tylko te prace, z których Au-tor korzystał, a ich liczbę należy ograniczyć do 20. W tekście artykułu na-leży się powołać na wszystkie wykorzystane pozycje piśmiennictwa, a nu-mer piśmiennictwa umieścić w nawiasie kwadratowym. Tytuły należy ko-piować z medycznych baz danych w celu uniknięcia pomyłek.7. Do pracy należy dołączyć: a) prośbę autorów o opublikowanie pracy z oświadczeniem, że praca nie została wcześniej opublikowana i nie jest złożona do innego czasopisma, b) zgodę kierownika kliniki, ordynatora od-działu lub kierownika zakładu, w którym praca została wykonana, a w przy-padku pracy pochodzącej z kilku ośrodków zgodę wszystkich wymienionych, c) oświadczenie o sprzecz ności interesów, d) ewentualne podziękowanie.8. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia mianownictwa i usterek sty-listycznych oraz dokonanie skrótów bez uzgodnienia z Autorem.9. Autor otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz zeszytu, w którym wydruko-wana została praca. Na dodatkowe egzemplarze Autor powinien złożyć za-mówienie w Redakcji.10. W przypadku nieprzyjęcia pracy do druku Redakcja zwraca Autorowi nadesłany artykuł.

SPIS TREŚCI

219

2010, tom 88, nr 3

OD REDAKCJI

225 Gen. bryg. dr hab. n. med. Wojciech Lubiński – in memoriam

J. Kruszewski, I. Kantor, K. Korzeniewski, P. Rapiejko, E. Jędrzejczak

PRACE ORYGINALNE

227 Ryzyko sercowo‑naczyniowe u żołnierzy z nadciśnieniem tętniczym. Zakres dopuszczalnej ekstrapolacji zagrożeń występujących w populacji ogólnej

P. Krzesiński, G. Gielerak

235 Wyniki leczenia złamań szyjki kości skokowej

J. Ziółek, A. Kalewski, K. Stępień

240 Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej – metody leczenia chirurgicznego

P. Osemek, A. Chmieliński, R. Brzozowski, K. Paśnik, M. Orłowski

250 Ocena stanu odżywienia studentów rozpoczynających naukę w Szkole Głównej Służby Pożarniczej w Warszawie

A. Kłos, J. Bertrandt, W. Szymańska, I. Walecka

255 Porównanie wyników leczenia pacjentów z symptomatycznym uchyłkiem Meckela – doświadczenia 3 ośrodków

Ł. Piskorz, J. Śmigielski, T. Lesiak, S. Jabłoński, P. Misiak, M. Brocki

261 Analiza akustyczna głosu u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem oraz po leczeniu chirurgicznym

W. Kluch, H. Zielińska-Bliźniewska, J. Urbaniak, A. Mazurek, J. Michalska, J. Olszewski

266 Ropowica szyi jako problem kliniczny i społeczno‑ekonomiczny

M. Repetowski, J. Foczpański, J. Olszewski

PRACE KAZUISTYCZNE

269 Kompleksowa terapia PTSD u żołnierza PKW z zastosowaniem rzeczywistości wirtualnej oraz treningu behawioralnego in vivo

R. Tworus, S. Szymańska, S. Ilnicki


SPIS TREŚCI

n Prenumeratę najłatwiej zamówić, przysyłając do Wydawnictwa wy-pełniony formularz zgody na obciążenie rachunku (polecenie zapła-ty) dostępny na stronie internetowej www.mp.pl/ksiegarnia

n Prenumeratę i książki można też zamówić w następujący sposób:

– telefonicznie pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – należ-ność za zamówione w ten sposób pozycje można uiścić:

a) przy odbiorze przesyłki,

b) za pomocą karty kredytowej,

– używając oryginalnych blankietów Medycyny Praktycznej – w tym przypadku możliwe są następujące formy dokonywania opłat:

a) przekaz pocztowy/przelew bankowy – należy opłacić na po-czcie (przekaz) lub dokonać przelewu z własnego konta ban-kowego (ROR), wypełniając wszystkie odcinki blankietu,

b) przy odbiorze przesyłki – zamówienie (wypełniony blankiet) należy przesłać listownie do wydawnictwa pod adresem: Medycyna Praktyczna, ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków,

– przez Internet – w ten sposób można składać zamówienia płatne przy odbiorze przesyłki lub kartą kredytową (należy wypełnić formularz znajdujący się pod adresem http://ksiegarnia.mp.pl).

n Jednorazowa opłata pocztowa za prenumeratę płatną przy odbiorze przesyłki wynosi 5 zł (Wydawca ponosi 50% kosztów przesyłki). Koszty przesyłki kolejnych zeszytów ponosi w całości

Wydawca. Przy pozostałych formach płatności koszty przesy-łek w całości pokrywa Wydawnictwo.

n Jednorazowa opłata pocztowa związana z zamówieniem książek wynosi 12 zł (Poczta Polska, przesyłka zwykła). Dokonując wpłaty do wartości zamówienia należy doliczyć powyższą kwotę.

n Przy równoczesnym zamówieniu prenumeraty i książek płat-nym przy odbiorze przesyłki jednorazowa opłata pocztowa wy-nosi 5 zł. Przy pozostałych formach płatności koszty przesyłek w całości pokrywa Wydawnictwo.

n Wszystkie powyższe ceny obowiązują wyłącznie na terenie Polski.

n Członkowie Klubu Czytelników Medycyny Praktycznej (prenumera-torzy czasopism wydawnictwa) mają prawo do zniżki przy zakupie jednego egzemplarza każdej książki i wydania specjalnego.

n W razie wątpliwości prosimy o zgłaszanie pytań telefonicznie (800 888 000), pocztą elektroniczną ([email protected]) lub na kartach pocztowych.

Na naklejce adresowej znajdują się informacje dotyczące:

1) zawartości przesyłki,

2) kwoty informującej o ewentualnej nadpłacie lub niedopłacie w sto-sunku do zamówienia,

3) ostatniego opłaconego numeru każdego z zamówionych czasopism.

Zasady prenumeraty

275 Przypadek nagłej głuchoty u chorego leczonego peginterferonem α‑2b z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C

H. Zielińska-Bliźniewska, J. Miłoński, J. Olszewski

279 Makulopatia hipotoniczna po przeciwjaskrowym zabiegu filtracyjnym – opis przypadku

R. Pawlik, B. Pawlik, M. Rękas

283 Przypadkowa aplikacja kleju cyjanoakrylowego do worka spojówkowego – opis przypadku

A. Skibińska, A. Łagocka, J. Kruszewski

PRACE POGLĄDOWE

286 Suplementy diety w wojsku

J. Bertrandt, A. Kłos, B. Bertrandt, M. Conder

293 Strategia damage control w aspekcie postępowania segregacyjno‑ewakuacyjnego w warunkach bojowych

P. Osemek, K. Paśnik, K. Staroń

SPIS TREŚCI

221

302 Funkcjonowanie szpitalnego oddziału ratunkowego w sytuacji katastrofy na przykładzie SOR Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie

M. Goniewicz, A. Mikuła-Mazurkiewicz, M. Górecki, G. Nowicki, B. Chilimoniuk, A. Marciniak-Niemcewicz

307 Analiza przebiegu ćwiczenia pierwszego w ramach przygotowania zabezpieczenia medycznego Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej UEFA – Euro 2012 – 18 listopada 2009 roku

N. Sadłoń, K. Karwan, P. Dąbrowiecki

313 Zaburzenia funkcji językowych i mowy w przebiegu stwardnienia rozsianego

R. Piusińska-Macoch

316 Kanałopatie jako przyczyna nagłych zgonów sercowych

E. Zagwojska-Szczepańska, D. Michałkiewicz

323 Zastosowanie statyn w chirurgii naczyniowej

M. Wiśniewska, M. Maruszyński


CONTENTS

2010, vol. 88, no 3

FROM THE EDITOR

225 In memory of Brigadier General Wojciech Lubiński, MD, PhD

J. Kruszewski, I. Kantor, K. Korzeniewski, P. Rapiejko, E. Jędrzejczak

ORIGINAL ARTICLES

227 Cardiovascular risk in soldiers with hypertension. Range of acceptable extrapolation of risk in the general population

P. Krzesiński, G. Gielerak

235 Talar neck fractures – treatment results

J. Ziółek, A. Kalewski, K. Stępień

240 Gunshot injuries to the chest – a surgical management

P. Osemek, A. Chmieliński, R. Brzozowski, K. Paśnik, M. Orłowski

250 Evaluation of the nutritional status of students entering the Main School of Fire Service in Warsaw

A. Kłos, J. Bertrandt, W. Szymańska, I. Walecka

255 Comparison of treatment outcomes in patients with symptomatic Meckel’s diverticulum – the experience of 3 centers

Ł. Piskorz, J. Śmigielski, T. Lesiak, S. Jabłoński, P. Misiak, M. Brocki

261 Acoustic analysis of voice before and after surgery in patients with chronic hypertrophic laryngitis

W. Kluch, H. Zielińska-Bliźniewska, J. Urbaniak, A. Mazurek, J. Michalska, J. Olszewski

266 Cervical phlegmon as a clinical and socioeconomical problem

M. Repetowski, J. Foczpański, J. Olszewski

CONTENTS

223

CASE REPORTS

269 Comprehensive therapy of PTSD in a soldier of the Polish Military Contingent using virtual reality and behavioral training in vivo

R. Tworus, S. Szymańska, S. Ilnicki

275 The case of a sudden hearing loss in a patient treated for hepatitis C with peginterferon α‑2b

H. Zielińska-Bliźniewska, J. Miłoński, J. Olszewski

279 Treatment of ocular hypotony after glaucoma filtration surgery: a case report

R. Pawlik, B. Pawlik, M. Rękas

283 Cyanoacrylate glue accidentally applied into the conjunctival sac: a case report

A. Skibińska, A. Łagocka, J. Kruszewski

ISSN 0024–0745nakład 300 egz.cena 14 zł

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87

Nr 1

PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO

ukazuje się od 3 stycznia 1920 r.

System leczenia raka piersi w Niemczech

Badanie cytologiczne osadu moczu po przeszczepieniu nerki

Substytuty krwinek czerwonychPrzypadek rzadkiego guza piersi u mężczyzny –

immunocytoma

Zamów prenumeratę kwartalnika Lekarz Wojskowy!

Prenumerata roczna – 56 zł Prenumerata z Kompendium MP – 116 złZamówienia można składać: – pod bezpłatnym numerem 800 888 000 – pod numerem +48 12 293 40 80

(z tel. komórkowego) – na stronie www.ksiegarnia.mp.plMożna również dokonać wpłaty w wysokości 56 zł / 116 zł na konto nr 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001

ISSN 0024–0745nakład 500 egz.

cena 14 zł

Kwartalnik Rok 2009 Tom 87 Nr 2

PISMO NAUKOWE WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGOukazuje się od 3 stycznia 1920 r.

System leczenia raka piersi w Niemczech

Badanie cytologiczne osadu moczu po przeszczepieniu nerki

Substytuty krwinek czerwonych

Przypadek rzadkiego guza piersi u mężczyzny – immunocytoma


CONTENTS

REVIEW ARTICLES

286 Dietary supplements in the army

J. Bertrandt, A. Kłos, B. Bertrandt, M. Conder

293 Damage control strategy in the aspect of triage and MEDEVAC during combat deployment

P. Osemek, K. Paśnik, K. Staroń

302 Functioning of the hospital emergency department during a disaster on the basis of the SOR Independent Public Clinical Hospital no. 1 in Lublin

M. Goniewicz, A. Mikuła-Mazurkiewicz, M. Górecki, G. Nowicki, B. Chilimoniuk, A. Marciniak-Niemcewicz

307 Analysis of the exercises of medical coverage of the European Championship UEFA – Euro 2012 – November 18, 2009

N. Sadłoń, K. Karwan, P. Dąbrowiecki

313 Language and speech disorders in multiple sclerosis

R. Piusińska-Macoch

316 Channelopathies as a cause of sudden cardiac death

E. Zagwojska-Szczepańska, D. Michałkiewicz

323 Statin use in vascular surgery

M. Wiśniewska, M. Maruszyński

OD REDAKCJI

Gen. bryg. dr hab. n. med. Wojciech Lubiński – in memoriam 225

W katastrofie pod Smoleńskiem razem z pozostałymi 95 osobami zginął tragicznie jeden z naszych kolegów – gen. bryg. dr hab. n. med. Wojciech Lubiński.

Wojciech Lubiński urodził się w 1969 roku. Dzieciń‑stwo i młodość spędził w swym rodzinnym mieście – Ry‑kach. Bardzo dobrze wykorzystał ten czas, bo jeszcze po wielu latach mógł imponować wiedzą ogólną oraz z za‑kresu matematyki i fizyki, co jak przyznawał było zasłu‑gą nauczycieli z Liceum Ogólnokształcącego im. Marii Skłodowskiej‑Curie w Rykach. Mając wiele możliwości, wybrał karierę lekarza wojskowego i w 1988 roku roz‑począł studia w Wojskowej Akademii Medycznej w Ło‑dzi. Dyplom lekarza i pierwszy stopień oficerski uzyskał w 1994 roku. Po stażu podyplomowym w Centralnym Szpitalu Klinicznym Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie, na krótko znalazł się w Ostródzie na sta‑nowisku lekarza w jednostce wojskowej. Ale już po roku

został przeniesiony do Wojskowego Szpitala Gruźlicy i Chorób Płuc w Otwocku. Od chwili uzyskania dyplomu miał jasno sprecyzowane cele i aktywnie je realizował. Dbał szczególnie o swój rozwój zawodowy, który wiązał z działalnością naukową poprzez kontakt z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Centralne‑go Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie. W 1997 roku z wynikiem bardzo dobrym zdał egzamin specjalizacyj‑ny I˚ z chorób wewnętrznych. Ważny w Jego karierze był rok 2000. W wieku 31 lat, najpierw z wynikiem celu‑jącym uzyskał tytuł specjalisty chorób płuc, potem sto‑pień naukowy doktora nauk medycznych za rozprawę pt. „Badania czynnościowe oddychania u zdrowych mło‑dych mężczyzn w Polsce (1993–1998)” (promotorem pra‑cy była prof. dr hab. n. med. Anna Frank‑Piskorska, a re‑cenzentami prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalski – kie‑rownik Zakładu Fizjopatologii Oddychania w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie oraz dr hab. n. med. Piotr Gutkowski – kierownik Zakładu Fizjopatologii Od‑dychania Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie), co spowodowało, że jeszcze w tym roku został przenie‑siony do Warszawy na stanowisko starszego asystenta w Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Aler‑gologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM. Następ‑ne lata, to dalsze sukcesy i awanse. W 2005 roku został adiunktem Kliniki, w kolejnym uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych, a w 2008 roku zo‑stał zastępcą Komendanta Centralnego Szpitala Klinicz‑nego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, z jednoczesnym wyznaczeniem na funkcję rzecznika pra‑sowego Wojskowego Instytutu Medycznego. W tym też czasie został powołany do zespołu lekarzy opiekujących się Prezydentem RP.

W działalności naukowej Wojciech Lubiński osią‑gnął bardzo dużo. Od wielu lat był wybitnym młodym naukowcem rozpoznawalnym w środowisku polskich pulmo nologów i alergologów. Już w trakcie stażu pody‑plomowego swe zainteresowania skierował na problemy współczesnej pulmonologii. Konsekwentnie je potem rozwijał i intensywnie się szkolił, szczególnie w zakre‑sie bronchofiberoskopii, technik biopsyjnych i mecha‑niki oddychania. Ta tematyka dominowała w jego pu‑blikacjach i właśnie z tego był znany. Szczególnie dużo uwagi poświęcał rozwiązaniu problemów, na jakie na‑tknął się pracy doktorskiej. Te wątki bardzo Go intere‑sowały, wokół nich koncentrowała się jego aktywność,

Gen. bryg. dr hab. n. med. Wojciech Lubiński – in memoriam

In memory of Brigadier General Wojciech Lubiński, MD, PhD


OD REDAKCJI

a w lekarzy wojskowych szczególnie. Tak nagle straci‑liśmy bezpowrotnie wzorowego lekarza wojskowego, naukowca, jedną z najciekawszych i najlepiej zapowia‑dających się osobowości w Wojskowym Instytucie Me‑dycznym. Był wyjątkowym człowiekiem, kochanym mę‑żem, wspaniałym ojcem, świetnym lekarzem i niezastą‑pionym kolegą. Tak wiele mógł jeszcze zrobić dla siebie, rodziny, dla nas i dla chorych. Pozostawił żonę i dwoje dzieci. Rodzinie i nam, i wszystkim, którzy go znali, nic go nie zastąpi. To tak wielka strata, że ciągle trudno sło‑wami wyrazić smutek i żal z powodu Jego śmierci, tak tragicznej.

Mimo, że byliśmy przekonani, że znaliśmy Wojtka dość dobrze, to ciągle uświadamiamy sobie, że pozo‑stało jeszcze tak wiele niezadanych pytań – o przeszłość i przyszłość. Odkładanych na później, bo przecież wy‑dawało się, że jest jeszcze tak wiele czasu, aby je zadać. Dziś straciły sens.

Żegnaj Nasz Drogi Przyjacielu!

Warszawa, 10.05.2010 r.

W imieniu Redakcji:prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski – redaktor naczelny „Lekarza Wojskowego”płk dr hab. n. med. Ireneusz Kantorpłk dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewskipłk dr n. med. Piotr Rapiejkomgr Ewa Jędrzejczak

a o badaniach czynnościowych i swych doświadcze‑niach z pracy w mobilnym pojeździe, w którym można było wykonywać badania czynnościowe w terenie mógł mówić bez końca. Był bardzo kreatywny i miał ciekawe naukowe pomysły, których realizacja często wymagała interdyscyplinarnej współpracy. Lubił szczególnie trud‑ne wyzwania. Był osobą, dla której nie było problemów nierozwiązywalnych, czego dowodem jego rozprawa ha‑bilitacyjna: „Nowe wartości należne zmiennych spirome‑trycznych oraz wskaźnik oceny obturacji w populacji pol‑skiej”, będąca kontynuacją pracy doktorskiej. Otrzymał wspaniałe opinie od prof. Marka Darowskiego z Insty‑tutu Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej PAN, zna‑nych pulmonologów prof. Pawła Górskiego – rektora UM w Łodzi, prof. Władysława Pierzchały – prezesa Polskie‑go Towarzystwa Chorób Płuc. W realizacji pracy habili‑tacyjnej z powodzeniem współpracował z pracownikami Instytutu Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej PAN oraz Wydziału Inżynierii Środowiska Politechniki War‑szawskiej. Udowodnił, że jako lekarz znakomicie opano‑wał nie tylko warsztat badań klinicznych, ale też dosko‑nale się poruszał w problemach statystyki oraz matema‑tyki. Jego rozprawa habilitacyjna może stanowić wzór profesjonalizmu prac wykorzystujących badania popu‑lacyjne w różnych dziedzinach medycyny.

Od kilku lat wspólnie rozwiązywaliśmy trudne co‑dzienne i niecodzienne problemy. Był przecież rzeczni‑kiem prasowym WIM. Wszyscy dobrze pamiętamy emo‑cje związane z przypadkami sepsy w wojsku czy ptasią grypą. Imponowały nam Jego entuzjazm, optymizm, rozwaga, zaangażowanie, pracowitość, uczciwość i duże poczucie humoru. Był powszechnie lubiany, starał się też w miarę możliwości każdemu pomóc.

Zaskakiwał pomysłowością i lubił sprawiać niespo‑dzianki. 24 lutego 2010 roku zrealizował kolejne swoje marzenie. Rada Naukowa Wojskowego Instytutu Me‑dycznego nadała mu stopień doktora habilitowanego nauk medycznych. Razem z Nim cieszyliśmy się, że po‑konał ten próg w tak pięknym stylu. Aby uczcić to wy‑darzenie, Wojtek wraz z małżonką zaprosili recenzentów i dyrekcję WIM na uroczysty obiad. Dopiero tu uczest‑nicy spotkania dowiedzieli się, że za chwilę przybędzie też para Prezydencka. I rzeczywiście podjechały samo‑chody, wszedł Pan Prezydent wraz z małżonką. Wręczy‑li kwiaty, uściskali i pogratulowali habilitantowi – swoje‑mu lekarzowi oraz Jego żonie, bo to był sukces obojga. Pan Prezydent i Pani Prezydentowa stworzyli niezwykle miłą atmosferę bezpośredniości i wspomnień. To było tak niedawno, a tych trzech osób już nie ma wśród nas.

Nasz kolega Wojtek był żołnierzem i odszedł od nas, tak jak żołnierz na wojnie, ale przekorny los sprawił, że stało się to w zwykłym czasie. W okolicznościach tak nieprawdopodobnie dramatycznych, że trudno się z tym pogodzić. Tragedia smoleńska, poprzez osobę Wojtka mocno ugodziła bezpośrednio w nas – lekarzy,

PRACE ORYGINALNE

Ryzyko sercowo-naczyniowe u żołnierzy z nadciśnieniem tętniczym. Zakres dopuszczalnej ekstrapolacji zagrożeń... 227

Ryzyko sercowo‑naczyniowe u żołnierzy z nadciśnieniem tętniczym. Zakres dopuszczalnej ekstrapolacji zagrożeń występujących w populacji ogólnej

Cardiovascular risk in soldiers with hypertension. Range of acceptable extrapolation of risk in the general population

Paweł Krzesiński, Grzegorz GielerakKlinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; dyrektor: gen. bryg. dr n. med. Grzegorz Gielerak

Streszczenie. Wstęp: Żołnierze zawodowi (ŻZ) stanowią grupę zawodową, w której rozpowszechnienie, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego (NT) stanowi istotny problem kliniczny. Cel pracy: Celem pracy była analiza występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie ŻZ z NT. Materiał i metody: Badaniu poddano 68 mężczyzn z NT w średnim wieku 44,25 ±7,98 roku podzielonych na 2 grupy: żołnierzy zawodowych (Z, n = 35) oraz grupę kontrolną (C, n = 33), uwzględniając w ocenie klinicznej wyniki badań laboratoryjnych, automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego, badania echokardiograficznego oraz kardiografii impedancyjnej. Wyniki: W obu grupach dominowali chorzy z wysokim ryzykiem dodanym (Z vs C: 62,9% vs 75,7%; nieistotne statystycznie). Badane grupy różniły się istotnie statystycznie pod względem obwodu talii (98,43 vs 103,79 cm; p <0,015) oraz stężenia triglicerydów we krwi (135,2 vs 188,7 mg/dl; p <0,02). W grupie Z zaobserwowano istotną korelację pomiędzy stopniem ryzyka sercowo-naczyniowego a wiekiem (R = 0,48; p <0,004), współistnieniem zespołu metabolicznego (R = 0,47; p <0,04) oraz paleniem papierosów (R = 0,37; p <0,04), bez zależności z wywiadem nikotynizmu w przeszłości, wskaźnikiem masy ciała, obwodem talii oraz występowaniem NT w wywiadzie rodzinnym. Wnioski: Większość ŻZ z NT jest obciążonych porównywalnym z populacją ogólną ryzykiem sercowo-naczyniowym przy ograniczonej manifestacji w zakresie parametrów konstytucjonalnych.Słowa kluczowe: kardiografia impedancyjna, nadciśnienie tętnicze, ryzyko sercowo-naczyniowe

Abstract. Introduction: Professional soldiers are a specific group, in which the prevalence, diagnosis, and treatment of hypertension (HT) present a significant clinical problem. Aim: The aim of the study was to estimate the prevalence of cardiovascular risk factors in a population of soldiers with HT. Material and methods: The study involved 68 men with HT (mean age, 44.25 ±7.98 years) classified into 2 groups: professional soldiers (Z, n = 35) and controls (C, n = 33). Clinical evaluation included laboratory tests, ambulatory blood pressure measurement, echocardiography, and impedance cardiography. Results: In both groups, most patients had a high cardiovascular risk (Z vs. C: 62.9% vs. 75.7%; nonsignificant). The groups differed in waist circumference (98.43 vs. 103.79 cm; p <0.015) and the serum level of triglycerides (135.2 vs. 188.7 mg/dl; p <0.02). In group Z, a significant correlation between the level of cardiovascular risk and age (R = 0.48; p <0.004), metabolic syndrome (R = 0.47; p <0.04) and smoking (R = 0.37; p <0.04) was observed, but no correlation was observed with smoking in the past, waist circumference, body mass index, and family history. Conclusions: Most professional soldiers have similar cardiovascular risk to the general population but with limited manifestation of constitutional parameters.Key words: cardiovascular risk, hypertension, impedance cardiography

Nadesłano: 29.04.2010. Przyjęto do druku: 11.05.2010Nie zgłoszono sprzeczności interesów.Lek. Wojsk., 2010; 88 (3): 227–234Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny

Adres do korespondencji: lek. Paweł KrzesińskiWojskowy Instytut Medyczny,ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44,tel./faks: +48 22 810 80 89, e-mail: [email protected]


PRACE ORYGINALNE

Na podstawie wcześniejszych badań i obserwacji żoł‑nierze zawodowi (ŻZ) są traktowani jako grupa zawo‑dowa obarczona podwyższonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo‑naczyniowych z uwagi na specyfikę pełnionej służby. Z drugiej jednak strony stanowią popu‑lację wyselekcjonowaną w kierunku ponadprzeciętnego stanu zdrowia, objętą regularnymi badaniami profilak‑tycznymi oraz promocją postaw prozdrowotnych, w tym zwłaszcza regularnego wysiłku fizycznego, co powinno wpłynąć na redukcję częstości występowania modyfi‑kowalnych czynników ryzyka, takich jak: otyłość, dys‑lipidemia, nikotynizm.

Cel pracyCelem pracy była kliniczna ocena populacji ŻZ z NT ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka sercowo‑naczyniowego.

Materiał i metodyPopulacja badanych. Analizie poddano grupę 68 cho‑rych: 35 żołnierzy zawodowych Wojska Polskiego (Z) oraz dopasowaną pod względem wieku grupę kontro‑lną 33 mężczyzn (C) niepełniących zawodowej służby wojskowej, co najmniej z 3‑miesięcznym wywiadem

WstępNadciśnienie tętnicze (NT) stanowi istotny problem kliniczny, społeczny i ekonomiczny. Według badania NATPOL NT występuje u 29% dorosłej populacji Po‑laków i skutecznie leczone jest tylko u 12,5% chorych [1]. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [2] defi‑nicja i klasyfikacja NT ma charakter arbitralny. W co‑dziennej praktyce klinicznej najczęściej stosuje się kryteria oceny ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP), według których wartością graniczną rozpozna‑nia NT jest 140/90 mm Hg. Zdecydowanie zaleca się jednak uwzględnienie u chorego z NT oceny ryzyka sercowo‑naczyniowego obejmującej choroby współist‑niejące (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, choro‑ba nerek, dyslipidemia) oraz powikłania narządowe NT. W warunkach ambulatoryjnych zaleca się stosowanie modelu podziału ryzyka całkowitego na małe, umiarko‑wane, duże i bardzo duże, którego zaletą jest względ‑ny charakter ocenianego ryzyka („dodany” do ryzyka przeciętnego), szczególnie przydatny w populacji osób młodszych (tab. 1). Wśród najważniejszych czynników ryzyka wymienia się m.in.: wiek (mężczyźni >55 lat, kobiety >65 lat), dyslipidemię, nieprawidłową glike‑mię na czczo, otyłość brzuszną, przedwczesną choro‑bę sercowo‑naczyniową w wywiadzie rodzinnym (męż‑czyźni <55 lat, kobiety <65 lat) [2].

Tabela 1. Definicja i klasyfikacja wartości BP z uwzględnieniem podziału ryzyka sercowonaczyniowego na 4 kategorie [7]Table 1. Definition and classification of BP values with regard to cardiovascular risk estimation (4 categories) [7]

czynniki ryzyka, choroby przewlekłe

ciśnienie tętnicze (mm Hg)

SBP 120–129lub DBP 80–84

SBP 130–139lub DBP 85–90

SBP 140–159lub DBP 90–99

SBP 160–179lub DBP 100–109

SBP ≥180lub DBP ≥110

brak czynników ryzyka ryzyko przeciętne ryzyko przeciętne niskie ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia/rozważ leczenie farmakologiczne

umiarkowane ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia/rozważ leczenie farmakologiczne

wysokie ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia + leczenie farmakologiczne

1–2 czynniki ryzyka niskie ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia

niskie ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia



bardzo wysokie ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia + leczenie farmakologiczne

≥3 czynniki ryzyka, zespół metaboliczny, cukrzyca, uszkodzenia narządowe

umiarkowane ryzyko dodanemodyfikacja stylu życia





choroba układu sercowo-naczyniowego lub nerek






SBP – (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie tętnicze, DBP – (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie tętnicze

PRACE ORYGINALNE


zaburzeń napływu mitralnego oraz relaksacji lewej komory.

Badania laboratoryjne. W krwi żylnej obwodowej pobranej na czczo w godzinach porannych (7.30–8.30) oznaczano stężenie sodu, potasu, kreatyniny, moczni‑ka, glukozy, cholesterolu całkowitego, frakcji lipopro tein o małej gęstości (low density lipoproteins – LDL), lipo‑protein o dużej gęstości (high density lipoproteins – HDL) i triglicerydów.

Analiza statystyczna. Analizę statystyczną otrzy‑manych wyników przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania Statistica 7.0 (StatSoft Inc.). Normal‑ność rozkładu danych oceniano za pomocą testu Sha‑piro i Wilka. Wszystkie wyniki wyrażono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe (standard deviation – SD). Porównań międzygrupowych dokonano z wykorzy‑staniem testów t‑Studenta dla danych o rozkładzie nor‑malnym oraz testów nieparametrycznych (test U‑Manna i Whitneya) dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Korelacje liniowe określono na podstawie współczynni‑ka korelacji Pearsona oraz współczynnika korelacji Spe‑armana. Za znamienne statystycznie uznano p <0,05.

Badanie wykonano na podstawie zgody lokalnej ko‑misji bioetycznej.

WynikiOcenie poddano 68 mężczyzn (35 ŻZ) w średnim wieku 44,25 ±7,98 roku (31–61 lat). Objawy podmiotowe zgłosi‑ło 64,7% chorych. Najczęstszymi objawami były bóle gło‑wy (47,1%) i złe samopoczucie (32,4%). Częstość dolegli‑wości była nieco większa w grupie kontrolnej (grupa Z vs C: 60,0 vs 69,7%; nieistotne statystycznie [ns]), zwłasz‑cza w zakresie złego samopoczucia (22,9 vs 42,4%; ns). W obu grupach istotny odsetek stanowili czynni palacze tytoniu (grupa Z vs C: 17,1 vs 27,3%; ns), a u ponad po‑łowy chorych wywiad w kierunku NT w rodzinie był po‑zytywny. W obu grupach dominujący odsetek stanowi‑li chorzy z wysokim ryzykiem dodanym (62,9 vs 75,7%; ns). Wartość wskaźnika SCORE była większa w grupie kontrolnej, choć wynik ten nie był znamienny statystycz‑nie (3,42 vs 4,48; ns) (tab. 2). Jedynie 28,6% badanych ŻZ oraz 24,2% badanych z grupy kontrolnej wcześniej le‑czono hipotensyjnie.

Badane grupy różniły się istotnie statystycznie pod względem obwodu talii (grupa Z vs C: 98,43 vs 103,79 cm; p <0,015) oraz stężenia triglicerydów we krwi (135,2 vs 188,7 mg/dl; p <0,02), co znalazło odzwiercie‑dlenie w częstości występowania zespołu metaboliczne‑go (ZM) – 45,7 vs 63,6%, ns. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie wyników pozostałych badań laboratoryjnych oraz częstości występowania przerostu i zaburzeń relaksacji mięśnia sercowego w ba‑daniu echokardiograficznym (tab. 2). W ocenie ABPM

łagodnego lub umiarkowanego NT leczonych w Klini‑ce Kardiologii i Chorób Wewnętrznych WIM od listopa‑da 2007 roku do czerwca 2009 roku. Kryteria włącze‑nia do badania obejmowały: NT nieleczone oraz NT źle kontrolowane jednym lub dwoma lekami hipotensyj‑nymi. Kryteria wyłączenia obejmowały: potwierdzone wtórne NT, ciężkie choroby współistniejące, takie jak: niewydolność serca, kardiomiopatia, istotne zaburzenia rytmu serca, istotna wada zastawkowa, niewydolność nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, poli neuropatia, choroby naczyń obwodowych.

Badanie kliniczne. Badanie kliniczne wykonano ze szczególnym uwzględnieniem wywiadu dotyczące‑go czynników ryzyka sercowo‑naczyniowego (NT i inne schorzenia układu sercowo‑naczyniowego w wywiadzie rodzinnym, hiperlipidemia, cukrzyca, nikotynizm i inne nałogi, nawyki żywieniowe, stopień aktywności fizycz‑nej, dotychczas stosowane leczenie hipotensyjne, wskaź‑nik masy ciała [body mass index – BMI]). Pomiaru klinicz‑nego BP (office blood pressure measurement – OBPM) dokonywano techniką zgodną z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC) [2], jako progową wartość BP definiującą NT wymagające wdrożenia farmakotera‑pii w pomiarze klinicznym uznając BP ≥140/90 mm Hg oraz wartości odpowiednie dla oszacowanego ryzyka sercowo‑naczyniowego (tab. 1).

Automatyczny całodobowy pomiar ciśnienia tęt-niczego (ambulatory blood pressure measurement – ABPM). Wszyscy chorzy włączeni do badania zosta‑li poddani pomiarom ABPM za pomocą rejestrato‑rów Spacelabs 90 207. Jako progowe wartości BP de‑finiujące NT w ABPM uznano: średnią wartość dobo‑wą BP >130/80 mm Hg, średnią wartość w ciągu dnia BP >135/85 mm Hg, średnią wartość w czasie snu BP >120/70 mm Hg [2].

Kardiografia impedancyjna. Kardiografia impedan‑cyjna (impedance cardiography – ICG) jest prostą tech‑niką monitorowania hemodynamicznego, która umoż‑liwia ocenę zarówno BP oraz częstotliwości rytmu ser‑ca ( heart rate – HR), jak i innych parametrów hemody‑namicznych mających istotne znaczenie w patogenezie NT, takich jak: rzut serca (cardiac index – CI), zawartość płynu w klatce piersiowej (thoracic fluid content – TFC), systemowy opór naczyniowy (systemic vascular resi‑stance index – SVRI), prędkość fali tętna (pulse wave ve‑locity – PWV) [3]. Pomiaru parametrów hemodynamicz‑nych metodą ICG dokonywano w czasie 10‑minutowego badania spoczynkowego (aparat Niccomo, Medis, Niem‑cy), wykonywanego w pozycji poziomej w godzinach po‑rannych (7.30–9.00).

Badanie echokardiograficzne. Badanie echokardio‑graficzne wykonywano z użyciem aparatu Vivid 7 (GE‑He‑althcare, Stany Zjednoczone). Ocenie zostały podda‑ne pomiary dotyczące wielkości jam serca, kurczliwo‑ści i grubości ścian lewej komory, frakcji wyrzutowej,


PRACE ORYGINALNE

W analizie wybranych parametrów hemodynamicz‑nych stwierdzono istotną różnicę w zakresie PWV (gru‑pa Z vs C: 5,60 vs 6,09 m/s; p <0,02), wartości pozo‑stałych parametrów hemodynamicznych były porówny‑walne. Obie grupy charakteryzował podwyższony SVRI (2417,5 vs 2445 dyn × s × cm‑5 × m2, ns), przy prawidło‑wych średnich wartościach TFC i CI (tab. 4).

w grupie kontrolnej zarejestrowano niezamiennie wyż‑sze wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (systolic blood pressure – SBP) oraz ciśnienia tętna (pulse pressu‑re – PP) we wszystkich okresach pomiarowych przy po‑równywalnych wartościach rozkurczowego ciśnienia tęt‑niczego (diastolic blood pressure – DBP), oraz SBP i DBP w pomiarze ręcznym (tab. 3).

Tabela 2. Charakterystyka podstawowa – porównanie grup badanychTable 2. Basic characteristics – comparison of groups

Z (n = 35) C (n = 33) p

wiek (lata), średnia ± SD 43,57 ±6,88 44,97 ±9,06 0,47

BMI (kg/m2), średnia ± SD 28,80 ±3,17 30,17 ±3,57 0,98

obwód talii (cm), średnia ± SD 98,43 ±8,66 103,79 ±9,10 0,015

nikotynizm

obecnie, n (%) 6 (17,1) 9 (27,3) 0,31

w przeszłości, n (%) 18 (51,4) 10 (30,3) 0,77

wywiad rodzinny

nadciśnienie tętnicze, n (%) 20 (57,1) 20 (60,6) 0,77

objawy

bóle głowy, n (%) 16 (45,7) 16 (48,5) 0,82

zawroty głowy, n (%) 1 (2,9) 3 (9,1) 0,27

zaburzenia widzenia, n (%) 0 (0,0) 3 (9,1) 0,68

złe samopoczucie, n (%) 8 (22,9) 14 (42,4) 0,85

bez dolegliwości, n (%) 14 (40,0) 10 (30,4) 0,40

ryzyko sercowo-naczyniowe dodane

małe, n (%) 1 (2,9%) 2 (6,1%) 0,52

umiarkowane, n (%) 12 (34,3%) 6 (18,2%) 0,13

duże, n (%) 22 (62,9%) 25 (75,7%) 0,25

bardzo duże, n (%) – – –

punktacja SCORE (%), średnia ± SD 3,42 ±2,91 4,48 ±4,46 0,44

parametry laboratoryjne

glukoza (mg/dl), średnia ± SD 99,6 ±13,8 102,2 ±12,2 0,17

kreatynina (mg/dl), średnia ± SD 0,92 ±0,11 0,91 ±0,13 0,65

mocznik (mg/dl), średnia ± SD 31,9 ±7,8 32,7 ±6,71 0,65

cholesterol całkowity (mg/dl), średnia ± SD 212,3 ±31,2 213,4 ±39,4 0,90

triglicerydy (mg/dl), średnia ± SD 135,2 ±58,5 188,7 ±98,35 0,02

HDL (mg/dl), średnia ± SD 53,0 ±9,9 49,8 ±11,8 0,23

LDL (mg/dl), średnia ± SD 129,5 ±29,2 127,2 ±34,8 0,77

zespół metaboliczny 16 (45,7) 21 (63,6) 0,13

ocena echokardiograficzna

przerost mięśnia LK, n (%) 7 (20,0) 10 (31,3) 0,29

upośledzona funkcja rozkurczowa mięśnia LK, n (%) 7 (20,0) 6 (18,8) 0,89

zaburzenia kurczliwości ścian mięśnia LK, n (%) – – –

BMI – (body mass index) wskaźnik masy ciała, HDL – (high density lipoproteins) lipoproteiny o dużej gęstości, LDL – (low density lipoproteins) lipoproteiny o małej gęstości, LK – lewa komora serca, SD – (standard deviation) odchylenie standardowe

PRACE ORYGINALNE


istotnego związku ryzyka sercowo‑naczyniowego z wy‑wiadem nikotynizmu w przeszłości (R = 0,05; ns), BMI (R = 0,17; ns), obwodem talii (R = 0,20; ns) oraz wystę‑powaniem NT w wywiadzie rodzinnym (R = –0,31; ns). Nie obserwowano istotnych korelacji BMI z poziomem

W analizie wyników w grupie Z stwierdzono istot‑ną korelację pomiędzy stopniem dodanego ryzyka ser‑cowo‑naczyniowego a wiekiem (R = 0,48; p <0,004), współistnieniem ZM (R = 0,47; p <0,04) oraz pale‑niem papierosów (R = 0,37; p <0,04). Nie stwierdzono

Tabela 3. Wyniki OBPM i ABPM – porównanie grup badanychTable 3. The OBPM and ABPM results – comparison of the groups

Z (n = 35) C (n = 33) p

OBPM

SBP (mm Hg), średnia ± SD 148,9 ±11,5 147,1 ±13,9 0,33

DBP, średnia ± SD 97,4 ±8,4 97,3 ±8,5 0,73

ABPM

średnie wartości BP i HR w całym okresie pomiarowym


DBP (mm Hg), średnia ± SD 89,1 ±8,1 90,4 ±7,1 0,51

MBP (mm Hg), średnia ± SD 104,9 ±8,7 107,4 ±8,1 0,22

PP (mm Hg), średnia ± SD 49,5 ±5,7 53,2 ±8,6 0,12

HR (1/min), średnia ± SD 74,7 ±9,6 76,9 ±8,8 0,32

średnie wartości BP i HR w okresie aktywności dziennej





HR (1/min), średnia ± SD 79,1 ±10,2 80,9 ±9,7 0,47

średnie wartości BP i HR w okresie spoczynku nocnego





HR (1/min), średnia ± SD 65,3 ±9,2 68,2 ±8,2 0,17

ABPM – (ambulatory blood pressure measurement) automatyczny całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego, DBP – (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie krw, HR – (heart rate) częstość rytmu serca, MBP – (mean blood pressure) średnie ciśnienie krwi, OBPM – (office blood pressure measurement) gabinetowy (kliniczny) pomiar ciśnienia tętniczego, PP – (pulse pressure) ciśnienie tętna, SBP – (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie krwi, SD – (standard deviation) odchylenie standardowe

Tabela 4. Ocena w zakresie parametrów hemodynamicznych – porównanie grup badanychTable 4. Hemodynamic parameters – comparison of the groups

Parametr hemodynamiczny Z (n = 35) C (n = 33) p

TFC (1/kOhm), średnia ± SD 29,3 ±3,9 29,6 ±3,3 0,78

CI (l/min/m2), średnia ± SD 3,27 ±0,55 3,19 ±0,41 0,50

SVRI (dyn· × s × cm-5 × m2), średnia ± SD 2417,5 ±419,0 2445,2 ±366,5 0,78

PWV (m/s), średnia ± SD 5,60 ±0,74 6,09 ±0,99 0,02

CI – (cardiac index) rzut serca, PWV – (pulse wale velocity) prędkość fali tętna, SVRI – (systemic vascular index) systemowy opór naczyniowy, TFC – (thoracic fluid content) zawartość płynu w klatce piersiowej


PRACE ORYGINALNE

głównie bóle głowy i złe samopoczucie. Równocześnie jedynie 28,6% badanych ŻZ oraz 24,2% badanych z gru‑py C było wcześniej leczonych hipotensyjnie. Należy za‑tem przyjąć, że podobnie jak w dużych badaniach po‑pulacyjnych [1,10] większość ŻZ z NT, nawet objawo‑wym, nie jest leczona. Przyczyną jest niejednokrotnie decyzja samego chorego, który nie podejmuje współ‑pracy w leczeniu, ale w przypadku ŻZ istotne znacze‑nie może mieć specyfika funkcjonowania służby zdro‑wia. Rozproszenie miejsc udzielania świadczeń medycz‑nych (badania okresowe, badania z zakresu medycyny pracy, podstawowa opieka zdrowotna) oraz częste mi‑gracje kadry zawodowej nie sprzyjają ciągłości lecze‑nia chorób przewlekłych i mogą w istotny sposób zakłó‑cać relację lekarz–pacjent. Otrzymane wyniki nie wska‑zują, aby populacja ŻZ wyróżniała się na tle populacji ogólnej z podwyższonym ryzykiem sercowo‑naczynio‑wym przy uwzględnieniu „klasycznych” czynników ry‑zyka wymienionych w zaleceniach ESC [2]. Należy pod‑kreślić, że w grupie ŻZ częstość występowania zaburzeń konstytucyjnych i metabolicznych była mniejsza, zwłasz‑cza w odniesieniu do obwodu talii i stężenia triglicery‑dów we krwi. ŻZ rzadziej też spełniali kryteria rozpozna‑nia ZM. Nie wpłynęło to jednak na ocenę ryzyka serco‑wo‑naczyniowego – w obu grupach dominujący odsetek stanowili chorzy z wysokim ryzykiem dodanym. Wynika z tego, że ponad 60% ŻZ może wymagać farmakoterapii hipotensyjnej już przy wartościach BP ≥130/85 mm Hg. Choć relatywnie mniejsze rozpowszechnienie otyłości i czynników ryzyka sercowo‑naczyniowego wśród ŻZ z NT wydaje się pocieszające, to krytyczna ocena pro‑blemu w kontekście wartości normatywnych (podwyż‑szone średnie wartości: BMI – 28,8 kg/m2, cholesterolu całkowitego – 212,3 mg/dl) zobowiązuje do zdecydowa‑nych działań profilaktycznych w zakresie zdrowego ży‑wienia i aktywności fizycznej. Ma to szczególne znacz‑nie z uwagi na obciążenia zawodowe ŻZ związane z wy‑konywaniem obowiązków służbowych.

Analiza korelacji ujawniła ponadto, że w grupie ŻZ stopień ryzyka sercowo‑naczyniowego wiązał się z wie‑kiem oraz współistnieniem ZM, choć nie z BMI, obwo‑dem talii i wywiadem rodzinnym w kierunku NT. W gru‑pie C, oprócz korelacji z wiekiem oraz współistnieniem ZM, odnotowano istotny związek ryzyka sercowo‑naczy‑niowego z obwodem talii. Związek z występowaniem ZM nie dziwi, bo składowe kryterialne ZM stanowią rów‑nież podstawę oceny ryzyka sercowo‑naczyniowego [2,11]. Również rosnące z wiekiem obciążenie ryzykiem sercowo‑ naczyniowym znajduje swoje potwierdzenie w wielu badaniach populacyjnych [2].

Obserwowane wyniki sugerują również, że badanie kliniczne ŻZ ograniczone do oceny BMI i całkowitego ob‑wodu talii nie może być podstawą do odstąpienia od prze‑prowadzenia badań laboratoryjnych w kierunku zabu‑rzeń metabolicznych. Przemawia za tym brak istotnych

cholesterolu całkowitego (R = –0,05; ns), triglicerydów (R = 0,12; ns), LDL (R = –0,22; ns), HDL (R = –0,02; ns) i glukozy (R = 0,17; ns), jak również obwodu talii ze stę‑żeniem cholesterolu całkowitego (R = –0,07; ns), triglice‑rydów (R = 0,16; ns), LDL (R = –0,25; ns), HDL (R = 0,07; ns) i glukozy (R = 0,04; ns).

W analogicznej ocenie przeprowadzonej w grupie kontrolnej stopień dodanego ryzyka sercowo‑naczynio‑wego również korelował istotnie z wiekiem (R = 0,39; p <0,02) i współistnieniem ZM (R = 0,43; p <0,01), ale nie z paleniem papierosów (R = 0,20; ns), nikotynizmem w przeszłości (R = 0,08; ns), BMI (R = 0,30; ns) oraz wy‑stępowaniem NT w wywiadzie rodzinnym (R = –0,18; ns). Istotną korelację, nieobecną w grupie Z, obserwowano z obwodem talii (R = 0,40; p <0,02). BMI wykazywał związek, choć nieistotny statystycznie, ze stężeniem cholesterolu całkowitego (R = 0,20; ns), triglicerydów (R = 0,27; ns), glukozy (R = 0,27; ns), mniejszy z LDL (R = 0,17; ns), HDL (R = –0,17; ns). Obwód talii korelo‑wał istotnie ze stężeniem glukozy (R = 0,40; p <0,04), nieistotnie statystycznie ze stężeniem triglicerydów (R = 0,32; ns), LDL (R = 0,34; ns), cholesterolu całkowi‑tego (R = 0,22; ns) i HDL (R = –0,13; ns).

OmówienieChoroby układu sercowo‑naczyniowego są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce [4], a zachorowalność na nie jest szczególnie rozpowszechniona w grupie mężczyzn w wieku produkcyjnym, zwłaszcza po 45. roku życia. Pro‑wadzi to do negatywnych skutków społecznych, takich jak zwiększona absencja chorobowa i inwalidztwo [5]. W ba‑daniu profilaktycznym CORO, prowadzonym w Wojsku Polskim w latach 1993–1998 występowanie nadwagi, niko‑tynizmu i hiperlipidemii stwierdzono odpowiednio u 37%, 17% i 34% badanych. Równocześnie 11% badanych cho‑rowało na NT, a u 13% stwierdzono chorobę wieńcową. Tymczasem podkreślana w aktualnych zaleceniach ESC [2] wartość oceny ryzyka sercowo‑ naczyniowego u pa‑cjentów z NT zdefiniowała nowy punkt odniesienia dla te‑rapii hipotensyjnej w różnych grupach chorych.

W ocenie ABPM oraz OBPM badani chorzy nie różnili się istotnie pod względem średnich wartości BP. W gru‑pie kontrolnej zarejestrowano nieznamiennie wyższe wartości SBP oraz PP w ABPM i choć wyniki te nie uzy‑skały zakładanej znamienności statystycznej, to mogą one sugerować istotną klinicznie różnicę pomiędzy ba‑danymi populacjami. W obliczu doniesień, że SBP i PP są silniejszymi predykatorami niekorzystnych zdarzeń ser‑cowo‑naczyniowych niż DBP i średnie ciśnienie tętnicze (mean arteria pressure – MAP) [6‑9], obserwacja ta może mieć istotne znaczenie rokownicze.

W obu grupach większość pacjentów zgłosiła dolegli‑wości związane z podwyższonym ciśnieniem tętniczym,

PRACE ORYGINALNE


zdecydowanie wyższy odsetek (ponad 27%) jest nadal obciążony nałogiem. Szczególnie istotna wydaje się ob‑serwowana korelacja palenia papierosów z ryzykiem sercowo‑ ‑naczyniowym, podczas gdy dla nikotynizmu w wywiadzie nie wykazano takiego związku.

W ocenie hemodynamicznej w obu grupach zaobser‑wowano dużą wartość SVRI, przy prawidłowych śred‑nich wartościach TFC i CI. Może to sugerować, że domi‑nującym patomechanizmem NT w tej grupie chorych jest nadmierny skurcz naczyniowy. Znajduje to potwierdze‑nie w doniesieniach innych badaczy [12‑15]. Słuszne wy‑daje się zatem stosowanie u tych pacjentów jako pierw‑szego rzutu leków naczyniorozszerzających (tj. inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angioten‑syny, blokery kanału wapniowego), jeśli ocena indywidu‑alnego profilu hemodynamicznego (np. w badaniu ICG) nie jest możliwa. Istotnie niższa średnia wartość PWV w ocenie hemodynamicznej może wskazywać mniejszą sztywność naczyniową w grupie ŻZ, prawdopodobnie związaną z mniejszym nasileniem zaburzeń metabolicz‑nych i zaawansowaniem miażdżycy.

Wyniki badania sugerują, że ocena kliniczna ŻZ po‑winna uwzględniać nie tylko oszacowanie „klasycznego” ryzyka sercowo‑naczyniowego, ale również jego straty‑fikację z uwzględnieniem czynników ryzyka związanych ze specyfiką służby wojskowej, których identyfikacja

korelacji BMI i obwodu talii ze stężeniem cholesterolu całkowitego, triglicerydów, LDL, HDL i glukozy. Ocena li‑pidogramu i poziomu glikemii na czczo wydaje się zatem wskazana u wszystkich ŻZ z BP >130/85 mm Hg, nawet przy prawidłowej masie ciała i braku otyłości brzusznej.

W populacji ogólnej związek parametrów konstytu‑cjonalnych z zaburzeniami metabolicznymi był wyraź‑niejszy, choć istotny statystycznie jedynie dla korelacji obwodu talii i glukozy. Niemniej jednak kierunki korela‑cji BMI i obwodu talii ze stężeniem cholesterolu całko‑witego (odpowiednio dla grup Z i C: R = 0,20 i R = 0,22, ns), triglicerydów (R = 0,27 i R = 0,32, ns), LDL (R = 0,17 i R = 0,34, ns) oraz HDL (R = –0,17 i R = –0,13, ns) bardziej odpowiadały spodziewanemu związkowi zaburzeń me‑tabolicznych z otyłością w grupie C. Porównanie między‑grupowe tych zależności może wskazywać na współist‑nienie dodatkowych czynników zwiększających poziom zaburzeń lipidowych u ŻZ, takich jak przewlekły stres, czy nieprawidłowa dieta, będących równocześnie poten‑cjalnymi czynnikami ryzyka sercowo‑naczyniowego.

Otrzymane wyniki podkreślają wartość kliniczną zwal‑czania nikotynizmu. Mimo że odsetek palących w grupie ŻZ był istotny (17,1%), to za pozytywne zjawisko nale‑ży uznać, że ponad połowie badanych udało się zwal‑czyć nałóg. Równocześnie zwraca uwagę fakt, że w gru‑pie kontrolnej spośród 60% palących w przeszłości

Tabela 5. Potencjalne czynniki ryzyka sercowonaczyniowego związane ze specyfiką służby wojskowejTable 5. Potential cardiovascular risk factors associated with the military service

Czynnik ryzyka Uzasadnienie

przewlekły stres – specyfika pracy w grupie społecznej o silnej hierarchizacji opartej na zasadzie podległości służbowej i wynikające z tego trudności adaptacyjne

– narażenie na udział w działaniach wojennych – nieregularny czas pracy, niejednokrotnie zaburzający cykl dobowy aktywności i snu (np. praca w trybie

dyżurowym)

nieprawidłowa dieta, złe nawyki żywieniowe

– okresowe lub stałe żywienie zbiorowe – brak możliwości indywidualizacji diety

szkodliwe czynniki klimatyczne

– odbywanie ćwiczeń wojskowych w warunkach poligonowych (zakwaterowanie zbiorowe, ograniczony dostęp do sanitariatów, żywienie w niestandardowych warunkach sanitarno-higienicznych)

– udział w misjach wojskowych w różnych rejonach świata

szkodliwe czynniki fizyczne i chemiczne

– hałas, promieniowanie magnetyczne, szkodliwe związki chemiczne stosowane w technice wojskowej

szkodliwe czynniki biologiczne

– czynniki biologiczne, związane z przebywaniem w dużych zbiorowiskach ludzkich (np. wirusy grypy) oraz rejonach świata o zwiększonym ryzyku występowania groźnych chorób zakaźnych (np. malaria, żółta febra, dur brzuszny)

migracje – częste zmiany miejsca pracy i zamieszkania (rozłąka z rodziną, problemy adaptacyjne, zachowanie kompensacyjne – przewlekły stres, nałogi)

– czasowe lub stałe zakwaterowanie w dużych skupiskach ludzkich (koszary, internaty, hotele wojskowe) o zwiększonym ryzyku szerzenia chorób zakaźnych, utrudniające realizację założeń prozdrowotnego trybu życia (regularny wysiłek fizyczny, higiena snu)

– okresowe lub stałe żywienie zbiorowe w związku z przebywaniem poza miejscem stałego zamieszkania – brak ciągłości opieki zdrowotnej oraz zaburzony przepływ informacji o stanie zdrowia pacjenta, wynikający

z częstej zmiany placówek POZ oraz dysproporcji w dostępie do usług medycznych w różnych rejonach pełnienia służby


PRACE ORYGINALNE

Piśmiennictwo 1. Zdrojewski T., Wyrzykowski B., Szczech R.: Epidemiology and prevention of

arterial hypertension in Poland. Blood Press., 2005; supl. 2: 10–16 2. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i wsp.: Reappraisal of European guide-

lines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Press., 2009; 18 (6): 308–347

3. Krzesiński P., Gielerak G., Kowal J.: Kardiografia impedancyjna – nowoczesne narzędzie terapii monitorowanej chorób układu krążenia. Kardiol. Pol., 2009; 67: 65–71

4. Rocznik Demograficzny 2009. Główny Urząd Statystyczny 2009 r.: 330 5. Kubica A., Grześk G., Grąbczewska Z.: Choroby układu sercowo-naczynio-

wego – wyzwanie dla promocji zdrowia. Cardiovascular Forum, 2006; 11 (2): 44–47

6. Agabiti-Rosei E., Mancia G., O’Rourke M.F. i wsp.: Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: a consensus document. Hypertension, 2007; 50 (1): 154–160

7. Bouhanick B., Chamontin B.: Should pulse pressure and day/night variations in blood pressure be seen as independent risk factors requiring correction or simply as markers to be taken into account when evaluating overall vascular risk? Diabetes Metab., 2007; 33 (5): 321–330

8. Mitchell G.F.: Impedance progress: aortic diameter rears its head again? Hypertension, 2007; 49 (6): 1207–1209

9. Verdecchia P., Angeli F., Gattobigio R.: Clinical usefulness of ambulatory blood pressure monitoring. J. Am. Soc. Nephrol., 2004; 15 (supl. 1): S30–S33

10. Rywik S., Broda G., Piotrowski W. i wsp.: Epidemiologia chorób układu krążenia. Program POL-MONICA Warszawa. Kardiol. Pol., 1996; (supl. 2): 7–35

11. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J.: IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet, 2005; 366 (9491): 1059–1062

12. Abdelhammed A.I., Smith R.D., Levy P. i wsp.: Noninvasive hemodynamic profiles in hypertensive subjects. Am. J. Hypertens., 2005; 18 (2 Pt 2): S51–S59

13. Smith R.D., Levy P., Ferrario C.M.: Consideration of Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels Study Group: Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects (The CONTROL Trial). Hypertension, 2006; 47: 769–775

14.Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E.: Resistant hypertension: comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension, 2002; 39 (5): 982–988

15. Mourad J.J.: The evolution of systolic blood pressure as a strong predictor of cardiovascular risk and the effectiveness of fixed-dose ARB/CCB combina-tions in lowering levels of this preferential target. Vasc. Health Risk Manag., 2008; 4 (6): 1315–1325

opiera się obecnie jedynie na niepełnych przesłankach. Potwierdzenie znaczenia innych potencjalnych czynni‑ków ryzyka sercowo‑naczyniowego wśród żołnierzy za‑wodowych (tab. 5) wymaga podjęcia kompleksowych działań diagnostycznych, ukierunkowanych na specyfikę tej populacji związaną ze szczególnymi warunkami służ‑by. Warunkiem wdrożenia skutecznych systemowych rozwiązań profilaktycznych jest efektywne ukierunkowa‑nie zintegrowanych działań prozdrowotnych, co gwaran‑tuje największy zysk społeczno‑ekonomiczny w stosunku do poniesionych nakładów organizacyjno‑finansowych.

Ograniczenia pracyIstotnym ograniczeniem pracy jest wielkość grupy bada‑nej. Autorzy pracy są świadomi, że bardziej szcze gółowa ocena ŻZ z NT będzie możliwa na kolejnych etapach ba‑dania obejmujących większą populację chorych obser‑wowanych w dłuższym okresie. W interpretacji otrzyma‑nych wyników należy wziąć również pod uwagę, że do‑minującą grupą badanych ŻZ byli oficerowie sztabowi jednostek wojskowych Warszawy i okolic, co nakazuje ostrożność w ekstrapolacji otrzymanych wyników badań na całą populację ŻZ.

WnioskiWiększość ŻZ z NT jest obciążonych porównywalnym do populacji ogólnej ryzykiem sercowo‑ naczyniowym przy ograniczonej manifestacji w zakresie parametrów konstytucjonalnych. Postępowanie diagnostyczno‑te‑rapeutyczne w tej grupie chorych powinno być zgod‑ne z obowiązującymi wytycznymi ESC [2] i uwzględniać działania profilaktyczne (promocja zdrowego żywienia, regularnego wysiłku fizycznego, abstynencji alkoholo‑wej i nikotynowej) zmierzające do eliminacji czynników ryzyka sercowo‑naczyniowego. Jednoczesna identyfi‑kacja czynników ryzyka specyficznych dla populacji ŻZ zapewniłaby możliwość precyzyjnego i swoistego ukie‑runkowania działań profilaktycznych oraz racjonalne gospodarowanie zasobami kadry medycznej i środka‑mi finansowymi.

Równocześnie wydaje się, że w tej grupie chorych le‑kami pierwszego rzutu w terapii hipotensyjnej powinny być leki naczyniorozszerzające – inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensyny, czy też blokery kanału wapniowego – o ile inne przesłanki kli‑niczne nie sugerują wyboru terapii alternatywnej.

PRACE ORYGINALNE

Wyniki leczenia złamań szyjki kości skokowej 235

WstępStaw skokowo‑goleniowy jest najbardziej obciążonym stawem ciała, współpracując ze stawem skokowo‑pię‑towym i skokowo‑łódkowym umożliwia fizjologiczne waha dłowo‑ślimakowe ruchy stopy. Złamania stawowe kości skokowej stanowią około 8% wszystkich złamań stopy. W związku z częściej wysokoenergetycznym me‑chaniz‑mem urazu występują złamania wieloodłamowe, w których dochodzi do istotnych uszkodzeń powierzchni

chrzęstnych tworzących stawy kości skokowej. Od ich anatomicznego nastawienia i wczesnego, możliwie sta‑bilnego zespolenia zależą w dużej mierze korzystne wy‑niki leczenia [1]. Nie bez znaczenia jest też specyficzne unaczynienie kości skokowej opisane m.in. przez Mc Ke‑evera, a w Polsce przez Perlińskiego. Jego uszkodzenie wskutek złamania może prowadzić do zaburzeń zrostu na podłożu jałowej martwicy kości [2‑4]. Zaburzenia te doty‑czą około 13% chorych ze złamaniem typu I, około 42% chorych ze złamaniami typu II i nawet do 91% chorych

Wyniki leczenia złamań szyjki kości skokowej

Talar neck fractures – treatment results

Jakub Ziółek, Andrzej Kalewski, Krystyna StępieńKlinika Traumatologii, Ortopedii i Oddział Zakażeń Narządu Ruchu Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kwiatkowski

Streszczenie. Wstęp: Złamania szyjki kości skokowej nie występują często, ale od ich anatomicznego nastawienia i wczesnego, możliwie stabilnego zespolenia zależą w dużej mierze wyniki leczenia i jakość późniejszego życia chorych. Cel pracy: Celem pracy jest prezentacja przypadków złamań szyjki kości skokowej ze szczególnym uwzględnieniem ich patomechanizmu, metod i wyników leczenia. Materiał i metody: Materiał obejmuje 25 chorych leczonych w Klinice Traumatologii i Ortopedii w latach 2001–2008. Po wykonaniu badań obrazowych (RTG, TK) podczas kwalifikacji chorych do dalszego leczenia autorzy korzystali z podziału złamań szyjki kości skokowej zaproponowanego przez Hawkinsa wraz z późniejszą modyfikacją dodaną przez Canale’a i Kelly’ego. Wyniki: Spośród 21 chorych leczonych operacyjnie dobre wyniki uzyskano u 16 osób (76%), dostateczne u 3 (14%), a złe u 2 (10%). U 4 chorych wyniki leczenia nieoperacyjnego w złamaniach szyjki kości skokowej bez przemieszczenia były dobre. Są to wyniki znamiennie lepsze od podanych przez Kalewskiego i wsp. w 1986 roku – 19,4% wyników złych, ale w tym czasie częściej leczono te złamania nieoperacyjnie. Wnioski: Kluczem do powodzenia leczenia złamania szyjki kości skokowej jest jej anatomiczne nastawienie, odtworzenie zborności stawów stopy i możliwie stabilne zespolenie odłamów kostnych.Słowa kluczowe: leczenie operacyjne złamań szyjki kości skokowej, staw skokowo-goleniowy, złamanie szyjki kości skokowej

Abstract. Introduction: Talar neck fractures are not common, however treatment outcomes and patient’s quality of life are for the most part determinated by anatomical reduction and early stable fixation. Aim: The aim of the paper was to present selected cases of talar neck fractures, with a focus on their patomechanism as well as the methods and results of treatment. Material and methods: We describe 25 cases treated in our clinic between 2001 and 2008. After initial imaging tests (X-ray, CT), we used Hawkins’ classification of talar neck fractures (including modifications by Canale and Kelly) to schedule patients for further treatment. Results: Out of 21 patients treated surgically, we achieved good results in 16 (76%), acceptable in 3 (14%), and unsatisfying in 2 (10%). The results of noninvasive treatment of nondisplaced fractures were satisfying in 4 cases. These results are significantly better than those presented by Kalewski et al. in 1986, who reported unsuccessful treatment in 19.4% of patients, but this can be explained by the fact that noninvasive methods were employed more often at that time. Conclusions: The key to successful treatment of talar neck fractures is the proper anatomical reduction of the bone, reconstruction of the original functionality of the foot joints, and possibly stable fixation of bone fragments.Key words: talocrural joint, talar neck fracture, surgical treatment of talar neck fractures


Adres do korespondencji: kpt. lek. Jakub ZiółekKlinika Traumatologii, Ortopedii i Oddział ZakażeńNarządu Ruchu CSK MON WIM, ul. Szaserów 128,04-141 Warszawa 44, tel. +48 22 681 65 10,e-mail: [email protected]


PRACE ORYGINALNE

SKS zaproponowanym przez Hawkinsa wraz z później‑szą modyfikacją Canale’a i Kelly’ego, przedstawioną na rycinie 2 [6].

Złamanie typu I stwierdzono u 4 chorych, których za‑kwalifikowano do leczenia nieoperacyjnego, polegają‑cego na unieruchomieniu kończyny dolnej w opatrunku gipsowym stopowo‑goleniowym na 4–6 tygodni. Po tym czasie wdrażano leczenie usprawniające. U pozostałych chorych wystąpiły złamania typu II (7 chorych), III (6 cho‑rych) i IV (8 chorych). Tych chorych leczono operacyjnie. W złamaniach będących wynikiem urazu wysokoenerge‑tycznego z powodu towarzyszących obrażeń skóry i tka‑nek miękkich okolicy stawu skokowego i stopy, a także ze względu na stan ogólny chorych, leczenie operacyjne odraczano o 2–4 dni. Leczenie operacyjne polegało na otwartym nastawieniu i stabilizacji odłamów za pomocą śrub kaniulowanych i/lub wiązki drutów Kirschnera. Po za‑biegu kończynę unieruchamiano w opatrunku gipsowym stopowo‑goleniowym na okres do 6 tygodni. Po tym cza‑sie rozpoczynano usprawnianie. Stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową według przyjętych schematów.

Końcowej oceny wyników leczenia dokonywano średnio 4,5 roku po urazie i oparto ją na następujących kryteriach:n Wynik dobry: brak bólów, sprawny, wydolny chód,

zakres ruchów zbliżony do prawidłowego. W bada‑niu RTG bez cech zmian struktury kości skokowej.

ze złamaniami typu III i IV [3]. Schemat unaczynienia ko‑ści skokowej przedstawia rycina 1 [5].

Cel pracyCel pracy stanowi prezentacja złożonych złamań szyjki kości skokowej (SKS) z uwzględnieniem ich patomecha‑niki, metod oraz wyników leczenia.

Materiał i metodyW latach 2001–2008 z powodu złamania SKS leczono 25 chorych: 20 mężczyzn i 5 kobiet. Wiek chorych wa‑hał się od 18 do 60 lat (średnio 38 lat). W 9 przypad‑kach złamanie SKS towarzyszyło mnogim obrażeniom ciała (na skutek wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości). U 2 poszkodowanych miały miejsce zła‑mania SKS w obu kończynach. U wszystkich rozpozna‑nie potwierdzono radiogramami (RTG) stawu skokowo‑ ‑

‑goleniowego, skokowo‑piętowego oraz stawu Chopar‑ta w projekcji AP i w projekcji bocznej. W przypadkach złożonych złamań wieloodłamowych wykonywano ba‑danie tomografii komputerowej (TK) w celu przestrzen‑nego zobrazowania uszkodzeń. Kwalifikację chorych co do sposobu dalszego leczenia oparto na podziale złamań

RTS

ACT

actATI

tętnica wnikająca przez górnąpowierzchnię szyjki kości skokowej

ACT – tętnica kanału stępu, act – tętnica trzonu kości skokowej, ATP – tętnica tylna stępu, ATI – tętnica skokowa dolna, RTP – tętnica skokowa tylna,RTS – tętnice skokowe górne

topografia tętnicy kanału stepu śródkostna tętnica kości skokowej

RTS

RTP

ATP

Rycina 1. Schemat unaczynienia kości skokowej [5]Figure 1. Diagram of talus bone vascularization [5]

PRACE ORYGINALNE


n Wynik zły: zniekształcenie stopy, niewydolność cho‑du, utykanie, ograniczenie ruchów powyżej 25%. W RTG martwica trzonu kości skokowej.Przykłady leczonych chorych przedstawiają ryciny 3 i 4.

n Wynik dostateczny: bóle powysiłkowe, ograniczenie ruchów do 25%, okresowe obrzęki. W RTG częścio‑wa martwica trzonu kości skokowej, zmiany zwyrod‑nieniowe w stawie skokowo‑piętowym.

wg Hawkinsa wg Canale’a i Kelly’ego

I° II° III° IV°

złamanie szyjki bezprzemieszczenia

odłamków kostnych

4 chorych

złamanie szyjki z niezbornościąstawu skokowo-piszczelowego

i skokowo-piętowego

złamanie szyjki ze zwichnięciembloczka kości skokowej

złamanie szyjki z niezbornościąstawu skokowo-piszczelowego, skokowo-piętowego i Choparta

8 chorych13 chorych

stopa prawa

stopa lewa

Rycina 2. Podział złamań szyjki kości skokowej z uwzględnieniem liczby leczonych chorych [6]Figure 2. Distribution of talus neck fractures by the amount of treated patients [6]

Rycina 3. Złamanie obu kości skokowych u 29-letniego chorego po upadku na desce snowboardowej, które nastawiono „na otwarto” i zespolono śrubami kaniulowanymi. Unieruchomienie zewnętrzne przez 6 tygodni, następnie usprawnianie. Śruby usunięto po 1,5 roku od zabiegu. Dobry wynik leczeniaFigure 3. Fractures of both talar bones after a snowboarding accident in a 29-year-old patient, open reduction and cannulated screws used to hold the bones together. External immobilization for 6 weeks, than rehabilitation. Screws removed 1.5 year after the treatment. Good treatment results


PRACE ORYGINALNE

po zakończeniu ruchu zgięcia grzbietowego stopy nastą‑pi jej zgięcie podeszwowe to odłamany trzon kości sko‑kowej może przemieścić się do tyłu poza widełki sta‑wu skokowego. Złamania wieloodłamowe z towarzyszą‑cym przemieszczeniem są wskazaniem do leczenia ope‑racyjnego. Metody nieoperacyjne znajdują zastosowanie w izolowanych złamaniach SKS bez przemieszczenia odłamów kostnych (typ I wg Hawkinsa). W pozostałych przypadkach stosuje się metody możliwie stabilnej oste‑osyntezy, najczęściej za pomocą śrub kaniulowanych i/lub wiązki drutów Kirschnera. W przypadkach szcze‑gólnie ciężkich, wieloodłamowych złamań szyjki i trzo‑nu kości skokowej leczeniem z wyboru pozostają usztyw‑nienie stawu [7] lub usunięcie kości skokowej z usztyw‑nieniem piszczelowo‑piętowym [5]. Należy pamiętać, że kość skokowa na stosunkowo dużej powierzchni po‑kryta jest chrząstką tworzącą stawy: skokowo‑golenio‑wy, skokowo‑ piętowy i skokowo‑łódkowy i nawet dobrze wygojone złamanie z pozostawieniem nierówności któ‑regokolwiek ze stawów, w późniejszym okresie skutkuje

WynikiU 21 chorych leczonych operacyjnie uzyskano następu‑jące wyniki: dobre – u 16 chorych (76%), dostateczne – u 3 chorych (14%) i złe – u 2 chorych (10%). U pozosta‑łych 4 chorych ze złamaniem SKS bez przemieszczenia, leczonych nieoperacyjnie, uzyskano wyniki dobre.

OmówienieZłamania kości skokowej stanowią jedynie około 8% wszystkich uszkodzeń stawu skokowego i stopy, z cze‑go około 50% z nich dotyczy złamań szyjki [3]. Stano‑wią jednak istotny problem społeczny, występując głów‑nie u ludzi młodych, w wieku produkcyjnym. Najczęściej mechanizm urazu polega na gwałtownym, grzbietowym zgięciu stopy, w trakcie którego szyjka kości skokowej uderza o przednią krawędź kości piszczelowej działają‑cej jak klin, powodując pionowe złamanie SKS [5]. Jeśli

Rycina 4. Złamanie szyjek kości skokowych (II°/III°) obu kończyn dolnych i tylnej krawędzi kości piszczelowej lewej u 32-letniego chorego. Otwarte nastawienie i stabilizacja śrubami kaniulowanymi. Unieruchomienie kończyn w opatrunkach gipsowych przez 6 tyg., po tym czasie usprawnianie. W kontroli po 5 latach – dobry wynik leczeniaFigure 4. Fractures of the talar necks (2nd an 3rd degree) in both legs and of the left tibia’s posterior surface in a 32-year-old patient. Open reduction and cannulated screws used to stabilize the bones. Legs put in plaster cast for 6 weeks, followed by rehabilitation. Check-up after 5 years showed good treatment results

stopa prawa

stopa lewa

PRACE ORYGINALNE


7. Garcia-Rey E., Sanz-Hospital F.J., Galdran F.J. i wsp.: Talar neck fractures: results and complications by type. J. Foot Ankle Surg., 2002; (8): 203–208

8. Isaacs J., Courtenay B., Cooke A., Gupta M.: Open reduction and internal fixa-tion for concomitant talar neck, talar body, and medial malleolar fractures: a case report. J. Orthopaed. Surg., 2009; 17 (1): 112–115

9. Kalewski A., Rąpała K., Chomicz J. i wsp.: Złamania kości skokowej; Lek. Wojsk., 1986; 7–8 (IV): 423–429

10. Pajenda G., Vecsei V., Reddy B. i wsp.: Treatment of talar neck fractures. Clinical results of 50 patients. J. Foot Ankle Surg., 2000; (39): 365–375

poważnymi zmianami zwyrodnieniowymi i dolegliwo‑ściami bólowymi w znacznym stopniu utrudniającymi sprawny chód. Zmiany te występują blisko u 90% cho‑rych z przemieszczonymi złamaniami SKS [3,8]. Obec‑nie, korzystając z badania TK, zwłaszcza na podstawie rekonstrukcji 3D, lekarz jest w stanie, w sposób dokładny i jednoznaczny, przygotować pacjenta do leczenia opera‑cyjnego mającego na celu stabilne zespolenie odłamów kostnych z jak najlepszym odtworzeniem powierzchni stawowych.

Wyniki leczenia operacyjnego są znamiennie lepsze od podanych przez Kalewskiego i wsp. w 1986 roku [9] – 19,4% wyników złych, ale w tym czasie częściej leczo‑no te złamania nieoperacyjnie. Wyniki te są porówny‑walne z podawanymi w piśmiennictwie zagranicznym [3,7,10]. Autorzy ci wyniki dobre uzyskiwali u 63–82% le‑czonych chorych, a złe u 18–30% chorych. Wszyscy au‑torzy zagraniczni podkreślali jednocześnie, że wyniki złe dotyczyły głównie chorych ze złamaniami SKS typu III i IV wg Hawkinsa, których leczenie z racji na często wie‑loodłamowy charakter i współtowarzyszące obrażenia obarczone było dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, przede wszystkim na tle zaburzeń ukrwienia kości sko‑kowej z jej następową martwicą.

Wnioski1. TK w złamaniach kości skokowej pozwala na szcze‑

gółowe rozpoznawanie złożonych złamań SKS (zwłasz‑cza typu II, III i IV wg Hawkinsa) oraz ustalenie sposobów leczenia i oceny jego wyników.

2. Złamania z przemieszczeniem odłamów kości sko‑kowej nawet z częściową niezbornością stawu piszcze‑lowo‑skokowo‑piętowo‑łódkowego należy leczyć opera‑cyjnie, ponieważ leczeniem zachowawczym nie można wystarczająco nastawić złamań stawowych tej kości.

3. Przytoczone w pracy wyniki złe (10%) i dostatecz‑ne (14%) były następstwem niecałkowitego nastawienia odłamów kostnych, niestabilnego ich zespolenia i uszko‑dzenia unaczynienia kości skokowej.

Piśmiennictwo 1. Rammelt S., Winkler J., Heineck J. i wsp.: Anatomical reconstruction of

malunited talus fractures. Acta Orthopaedica, 2005; 76 (4): 588–596 2. Perliński L.: Unaczynienie tętnicze kości skokowej i jego znaczenie w chirurgii.

Chir. Narz. R. Ortop. Pol., 1963; 1 (XXVIII): 33–43 3. Fortin P., Balazsy J.: Talus fractures: evaluation and treatment. J. Am. Acad.

Orthop. Surg., 2001; 9 (2): 114–127 4. Leduc S., Clare M., Laflamme G. i wsp.: Posttraumatic avascular necrosis of

the talus. Foot Ankle Clin., 2008; 13 (4): 753–765 5. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. T. 2, 1996: 791–804 6. Giannoudis P., Pape H.C.: Postępowanie praktyczne w ortopedii i trauma-

tologii. Medipage, 2008; 260


PRACE ORYGINALNE

WstępObrażenia klatki piersiowej są przyczyną 20–25% zgo‑

nów wywołanych ciężkimi urazami. W Stanach Zjedno‑

czonych jest to w warunkach cywilnych około 16 000

zgonów rocznie [1]. Rany klatki piersiowej stanowią

od 4% (I wojna światowa) do 15% (konflikt falklandzki

oraz w Irlandii Północnej) obrażeń bojowych. Ocenia się, że średnio jest to 9,3% obrażeń na polu walki [2,3], z czego 10% dotyczy powierzchownych uszkodzeń tka‑nek miękkich, a 90% to obrażenia przenikające. Obli‑czono, że stanowią one 8–12% ogólnych strat sanitar‑nych [4]. Obrażenia klatki piersiowej to 3–10% wszyst‑kich obrażeń urazowych wymagających leczenia szpital‑nego w warunkach pokoju. W okresie przedszpitalnym

Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej – metody leczenia chirurgicznego

Gunshot injuries to the chest – a surgical management

Paweł Osemek, Arkadiusz Chmieliński, Robert Brzozowski, Krzysztof Paśnik, Mikołaj OrłowskiKlinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: płk rez. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Streszczenie. Wstęp: Ocenia się, że rany postrzałowe klatki piersiowej stanowią 30–40% wszystkich postrzałów w warunkach pokoju na terenie Polski. Cel pracy: Analiza obrażeń postrzałowych klatki piersiowej leczonych w polskich szpitalach wojskowych. Materiał i metody: Analizie poddano 85 przypadków obrażeń postrzałowych leczonych w szpitalach wojskowych. Przeanalizowano profil wykonanych operacji chirurgicznych. Wyniki: Analiza wykazała, że 79 (92,9%) poszkodowanych odniosło obrażenia wskutek ran zadanych pojedynczym pociskiem z broni palnej, a 6 (7%) pociskami śrutowymi i odłamkowymi. Dla 63 poszkodowanych (74,1%) zastosowano właściwe postępowanie ratunkowe w okresie przedszpitalnym. Przedoperacyjne badania radiologiczne zostały wykonane łącznie u 58 (68,2%) chorych. Leczenie chirurgiczne w warunkach oddziału chirurgicznego zastosowano dla 85 (100%) rannych. Torakotomię wykonano u 58 (68,2%), a jedynie drenaż jamy opłucnej zastosowano u 27 rannych (31,8%). W 5 (5,9%) przypadkach przed torakotomią wykonano VATS (video‑assisted thoracoscopic surgery). Czterech rannych (4,7%) wymagało torakotomii obustronnej, natomiast u 7 (8,2%) wykonano otwarcie klatki piersiowej po próbie drenażu. Wnioski: Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej w warunkach pokoju są względnie rzadką przyczyną uszkodzeń przenikających klatki piersiowej, jednak często stanowią złożony problem torakochirurgiczny.Słowa kluczowe: obrażenia postrzałowe, urazy klatki piersiowej, VATS

Abstract. Introduction: It is estimated that gunshot injuries to the chest present approximately 30–40% of all gunshot injuries reported in Poland during peace. Aim: The analysis of thoracic gunshot injuries treated in military hospitals in Poland. Material and methods: We analyzed 85 patients with gunshot injuries to the chest treated in military hospitals. The profile of surgeries was analyzed. Results: The analysis revealed that 79 casualties (92.9%) were injured by a single firearm bullet, and that 6 casualties (7%) were wounded by shot and shrapnel. Appropriate emergency treatment was administered in 63 casualties (74.1%) before admission to the hospital. Radiological tests were performed in 58 patients (68.2%) before surgery. In 85 patients (100%), the surgeries were performed in a surgical ward. Thoracotomy was performed in 58 patients (68.2%); in 27 patients (31.8%) only tube thoracostomy drainage was applied. In 5 cases (5.9%), thoracotomy was performed after video-assisted thoracoscopic surgery. Four patients (4.7%) required bilateral thoracotomy, while in 7 cases, thoroacostomy followed ineffective chest tube placement. Conclusions: Gunshot injuries to the chest are a relatively rare cause of penetrating thoracic trauma. However, they often present a considerable challenge for thoracosurgeons.Key words: gunshot injuries, thoracic trauma, VATS


Adres do korespondencji: kpt. lek. Paweł OsemekKlinika Chirurgii Ogólnej, Onkologiczneji Torakochirurgii CSK MON WIMul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44, tel. +48 22 68 16 300,faks: +48 22 81 00 621, e-mail: [email protected]

PRACE ORYGINALNE

Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej – metody leczenia chirurgicznego 241

który spróbuje zszyć ranę serca, utraci szacunek swo‑ich kolegów” [9]. Brak wiary w powodzenie zabiegów traumatologii kardiochirurgicznej najlepiej wyraził Ja‑mes Paget w 1896 roku, kiedy stwierdził jednoznacz‑nie: „Trauma tologia serca osiągnęła granice wyznaczo‑ne dla całej chirurgii przez naturę, żadne nowe metody ani odkrycia nie pozwolą przełamać trudności towarzy‑szących zaopatrywaniu zranień serca”. Na zaprzecze‑nie słów słynnego nadwornego chirurga królowej Wik‑torii w 1902 roku Hill przeprowadził udane opatrzenie kłutej rany serca u nastolatka. W 1934 roku Alfred Bla‑lock pierwszy dokonał udanego zaopatrzenia rozerwanej w odcinku piersiowym aorty [1]. Doświadczenia nabyte przez chirurgów polowych podczas II wojny światowej, wojny koreańskiej i wietnamskiej oraz konfliktów na Fal‑klandach, w Panamie, na Grenadzie, Bałkanach, w Soma‑lii, Zatoce Perskiej i ostatnio w Afganistanie przyczyni‑ły się walnie do poszerzenia wiadomości na temat ura‑zów i wypracowania schematów postępowania w obra‑żeniach klatki piersiowej.

PatofizjologiaCechą charakterystyczną rany postrzałowej jest jej budo‑wa, a więc niewspółmiernie duży, rozległy obszar uszko‑dzeń w stosunku do niewielkich rozmiarów czynnika uszkadzającego, tj. pocisku. Spowodowane jest to ener‑gią kinetyczną pocisku, wyrażoną wzorem E = ½ MV², która w tkankach przekłada się na rozmiary stałej i cza‑sowej jamy urazowej oraz zniszczenia wywołane wstrzą‑sową falą dźwiękową. W przypadku broni palnej dodat‑kowym czynnikiem uszkadzającym jest energia (w tym m.in. ciepło) niesiona przez pocisk, powodująca koagu‑lację termiczną tkanek. Ciężkość zranienia jest wypad‑kową [10]:n siły uszkadzającej pocisku (rodzaj, szybkość, masa

i energia),n oporności tkanek (budowa, gęstość, jednorodność,

stan czynnościowy),n sposobu przekazania energii tkankom („jama czaso‑

wa”, tor przejścia pocisku).Moc uszkadzająca pocisku zależy przede wszystkim

od jego masy i szybkości w chwili zranienia. Duże zna‑czenie mają także: ruch obrotowy dookoła osi podłużnej (inercja obrotowa) – wyzwalający w czasie lotu pocisku dodatkową energię spinu – oraz wielkość, kształt i bu‑dowa pocisku [10]. Na całokształt obrażenia postrzało‑wego wpływa addytywny charakter patofizjo logii jamy trwałej, strefy ekstrawazacji i komicji [6]. Wielkość ob‑rażenia jest wprost proporcjonalna do energii niesionej przez pocisk oraz gęstości tkanek, przez które się prze‑mieszcza. Energie kinetyczne pocisków rozciągają się od wartości 10–100 J (odłamki o prędkościach miota‑nych 100–500 m/s), poprzez 200–300 J (pistolety krót‑kolufowe o prędkościach początkowych <250 m/s), do 2000–3000 J (pociski karabinków i karabinów

odpowiadają one za 60–70% zgonów urazowych. Przyj‑muje się, że 75% to izolowane obrażenia tej okolicy, a 25% przebiega równocześnie z uszkodzeniami innych okolic ciała [5]. W Polsce obrażenia nieprzenikające klat‑ki piersiowej stanowią około 85% i wymagają w 8–14% leczenia operacyjnego. W około 25–30% przypadków są one wskazaniem do torakotomii. Rany postrzałowe klatki piersiowej stanowią 30–40% wszystkich postrza‑łów w Polsce. Śmiertelność w następstwie obrażeń oko‑licy klatki piersiowej sięga 3–4% w przypadkach hospi‑talizowanych [5]. Przy czym ogólna śmiertelność z po‑wodu ran przenikających wynosi 14–20%, w przypadku obrażeń serca i dużych naczyń współczynnik ten wyno‑si około 60%. Natomiast dla przenikających uszkodzeń przełyku, przepony, płuc około 25–30% [6].

Historia chirurgicznych procedur przeprowadzanych w przypadkach penetrujących ran klatki piersiowejJeden z najwcześniejszych opisów poszkodowanego z przenikającą raną klatki piersiowej pochodzi z „Chi‑rurgicznego papirusa Edwina Smitha” z XVII wieku p.n.e. Przedstawiono w nim sposób rozpoznania i do‑raźnego leczenia rany mostka i żeber z użyciem okła‑dów ze świeżego mięsa, tłuszczu, miodu i opatrunków z szarpii płócie nnych [7]. Hipokrates, Arystoteles i Ga‑len, prognozując przyszłość rannych z przenikającymi ranami serca rokowanie prawie zawsze stawiali niepo‑myślne. W Imperium Rzymskim leczono rannych w oko‑licę klatki piersiowej, stosując packing uciskowy. Pierw‑szy opis chirurgicznego usunięcia pocisku miotanego (grotu strzały) przedstawił w 1635 roku Labeza de Vaca [1]. W 1794 roku John Hunter postulował wytworzenie okienka kostnego w rusztowaniu klatki piersiowej i dre‑naż jamy opłucnej u rannych z krwiakiem opłucnej. Na początku XIX wieku Guthrie połączył metodę wczesnej ewakuacji krwi z jamy opłucnej z następczym zamknię‑ciem jamy opłucnej i odroczoną reoperacją po kilku dniach w celu usunięcia skrzepów. Do lat 70. XIX wieku metodą leczenia z wyboru pourazowego krwiaka opłuc‑nej stał się drenaż zewnętrzny. Jeden z pionierów chirur‑gii wojennej – Dominique‑Jean Larrey (lekarz Napoleona Bonaparte) – opisał w 1814 roku różne rodzaje obrażeń naczyń podobojczykowych. Co ciekawe, znany jest tak‑że z pomysłu wprowadzenia ambulansów ratunkowych na pole walki oraz mobilnych podjednostek szpitali po‑lowych w ramach postępowania segregacyjno‑ewaku‑acyjnego. Pierwszą udokumentowaną, skuteczną opera‑cję rany kłutej serca u 22‑letniego chorego przeprowa‑dził 9 września 1896 roku Ludwig Wilhelm Rehn, znany z wykonania także w 1880 roku pierwszej tyroidektomii [8]. Dokonał udanego zszycia 1,5 cm rany prawej komo‑ry. Odbyło się to pomimo wielkiego sceptycyzmu ówcze‑snego środowiska chirurgicznego. Jeszcze w 1883 roku Teodor Billroth wygłosił słynne zdanie: „Każdy chirurg,


PRACE ORYGINALNE

Materiał i metodyW pracy przedstawiono analizę 85 obrażeń postrzało‑wych (ryc. 1) leczonych od stycznia 1993 roku do listo‑pada 2008 roku. Materiał do analizy uzyskano za pomo‑cą wypełnionych ankiet z 12 szpitali wojskowych poło‑żonych na terenie całej Polski. W ocenie skupiono się głównie na uszkodzeniach miąższu płucnego, oskrzeli, tchawicy i jamy opłucnej jako głównej domeny operacji torakochirurgicznych. 83 rannych (97,6%) to mężczyźni. Średni wiek poszkodowanych wynosił 23 lata (17–63 lat). 79 (92,9%) poszkodowanych odniosło obrażenia wsku‑tek ran zadanych pojedynczym pociskiem z broni palnej, a 6 (7%) pociskami śrutowymi i odłamkowymi. U opisy‑wanych 85 przypadków – 13 (15,3%) stanowiły rany „śle‑pe”, a 72 (84,7%) rany przestrzałowe (ryc. 2). U 14 ran‑nych (16,5%) stwierdzono wielokrotne rany postrzałowe, a u 71 (83,5%) – pojedyncze (ryc. 3).

Ranni docierali do szpitala w czasie od 30 minut do 14 godzin po postrzale. U 63 (74,1%) poszkodowanych za‑stosowano właściwe postępowanie ratunkowe w okre‑sie przedszpitalnym (ryc. 4). Polegało ono na resuscyta‑cji płynowej, podaniu środków sedatywnych i przeciw‑bólowych, tlenoterapii, założeniu opatrunku hemo‑

długolufowych o prędkościach 750–1000 m/s) [10]. Dla przykładu pocisk wystrzelony z kbk AK‑47 przy kalibrze 7,62 mm, długości 39 mm i masie 3,4 g rozwija prędkość początkową około 715 m/s, przenosząc energię 1993 J. Analogiczne parametry dla M16A2 wynoszą: 5,56 mm, 45 mm, 3,6 g, 948 m/s, 1789 J. Pociski odłamkowe mogą osiągać znaczne prędkości początkowe dochodzące na‑wet do 1800 m/s [2]. Budowa ściany klatki piersiowej wy‑hamowuje pocisk i zmniejsza jego energię kinetyczną. Miąższ płuca (o stosunkowo małej gęstości wynoszącej 0,4–0,5 g/cm³) jest mało podatny na pośrednie działanie pocisku – niewielka strefa jamy czasowej w porówna‑niu z narządami ciała o większej gęstości. W przeciwień‑stwie do uszkodzeń dużych naczyń (tętnic i żył płucnych), wykazujących dużą odporność na uszkodzenia, bogata sieć włosowatych naczyń płucnych bardzo łatwo ule‑ga uszkodzeniu przez bezpośrednio działającą siłę ude‑rzeniową i ruchy pulsacyjne jamy czasowej. Rozerwa‑nie włośniczek powoduje masywne wewnątrz‑ i około‑pęcherzykowe wynaczynienia. Powstaje specyficzna pę‑cherzykowo‑żylna przetoka, będąca przyczyną częstych zatorów powietrznych [11]. Obrażeniom postrzałowym płuc towarzyszą trzy charakterystyczne zjawiska [11]:n zjawisko bezwładności, będące wynikiem niejedno‑

rodności miąższu płucnego (płyn i gaz),n zjawisko rozbicia – centralne rozsianie siły występują‑

ce na brzegu powierzchni oddzielających płyn i gaz,n zjawisko implozji zawartego w pęcherzykach płuc‑

nych powietrza sprężonego przez pocisk o dużej sile uderzeniowej.Z anatomicznego punktu widzenia należy zazna‑

czyć, że każde zranienie postrzałowe przenikające po‑niżej (i na) wysokości poziomu Th 4 niesie za sobą ry‑zyko jednoczesnego zranienia narządów jamy brzusz‑nej [1,12‑15]. Ciężkość obrażenia klatki piersiowej zależy głównie od uszkodzenia i dysfunkcji ważnych dla życia narządów. Charakter obrażeń towarzyszących postrza‑łom klatki piersiowej przedstawiono w tabeli [15].

Należy pamiętać, że płuco nie jest narządem jało‑wym. Obrażenie postrzałowe wprowadza dodatkowo za‑każenie z zewnątrz. Należy ją traktować jako ranę pier‑wotnie zakażoną, w przypadku której obowiązuje zawsze chirurgiczne opracowanie. Najczęstszym późnym powi‑kłaniem zakażenia jest powstanie ropniaka opłucnej [16]. Ocenia się, że to powikłanie występuje w warunkach cy‑wilnych z częstością około 5%, natomiast wojennych – 15–20% [6].

Cel pracyCel pracy stanowiła analiza profilu obrażeń postrzało‑wych klatki piersiowej występujących w warunkach cy‑wilnych na terytorium Polski w latach 1993–2008, zaopa‑trywanych w szpitalach wojskowych.

Tabela. Wynik analizy 755* postrzałów klatki piersiowej przeprowadzonej przez Inci i wsp. w 1998 roku [16] Table. Results of the analysis of 755 gunshot injuries to the chest conducted by Inci et al. in 1998 [16]

Rodzaj obrażenia Liczba rannych

krwiak jamy opłucnej 190

krwiak z odmą 184

odma opłucnej 144

rozerwanie przepony 121

otwarty krwiak z odmą 95

obrażenia miąższu płuc 50

otwarta odma opłucnej 24

złamania żeber 29

rozedma podskórna 14

otwarta obustronna odma z krwiakiem 13

obustronna odma 9

odma śródpiersia 6

uszkodzenia ścian klatki 4

obustronny krwiak z odmą 3

otwarta obustronna odma 3

złamania mostka 3

obustronne rozerwanie przepony 2

* suma jest większą, niż 755 ponieważ u niektórych chorych występowały jednoczasowe skojarzone obrażenia

PRACE ORYGINALNE


zastosowano jedynie w 27 (31,7%) przypadkach. U 5 (5,9%) rannych przed torakotomią wykonano diagno‑styczną VATS (video‑assisted thoracoscopic surgery). Czterech (4,7%) poszkodowanych wymagało torakoto‑mii obustronnej, natomiast u 7 (8,2%) wykonano otwar‑cie klatki piersiowej po próbie drenażu (ryc. 9).

W badaniu śródoperacyjnym stwierdzono następują‑ce obrażenia narządów klatki piersiowej, których zesta‑wienie przedstawiono na rycinie 10.

statycznego. U 10 rannych (11,8%) wykonano nakłucie jamy opłucnej, u 5 (5,9%) założono drenaż odbarczają‑cy. Natomiast 4 (4,7%) poszkodowanych dotarło do szpi‑tala po wcześniejszym zaintubowaniu.

WynikiPrzedoperacyjne badania radiologiczne (zdjęcia a‑p i boczne oraz tomografia komputerowa [TK]) wykonano łącznie u 58 (68,2%) rannych, z czego u 49 (57,6%) wy‑kazano stłuczenie (krwiak) płuca (ryc. 5), u 53 (62,3%) krwiak jamy opłucnej (ryc. 6), a u 24 (28,2%) krwiak i odmę jamy opłucnej (ryc. 7 i 8).

Leczenie chirurgiczne na oddziale chirurgicznym zastosowano u 85 (100%) rannych. Torakotomię wy‑konano u 58 (68,2%) rannych, a drenaż jamy opłucnej

liczba danego rodzaju obrażeń

4953

24

stłuczenie (krwiak) płucakrwiak jamy opłucnejkrwiak i odma jamy opłucnej

0

10

20

30

40

50

60

pocisk pistoletowy79 (93%)

odłamek, śrut6 (7%)

rana przestrzałowa72 (85%)

rana ślepa13 (15%)

rany liczne14 (16%)

rana pojedyncza71 (84%)

Rycina 1. Profil rannych ze względu na rodzaj pociskuFigure 1. Characteristics of patients with regard to the type of bullet

Rycina 2. Profil rannych ze względu na rodzaj ranyFigure 2. Characteristics of patients with regard to the type of injury

Rycina 3. Profil rannych ze względu na liczbę odniesionych ranFigure 3. Characteristics of patients with regard to a number of sus-tained injuries

Rycina 4. Profil 85 rannych po postrzałach klatki piersiowej uwzględ-niający ocenę przeprowadzenia zabiegów ratunkowych w okresie przed-szpitalnymFigure 4. Characteristics of 85 patients with gunshot injuries including the evaluation of emergency procedures conducted before admission to hospital emergency department


PRACE ORYGINALNE

W analizowanym materiale wykonano 58 (68,2%) ope‑racji zaopatrujących uszkodzenia płuc, z czego 16 (18,8%) polegało na prostym zszyciu miąższu płucnego szwami ręcznymi lub mechanicznymi, 33 (33,8%) – na nieanato‑micznym wycięciu miąższu, 8 (9,4%) – na resekcji płata, a jedynie w 1 (1,2%) przypadku – całego płuca.

63 (74,1%)22 (25,9%)

ranni odpowiednio zaopatrzeni w okresie przedszpitalnymranni niezaopatrzeni w wymaganym okresieranni, u których nakłuto jamę opłucnejranni z wykonanym drenażem klatki piersiowejranni zaintubowani

10 (11,7%)

5 (5,9 %)4 (4,7%)

Rycina 7. Obraz RTG postrzałowego obrażenia klatki piersiowej uwi-daczniający obustronną odmę opłucnowąFigure 7. Chest X-ray of a gunshot wound showing bilateral pneumothorax

Rycina 6. Obraz RTG postrzałowego obrażenia klatki piersiowej uwidacz-niający krwiaka jamy opłucnej prawej (strzałka wskazuje patologię)Figure 6. Chest X-ray of a gunshot wound showing right hemothorax (arrow indicates the lesion)

Rycina 5. Obraz TK postrzałowego obrażenia klatki piersiowej uwidacz-niający strefę stłuczenia (krwiaka) płuca prawego (strzałka wskazuje ognisko stłuczenia z wprowadzonym do jamy opłucnej drenem)Figure 5. Chest CT scan of a gunshot wound showing parenchymal laceration of the right lung (hematoma) (arrow marks the focus of the wound with fixed drainage chest tube)

Rycina 8. Rodzaj obrażenia klatki piersiowej stwierdzony u 58 chorych po badaniu RTG/TK (zmiany te współistniały ze sobą u poszczególnych chorych, przez co suma jest większa niż 58)Figure 8. Type of chest injuries in 58 patients diagnosed with chest X-ray/CT (some of the injuries coexisted, hence the total is higher than 58)

PRACE ORYGINALNE


OmówieniePostępowanie z rannymi w okolicę klatki piersiowej wy‑maga intensywnego postępowania ratunkowego już na miejscu urazu. U niektórych rannych konieczne jest wy‑konanie takich zabiegów, jak intubacja, konikotomia, na‑kłucie jamy opłucnej w celu odbarczenia odmy prężnej. Właściwe postępowanie pourazowe jest szczególnie ważne w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego (ryc. 12). Poszkodowani z obrażeniem serca i dużych na‑czyń śródpiersia już na tym etapie pomocy medycznej wymagają przeprowadzenia ratującej życie tzw. ratunko‑wej torakotomii w ramach chirurgicznej zasady damage control. Natychmiastowe wskazania do „ratunkowej to‑rakotomii” przeprowadzanej jeszcze na szpitalnych od‑działach ratunkowych przedstawiono poniżej [5,17]:n zamknięcie rany kłutej/ postrzałowej serca/ dużych

naczyń z masywnym krwawieniem,n odbarczenie tamponady osierdzia (po ewentualnej

nieskutecznej próbie nakłucia),n wykonanie bezpośredniego masażu serca,n lewostronna torakotomia u rannych z rozległymi

zmiażdżeniami dolnej połowy ciała w celu zaciśnię‑cia (cross‑clamping) aorty zstępującej, zmniejszająca utratę krwi i zapewniająca dopływ do mózgu i serca – wskazanie poddawane w wątpliwość.

58 (68,2%)27 (31,7%)

7 (8,2%)

5 (5,8%)4 (4,7%)

torakotomiawyłącznie drenaż jamy opłucnejtorakotomia po próbie drenażuVATStorakotomia obustronna

Rycina 9. Profil leczenia torakochirurgicznego 85 rannych po postrza-łach klatki piersiowej (Niektóre z procedur stosowano łącznie – dlatego suma jest większa niż 85.)Figure 9. Thoracosurgical management of 85 patients with gunshot injuries to the chest (In some cases, more than 1 procedure was applied, hence the total is greater than 85.)

0

10

20

30

40

50

60 58

18

64

23

58

uszkodzenie miąższu płucnegouszkodzenie naczyń międzyżebrowychuszkodzenie sercauszkodzenie osierdziauszkodzenie przeponykrwiak jamy opłucnej

16 (28%)

33 (56%)

8 (14%)1 (2%)

proste zszycie miąższunieanatomiczne wycięcia miąższuwycięcie płatawycięcie płuca

Rycina 10. Charakter obrażeń u rannych po postrzałach klatki piersiowej w rozpatrywanych 85 przypadkach w badaniu śródoperacyjnymFigure 10. Characteristics of injuries found during surgery in 85 patients

Rycina 11. Sposoby opatrzenia chirurgicznego uszkodzeń płuc w ana-lizowanym materialeFigure 11. Types of surgical management of pulmonary lacerations analyzed in the study


PRACE ORYGINALNE

można leczyć zachowawczo w połączeniu z drenażem jamy opłucnej. Ocenia się, że jest to około 48% wszyst‑kich przypadków [16], przy czym krwiak jamy opłuc‑nej towarzyszy około 50–60% ran przenikających klatki piersiowej [4]. W naszej analizie 85 rannych drenaż jamy opłucnej wykonano w 27 przypadkach (31,7%), a torako‑tomię u 58 rannych (68%). Dla porównania, w dużej ana‑lizie 755 rannych z rejonu południowo‑wschodniej Tur‑cji, przedstawionej przez Inci w 1998 roku [15], analogicz‑ne współczynniki wynosiły 8,1% oraz 60,8%. Przedsta‑wiamy to porównanie ze względu na diametralnie różny współczynnik epidemiologii przeprowadzanych torako‑tomii postrzałów w warunkach cywilnych. Autorzy turec‑cy zaznaczyli jednak w swoim opracowaniu, że ze wzglę‑du na słabo rozwiniętą strukturę systemu medycyny ra‑tunkowej, większość rannych wymagających obligato‑ryjnej torakotomii, umierała przed dotarciem do szpitala. Doświadczenia wyniesione z wojny w Wietnamie wska‑zują, że 4/5 rannych po postrzałach pociskami o dużych prędkościach początkowych wystrzeliwanych z karabin‑ków i karabinów maszynowych oraz szturmowych ginę‑ło już na polu walki lub na późniejszych etapach ewa‑kuacji medycznej [19]. Obecnie uważa się, że 5,8–71% ran przenikających klatki piersiowej wymaga torakotomii [17]. Poniżej przedstawiano wskazania do pilnej torakoto‑mii. W warunkach wojny powinna być ona wykonywana

Po wyrównaniu zaburzeń i wstępnej stabilizacji ran‑nego wymagane jest przeprowadzenie diagnostyki ob‑razowej FAST (focus assesment with songraphy for trauma) USG, RTG, TK klatki piersiowej i jamy brzusz‑nej z miednicą w celu oceny rozległości obrażeń i za‑planowania dalszego postępowania torakochirurgiczne‑go [18]. Drenaż klatki piersiowej pozostaje nadal meto‑dą z wyboru leczenia większości rannych. Skuteczność drenażu uwarunkowana jest patofizjologią samej proce‑dury. Obrzęk tkanek wokół kanału rany w miąższu płuca powoduje uciśnięcie naczyń i pęcherzyków płucnych, co daje względną hemo‑ i aerostazę. Rozprężone drenażem ssącym płuco często przestaje krwawić, przy czym sam krwiak jamy opłucnej pozostaje dość długo płynny.

Z drugiej strony torakochirurdzy skłaniają się do po‑glądu, że usunięcie pocisku i/lub innych ciał obcych tkwiących w miąższu płucnym nie jest bezwzględnym wskazaniem do torakotomii, szczególnie na oddziałach chirurgii ratunkowej szpitali polowych rozwijanych na za‑pleczu teatru działań bojowych. W takich stanach suge‑ruje się przeprowadzanie odroczonej torakotomii.

Doświadczenia wojenne zebrane w czasie II wojny światowej oraz konfliktów w Wietnamie i Korei wykazały, iż obligatoryjnej torakotomii po zranieniu klatki piersio‑wej wymagało około 10–20% rannych. Większość krwa‑wień z miąższu płucnego po zranieniach postrzałowych

Rycina 12. Algorytm postępowania z rannym po postrzale w klatkę piersiową na szpitalnym oddziale ratunkowymFigure 12. Algorithm of the management of a patient with gunshot wound to the chest treated at the emergency department

etap Iprzyjęcie rannego

na SOR

zapewnieniedrożności drógoddechowych,

intubacjadotchawicza,

ABCDEF resuscytacji

postępowanieprzeciwwstrząsowe,resuscytacja płynowa

ranny w stanieniestabilnym,

zagrożenie życia

ranny w staniestabilnym

poprawa

brakpoprawy

rannyumierający

etap IIdalsza ocena stanu pacjenta,

poszukiwanie zaburzeńzagrażających życiu

duży krwiak opłucnej – drenażodma prężna – drenażodma otwarta – szczelny opatrunekwiotka klatka piersiowa – intubacja, wentylacjatamponada serca – OCŻ, nakłucie osierdziazaburzenia drożnościgórnych dróg oddechowych – krikotyroidotomia – tracheostomiapoważne zaburzeniatowarzyszące – leczenie wg wskazań

sala operacyjna

EMERGENCYTORACOTHOMY

etap IIIdalsza ocena stanu rannego,

poszukiwanie obrażeńzagrażających życiu

ABCDEF – Airwais, Breathing, Circulation, Disability, Expose and examine, Fluids;OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne; SOR – szpitalny oddział ratunkowy

PRACE ORYGINALNE


Decydując się na wykonanie torakotomii, należy uwzględnić dodatkowe okoliczności. Są to m.in.: czas od powstania urazu do założenia drenu, pewność co do sprawności drenażu, możliwość powstania uszko‑dzeń jatrogennych (dren, cewnik), czas obserwacji chore‑go oraz odpowiedź na pytanie: czy krwawienie jest z płu‑ca czy ze ściany klatki piersiowej. Należy przy tym pamię‑tać, że dynamika krwawienia jest ważniejsza niż wielkość utraty krwi. W każdym przypadku przed operacją decy‑dujące znaczenie ma hemodynamiczny stan rannego.

Leczenie operacyjne może się opierać z jednej z po‑niższych technik chirurgicznych [22], które graficznie przedstawiono na rycinie 13:n diagnostycznym i leczniczym zastosowaniu VATS

u rannych ze stabilnością krążenia (ryc. 14) [23‑26],n prostym zszyciu rozerwanego miąższu płucnego

[27‑29],n wykonaniu traktotomii pourazowej (wycięcie kana‑

łu rany w miąższu płucnym) szwami mechanicznymi

na III poziomie pomocy medycznej zaplecza teatru dzia‑łań operacyjnych (Combat Support Hospital) w kontyn‑gentach wojskowych.

Teoretyczne wskazania do torakotomii/sternotomii w trybie doraźnym [5,13‑15,18‑21]:n wyciek ponad 1500 ml krwi po założeniu drenażu

opłucnowego w ciągu 24 godzin (przy czym obowiązu‑je oznaczenie stężenia hemoglobiny w treści z drenu),

n jednorazowy ciągły wypływ po drenażu jamy opłuc‑nej ponad 100 ml krwi,

n drenaż 200–300 ml treści krwistej na godzinę trwają‑cy 2–3 godzin,

n przeciek powietrza ponad 5 l/min trwający kilka godzin,

n tamponada osierdzia po bezskutecznym odbarczeniu nakłuciem,

n rozerwanie tchawicy i/lub dużych oskrzeli,n uszkodzenie przełyku,n uszkodzenie przepony.

przenikające obrażenie klatki piersiowej

rana postrzałowa klatki piersiowej

stan pacjenta stabilny

bez cech patologii RTG/TKklatki piersiowej

obserwacjai powtórne badanie

odma lub krwiakopłucnej

drenaż jamyopłucnej

rozprężenie płucalub

zatrzymaniekrwawienia

odma prężna drenaż jamyopłucnej

(dren do tyłu i dołu)

drenaż jamyopłucnej

(dren do osklepka) krwawienie

krwawieniesię utrzymuje

fenestracjaosierdzia

objawy tamponadysię utrzymują

torakotomia poprawa

obserwacjai powtórne badanie

stan pacjenta niestabilny krwiak osierdzia

grupa krwi i próba krzyżowa, dostęp żylny, cewnikowanie pęcherza

VATS?

tak

tak

nie

nie

Rycina 13. Algorytm postępowania torakochirurgicznego w przenikających i postrzałowych obrażeniach klatki piersiowejFigure 13. Algorithm of thoracosurgical management of penatrating and gunshot thoracic injuries


PRACE ORYGINALNE

drenażu przez 7–10 dni szczególnie z oznakami zakaże‑nia i tworzącego się ropniaka opłucnej. Jest to wskaza‑nie do wczesnej dekortykacji płuca w celu uniknięcia za‑każonego zwłóknienia klatki piersiowej. Schemat postę‑powania torakochirurgicznego w obrażeniach przenika‑jących i postrzałowych klatki piersiowej przedstawiono na rycinie 13.

WnioskiAnaliza przedstawionych przez autorów obrażeń po‑strzałowych oraz informacji pozyskanych z piśmiennic‑twa polskiego i światowego pozwalają na sformułowa‑nie następujących wniosków:

1. Obrażenia postrzałowe klatki piersiowej w warun‑kach pokoju są rzadką przyczyną obrażeń przenikających

(GIA 55 lub 75) z podwiązaniem uszkodzonych na‑czyń [27,29],

n wykonaniu traktotomii pourazowej kleszczykami Crafoord‑DeBakeya z podwiązaniem uszkodzonych naczyń,

n nieanatomicznej resekcji miąższu płuc,n lobektomii z transekcją segmentowych i płatowych

oskrzeli oraz następczym ręcznym lub mechanicz‑nym zaopatrzeniu [21],

n pulmonektomii,n debridement z prostym zszyciem ubytku ścia‑

ny lub transsekcją i zespoleniem koniec do końca tchawiczo‑ tchawiczym lub tchawiczo‑oskrzelowym w sytuacjach uszkodzenia dolnych dróg oddecho‑wych [10,18,21].Odroczoną torakotomię należy rozważać w przy‑

padku każdego krwiaka opłucnej po bezskutecznym

Rycina 14. Uproszczony algorytm zastosowania VATS (diagnostyki videotorakoskopowej) w obrażeniach postrzałowych klatki piersiowej [24]Figure 14. Simplified algorithm of VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) for a gunshot thoracic trauma [24]

brak utrzymującego sięwycieku z drenu

hemodynamicznie stabilny

± TK klatki piersiowej± transtorakalne ECHO

± aortogram

hemodynamicznie niestabilny

uszkodzeniegłównych

pni naczyniowych

bez uszkodzeniagłównych pninaczyniowych

otwartatorakotomia VATS

obserwacja

otwartatorakotomia

ocena parametrów życiowych rannego i resuscytacja

drenaż klatki piersiowej

utrzymujący się wyciek z drenu

PRACE ORYGINALNE


13. Petricevic A., Ilic N., Bacic A. i wsp.: War injuries of the lungs. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1997; 11: 843–847

14. Ilic N., Petricevic A., Mimica Z. i wsp.: War injuries to the thoracic esophagus. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998; 14: 572–574

15. Inci I., Ozcelik C., Tacyildiz I. i wsp.: Penetrating Chest Injuries: Unusually High Incidence of High-velocity Gunshot Wounds in Civilian Practice. World J. Surg., 1998; 22: 438–442

16. Biocina B., Stulic Z., Husedzinovic I. i wsp.: Penetrating cardiothoracic war wounds. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1997; 11: 399–405

17. Brongel L., Duda K.: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. PZWL 2001: 209–227

18. Petricevic A., Ilic N.: War injuries to thoracic trachea. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1994; 8: 622–623

19. Hameed S., Kortbeek J.: Chest injuries. Curr. Orthopaedics, 2003; 17: 260–273

20. Scherer L., Battistella F., Owings J. i wsp.: Video-Assisted Thoracic Surgery in the Treatment of Posttraumatic Empyema. Arch. Surg., 1998; 133 (6): 637–641

21. Cassada D., Munyikwa M., Moniz M. i wsp.: Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann. Thorac. Surg., 2000; 69: 1563–1567

22. Petrone P., Asensio J.: Surgical management of penetrating pulmonary inju-ries. Scan. J. Traum. Res. Emerg. Med., 2009; 17: 1–8

23. Lang-Lazdunski L., Mouroux J., Pons F i wsp.: Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann. Thorac. Surg., 1997; 63: 327–333

24. Manlulu A., Lee T., Thung K. i wsp.: Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic inju-ries. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 25: 1048–1053

25. Przystasz T., Chmieliński A., Kwiatkowski A., Stanowski E.: Przydatność wideotorakoskopii w pourazowych krwiakach jamy opłucnej. Wideochirurgia Techn. Małoinwaz., 2007; 2 (supl. 1: XIII Sympozjum Sekcji Wideochirurg.; 22–24 czerwca 2007): 24

26. Dakak M.: The role of VATS in thoracic trauma (our clinical experience). Gulthane Tip Dergisi, 2003; 45 (2): 218–220

27. Bellamy R.: Invited Commentary-Penetrating Chest Injuries: Unusually High Incidence of High-velocity Gunshot Wounds in Civilian Practice. World J. Surg., 1998; 22: 442

28. Velmahos G., Baker C., Demetriades D.: Lung-Sparing Surgery After Pene-trating Trauma Using Tractotomy, Partial Lobectomy, and Pneumonorrhaphy. Arch. Surg., 1999; 134: 186–189

29. Przystasz T., Krupa J., Stanowski E.: Postrzały klatki piersiowej. Now. Lek., 2004; 73 (1): 97–100

klatki piersiowej, jednak często stanowią złożony pro‑blem torakochirurgiczny.

2. Przeżycie rannych po postrzałach klatki piersio‑wej zależy w dużej mierze od jakości leczenia ratunko‑wego w okresie przedoperacyjnym: na miejscu zdarze‑nia, w systemie ratownictwa medycznego i na szpital‑nych oddziałach ratunkowych.

3. Nie wszyscy ranni po postrzałach klatki piersiowej obligatoryjnie wymagają torakotomii, 1/3 z nich może być leczona chirurgicznie jedynie poprzez opracowa‑nie rany klatki piersiowej, odbarczenie odmy opłucno‑wej i drenaż krwiaka, resuscytację płynową oraz stabili‑zację oddechową.

4. U rannych bez uszkodzenia głównych pni naczy‑niowych dopuszcza się wykonanie VATS.

5. U niektórych rannych metodą leczniczą z wyboru jest obligatoryjna torakotomia z operacjami oszczędzającymi miąższ płuc – rozległe resekcje anatomiczne w zakresie płatów i pulmonektomii przeprowadza się rzadko.

PodziękowaniaAutorzy dedykują niniejszą pracę pamięci płk rez. dr hab. n. med. Tadeusza Przystasza, prof. nadzw. WAM – wieloletniego mentora torakochirurgii wojskowej, a tak‑że składają serdeczne podziękowania oddziałom chirur‑gicznym szpitali wojskowych za udostępniony materiał kliniczny i badania radiologiczne.

Piśmiennictwo 1. Shahan R., Galla J.: Penetrating Chest Trauma. Medscape/eMedicine

http://emedicine.medscape.com/article/425 698-overview, updated: Oct 10, 2008

2. Editorial Board, Army Medical Department Center & School, Fort Sam Houston, Texas: Emergency War Surgery: chapter 1: Weapons Effectsand Parachute injuries. 2003–2004: 1.2

3. Barcikowski S., Władziński J.: Urazy wojenne klatki piersiowej. W: Chirurgia polowa, WAM wew. 218/88, 1988

4. Przystasz T., Maruszyński M., Płachta H. i wsp.: Przenikające obrażenia postrzałowe klatki piersiowej. Pamiętnik I Zjazdu Naukowego, Szczecin–

–Międzyzdroje, 8–10 października 1992. Szczecin: Sekcja Chirurgii Wojskowej TChP, 1992: 9

5. Brongel L., Lasek J., Słowiński K.: Podstawy współczesnej chirurgii urazowej. Wydaw. Medyczne 2008: 285–321

6. Brocki M.: Postępowanie chirurgiczne w ranach postrzałowych i kłutych klatki piersiowej. W: Kołodziej J. (red.): Urazy klatki piersiowej. PZWL 2004: 73–88

7. A wound in his breast. W: The Edwin Smith Surgical Papyrus. rozdz. 40. The New York Academy of Medicine

8. Ludwig Rehn http://en.wikipedia.org/wiki/Ludwig_Rehn 9. Mayo G.: Penetrating Cardiac Trauma. http://www.medicine.mcgill.

ca/mjm/issues/v01n01/cardiac.html 10. Osemek P., Chmieliński A., Staroń K.: Izolowany postrzał odcinka szyjnego

tchawicy – opis przypadku. Lek. Wojsk., 2010; 88 (1): 18–23 11. Maruszyński M.: Farmakologiczna blokada wegetatywna w postrzałowych

obrażeniach płuc. WAM, praca doktorska, 1977: 5–12 12. Editorial Board, Army Medical Department Center & School, Fort Sam Houston,

Texas: Emergency War Surgery: chapter 16: Thoracic Injuries. 2003–2004: 16.2


PRACE ORYGINALNE

WstępPaństwowa Straż Pożarna (PSP) to zawodowa, umundu‑rowana i wyposażona w specjalistyczny sprzęt formacja przeznaczona do walki z pożarami, klęskami żywiołowy‑mi i innymi miejscowymi zagrożeniami. Jednym z usta‑wowych zadań PSP jest kształcenie kadr dla swoich

potrzeb i potrzeb innych jednostek ochrony przeciw‑pożarowej oraz powszechnego systemu ochrony ludno‑ści, w tym także na potrzeby Wojska Polskiego [1]. Ma własny system kształcenia i szkolenia kadry zawodowej. Przyszłych oficerów pożarnictwa kształci Szkoła Główna Służby Pożarniczej (SGSP) w Warszawie. SGSP jest pań‑stwową uczelnią techniczną MSWiA z pełnymi prawami

Ocena stanu odżywienia studentów rozpoczynających naukę w Szkole Głównej Służby Pożarniczej w Warszawie

Evaluation of the nutritional status of students entering the Main School of Fire Service in Warsaw

Anna Kłos1, Jerzy Bertrandt1, Wiesława Szymańska2, Irena Walecka2

1 Zakład Higieny i Fizjologii Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii w Warszawie; kierownik: dr hab. Jerzy Bertrandt2 Departament Zdrowia Ministerstwa Szkolnictwa Wyższego i Administracji; dyrektor: dr n. med. Irena Walecka

Streszczenie. Wstęp: Dobry stan odżywienia organizmu decyduje o wysokiej sprawności fizycznej. Cel pracy: Celem pracy była ocena stanu odżywienia 80 młodych mężczyzn rozpoczynających studia w Szkole Głównej Służby Pożarniczej w Warszawie. Materiał i metody: Średni wiek badanych wynosił 19,4 ±0,9 roku, wysokość ciała 179,7 ±5,7 cm, a masa ciała 76,1 ±6,9 kg. Oceny stanu odżywienia dokonano, opierając się na wskaźnikach antropometrycznych, takich jak wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) i grubość wybranych fałdów skórno-tłuszczowych. Na podstawie wartości wskaźnika BMI, zgodnie z klasyfikacją Ferro-Luzzi, zaliczono badanych do grup z niedowagą, nadwagą bądź otyłością. Na podstawie grubości fałdów skórno-tłuszczowych, zgodnie z metodą Durnina i Womersleya obliczono procentową zawartość tłuszczu w organizmie badanych. Wyniki: Przeprowadzone badania pozwoliły określić stan odżywienia studentów jako prawidłowy. Wnioski: Wykazana u badanych nadwaga miała charakter mięśniowy, nie stwierdzono bowiem zwiększonej zawartości tłuszczu całkowitego w organizmie studentów, co jest korzystne ze zdrowotnego punktu widzenia.Słowa kluczowe: stan odżywienia, studenci, straż pożarna

Abstract. Introduction: Good nutritional status decides about high physical condition. Aim: The aim of the paper was to estimate the nutritional status of 80 young men who entered the Main School of Fire Service in Warsaw. Material and methods: Mean age of the examined subjects was 19.4 ±0.9 years, body height was 179.7 ±5.7 cm, and body mass was 76.1 ±6.9 kg. Evaluation of the nutritional status was based on anthropometric indices such as Body Mass Index (BMI) and skinfold thickness at selected skinfold sites. Based on the BMI value and the Ferro-Luzzi classification, the students were classified into the following groups: underweight, overweight, or obese. Based on the skin fold thickness and according to the Durnin & Womersley method, the percentage of body fat content was calculated. Results: The above examinations showed that the students had proper nutritional status. Conclusion: Overweight in the examined subjects was caused by muscle mass, since we did not observe increased body fat content, which was benefitial as far as their health was concerned.Key words: fire-brigade, nutritional status, students


Adres do korespondencji: dr n. farm. Anna KłosWojskowy Instytut Higieny i Epidemiologiiul. Kozielska 4, 01-163 Warszawatel. +48 500 249 430, e-mail: [email protected]

PRACE ORYGINALNE

Ocena stanu odżywienia studentów rozpoczynających naukę w Szkole Głównej Służby Pożarniczej w Warszawie 251

‑tłuszczowych: na bicepsie, na tricepsie, pod łopatką i nad talerzem biodrowym [10]. Na podstawie uzyska‑nych wyników, stosując metodę Durnina i Womersleya, obliczono procentową zawartość tłuszczu w organizmie [11]. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej, opierając się na programie Statistica [12].

WynikiBadania stanu odżywienia słuchaczy szkół kształcących przyszłą kadrę zawodową PSP nie wchodzą w skład obo‑wiązkowych badań medycznych, dlatego prowadzone są bardzo rzadko i z reguły mają charakter ekspertyzowy. W ciągu ostatnich 30 lat kompleksowe badania stanu od‑żywienia kandydatów na strażaków zawodowych prze‑prowadzono tylko raz, w 1994 roku, i dotyczyły one słu‑chaczy Szkoły Aspirantów PSP w Krakowie.

Średni wiek badanych studentów I roku SGSP wyno‑sił 19,4 ±0,9 roku, wysokość 179,7 ±5,7 cm, masa cia‑ła 76,1 ±6,9 kg, a wartość wskaźnika BMI 23,56 ±1,87 (tab. 1). Przyjmując wartość BMI jako kryterium nadwagi i otyłości, wykazano, że wśród studentów I roku studiów w SGSP 22,5% badanych miało nadwagę. Nie stwierdzo‑no natomiast cech niedowagi czy otyłości (tab. 2).

Podstawową formą zapasu energii w organizmie jest tkanka tłuszczowa, stąd też określenie wielkości zawar‑tości tłuszczu całkowitego winno stanowić, niezależnie od wartości BMI, wyznacznik klasyfikacji bądź to występo‑wania otyłości, bądź niedożywienia. Przyjmuje się, że po‑miary grubości fałdów skórno‑tłuszczowych pozwalają wykryć znaczące zmiany w zawartości tłuszczu w organi‑zmie i określić stopień otyłości (tab. 3). Średnia zawartość tłuszczu całkowitego w organizmie studentów wynosiła 15,6 ±3,13%, co mieściło się w granicach ogólnie przyję‑tych norm (9–18%) i świadczyło o występowaniu nadwa‑gi mięśniowej, a nie dużej zawartości tłuszczu [13].

Na stan odżywienia człowieka w zasadniczej części wpływa wartość dobowego bilansu energetycznego, która

akademickimi oraz jednostką organizacyjną PSP. W sys‑temie dziennym w SGSP studiują studenci munduro‑wi (podchorążowie) oraz studenci cywilni. Podchorążo‑wie przez cały okres studiów są skoszarowani na terenie uczelni, a w ramach praktyk zawodowych pełnią służbę w Jednostce Ratowniczo‑Gaśniczej SGSP.

Proces szkolenia w SGSP związany jest nie tylko z za‑jęciami teoretycznymi, ale także z wykonywaniem zajęć praktycznych, dotyczących obsługi sprzętu bojowego oraz taktyki działań w różnego rodzaju zdarzeniach, co wymaga od studentów doskonałego stanu zdrowia oraz wysokiej sprawności fizycznej i odporności psychicznej. O wysokiej sprawności fizycznej, oprócz dobrego wy‑szkolenia, decyduje także dobry stan odżywienia orga‑nizmu [2]. Z punktu widzenia fizjologii żywienia zarów‑no niedobór, jak i nadmiar energii i składników odżyw‑czych dostarczanych do organizmu wraz z pożywieniem może niekorzystnie wpływać na stan odżywienia i po‑wodować różnorodne zaburzenia ustrojowe. Na podsta‑wie oceny stanu odżywienia wnioskować można o po‑kryciu zapotrzebowania na energię i białko, a oceniając stan odżywienia pod względem energetycznym i biał‑kowym, jako dobry, można z dużym prawdopodobień‑stwem przyjąć, że jest to równoznaczne z dobrym po‑kryciem zapotrzebowania na inne składniki odżywcze [3‑7].

Badanie stanu odżywienia nabiera szczególnego zna‑czenia u kandydatów do zawodowej służby w jednost‑kach PSP jako jedna z metod służących do oceny fak‑tycznego stanu zdrowia, a także możliwości zidentyfiko‑wania osób zagrożonych pojawieniem się cech niedoży‑wienia, nadwagi czy otyłości.

Cel pracyCelem pracy była ocena stanu odżywienia młodych męż‑czyzn rozpoczynających studia w SGSP.

Materiał i metodyBadaniami stanu odżywienia objęto 80 słuchaczy, pod‑chorążych I roku SGSP.

Oceny stanu odżywienia dokonano, opierając się na pomiarach wskaźników antropometrycznych. Wy‑niki pomiarów wysokości i masy ciała stanowiły pod‑stawę obliczenia wskaźnika masy ciała (body mass in‑dex – BMI), a uzyskane wartości pozwoliły zakwalifiko‑wać badanych, zgodnie z klasyfikacją Ferro‑Luzzi [8,9], do grup: z niedożywieniem białkowo‑energetycznym (BMI ≤18,4 kg/m2), w normie (18,5 ≥BMI ≤24,9 kg/m2), z nadwagą (25,0 ≥BMI ≤29,9 kg/m2) oraz wykazujących cechy otyłości (BMI ≥30,0 kg/m2). Ponadto, używając kalipera firmy Holtain LTD o stałym nacisku 10 g/mm2, zmierzono grubość czterech wybranych fałdów skórno‑ ‑

Tabela 1. Badane parametry antropometryczne studentów I roku szkół pożarniczychTable 1. Anthropometric parameters of the firstyear students attending firefighting schools

badane parametry Szkoła Główna Służby Pożarniczej 2009 r.

Szkoła Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej 1994 r.

wiek badanych (lata) 19,4 ±0,9 20,5 ±0,9*

wysokość ciała (cm) 179,7 ±5,7 177,7 ±6,3*

masa ciała (kg) 76,1 ±6,9 73,4 ±8,5*

wskaźnik masy ciała (BMI) (kg/m2)

23,56 ±1,87 23,24 ±2,02

* różnica istotna statystycznie przy p ≤0,05


PRACE ORYGINALNE

Wykazano, że 29,8% badanych pochodzących z miast i 16,3% pochodzących ze wsi charakteryzowało się nad‑wagą o różnym stopniu nasilenia (tab. 5).

OmówieniePorównując uzyskane wyniki z wynikami badań z 1994 roku stwierdzono, że słuchacze I roku Szkoły Aspirantów PSP w Krakowie byli o rok starsi, o 2 cm niżsi i charakte‑ryzowała ich mniejsza o około 3 kg masa ciała. Nie wy‑kazano natomiast różnic w wartościach wskaźnika BMI, które w obu przypadkach mieściły się w granicach przy‑jętych norm, co świadczyło o prawidłowym odżywieniu słuchaczy ww. szkół (tab. 1).

Wyniki przeprowadzonych kompleksowych badań stanu odżywienia porównywalnych grup młodych męż‑czyzn, w tym samym przedziale wiekowym, pozwoliły

zależy od obciążenia energetycznego organizmu oraz war‑tości energetycznej dziennej racji pokarmowej. Także spo‑sób żywienia stanowi istotny czynnik wpływający na stan odżywienia. Wszystkie ww. czynniki są ściśle powiązane ze statusem materialnym człowieka oraz jego wykształce‑niem i miejscem zamieszkania i/lub pochodzeniem.

W przeprowadzonych badaniach wykazano, że 46,2% badanych studentów pochodziło z miast, a 53,2% z tere‑nów wiejskich. Mężczyzn pochodzących ze wsi charak‑teryzowała niższa, w stosunku do pochodzących z miast, wartość badanych parametrów stanu odżywienia (tab. 4). Odwrotną zgoła tendencję wykazano we wcześniejszych badaniach słuchaczy Szkoły Aspirantów PSP. Wartości wszystkich badanych parametrów, oznaczanych u słucha‑czy pochodzących ze wsi, były wyższe niż u pochodzą‑cych z miast. Prawdopodobną przyczyną takich wyników był fakt, że w ówczesnym czasie słuchacze pochodzący z miast stanowili zaledwie 10% ogółu badanej populacji.

Tabela 2. Występowanie nadwagi i otyłości wśród mężczyzn w wieku 19–24 lata różnych grup społeczeństwa polskiegoTable 2. Overweight and obesity among men aged 19–24 years from different social groups in the Polish population

Badani Liczba badanych

NiedowagaBMI ≤18,4 kg/m2

NormaBMI 18,5–24,9 kg/m2

NadwagaBMI 25–29,9 kg/m2

OtyłośćBMI >30 kg/m2

studenci SGSP 80 – 77,5 22,5 –

słuchacze Szkoły Aspirantów PSP

110 0,9 78,2 20,0 0,9

studenci WSOSP 120 3,6 81,1 18,8 1,8

żołnierze pełniący służbę wojskową

2390 – 66,2 23,2 10,6

marynarze ORP „PUŁASKI” 105 – 37,5 49,0 13,5

pacjenci Przychodni Alergologicznej

410 2,6 67,5 18,8 29,9

studenci Akademii Medycznej w Łodzi

226 9,1 80,8 7,6 2,5

populacja Polska19–24 lata

279 2,2 65,9 27,6 4,3

BMI – (body mass index) wskaźnik masy ciała, PSP – Państwowa Straż Pożarna, SGSP – Szkoła Główna Służby Pożarniczej, WSOSP – Wyższa Szkoła Oficerska Sił Powietrznych

Tabela 3. Grubość fałdów skórnotłuszczowych u młodych mężczyznTable 3. Skin fold thickness in young men

grubość fałdu skórnotłuszczowego (mm)

studenci SGSP

studenci Szkoły Aspirantów PSP

studenci WSOSP w Dęblinie

marynarze ORP „PUŁASKI”

biceps 2,84 ±0,36 3,66 ±1,44 2,60 ±0,36 2,47 ±0,37

triceps 3,22 ±0,44 5,99 ±1,79 3,02 ±0,49 2,72 ±0,41

pod łopatką 12,78 ±3,16 10,86 ±3,88 13,40 ±5,15 19,09 ±6,85

nad talerzem biodrowym 20,02 ±6,93 10,47 ±3,89 21,88 ±9,9 24,88 ±9,43

% zawartości tłuszczu 15,60 ±3,13 12,89 ±3,04 16,34 ±3,92 18,54 ±4,41

skróty: p. tab. 2

PRACE ORYGINALNE

Ocena stanu odżywienia studentów rozpoczynających naukę w Szkole Głównej Służby Pożarniczej w Warszawie 253

„PUŁASKI”, natomiast najmniejszy odsetek mężczyzn z nadwagą (7,6%) zaobserwowano w grupie studentów Akademii Medycznej w Łodzi [16,17] (tab. 2).

W grupie badanych studentów SGSP nie było osób otyłych. Nie świadczy to jednak o tym, że problem otyło‑ści nie występuje w tej grupie wiekowej mężczyzn. Oty‑łość wykazano u 13,5% badanych młodych mężczyzn wchodzących w skład załogi okrętu Marynarki Wojennej ORP „PUŁASKI” [17], u 10,6% żołnierzy rozpoczynających zasadniczą służbę wojskową w różnych typach jednostek wojskowych [18], a także u 29,9% mężczyzn, pacjentów Przychodni Alergologicznej Wojskowego Instytutu Me‑dycznego w Warszawie [19]. Według średnich danych dla populacji polskiej młodych mężczyzn w wieku 19–24 lat, otyłość stwierdzano u 4,3% badanych [20].

Wprawdzie ogólnie przyjętą metodą klasyfikacji wystę‑powania nadwagi i otyłości jest określenie wartości wskaź‑nika BMI, jednak należy zaznaczyć, że w niektórych sytu‑acjach stosowanie powyższej metody klasyfikacji może

wykazać zarówno cechy niedożywienia, jak i nadwagi i/lub otyłości. Cechy niedożywienia stwierdzano u nie‑wielkiego odsetka badanych słuchaczy Szkoły Aspiran‑tów PSP [14] oraz podchorążych I roku Wyższej Szko‑ły Oficerskiej Sił Powietrznych (WSOSP) w Dęblinie [15]. Większy odsetek młodych mężczyzn wykazujących ce‑chy niedożywienia obserwowano u studentów Akade‑mii Medycznej w Łodzi [16].

O ile występowanie niedożywienia jest zjawiskiem marginalnym i nie stanowi istotnego problemu zdrowot‑nego, o tyle nadwaga i otyłość, jako uznane czynniki roz‑woju metabolicznych chorób cywilizacyjnych, stanowią z punktu widzenia zdrowia publicznego duże zagrożenie, szczególnie dla populacji młodych mężczyzn.

Analizując dostępne krajowe piśmiennictwo dotyczą‑ce oceny stanu odżywienia w aspekcie występowania nadwagi i otyłości różnych grup młodych mężczyzn, naj‑większą nadwagę, sięgającą 49%, stwierdzono wśród młodych marynarzy pełniących służbę na fregacie ORP

Tabela 5. Występowanie nadwagi i otyłości wśród badanych w zależności od miejsca zamieszkania (w %)Table 5. Overweight and obesity among the examined subjects depending on the place of residence (%)

Rok badania Pochodzenie NiedowagaBMI 17,0–18,4 kg/m2

NormaBMI 18,5–24,9 kg/m2

NadwagaBMI 25,0–29,9 kg/m2

OtyłośćBMI >30 kg/m2

1994 miasto – 88,9 11,1 –

wieś 1 77,2 20,8 1

2009 miasto – 70,2 29,8 –

wieś – 83,7 16,3 –

Tabela 4. Wartości wskaźników antropometrycznych badanych studentów w zależności od miejsca zamieszkaniaTable 4. Anthropometric indices of the examined students depending on the place of residence

studenci SGSP słuchacze Szkoły Aspirantów PSP

miejsce zamieszkania miasto wieś miasto wieś

wiek (lata) 19,4 ±1,2 19,3 ±0,6 20,5 ±1,23 20,5 ±0,9

wysokość ciała (cm) 179,3 ±5,7 180,1 ±5,7* 178,0 ±9,4 177,7 ±6,0

masa ciała (kg) 76,6 ±6,8 75,7 ±6,9* 72,5 ±7,7 73,5 ±8,6

obwód ramienia (cm) 30,9 ±2,2 30,3 ±2,1 28,6 ±1,7 29,5 ±2,5

grubość fałdów skórno-tłuszczowych

biceps 2,85 ±0,38 2,82 ±0,35 3,66 ±1,44 3,72 ±1,03

triceps 3,29 ±0,44 3,16 ±0,44* 5,10 ±2,33 6,07 ±1,74

pod łopatką 12,74 ±2,62 12,82 ±3,59 10,17 ±3,89 10,92 ±3,35

nad talerzem biodrowym 20,19 ±6,68 19,88 ±6,85* 10,86 ±5,80 10,44 ±3,71

wskaźnik masy ciała (kg/m2) 23,80 ±1,80 23,33 ±1,92 22,87 ±1,63 23,25 ±2,06

% zawartości tłuszczu 15,64 ±3,21 15,45 ±2,74 12,58 ±4,39 12,92 ±2,92

* różnica istotna statystycznie przy p ≤0,05skróty: p. tab. 2


PRACE ORYGINALNE

stanowić podstawowy element utrzymania ich dobrego stanu odżywienia oraz żywieniowej profilaktyki cywiliza‑cyjnych chorób metabolicznych.

Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 24.08.1991 roku o Państwowej Straży Pożarnej Dz. U.

02.147.1230 2. Pachołka L.: Metody oceny stanu odżywienia. W: Mat. Konf.: Żywienie ludzi

aktywnych – korzyści dobrej diety, korzyści aktywnego życia. Warszawa 2009: 74–83

3. Norman A., Bellocco R., Vaida F., Wolk A.: Total physical activity in relation to age, body mass, health and other factors in a cohort of Swedish men. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2002; 26: 670–675

4. Bertrandt J., Wikłasz M., Kłos A.: Stan odżywienia żołnierzy polskich pełniących służbę w Pokojowych Siłach ONZ (UNDOF) w Syrii jako wskaźnik prawidłowości żywienia i stanu aktywności fizycznej. Żyw. Człow. Metab., 1996; 13: 38–46

5. McCrory M.A., Fuss P.J., Saltzman E., Roberts S.B.: Dietary determinants of energy intake and weight regulation in healthy adults. J. Nutr., 130 (2S supl.): S276–S279

6. Oblacińska A.: Epidemiologia otyłości. W: Oblacińska A.: Otyłość. Warszawa Inst. Matki i Dziecka 1995: 35

7. Ohme M., Perczyńska J., Jarosz M.: Psychologiczne aspekty nadwagi i otyłości. Żyw. Człow. Metab., 2002; 29: 259–267

8. Charzewska J.: Ocena stanu odżywienia. W: Gawęcki J., Hryniewiecki L.: Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. PWN Warszawa 2000: 481–494

9. Ferro-Luzzi A., Sette S., Franklin S., James W.P.: A simplified approach of assessing adult chronic energy deficiency. Eur. J. Clin. Nutr., 1992; 46: 173–186

10. WHO Raport Consultation on the epidemiology of obesity. Measuring obe-sity – classification and description of anthropometric data. Eur/CP/Nut/3125, Warsaw 1988

11. Durnin J.V., Womersley J.: Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br. J. Nutr., 1974; 32: 77–97

12. Petric A., Sabin C.: Statystyka medyczna w zarysie. PZWL Warszawa 2006 13. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Otyłość – Zespół Metaboliczny. PZWL,

Warszawa 2007 14. Kłos A., Bertrandt J.: Ocena wydatku energetycznego, wyżywienia, bilan-

su energetycznego oraz stanu odżywienia słuchaczy Szkoły Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie. (ekspertyza WIHE) Warszawa 1996

15. Kłos A., Bertrandt J., Gaździńska A.: Antropometryczna ocena stanu odżywienia kandydatek i kandydatów do Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Powietrznych. Lek. Wojsk., 2007; 2: 21–23

16. Stankiewicz I., Grzybowski A.: Ocena stanu odżywienia w grupie młodzieży szkół ponadgimnazjalnych i studentów UM w Łodzi. Żyw. Człow. Metab., 2007; 34: 933–938

17. Kłos A., Bertrandt J., Kurkiewicz Z.: Antropometryczna ocena stanu odżywienia załogi wybranej jednostki pływającej Marynarki Wojennej. Roczn. PZH, 2007; 1: 259–265

18. Rozmysł E., Bertrandt J., Kłos A.: Badanie sposobu żywienia młodych mężczyzn w okresie przedpoborowym w 2003 roku. VI Krajowe Warsztaty Żywieniowe, Poznań–Kraków 2004: 41–42

19. Kłos A., Bertrand J., Kłos K. i wsp.: Ocena stanu odżywienia mężczyzn jako wynik indywidualnego sposobu żywienia. VI Krajowe Warsztaty Żywieniowe. Poznań–Kraków 2004: 76–77

20. Szponar L., Sekuła W., Rychlik E. i wsp.: Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych. IŻŻ Warszawa 2003

dawać błędne wyniki. W przypadku niskiego wzrostu i du‑żej masy mięśniowej, co ma miejsce u mężczyzn aktyw‑nych fizycznie bądź też wyczynowo uprawiających niektó‑re dyscypliny sportu, wartość BMI może wskazywać na występowanie otyłości, przy znikomej zawartości tłuszczu w organizmie.

U badanych studentów SGSP wykazano mniejszą grubość fałdów skórno‑tłuszczowych na bicepsie i tri‑cepsie, natomiast większą pod łopatką i nad talerzem biodrowym aniżeli u badanych w 1994 roku słuchaczy Szkoły Aspirantów PSP [14], co spowodowało różnice w procentowej zawartości tłuszczu całkowitego w ba‑danych grupach (15,6 ±3,13% i 12,9 ±3,04%). Zbliżone i porównywalne z wynikami obecnie otrzymanych war‑tości grubości fałdów skórno‑tłuszczowych wykazano u studentów I roku WSOSP w Dęblinie [15], natomiast nieznacznie wyższe wartości grubości 3 fałdów skór‑no‑tłuszczowych (z wyjątkiem grubości fałdu na bicep‑sie) stwierdzono u marynarzy w wieku do 30 lat, pełnią‑cych służbę zawodową na okręcie ORP „PUŁASKI” [17] (tab. 3).

Odwrotną tendencję wykazano we wcześniejszych badaniach słuchaczy Szkoły Aspirantów PSP.

Odstek studentów wykazujących nadwagę był wyż‑szy w porównaniu z populacją słuchaczy Szkoły Aspi‑rantów PSP studiujących w 1994 roku. Ponadto u 1% mężczyzn pochodzących ze wsi stwierdzono niedowa‑gę i u 1% – otyłość.

Prowadzone przez Szponara i wsp. badania populacji polskich mężczyzn wykazały nadwagę u 23,1% młodych mężczyzn zamieszkujących miasta i u 34,9% mieszkają‑cych na wsi [20]. Otyłość natomiast stwierdzano u 4,6% mężczyzn z miast i 3,8% z terenów wiejskich. Przepro‑wadzone porównanie oceny stanu odżywienia mężczyzn z analogicznymi grupami populacji brytyjskiej wykazały, że wśród Polaków do ukończenia 24. roku życia częściej występowała niedowaga, natomiast nieco rzadziej wy‑stępowała nadwaga i otyłość. Jednakże po 25. roku ży‑cia częstość występowania nadwagi i otyłości wśród ba‑danych wyraźnie wzrastała, a odsetek badanych z tego typu zaburzeniami stanu odżywienia był znacznie wyż‑szy niż w Wielkiej Brytanii [20].

Wnioski1. Stan odżywienia studentów I roku SGSP należy

określić jako prawidłowy.2. Występowanie nadwagi u studentów ma charakter

nadwagi mięśniowej, nie stwierdzono bowiem podwyż‑szonej zawartości tłuszczu całkowitego w organizmie, co jest korzystne ze zdrowotnego punktu widzenia.

3. Prawidłowe, zgodne z zasadami współczesnej wie‑dzy żywieniowej, planowanie i realizacja zbilansowane‑go żywienia podchorążych studiujących w SGSP winny

PRACE ORYGINALNE

Porównanie wyników leczenia pacjentów z symptomatycznym uchyłkiem Meckela – doświadczenia 3 ośrodków 255

Porównanie wyników leczenia pacjentów z symptomatycznym uchyłkiem Meckela – doświadczenia 3 ośrodków

Comparison of treatment outcomes in patients with symptomatic Meckel’s diverticulum – the experience of 3 centers

Łukasz Piskorz1,3, Jacek Śmigielski1,2, Tomasz Lesiak1, Sławomir Jabłoński1, Piotr Misiak1, Marian Brocki11 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej; kierownik: prof. dr hab. n. med. Marian Brocki2 Oddział Chirurgii Szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Łodzi3 Oddział Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi

Streszczenie. Wstęp: Uchyłek Meckela występuje u około 2% populacji. Obecność uchyłka zwykle nie wiąże się z objawami chorobowymi (uchyłek asymptomatyczny). Należy podkreślić, że objawy związane z obecnością uchyłka są rzadkie, a ich częstość zmniejsza się wraz z wiekiem. Wśród chorych z symptomatycznym uchyłkiem Meckela istnieje grupa wymagająca pilnej interwencji chirurgicznej. Cel pracy: Celem pracy jest analiza powikłań związanych z obecnością uchyłka Meckela oraz sposobów postępowania chirurgicznego. Materiał i metody: Grupa 7 chorych leczonych operacyjnie z powodu powikłań związanych z obecnością uchyłka Meckela. Dane zebrano na podstawie ankiet rozesłanych do pacjentów oraz retrospektywnej analizy historii chorób. Wyniki: We wszystkich przypadkach poddanych analizie przyczyną objawów „ostrego brzucha” było ostre zapalenie uchyłka. Wszyscy chorzy zostali poddani leczeniu operacyjnemu. Wnioski: Objawy zapalenia uchyłka Meckela imitują inne choroby. Laparoskopowe wycięcie uchyłka Meckela, podobnie jak wycięcie uchyłka za pomocą staplera, może stanowić alternatywną metodę leczenia powikłań uchyłka w stosunku do chirurgii klasycznej. Powikłania związane z obecnością uchyłka Meckela są częstsze w populacji chorych na chorobę Leśniowskiego i Crohna.Słowa kluczowe: diagnostyka, leczenie, uchyłek Meckela

Abstract. Introduction: Meckel’s diverticulum is present in approximately 2% of the population. It is usually asymptomatic. It should be noted that symptoms associated with diverticulitis are rare and their incidence decreases with age. Among patients with symptomatic Meckel’s diverticulum there is a group that requires urgent surgical intervention. Aim: The aim of the study is to analyze complications associated with the presence of Meckel’s diverticulum, and surgical practices. Material and methods: Group of 7 patients treated surgically due to complications associated with Meckel’s diverticulitis. Data was collected from questionnaires sent to patients and from a retrospective analysis of medical history. Results: In all analyzed cases, the cause of complications was acute diverticulitis. All patients underwent surgical treatment. Conclusions: Symptoms of Meckel’s diverticulum inflammation imitate other diseases. Laparoscopic diverticulum resection with a stapler may be an alternative treatment to a traditional surgery. Complications associated with Meckel’s diverticulum are more common in the population of patients with Crohn’s disease.Key words: diagnosis, Meckel’s diverticulum, treatment


Adres do korespondencji: dr n. med. Łukasz Piskorzul. Oleńki Billewiczówny 7/20, 92-437 Łódźe-mail: [email protected]


PRACE ORYGINALNE

Cel pracyCelem pracy jest analiza powikłań związanych z obec‑nością uchyłka Meckela oraz sposobów postępowania chirurgicznego.

Materiał i metody

Charakterystyka badanej grupyRetrospektywnie przeanalizowano dokumentację me‑dyczną 7 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Chirur‑gii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej UM, na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi oraz na Oddziale Chirurgii Ogólnej WSS im. Wł. Biegańskiego w Łodzi. Wszyscy chorzy zostali przyjęci na oddział w try‑bie pilnym z powodu bólów brzucha, ze wstępnym rozpo‑znaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Metodyka badańDane zebrano na podstawie ankiet rozesłanych do pa‑cjentów (ankietę odesłało 5 pacjentów – 71% badanej grupy) oraz retrospektywnie przeanalizowano historie choroby ze szczególnym uwzględnieniem symptomato‑logii, badania podmiotowego i przedmiotowego, ba‑dań diagnostycznych, przygotowania przedoperacyjne‑go oraz sposobu postępowania chirurgicznego z zacho‑waniem anonimowości gwarantowanej ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. Nr 133 poz. 883).

WynikiŚredni wiek badanych chorych wynosił 41 lat przy wy‑sokości ciała 174 cm i masie ciała 77 kg (tab. 1). Analiza wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) wskazu‑je, że większość pacjentów znajdowała się w przedziale 20–25 kg/m2 co wskazywało na prawidłową masę cia‑ła. Natomiast u 2 chorych (28,57%) wskaźnik oscylował w granicach 25–28 kg/m2 i wskazywał na nadwagę.

Analizie poddano 7 chorych: 5 mężczyzn i 2 kobiety. W 4 przypadkach pacjenci nie podali chorób współistnie‑jących. U pozostałych 3 chorych na podstawie wywia‑du i dostarczonej dokumentacji medycznej stwierdzo‑no chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, u 2 z nich odnotowano chorobę Leśniowskiego i Crohna (pacjenci pod opieką poradni gastrologicznej), u 1 cho‑rej z chorobami układu sercowo‑naczyniowego współ‑istniała choroba uchyłkowa jelita grubego (tab. 2).

Najczęstszą dolegliwością, z jaką chorzy zgłaszali się do szpitala (100% badanej grupy), był ból brzucha zloka‑lizowany w śródbrzuszu i prawym dole biodrowym, nasi‑lający się podczas kaszlu (dodatnia próba kaszlowa) i/lub poruszania się oraz stan podgorączkowy (100%). Po‑nadto występowały: utrata apetytu u 5 chorych (71,4%

WstępUchyłek Meckela to workowate, kieszonkowate uwypu‑klenie ściany jelita cienkiego. Jest to jedna z najczęst‑szych wad wrodzonych przewodu pokarmowego. Uchy‑łek pierwszy raz opisał Fabricius Hildanus w XVI wieku. Stanowi on pozostałość przewodu żółtkowo‑jelitowego. Jest to uchyłek prawdziwy – jego ściana zbudowana jest z 3 warstw ściany jelita. Położony jest zwykle na brzegu przeciwkrezkowym w odległości 60–100 cm od zastawki krętniczo‑kątniczej, a przeciętna długość uchyłka wynosi około 5 cm. Występuje u 2% populacji, 2‑krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2% przypadków daje objawy. Jest stwierdzany zwykle u pacjentów powyżej 2. roku życia. Najczęściej w uchyłku spotyka się 2 rodzaje ekto‑powej tkanki: trzustkową i/lub żołądkową. Wymienione dane epidemiologiczne określane są jako reguła dwójek. Wielkość i kształt są osobniczo zmienne.

Szacuje się, iż uchyłek występuje u 1–3% populacji, z jednakową częstością u obu płci (dane na podstawie materiału sekcyjnego oraz przypadków stwierdzanych podczas operacji) z zastrzeżeniem, że uchyłek objawo‑wy, tzw. symptomatyczny, częściej występuje u męż‑czyzn [1‑4]. Wykazano większą częstość występowa‑nia (5–8%) uchyłka Meckela u chorych na chorobę Le‑śniowskiego i Crohna w porównaniu z populacją ogólną [5,6]. Należy jednak zaznaczyć, że w znamienitej więk‑szości przypadków uchyłek Meckela jest asymptoma‑tyczny, a więc nie wiąże się z żadnymi dolegliwościa‑mi. Jak wynika z piśmiennictwa ryzyko powikłań zwią‑zanych z obecnością uchyłka zależy od wieku i zmniej‑sza się z upływem lat: do 20. roku życia ryzyko to jest na poziomie 4%, do 40. roku życia wynosi około 2%, a po‑wyżej 40. roku życia jest bliskie zeru [7]. Pewien odse‑tek powikłań związanych z obecnością uchyłka wymaga leczenia chirurgicznego. Powikłania występują u męż‑czyzn około 3 razy częściej, zwykle przed 50. rokiem ży‑cia. W grupie tej wymienić należy: zapalenie uchyłka (ostre i przewlekłe), owrzodzenie błony śluzowej zwią‑zane z procesem zapalnym i z obecnością ektopowej błony śluzowej, krwawienie do przewodu pokarmo‑wego, niedrożność przewodu pokarmowego. Uchyłek Meckela może być również miejscem lokalizacji zmian o charakterze nowotworowym, zarówno łagodnych, jak i złośliwych np. tłuszczak, guz stromalny, gruczolakorak, mięsaki gładkokomórkowe czy zmiany o charakterze fi‑brosarcoma [8‑13]. W obrębie uchyłka mogą się również gromadzić ciała obce (np. ości) czy też pasożyty [14,15]. Opisano również przypadki uwięźnięcia uchyłka Mecke‑la w worku przepuklinowym [16]. W większości przypad‑ków powikłania uchyłka Meckela występują u dzieci.

PRACE ORYGINALNE


rectum: w dwóch przypadkach badania zachyłka pęche‑rzowo‑odbytniczego pacjenci skarżyli się na ból.

W badaniach laboratoryjnych u wszystkich cho‑rych odnotowano wzrost liczby krwinek białych z prze‑sunięciem w lewo we wzorze odsetkowym (leukocyto‑za 10,6–18,9 tys./mm3). Ponadto w dwóch przypadkach zaobserwowano zwiększone stężenie amylazy we krwi do 150 i 210 U/l. Pozostałe badania laboratoryjne bez istotnych odchyleń od normy (tab. 3 i 4).

W badaniach obrazowych wykorzystano przeglądo‑we zdjęcie jamy brzusznej, ultrasonografię (USG) i to‑mografię komputerową (TK). W USG jamy brzusznej u jednego pacjenta stwierdzono naciek w śródbrzuszu. W dwóch innych przypadkach w zachyłku pęcherzowo‑ ‑‑odbytniczym stwierdzono obecność płynu. TK jamy brzusznej była kolejnym po USG badaniem wdrażanym w celu różnicowania zmian w jamie brzusznej. Wykona‑no ją u chorego z opisanym powyżej naciekiem, rozpo‑znając naciek zapalny z ropniem.

Standardowo stosowano profilaktykę przedopera‑cyjną zakażenia miejsca operowanego. Podawano ce‑falosporyny I generacji dożylnie. Ponadto u wszystkich chorych wdrożono profilaktykę przeciwzakrzepową:

przypadków), nudności u 4 chorych (57,1%), w 2 przy‑padkach wymioty (28,6%).

W wywiadzie zwraca uwagę podwyższona tempera‑tura ciała do 37,1–38,2°C (7 przypadków).

W badaniu fizykalnym dominującym objawem był ból brzucha w prawym dole biodrowym oraz śródbrzuszu, wzmożone napięcie mięśniowe w wymienionych okoli‑cach oraz dodatni objaw Blumberga. W jednym przypad‑ku w badaniu klinicznym śródbrzusza wyczuwalny był opór patologiczny. Perystaltyka była leniwa, cicha. Per

Tabela 1. Charakterystyka morfologiczna badanej grupyTable 1. Morphological characteristics of the study grup

kobiety mężczyźni razem

wiek (lata) 23–79 ±28 (51) 21–59 ±12,25 (38,2) 21–79 ±19,09 (41,85)

masa (kg) 56–63 ±3,5 (59,5) 69–90 ±6,76 (79,8) 56–90 ±10,96 (74)

wysokość ciała (m) 1,62–1,67 ±0,025 (1,645) 1,68–1,9 ±0,07 (1,784) 1,62–1,9 ±0,088 (1,74)

BMI (kg/m²) 20,07–24 ±1,965 (22,035) 22,71–28,08 ±1,99 (25,34) 20,07–28,08 ±2,33 (24,21)

BMI – (body mass index) wskaźnik masy ciała

Tabela 2. Choroby współistniejące w badanej grupieTable 2. Concomitant diseases in the study grup


choroba niedokrwienna serca 1 2 3

nadciśnienie tętnicze 1 2 3

choroba Leśniowskiego i Crohna

0 2 2

choroba uchyłkowa 1 0 1

bez chorób współistniejących 1 3 4

Tabela 3. Poziom leukocytów, APTT, temperatura ciała w badanej grupieTable 3. White blood cells, APTT, body temperature in the study grup

leukocytoza (tys./mm3) APTT (ratio) temperatura ciała

10,6–18,9 ±2,4613,8

0,94–1,23 ±0,11,06

37,1–38,2 ±0,3437,61

APTT – (activated partial thromboplastin time) czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czas kaolinowo-kefalinowy

Tabela 4. Charakterystyka biochemiczna badanej grupyTable 4. Biochemical characteristics of the study grup

bilirubina(µmol/l)

amylaza(U/l)

Alat(U/l)

Aspat(U/l)

mocznik(mmol/l)

kreatynina(µmol/l)

sód(mmol/l)

potas(mmol/l)

7,7–19,8 ±3,7312,78

47–210 ±55,3197,71

11–21 ±3,4814,14

12–25 ±4,0817,85

4,88–9,8 ±1,676,59

71–89 ±6,2276,85

135–140 ±1,89137,61

3,33–4,23 ±0,373,86


PRACE ORYGINALNE

Meckela występuje częściej (5–8%) u chorych na cho‑robę Leśniowskiego i Crohna, co znajduje potwierdze‑nie w dostępnym piśmiennictwie [5,6]. Powyższe prawi‑dłowości znalazły potwierdzenie w prezentowanej pra‑cy. Ze wszystkich 7 przypadków objawowego uchyłka 5 odnotowano u mężczyzn. U dwóch chorych z wymie‑nionej grupy rozpoznano wcześniej chorobę Leśniow‑skiego i Crohna.

Najczęstszym powikłaniem uchyłka Meckela u dzie‑ci jest krwawienie do przewodu pokarmowego. Jest ono najczęściej związane z obecnością ektopowej błony ślu‑zowej żołądka z następowym owrzodzeniem błony ślu‑zowej w obrębie uchyłka lub sąsiadującej śluzówki jeli‑ta, która nie ma bariery chroniącej przed kwaśną treścią. Możliwe jest również krwawienie ze zmian guzowatych o charakterze nowotworowym [11,12].

Kolejnym powikłaniem jest zapalenie uchyłka Mecke‑la. Może to być zapalenie ostre, które imituje wówczas do złudzenia objawy ostrego zapalenia wyrostka robacz‑kowego. W innych przypadkach dolegliwości mają cha‑rakter przewlekły i opisywane są jako dyspepsja Mec‑kela, w manifestacji klinicznej dominują bóle brzucha. Opisywany przewlekły odczyn zapalny wiąże się zwykle z obecnością ektopowej błony śluzowej. W prezentowa‑nym materiale ostre zapalenie uchyłka było jedynym ro‑dzajem powikłań, jakie obserwowano. Wszystkich cho‑rych przyjęto do szpitala z powodu objawów „ostrego brzucha”, z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dominującym objawem w analizowa‑nej grupie był ból w śródbrzuszu i prawym dole biodro‑wym oraz wzmożone napięcie mięśniowe w wymienio‑nych okolicach z dodatnim objawem Blumberga.

Z klinicznego punktu widzenia istotny i pomocny wydaje się podział powikłań związanych z obecnością uchyłka na dwie grupy. n Stany wymagające doraźnej interwencji chirurgicz‑

nej: ostre zapalenie uchyłka, zwłaszcza przypadki za‑awansowane klinicznie przebiegające z perforacją je‑lita czy obecnością ropni międzypętlowych, niedroż‑ność przewodu pokarmowego jako wynik przewie‑szenia jelita na łącznotkankowym paśmie łączącym koniec uchyłka z pępkiem lub w wyniku wgłobienia, czy też intensywne krwawienie do przewodu pokar‑mowego niepoddające się leczeniu zachowawczemu. Krwawienie z uchyłka Meckela jest szczególnie nie‑bezpieczne u dzieci ze względu na szybki ubytek krwi [17‑19]. Zastrzec należy jednak, że opisano także po‑jedyncze przypadki masywnego krwawienia z uchył‑ka u osób dorosłych [18,19].

n Drugą grupę stanowią chorzy, bez wskazań do pil‑nej interwencji chirurgicznej. Najbardziej istotne jest szybkie rozstrzygnięcie: którzy pacjenci powin‑ni zostać w trybie pilnym zakwalifikowani do zabiegu, a w jakich przypadkach mamy czas na rozszerzenie diagnostyki.

podskórnie podawano heparynę drobnocząsteczkową. Wszystkich chorych zakwalifikowano do operacji w try‑bie ostrodyżurowym.

U wszystkich zastosowano leczenie operacyjne:n Laparotomia, w 5 przypadkach wycięcie uchyłka za

pomocą staplera.n Laparoskopia zwiadowcza z konwersją do zabiegu

klasycznego z odcinkową resekcją jelita cienkiego z powodu nacieku przechodzącego na ścianę jelita w okolicy podstawy uchyłka – w 1 przypadku.

n Laparoskopowa resekcja uchyłka z zastoso‑waniem laparoskopowego staplera liniowego

– w 1 przypadku.Powikłania odnotowano u dwóch chorych. W jednym

przypadku wystąpiło zakażenie rany pooperacyjnej wy‑magające jej otwarcia i pozostawienia do dalszego goje‑nia przez ziarninowanie. W drugim przypadku stwierdzo‑no krwiak w ranie pooperacyjnej. Przebieg pooperacyjny do 7 dni u pozostałych chorych był bez powikłań. Czas pobytu w szpitalu wynosił 2–6 dni, średnio 4 dni.

OmówienieObjawowy (symptomatyczny) uchyłek Meckela jest rzad‑kim problemem klinicznym. Zgodnie z dostępnym piś‑miennictwem występuje on u 1–3% populacji. Potwier‑dzają to obserwacje własne. We wszystkich ośrodkach, z których pochodzą dane, rocznie wykonuje się ponad 1000 interwencji, z czego część wykonywana jest z pil‑nych wskazań w ramach ostrego dyżuru z powodu ob‑jawów zapalenia otrzewnej. W czasie poddanym anali‑zie powikłania uchyłka Meckela wymagające pilnej in‑terwencji chirurgicznej były przyczyną wystąpienia ob‑jawów ostrego brzucha jedynie w 7 przypadkach, choć podkreślić należy, iż wszyscy chorzy kwalifikowani byli do leczenia operacyjnego ze wstępnym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. We wszyst‑kich przypadkach było to ostre zapalenie uchyłka.

Zgodnie z danymi z piśmiennictwa uchyłek częściej daje objawy u mężczyzn. W pewnych grupach czę‑stość występowania uchyłka jest większa niż w popu‑lacji ogólnej. W porównaniu z populacją ogólną uchyłek

Tabela 5. Postępowanie diagnostyczne i leczenieTable 5. Diagnostic procedure and treatment


diagnostyka inwazyjna(laparoskopia)

0 1 1

resekcja laparoskopowa 1 0 1

laparotomia, resekcja 1 5 6

PRACE ORYGINALNE


USG oraz TK jamy brzusznej mogą się okazać szcze‑gólnie pomocne w przypadkach wgłobienia czy też w przypadkach zaawansowanych z obecnością nacie‑ku zapalnego, ropnia w okolicy uchyłka czy przedziura‑wienia ściany jelita. Jest on wówczas zobrazowany jako wpuklona do światła owalna struktura [30] bądź polip je‑lita cienkiego [31].

W prezentowanym materiale badanie USG wykonano standardowo u wszystkich chorych. W USG jamy brzusz‑nej w jednym przypadku stwierdzono naciek w śródbrzu‑szu (chory, u którego w badaniu fizykalnym stwierdzono patologiczny opór w śródbrzuszu). W dwóch przypad‑kach w zachyłku pęcherzowo‑odbytniczym stwierdzono obecność płynu. Diagnostykę rozszerzoną o TK zastoso‑wano w jednym przypadku (badanie wykonano u chore‑go z opisanym powyżej naciekiem). Na skanach stwier‑dzono naciek zapalny z ropniem międzypętlowym.

Należy podkreślić, iż o przebiegu diagnostyki i le‑czenia decydują wywiad, badanie kliniczne, stan ogólny chorego i badania dodatkowe. W przypadku potwierdze‑nia, np. niedrożności, perforacji przewodu pokarmowe‑go czy zapalenia uchyłka dalsza diagnostyka jest zbędna i należy zakwalifikować chorego do operacji.

W warunkach ostrodyżurowych niejednokrotnie zda‑rzają się sytuacje, gdy wykonane badania nie przybliża‑ją lekarza do postawienia diagnozy. Można się wówczas posłużyć metodami inwazyjnymi. Typowym wskazaniem do zastosowania laparoskopii diagnostycznej w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego mogą być bóle brzucha o niejasnej etiologii, kiedy badanie fizykalne i badania do‑datkowe nie wyjaśniają charakteru dolegliwości [32,33]. Należy pamiętać, iż jest to metoda inwazyjna, wymaga‑jąca znieczulenia, obarczona pewnym odsetkiem powi‑kłań i ryzykiem zgonu. Laparoskopia diagnostyczna może przyspieszyć podjęcie decyzji o wdrożeniu ostatecznego leczenia, pozwalając uniknąć niepotrzebnych laparoto‑mii, wiążących się z szerokim otwarciem jamy brzusznej [34,35]. Doskonalenie techniki, wprowadzenie szerokiego instrumentarium i stale rosnące doświadczenie chirurgów w technikach małoinwazyjnych sprawiło, że laparoskopia jest nie tylko metodą diagnostyczną, ale też leczniczą. Le‑czenie z zastosowaniem metod chirurgii małoinwazyjnej jest skuteczne, np. wycięcie uchyłka za pomocą staplera jest metodą bezpieczną, co potwierdzają doniesienia w pi‑śmiennictwie [36,37]. W przypadkach, gdy podczas lapa‑rotomii nie udaje się wyjaśnić problemu można się posłu‑żyć enteroskopią śródoperacyjną. W prezentowanym ma‑teriale laparoskopię zastosowano dwa razy. W pierwszym przypadku był to zabieg jedynie diagnostyczny, który po‑zwolił na ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia uchył‑ka, a z powodu znacznego nacieku obejmującego podsta‑wę uchyłka oraz sąsiadujące pętle podjęto decyzję o ko‑nieczności konwersji. W drugim przypadku wycięto uchy‑łek z zastosowaniem staplera liniowego. Autorzy stoją na stanowisku, iż laparoskopowe wycięcie uchyłka Meckela

Analizując dostępne piśmiennictwo, zwraca uwagę mnogość badań możliwych do zastosowania w toku dia‑gnostyki. Począwszy od metod tradycyjnych, jak prze‑glądowe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej, poprzez USG, TK, scyntygrafię, badania endoskopowe (ente‑roskopia, endoskopia kapsułkowa) czy laparoskopię diagno styczną lub leczniczą.

Badania radiologiczne, jak np. przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej czy badanie z użyciem środka kontrasto‑wego nadal mają swoje miejsce w diagnostyce stanów sugerujących obecność uchyłka Meckela. Zdjęcie prze‑glądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej obrazujące jednocześnie kopuły przepony pozwala zdiagnozować niedrożność i perforację przewodu pokarmowego. Gdy przebieg kliniczny jest typowy dla niedrożności przewo‑du pokarmowego, RTG przeglądowe rozstrzyga o traf‑ności diagnozy. U takiego chorego należy rozważyć le‑czenie operacyjne. Na zdjęciu przeglądowym stwierdzić można również obecność kamieni kałowych czy cienio‑dajnych złogów lokalizujących się najczęściej w okolicy prawego dołu biodrowego lub w okolicy pępka. Może to budzić podejrzenie obecności uchyłka Meckela jako przyczyny niedrożności [20]. W prezentowanym mate‑riale przeglądowe zdjęcie radiologiczne nie przyniosło rozstrzygnięcia, jak również nie przybliżało nas do po‑stawienia prawidłowego rozpoznania.

W przypadkach o przebiegu niecharakterystycznym pomocnym badaniem może być TK. W TK można stwier‑dzić rozdęte pętle jelitowe z płynem, ślepy workowaty twór o pogrubiałej ścianie lokalizujący się w okolicy pra‑wego dołu biodrowego lub pępka [21‑23], którego światło mogą wypełniać masy kałowe, płyn, a w rzadkich przy‑padkach złogi [24]. Możliwy jest również do zobrazowania naciek zapalny w krezce lub ropień okołouchyłkowy [25].

Kolejnym badaniem znajdującym swoje miejsce w diagnostyce tych chorób jest USG, zwłaszcza w popu‑lacji dziecięcej z objawami sugerującymi zapalenie uchył‑ka czy wgłobienie. Uchyłek jest uwidaczniany jako struk‑tura przypominająca torbiel z hiperechogeniczną ścia‑ną wewnętrzną i hipoechogeniczną ścianą zewnętrzną [26]. Podobnie jak w TK, w ultrasonografii można rów‑nież zobrazować ropień, guz zapalny czy płyn w zachył‑ku maciczno‑ odbytniczym u kobiet czy pęcherzowo‑od‑bytniczym u mężczyzn. TK oceniana jest jednak jako ba‑danie o większej czułości [27]. Czułość badań TK i USG rośnie w sytuacjach znacznego zaawansowania proce‑su chorobowego. Omawiane badania wymagają od leka‑rza diagnozującego dużej wiedzy i doświadczenia w ob‑razowaniu zmienionego zapalnie uchyłka. Warty podkre‑ślenia jest fakt, iż istnieją prace, których autorzy dono‑szą o skuteczności badania USG‑Doppler w diagnostyce omawianych powikłań [28,29]. Uwidocznienie znaczne‑go przekrwienia bądź patologicznego naczynia, pomoc‑ne jest w ustaleniu rozpoznania i zakwalifikowaniu do od‑powiedniego leczenia.


PRACE ORYGINALNE

12. Biemans J.M., Vos J.A.: Bleeding stromal tumor in Meckel‘s diverticulum. JBR-BTR, 2005; 88: 112–113

13. Shimizu N., Kuramoto S., Mimura T. i wsp.: Leiomyosarcoma originating in Meckel’s diverticulum: report of a case and a review of 59 cases in the English literature. Surg. Today, 1997; 27 (6): 546–549

14. Wong J.H., Suhaili D.N., Kok K.Y.: Fish bone perforation of Meckel’s diverticulum: a rare event? Asian J. Surg., 2005; 28: 295–296

15. Yagci G., Cetiner S., Tufan T.: Perforation of Meckel’s diverticulum by a chicken bone, a rare complication: report of a case. Surg. Today, 2004; 34: 606–608

16. Komlatsè A.N., Komla G., Komla A. i wsp.: Meckel’s diverticulum strangulated in an umbilical hernia. Afr. J. Paediatr. Surg., 2009; 6: 118–119

17. Fernandez-Pineda I., Garrido Morales M., Moya Jimenez M.J. i wsp.: [Meckel’s di-verticulum as a cause of massive rectal bleeding]. Cir. Pediatr., 2006; 19: 49–50

18. Lin S., Suhocki P.V., Ludwig K.A. i wsp.: Gastrointestinal bleeding in adult pa-tients with Meckel’s diverticulum: the role of technetium 99 m pertechnetate scan. South Med. J., 2002; 95: 1338–1341

19. Pezzoli A., Prandini N., Matarese V. i wsp.: Massive bleeding in an adult patient suffering from Meckel’s diverticulum. Dig. Liver Dis., 2000; 32: 245–248

20. Pantongrag-Brown L., Levine M.S., Buetow P.C. i wsp.: Meckel’s enteroliths: clinical, radiologic, and pathologic findings. AJR Am. J. Roentgenol., 1996; 167: 1447–1450

21. Murakami R., Sugizaki K., Kobayashi Y. i wsp.: Strangulation of small bowel due to Meckel diverticulum: CT findings. Clin. Imaging, 1999; 23: 181–183

22. Nigogosyan M., Dolinskas C.: CT demonstration of inflamed Meckel diverticulum. J. Comput. Assist. Tomogr., 1990; 14: 140–142

23. Nakamura M., Niwa Y., Ohmiya N. i wsp.: Preliminary comparison of capsule en-doscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy, 2006; 38: 59–66

24. Macari M., Panicek D.M.: CT findings in acute necrotizing Meckel diverticulitis due to obstructing enterolith. J. Comput. Assist. Tomogr., 1995; 19: 808–810

25. Bennett G.L., Birnbaum B.A., Balthazar E.J.: CT of Meckel’s diverticulitis in 11 patients. AJR Am. J. Roentgenol., 2004; 182: 625

26. Daneman A., Lobo E., Alton D.J., Shuckett B.: The value of sonography, CT and air enema for detection of complicated Meckel diverticulum in children with nonspe-cific clinical presentation. Pediatr. Radiol., 1998; 28: 928–932

27. Miele V., De Cicco M.L., Andreoli C. i wsp.: US and CT findings in complicated Meckel diverticulum. Radiol. Med., 2001; 101: 230–234

28. Baldisserotto M.: Color Doppler sonographic findings of inflamed and perforated Meckel diverticulum. J. Ultrasound Med., 2004; 23: 843–848

29. Baldisserotto M., Maffazzoni D.R., Dora M.D.: Sonographic findings of Meckel’s diverticulitis in children. AJR Am. J. Roentgenol., 2003; 180: 425–428

30. Pantongrag-Brown L., Levine M.S., Elsayed A.M. i wsp.: Inverted Meckel di-verticulum: clinical, radiologic, and pathologic findings. Radiology, 1996; 199: 693–696

31. Simms M., Malatjalian D.A., Fried L., al-Jawad H.: Inverted Meckel’s diverticu-lum simulating a pedunculated small bowel polyp. Abdom. Imaging, 1995; 20: 236–237

32. Lu C.C., Huang F.C., Lee S.Y. i wsp.: Laparoscopy diagnosis and treatment excision of bleeding Meckel’s diverticulum in a child: report of one case. Acta Paediatr. Taiwan., 2003; 44: 41–43

33. Rivas H., Cacchione R.N., Allen J.W.: Laparoscopic management of Meckel’s diverticulum in adults. Surg. Endosc., 2003; 17: 620–622

34. Sosada K., Żurawiński W., Arendt J. i wsp.: Trudności techniczne leczenia ostrych schorzeń jamy brzusznej metodą laparoskopową. Videochirurgia, 2000; 1 (15): 30–32

35. Szczepkowski M., Waśkiewicz W., Sawicki M. i wsp.: Laparoskopia diagnostycz-na i operacyjna w niektórych ostrych schorzeniach jamy brzusznej. Videochirurgia, 2000; 1 (15): 22–26

36. Palanivelu C., Rangarajan M., Senthilkumar R. i wsp.: Laparoscopic management of symptomatic Meckel’s diverticula: a simple tangential stapler excision. JSLS, 2008; 12: 66–70

37. Bona D., Schipani L.S., Nencioni M. i wsp.: Laparoscopic resection for incidentally detected Meckel diverticulum. World J. Gastroenterol., 2008; 14: 4961–4963

jest metodą przydatną pod warunkiem odpowiedniego doświadczenia w zakresie chirurgii małoinwazyjnej. Nie odnotowano powikłań u chorych leczonych z zastosowa‑niem laparoskopii. Mała liczebność grupy nie upoważnia do wnioskowania, iż jest to metoda zalecana i preferowa‑na, choć w piśmiennictwie można znaleźć prace potwier‑dzające bezpieczeństwo i przydatność metod małoinwa‑zyjnych w chirurgii uchyłka Meckela [36,37].

Wnioski1. Objawy zapalenia uchyłka Meckela imitują inne

choroby.2. Symptomatologia zapalenia uchyłka Meckela może

być identyczna z zapaleniem wyrostka robaczkowego.3. Liczba powikłań i średni czas pobytu w szpitalu

po operacji wycięcia uchyłka Meckela w badanej gru‑pie były podobne jak po operacji usunięcia wyrostka robaczkowego.

4. Laparoskopowe wycięcie uchyłka Meckela, podob‑nie jak wycięcie uchyłka za pomocą staplera, może sta‑nowić alternatywną metodę leczenia powikłań uchyłka w stosunku do chirurgii klasycznej.

5. Powikłania związane z obecnością uchyłka Mecke‑la są częstsze w populacji chorych na chorobę Leśniow‑skiego i Crohna.

Piśmiennictwo 1. Schwartz M.Z.: Meckel’s diverticulum and other omphalomesenteric duct

remnants. W: Wyllie R., Hyams J.S. (red.): Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Wyd. II, Filadelfia, W.B. Saunders, 1999: 483–488

2. Stone P.A., Hofeldt M.J., Campbell J.E. i wsp.: Meckel diverticulum: ten-year experience in adults. South Med. J., 2004; 97: 1038–1041

3. Park J.J., Wolff B.G., Tollefson M.K. i wsp.: Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950–2002). Ann. Surg., 2005; 241: 529–533

4. Levy A.D., Hobbs C.M.: From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radio-logic features with pathologic correlation. Radiographics, 2004; 24: 565–587

5. Andreyev H.J., Owen R.A., Thompson I., Forbes A.: Association between Meckel’s diverticulum and Crohn’s disease: a retrospective review. Gut, 1994; 35: 788–790

6. Rau P., O’Brien M., Ezpeleta M. i wsp.: Bleeding Meckel’s diverticulum in a patient with inflammatory bowel disease. J. Clin. Gastroenterol., 1982; 4: 455–459

7. Soltero M.J., Bill A.H.: The natural history of Meckel’s diverticulum and its relation to incidental removal: a study of 202 cases of diseased Meckel’s diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am. J. Surg., 1976; 132: 168–173

8. Parente F., Anderloni A., Zerbi P. i wsp.: Intermittent small-bowel obstruction caused by gastric adenocarcinoma in a Meckel‘s diverticulum. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 180–183

9. Krespis E.N., Sakorafas G.H.: Partial intestinal obstruction caused by a lipoma within a Meckel‘s diverticulum. Dig. Liver Dis., 2006; 38: 358–359

10. Hager M., Maier H., Eberwein M. i wsp.: Perforated Meckel‘s diverticulum pre-senting as a gastrointestinal stromal tumor: a case report. J. Gastrointest. Surg., 2005; 9: 809–811

11. Barbulescu M., Burcos T., Ungureanu C.D. i wsp.: Stromal tumor of Meckel‘s diverticulum – a rare source of gastrointestinal bleeding and a real diagnostic problem. Chirurgia (Bucur), 2005; 100: 69–73

PRACE ORYGINALNE

Analiza akustyczna głosu u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem oraz po leczeniu chirurgicznym 261

Analiza akustyczna głosu u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem oraz po leczeniu chirurgicznym

Acoustic analysis of voice before and after surgery in patients with chronic hypertrophic laryngitis

Wiesław Kluch, Hanna ZielińskaBliźniewska, Joanna Urbaniak, Agnieszka Mazurek, Joanna Michalska, Jurek OlszewskiKlinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

Streszczenie. Celem pracy była analiza akustyczna głosu u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem oraz po leczeniu chirurgicznym.Badaniu poddano 50 chorych w wieku 29–72 lat, w tym 25 kobiet i 25 mężczyzn leczonych operacyjnie z powodu: przewlekłego przerostowego zapalenia krtani u 20 osób, obrzęku krtani typu Reinckego u 13 osób, polipa fałdu głosowego u 16 osób i brodawczaków krtani u 1 osoby. Grupę kontrolną stanowiło 50 zdrowych osób (40 kobiet i 10 mężczyzn), w wieku 20–25 lat, u których w badaniu laryngologiczno-foniatrycznym i wideostroboskopowym nie stwierdzono odchyleń od normy.U wszystkich osób przeprowadzono: badanie laryngologiczne, foniatryczne, wideostroboskopowe krtani oraz analizę akustyczną głosu z zastosowaniem programu IRIS przed leczeniem oraz po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji foniatrycznej (po 30 dniach od operacji). Rejestracji głosu dokonano za pomocą modułu programu IRIS, mikrofonu pojemnościowego Supercardioid XM1800S i urządzenia Tube Ultragain MIC100 oraz karty dźwiękowej Realtek HD Audio w PC.Średnie wartości badanych parametrów akustycznych głosu przed leczeniem chirurgicznym w poszczególnych podgrupach różniły się w zależności od stopnia zaawansowania zmian obrzękowo-przerostowych w krtani i w porównaniu z grupą kontrolną były z reguły wyższe. Z kolei po zastosowanym leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji analizowane średnie wartości parametrów akustycznych uległy poprawie i znacznie zbliżyły się do danych w grupie kontrolnej, zwłaszcza u chorych z polipem krtani lub obrzękiem typu Reinckego.Słowa kluczowe: analiza akustyczna głosu, przewlekłe przerostowe zapalenie krtani

Abstract. The aim of the paper was to conduct an acoustic analysis of voice, before and after surgery, in patients with chronic hypertrophic laryngitis.The study involved 50 patients aged 29–72 years (25 women and 25 men), who underwent surgery due to: chronic hypertrophic laryngitis (20 patients), Reinke’s edema of the larynx (13 patients), polyps of the vocal fold (16 patients), and laryngeal papillomas (1 patient). The control group comprised 50 healthy people aged 20–25 years (40 women and 10 men), in whom no abnormalities were found during laryngological, phoniatric, and videostroboscopic examinations.Each patient had the larynx examined laryngologically, phoniatrically, and videostroboscopically. Each patient underwent an acoustic analysis of voice by means of the IRIS program before surgery and after surgery and phoniatric rehabilitation (30 days after the procedure). Voice was registered by the IRIS module, Supercardioid XM1800S transition microphone, Tube Ultragain MIC100 unit and Realtek HD audio card in PC.Before surgical treatment, the mean values of the studied acoustic parameters varied in the study and control groups depending on the progression of edema and hypertrophy in the larynx. In general, the values were higher in the study group compared with the control group. After surgical treatment and rehabilitation, the values in the study group improved (especially in patients with a laryngeal polyp or Reinke’s edema) and were similar to those observed in the control group.Key words: acoustic analysis of voice, chronic hypertrophic laryngitis


Adres do korespondencji: dr n. med. Wiesław KluchKlinika Otolaryngologii i Onkologii LaryngologicznejII Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, ul. Żeromskiego 11390-549 Łódź, tel./faks: +48 42 639 35 80,e-mail: [email protected]


PRACE ORYGINALNE

programu IRIS przed leczeniem oraz po leczeniu chi‑rurgicznym i rehabilitacji foniatrycznej (po 30 dniach od operacji).

W ramach rehabilitacji stosowano zabiegi fizyko‑terapeutyczne (jonoforezy z hydrokortyzonem i 1% roztw. CaCl2) oraz ćwiczenia oddechowo‑fonacyjne. Za‑biegi mikro laryngoskopii bezpośredniej wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z użyciem ze‑stawu Kleinsassera, z czego w 24,2% przypadków w le‑czeniu chirurgicznym zastosowano laser CO2, nato‑miast w pozostałych przypadkach (75,8%) użyto tech‑niki tradycyjnej.

Rejestracji głosu dokonano za pomocą modułu pro‑gramu IRIS, mikrofonu pojemnościowego Supercardioid XM1800S i urządzenia Tube Ultragain MIC100 oraz kar‑ty dźwiękowej Realtek HD Audio w PC. Zapisu próbek głosu dokonywano w wyciszonym pomieszczeniu o po‑ziomie hałasu około 30 dB. W analizie krótkoterminowej każdy badany fonował trzykrotnie głoskę „a” do mikro‑fonu z odległości około 10 cm od ust. Analizowano na‑stępujące parametry akustyczne głosu: względną zmia‑nę często tliwości (Jitter, RAP, PPQ), względną zmianę amplitudy (Shimmer, APQ), strukturę harmoniczną gło‑su (HPQ, HPQh), stosunek składowych harmonicznych sygnału do residuum (R2H), stosunek składowych nie‑harmonicznych do harmonicznych (U2H, U2HI, U2Hh) i względne pomiary szumów i zakłóceń w próbce głosu (NHR) oraz średnią częstotliwość podstawową (Fo).

Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycz‑nej, oceniając wartości minimum, maksimum, średnią arytmetyczną (X) oraz odchylenie standardowe (SD) wy‑branych parametrów akustycznych głosu. W celu porów‑nania wartości średnich parametrów akustycznych gło‑su w poszczególnych grupach chorych przed leczeniem i po leczeniu operacyjnym oraz rehabilitacji foniatrycz‑nej, zastosowano test Manna i Whitneya. Przyjęto za znamienne statystycznie różnice na poziomie istotności p <0,05.

WynikiŚrednie wartości badanych parametrów akustycznych głosu przed leczeniem chirurgicznym w poszczególnych podgrupach (tab. 1) różniły się w zależności od stop‑nia zaawansowania zmian obrzękowo‑przerostowych w krtani i w porównaniu z grupą kontrolną (tab. 2) były następujące: Jitter w przewlekłym przerostowym zapa‑leniu krtani – 0,2%, w obrzęku typu Reinckego – 0,3%, w polipie fałdu głosowego – 0,3% i w brodawczakach krtani – 0,2%–0,2% w grupie kontrolnej; RAP, odpo‑wiednio – 0,1%, 0,2%, 0,2% i 0,1% do 0,2%; PPQ, od‑powiednio – 0,1%, 0,2%, 0,2% i 0,1% do 0,21%; Shim‑mer, odpowiednio – 1,3%, 2,0%, 3,1% i 3,5% do 2,02%; APQ, odpowiednio – 1,0%, 1,8%, 2,0% i 2,6% do 1,6%;

WstępW celu poznania patomechanizmu tworzenia się niektó‑rych przerostowych zmian w krtani oraz raka krtani na‑leży pamiętać o budowie błony śluzowej struny głoso‑wej [1]. Część blaszki właściwej błony śluzowej, leżąca powierzchownie i uboga we włókna nazywana jest pod‑nabłonkową przestrzenią Reinkego [2].

Wyróżniamy zmiany organiczne krtani pierwotne, ta‑kie jak: przewlekłe zapalenie krtani z odczynem hiper‑plastycznym nabłonka, torbiele, leukoplakia, modzelo‑watość krtani, brodawczaki krtani oraz zmiany organicz‑ne wtórne powstające na skutek niewłaściwej emisji gło‑su, do których zalicza się: zgrubienie kontaktowe, guzki głosowe, polipa fałdu głosowego, przerost kontaktowy, ziarninę krtaniową [2‑5].

Laryngostroboskopia jest istotnym badaniem diagno‑stycznym w ocenie fałdów głosowych w czasie fonacji [6‑8]. Przykładem tego jest wideostroboskopia, umoż‑liwiająca rejestrację obrazu drgań fałdów głosowych na taśmie wideo lub obecnie rejestrowanie go i archi‑wizowanie na twardym dysku komputera, którego po‑jemność z każdym rokiem wzrasta. Metoda ta pozwa‑la na dokładniejszą diagnostykę, doskonałą dokumenta‑cję, ocenę dynamiki zmian w obrębie fałdów głosowych po leczeniu foniatrycznym i zabiegach fonochirurgicz‑nych [9,10].

We wcześniejszych badaniach własnych [11,12] oce‑niano efekty leczenia chirurgicznego i rehabilitacji po‑operacyjnej u chorych ze zmianami organicznymi krtani za pomocą laryngostroboskopii oraz skali GRBAS.

Cel pracyCelem niniejszej pracy jest analiza akustyczna głosu u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem oraz po leczeniu chirurgicznym.

Materiał i metodyBadaniu poddano 50 chorych w wieku 29–72 lat (śred‑nia 50,5 roku), w tym 25 kobiet i 25 mężczyzn leczonych operacyjnie z powodu: przewlekłego przerostowego za‑palenia krtani u 20 osób (39,8%), obrzęku krtani typu Reinckego u 13 osób (28,0%), polipa fałdu głosowego u 16 osób (32,0%) i brodawczaka krtani u 1 osoby (0,2%). Grupę kontrolną stanowiło 50 zdrowych osób (40 kobiet i 10 mężczyzn), w wieku 20–25 lat (średnia 22,5 roku), u których w badaniu laryngologiczno‑ foniatrycznym i wideostroboskopowym nie stwierdzono odchyleń od normy.

U wszystkich osób przeprowadzono: badanie la‑ryngologiczne, foniatryczne, wideostroboskopowe krtani oraz analizę akustyczną głosu z zastosowaniem

PRACE ORYGINALNE


Analizowana średnia wartość częstotliwości podsta‑wowej głosu (Fo) przed leczeniem chirurgicznym przed‑stawiała się następująco (tab. 4): w przewlekłym przero‑stowym zapaleniu krtani – 151 ±24 Hz u mężczyzn i 267 ±29 Hz u kobiet, w obrzęku krtani typu Reinckego – 172 ±28 Hz u mężczyzn i 243 ±32 Hz u kobiet, w polipie fałdu głosowego – 148 ±20 Hz u mężczyzn i 268 ±37 Hz u ko‑biet oraz w brodawczakach krtani – 242 ±37 Hz u męż‑czyzn, natomiast po leczeniu chirurgicznym i rehabilita‑cji foniatrycznej, odpowiednio wynosiła: w przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani 152 ±27 Hz u mężczyzn i 271 ±39 Hz u kobiet, w obrzęku krtani typu Reinckego

– 151 ±25 Hz u mężczyzn i 248 ±37 Hz u kobiet, w poli‑pie fałdu głosowego – 155 ±26 Hz u mężczyzn i 252 ±32

HPQ, odpowiednio – 5,3%, 4,7%, 7,3% i 8,0% do 10,5%; HPQh, odpowiednio – 12,3%, 11,0%, 18,7% i 12,7% do 45,45%; R2H, odpowiednio 16,0%, 30,0%, 19,3% i 21,3% do 13,0%; U2H, odpowiednio – 2,4%, 2,0%, 2,4% i 1,7% do 3,1%; U2HI, odpowiednio – 1,5%, 0,7%, 0,8% i 4,2% do 1,47%; S2H, odpowiednio – 0,4%, 0,2%, 0,2% i 0,4% do 0,17% oraz NHR, odpowiednio – 1,6%, 3,9%, 3,6% i 4,2% do 2,07%.

Z kolei po zastosowanym leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji foniatrycznej analizowane średnie warto‑ści większości parametrów akustycznych uległy popra‑wie i znacznie zbliżyły się do danych w grupie kontrolnej, zwłaszcza u chorych z polipem krtani i obrzękiem typu Reinckego, co wykazuje tabela 3.

Tabela 1. Zestawienie średnich wartości parametrów akustycznych u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem chirurgicznymTable 1. The mean values of acoustic parameters in patients with chronic hypertrophic laryngitis before surgery

typ zmianpatologicznych krtani

liczbachorych

parametry akustyczne głosu (średnie wartości w %)

przed leczeniem chirurgicznym

N % Jitt RAP PPQ Sh APQ HPQ HPQh R2H U2H U2HI S2H NHR

przewlekłe przerostowe zapalenie krtani

20 39,8 0,2 0,1 0,1 1,3 1,0 5,3 12,3 16,0 2,4 1,5 0,4 1,6

obrzęk Reinckego krtani

13 28 0,3 0,2 0,2 2,0 1,8 4,7 11,0 30,0 2,0 0,7 0,2 3,9

polip fałdu głosowego

16 32 0,3 0,2 0,2 3,1 2,0 7,3 18,7 19,3 2,4 0,8 0,2 3,6

brodawczaki krtani

1 0,2 0,2 0,1 0,1 3,5 2,6 8,0 12,7 21,3 1,7 4,2 0,4 4,2

Tabela 2. Zestawienie wartości parametrów akustycznych u chorych z grupy kontrolnejTable 2. The mean values of acoustic parameters in the control group

parametry akustyczne średnia wartość minimalna wartość maksymalna wartość odchylenie standardowe

Fośr (Hz) 242,4 168,2 316,5 45,3

Jitter (%) 0,20 0,16 0,24 0,06

RAP (%) 0,20 0,10 0,30 0,07

PPQ (%) 0,21 0,16 0,26 0,05

Shimmer (%) 2,02 0,80 3,25 0,95

APQ (%) 1,60 1,0 2,20 0,63

HPQ (%) 10,50 4,50 16,50 4,35

HPQh (%) 45,45 12,70 68,20 8,94

R2H (%) 13,00 9,6 16,40 3,13

U2H (%) 3,10 1,90 4,30 0,93

U2HI (%) 1,48 0,16 2,80 0,66

S2H (%) 0,17 0,14 0,20 0,03

NHR(%) 2,07 1,12 3,02 0,45


PRACE ORYGINALNE

z obrzękiem typu Reinckego oraz z polipem fałdu głoso‑wego, niż z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani. Zarówno stopień chrypki, szorstkość głosu, głos chucha‑jący, głos słaby i napięty w znacznej większości wyrażony był w skali 0 lub 1, w przeciwieństwie do oceny przed za‑biegiem chirurgicznym. Nie uzyskano większej poprawy głosu w skali GRBAS u chorych z brodawczakami krtani.

W tych samych badaniach własnych [12] stwier‑dzono także, iż najlepsza poprawa głosu występowała po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji foniatrycznej w przypadku chorych z obrzękiem Reinckego oraz z po‑lipem fałdu głosowego, u których nastąpiło zmniejsze‑nie odpowiednio: n nieregularności drgań do 17% i 8% n nieprawidłowej amplitudy drgań do 7% i 4% n nieprawidłowego przesunięcia do 9% i 3%n nieprawidłowego zamknięcia głośni do 8% i 1%n głosu partego do 18% i 11%n obniżonego zakresu głosu do 16% i 8%n skróconego czasu fonacji do 18% i 6% n nieprawidłowego nastawienia głosowego do 11%

i 8%.Przeprowadzona analiza akustyczna w niniejszych

badaniach wykazała, że średnie wartości badanych

Hz u kobiet oraz w brodawczakach krtani – 188 ±31 Hz u mężczyzn.

OmówienieW badanym materiale chorzy z przewlekłym przero‑stowym zapaleniem krtani stanowili 39,8% pacjentów, z obrzękiem krtani typu Reinckego – 28,0% osób, z poli‑pem fałdu głosowego – 32,0% pacjentów i z brodawcza‑kami krtani – 0,2% osób.

W większości przypadków polipektomia lub dekor‑tykacja struny głosowej jest postępowaniem całkowicie skutecznym, natomiast usuwanie polipowatego przero‑stu w przypadkach obustronnych może niekiedy wyma‑gać operacji dwuczasowej, w odstępie 4–6 tygodni [11].

Precyzyjnie, pod kontrolą mikroskopu, przeprowa‑dzona operacja odcięcia, czy odparowania zmian wiąz‑ką promieniowania lasera umożliwia ich dokładne i bez‑krwawe usunięcie (dzięki koagulacji naczyń).

We wcześniejszych badaniach [12], dotyczących oce‑ny głosu u chorych na podstawie skali GRBAS wykaza‑no, że większą poprawę głosu po leczeniu i rehabilita‑cji foniatrycznej obserwowano w przypadku chorych

Tabela 3. Zestawienie średnich wartości parametrów akustycznych u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani po leczeniu chirurgicznymTable 3. The mean values of acoustic parameters in patients with chronic hypertrophic laryngitis after surgery

typ zmian patologicznych krtani

liczba chorych parametry akustyczne głosu (średnie wartości w %) po leczeniem chirurgicznym i rehabilitacji

n % Jit RP PPQ Sh APQ HPQ HPQh R2H U2H U2HI S2H NHR


20 39,8 0,2 0,1 0,1 1,3 1,0 4,8 11,7 14,7 2,6 1,5 0,4 1,6

obrzęk Reinckego krtani 13 28 0,2 0,2 0,2 1,9 1,8 4,3 8,9 30,0 2,0 0,7 0,2 3,9

polip fałdu głosowego 16 32 0,2 0,2 0,2 2,2 1,9 4,2 8,0 22,0 2,5 0,7 0,1 1,6

brodawczaki krtani 1 0,2 0,2 0,1 0,1 3,5 2,6 8,0 12,7 18,3 1,7 4,2 0,4 3,8

Tabela 4. Zestawienie wartości częstotliwości podstawowej (Fo) u chorych z przewlekłym przerostowym zapaleniem krtani przed leczeniem chirurgicznym i po nimTable 4. The frequency occurrence values (Fo) in patients with chronic hypertrophic laryngitis before and after surgery

typy zmian w krtani liczba chorych

częstotliwość podstawowa (Fo) (wartości w Hz)

przed leczeniem chirurgicznym po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji

n % minimalna maksymalna średnia minimalna maksymalna średnia

M K M K M K M K M K M K


20 39,8 118 206 184 328 151 267 134 230 170 312 152 271

obrzęk Reinckego krtani 13 28,0 116 178 228 308 172 243 124 198 178 298 151 248

polip fałdu głosowego 16 32,0 92 224 204 312 148 268 122 196 188 308 155 252

brodawczaki krtani 1 0,2 242 – 242 – 242 – 188 – 188 – 188 –

PRACE ORYGINALNE


PodziękowaniaBadania wykonano w ramach grantu uczelnianego KBN nr 502‑17‑830.

Piśmiennictwo 1. Obrębowski A., Wojnowski W., Obrębowska-Karsznia Z.: Charakterystyka

budowy molekularnej fałdu głosowego. Otolaryngol. Pol., 2006; 60 (1): 9–14

2. Chmielik M., Piekarniak P., Śnieg B.: Leczenie mikrochirurgiczne brodaw-czaków krtani. Otolaryngol. Pol., 1997; 51 (1): 26–32

3. Cor A., Gale N., Kambic V.: Quantitative pathology of laryngeal epithelial hyperplastic lesions. Acta Otolaryngol. (Stockh.), 1997; 103 (supl. 527): 57–61

4. Golusiński W., Kaczmarek J.P., Kaczmarek J. i wsp.: Klasyfikacja lublańska stanów przedrakowych krtani. Otolaryngol. Pol., 2001; 55 (1): 69–73

5. Stankiewicz C., Kowalska B., Brzozowski W.: Polipowaty przerost fałdów głosowych. Patologia i klinika. Otolaryngol. Pol.,1998; 52 (6): 649–654

6. Bless D., Hirano M., Feder R.J.: Videostroboscopic evaluation of the larynx. Ear Nose Throat. J., 1987; 66: 289–296

7. Cornut G., Bouchayer M., Parent F.: Value of videostroboscopy in indicating phonosurgery. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 1986; 40: 436–444

8. Hirano M., Bless D.: Videostroboscope axamination of the larynx. Singular Publishing Group, San Diego 1993

9. Bartnik W., Szewczyk M., Bartnik-Krystalska A.: Mikrochirurgia wewnątrz-krtaniowa w materiale Oddziału Otolaryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu. Otolaryngol. Pol., 2000; 24 (2): 127–130

10. Semczuk B., Klonowski S., Welento A.: Laryngoskopia mikroskopowa i mikro-chirurgia w diagnostyce i leczeniu chorób krtani. Otolaryngol. Pol., 1992; 46 (5): 444–449

11. Kluch W., Olszewski J.: Ocena wyników leczenia przewlekłych przerosto-wych zapaleń krtani na podstawie badania wideolaryngostroboskopowego. Otolaryngol. Pol., 2008; 62 (6): 680–685

12. Kluch W., Olszewski J.: Zastosowanie wideolaryngostroboskopii w diagno-styce oraz ocenie wyników leczenia u chorych ze zmianami organicznymi krtani. Otolaryngol. Pol., 2009; 63 (7): 11–15

13. Wiskirska-Woźnica B.: Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organi-cznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna. AM, Poznań 2002

14. Pruszewicz A., Obrębowski A., Wiskirska-Woźnica B. i wsp.: W sprawie kom-pleksowej oceny głosu – własna modyfikacja testu. Otolaryngol. Pol., 2004; 58 (3): 547–549

15. Zeitels S.M., Hillman R.E., Bunting G.W. i wsp.: Reinke’s oedema; phonatory mechanisms and management strategies. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1997; 106: 533–543

parametrów akustycznych głosu przed leczeniem chi‑rurgicznym w poszczególnych podgrupach różniły się w zależności od stopnia zaawansowania zmian obrzę‑kowo‑przerostowych w krtani i z reguły były wyższe niż w grupie kontrolnej. Z kolei po zastosowanym leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji analizowane średnie warto‑ści parametrów akustycznych uległy poprawie i znacz‑nie się zbliżyły do danych w grupie kontrolnej, zwłaszcza u chorych z polipem krtani lub obrzękiem typu Reinckego. Średnie wartości badanych parametrów akustycznych głosu w poszczególnych grupach chorych przed lecze‑niem i po leczeniu operacyjnym oraz rehabilitacji fonia‑trycznej były nieznamienne statystycznie (p >0,05).

Badanie parametrów akustycznych głosu pozwala na obiektywną analizę tonu krtaniowego i jest to ważna i je‑dyna zaleta tej metody, na co zwraca uwagę Wiskirska‑ ‑Woźnica [13]. Według tej autorki tylko kompleksowa analiza głosu obejmująca, zarówno badania obiektyw‑ne, jak i subiektywne, dotyczące oceny charakteru two‑rzonego głosu za pomocą skali GRBAS oraz różne mody‑fikacje testów niesprawności głosowej, określające stan funkcjonalny, emocjonalny i fizyczny badanej osoby po‑zwalają na określenie, w jakim stopniu zaburzenie głosu może wpływać na jej jakość życia.

Laryngolog decydujący się na operację mikrochirur‑giczną krtani powinien mieć zapewnioną współpracę fo‑niatry, który u pewnych chorych poprowadzi rehabilita‑cję głosu, mającą na celu „ustawienie” głosu w nowych warunkach, jakie zaistniały po usunięciu zmiany choro‑bowej. Po operacji mikrochirurgicznej krtani leczenie i rehabilitacja foniatryczna powinny być stosowane kil‑ka dni po zabiegu [13,14].

Obecnie, w ocenie wielu autorów [2,5,9,10,15], naj‑lepszą metodą usuwania zmian przerostowych, zwłasz‑cza przedrakowych z rejonu krtani jest chirurgia lasero‑wa. Precyzyjnie, pod kontrolą mikroskopu operacyjnego, przeprowadzony zabieg odcięcia czy odparowania zmian wiązką promieniowania lasera umożliwia ich dokładne i bezkrwawe usunięcie (dzięki koagulacji naczyń).

Wnioski1. Analiza akustyczna głosu u chorych wykazała,

że większą poprawę uzyskano po leczeniu chirurgicznym i rehabilitacji foniatrycznej u pacjentów z obrzękiem typu Reinckego oraz z polipem fałdu głosowego.

2. Analiza akustyczna głosu pozwala na obiektywną jego ocenę i w ośrodkach klinicznych jest często stoso‑waną metodą wraz z innymi metodami subiektywnymi monitorowania jakości głosu po przeprowadzonych za‑biegach fonochirurgicznych.


PRACE ORYGINALNE

WstępW erze łatwej dostępności antybiotyków przypadki ropowi‑cy twarzy i szyi, będące jednymi z najcięższych stanów za‑palnych spotykanych na oddziałach laryngologicznych i od‑działach chirurgii twarzowo‑szczękowej, zdarzają się spora‑dycznie. Etiopatogeneza ropowicy twarzy, szyi i przestrzeni przygardłowej związana jest z migracją ostrego i prze‑wlekłego procesu zapalnego toczącego się w sąsiednich

tkankach i strukturach anatomicznych najczęściej będący‑mi efektem nieleczonych ropni okołomigdałkowych.

Ropowica – rozległe ropne zapalenie toczące się w luź‑nej tkance łącznej, rozwijająca się w przestrzeni przygardło‑wej może być również powikłaniem angin, ropnego zapale‑nia głębokiego płata ślinianki przyusznej, zmian zapalnych korzeni zębów, szczęki i żuchwy, ropni przegrody nosa, czy zapalenia szczytu piramidy kości skroniowej, przetok i tor‑bieli szyi. Może być również efektem urazowych uszkodzeń

Ropowica szyi jako problem kliniczny i społeczno‑ekonomiczny

Cervical phlegmon as a clinical and socioeconomical problem

Marcin Repetowski, Jerzy Foczpański, Jurek OlszewskiKlinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

Streszczenie. Wstęp: Celem pracy było omówienie na podstawie własnego materiału klinicznego postępowania leczniczego oraz przedstawienie społeczno-ekonomicznego problemu leczenia ropowic. Materiał i metody: Materiał badań obejmował 14 chorych w wieku 19–65 lat, w tym 1 kobieta i 13 mężczyzn leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej i Oddziale Klinicznym Chirurgii Twarzowo-Szczękowej i Rekonstrukcyjnej z powodu ropowicy szyi w latach 2007–2009. Kwalifikacja włączenia chorych do rozpoznania i leczenia ropowicy szyi obejmowała: badanie podmiotowe i przedmiotowe stomatologiczne i laryngologiczne, tomografię komputerową szyi, badanie ultrasonograficzne, badania laboratoryjne, w tym: morfologię krwi, OB, jonogram, stężenie glukozy. Wyniki: Przeprowadzono analizę historii chorób i rozpoznań końcowych, z której wynika, że w 9 przypadkach były to ropowice zębopochodne, w 3 przypadkach powikłania po przebytym urazie twarzy i ropniu przegrody, 2 przypadki były wynikiem powikłania ropni okołomigdałkowych. U wszystkich leczonych chorych uzyskano pozytywny efekt terapeutyczny. Wnioski: Szybkie wdrożenie leczenia chirurgicznego oraz celowanej farmakoterapii pozwala na szybszy powrót pacjenta do pełnego zdrowia i skrócenie czasu pobytu w szpitalu, a tym samym zmniejszenie kosztów leczenia. Ropowica charakteryzuje się ogromną zmiennością obrazu klinicznego oraz możliwością występowania często dość gwałtownych zaostrzeń.Słowa kluczowe: leczenie, przestrzeń przygardłowa, ropowica, szyja

Abstract. Introduction: The aim of the paper was to describe medical treatment and present a socioeconomical problem of treatment of phlegmons on the basis of own clinical material. Material and methods: The study was performed on 14 patients aged 19–65 years, including 1 woman and 13 men, treated in the Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology and Clinical Department of Maxillofacial and Reconstructive Surgery between the years 2007–2009 due to cervical phlegmon. Inclusion qualifications for cervical phlegmon diagnosis and treatment covered subjective and objective dental and laryngological examinations, cervical CT, USG, laboratory tests such as blood test, ESR, ionogram, and glucose levels. Results: The analysis of medical histories and final diagnoses was conducted revealing 9 cases of odontogenic phlegmons, 3 cases of complications after facial trauma and septal abscess, and 2 cases of complications after peritonsillar abscess. In all patients, the treatment brought positive results. Conclusions: Quick implementation of surgical treatment and guided pharmacotherapy allow a faster recovery of a patient, a shorter hospitalization, and consequently, a reduction of treatment costs. Phlegmon is characterized by tremendous changeability of the clinical picture and a possibility of frequent exacerbations.Key words: neck, phlegmon, peripharyngeal area, treatment


Adres do korespondencji: dr n. med. Marcin Repetowski,Klinika Otolaryngologii i Onkologii LaryngologicznejII Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi,ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, tel./faks: +48 42 639 35 80,e-mail: [email protected]

PRACE ORYGINALNE

Ropowica szyi jako problem kliniczny i społeczno-ekonomiczny 267

i policzków, obejmujące okolice od kąta żuchwy do wy‑sokości chrząstki tarczowatej. Obrzęk w okolicach bocz‑nych szyi i okolicy podżuchwowej przechodził w twardy bolesny naciek. Skóra w opisanych miejscach była nad‑miernie ucieplona i zaczerwieniona. Po przeprowadzeniu kwalifikacji u każdego z pacjentów wykonano szerokie nacięcia powłok z założonym drenażem przepływowym. U wszystkich chorych po zabiegu operacyjnym włączono złożoną antybiotykoterapię: o szerokim spektrum działa‑nia, metronidazol we wlewach dożylnych oraz flukonazol p.o. Chorzy mieli również zlecone trzykrotnie codzienne zmiany opatrunków z przepłukiwaniem przestrzeni ropo‑wicy roztworem chlorheksydyny, kwasu bornego, wody utlenionej. U wszystkich chorych wykonano badanie radio logiczne klatki piersiowej. Z pobranych od pacjen‑tów wymazów wyhodowano: Streptococcus epidermi‑dis i Streptococcus anginosus – obydwa drobnoustroje objęte spektrum działania zastosowanych antybiotyków. Średnio ciężki stan ogólny chorych w kolejnych dniach leczenia stopniowo się poprawiał i sukcesywnie usuwa‑no kolejne dreny. Obserwowany czas hospitalizacji mie‑ścił się w przedziale 3–16 dni oraz u wszystkich chorych uzyskano pozytywny efekt terapeutyczny.

OmówieniePowszechnie występujące dolegliwości zarówno la‑ryngologiczne (zapalenie migdałków, anginy, ropnie

skóry tych okolic. Ropowicę tkanek miękkich twarzy i szyi, następnie ropowicę przestrzeni przygardłowej, ze wzglę‑du na powszechnie stosowaną antybiotykoterapię obec‑nie spotyka się rzadko, jednak śmiertelność w jej przebie‑gu sięga kilku procent. Charakteryzuje się piorunującym przebiegiem oraz indywidualnie zmiennym obrazem kli‑nicznym, stanowiąc jednocześnie potencjalne niebezpie‑czeństwo zagrożenia zdrowia i życia [1‑3].

Cel pracyCelem pracy było omówienie na podstawie własnego materiału klinicznego postępowania leczniczego oraz przedstawienie społeczno‑ekonomicznego problemu leczenia ropowic.

Materiał i metodyMateriał badań obejmował 14 chorych w wieku 19–65 lat, w tym 1 kobieta i 13 mężczyzn leczonych w Klinice Oto‑laryngologii i Onkologii Laryngologicznej i na Oddziale Klinicznym Chirurgii Twarzowo‑Szczękowej i Rekonstruk‑cyjnej z powodu ropowicy szyi w latach 2007–2009.

Wszyscy chorzy zostali przyjęci do Kliniki/na Oddział w ramach ostrego dyżuru z powodu bardzo nasilone‑go bólu gardła, szczękościsku oraz powiększającego się obrzęku policzków, dna jamy ustnej i szyi. Dolegliwości występowały 2–4 dni i towarzyszyła im wysoka do (40°C) gorączka. Wywiad chorobowy i rodzinny – w pięciu przy‑padkach chorzy skrajnie zaniedbani, nieleczący się do tej pory, w jednym przypadku stwierdzono towarzyszącą nieleczoną cukrzycę, u pozostałych dziewięciu osób wy‑wiad chorobowy i rodzinny był bez znaczenia.

Kwalifikacja włączenia chorych do rozpoznania i le‑czenia ropowicy szyi obejmowała badanie podmiotowe i przedmiotowe stomatologiczne i laryngologiczne, to‑mografię komputerową (TK) szyi, badanie ultrasonogra‑ficzne, badania laboratoryjne w tym: morfologię krwi, OB, jonogram, stężenie glukozy.

WynikiPrzeprowadzono analizę historii chorób i rozpoznań końcowych, z której wynika, że w 9 przypadkach były to ropowice zębopochodne (ryc.), w 3 przypadkach powikłania po przebytym urazie twarzy i ropniu prze‑grody, 2 przypadki były wynikiem powikłania ropni okołomigdałkowych.

W badaniu otolaryngologicznym najczęściej stwier‑dzano: gardło – uwypuklenie i przekrwienie jednego z łuków podniebienno‑językowych z widoczną sączą‑cą się treścią ropną, wyczuwalny fetor ex ore, szczę‑kościsk, palpacyjnie wyczuwalny naciek zapalny szyi

Rycina. Tomografia komputerowa szyi u 48-letniego chorego z widocz-ną ropowicą przed drenażemFigure. Computed tomography of the neck in patient aged 48 with phleg-mon before drainage


PRACE ORYGINALNE

Piśmiennictwo 1. Sethi D., Stanley R.: Deep neck abscesses-changing trends. J. Laryngol. Otol.,

1994; 108: 138–143 2. Willis P., Vernon R.: Complications of space infections of the head and neck.

Laryngoscope, 1981; 91: 1129–1136 3. Kuśmierczyk K., Olszewski J., Konopka W., Pietkiewicz P.: Ropowica tkanek

miękkich szyi i twarzy jako powikłanie ropnia około migdałkowego – opis przypadku. Pol. Merkur. Lekarski, 2005; 111: 450–451

4. Narożny W., Betlejewski A., Kamiński M. i wsp.: Wpływ intensywnej anty-biotykoterapii na stan immunologiczny ustroju oraz na obraz bakteriologi-czny i histopatologiczny tkanki limfatycznej gardła u dzieci. Otolaryngol. Pol., 1997; supl. 22: 442–446

5. Skorek A., Stodulski D., Stankiewicz C.: Ciężkie powikłania regionalne i odległe zapalenia migdałków podniebiennych – opis przypadku. Otolaryngol. Pol., 2004; 58: 999–1003

6. Tywończuk-Szulc M., Bujnowski T., Kibiłda B.: Ropowica przestrzeni przygardłowej jako powikłanie po tonsyllektomii. Otolaryngol. Pol., 2004; 58: 645–647

7. Nienartowicz J., Gerber H., Pawlak W., Wnukiewicz J.: Ropowice twarzy i szyi – obserwacje własne. Czasopismo Stomatologiczne, 2008; 61: 106–113

8. Mohammed-Ali R.I., McGurk M.: Atypical fulminating dental infections. Dent. Update, 2008; 35 (6): 420–424

przegrody nosa czy zapalenia szczytu piramidy kości skroniowej, przetoki i torbiele szyi), jak i stomatologicz‑ne (zmiany zapalne korzeni zębów szczęki, zmiany próch‑nicze zębów) mogą prowadzić do powstania groźnych powikłań o niepewnym rokowaniu [3‑5].

Bardzo ważnym elementem diagnostycznym jest szybkie wykonanie TK i określenie rozległości zmiany za‑palnej w celu prawidłowego oraz szerokiego nacięcia po‑włok z drenażem przepływowym przestrzeni anatomicz‑nych twarzy, szyi i/lub przestrzeni przygardłowej [6‑8].

Ropowica szyi stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorego i wymaga szczególnej troski ze stro‑ny personelu medycznego. Ponadto chorzy z ropowi‑cą są potencjalnym ogniskiem zakażenia dla pacjen‑tów, tzw. czystych pooperacyjnych i wymagają leczenia wielospecjalistycznego.

Zwykle są to chorzy, którzy nie mają aktualnych do‑kumentów ubezpieczeniowych i często nie mają stałego miejsca zamieszkania.

Dla oddziałów laryngologicznych jest to również olbrzymi problem ekonomiczny, dlatego że rzeczy‑wiste koszty leczenia chorego z ropowicą zawarte są w przedziale 10 000–20 000 zł. Z własnej praktyki wyni‑ka, że średni koszt leczenia tych chorych wynosi około 16 000 zł, a ich hospitalizacja trwa około 10–14 dni.

Procedura rozpoznania ropowicy (ICD‑10) stosowa‑na do rozliczenia z NFZ jest oznaczona symbolem L03.2, a procedura zabiegu, tj. drenażu przestrzeni powięzi szyi, odpowiednio 27.02, którą można zaliczyć do średnich za‑biegów w obrębie jamy ustnej, gardła i krtani (JGP‑C14), co daje 19 punktów, czyli około 969 zł dla szpitala. Jak łatwo zauważyć jest to kwota około 16‑krotnie niższa od rzeczywistych kosztów poniesionych przez szpital.

Wnioski1. Szybkie wdrożenie leczenia chirurgicznego oraz

celowanej farmakoterapii pozwala na szybszy powrót pacjenta do pełnego zdrowia i skrócenie czasu po‑bytu w szpitalu, a tym samym zmniejszenie kosztów leczenia.

2. Ropowica charakteryzuje się ogromną zmienno‑ścią obrazu klinicznego oraz możliwością występowa‑nia często dość gwałtownych zaostrzeń.

PRACE KAZUISTYCZNE

Kompleksowa terapia PTSD u żołnierza PKW z zastosowaniem rzeczywistości wirtualnej oraz treningu behawioralnego in vivo 269

WstępWskutek braku jednolitych standardów leczenia zabu‑rzeń stresowych pourazowych (PTSD) każdy przypadek tego rodzaju zaburzeń wymaga indywidualnego podej‑ścia. Porównawcze badania efektów leczenia PTSD róż‑nymi metodami, tzw. metaanalizy, wskazują, że zarów‑no farmakoterapia, jak i różne formy psychologicznych interwencji przynoszą pewne korzyści w leczeniu PTSD [1‑3]. Jednakże jedyną metodą, której istotną statystycz‑nie skuteczność potwierdzono na podstawie badań kli‑nicznych z randomizacją (randomized controlled trial – RCT), są tzw. ekspozycyjne formy psychoterapii [3]. Po‑legają one na stopniowanej i kontrolowanej konfrontacji

pacjenta z traumatycznym zdarzeniem – wyobrażonym (imagined exposure) lub rzeczywistym (in vivo). Celem tej konfrontacji jest „korekcja błędnej oceny zagrożenia i habituacja („stopniowy zanik lub słabnięcie reakcji or‑ganizmu na wielokrotnie powtarzający się bodziec”) lę‑kowych reakcji na sygnały związane z traumą” [1]. Jed‑ną z form takiej terapii jest terapia ekspozycyjna z zasto‑sowaniem rzeczywistości wirtualnej (virtual reality – VR) [4‑7]. W prezentowanej pracy opisano przypadek kom‑pleksowego leczenia PTSD z zastosowaniem VR oraz de‑sensytyzacyjnego (odczulającego) treningu behawioral‑nego w realnej rzeczywistości (in vivo).

Kompleksowa terapia PTSD u żołnierza PKW z zastosowaniem rzeczywistości wirtualnej oraz treningu behawioralnego in vivo

Comprehensive therapy of PTSD in a soldier of the Polish Military Contingent using virtual reality and behavioral training in vivo

Radosław Tworus, Sylwia Szymańska, Stanisław IlnickiKlinika Psychiatrii i Stresu Bojowego Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Stanisław Ilnicki

Streszczenie. Opisano obraz kliniczny i przebieg kompleksowej terapii zaburzeń stresowych pourazowych (PTSD) u 31-letniego żołnierza, który podczas służby w Polskim Kontyngencie Wojskowym (PKW) w Iraku 2-krotnie cudem uniknął śmierci. Podkreślono szczególnie rolę, jaką w skutecznej terapii tych zaburzeń odegrała metoda kontrolowanej ekspozycji na stresory bojowe w wirtualnej rzeczywistości (VR) oraz behawioralny trening strzelecki w warunkach naturalnych (in vivo). W wyniku stosowanego leczenia nastąpiła pełna remisja objawów PTSD i żołnierz powrócił do służby. Utrzymała się natomiast gotowość do reakcji stresowych, skutecznie wygaszanych dzięki umiejętności ich wczesnego rozpoznawania przez żołnierza.Słowa kluczowe: terapia behawioralna PTSD, VR terapia PTSD, weterani PKW Irak

Abstract. The article presents the clinical picture and a comprehensive therapy of a post-traumatic stress disorder in a 31-year-old soldier of the Polish Military Contingent, who managed to miraculously escape death twice while serving in Iraq. We emphasize the effectiveness of such psychotherapeutic methods as controlled exposure to combat stressors in virtual reality and in vivo behavioral training that involved shooting practice. As a result of treatment, all symptoms resolved and the patient returned to the military service. However, he was still prone to stress reactions, which he recognized early enough to be able to prevent them. Key words: behavioural therapy in PTSD, PMC Iraqi veterans, VR therapy in PTSD


Adres do korespondencji: mgr Sylwia SzymańskaKlinika Psychiatrii i Stresu Bojowego CSK MON WIMul Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44,tel. +48 22 68 17 536, e-mail: [email protected]


PRACE KAZUISTYCZNE

rany w szpitalu polowym nadal utrzymywał, że czuje się dobrze, jednak tego dnia w nocy nie mógł zasnąć i kil‑kakrotnie wymiotował. Po 10 dniach powrócił do wy‑konywania obowiązków służbowych. Jednak od tamtej pory zaczął inaczej reagować na odgłos przeładowywa‑nia broni, wzmógł czujność przy obchodzeniu się z nią. Po tym zdarzeniu wystąpił u niego tik twarzy, żuchwy i prawego barku. Myślami często wracał do wypadku, pojawiły się zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, sen płytki, częste wybudzenia), stracił apetyt.

Kolejnej traumy doznał miesiąc po pierwszym zda‑rzeniu. Siedział wtedy na szerokim murku i odpoczywał. Inny żołnierz, spacerując nadepnął na leżącą tubkę kre‑mu, która gwałtownie pękła. Zawartość tubki, uderzyła go w to samo miejsce, co miesiąc wcześniej pocisk. Po‑czuł uderzenie i „coś spływającego” po głowie. Chwycił się za głowę w tym miejscu i miał wrażenie, że chłodna maź kremu, której dotykał ręką, jest jego krwią. Po pro‑stu widział jej kolor na ręce. Wtedy ukląkł na ziemi, cały drżał, a po chwili zaczął płakać. Nie pamięta, by wcześ‑niej płakał, nawet wtedy gdy był dzieckiem.

Kilkanaście dni po tym zdarzeniu, został zabity je‑den z polskich żołnierzy. Uczestnicząc w uroczysto‑ściach pogrzebowych, pacjent miał wizje własnej śmier‑ci. Czuł, że to on mógł być na miejscu zabitego. Miał po‑czucie, że „śmierć się pomyliła” i tylko dlatego nie on leży w trumnie. Czuł, że śmierć czyha na niego i „napra‑wi wcześniejsze pomyłki”.

Tego samego dnia wieczorem doszło do ataku ra‑kietowego na bazę w Diwaniyah. Tuż przed atakiem pa‑cjent szedł do pralni. W ostatniej chwili zawrócił, bo za‑pomniał części rzeczy do prania. W tym czasie pocisk dużego kalibru uderzył w budynek pralni, niszcząc go doszczętnie i zabijając amerykańskiego pracownika. To, że przypadkowo zawrócił, uratowało mu życie. Mówił:

„Czułem jakbym wykorzystał już limit szczęścia”. W nocy po tym zdarzeniu wymiotował. Miał poczucie, że znów

„uciekł śmierci, ale ona z uporem go śledzi i ściga”. Na‑stępnego dnia spakował swoje rzeczy, by nikt nie musiał tego robić, gdy umrze. Chciał być przygotowany na wła‑sną śmierć. Szykował się do niej, bo wierzył, że wkrótce nadejdzie. Zadzwonił do swego brata w Polsce, z którym był od dawna poróżniony, by go przeprosić za wszystko złe i pożegnać się z nim.

Od tamtej pory objawy stresu pourazowego narasta‑ły już bardzo szybko. Pogorszyła się pamięć i koncentra‑cja uwagi. Nie mógł przypomnieć sobie wielu zdarzeń, nie rozpoznawał ludzi, których mijał. Nie potrafił sobie przypomnieć, jak dojść do różnych obiektów na terenie bazy albo nie wiedział, jak się znalazł w jakimś miejscu. Zapominał, gdzie położył drobne rzeczy np. klucze. Stał się bardziej drażliwy, wybuchowy, agresywny. Po kon‑sultacji psychologiczno‑psychiatrycznej podjęto decyzję o jego ewakuacji do kraju. Do tej decyzji miał ambiwa‑lentny stosunek. Z jednej strony nie chciał wracać przed

Opis przypadkuOpisano przypadek 31‑letniego szeregowego zawodo‑wego, weterana Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) w Iraku, z 5‑letnią wysługą. Urodził się bez kompli‑kacji. Był najstarszym z siedmiorga rodzeństwa. Rozwi‑jał się w warunkach zaniedbania środowiskowo‑wycho‑wawczego. Ojciec bez stałego zatrudnienia, nadużywa‑jący alkoholu, konfliktowy, stosujący przemoc fizyczną wobec domowników. Matka – od lat pracująca zarobko‑wo za granicą w celu poprawy trudnej sytuacji ekono‑micznej rodziny. Przy niewydolnym wychowawczo ojcu i fizycznym braku matki był zmuszony do organizowania bytu własnego i młodszego rodzeństwa, za które do dzi‑siaj czuje się odpowiedzialny. Swoje dzieciństwo okre‑ślił jako „wielką pomyłkę”, jednak starał się odgrywać rolę „silnego i niebojącego się chłopaka”. Mówi o sobie:

„zakładałem maskę, by nikt nie wiedział, co czuję”. Szko‑łę podstawową i zawodową ukończył o czasie, uczył się przeciętnie, klas nie powtarzał. W szkole i poza szkołą zawsze stwarzał liczne problemy wychowawcze. Kon‑fliktowy, agresywny i autoagresywny. Niejednokrotnie jego zachowania naruszały normy prawne, jednak ni‑gdy nie był karany sądownie ani administracyjnie. Pró‑by podjęcia pracy zarobkowej i kontynuowania nauki w zaocznym liceum ogólnokształcącym zakończyły się niepowodzeniem.

W 2000 roku został powołany do zasadniczej służby wojskowej, do której zaadaptował się bez problemów. Po zakończeniu służby zasadniczej, z powodu trudno‑ści w znalezieniu pracy, wstąpił do służby zawodowej. Otrzymał przydział do jednostki oddalonej o kilkaset kilometrów od domu rodzinnego. Pełnił służbę na sta‑nowisku celowniczego RPG 7. Służbę w wojsku ocenia jako ciężką, ale lubił swoje obowiązki. Jak mówi, z racji buntowniczego charakteru miał więcej problemów niż inni, ale nikt nie był w stanie go złamać. Przez przełożo‑nych był oceniany jako zdyscyplinowany, dobrze wyko‑nujący swoje obowiązki. W styczniu 2007 roku wyjechał z VIII zmianą PKW do Iraku.

Zdarzenia traumatyczne9 marca 2007 roku pacjent został nieumyślnie postrze‑lony na posterunku przez kolegę, który nieostrożnie ob‑chodził się z bronią. Pocisk wystrzelony z odległości oko‑ło 60 cm przebił hełm, „przeleciał” po jego wewnętrz‑nej paraboli do okolicy czołowej, gdzie rozcinając skórę czoła na długości około 3 cm, wydostał się na zewnątrz szczeliną między kością czołową a stalowym płasz‑czem hełmu. Tkanki kostne okolicy czołowej nie zosta‑ły uszkodzone. Po strzale żołnierz upadł na ziemię. Nie stracił przytomności. Według świadków zdarzenia mó‑wił, że nic mu nie jest, że czuje się dobrze i domagał się, aby ktoś koniecznie zrobił mu zdjęcie. Sam pacjent zachowania tego nie zapamiętał. Podczas opatrywania

PRACE KAZUISTYCZNE


które opisywał jako „dziwne sny”. Pisał wiersze, w któ‑rych przejawiał fascynację „misterium śmierci”.

Z czasem stał się dużo spokojniejszy i zaczął coraz le‑piej rozumieć uwarunkowania swoich dolegliwości. Spa‑dek napięcia i pobudzenia przejawiał się również w coraz rzadszym używaniu wulgaryzmów, zmniejszeniem tików w obrębie twarzy i barku. Zgodził się na udział w terapii ekspozycyjnej z wykorzystaniem VR. Ale na pierwszej sesji, na sam dźwięk emitowany przez urządzenie, zare‑agował niepokojem, napięciem, pobudzeniem wegeta‑tywnym i opuścił gabinet. Zgodził się jednak na przygo‑towującą do terapii VR pracę nad intruzyjnymi myślami. Dzięki koncentracji na oddechu i przyzwoleniu na swo‑bodne płynięcie myśli i obrazów następowało ich samo‑istne wygaszanie.

Po 104 dniach pobytu w Klinice pacjent został wy‑pisany z rozpoznaniem zaburzeń stresowych pourazo‑wych (F43.1), w wyrównanym stanie psychicznym z za‑leceniem kontynuacji leczenia w przyklinicznej Porad‑ni Zdrowia Psychicznego (PZP). Zalecono citalopram 60 mg/dobę, rysperydon 1 mg/dobę, karbamazepinę 600 mg/dobę. Uznano, że mimo uzyskanej poprawy sta‑nu psychicznego, żołnierz nie jest zdolny do powrotu do służby wojskowej i wymaga skierowania do wojsko‑wej komisji lekarskiej. Sam pacjent na perspektywę po‑wrotu do służby wojskowej reagował lękiem.

Niespełna 4 miesiące potem, po kontrolnej wizycie w przyklinicznej PZP, żołnierz został ponownie skiero‑wany do Kliniki z powodu nawrotu objawów PTSD. Pod‑czas badania poprzedzającego skierowanie do szpitala, uwagę psychiatry zwróciło ponowne pojawienie się ti‑ków, które zostały prawie wyeliminowane podczas po‑przedniej hospitalizacji. Poza tym zwracało uwagę zo‑bojętnienie, amimia, niechęć do wszelkich form aktyw‑ności społecznej i życiowej, co uznano za maskę tłu‑mionych negatywnych emocji. Obecność tych emocji potwierdzono przypadkowo. Podczas wstawania z krze‑sła pacjentowi wypadł z wewnętrznej kieszeni kurtki ba‑gnet długości około 35–40 cm. Po tym zdarzeniu przy‑znał, że kiedy przebywa na ulicy, wśród ludzi, odczuwa niepewność i lęk. Powróciły obawy o własne życie i wi‑zje własnej śmierci.

Druga hospitalizacja trwała od 26.11.2007 do 29.04.2008 roku. Po przyjęciu do Kliniki zmieniono leczenie farmakologiczne. Zastosowano sertralinę 200 mg/dobę, haloperydol 2 mg/dobę, kwas walproi nowy 600 mg/dobę. Sertralina obok paroksetyny jest szczególnie rekomendo‑wana w leczeniu PTSD. Powodem zastosowania halope‑rydolu był zespół tików. Powrócono do tego leku, mimo obserwowanych wcześniej objawów niepożądanych, bo rysperydon okazał się mało skuteczny w długotermino‑wej terapii. Kwas walproinowy, podobnie jak wcześniej karbamazepinę, zastosowano w celu przeciwdziałania za‑chowaniom impulsywnym. Podczas tej hospitalizacji pa‑cjent nie wzbraniał się już przed pomocą psychologiczną.

zakończeniem misji, z drugiej był przekonany, że na mi‑sji nie uzyska potrzebnej mu pomocy. Ostatnie dni przed powrotem przestał sypiać, często wymiotował, czuł ucisk w żołądku i silne bóle głowy.

Pobyt w szpitaluBezpośrednio po powrocie do kraju żołnierz został przyjęty do Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego, w któ‑rej przebywał od 29 kwietnia do 10 sierpnia 2007 roku. Przy przyjęciu bez cech depresji i psychozy, bez zabu‑rzeń świadomości. Zgłaszał poczucie wewnętrznego napięcia oraz obawy co do swoich „nieprzewidywal‑nych i nieracjonalnych” zachowań. Ponadto skarżył się na uporczywe bóle głowy, bezsenność, koszmary sen‑ne dotyczące zdarzeń traumatycznych z Iraku oraz wizje własnej śmierci. Miał tiki w obrębie żuchwy, głowy i pra‑wego barku. Jąkał się. Objawy tikowe i jąkanie nie wy‑stępowały przed wyjazdem na misję [1].

Początkowo nieufny wobec personelu i wszelkich pro‑ponowanych form pomocy poza leczeniem farmakolo‑gicznym. Zastosowano u niego citalopram, karbamaze‑pinę, haloperydol i rysperydon. Za wyborem citalopra‑mu, leku z grupy SSRI (selective serotonine reaptake in‑hibitors), zalecanego w PTSD, przemawiała najmniejsza liczba objawów niepożądanych wywoływanych przez ten środek. Karbamazepinę dołączono w celu kontro‑li zachowań impulsywnych, jakie ujawniał pacjent. Ha‑loperydol, w maksymalnej dawce 2 mg/dobę, był sto‑sowany z powodu zaburzeń tikowych. Po kilkudziesię‑ciu dniach stosowania został zmieniony na rysperydon w dawce 1 mg/dobę z powodu wystąpienia akatyzji i zgła‑szanej przez pacjenta wzmożonej sztywności mięśnio‑wej. Leczenie farmakologiczne pacjent zaakceptował, na‑tomiast do wszelkich form pomocy psychologicznej był nastawiony sceptycznie. Niechętnie mówił o sobie. Je‑śli zdecydował się mówić, stawał się drażliwy, napię‑ty, często przeklinał. Podczas grupowych zajęć psycho‑terapeutycznych każda próba przypomnienia zdarzenia traumatycznego i skupienia się na nim w celu odtworze‑nia emocji, wywoływała trudny do opanowania lęk. Obja‑wy psychofizycznego niepokoju, problemy ze snem i sil‑na reakcja przestrachu (startle reaction) na bodźce sko‑jarzone z traumą utrzymywały się przez około 3 miesią‑ce hospitalizacji.

Przy każdorazowym przelocie śmigłowca, lądującego na pobliskim szpitalnym lądowisku, reagował skuleniem, wypatrywaniem za oknem niebezpieczeństwa, a cza‑sami nawet chęcią schowania się pod szpitalne łóżko. Do końca hospitalizacji podczas codziennych zajęć tera‑peutycznych nie potrafił usiąść tyłem do okien. Do koń‑ca miał poczucie, że musi kontrolować wszystko, co się dzieje w obszarze jego pola widzenia. Szukał też izola‑cji, ukrycia się przed wzrokiem innych. Z tego powodu, mimo regulaminowego zakazu, okno w drzwiach swego pokoju zasłaniał ręcznikiem. Miał częste koszmary senne,


PRACE KAZUISTYCZNE

odgłosów irackiej ulicy, śpiewu muezinów wzywają‑cych do modlitwy, krzyków żołnierzy i ludności cywil‑nej, odgłosów wystrzałów i lecących pocisków, warko‑tu śmigłowców, widział spalone pojazdy. Dzięki sprzęże‑niu tych bodźców z graficznym obrazem swoich reakcji fizjologicznych na ekranie komputera, pacjent otrzy‑mywał zwrotne informacje wskazujące, że przez kon‑trolę oddychania może wpływać na wyniki uzyskiwa‑nych przez siebie pomiarów. Dzięki temu, stopniowo na‑bierał wiary, że może sam kontrolować to, co się z nim dzieje, że nie jest już bezwolnym uczestnikiem „tańca ze śmiercią”.

Szczególnie interesujące było to, że podczas terapii VR pacjent kreował w swojej wyobraźni dalsze sekwencje obrazów, które nie były widoczne na monitorze kompu‑tera, bo nie było ich w scenariuszu. Przykładem tego jest sesja, w której widać jak irackie dziecko podnosi z ziemi puszkę po coca‑coli, która w tym samym momencie wy‑bucha w jego rękach. Na tym zapis obrazu VR się kończy. Natomiast pacjent w swojej wyobraźni „dobudował”, zu‑pełnie nieświadomie, dalszą część tej sceny. A mianowi‑cie „widział” jak ładunek wybuchowy obrywa temu dziec‑ku głowę, jak jej fragmenty odlatują na boki, potrafił nawet wskazać kierunek ich lotu, choć na monitorze, jak wspo‑mniano, dalsza część tej sceny nie występowała. Z cza‑sem obserwowano wzrost zniechęcenia i znużenie sty‑mulacją VR. Pacjent skarżył się, że zapamiętał sekwen‑cje zdarzeń i wie, co go może spotkać na kolejnej planszy. Podjęto wówczas decyzję, że nadszedł czas na konfron‑tację efektów terapii w wirtualnej rzeczywistości z „real‑ną rzeczywistością”.

Ekspozycja in vivoEkspozycja in vivo polegała na 3‑krotnym udziale pa‑cjenta w treningu strzeleckim – „strzelanie szkolne z wy‑korzystaniem ostrej amunicji”. W czasie pierwszych za‑jęć pacjent miał być obserwatorem strzelania. Celem tej formy ekspozycji in vivo była ocena jego reakcji na wi‑dok broni, na odgłosy jej składania, rozkładania i prze‑ładowywania, a przede wszystkim na sam huk wystrza‑łu oraz zapach spalonego prochu. W tym ćwiczeniu, po raz pierwszy od kilku miesięcy miał mieć fizyczny kon‑takt z bronią, jednakże bez strzelania ani zajmowania sta‑nowiska na strzelnicy. Mimo psychicznego przygotowa‑nia do tej fazy terapii podczas zajęć VR w dniu wyjazdu na strzelnicę pacjent był bardzo niespokojny. Widać było jak niepewnie się czuje, przebywając w grupie żołnierzy z bronią. Na pierwsze strzały zareagował silnym lęko‑wym drgnięciem całego ciała, później stał spokojnie, ale było widać, jak drżą mu nogi. Po powrocie do Kliniki po‑łożył się spać i spał prawie przez całe popołudnie. Wie‑czorem skarżył się na bóle mięśni nóg, pośladków i ple‑ców, takie jak po dużym wysiłku fizycznym.

W czasie drugich zajęć pacjent miał biernie uczest‑niczyć we wszystkich czynnościach przygotowujących

Uczestniczył w codziennych zajęciach terapii grupowej, jak również w cotygodniowych sesjach indywidualnych, na których starano się przekonać go, że – jak mawiał – w „tańcu ze śmiercią może prowadzić. Że nie jest skaza‑ny na łaskę i niełaskę zimnych ramion śmierci”.

Podczas tej hospitalizacji mijała pierwsza „roczni‑ca” postrzelenia go na misji. Była to dla niego data ma‑giczna. Miał poczucie, że tego dnia na pewno „stanie się coś strasznego”. Za namową lekarza prowadzące‑go zdecydował się na samodzielne wyjście poza Klinikę. W celu zwiększenia pewności siebie został zaopatrzony w lek przeciwlękowy – lorazepam, który w sytuacji „ata‑ku lęku, bezradności i zagubienia” miał sam zażyć. Wyj‑ście to udało się, choć jak podał, szedł „jak zahipnotyzo‑wany na sztywnych od napięcia nogach, dzieląc drogę na małe odcinki, by nie zawrócić do oddziału”. Idąc, ści‑skał w dłoni otrzymaną tabletkę tak mocno, że jej kształt odcisnął się w skórze i utrzymywał jeszcze długo po wy‑puszczeniu tabletki z dłoni. Był zdziwiony, że nic się nie stało. Stopniowo zaczynał coraz mocniej wierzyć, że on sam ma wpływ na swoje codzienne życie i funkcjonowa‑nie, a nie jakaś niewidzialna siła z zewnątrz.

Z powodu wielomiesięcznej hospitalizacji i związa‑nych z nią długotrwałych oddziaływań psychoterapeu‑tycznych pacjent stał się „weteranem” Kliniki. Aktywnie uczestniczył we wszystkich zajęciach, ale nie wpływa‑ły one na dalsze zmiany w zachowaniach pacjenta. Za‑chodziła obawa, że po wypisie do tzw. normalnego ży‑cia ponownie dojdzie do nawrotu objawów PTSD. Aby przezwyciężyć impas, zadecydowano przekonać pacjen‑ta do udziału w cyklu sesji terapeutycznych z zastosowa‑niem VR, a następnie w treningu in vivo, polegającym na bezpośrednim udziale w szkoleniu strzeleckim. Przedsta‑wiono mu ten plan jako warunek kwalifikacji do wypisu. Pacjent wyraził na to zgodę.

Terapia ekspozycyjna w rzeczywistości wirtualnejTerapię ekspozycyjną w rzeczywistości wirtualnej stoso‑wano według standardów Virtual Reality Medical Center w San Diego [4‑8]. Przed właściwą terapią VR trzy sesje przeznaczono na przypomnienie umiejętności koncen‑tracji uwagi ćwiczonej podczas pierwszej hospitaliza‑cji. Dla pacjenta z dużym nasileniem myśli intruzyjnych, typowych dla PTSD, było to zadanie niełatwe. Pacjent szybko się niecierpliwił, zniechęcał. W pokonaniu tych oporów pomagało stałe monitorowanie pozytywnych efektów fizjologicznych uwidacznianych na monitorze komputera. Od czwartej sesji zastosowano właściwą stymulację VR. Łącznie odbyły się 22 sesje. Odbywa‑ły się one z częstotliwością 2 razy w tygodniu po 30–45 minut. Po podłączeniu do czujników rejestrujących ob‑jawy pobudzenia autonomicznego (temperatura cia‑ła, częstość oddechów, przewodnictwo skóry) pacjent śledził na ekranie komputera obrazy „irackie”. Słuchał

PRACE KAZUISTYCZNE


obowiązków zawodowych, nawet do udziału w zaję‑ciach poligonowych ze strzelaniem zaproponowano, mu tzw. kontrolną sesję VR. Jej celem było sprawdzenie, czy to co mówi, jest prawdą, czy tylko autoprezentacyjną maską. Przeprowadzona kontrolna sesja VR potwierdzi‑ła stałość poprawy stanu psychicznego badanego.

OmówienieHospitalizacja pacjenta trwała łącznie 8 miesięcy i ułoży‑ła się w 2 równe czasowo cykle trwające po 4 miesiące każdy. Przyczyną pierwszej hospitalizacji, którą można określić jako „ostrą”, była ewakuacja medyczna do kra‑ju, spowodowana nasilonymi objawami PTSD. W trak‑cie tej hospitalizacji uzyskano zadowalającą stabiliza‑cję stanu psychicznego dzięki klasycznym oddziaływa‑niom psychoterapeutycznym prowadzonym w grupie oraz indywidualnie. Razem z oddziaływaniami psycho‑terapeutycznymi pacjent był leczony farmakologicznie. Nie zgodził się jednak na terapię z wykorzystaniem VR. Mimo wyrównanego stanu psychicznego przy wypisie, jego lęk przed kontaktem z bronią był tak duży, że uzna‑no, iż nie jest on zdolny do dalszej zawodowej służby wojskowej.

Druga hospitalizacja, 3 miesiące po pierwszej, była spowodowana samoistnym nawrotem objawów PTSD. W czasie tej hospitalizacji podjęto decyzję, że pacjent zo‑stanie poddany terapii z wykorzystaniem VR oraz jedno‑cześnie treningowi in vivo. Udział w tej formie terapii zo‑stał „wymuszony” w ten sposób, iż miał to być waru‑nek oceny stanu psychicznego pacjenta kwalifikujący go do wypisu. Połączenie terapii VR z treningiem in vivo spowodowało tak znaczną poprawę samopoczucia pa‑cjenta, a szczególnie redukcję lęku, że postanowił kon‑tynuować zawodową służbę wojskową. Ponieważ jego stan kliniczny, jak również wyniki badań kwestionariu‑szowych, potwierdzały całkowite ustąpienie objawów PTSD, uznano, że jest do tego zdolny.

Obecnie pacjent pełni służbę jako kierowca w podod‑dziale logistycznym. Ma na co dzień do czynienia z bro‑nią, która przed pobytem w Klinice budziła w nim przera‑żenie. Ożenił się i został ojcem. Mówi: „Chciałbym dalej służyć. Na misji się nie widzę, ale w kraju mogę. Chciał‑bym iść na szkółkę podoficerską. Tylko boję się, że mogą mi nie przedłużyć kontraktu”.

P.S. W trakcie przygotowywania przez nas pracy do druku pacjent z własnej inicjatywy zgłosił się do Kli‑niki. Podał, że po około 7 miesiącach dobrego samopo‑czucia znów stał się „bardziej nerwowy”. Pojawiły się problemy ze snem i tiki. Uznał, że są to zwiastuny nawro‑tu PTSD i poprosił o hospitalizację. Jak podał: „Wszyst‑ko zaczęło się, jak jechaliśmy na pace starem 266 po za‑opatrzenie. Urwało się środkowe koło, zaczęło nami rzu‑cać. Na szczęście to było na długim, prostym odcinku

do strzelania, jednak bez osobistego oddania strzałów. Miał z bronią zająć stanowisko na rubieży otwarcia ognia i wykonując polecenia prowadzącego strzelanie, prze‑ładowywać broń i oddawać strzały „na sucho”. Na sta‑nowiskach, po jego prawej i lewej stronie, inni żołnie‑rze strzelali z ostrej amunicji. W czasie tych zajęć pa‑cjent miał podobne doznania jak podczas pierwszego ćwiczenia, jednak objawy ustąpiły już w trakcie ćwicze‑nia, a popołudniowa senność była mniejsza, mniejszy był też ból mięśni.

W czasie trzeciego ćwiczenia pacjent miał wziąć peł‑ny udział w strzelaniu. Bał się tych zajęć, gdyż miał to być jego pełny kontakt z bronią. Jak przyznał, przy pełnej mobilizacji i pełnej kontroli nad lękiem, oddał 20 strza‑łów, ale ani razu nie trafił do celu. Mimo to był z siebie zadowolony. Po tych zajęciach poprosił o udział w jesz‑cze jednym ćwiczeniu. Kolejny wyjazd na strzelanie za‑kończył się pełnym sukcesem. Bez lęku wykonał wszyst‑kie czynności, oddał 20 strzałów, trafiając do wszystkich celów. Po tych zajęciach, w drodze powrotnej do Kliniki stwierdził, że nie wie, jak to się stało, ale przestał się bać broni i czuje, że chciałby dalej służyć w wojsku.

Ocena efektów leczeniaPodczas obu hospitalizacji przeprowadzono diagnosty‑kę psychologiczną. Zastosowano kwestionariusz osobo‑wości MMPI‑2, kwestionariusze do mierzenia stopnia na‑silenia PTSD (Skala Mississipi, PTSD Interview Watsona, PCL‑M, Kwestionariusz Wpływu Zdarzenia Stresowego), Skalę Narażenia na Stres Bojowy (CES), Kwestiona‑riusz Zdarzeń Stresowych, Kwestionariusz Radzenia So‑bie w Sytuacjach Stresowych, Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (STAI) oraz kwestionariusz skriningowy uzależnienia od alkoholu (CAGE). Testy psychoorganiczne, jak również badanie neuroobrazowe wykluczyły zmiany organiczne ośrodkowego układu nerwowego. W celu oceny wyni‑ków leczenia porównano wyniki kwestionariusza MMPI‑2, jak również kwestionariuszy do mierzenia PTSD z okresu pierwszej hospitalizacji (maj 2007) przed terapią VR, z wy‑nikami po zakończeniu terapii ekspozycyjnej z zastosowa‑niem VR i in vivo (kwiecień 2008). Porównanie to wykaza‑ło, że po 9 miesiącach intensywnej psychoterapii i 12 mie‑siącach leczenia farmakologicznego stwierdzono znaczny spadek nasilenia PTSD z ekstremalnego na mierny.

Kontrola ambulatoryjna w trzecim miesiącu po wypisiePodczas kontroli ambulatoryjnej w 3. miesiącu po wy‑pisie (sierpień 2008) pacjent był w wyrównanym stanie psychicznym. Opowiadał o swoim powrocie do jednost‑ki, o braku przerażenia i napięcia po wejściu na jej te‑ren i zetknięciu się z normalnym, codziennym rytmem szkolenia wojskowego. Ponieważ twierdził, że czuje się bardzo dobrze i jest zdolny do wykonywania większości


PRACE KAZUISTYCZNE

i kierowca zdołał opanować samochód. To było na prze‑łomie września i października. W środku października, w poniedziałek zadzwoniła matula, że ma raka, a w pią‑tek okazało się, że ojciec też ma raka, że są przerzuty. Ty‑dzień po ustaleniu rozpoznania tata zmarł. Wszystko miał zaatakowane. Ja się boję, że te bóle głowy, to też może być rak”. Spontaniczne zgłoszenie się pacjenta do Klini‑ki we wczesnej fazie nawrotu PTSD i wszczęcie leczenia dało pozytywne skutki. Po 19 dniach leczenia w stanie znacznej poprawy został wypisany do domu. Przykład ten świadczy o pozytywnych efektach psychoedukacji pacjenta. Umiejętność rozpoznania u siebie prodromów zaburzeń stresowych umożliwia wczesne wdrożenie le‑czenia zapobiegającego rozwojowi pełnoobjawowoego PTSD.

Wnioski1. Przedstawiony opis przypadku leczenia zaburzeń

stresowych pourazowych o znacznym nasileniu u wete‑rana PKW w Iraku potwierdza skuteczność komplekso‑wej terapii PTSD z zastosowaniem VR i treningu desen‑sytyzacyjnego in vivo.

2. Leczenie z zastosowaniem VR skojarzone z trenin‑giem desensytyzacyjnym in vivo jest szczególnie wska‑zane w przypadkach PTSD opornych na tradycyjne for‑my terapii.

3. W przypadku ambiwalentnego nastawienia do tera‑pii VR, gdy występują do niej wskazania, skuteczne może być dyrektywne motywowanie do leczenia tą metodą.

Piśmiennictwo 1. Foa E.B., Keane T.M., Friedman M.J.: Effective treatment for PTSD. Practice

Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York-London, The Guilford Press, 2000

2. VA/DoD Practice Guidline for the Management of Post-Traumatic Stress. Treatment Interventions for PTSD. Washington, DC, Department of Veterans Affairs and Department of Defense, 2003: 1–31

3. Board on Population Health and Public Health Practice. Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Assesment of the Evidence. Washington, D.C., The National Academies Press, 2008: 1–16

4. Spira J.L., Wiederhold B.K., Pyne J., Wiederhold M.: Treatment Manual. Virtual Reality Physiological Monitored, Graded Exposure Therapy in the Treatment of Recently Developed Combat-related PTSD. San Diego, CA, Virtual Reality Medical Center, 2007

5. Spira J.L., Pyne J.M., Wiederhold B.K.: Experiential Methods in the Treatment of Combat PTSD. W: Figley C.R., Nash W.P., red.: Combat Stress Injury Theory, Research, and Management. New York, Routledge, 2006: 205–218

6. Wiederhold B.K., Jang D.P., Kim S.I., Wiederhold M.D.: Physiological Monitoring as an Objective Tool in Virtual Reality Therapy. Cyberpsychology and Behavior, 2002; 5: 77–82

7. Wiederhold B.K., Wiederhold M.D.: Virtual Reality For Posttraumatic Stress Disorder And Stress Inoculation Traning. J. Cyberther. Rehab., 2008; 1 (1): 23–34

8. Wood D.P., Wiederhold B.K., Spira J.: Lessons Learned from 350 Virtual-Reality Sessions with Warriors Diagnosed with Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder. Cyberpsychol. Behav. Soc. Network., 2010; 13 (1): 3–11

PRACE KAZUISTYCZNE

Przypadek nagłej głuchoty u chorego leczonego peginterferonem α-2b z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C 275

Przypadek nagłej głuchoty u chorego leczonego peginterferonem α‑2b z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C

The case of a sudden hearing loss in a patient treated for hepatitis C with peginterferon α‑2b

Hanna ZielińskaBliźniewska, Jarosław Miłoński, Jurek OlszewskiKlinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

Streszczenie. Celem pracy było przedstawienie rzadkiego przypadku chorego z nagłą głuchotą ucha lewego leczonego peginterferonem α-2b z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW typu C).Pacjent od maja 2009 roku leczony był preparatem PegIntron i 3 dni przed przyjęciem w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego do Kliniki poczuł najpierw nagłe pogorszenie słuchu ucha lewego z towarzyszącym szumem, a następnie całkowity brak odbioru dźwięków przez to ucho.W Klinice po przeprowadzeniu badań audiologicznych i tomografii komputerowej głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa włączono leczenie naczyniowe. Po konsultacji lekarza chorób zakaźnych i poinformowaniu chorego o tym, że włączenie leków steroidowych może wywołać wzrost replikacji wirusa i nawrót choroby odstąpiono od tego typu leczenia ze względu na pisemny brak jego zgody. Uzyskano niewielką poprawę słuchu i po 5 dniach pacjent został wypisany do domu.Wystąpienie nagłej głuchoty u pacjenta leczonego peginterferonem α-2b z powodu WZW typu C spowodowane było mikrozakrzepami, które należy traktować jako działanie uboczne zastosowanego leku. Peginterferon α-2b można zaliczyć do leków wysokiego ryzyka, mogącego doprowadzić do nagłej głuchoty o etiologii naczyniowej.Słowa kluczowe: interferon, nagła głuchota, wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW typu C)

Abstract. The aim of the paper was to describe a rare case of hepatitis C patient treated with peginterferon α-2b, who experienced a sudden hearing loss in the left ear.Since May 2009, the patient had been treated with PegIntron, and 3 days before the admission to the Emergency Department he felt sudden hearing deterioration in the left ear with concurrent tinnitus, and later a total lack of auditory sensation in that ear.In the Department, vascular treatment was administered after audiological tests and computed tomography of the head and cervical spine. After consulting an infectious disease physician and informing the patient that elimination of steroids from the therapy could possibly increase the viral replication and cause a relapse of the disease, the treatment was discontinued because the patient refused to sign an informed consent. A slight hearing improvement was achieved and the patient could be discharged after 5 days.A sudden hearing loss in the hepatitis C patient treated with peginterferon α-2b was caused by micro-thrombi. Such thrombi should be perceived as side-effects of the medicine. Peginterferon α-2b can be included in the group of high-risk drugs and may lead to a sudden hearing loss of vascular etiology.Key words: sudden hearing loss, hepatitis C, interferon


Adres do korespondencji:dr n. med. Hanna Zielińska-BliźniewskaKlinika Otolaryngologii i Onkologii LaryngologicznejII Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, ul. Żeromskiego 11390-549 Łódź, tel./faks: +48 42 639 35 80, e-mail: [email protected]


PRACE KAZUISTYCZNE

współczynnik protrombinowy – 88,1%, wskaźnik protrom‑binowy – 1,09 INR, fibrynogen – 493 mg/dl, D‑dimery – 1729,5 ng/ml, (29.10.2009); fibrynogen – 378 mg/dl, D‑di‑mery – 1081,4 ng/ml.

Konsultacja kardiologiczna (dr Grabowicz) – w bada‑niach dodatkowych podwyższone wartości D‑dimerów i fibrynogenu. Na podstawie wywiadu i echa serca – bez cech zatorowości płucnej. Zlecono enoksaparynę 2 × 40 mg s.c.

Tomografia komputerowa głowy (25.10.2009) – mier‑nego stopnia zaniki korowe. Zmian o charakterze ogni‑skowym w strukturach mózgowia się nie stwierdza. Układ komorowy i pozostałe zewnątrzmózgowe prze‑strzenie płynowe typowej wielkości, symetryczne, nie‑przemieszczone. Rejon kątów mostowo‑móżdżkowych w granicach normy. Przewody słuchowe wewnętrzne ty‑powej szerokości, o gładkich obrysach kostnych. Zwap‑nienia w jądrach soczewkowatych (dr T. Koziński).

RTG kręgosłupa szyjnego (26.10.2009) – lordoza za‑chowana. Krążki międzykręgowe C3/C4, C4/C5, C5/C6, C6/C7, C7/Th1 obniżone. W ich sąsiedztwie w przednich i tylnych krawędziach trzonów osteofity. Ograniczenie ruchomości na zdjęciach czynnościowych w całym od‑cinku. Wniosek: wielopoziomowa osteochondroza.

Konsultacja lekarza chorób zakaźnych (dr hab. M. Jabł‑kowski) – przyjmowany przez pacjenta peginterferon α‑2b jest lekiem, który podaje się podskórnie raz na tydzień, co najmniej przez 6 miesięcy, zwykle 1,5 μg/kg mc./tydzień. Lek ten wśród licznych działań niepożądanych może po‑wodować mikrozakrzepy, głównie jednak dotyczące tęt‑nic siatkówki (zaburzenia widzenia), natomiast nie opisy‑wano dotychczas w piś miennictwie zaburzeń dotyczą‑cych słuchu. Proponuje się odstawienie peginterferonu α‑2b, zwłaszcza iż u pacjenta wynik wiremii HCV‑RNA jest już ujemny. Należy jednak pamiętać, że włączenie do le‑czenia u pacjenta z nagłą głuchotą ucha lewego leków steroidowych może wpłynąć na wzrost replikacji wirusa HCV‑RNA genotyp 2 i nawrót choroby, o czym pacjent musi być poinformowany i musi wyrazić pisemną zgodę na podanie leków steroidowych.

Po wykonaniu badań dodatkowych i wykluczeniu pro‑cesów rozrostowych pacjenta zakwalifikowano do lecze‑nia zachowawczego oraz ostatniej konsultacji, włączono leczenie naczyniowe: winpocetyna we wlewie dożylnym 1 ampułka 2 × dziennie oraz piracetam 12,0 g we wlewie kroplowym 1 × dziennie, bez podawania terapii steroido‑wej, na którą chory nie wyraził zgody.

W dniu 30.10.2009 wykonano badanie kontrolne au‑diometryczne tonalne, które wykazało jedynie niewielką poprawę słuchu ucha lewego (ryc. 2).

Po 5 dniach leczenia zachowawczego pacjenta w sta‑nie ogólnym dobrym wypisano do domu. Zalecono przyjmowanie 1 tabletki 24 mg betahistyny 2 × dziennie przez 3 miesiące oraz kontrolę stanu słuchu po miesiącu oraz dalszą opiekę w Poradni Chorób Zakaźnych.

WstępNagła głuchota według kryterium Wilsona [1] jest to na‑głe odbiorcze uszkodzenie słuchu obejmujące 3 sąsiadu‑jące ze sobą częstotliwości o natężeniu >30 dB, do któ‑rego dochodzi w czasie do 3 dni. Pomimo licznych prób wyjaśnienia etiologii i patomechanizmu nagłej głucho‑ty, przyczyna choroby pozostaje często niejasna. Wśród najczęstszych przyczyn wymienia się: zaburzenia naczy‑niowe, czynniki infekcyjne, alergię, czynniki autoimmu‑nologiczne [2‑5]. Nagłemu upośledzeniu słuchu często towarzyszą szumy uszne, uczucie pełności w uchu [6].

Dlatego celem pracy było przedstawienie przypadku chorego z nagłą głuchotą lewego ucha leczonego prepa‑ratem PegIntron (peginterferon α‑2b) z powodu wiruso‑wego zapalenia wątroby typu C (WZW typu C).

Opis przypadku68‑letniego chorego przyjęto do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi 25.10.2009 roku w ramach ostrego dyżuru z powodu nagłej głuchoty lewego ucha oraz szumów usznych lewostronnych. Jak podał pacjent, nagłe pogorszenie słuchu ucha lewego z szumem w tym uchu wystąpiło nagle i chory łączył to z lekiem PegIntron (peginterferon α‑2b), który przyjmował co tydzień pod‑skórnie, przez 4 miesiące od maja 2009 roku z powodu WZW typu C. Pacjent wcześniej nie miał zaburzeń słu‑chu, nie chorował na uszy i nie podawał w wywiadzie wycieków z uszu.

Badanie otorynolaryngologiczneUszy otoskopowo niezmienione. W badaniu otoryno‑laryngologicznym przedmiotowym w obrębie nosa, za‑tok przynosowych, jamy ustnej, gardła i krtani nie stwier‑dzono odchyleń od stanu prawidłowego.

Badania audiologiczneAudiogram tonalny progowy (25.10.2009); ucho prawe – prawostronne odbiorcze uszkodzenie słuchu typu ślima‑kowego, ucho lewe – brak reakcji na dźwięki (ryc. 1).

Tympanogram – w obu uszach prawidłowy typu A, obec‑ność odruchu strzemiączkowego jedynie w uchu prawym.

Wideonystagmografia – uszkodzenie układu równo‑wagi ma charakter ośrodkowy.

Badania dodatkoweMorfologia (25.10.2009); Hb – 11,5 g/dl, HCT – 35,8% RBC – 4,12 × 106/µl, WBC – 4,9 × 106/µl, PLT – 150 × 103/µl, OB – 28 mm/1 h.

Badania biochemiczne (26.10.2009); Na – 141,7 mmol/l, K – 4,09 mmol/l, Cl – 106,3 mmol/l, glukoza – 5,21 mmol/l, cholesterol całkowity – 6,43 mg/dl, LDL – 4,35 mg/dl, HDL – 1,5 mg/dl, TG – 1,28 mg/dl, AST – 16,0 U/l, ALT – 13,0 U/l, GGT – 25,0 U/l, APTT – 37,0 s, PT – 12,4 s,

PRACE KAZUISTYCZNE

Przypadek nagłej głuchoty u chorego leczonego peginterferonem α-2b z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C 277

W piśmiennictwie [4,6,9] najczęściej podkreśla się tło naczyniowe (w 50–70%), wirusowe (w 12–25%) oraz au‑toimmunologiczne (w 18%).

W opisanym przypadku jako przyczynę głuchoty na‑leży rozważać tło zakrzepowe, wywołane zastosowa‑niem peginterferonu α‑2b w leczeniu WZW typu C. Sub‑stancja czynna zawarta w preparacie PegIntron (pegin‑terferon α‑2b) należy do grupy interferonów, które są naturalnymi substancjami wytwarzanymi przez orga‑nizm w celu ułatwienia zwalczania zakażeń wywoływa‑nych, np. przez wirusy. Dokładny mechanizm działania

OmówienieNagła głuchota to nagły ubytek słuchu, obejmujący kil‑ka częstotliwości o natężeniu powyżej 30 dB. Częstość występowania nagłej głuchoty wynosi 10–20 przypad‑ków na 100 000 ludności na rok. Predysponowany wiek to najczęściej 30.–50. rok życia.

Nie ma w dostępnym piśmiennictwie danych prze‑mawiających za przewagą u którejś płci [7,8]. Wielu au‑torów [9,10] podkreśla, iż etiopatogeneza nagłej głucho‑ty jest nadal mało poznana.

Rycina 1. Audiogram tonalny progowy przed leczeniem. A – ucho prawe, B – ucho lewe (resztki słuchowe)Figure 1. Pure tone audiogram before the surgical procedure. A – the right ear, B – the left ear (residual hearing)

Rycina 2. Audiogram tonalny progowy w 5. dniu po leczeniu. A – ucho prawe, B – ucho leweFigure 2. Pure tone audiogram on the 5th day following the treatment. A – the right ear, B – the left ear

A

A

B

B


PRACE KAZUISTYCZNE

10. Szymańska M., Gerwel A., Cieszyńska J.: Nagła głuchota czuciowo-nerwowa jako pierwszy objaw stwardnienia rozsianego – przegląd piśmiennictwa i opis przypadku. Otolaryngol. Pol., 2004; 58 (6): 1143–1149

interferonów α w chorobach wirusowych nie jest do koń‑ca wyjaśniony, lecz uważa się, że działają one jako immuno modulatory (substancje modyfikujące działa‑nie układu immunologicznego).

Interferony α mogą także blokować namnażanie się wi‑rusów. W preparacie PegIntron interferon α‑2b został „pe‑gylowany” (pokryty substancją chemiczną o nazwie gli‑kol polietylenowy). Zmniejsza to szybkość usuwania sub‑stancji z organizmu i umożliwia rzadsze podawanie leku.

Interferon α‑2b w preparacie PegIntron jest wy‑twarzany metodą określaną jako „technika rekombina‑cji DNA”; interferon α‑2b jest wytwarzany przez bakte‑rię, która otrzymała odpowiedni gen (DNA), umożliwia‑jący jej wytwarzanie tej substancji. Zastępczy interfe‑ron działa w taki sam sposób jak naturalny interferon α wytwarzany przez organizm. Do czynników zwiększają‑cych możliwość naczyniowej etiologii Key zalicza rów‑nież środki antykoncepcyjne, zwłaszcza progesteron, wywołujący efekt zwężenia i mikrozakrzepy [6].

Kontrola audiometryczna tonalna słuchu u chorego po 3 miesiącach leczenia lekami naczyniowymi nie wy‑kazała poprawy słuchu i szansa na jego odzyskanie zma‑lała do minimum.

Wnioski1. Nagłą głuchotę u pacjenta leczonego peginterfero‑

nem α‑2b z powodu WZW typu C spowodowały mikro‑zakrzepy, które należy traktować jako działanie uboczne zastosowanego leku.

2. Peginterferon α‑2b można zaliczyć do leków wyso‑kiego ryzyka, mogącego doprowadzić do nagłej głucho‑ty o etiologii naczyniowej.

Piśmiennictwo 1. Wilson W.R., Byl F.M., Laird N.: The efficacy of steroids in the treatment of id-

iopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch. Otolaryngol., 1980; 106: 772–776

2. Kuczkowski J., Kozłowski J., Narożny W.: Nagły autoimmunologiczny niedosłuch czuciowo-nerwowy u ciężarnej z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Otolaryngol. Pol., 2006; 60 (4): 583–585

3. Moszyński B., Kolanowski R., Sujkowska U. i wsp.: Nagłe głuchoty niejasnego pochodzenia w materiale Kliniki Otorynolaryngologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie. Otolaryngol. Pol., 1985; 39 (4): 315–319

4. Olszewski J., Zalewski P., Konopka W. i wsp.: Przyczyny i wyniki leczenia nagłych głuchot w latach 1989–1998 w materiale własnym. Przegl. Wojsk. Med., 2000; 42 (2): 126–130

5. Pruszewicz A.: Zarys audiologii klinicznej. AM, Poznań 1994 6. Śliwińska-Kowalska M.: Audiologia kliniczna. Mediton, Łódź, 2005 7. Borowska K., Pietniczka-Załęcka M., Budzynowska K.: Nagła głuchota spo-

wodowana uderzeniem pioruna. Otolaryngol. Pol., 2008; 62 (6): 755–757 8. Jadczak M., Rapiejko P., Kantor I. i wsp.: Ocena wyników leczenia nagłej

głuchoty idiopatycznej z zastosowaniem terapii tlenem hiperbarycznym. Otolaryngol. Pol., 2007; 61 (5): 887–891

9. Kuczkowski J., Brzozowski W., Narożny W. i wsp.: Nagła głuchota – analiza materiału 97 chorych. Ann. Acad. Med. Gedan., 2001; 31: 75–79

PRACE KAZUISTYCZNE

Makulopatia hipotoniczna po przeciwjaskrowym zabiegu filtracyjnym – opis przypadku 279

WstępMakulopatia hipotoniczna (hypotonous maculopathy – HM) jest poważnym pooperacyjnym powikłaniem. Po‑wstałe zmiany w tylnym biegunie związane są z niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. W analizie przyczyn HM należy odróżnić dwa pojęcia: hipotonia i zespół niskie‑go ciśnienia. Hipotonią tradycyjnie nazywamy niskie ciś‑nienie wewnątrzgałkowe (intraocular pressure – IOP), które oznacza jego wartości <9 mm Hg. Taka graniczna wartość wynika z rozkładu IOP w populacji i stanowi dwa odchylenia standardowe w lewo od średniej populacyj‑nej [1]. Rozpoznanie można ustalić dopiero po dłuższym

okresie jego trwania [1]. Występowanie hipotonii wyni‑ka z zaburzenia stosunku produkcji do odpływu cieczy wodnistej. Przeciek z rany pooperacyjnej, nadmiernie fil‑trujący pęcherzyk filtracyjny lub cyklodializa powodują zwiększony odpływ cieczy wodnistej. Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, hipoperfuzja, trakcyjne odwarstwie‑nie ciała rzęskowego powodują zmniejszone wydzielanie cieczy wodnistej. Niskie IOP w różny sposób oddziałuje na gałkę oczną, wywołując m.in. dekompensację rogów‑ki, progresję zaćmy czy makulopatię. Hipotonia poopera‑cyjna zwykle występuje po zabiegach filtracyjnych i jest dość powszechna, szczególnie przebiegająca w przypad‑kach dodatkowego zastosowania antymetabolitów.

Makulopatia hipotoniczna po przeciwjaskrowym zabiegu filtracyjnym – opis przypadku

Treatment of ocular hypotony after glaucoma filtration surgery: a case report

Rafał Pawlik, Beata Pawlik, Marek RękasKlinika Okulistyczna Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewicz

Streszczenie. Makulopatia hipotoniczna (hypotonous maculopathy – HM) jest poważnym pooperacyjnym powikłaniem po zabiegach przeciwjaskrowych. Postępowanie terapeutyczne w przypadkach hipotonii wywołanej nadmierną filtracją obejmuje redukcję wydzielania cieczy wodnistej, zastosowanie kwasu trichlorooctowego oraz kleju cyjanoakrylowego lub fibrynowego. W wielu przypadkach mogą być stosowane również podspojówkowe iniekcje autologicznej krwi lub koncentratu fibrynogenu w okolicę pęcherzyka filtracyjnego. Do innych wykorzystywanych metod należą laseroterapia, podanie gazu SF6 do komory przedniej i zaszycie poduszki filtracyjnej. Przedstawiony przypadek dotyczy 81-letniego pacjenta z jaskrą przewlekłą otwartego kąta, u którego hipotonia pooperacyjna spowodowana nadmierną filtracją doprowadziła do wystąpienia makulopatii. Zastosowano leczenie polegające na podspojówkowej iniekcji autologicznej krwi. W ciągu kilkumiesięcznej obserwacji uzyskano poprawę ostrości wzroku i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.Słowa kluczowe: makulopatia hipotoniczna, podspojówkowa iniekcja autologicznej krwi, poduszka filtracyjna

Abstract. Hypotonus maculopathy is a serious complication of glaucoma filtration surgery. Several treatment options designed to reduce the rate of filtration have been reported for this condition. These include pressure dressing, compressive shell, cyanoacrylate glue, or tissue fibrin glue. In many cases, intrableb autologous blood injection and intrableb autologous fibrinogen concentrate can be used. Other methods include laser therapy, trichloroacetic acid, anterior chamber gas injection, and suturing of the filtering bleb. We present the case of an 81-year-old glaucoma patient with hypotonous maculopathy caused by excessive filtration. The patient was treated with intrableb autologous blood injection. During the next several months, the intraocular pressure increased and the visual acuity improved.Key words: filtering bleb, hypotonous maculopathy, intrableb autologous blood injection


Adres do korespondencji: lek. Rafał Pawlik,Klinika Okulistyczna CSK MON WIM,ul. Szaserów 128, 04-041 Warszawa 44,tel. +48 604 500 572, e-mail: [email protected]


PRACE KAZUISTYCZNE

samoistnie w ciągu 2 tygodni po operacji. W badaniu przedmiotowym stwierdzono duży beznaczyniowy pę‑cherzyk filtracyjny bez cech przecieku. Miesiąc po ope‑racji BCVA wynosiła 0,6 wg Snellena. W pierwszym ty‑godniu po operacji IOP wynosiło 12 mm Hg, natomiast miesiąc po zabiegu osiągnęło wartość 6 mm Hg. W ba‑daniu oftalmoskopowym stwierdzono wówczas pofałdo‑wanie siatkówki w tylnym biegunie, niewielki jej obrzęk i pojedyncze wybroczyny śródsiatkówkowe. Zalecono tropikamid 3 razy dziennie, dobesylan wapniowy 3 razy po 1 tabletce, wit. C 3 razy po 2 drażetki, diklofenak so‑dium 3 razy dziennie, deksametazon w kroplach 4 razy dziennie oraz wykonano iniekcję octanu metyloprednizo‑lonu do torebki Tenona. W ciągu kolejnych wizyt w okre‑sie dwóch miesięcy uzyskano stabilizację IOP na pozio‑mie 8 mm Hg oraz BCVA na poziomie 0,7 według Snelle‑na. W 3. miesiącu po operacji stwierdzono spadek BCVA o 4 linie, a IOP wynosiło 8 mm Hg, w dołeczku widoczny był obrzęk i liczne wybroczyny śródsiatkówkowe. W ba‑daniu angiograficznym uwidoczniono przeciek z dolnej gałęzi żyły środkowej siatkówki, obrzęk dołka oraz fałdy naczyniówkowo‑siatkówkowe, jak również zatarcie gra‑nic tarczy nerwu wzrokowego, spowolnienie przepływu krwi w naczyniach siatkówki (pojawienie się fluoresce‑iny w naczyniach siatkówki po 35 s od podania barwni‑ka; ryc. 1).

Na podstawie całości obrazu rozpoznano makulopa‑tię hipotoniczną, której przyczyną był nadmierny odpływ cieczy wodnistej pod spojówkę. Z tego powodu poda‑no 0,5 ml autologicznej krwi podspojówkowo w okolicę pęcherzyka filtracyjnego. Utrzymano leczenie przeciw‑zapalne, reologiczne oraz podano kolejną iniekcję octa‑nu metyloprednizolonu do torebki Tenona.

Po miesiącu od momentu zastosowania leczenia przy‑czynowego BCVA oka lewego poprawiła się do poziomu 0,5, a po 2 miesiącach wynosiła 0,63 według Snellena. Jednocześnie IOP wzrosło odpowiednio do 8 i 11 mm Hg. W badaniu tomograficznym siatkówki (optical coheren‑ce tomography – OCT) (ryc. 2) stwierdzono stopniowe zmniejszanie się obrzęku siatkówki centralnej z 720 μm do 290 μm, połączone z poprawą BCVA z 0,3 do 0,63 we‑dług Snellena i stabilizacją IOP na poziomie 11 mm Hg. W badaniu tomograficznym przedniego odcinka (OCT) stwierdzono spłaszczenie poduszki filtracyjnej oraz ce‑chy włóknienia podspojówkowego nad miejscem prze‑prowadzonej operacji (ryc. 3).

OmówienieHipotonia po przeciwjaskrowych zabiegach filtracyj‑nych szczególnie często dotyczy zabiegów, w trakcie których używa się 5‑fluorouracylu czy mitomycyny C [1]. Powikłanie to również obserwowano po zabiegach cyklodestrukcyjnych, goniotomii czy cyklodializie [1].

Należy podkreślić, że nawet bardzo niskie IOP w prze‑biegu hipotonii ocznej może być dobrze tolerowane [1]. Taki stan zwiększa jednak ryzyko wystąpienia zespołu ni‑skiego ciśnienia [1]. Jednocześnie ze względu na bezpie‑czeństwo pacjenta nie można określić wartości granicz‑nych IOP. Przyczyną jest indywidualna tolerancja takie‑go stanu. Do zmian strukturalnych w zespole niskiego ciśnienia zalicza się astygmatyzm rogówkowy, obrzęk ro‑gówki, obrzęk plamki, makulopatię hipotoniczną, spłyce‑nie komory przedniej, oddzielenie naczyniówki lub krwo‑tok, wysiękowe odwarstwienie siatkówki. Każda wymie‑niona zmiana może pociągać za sobą zmiany funkcjo‑nalne. W wielu przypadkach widzenie powraca do stanu prawidłowego wraz z niewielkim wzrostem IOP, które może nadal pozostawać w zakresie hipotonii. W niektó‑rych przypadkach długotrwałej hipotonii mimo jej ustą‑pienia dochodzi do trwałego pogorszenia widzenia.

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek chore‑go z makulopatią hipotoniczną po niepenetrującej skle‑rektomii głębokiej (nonpenetrating deep sclerectomy

– NPDS).

Opis przypadkuPrzedstawiono przypadek 81‑letniego pacjenta z ja‑skrą przewlekłą otwartego kąta, rozpoznaną i leczo‑ną od 2005 roku. Przed włączeniem leczenia farmako‑logicznego obserwowano w obu oczach epizody wzrostu IOP do 28 mm Hg. Ze względu na zaawansowane zmia‑ny jaskrowe tarczy nerwu wzrokowego i współistnieją‑cą zaćmę, chorego zakwalifikowano do operacji usunię‑cia zaćmy z jednoczesnym zabiegiem przeciwjaskrowym. Przedoperacyjna najlepsza skorygowana ostrość wzroku do dali (best‑corrected visual acuity – BCVA) oka prawe‑go i lewego wynosiły odpowiednio 0,4 oraz 0,5 według Snellena, grubość rogówki w centrum (central corne‑al thickness – CCT) 528 μm w oku prawym oraz 525 μm w oku lewym, C/D 0,9 w oku prawym i 0,8 w oku lewym. W badaniu oftalmoskopowym w obu oczach stwierdzo‑no w tylnym biegunie druzy i przegrupowanie barwni‑ka. Do czasu operacji stosowano miejscowo latanoprost 1 raz dziennie, osiągając IOP na poziomie 14–16 mm Hg. Chory leczony był również z powodu nadciśnienia tętni‑czego, niedokrwistości mikrocytarnej oraz choroby re‑fluksowej żołądka.

W 2007 roku u pacjenta wykonano NPDS oraz jed‑noczasową operację zaćmy w oku prawym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. BCVA od 2. tygodnia do 24. miesiąca po operacji była stabilna i wynosiła 0,8 według Snellena. IOP w oku prawym w tym czasie wa‑hało się w granicach 8–11 mm Hg. W 2008 roku zabieg NPDS oraz jednoczasową operację zaćmy wykonano w oku lewym. We wczesnym okresie pooperacyjnym obserwowano krwistek w komorze, który wchłonął się

PRACE KAZUISTYCZNE

Makulopatia hipotoniczna po przeciwjaskrowym zabiegu filtracyjnym – opis przypadku 281

W rozpoznaniu należy brać pod uwagę jako przyczynę nadmiernie filtrujący pęcherzyk filtracyjny, odłączenie cia‑ła rzęskowego lub naczyniówki, odwarstwienie siatkówki oraz zahamowanie wydzielania cieczy wodnistej [1].

We wczesnym okresie pooperacyjnym najczęstszą przyczyną hipotonii jest nadmierna filtracja wynikająca z nieszczelności rany spojówki czy jej uszkodzeń jatro‑gennych [1]. Natomiast prawidłowo wykształcone pę‑cherzyki, mogą również nadmiernie filtrować zarówno

Identyfikacja mechanizmu pooperacyjnej hipotonii jest niezbędna w celu wdrożenia leczenia przyczynowego.

A B

a

b

cRycina 3. Badania OCT – przekrój równoleżnikowy przez miejsce wy-konania niepenetrującej sklerektomii głębokiej. 1. Przestrzeń dekom-presyjna. 2. Błona trabekulo-descementarna. 3. Hiperechogeniczna przestrzeń podspojówkowa (płaska poduszka filtracyjna, włóknienie podspojówkowe)Figure 3. OCT Visante-horizontal section across the nonpenetrating deep sclerectomy area. 1. Decompression space. 2. Trabeculo-Desce-met’s membrane. 3. Hiperechogenic subconjuctival space (flat filtering bleb, subconjuctival fibrisis)

Rycina 1. Angiografia fluoresceinowa. A. Obrzęk dołka – 15. sekunda badania. B. Fałdy naczyniówki – 35. s badaniaFigure 1. Fluorescein angiography (AF). A. Choroidal folds. B. Fovea edema

Rycina 2. Dynamika zmian siatkówki centralnej w badaniu tomogra-ficznym. A. OCT badanie przed leczeniem – obrzęk plamki (720 µm), BCVA = 0,3, IOP = 8 mm Hg. B. OCT – 1 miesiąc po podaniu autolo-gicznej krwi – obrzęk plamki (400 µm), BCVA = 0,5, IOP = 9 mm Hg. C. OCT – 2 miesiące po podaniu autologicznej krwi – grubość plamki (290 µm), BCVA = 0,63, IOP = 11 mm HgFigure 2. Dynamic changes of the central retina in OCT. A. OCT before treatment – macular edema (720 µm), BCVA = 0,3, IOP = 8 mmHg. B. OCT first month after intrableb autologous blood injection – macular edema (400 µm), BCVA = 0,5, IOP = 9 mmHg. C. OCT second month after intrableb autologous blood injection – macular edema (290 µm), BCVA = 0,63, IOP = 11 mmHg


PRACE KAZUISTYCZNE

11. Van de Geij E.J., Lemij H.G., de Vries J., de Waard P.W.: Surgical revision of filtration blebs: follow up study. J. Glaucoma, 2002; 11: 300–305

12. Wise J.B.: Treatment of chronic postfiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch. Ophthalmol., 1993; 111: 827–830

13. Chen P.P., Palmberg P.F., Culbertson W.W., Davis J.L.: Management of overfil-tration and leaking blebs with autologous blood injection. Arch. Ophthalmol., 1996; 114: 633–634

14. Leen M.M., Moster M.R., Katz L.J. i wsp.: Management of overfiltering and leaking blebs with autologous blood injection. Arch. Ophthalmol., 1995; 113: 1050–1055

bezpośrednio [2], jak i w późniejszym okresie po zabie‑gu [3‑5]. Wynika to z faktu postępujących zmian struktu‑ralnych i funkcjonalnych w obrębie spojówki pęcherzyka filtracyjnego [6]. W wyniku zastosowania antymetaboli‑tów spojówka pęcherzyka pozbawiona zostaje naczyń i komórek, a w związku z tym stabilny, dobrze funkcjonu‑jący pęcherzyk stopniowo przekształca się w duży i nad‑miernie filtrujący, powodując hipotonię obserwowaną nawet parę lat po operacji [1]. Najczęściej przyczyną po‑większenia się pęcherzyka jest zewnętrzny uraz lub dłu‑gotrwałe mechaniczne jego drażnienie [1]. Postępowa‑nie terapeutyczne w przypadkach hipotonii wywołanej nadmierną filtracją obejmuje redukcję wydzielania cie‑czy wodnistej, zastosowanie kwasu trichlorooctowego, który wywołuje obkurczanie się cienkiej ściany pęche‑rzyka [7] oraz kleju cyjanoakrylowego lub fibrynowe‑go [8‑11]. W wielu przypadkach mogą być zastosowane również podspojówkowe iniekcje autologicznej krwi lub koncentratu fibrynogenu w okolicę pęcherzyka filtracyj‑nego [8‑11]. Do innych wykorzystywanych metod nale‑żą laseroterapia, podanie gazu SF6 do komory przedniej i zaszycie poduszki filtracyjnej [8‑11]. Wstrzyknięcie au‑tologicznej krwi jest zalecane w przypadku nadmiernie filtrującego lub nieszczelnego pęcherzyka [12‑14]. Biał‑ka osocza i elementy morfotyczne krwi indukują migra‑cję makrofagów oraz proliferację fibroblastów. Metoda jest skuteczna w 60% przypadków hipotonii wywołanej nadmierną filtracją [1].

W opisywanym przypadku podanie autologicznej krwi w okolicę pęcherzyka filtracyjnego spowodowało wzrost IOP i poprawę ostrości wzroku.

Piśmiennictwo 1. Spaeth L. George: Chirurgia okulistyczna. Urban & Partner 2006, 412–439 2. Popovic V.: Early hypotony after trabeculectomy. Acta Ophthalmol. Scan.,

1995; 73: 255–260 3. Costa V.P., Wilson R.P., Moster M.R. i wsp.: Hypotony maculpathy follwing

the use of topical mitomycin C in glaucoma filtration surgery. Ophthal. Surg., 1993; 24: 389–394

4. Stamper R.L., Mc Menemy M.G., Lieberman M.F.: Hypotonus maculopathy after trabeculectomy with subconjuctival 5 FU. Am. J. Ophthalmol., 1992; 114: 544–553

5. Zacharia P.T., Depperman S.R., Schuman J.S.: Ocular hypotony following tra-beculectomy with mitomycin C. Am. J. Ophthalmol., 1993; 116: 314–326

6. Augusto A.B., Katz L.J.: Dysfunctional filtring blebs. Surv. Ophthalmol., 1998; 43: 93–126

7. Gehring J.R., Ciccarelli E.C.: Trichloroacetic acid treatment of filtering blebs following cataract extraction. Am. J. Ophthalmol., 1972; 74: 662–665

8. Akova Y.A., Dursun D., Aydin P. i wsp.: Management of hypotony maculopa-thy and a large filtering bleb after trabeculectomy with mitomycin C: success with argon laser therapy. Ophthalmic Surg. Lasers, 2003; 31: 491–494

9. Okada K., Tsukamto H., Masumoto M. i wsp.: Autologous blood injection for maked overfiltraion early after trabeculectomy with mitomycin C. Acta Ophthalmol. Scan., 2001; 79: 305–308

10. Shirato S., Maruyama K., Haneda M.: Resuturing the scleral flap through con-juctiva for treatment of excess filtration. Am. J. Ophthalmol., 2004; 137: 173–174

PRACE KAZUISTYCZNE

Przypadkowa aplikacja kleju cyjanoakrylowego do worka spojówkowego – opis przypadku 283

WstępOd wielu lat podkreśla się rolę edukacji pacjentów i związany z tym świadomy ich udział w procesie diagnostyczno‑ terapeutycznym. Jest to konieczne, jeśli chory ma samodzielnie przyjmować leki. Chorzy coraz częściej decydują się na stosowanie leków bez recepty, co również może stwarzać wiele problemów. Czasami w wyniku wyjątkowo mało prawdopodobnych błędów zdarzają się zaskakujące sytuacje.

Opis przypadku52‑letnia kobieta, ekonomistka z wyższym wykształce‑niem zakażona wirusem zapalenia wątroby typu C była hospitalizowana w Klinice Chorób Infekcyjnych i Alergo‑logii WIM w celu oceny zaawansowania procesu choro‑bowego. Pacjentka nie przyjmowała leków poza kropla‑mi do oczu (jeden z wielu preparatów dostępnych w ap‑tekach bez recepty). W godzinach wieczornych, w trak‑cie toalety zaaplikowała sobie do worka spojówkowego prawego oka zamiast ww. kropli – klej służący do przy‑klejania ozdób na paznokcie. Z powodu silnego bólu obu

Przypadkowa aplikacja kleju cyjanoakrylowego do worka spojówkowego – opis przypadku

Cyanoacrylate glue accidentally applied into the conjunctival sac: a case report

Anna Skibińska1, Anita Łagocka2, Jerzy Kruszewski11 Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski2 Klinika Okulistyki Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewicz

Streszczenie. W dobie szerokiego dostępu do wiedzy, w tym również medycznej, i rosnącej świadomości pacjentów wciąż się zdarzają zaskakujące czy niewiarygodne wręcz sytuacje.Opisany przypadek dotyczy 52-letniej kobiety, ekonomistki z wyższym wykształceniem. Pacjentka w trakcie pobytu w Klinice przypadkowo zaaplikowała sobie do worka spojówkowego prawego oka klej cyjanoakrylowy zamiast kropli do oczu. Udzielono pacjentce pierwszej pomocy i przewieziono w trybie pilnym na konsultację okulistyczną. W badaniu okulistycznym poza sklejeniem rzęs i powiek stwierdzono drobne ubytki nabłonka rogówki na całej jej powierzchni. Jak się później okazało opakowania kropli do oczu oraz ww. kleju były bardzo podobne, różniły się jedynie etykietą. Na szczęście ten epizod nie skończył się dla pacjentki trwałym uszkodzeniem narządu wzroku.Słowa kluczowe: klej cyjanoakrylowy, uszkodzenie rogówki

Abstract. Despite a broad access to medical knowledge, and a growing awareness of patients, there are still surprising and incredible incidents reported. We present the case of a 52-year-old woman, an economists with higher education. The patient accidentally applied cyanoacrylate glue into the conjunctival sac of her right eye, instead of using eye drops. She received first aid in our department and was rapidly transported to the Department of Ophthalmology. Ophthalmological examination showed focal cornea epitheliopathy. As it later occurred, the glue and the eye drops were almost identical, only the labels were different. Fortunately, the incident did not result in permanent damage to the cornea.Key words: cornea epitheliopathy, cyanoacrylate glue


Adres do korespondencji: lek. Anna SkibińskaKlinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii CSK MON WIMul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 tel./faks: +48 22 810 29 09e-mail: [email protected]


PRACE KAZUISTYCZNE

jako nadmiernie uciążliwe, dlatego środki te stosowa‑ne są zwykle w sposób intuicyjny, machinalnie, co rów‑nież sprzyja popełnianiu takich błędów jak w przedsta‑wionym przypadku. Szczęśliwie szybka, właściwa reak‑cja zmniejszyła konsekwencje sklejenia struktur narzą‑du wzroku.

Podstawowym składnikiem kleju do przyklejania ozdób do paznokci jest cyjanoakryl (2‑cyjanoakrylan etylu: C6H7NO2). Występuje on w składzie wielu uni‑wersalnych klejów mających szerokie zastosowanie za‑równo w medycynie, jak i w gospodarstwie domowym. Jest używany też jako klej chirurgiczny do sklejania skó‑ry i tkanek. Przykładem zastosowania medycznego może być stosowanie w leczeniu jatrogennych i/lub pozapal‑nych przetok w układzie moczowym z użyciem technik endoskopowych i przezskórnych [1,2].

Stale zwiększa się zakres zastosowania cyjanoakrylu i tym samym pojawia się coraz więcej doniesień o bez‑pieczeństwie czy też potencjalnej toksyczności tego pre‑paratu. W piśmiennictwie były już opisywane przypad‑ki połknięcia [3], a nawet zakroplenia do oka [4], jednak dotyczyły one dzieci, a nie osób dorosłych. Zasadniczo cyjanoakryl jest dobrze tolerowany przez ludzi i nie po‑woduje długoterminowych działań ubocznych. Każdy preparat zawierający cyjnaoakryl zgodnie z dyrektywą unijną ma kartę charakterystyki preparatu niebezpiecz‑nego. Niebezpieczeństwo polega na tym, że substancja ta w kilka sekund po aplikacji powoduje sklejenie eks‑ponowanych powierzchni. Główne konsekwencje przy‑padkowego użycia wiążą się z mechanicznym uszkodze‑niem silnie sklejonych tkanek podczas ich rozdzielania. Ponieważ kleje zawierające cyjanoakryl stosowane są coraz powszechniej w gospodarstwie domowym, coraz

oczu chora wszczęła alarm sugerując, że mogła pomy‑lić opakowania obu środków, które miała w kosmetycz‑ce. Reakcja personelu medycznego była natychmiasto‑wa (po upływie ok. 20 s od zdarzenia) i intuicyjna. Po‑legała na przemyciu oka ciągłym, silnym strumieniem soli fizjologicznej przez około 5 minut i zabezpieczeniu powiek przed sklejeniem gazikiem namoczonym w soli fizjo logicznej, co jak się potem okazało przewidywała in‑strukcja w przypadku dostania się kleju cyjanoakrylowe‑go do oka. Pacjentka nie miała przy sobie instrukcji sto‑sowania kleju i mimo jego używania nie zapoznała się z jej treścią i zagrożeniami, jakie mogą wystąpić w wy‑niku przypadkowej aplikacji. Następnie pacjentkę prze‑wieziono na konsultację okulistyczną.

W badaniu okulistycznym stwierdzono pełną ostrość widzenia z korektą (cylindryczną). W badaniu przednie‑go odcinka: sklejone rzęsy powiek górnej i dolnej, klej na powiece górnej i wewnętrznej powierzchni powieki dolnej oka prawego. Rogówka – drobne ubytki nabłon‑ka na całej powierzchni. W barwieniu FLU (+). Komora przednia – czysta. Soczewki przezierne.

Usunięcie kleju wymagało częściowej epilacji rzęs. Zastosowano ponownie intensywne płukanie, a potem założono opatrunek z maścią antybiotykową. Zalecono dalsze stosowanie antybiotyku w maści oraz krople na‑wilżające. W trakcie kolejnych konsultacji stwierdzono prawidłowy przebieg gojenia rogówki. Po upływie 3 dni pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem dalszej ambu‑latoryjnej kontroli okulistycznej, w trakcie której stwier‑dzono stopniowe wygojenie się zmian rogówki. Epizod zaaplikowania do worka spojówkowego kleju służącego do przyklejania ozdób na paznokcie nie skończył się dla pacjentki trwałym uszkodzeniem narządu wzroku.

Jak później stwierdzono opakowania kropli do oczu oraz kleju do paznokci były bardzo podobne, wykona‑ne z tego samego tworzywa sztucznego w białym ko‑lorze, o prawie identycznym kształcie, różniły się tylko etykietą (ryc.).

OmówieniePrzedstawiony przypadek podkreśla, że niewłaściwie za‑stosowanie nawet banalnych środków może być groźne dla zdrowia. Obok pewnej nieostrożności pacjentki waż‑ną przyczyną popełnionego błędu było podobieństwo kształtu opakowań, w których znajdowały się stosowa‑ne substancje. Stosowanie kropli do oka to szczególna sytuacja, w której pacjent zwykle bardziej polega na do‑tyku niż na wzroku. Tak też postępowała chora.

Mimo, że w każdej instrukcji lub ulotce zamieszczone są informacje w jakich sytuacjach nie należy stosować środka, to należy mieć świadomość, że wielu użytkowni‑ków nie czyta tych informacji. Przeczytanie instrukcji wy‑maga czasu i przez wielu użytkowników jest traktowane

Rycina. Podobieństwo pojemników leku i klejuFigure. Similarity of medicine and glue containers

PRACE KAZUISTYCZNE

Przypadkowa aplikacja kleju cyjanoakrylowego do worka spojówkowego – opis przypadku 285

bardziej wzrasta ryzyko niewłaściwego ich użycia, nie tylko przez dzieci czy osoby starsze. Nie można całkowi‑cie zabezpieczyć się przed popełnianiem błędów, jednak wydaje się, że opakowania substancji niebezpiecznych do stosowania zewnętrznego nie powinny naśladować kształtem środków okulistycznych, które zwykle przyj‑muje się machinalnie.

W karcie charakterystyki substancji – cyjanoakrylu, który jest określany mianem substancji niebezpiecznej napisano: „Cyjanoakryl. Niebezpieczny. Działa drażnią‑co na oczy, układ oddechowy i skórę. Skleja skórę i po‑wieki w ciągu kilku sekund. Chronić przed dziećmi” [5]. Zawarte są tam również informacje dotyczące pierwszej pomocy w przypadku kontaktu z oczami, skórą, inhala‑cji czy połknięcia: „W przypadku kontaktu z oczami na‑tychmiast przepłukać dużą ilością wody i skonsultować się z lekarzem” [5].

WniosekRyzyko opisanego błędu można by zmniejszyć, gdyby opakowania substancji niebezpiecznych znacznie różni‑ły się pod względem kształtu od opakowań leków, szcze‑gólnie kropli aplikowanych do oka.

Piśmiennictwo 1. Bardari F., D’Urso L., Muto G.: Conservative treatment of iatrogenic urinary

fistulas: the value of cyanoacrilic glue. Urology, 2001: 58: 1046–1048 2. Muto G., D’Urso L., Castelli E. i wsp.: Cyanoacrilic glue: a minimally invasive

nonsurgical first line approach for the treatment of some urinary fistulas. J. Urol., 2005: 174: 2239–2243

3. Yilmaz T., Yilmaz G.: Accidental cyanoacrylate glue ingestion. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2005; 69: 853–885

4. Balent A.: An accidental tarsorraphy caused by acrylic adhesive. Am. J. Opthalmol., 1976; 83: 501

5. Karta charakterystyki preparatu niebezpiecznego – klej cyjanoakrylowy


PRACE POGLĄDOWE

WstępProzdrowotny model żywienia zakłada, że podaż energii i składników odżywczych z codzienną racją pokarmową powinny być zgodne z zaleceniami żywieniowymi zawar‑tymi w normach żywienia. Dlatego dostarczanie składni‑ków odżywczych koniecznych do prawidłowego funkcjo‑nowania organizmu, to jeden z warunków racjonalnego żywienia. Zazwyczaj głównym źródłem tych składników jest odpowiednio zestawiona racja pokarmowa. W Pol‑sce i w krajach wysokorozwiniętych nie obserwuje się obecnie klasycznych chorób wynikających z niedoboru witamin, natomiast w odniesieniu do podaży składników mineralnych, w różnych grupach populacyjnych w Pol‑sce, najczęściej stwierdza się niedobory wapnia, żelaza

i jodu [1]. Obecnie obserwuje się jednak powszechne po‑krywanie zapotrzebowania organizmu na niektóre skład‑niki odżywcze, zwłaszcza na witaminy i składniki mine‑ralne, poprzez stosowanie suplementów diety.

Co to są suplementy diety?Stosownie do definicji zawartej w ustawie z dn. 25 sierp‑nia 2006 roku o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz. 1225) suplement diety jest to śro‑dek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normal‑nej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych substancji wy‑kazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, poje‑dynczych lub złożonych, wprowadzany do obrotu w for‑mie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek,

Suplementy diety w wojsku

Dietary supplements in the army

Jerzy Bertrandt, Anna Kłos, Bartosz Bertrandt, Małgorzata ConderZakład Higieny i Fizjologii Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii w Warszawie; kierownik: dr hab. Jerzy Bertrandt

Streszczenie. Suplementy diety należą do środków spożywczych, a szczegółowe wymagania w zakresie ich składu i znakowania są regulowane ustawą z dn. 25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeństwie żywności i żywienia. Stosowanie suplementów diety przy prawidłowej podaży składników odżywczych może prowadzić do przedawkowania niektórych z nich i wynikających z tego konsekwencji zdrowotnych. Skala stosowania suplementowania diety w wielu armiach, w tym także w Wojsku Polskim, nie jest znana. Badania dotyczące suplementacji diety przez polskich żołnierzy są prowadzone bardzo rzadko i fragmentarycznie, stąd też brakuje rzeczywistej oceny wielkości tego zjawiska w Wojsku Polskim, a w ślad za tym możliwości oceny zarówno korzystnego, jak i niekorzystnego wpływu stosowania suplementów na zdrowie żołnierzy. O ile żywienie żołnierzy Wojska Polskiego w kraju w pełni pokrywa ich zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze, o tyle jednak, biorąc pod uwagę czynniki fizjologiczne i uwarunkowania zewnętrzne, a w szczególności wysoką temperaturę otoczenia i duże obciążenie fizyczne żołnierzy pełniących służbę w klimacie tropikalnym oraz charakter pełnionej służby, niezmiernie ważna staje się podaż odpowiednich ilości soli mineralnych i/lub witamin, co może być wskazaniem do stosowania suplementacji diety.Słowa kluczowe: racja pokarmowa, służba wojskowa, suplementacja diety

Abstract. Dietary supplements belong to food products, and detailed requirements regarding their content and labeling are regulated by the Food and Nutrition Safety Act of August 25, 2006. Use of dietary supplements, along with the proper intake of nutrients, may lead to overdose and have serious health consequences. Range of dietary supplementation in many armies, including the Polish Army, is not known. Studies on dietary supplementation among Polish soldiers are rare and fragmentary, so its use in the Polish Army cannot be reliably estimated, and what follows, its favorable and unfavorable effects on the soldiers’ condition cannot be assessed. While food served in the Polish Army meets the requirements for energy and nutritional elements, it is extremely important to supply an adequate amount of mineral salts and/or vitamins to soldiers serving in the tropics, especially when considering physiological factors and outside conditions, particularly air temperature and intensive physical activity, as well as the character of service. In such conditions, there may be a recommendation for dietary supplementation.Key words: dietary supplementation, food ration, military service


Adres do korespondencji: dr hab. Jerzy BertrandtWojskowy Instytut Higieny i Epidemiologiiul. Kozielska 4, 01-163 Warszawa,tel. +48 226 853 134, e-mail: [email protected]

PRACE POGLĄDOWE

Suplementy diety w wojsku 287

Wszystko to sprawia, że nieustannie zaciera się gra‑nica pomiędzy koniecznością zażywania suplementów diety, a stosowaniem ich bez uzasadnienia.

Suplementacja diety w wojskuWraz z uzawodowieniem polskiej armii zmieniły się nie tylko warunki służby i szkolenia wojskowego, ale tak‑że system żywienia. Szeregowi zawodowi żywią się te‑raz sami, nie zawsze zgodnie z zasadami racjonalne‑go żywienia, co może powodować występowanie nie‑doborów niektórych składników odżywczych. Nale‑ży podkreślić, że najliczniejszą grupę stanowią młodzi mężczyźni w wieku 19–25 lat. W okresie tym podaż od‑powiednich składników odżywczych jest niezbędna za‑równo do prawidłowego rozwoju organizmu, jak i utrzy‑mania dobrej kondycji psychofizycznej. Narażenie na specyficzne warunki życia, wzmożony wysiłek fizycz‑ny, towarzyszący mu stres, częsty deficyt snu, w wielu przypadkach również palenie tytoniu, czyni z tych mło‑dych ludzi, grupę potencjalnie narażoną na niedobo‑ry składników odżywczych. Odpowiednia podaż ener‑gii, jak również odpowiednia zawartość makroskładni‑ków oraz witamin i składników mineralnych w pożywie‑niu są warunkiem utrzymania dobrego stanu zdrowia i kondycji psychofizycznej żołnierzy. Źle zbilansowana dieta może wywierać niekorzystny wpływ na stan od‑żywienia żołnierzy oraz powodować określone skutki zdrowotne, dlatego, podobnie jak w środowisku cywil‑nym, dbałość o zdrowie i kondycję fizyczną oraz wy‑gląd, a także aktualnie panująca moda na suplemento‑wanie diety i bardzo agresywna reklama, wydają się być głównymi czynnikami stosowania suplementów diety przez żołnierzy.

Skala stosowania suplementowania diety w wielu ar‑miach, w tym także w Wojsku Polskim, nie jest znana.

Analiza danych literaturowych wskazuje, że niektóre, stosowane przez żołnierzy, popularne suplementy diety mogą niekorzystnie wpływać na ich zdrowie i kondycję psychofizyczną. Preparaty zawierające miłorząb japoń‑ski (Ginkgo biloba) lub czosnek, mają działanie antykrze‑pliwe, preparaty z walerianą i melatoniną działają uspo‑kajająco, a efedryna i substancje do niej podobne mogą powodować zaburzenia kardiologiczne z bezpośrednim zagrożeniem życia [11]. Opisano przypadek udaru ciepl‑nego u wytrenowanego i zaaklimatyzowanego żołnierza, który krótko po 12‑milowym marszu, spożył suplement diety zawierający efedrynę [12]. U 22‑letniego zdrowe‑go żołnierza, po spożyciu suplementu diety zawierają‑cego synefrynę, aminę sympatykomimetyczną o struk‑turze podobnej do efedryny, wystąpiło ostre zapalenie mięśni prążkowanych powikłane obrzękiem płuc, ostrą niewydolnością nerek i zespołem wewnątrznaczyniowe‑go wykrzepiania [13].

W lutym 2007 roku Departament Obrony USA zorga‑nizował konferencję dotyczącą oceny skali stosowania

tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, sa‑szetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kro‑plomierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków przeznaczonych do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych, z wyłączeniem produktów wykazujących właściwości produktu leczni‑czego w rozumieniu przepisów prawa farmaceutyczne‑go [2].

Skład oraz oznakowanie suplementów diety określa również rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 październi‑ka 2007 roku w sprawie składu oraz oznakowania suple‑mentów diety [3].

W Polsce suplementy diety, jako nowa kategoria pro‑duktów, występują dopiero od kilkunastu lat. Jednakże już teraz można zaobserwować, że ich rynek jest pręż‑nie rozwijającą się gałęzią przemysłu farmaceutyczne‑go, a stosowanie preparatów zawierających witaminy i/lub składniki mineralne stało się powszechnie stoso‑waną praktyką. Najczęściej są one przyjmowane w tro‑sce o zdrowie, w celu uzupełnienia spożywanych posił‑ków w deficytowe składniki odżywcze [4‑9]. Zalecane są osobom, które w wyniku określonych stanów choro‑bowych lub też przebywania w określonych warunkach albo z racji wykonywanego zawodu, czy też hobby, mają zwiększone zapotrzebowanie na składniki pokarmowe. Do osób tych najczęściej zaliczani są rekonwalescenci, osoby intensywnie uprawiające sport, osoby stosujące restrykcyjne diety, ludzie w starszym wieku z zaburzo‑nymi procesami wchłaniania, czy też osoby prowadzą‑ce nieregularny i niehigieniczny tryb życia. Niezależnie od uzasadnionych przyczyn suplementacji, w niektó‑rych środowiskach stała się ona nieodłączną częścią in‑nowacyjnego stylu życia, dającego namiastkę prawidło‑wej, dobrze zbilansowanej diety. Przez wielu suplementy diety są traktowane jako rekompensata braku aktywno‑ści fizycznej, pośpiechu, stresu, używek, a nawet złego samopoczucia [10].

Suplementacja niesie także szereg zagrożeń, zwłasz‑cza w przypadku, gdy dotyczy stosowania jednoskład‑nikowych preparatów witaminowych lub mineralnych, gdyż może niekorzystnie oddziaływać na metabolizm innych składników odżywczych [4,10]. Stosowanie su‑plementów diety, przy prawidłowej podaży składników odżywczych, może prowadzić do przedawkowania nie‑których z nich i wynikających z tego konsekwencji zdro‑wotnych. Obecnie wiele suplementów diety, obok wita‑min i składników mineralnych, zawiera w swoim składzie także szereg substancji nieodżywczych, które wykazu‑ją swoiste działanie biologiczne i w szczególnych przy‑padkach mogą niekorzystnie wpływać na zdrowie czło‑wieka. Ponadto, bardzo ważne ze zdrowotnego punktu widzenia jest także zagadnienie nierzadko występują‑cych interakcji pomiędzy suplementami diety a lekami, co może utrudniać lub też zmieniać farmakoterapię wie‑lu schorzeń.


PRACE POGLĄDOWE

suplementów diety w wojsku oraz postępowania w za‑kresie monitorowania niekorzystnych skutków. Stwier‑dzono, że około 60% żołnierzy amerykańskich stosuje suplementację diety (ryc. 1).

Efektem konferencji było zalecenie opracowania sys‑temu, który powinien spełniać 4 warunki:n monitorowanie stosowania suplementów diety przez

żołnierzy;n stworzenie podstaw do określenia dopuszczalnego

poziomu suplementacji diety w warunkach pełnio‑nej służby wojskowej;

n wdrożenie systemu raportowania o przypadkach nie‑korzystnego działania suplementów diety w wojsku;

n prowadzenie wśród żołnierzy edukacji żywieniowej w zakresie wpływu suplementów i suplementowa‑nia diety na zdrowie.W tabeli 1 zestawiono suplementy diety stosowa‑

nie przez mężczyzn i kobiety pełniących służbę w armii USA [11].

Wyniki wielu badań przeprowadzonych na dużych populacjach żołnierzy armii USA wykazały, że przyczy‑ną stosowania suplementów diety było: utrzymanie do‑brego stanu zdrowia, zapobieganie chorobom, potrzeba utraty masy ciała i inne (tab. 2).

Badania dotyczące suplementacji diety przez polskich żołnierzy są prowadzone bardzo rzadko i fragmentarycz‑nie, stąd też brakuje rzeczywistej oceny wielkości tego zjawiska w Wojsku Polskim, a w ślad za tym możliwości oceny zarówno korzystnego, jak i niekorzystnego wpły‑wu stosowania suplementów na zdrowie żołnierzy.

Rycina 1. Stosowanie suplementów diety przez żołnierzy amerykań-skich [11]Figure 1. Use of dietary supplements by American soldiers [11]

suplementacjaogółem

witaminyi skladnikimineralne

anaboliki środkiobniżającemasę ciała

%60

45

2118

0

10

20

30

40

50

60

Tabela 1. Odsetek personelu wojskowego USA stosujący różne rodzaje suplementów (n33 537) [11]Table 1. Percentage of the U.S. soldiers using different kinds of supplements (n33 537) [11]

rodzaj suplementu brak określenia płci (%)

mężczyźni (%)

kobiety (%)

antyoksydanty (nieokreślone)

21 6–14 23

witamina E 6–9 6–22 8–32

witamina C 24 11–17 13–29

witamina A/β-karoten 13 5 16

wapń 6–19 5–6 15–32

witamina B complex 8 6 13

witamina D 3–5 5 8

witamina B6 12 10

żelazo 14 10

foliany 13

magnez 13

potas 12

Tabela 2. Przyczyny stosowania suplementów diety przez żołnierzy USA [11]Table 2. Reasons for supplement use by the U.S. soldiers [11]

badana populacja przyczyna suplementacji

czynny personel wojskowy USAn-16 146

poprawa zdrowiapoprawa zdolności umysłowychpoprawa zdolności poznawczychpoprawa zdolności fizycznychprzyrost masy mięśniowejobniżenie masy ciała

personel wojskowy USA w Europien-5206

utrzymanie zdrowiazapobieganie chorobiezwiększenie wydolnościzwiększenie siły i wytrzymałości

personel Sił Powietrznych USAn-10 985

zapobieganie zmęczeniuutrzymanie zdrowiazwiększenie wydolnościwzrost masy mięśniowejzwiększenie wytrzymałościzwiększenie uwagi i czujnościpoprawa pamięciinne problemy zdrowotne

personel służby zdrowia Armii USAn-1200

wzrost wydolnościprzyrost masy ciałaobniżenie masy ciałaprzyrost masy mięśniowejaklimatyzacjawzrost siłyutrzymanie właściwości poznawczychutrzymanie stanu czuwaniautrzymanie stanu zdrowia

PRACE POGLĄDOWE


Badania przeprowadzone w 2006 roku w grupie 140 kandydatów do Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Po‑wietrznych wykazały, że suplementowanie diety wita‑minami i/lub składnikami mineralnymi jest bardzo roz‑powszechnione, przy czym suplementacja była bardziej popularna wśród młodzieży pochodzącej ze środowi‑ska wiejskiego [15]. Suplementowanie diety witaminami i/lub składnikami mineralnymi deklarowało ogółem 43% kandydatów. Preparaty zawierające witaminy stosowa‑ło 35,6%, a suplementy zawierające składniki mineralne 21,9% kandydatów pochodzących z miast. 32,3% kandy‑datów stosujących suplementację, jako podstawowy po‑wód podawało troskę o swoje zdrowie, a 5,2% badanych ulegało wpływom reklamy, podczas gdy dla 3,1% głów‑nym powodem była wzmożona aktywność fizyczna, a je‑dynie dla 2,1% zalecenia lekarskie. Stwierdzono, że zja‑wisko suplementacji diety było bardziej popularne wśród młodzieży pochodzącej ze wsi. Witaminy przyjmowało 47,7%, natomiast składniki mineralne 34,1% kandydatów. Podobnie jak wśród kandydatów mieszkających w mia‑stach, przyjmowanie preparatów zawierających witami‑ny i składniki mineralne powodowane było troską o wła‑sne zdrowie (40,9%). Z polecenia lekarza preparaty ta‑kie przyjmowało 2,3% ankietowanych, natomiast rekla‑ma nie miała wpływu na wybór suplementu.

Wśród młodzieży mieszkającej w mieście i stosują‑cej suplementację, 34,3% przyjmowało wieloskładniko‑we preparaty mineralno‑witaminowe, takie jak: Centrum, Vigor, Vitaral itp. Wśród kandydatów mieszkających na wsi odsetek ten był większy i wynosił 47,6%. Ponadto, zarówno młodzież mieszkająca w miastach, jak i na wsi przyjmowała jednoskładnikowe preparaty witaminowe i mineralne. Największą popularnością wśród młodzieży mieszkającej w mieście i na wsi cieszyła się witamina C, którą przyjmowało odpowiednio 51,4% i 43,9% ankieto‑wanych. Wśród młodzieży mieszkającej w miastach 17,1% respondentów przyjmowało witaminę B6, 14,3% witami‑nę A, 5,7% witaminę D i 2,9% witaminę E. Najczęściej używane w suplementacji składniki mineralne to: magnez i wapń. Wśród młodzieży mieszkającej w miastach ma‑gnez jako suplement stosowało 47,6%, a wapń 9,5% kan‑dydatów. Podobnie jak młodzież mieszkająca w mieście, 40% młodzieży mieszkającej na wsi suplementowało die‑tę magnezem. Młodzież mieszkająca na wsi nie spożywa‑ła jednoskładnikowych preparatów zawierających wapń.

Wśród młodzieży mieszkającej na wsi odsetek re‑spondentów stosujących suplementację diety witami‑nami wynosił odpowiednio dla: witaminy B1 – 4,8%, B6 – 9,5%, A – 9,5%, E – 9,5% i D – 4,8%.

W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że spożywanie napojów energetyzujących było bar‑dziej rozpowszechnione wśród młodzieży mieszkającej w miastach, gdzie spożywało je 17,7% badanych, pod‑czas gdy na wsi tylko 9,1%. Wynikało to zapewne z mniej‑szej dostępności tego rodzaju napojów w środowisku

Wyniki badań opublikowanych przez Rozmysła i wsp. wykazały, że spośród 141 żołnierzy jednej z jednostek Wojsk Lądowych ponad 48% stosowało suplementa‑cję diety preparatami mineralnymi i/lub witaminowymi (ryc. 2), a jej częstość zależała od poziomu ich wykształ‑cenia [14]. Stwierdzono, że najwięcej, bo aż 47,4% su‑plementujących dietę, stanowili żołnierze z wykształce‑niem średnim, następnie z wykształceniem zawodowym 39% i pomaturalnym 11,9%. Najrzadziej dietę suplemen‑towali żołnierze z wykształceniem podstawowym – 1,7%. Analiza pochodzenia żołnierzy wykazała, że 44,1% suple‑mentujących dietę pochodziło ze środowiska wiejskie‑go, 40,7% z dużych miast, a 15,2% z małych miasteczek. Podstawowym powodem stosowania suplementacji die‑ty była świadomość korzystnego wpływu na zdrowie (93,7%), 5,1% stosowało suplementację diety z powodu zaleceń lekarskich, a tylko 1,7% jako główny powód po‑dawało reklamę w mediach.

Średnie spożycie niektórych składników mineralnych i witamin pochodzących ze wzbogacania diety, w gru‑pie żołnierzy codziennie uzupełniających żywienie, po‑krywało całkowicie zapotrzebowanie na witaminę C, a w niektórych przypadkach przekraczało obowiązujące normy na witaminę E. Stosowanie suplementacji miało także istotny udział w pokryciu potrzeb organizmu na że‑lazo, witaminy A, B1, B2, B6, oraz folacynę (tab. 3).

Rycina 2. Częstotliwość suplementacji diety wśród żołnierzy służby zasadniczej jednostki wojsk lądowych w wieku 21,1 roku (n-141) [14]Figure 2. Frequency of dietary supplementation among infantry unit soldiers, aged 21.1 doing compulsory military service (n – 141) [14]


codziennie kilka razy w tygodniu

kilka razy w miesiącu od czasu do czasu

%

41,8

7,19,9

11,313,6

0

10

20

30

40

50


PRACE POGLĄDOWE

Marynarki Wojennej RP wykazały, że suplementy die‑ty, regularnie lub nieregularnie stosuje 40,5% badanej kadry, przy czym 33,4% badanych stosowało je dłużej niż pół roku, a 23,3% dłużej niż 3 miesiące (ryc. 3). Pre‑paraty wieloskładnikowe, takie jak Vita‑miner, Vigor lub Centrum stosowało 51,7% badanych, a jednoskładniko‑we, takie jak: wapń, l‑karnityna, magnez, żelazo i wita‑mina B12 – 48,3% [16].

Wyniki wstępnych badań dotyczących suplemento‑wania diety w wojsku wskazują, że stosowanie suple‑mentów dotyczy około 40–45% żołnierzy, a głównym powodem suplementacji jest utrzymanie dobrego sta‑nu zdrowia. Należy zatem postawić pytanie: Czy w dzien‑nej racji pokarmowej stosowanej w żywieniu żołnierzy Wojska Polskiego występują niedobory składników od‑żywczych? Jeśli tak, to jakich składników dotyczą, jakie są ich przyczyny, oraz czy suplementowanie diety przez żołnierzy WP jest konieczne?

Analiza zawartości witamin i składników mineral‑nych ujętych w normach wyżywienia stosowanych w ży‑wieniu żołnierzy Wojska Polskiego w warunkach poko‑ju wskazuje, że podaż tych składników pokrywa zapo‑trzebowanie człowieka obciążonego pracą o charakte‑rze ciężkim lub bardzo ciężkim. Także wyniki wieloletnich badań zawartości składników mineralnych i witamin za‑równo w racjach planowanych, jak i wydanych do spo‑życia przez żołnierzy, z reguły nie wykazują odstępstw od ogólnie przyjętych w naszym kraju norm żywienia. Dlatego nie ma potrzeby suplementowania diety żołnie‑rzy pełniących służbę wojskową w czasie pokoju, z wy‑jątkiem indywidualnych zaleceń lekarskich. Wydaje się,

wiejskim. Najbardziej popularne napoje energetyzują‑ce wśród badanej młodzieży to Poweride, Red Bull, Izo‑star, Tiger i Powerbar.

Wyniki przeprowadzonych przez WIHiE w 2009 roku badań dotyczących suplementacji diety wśród 74 żołnie‑rzy zawodowych, wchodzących w skład załóg okrętów

Tabela 3. Średni poziom suplementacji diety składnikami mineralnymi i witaminami w grupie żołnierzy codziennie uzupełniających dietę w porównaniu z normami na poziomie bezpiecznym i zalecanym [14]Table 3. Average level of dietary supplementation with mineral elements and vitamins in a group of soldiers supplementing their diet every day compared with safety and recommended norms [14]

składnik odżywczy średnia zawartość składników pochodzących z suplementacji diety

udział suplementacji w realizacji normy żywienia na poziomie bezpiecznym i zalecanym (w %)

poziom bezpieczny poziom zalecany

wapń (mg) 79,5 ±134,1 7,2 6,6

magnez (mg) 89,4 ±143,2 25,5 24,2

żelazo (mg) 7,2 ±15,2 65,5 48,0

witamina Aµg rów. retinolu

611,0 ±929,4 87,3 61,1

witamina Emg rów. tokoferolu

20,6 ±27,1 206,0 206,0

witamina B1 (mg) 1,5 ±1,3 75,0 75,0

witamina B2 (mg) 1,6 ±1,4 61,5 57,1

witamina B6 (mg) 1,9 ±1,7 79,2 73,1

folacyna (µg) 270,0 ±305,7 93,1 90,0

witamina C (mg) 71,2 ±49,9 118,7 101,7

Rycina 3. Częstotliwość suplementacji diety wśród kadry zawodowej załóg okrętów Marynarki Wojennej RP (n-74) [16]Figure 3. Frequency of dietary supplementation among Polish Navy officers (n – 74) [16]


%

41,8

43,3

56,7

11,3

0

10

20

30

40

50

regularnie nieregularnie

PRACE POGLĄDOWE


Badania dotyczące podaży składników mineralnych wraz z całodzienną racją pokarmową stosowaną w ży‑wieniu żołnierzy polskich pełniących służbę w pokojo‑wych siłach ONZ w Syrii nie wykazały występowania nie‑doborów zarówno makro‑, jak i mikroelementów, z wy‑jątkiem miedzi, której zawartość nie pokrywała obowią‑zującej normy [19].

Wyniki badań prowadzonych w latach 50. ubiegłe‑go stulecia sugerowały, że także witaminy są tracone w istotnych ilościach wraz z potem. Z tego też powo‑du obciążenie fizyczne, szczególnie w środowisku, było uważane za przyczynę znacznej utraty witamin. Obec‑nie się uważa, że utrata witamin wraz z potem jest nie‑wielka (tab. 5) [20].

Jednakże nasilenie przemian metabolicznych zwią‑zanych z przebywaniem i pracą w gorącym klimacie po‑woduje wzrost zapotrzebowania organizmu na witami‑ny, głównie rozpuszczalne w wodzie. Jakkolwiek wyniki badań dotyczących zapotrzebowania organizmu obcią‑żonego pracą w gorącym klimacie na witaminy z grupy B są niejednoznaczne, to przyjmuje się, że wraz ze wzro‑stem wartości wydatku energetycznego zwiększa się za‑potrzebowanie na energię, a tym samym proporcjonal‑nie wzrasta zapotrzebowanie na witaminy z grupy B. Wy‑kazano, że suplementacja witaminą C korzystnie wpływa na wydolność fizyczną człowieka pracującego w klima‑cie tropikalnym. Chociaż utrata witaminy C wraz z po‑tem jest niewielka u osób zaaklimatyzowanych, to jed‑nak jej obecność jest niezbędna w procesach produkcji i wydzielania potu. Witamina C łagodzi także skutki stre‑su termicznego. Biorąc pod uwagę fakt, że praca i życie w klimacie tropikalnym mogą zmniejszać stężenie wita‑miny C w organizmie, celowe jest wzbogacanie jadło‑spisów w produkty zawierające duże jej ilości bądź też suplementacja diety preparatami zawierającymi witami‑nę C, jednakże podaż tej witaminy nie powinna przekra‑czać 250 mg/dobę, ponieważ większe dawki mogą ogra‑niczać przyswajanie witaminy B12 [20].

Biorąc pod uwagę czynniki fizjologiczne i uwarun‑kowania zewnętrzne, a w szczególności wysoką tem‑peraturę otoczenia i duże obciążenie fizyczne żołnierzy pełniących służbę w tropikalnym klimacie oraz charak‑ter pełnionej służby, niezmiernie ważna staje się podaż

że indywidualne, niekontrolowane suplementowanie diety może prowadzić do przedawkowania niektórych składników mineralnych lub witamin, wywołując okreś‑lone niekorzystne skutki zdrowotne.

Biorąc jednakże pod uwagę fakt, że polscy żołnierze biorą udział w misjach poza granicami kraju, w odmien‑nych warunkach klimatycznych, należy rozważyć możli‑wość suplementacji ich diety.

Jak pokazuje historia, polscy żołnierze brali i biorą udział w wojskowych misjach pokojowych i stabilizacyj‑nych, zlokalizowanych z reguły w strefach klimatu gorące‑go. Stąd też zagadnienie potrzeb żywieniowych człowie‑ka w warunkach wysokiej temperatury otoczenia nale‑ży rozpatrywać kompleksowo, tzn. musimy uwzględniać zarówno wpływ warunków zewnętrznych otaczającego środowiska na organizm człowieka, jak i obciążenie pracą, która stanowi nieodłączny element jego aktywności ży‑ciowej [17]. W gorącym klimacie pocenie się stanowi pod‑stawowy mechanizm termoregulacji organizmu. Wiąże się to z dużym wydzielaniem potu, sięgającym kilku, a na‑wet kilkunastu litrów na dobę [18]. Intensywne wydziela‑nie potu wiąże się nie tylko z dużą utratą wody, ale także zawartych w pocie składników mineralnych (tab. 4). Wy‑kazano, że praca w gorącym środowisku wpływa na me‑tabolizm przynajmniej 8 składników mineralnych: miedzi, chromu, jodu, żelaza, magnezu, potasu, sodu i cynku.

Średnie stężenie potasu w pocie wynosi 5 mEq/l, wapnia 1 mEq/l, a magnezu 0,8 mEq/l. W gorącym śro‑dowisku duża ilość wydzielanego potu powoduje utratę składników mineralnych, co może powodować określo‑ne zaburzenia zdrowotne.

Jakkolwiek utrata chlorku potasu, a także soli magne‑zu wraz z potem jest stosunkowo niewielka, w porówna‑niu ze stratami soli kuchennej, to jednak ze względu na ważną rolę, jaką odgrywają jony potasowy i magnezowy w organizmie człowieka ich podaż powinna być zwięk‑szona w gorącym klimacie, co jest wskazaniem do spo‑żywania zwiększonych ilości świeżych warzyw i owoców lub soków owocowo‑warzywnych albo też preparatów zawierających potas i magnez.

Tabela 4. Zawartość składników mineralnych w pocie [17]Table 4. Mineral elements in sweat [17]

kationy wapń (mg/l)miedź (mg/l)/żelazo (mg/l)magnez (mg/l)cynk (mg/l)potas (mEq/l)sód (mEq/l)

52–740,52–0,890,20–0,3812,0–55,00,41–0,973,0–15,01,0–100,0

aniony wodorowęglany (mEq/l)chlorki (mEq/l)siarczany (mg S/l)fosforany (mg P/l)

0,0–5,09,0–70,040,0–70,00,03–4,0

Tabela 5. Zawartość witamin w pocie [20]Table 5. Vitamin content in sweat [20]

Witamina Zawartość (μg/100 ml)

tiamina (wit. B1)ryboflawina (wit. B2)kwas nikotynowykwas pantotenowywitamina Cpirydoksyna (wit. B6)kwas foliowy (metabolity)

0–150,5–128,0–14,04–300–507,00,26


PRACE POGLĄDOWE

suplementy diety w żywieniu i profilaktyce”. Unieście 1–4 września 2009 17. Bertrandt J.: Zasady racjonalnego żywienia oraz nadzoru sanitarnohigie-

nicznego nad żywnością i żywieniem w warunkach gorącego klimatu. W: Kierżnikowicz B., Olszański R., Morawiec B.: Sanitarnohigieniczne i przeciw-epidemiczne podstawy organizacji zabezpieczenia medycznego wojsk w kli-macie tropikalnym. Departament Wychowania i Promocji Obronności MON, Warszawa 2004: 243–262

18. Bertrandt J.: Rola wody i składników mineralnych w żywieniu polskich żołnierzy pełniących służbę w warunkach klimatu gorącego. Żyw. Człow. Metab., 2005; supl. 1: 18–25

19. Bertrandt J., Kłos A., Mikłasz M.: Ocena wyżywienia żołnierzy polskich pełniących służbę w ramach pokojowych sił ONZ w Syrii. Żyw. Człow. Metab., 1996; 23 (1): 30–37

20. Clarkson P.M.: The effect of exercise and heat on vitamin requirements. W: Nutritional needs in hot environments. National Academy Press, Washington 1993: 137–172

odpowiednich ilości soli mineralnych i/lub witamin, co niezależnie od ich zawartości w dziennej racji pokarmo‑wej, może być wskazaniem do stosowania suplementa‑cji diety.

Wnioski1. Istnieje potrzeba stworzenia systemu monitorowa‑

nia suplementowania diety przez żołnierzy WP.2. Potrzebna jest ocena wartości energetycznej i od‑

żywczej racji pokarmowych stosowanych w żywieniu żołnierzy polskich pełniących służbę poza granicami kra‑ju, w odmiennych warunkach klimatycznych i określenie warunków konieczności suplementowania diety.

3. Istnieje pilna potrzeba prowadzenia w wojsku sze‑roko zakrojonych akcji oświatowych dotyczących suple‑mentów diety i ich wpływu na zdrowie człowieka.

Piśmiennictwo 1. Kunachowicz H., Nadolna I., Wojtasik A., Przygoda B.: Żywność wzbogacana

a zdrowie. IŻŻ Warszawa, 2004 2. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia.

Dz.U. 2006 nr 171 poz. 1225 z dnia 27 września 2006 r. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu

oraz oznakowania suplementów diety (Dz.U. 2007 r. Nr 196, poz. 1425) 4. ADA Reports: Position of the American Dietetic Association: Fortification

and Nutritional Supplements. J. Am. Dietet. Assoc., 2005; 105: 1300–1311 5. Bertrandt J.: Żywienie w ekstremalnych warunkach klimatycznych. Żyw.

Człow. Metab., 2007; 34 (1/2): 22–35 6. Dyrektywa 2002/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 10 czer-

wca 2002 r. w sprawie zbliżenia ustawodawstw Państw Członkowskich odnoszących się do suplementów żywnościowych (Dz. Urz. UE.L z 2002 roku Nr 183, poz. 51)

7. Gawęcki J., Hryniewiecki L.: Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. PWN, Warszawa 2004

8. Stoś K., Szponar L., Bogusz W. i wsp.: Suplementy diety, jako źródło składników o działaniu odżywczym i innym fizjologicznym. Żyw. Człow. Metab., 2007; 34 (3/4): 1036–1040

9. Waśkiewicz A., Synowska E.: Suplementacja diety witaminami i składnikami mineralnymi – jej skuteczność w profilaktyce chorób serca. Praktyka lekar-ska, 2005; 37: 18–21

10. Jarosz M.: Suplementy diety a zdrowie. Porady lekarzy i dietetyków. PZWL, Warszawa 2008

11. Greenwood M.R.C., Oria M.: Use of dietary supplements by military personnel, Institute of Medicine of the National Academies, Washington 2008

12. Hwan R.C., Henning J.S.: Exertional heatstroke in an infantry soldier taking ephedra-containing dietary supplements. Military Medicine, 2003; 168 (6): 429–430

13. Burke J., Seda G., Allen D., Knee T.S.: A case of severe exercise-induced rhab-domyolysis associated with a weight-loss dietary supplement. Mil. Med., 2007; 172 (6): 656–658

14. Rozmysł E., Kłos A., Bertrandt J., Schlegel-Zawadzka M.: Ocena zjawiska indywidualnej suplementacji diety witaminami i składnikami mineralnymi wśród żołnierzy pełniących zasadniczą służbę wojskową. Żyw. Człow. Metab., 2003; 30 (1/2): 392–397

15. Gaździńska A.: Suplementacja składnikami mineralnymi, witaminami i napo-jami energetyzującymi diety kandydatów do Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Powietrznych. Żyw. Człow. Metab., 2007; 34: 84–90

16. Bertrandt J.: Suplementacja diety w wojsku. VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Higiena żywności i żywienia podstawą zdrowia –

PRACE POGLĄDOWE

Strategia damage control w aspekcie postępowania segregacyjno-ewakuacyjnego w warunkach bojowych 293

Wsparcie logistyczno‑medyczne działań operacyj‑

nych wymaga istnienia w pełni zintegrowanego, do‑

brze działającego systemu segregacji, ewakuacji, le‑

czenia i powrotu żołnierzy do służby. Rozpoczyna się

ono już na polu walki, a kończy w jednostkach medycz‑

nych kraju wystawiającego kontyngent. Pierwsze ele‑

menty pomocy medycznej na polu walki to: samopo‑

moc, pomoc wzajemna, przedlekarska niekwalifikowana

Strategia damage control w aspekcie postępowania segregacyjno‑ewakuacyjnego w warunkach bojowych

Damage control strategy in the aspect of triage and MEDEVAC during combat deployment

Paweł Osemek, Krzysztof Paśnik, Krzysztof StarońKlinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: płk rez. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Streszczenie. Charakterystyka działania chirurga wojennego w czasie rozwinięć operacyjnych różni się od warunków cywilnej chirurgii urazowej. Wprowadzenie segregacji, ewakuacji i „chirurgicznej kontroli obrażeń” w ramach opieki medycznej teatru działań znacznie poprawiło wyniki leczenia rannych żołnierzy. Strategia damage control jest standardem postępowania leczniczego z ciężkimi obrażeniami powstałymi podczas działań wojennych. Zabezpiecza ona poszkodowanych przed powstaniem triady śmierci, tj.: hipotermii, kwasicy i koagulopatii, powstałych na skutek wstrząsu pokrwotocznego. Model surgical damage control opiera się na „trylogii kontroli obrażeń” (skrócona operacja, resuscytacja na oddziale intensywnej terapii, ostateczna operacja) przeprowadzanej w jednej jednostce pomocy chirurgicznej. Z drugiej stony paradygmat chirurgii wojennej nakazuje segregację i ewakuację rannych poprzez poszczególne etapy opieki chirurgicznej. Schemat ten zawiera 10 stadiów (2 na poziomie I i 8 od II do V poziomu) pozwalających na ewakuację z pola walki, przeprowadzenie operacji chirurgicznych, wielokrotne resuscytacje poszkodowanych i transport międzykontynentalny. Chirurgia damage control, adaptując zasady segregacji i ewakuacji medycznej, stawia unikatowe wyzwania przed tymi, którzy opiekują się ciężko rannymi w strefie działań bojowych.Słowa kluczowe: chirurgiczna kontrola obrażeń, chirurgiczna opieka nad rannymi, ewakuacja medyczna, segregacja

Abstract. Work conditions of a combat surgeon during operational deployment differ from those of a civilian trauma surgeon. The implementation of triage, medical evacuation, and combat damage control in the theater trauma system greatly improved the outcome of wounded soldiers. Damage control strategy is now the standard of care for soldiers who had been severely injured during war. It protects the injured from the lethal triad, that is hypothermia, acidosis, and coagulopathy, resulting from hemorrhagic shock. Surgical damage control involves “damage control trilogy” (abbreviated operation, intensive care unit resuscitation, definitive operation) conducted in the same surgical facility. On the other hand, the combat surgery paradigm orders triage and evacuation of the injured through several military surgical facilities. This scheme involves up to ten stages (two on the I level and eight from II to V levels) to enable evacuation from the battlefield, surgical operations, multiple resuscitations, and transcontinental transport. “Combat damage control” surgery, incorporating the principles of triage and combat MEDEVAC, presents a significant challenge for those who care for severely injured patients in the combat zone.Key words: combat damage control surgery, medical evacuation, surgical combat casualty care, triage


Adres do korespondencji: kpt. lek. Paweł Osemek,Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologiczneji Torakochirurgii CSK MON WIM, ul. Szaserów 128,04-141 Warszawa 44, tel. +48 22 68 16 300,faks: +48 22 81 00 621, e-mail: [email protected]


PRACE POGLĄDOWE

n zawsze obecny jest „stresor” wpływający na prze‑bieg patofizjologiczny samego obrażenia rannego żołnierza (np.: odwodnienie, deprywacja snu, stres bojowy związany z misją).Z przedstawionych powyżej względów pomoc me‑

dyczna rozwinięć operacyjnych składa się z trzech eta‑pów [1,3,4]:n pomocy udzielanej „pod ogniem” nieprzyjaciela (care

under fire),n pomoc medyczna szczebla taktycznego na polu walki

przy braku efektywnego ostrzału nieprzyjaciela (tac‑tical field care),

n ewakuacja medyczna w warunkach bojowych (Com‑bat Casualty Evacuation Care – CASEVAC).Pomoc „pod ostrzałem” nieprzyjaciela winna się

odbywać po zapewnieniu bezpieczeństwa ratowane‑mu i ratującym. Optymalnym rozwiązaniem jest uzy‑skanie przewagi ogniowej działającego pododdzia‑łu (np.: wsparcie śmigłowców szturmowych, wsparcie rakietowo‑ artyleryjskie itp.). Na tym etapie niezbędne jest wykonanie podstawowych zabiegów medycznych ratujących życie. W anglojęzycznych wojskach Paktu Północnoatlantyckiego określono je mnemotechnicz‑nym akronimem MARCH (marzec) od słów: massive bleeding, airway, respirations, circulation, head. Ozna‑czają one konieczność wykonania procedur tamujących krwotoki, zapewniających drożność dróg oddechowych, prowadzenie sztucznego oddechu i zewnętrznego ma‑sażu serca oraz ochrony głowy poszkodowanego. Za‑kres pomocy na tym etapie ograniczony jest zasobami toreb sanitarnych, ratowniczych i lekarskich. Niemniej jednak wykonanie tych prostych procedur jest niezwy‑kle ważne, szczególnie w pierwszych minutach po ura‑zie bojowym.

Pomoc medyczna szczebla taktycznego na polu wal‑ki przy braku efektywnego ostrzału nieprzyjaciela prze‑prowadzana jest w stabilniejszych i bezpieczniejszych warunkach. Nadal ograniczona będzie wyposażeniem pododdziału w niezbędny sprzęt ratowniczo‑medyczny. W warunkach armii amerykańskiej wykonywana przez Forward Surgical Team (FST; brakuje odpowiednika w armii polskiej). W jego skład wchodzi 20 osób per‑sonelu medycznego, tj.: 1 ortopeda traumatolog, 3 chi‑rurgów ogólnych, 2 pielęgniarki anestezjologiczne, pie‑lęgniarki intensywnej opieki medycznej i technicy me‑dyczni (liczba ustalana wg bieżących potrzeb) [5]. FST wyposażony jest w 2 stoły operacyjne, na których prze‑widziano wykonanie do 10 operacji w ciągu 24 godzin. Na tym etapie wykonuje się ABC resuscytacji i szybką ocenę rozległości urazu bojowego. Obowiązuje założe‑nie dostępów dożylnych i wstępna resuscytacja płyno‑wa, ponadto założenie opatrunków, unieruchomienie zła‑mań, leczenie przeciwbólowe, sedatywne, początkowa antybiotyko terapia, resuscytacja krążeniowo‑oddecho‑wa (przy wyposażeniu w urządzenia do intubacji, worki

pomoc medyczna (combat lifesaver). Postępowanie segregacyjno‑ ewakuacyjne w zakresie pomocy zabiego‑wej ma na celu stabilizację stanu ogólnego i miejscowe‑go poszkodowanego z zachowaniem zasad strategii chi‑rurgicznego damage control (DC) na wszystkich szcze‑blach ewakuacji teatru działań operacyjnych. Skompliko‑wane zabiegi chirurgiczne winny się odbywać w wysoko kwalifikowanych specjalistycznych jednostkach dysloko‑wanych w ramach zaplecza kontyngentu wojskowego, z późniejszym leczeniem na terenie kraju. Okazuje się, że 90% [1] bardzo ciężko rannych na polu walki umiera przed dotarciem do jednostki medycznej, w której ofe‑rowana jest pomoc lekarska. Fakt ten wymusza popra‑wę jakości opieki medycznej jeszcze w warunkach pola walki. Szkolenie personelu lekarskiego, paramedyczne‑go i ratowniczego winno się opierać na wytycznych Ad‑vanced Trauma Life Support (ATLS) i powinno być przy‑stosowane do realiów pola walki. ATLS to standaryzowa‑ny system postępowania w przypadku urazów, o dowie‑dzionej skuteczności w warunkach cywilnych oddziałów ratunkowych. Ograniczenia wpływające na zastosowa‑nie ATLS w teatrze działań operacyjnych to: wydłużenie czasu ewakuacji, specyfika wojennego postępowania ewakuacyjno‑segregacyjnego, działanie „pod ogniem” nieprzyjaciela i w ciemności, dynamicznie zmieniająca się sytuacja taktyczna, rozkazy szczebla decyzyjnego wpływające na działanie służby zdrowia oraz doświad‑czenie służb medyczno‑ratowniczych. Krwotok z nastę‑pującym w jego wyniku wstrząsem pokrwotocznym sta‑nowią przyczynę około 50% zgonów na polu walki i w sa‑lach operacyjnych szpitali polowych. Współczynnik ten nie zmienił się znacząco od czasów I wojny światowej. Krwotok po urazie stanowi w 30% pierwotną przyczynę zgonów żołnierzy zmarłych z powodu odniesionych ran. W warunkach cywilnych 82% wczesnych śmierci na sto‑le operacyjnym spowodowanych jest wykrwawieniem poszkodowanych. Chirurgiczna stabilizacja stanu ranne‑go obniża współczynnik śmiertelności do 2–4% w wa‑runkach I i II poziomu ewakuacji [2].

Pomoc medyczna w warunkach działań operacyj‑nych różni się nieco od procedur określonych dla cywil‑nej medycyny ratunkowej. Jej specyfikę można przed‑stawić w następujących punktach:n czas ewakuacji rannych z pola walki może być wydłu‑

żony znacznie ponad „złotą godzinę”,n profil obrażeń stanowią głównie obrażenia przenikające,n charakter pomocy ograniczony jest poziomem do‑

świadczenia i wiedzy ratowników,n pomoc udzielana jest w surowych i nieprzyjaznych

warunkach, często pod ostrzałem nieprzyjaciela,n zazwyczaj jest ograniczona do ram pododdziału tak‑

tycznego (patrol, drużyna, pluton, kompania),n pomoc opóźniają obiektywne warunki pola walki,n w większości sytuacji jest ograniczona zasobami

medyczno‑logistycznymi,

PRACE POGLĄDOWE


DC (damage control resuscitation) na oddziale intensyw‑nej terapii, DC III – rekonstrukcja ostateczna (final ope‑ration). Na pierwszym etapie postępowania przeprowa‑dza się jak najszybszą ewakuację rannego do jednost‑ki chirurgicznej wykonującej zatamowanie krwawienia i zapobieżenie kontaminacji obrażenia. Następnie uzy‑skuje się normalizację hemostazy (stabilizację hemo‑dynamiczną, wyrównanie kwasicy, koagulopatii i hi‑potermii) w warunkach intensywnej terapii. Ostatnim etapem jest odtwarzająca operacja chirurgiczna. Uwa‑ża się, że współczynnik nagłych zgonów pourazowych na polu walki wynosi około 25% ciężkich urazów bojo‑wych bez względu na charakter pomocy, jakiej udzielo‑no poszkodowanym. Są to zazwyczaj obrażenia w ob‑rębie ośrodkowego układu nerwowego, serca i dużych naczyń. Współczynnik ten zmienił się nieznacznie na ko‑rzyść przeżycia w ciągu ostatnich 200 lat. Użycie indywi‑dualnego wyposażenia ochronnego zredukowało wyżej wymieniony wskaźnik z 25% do 20%. Uważa się, że po przetrwaniu pierwszych 6 minut, 80% ciężko rannych po odpowiednim zaopatrzeniu przeżyje pierwszą godzi‑nę [2]. Przed upływem 1 godziny po urazie umrze około 10% rannych w wyniku wykrwawienia (najczęściej tętni‑ce szyjne i udowe) oraz obstrukcji dróg oddechowych. Po przetrwaniu pierwszej godziny przeżywa 70% cięż‑ko rannych. Przed upływem 6 godzin umrze następne 10% ciężko rannych (u części z nich rozwiną się objawy wstrząsu pokrwotocznego z nieokreś lonych, uszkodzo‑nych naczyń) [2]. Pierwsze 6 godzin przeżywa 60% cięż‑ko rannych. Po chirurgicznej stabilizacji rannych w ciągu pierwszych 6 godzin, w okresie do 24 godzin po urazie, umiera relatywnie niewielu poszkodowanych (krzywa

samorozprężalne, defibrylatory przenośne, pulsoksyme‑try itp.). Głównym zadaniem FST jest hemodynamiczna stabilizacja rannych z chirurgicznymi zabiegami tamują‑cymi krwawienie w ciągu „złotej godziny”. FST jest za‑opatrywany logistycznie przez kompanię medyczną wy‑stępującą na szczeblu brygady. Ma możliwość nieustan‑nego wykonywania operacji przez 72 godziny w zakresie chirurgii ogólnej, ortopedii, traumatologii i ograniczone‑go zakresu zabiegów neurochirurgicznych. Dla tej mo‑bilnej jednostki przewidziano czas rozwinięcia w ciągu 1 godziny po dotarciu do uprzednio dyslokowanej kompa‑nii medycznej. Przemieszczanie FST może się odbywać środkami transportu lądowego, lotniczego, śmigłowco‑wego lub powietrzno‑desantowego. Na tym etapie prze‑widuje się możliwość intensywnej opieki medycznej dla 8 rannych przez 6 godzin. Następnie wykonuje się ewa‑kuację MEDEVAC do III poziomu opieki (szpital polowy) ze strefy zagrożenia od kilku minut do kilku/kilkunastu go‑dzin (w zależności od sytuacji taktyczno‑logistycznej).

Krzywą śmiertelności po bojowych obrażeniach prze‑nikających pokazano na rycinie 1 [1,3,4].

Wykres powyższy wymaga krótkiego omówienia. Priorytetem opieki pourazowej jest zapewnienie dostar‑czania tlenu do tkanek i utrzymanie efektywnej wymia‑ny gazowo‑metabolicznej. Uzyskiwane jest to poprzez zahamowanie krwawienia w wyniku wczesnego, ratun‑kowego zabiegu chirurgicznego zgodnego z zasadami

„kontroli obrażeń”. Jest to strategia postępowania z ran‑nym z mnogimi obrażeniami ciała, mająca na celu jego uratowanie. W warunkach pola walki „strategia kontroli obrażeń” jest trójstopniową procedurą [6]: DC I – opera‑cja doraźna (initial operation), DC II – resuscytacja typu

100%

80%

70%

60%

50%

6 min

nagła śmierć

zaburzenia oddechowe

krwotoki, restrykcja dróg oddechowych

IWOi dobra taktyka

samopomoc,pomoc wzajemna,

paramedycy

poziomdoświadczenia

w ALSzabiegi chirurgiczne,antybiotykoterapia,intensywna terapia

WSTRZĄS

ZAKAŻENIA

1 h 6 h 24 h 72 h

ALS – Advanced Life Support, IWO – osobiste wyposażenieochronne żołnierzy

Rycina 1. Krzywa śmiertelności po bojowych obrażeniach przenikającychFigure 1. Mortality curve after battlefield penetrating trauma


PRACE POGLĄDOWE

medycznej, tj. Brygadowego Punktu Opatrunkowego (Brigade Medical Treatment Facility – BMTF]) i Szpi‑tala Polowego (Combat Support Hospital – CSH]) za‑plecza logistycznego teatru działań operacji bojowej [8].Należy pamiętać, że wprowadzenie standardowych

procedur chirurgicznych i anestezjologicznych u rannego limitowane jest czasem tzw. złotej godziny od wystąpie‑nia urazu. W warunkach pola walki jest to często nieosią‑galne. Po przekroczeniu tego czasu u rannego rozwija się nieodwracalna „triada śmierci”: kwasica, koagulo patia, hipotermia. Działania naukowców na całym świecie ukie‑runkowano z jednej strony na poprawienie systemu lo‑gistycznego wsparcia medycznego [8‑11] i usprawnie‑nie postępowania segregacyjno‑ewakuacyjnego z pola walki, a z drugiej strony na budowę wirtualnych, tele‑medycznych systemów monitorowania rannych o du‑żej wartości prognostycznej [1,12‑16]. Ma to na celu po‑prawę jakości pomocy medycznej I i II poziomu, z na‑stępczym obniżeniem wskaźnika nieodwracalnych strat sanitarnych w pierwszych 6 godzinach po urazie bojo‑wym. Truizmem jest stwierdzenie, że przeżywalność ran‑nych zależy w głównej mierze od anatomicznej lokaliza‑cji obrażenia. Wbrew pozorom zranienia najważniejszych struktur anatomicznych są stosunkowo rzadkie. Najczę‑ściej spotykany model obrażeń bojowych na współ‑czesnym polu walki to poszkodowani z licznymi rana‑mi odłamkowymi kończyn górnych i dolnych. W tabeli 1 przedstawiono procentowe zestawienie lokalizacji ana‑tomicznej bojowych obrażeń ciała podczas dotychczaso‑wych konfliktów XX i początków XXI wieku [17].

Należy dodać, że w porównaniu z obrażeniami pie‑choty profil obrażeń odnoszonych przez żołnierzy w po‑jazdach opancerzonych charakteryzuje:

ma przebieg płaski) – uważa się, że 24 godziny przeży‑wa około 60% ciężko rannych. Zgony między 1. dobą, a 72. godziną spowodowane są SIRS (systemic inflam‑matory response syndrome), MODS (multi‑organ dys‑function syndrome) i uogólnionym zakażeniem – pierw‑sze 72 godziny przeżywa około 50% rannych. Obniże‑nie śmiertelności na polu walki można uzyskać poprzez wdrożenie odpowiedniego postępowania ratowniczego i chirurgicznego. Działania medyczne obniżające krzywą śmiertelności po urazie bojowym chronologicznie moż‑na przedstawić następująco:n 0–6 minut – postępowanie o minimalnych możliwo‑

ściach, indywidualne wyposażenie ochronne i dobre założenia taktyczne operacji bojowej mogą zmniej‑szyć śmiertelność,

n 6–60 minut – podstawowe zabiegi ratujące życie wy‑konywane w ramach samopomocy, pomocy wza‑jemnej, pomocy przedlekarskiej przez sanitariuszy (combat lifesaver), ratowników, techników medycz‑nych m.in.: zahamowanie krwawienia [7] (Quikclot, Hemcon/Chitosan, suche opatrunki fibrynowe/DSFD, stazy i opaski naczyniowe), zapewnienie drożności dróg oddechowych, masaż serca itp.,

n 1–6 godzin – Advanced Life Support (ALS) poziomu I pomocy medycznej wykonywane przez ratowników medycznych i lekarzy specjalistów medycyny ratunko‑wej (m.in.: odbarczenie odmy prężnej, drenaż opłuc‑nowy, intubacja, dostęp dożylny, resuscytacja płyno‑wa, stabilizacja oddychania – konikotomia, tracheoto‑mia itp.). Wykonywane w Batalionowym Punkcie Opa‑trunkowym (Battalion Aid Station – BAS) lub poprzez rozwinięty na zapleczu Forward Surgical Team,

n powyżej 6 godzin – operacje chirurgiczne i zabiegi anestezjologiczne od szczebla II i III poziomu opieki

Tabela 1. Zestawienie lokalizacji anatomicznej przenikających obrażeń ciała (%) [17]Table 1. Anatomical distribution of penetrating wounds (%) [17]

konflikt zbrojny głowa i szyja klatka piersiowa jama brzuszna kończyny inne okolice ciała

I wojna światowa 17 4 2 70 7

II wojna światowa 4 8 4 75 9

wojna koreańska 17 7 7 67 2

wojna w Wietnamie 14 7 5 74 –

wojna w Irlandii Płn. 20 15 15 50 –

konflikt falklandzki 16 15 10 59 –

wojna w Zatoce Perskiej (UK) 6 12 11 71 32

wojna w Zatoce Perskiej (US) 11 8 7 56 18

wojna w Afganistanie 16 12 11 61 –

wojna Czeczeńska 24 9 4 63 –

konflikt w Somalii 20 8 5 65 2

średnio 15 9,5 7,4 64,6 3,5

PRACE POGLĄDOWE


n niższy ogólny indeks występowania (żołnierze są le‑piej chronieni),

n podwyższony wskaźnik obrażeń ciężkich i zwiększona śmiertelność pourazowa (>50% poszkodowanych),

n podwyższony wskaźnik występowania oparzeń i samo‑istnych amputacji pourazowych.Przyczyną powyższej sytuacji jest sposób powsta‑

wania urazów bojowych w pododdziałach pancernych, zmechanizowanych i zmotoryzowanych. Żołnierze tych formacji, poza ewentualnym narażeniem na pociski nie‑przyjaciela, zagrożeni są skutkami bezpośredniego na‑stępstwa wybuchu ładunku penetrującego lub kumula‑cyjnego, działaniem toksycznych gazów i wysokim nad‑ciśnieniem w pojeździe po eksplozji.

Doktryna prowadzenia działań operacyjnych zakła‑da istnienie pięciu poziomów opieki chirurgicznej. Każ‑dy z poziomów ograniczony jest raczej wydajnością, niż jakością pomocy medycznej. W dodatku każdy z pozio‑mów zawiera możliwości poziomu poprzedniego, roz‑wijając zakres pomocy kwalifikowanej. Żołnierze z lżej‑szymi obrażeniami, po zaopatrzeniu na niższych etapach ewakuacji medycznej mogą powracać do obowiązków służbowych. Reszta poszkodowanych podlega postę‑powaniu ewakuacyjnemu według wskazań do wyższych etapów (poziomów) ewakuacji medycznej. Kwalifikowa‑na pomoc chirurgiczna może zostać udzielona na drugim poziomie (L II) w BMTF lub poprzez mobilne zespoły chi‑rurgiczne (FST, MFST, Surgical Company). Ze względu na braki personalne oraz obiektywne trudności w dłu‑gotrwałym kształceniu chirurgów ogólnych i traumato‑logicznych poziom BAS (L I) winien raczej zostać ob‑sadzony przez specjalistów medycyny ratun kowej lub lekarzy ogólnych przeszkolonych w wykonywaniu pro‑stych zabiegów chirurgicznych. Poziom III (L III) ewaku‑acji reprezentowany jest przez szpitale polowe rozwija‑ne na zapleczu teatru działań operacyjnych. Każdy ranny podczas walki żołnierz winien podlegać postępowaniu segregacyjno‑ewakuacyjnemu według wskazań.

W krajach należących do Paktu Północnoatlantyckie‑go opracowano karty ewakuacyjne dla rannych żołnie‑rzy tzw. NATO Card (Medical Emergency Triage Tag – METTAG) [18]. Stanowią one wskazówkę co do pilności i zasadności ewakuacji poszkodowanego do wyższego poziomu opieki chirurgicznej. Przykład takiej karty sys‑temu START (Simple Triage And Rapid Treatment) po‑kazano na rycinie 2 [18]. START umożliwia służbom me‑dycznym segregację rannych w zależności od ciężkości zranienia oraz rokowania na przeżycie kolejnych 24 go‑dzin. System ten ma umożliwić przeżycie jak najwięk‑szej liczbie osób z grona poszkodowanych. Poszczegól‑ne kolory przypisywane chorym oznaczają (pogrupowa‑ne ze względu na pilność ewakuacji depending on prio‑rity – P) [8]:n czarny (P4) – brak oddechu i tętna (do rozważe‑

nia przeprowadzenie resuscytacji na miejscu, poza

Rycina 2. Karta segregacyjno-ewakuacyjna używana w krajach Paktu PółnocnoatlantyckiegoFigure 2. NATO Card (METTAG: Medical Emergency Triage Tag)


PRACE POGLĄDOWE

przewiduje się zastosowanie medycznej przedlekar‑skiej pomocy kwalifikowanej udzielanej przez techni‑ka medycznego/ratownika medycznego. Jest to spe‑cjalista, (podoficer sanitarny) przeszkolony w zakre‑sie podstaw traumatologii pola walki, przydzielony do szczebla plutonu lub równoważnego pododdzia‑łu prowadzącego działania operacyjne (Emergency Medical Technician‑Basic – ETM‑B).

n kwalifikowaną pomoc lekarską I poziomu udzielaną w BAS. Na tym etapie odbywa się kwalifikowana seg‑regacja strat sanitarnych, stabilizacja stanu ogólne‑go poszkodowanych i ewakuacja. Ponadto wykonu‑je się wstępne leczenie rannych i chorych w wyni‑ku działania broni masowego rażenia, stresu bojowe‑go, profilaktykę chorób zakaźnych oraz zapobieganie obrażeniom pozabojowym. Obsadę personalną BAS stanowią: lekarz (bez specjalizacji w zakresie chirur‑gii ogólnej lub traumatologii – dowódca plutonu me‑dycznego), zastępca dowódcy plutonu medycznego (lekarz bez specjalizacji w zakresie chirurgii ogólnej lub traumatologii), ratownicy medyczni, sanitariusze, personel pielęgniarski. Ze względu na spektrum wy‑konywanych zabiegów medycznych idealnym roz‑wiązaniem jest obsadzenie tego poziomu specjalista‑mi z zakresu medycyny ratunkowej: lekarzami o spe‑cjalności wojskowej – 40A1, paramedykami o specjal‑ności wojskowej – 40H01, ratownikami o specjalności wojskowej – 40H21, sanitariuszami o specjalności wojskowej – 40H62, specjalistami pielęgniarstwa ra‑tunkowego o specjalności wojskowej – 40G29. Profil zabiegów wykonywanych na tym etapie to wstępne DC, na które się składa:

1. odbarczenie odmy prężnej, 2. zapewnienie drożności dróg oddechowych

(konikotomia), 3. ratunkowa torakotomia (emergency thoracotomy)

w przypadkach konieczności: – zamknięcia rany kłutej/postrzałowej serca z ma‑

sywnym krwawieniem, – odbarczenia szybko narastającej tamponady

osierdzia, – wykonania bezpośredniego masażu serca, – lewostronnej torakotomii u chorych terminal‑

nych z rozległymi zmiażdżeniami dolnej poło‑wy ciała w celu zaciśnięcia (cross‑clamping) aorty zstępującej zmniejszającego utratę krwi i zapewniającego jej dopływ do mózgu i serca [22].

Na I poziomie opieki medycznej nie przewidziano wysokospecjalistycznej pomocy chirurgicznej (opera‑cje) i hospitalizacji rannych. Zakłada się, że winni oni być ewakuowani w ciągu 3 godzin od momentu zaopatrze‑nia. BAS wyposażony jest w środki ochrony przed bronią masowego rażenia, dyslokowany w odległości 1,5–2 km od punktów zborczych („gniazd rannych”) [23].

możliwością pomocy medycznej, zmarli), brak wska‑zań do ewakuacji,

n czerwony (P1) – ranni z obrażeniami zagrażającymi życiu, transportować w pierwszej kolejności,

n żółty (P2) – ranni z poważnymi obrażeniami, bez za‑grożenia życia, transportować w drugiej kolejności,

n zielony (P3) – ranni chodzący, transportować w ostat‑niej kolejności.Ostatecznym wyznacznikiem ciężkości urazu bojo‑

wego winna być skala RTS (Revised Trauma Score) [19] (tab. 2). Jest ona obiektywnym wskaźnikiem rokowania przeżycia, a przez to kwalifikacji rannego do poszczegól‑nych grup segregacyjno‑ewakuacyjnych.

RTS może przyjąć wartości od 0 do 7,8408, przy czym prawdopodobieństwo przeżycia dla 0 wynosi 2,7%, a dla 7,8408 prawie 99%. Ranni z wartością RTS poniżej 4 po‑winni być ewakuowani z nalepką czerwoną do III pozio‑mu opieki chirurgicznej. Inne obiektywne skale oceny stanu rannych oraz rokowania, co do przeżycia to: TRISS (Trauma And Injury Severity Score), ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma), PATI (Penetrating Abdomi‑nal Trauma Index) [20].

Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę po‑szczególnych poziomów pomocy medycznej o profilu chirurgicznym, rozwijanej w kontyngentach działających w ramach organizacji międzynarodowych. Rozwiązania oparto na modelu wprowadzonym w wojskach ekspedy‑cyjnych armii Stanów Zjednoczonych.

Poziom I opieki medycznej (Battlefield Military Level I) [21]Poziom ten obejmuje:n natychmiastową pomoc przedlekarską udzielaną

na polu walki teatru działań operacyjnych. Składa‑ją się nań działania ratujące życie w ramach samo‑pomocy, pomocy wzajemnej i udzielanej przez sani‑tariusza niemedyka wyszkolonego w ramach pierw‑szej pomocy (combat lifesaver). W następnej fazie

Tabela 2. Skala oceny ciężkości obrażeń RTSTable 2. Revised trauma score

skala oceny przytomności wg Glasgow (GCS)

skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP)

częstość oddechów (RR)

liczba punktów

13–15 >89 10–29 4

9–12 76–89 >29 3

6–8 50–75 6–9 2

4–5 1–49 1–5 1

3 0 0 0

WZÓR: RTS = 0,9368 (GCS) + 0,7326 (SBP) + 0,2908 (RR)Źródło: internetowy serwis trauma.org

PRACE POGLĄDOWE


ucisk ręczny, nieanatomiczne resekcje płuca, zaopa‑trzenie uszkodzonych naczyń, proste zszycie miąższu płuca, doraźne zamknięcie dużego oskrzela, pomo‑stowanie aorty, zaopatrzenie rany serca [22].

n Skrócona kraniotomia (abbreviated craniotomy) – w celu odbarczenia zespołu ciasnoty śródczaszko‑wej. Podczas operacji wykonuje się następujące pro‑cedury: odbarczenie zespołu ciasnoty śródczaszko‑wej (usunięcie części pokrywy czaszki, otwarcie opo‑ny twardej, ewakuacja krwiaków, doraźne usunięcie uszkodzonych tkanek, pokrycie ubytku luźnym prze‑szczepem błony biologicznej [22].

n Tracheostomia z intubacją dotchawiczą lub bez intubacji.

n Zaopatrzenie rozległych złamań miednicy i doraźna stabilizacja kości długich.

n Relaparotomia przeprowadzana raczej 24–36 godzin po pierwszej operacji niż 72 godziny po niej, jako DC III – Rekonstrukcja Ostateczna (Final Operation) [6]. Należy wtedy przeprowadzić usunięcie packingu hemostatycznego, ostateczne opracowanie uszko‑dzeń wątroby, przywrócenie dopływu krwi do na‑rządów, przywrócenie ciągłości przewodu pokar‑mowego, zidentyfikowanie i kompleksową naprawę nierozpoznanych dotąd uszkodzeń. Zamknięcie jamy brzusznej należy często wykonywać z zachowaniem tzw. otwartego brzucha przeciwdziałającego nadci‑śnieniu brzusznemu i zagrażającemu obrzękowi jelit [22].Poziom II przewiduje intensywną terapię anestezjo‑

logiczno‑chirurgiczną w zakresie DC II dla 8 rannych przez 24–72 godzin. Rozwijany przez kompanie medycz‑ne brygady lub dywizji, 5–10 km poza I poziomem opie‑ki chirurgicznej na obszarze rejonu wsparcia logistycz‑nego brygady. Przyjmuje rannych z 3–9 BAS, zabezpie‑czając 1500–3500 żołnierzy. Dywizyjny Punkt Medyczny winien zabezpieczać około 10 000 żołnierzy [23].

Poziom III opieki medycznej (Combat Support Hospital Military Level III)Poziom ten obejmuje Szpital Polowy (Combat Support Hospital – CSH) reprezentujący najwyższy poziom opie‑ki medycznej rozwijanej na zapleczu teatru działań ope‑racyjnych. Pierwowzorem CSH był Mobile Army Surgi‑cal Hospital (MASH), rozwinięty po raz pierwszy w sierp‑niu 1945 roku. Pomysłodawcami powstania MASH byli amerykańscy chirurdzy: Michael DeBakey i Harry A. Fer‑guson. Ostatni szpital typu MASH rozwiązano w armii amerykańskiej 16 lutego 2006 roku. Sukcesorem zo‑stał CSH, w którym rozbudowano możliwości osobo‑we i sprzętowe m.in. w zakresie diagnostyki obrazowej i intensywnej opieki nad rannymi. Dla komendanta CSH przewidziano etat pułkownika (O‑6), w przeciwieństwie do wcześniejszego podpułkownika (O‑5) w przypadku MASH. CSH jest zazwyczaj rozwijany w rejonie wsparcia

Poziom II opieki medycznej (Forward Surgical Team Level II) [21]Poziom ten obejmuje specjalistyczną pomoc chirur‑giczną i traumatologiczną. Odpowiada rozwiniętemu przez plutony medyczne kompanii medycznej BMTF lub samodzielnym, mobilnym zespołom chirurgicznym (FST, MFST, Surgical Company). W porównaniu z poprzednim etapem ma zwiększone możliwości medycznej opie‑ki nad rannymi (wstępna hospitalizacja 20–40 rannych do 72 godzin). Na tym etapie poszkodowanym udziela się świadczeń z zakresu podstawowej opieki okulistycz‑nej, psychiatrycznej i stresu bojowego, stomatologicz‑nej, diagnostyki laboratoryjnej i rentgenodiagnostyki. Pomoc chirurgiczna może być rozbudowywana w za‑kresie liczebności i wyposażenia, po wydaniu rozkazu bojowego dowódcy o konieczności wsparcia logistycz‑nego przeprowadzanej operacji taktycznej. W podsta‑wowej opcji przewiduje się możliwość prowadzenia 30 operacji chirurgicznych przez 72 godziny bez przerwy. BMTF jest całkowicie mobilną jednostką opieki chirur‑gicznej, zaopatrywaną logistycznie przez kompanie me‑dyczne brygad pancernych, zmechanizowanych i zmoto‑ryzowanych. Dodatkowo wyposażony w środki ochrony przed bronią masowego rażenia. Rozwinięty BMTF ma 21‑osobo wy zespół operacyjny (1 traumatologa, 3 chi‑rurgów ogólnych, 2 anestezjologów, 2 pielęgniarki ane‑stezjologiczne, 11 pielęgniarek ogólnych, 2 techników medycznych) i 2 stoły operacyjne, ponadto ma zabez‑pieczenie w postaci 20–50 jednostek krwi [20]. Okres oczekiwania rannego na operację nie powinien przekra‑czać 1 godziny od urazu bojowego. Profil operacji wy‑konywanych na tym etapie to chirurgiczne zabiegi resu‑scytacyjne, ratujące życie w zakresie chirurgii ogólnej, ortopedii traumatologii i neurochirugii. Obowiązuje chi‑rurgiczna idea DC, na którą się składa [22]:n Skrócona laparotomia (abbreviated laparotomy) po‑

przedzona 2–3‑minutowym USG (Focus Assessment with Songraphy for Trauma – FAST) [24] – w celu za‑trzymania krwotoku i zapobieżenia kontaminacji jamy brzusznej. Podczas operacji wykonuje się następują‑ce procedury: ucisk ręczny krwawiących naczyń „na otwarto”, usunięcie krwawiącej śledziony, packing hemostatyczny wątroby i/lub przestrzeni zaotrzew‑nowej, tymczasowe zamknięcie rozerwanych na‑czyń, tymczasowe zamknięcie otwartego światła je‑lita szwem kapciuchowym, staplerem, podwiązanie

„na głucho” lub resekcja odcinkowa bez zespalania, zamknięcie powłok (często bez drenażu), zapobiega‑nie zespołowi ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Dane li‑teraturowe podają, że powyższą procedurę przeży‑wa 10–40% rannych [22].

n Skrócona torakotomia (abbreviated thoracotomy) – w celu zatrzymania krwotoku i dużego przecieku po‑wietrza. Podczas zabiegu wykonuje się następujące procedury: packing hemostatyczny jamy opłucnej,


PRACE POGLĄDOWE

wyposażenie składa się minimum 8 stołów operacyjnych odpowiadających 144 godzinom operacyjnym w ciągu doby. Zaplecze logistyczne i diagnostyczne jak w CSH lub bardziej rozbudowane, możliwości transportowo‑ewaku‑acyjne m.in. lądowisko helikopterów MEDEVAC.

Poziom V opieki medycznej (Level V) Poziom ten obejmuje:n szpitale resortowe w kraju macierzystymn szpitale cywilne w ramach Narodowego Programu

Zarządzania Kryzysowego.Opieka chirurgiczna na tym etapie dostępna jest

w pełnym wysokospecjalistycznym zakresie.Reasumując, charakter działania chirurga wojskowe‑

go i zakres jego kompetencji zdeterminowany powinien być naczelną ideą combat damage control [6,20,21]. Chi‑rurgiczną ścieżkę postępowania z urazem bojowym na polu walki przedstawiono poniżej:n „skrócona” operacja na poziomie II opieki chirur‑

gicznej,n resuscytacja chirurgiczno‑anestezjologiczna w ra‑

mach intensywnej terapii na poziomie II opieki chirurgicznej,

n taktyczna ewakuacja śmigłowcowa MEDEVAC w cią‑gu 24 godzin po zranieniu,

n przedoperacyjna resuscytacja anestezjologiczna na III poziomie opieki chirurgicznej,

n second look lub definitywna operacja na III poziomie opieki chirurgicznej,

n pooperacyjna resuscytacja anestezjologiczno‑chirur‑giczna na III poziomie opieki chirurgicznej,

n strategiczna ewakuacja lotnicza do IV poziomu opie‑ki chirurgicznej w ciągu 48–72 godzin po zranieniu,

n ostateczna operacja lub leczenie na oddziale inten‑sywnej terapii IV poziomu opieki chirurgicznej w kra‑ju członkowskim NATO,

n ewakuacja lotnicza do V poziomu opieki chirurgicz‑nej w kraju macierzystym,

n ostateczna operacja lub leczenie na oddziale inten‑sywnej terapii.

PodsumowanieŚrodowisko operacji wojskowej ma własną specyfi‑kę modyfikującą założenia cywilnej chirurgii urazowej i medycyny ratunkowej. Teatr działań operacyjnych de‑terminuje zasady chirurgii polowej. Profil operacji bo‑jowej kontyngentu wojskowego wpływa na możliwo‑ści zabezpieczenia logistyczno‑medycznego w zakresie chirurgicznym. Ze względu na kadrową tendencję braku wykwalifikowanego personelu chirurgicznego, wstęp‑ne etapy ewakuacji medycznej należy obsadzać leka‑rzami ogólnymi wyszkolonymi w zabiegowym aspek‑cie medycyny ratunkowej. Część procedur na szczeblu

logistycznego korpusu, w odległości 20–60 km od pozio‑mu I [23]. Ewakuacja rannych obejmuje poziom szcze‑bla taktycznego. W CSH przeprowadza się zaawansowa‑ne zabiegi resuscytacyjno‑reanimacyjne i chirurgiczne [5]. Rannych otacza się specjalistyczną opieką poopera‑cyjną przygotowującą do ewakuacji do obwodów profi‑laktyczno‑leczniczych w kraju macierzystym lub do po‑wrotu do służby. W podstawowej wersji w CSH znaj‑duje się do 296 łóżek: 8 oddziałów intensywnej opieki – 96 łóżek, 7 oddziałów hospitalizacyjnych ogólnych (za‑biegowe i niezabiegowe) – 140 łóżek, 1 oddział neuro‑psychiatryczny – 20 łóżek, 2 oddziały dzienne o najniż‑szym stopniu opieki – 40 łóżek. Stan kadrowy CSH sta‑nowi 175 oficerów personelu medycznego (rozwijany etatowo do 624 osób). Całkowity personel: 250–500 osób [21]. Lekarze: 3–7 chirurgów ogólnych, 3–5 trau‑matologów, 1 urolog, 1 ginekolog, 1–2 neurochirurgów, 2 chirur gów twarzowo‑szczękowych, 1 otolaryngolog, 1–2 anestezjologów, 1–5 internistów. Personel pielę‑gniarski: 5–12 pielęgniarek anestezjologicznych, 50 pie‑lęgniarek ogólnych i instrumentariuszek łącznie. Na wy‑posażenie składa się 5–8 stołów operacyjnych odpowia‑dających 144 godzinom operacyjnym w ciągu doby. Za‑bezpieczenie w 110–150 jednostek krwi i 30–50 osocza. Profil operacyjny to operacje z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedii, neurochirurgii, urologii, stomatologii i chirur‑gii twarzowo ‑szczękowej. W CSH mieści się magazyn krwi i preparatów krwiopochodnych, laboratorium, dia‑gnostyka radiologiczna, tomografia komputerowa, od‑dział żywienia, rehabilitacja i fizykoterapia, są tam rozbu‑dowane możliwości diagnostyczne i pomiarowe, a także transportowo‑ewakuacyjne „od ” i „na siebie”, m.in. lą‑dowisko helikopterów MEDEVAC.

Poziom IV opieki medycznej (Army Medical Centre Level IV)Poziom ten obejmuje szpital polowy (mobilny lub stały) dyslokowany poza miejscem konfliktu, pozostający w sta‑łej łączności z teatrem działań bojowych (obszar państwa przyjmującego kontyngent lub państwa sprzymierzone‑go NATO) [5]. Zazwyczaj jest to minimum 150–200 km od linii frontu [23]. Ewakuacja rannych obejmuje poziom szczebla strategicznego. Przykładem takiej jednostki jest szpital Landstuhl Regional Medical Center zlokalizowa‑ny w Nadrenii‑Palatynacie (RFN). Jednostka ta oferuje pełen zakres opieki medycznej i chirurgicznej. Pozwala na przeprowadzanie specjalistycznych operacji z zakre‑su chirurgii ogólnej, ortopedii, neurochirurgii, urologii, stomatologii i chirurgii twarzowo‑szczękowej, gineko logii i położnictwa. Umożliwia intensywną rehabilitację po‑szkodowanych. W podstawowej wersji ma do 476 łóżek: 8 oddziałów intensywnej opieki – 96 łóżek, 7 oddziałów hospitalizacyjnych ogólnych (zabiegowe i niezabiegowe) – 320 łóżek, 1 oddział neuropsychiatryczny – 20 łóżek, 2 od‑działy dzienne o najniższym stopniu opieki – 40 łóżek. Na

PRACE POGLĄDOWE


20. Biejrat Z., Maruszyński M., Polański J.: Urazowe uszkodzenia narządów jamy brzusznej. W: Podstawy chirurgii. Wydaw. Medycyna Praktyczna 2009: 741–759

21. Blackbourne L.: Combat damage control surgery. Crit. Care Med., 2008; 7 suppl. 36 (7): 304–310

22. Brongel L., Lasek J., Słowiński K.: Podstawy współczesnej chirurgii urazowej. Wydaw. Medyczne 2008: 285–321

23. Llewellyn C.: Triage: In Austere Environments and Echeloned Medical Systems. World J. Surg., 1992; 16: 904–909

24. Frankowska E., Duda K., Kidziński R. i wsp.: Zastosowanie ultrasonografii po urazie jamy brzusznej w praktyce klinicznej. Część 2. Lek. Wojsk., 2009; 87 (4): 273–277

I i II pomocy medycznej winni wykonywać wykwalifi‑kowani ratownicy. Generalną zasadą wykorzystywaną przez chirurgię wojenną w przypadku rannych na polu walki jest „strategia kontroli obrażeń”. Rozwój możliwo‑ści reprezentowanych przez combat damage control na poszczególnych etapach ewakuacji chirurgicznej winien znacznie obniżyć śmiertelność z powodu obrażeń bojo‑wych w przyszłości. Przedstawione w artykule rozważa‑nia oparto na doświadczeniach armii Stanów Zjednoczo‑nych. Jednak ze względu na częste współdziałanie Polski wspólnie z Amerykanami w ramach kontyngentów woj‑skowych należy dążyć do wypracowania w polskich si‑łach zbrojnych podobnych wzorców, ułatwiających inte‑roperacyjność w ramach operacji wojskowych.

Piśmiennictwo1. Government Printing Agency, USA. Tactical Combat Casualty Care, Committee

on Tactical Combat Casualty Care. Feb 20032. Convertino V., Cooke W., Salinas J. i wsp.: Advanced Capabilities for Combat

Medics. RTO HFM Symposium. Combat Casualty Care in Ground-Based Tactical Situations: Trauma Technology and Emergency Medical Procedures. St. Pete Beach, Stany Zjednoczone, 16–18 sierpnia 2004, opublikowane we wrześniu 2004, Research & Technology Organisation – Human Factors and Medicine Panel Symposium 109 (RTO-MP-HFM-109)

3. Butler F., Hagmann J., Butler G.: Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. Military Medicine, 1996; 161 (suppl. 1)

4. Hagmann J.: Operational Emergency Medical Skills Course Manual. 20045. Editorial Board, Army Medical Department Center & School, Fort Sam

Houston, Texas. Emergency War Surgery: chapter 2: Levels of Medical Care. 2003–2004

6. Maruszyński M.: Damage control w obrażeniach naczyń. 64 Kongres TCHP, Wrocław, 17–19 września 2009

7. Kheirabadi B., Pusateri A., Sondeen J.: Development of Hemostatic Dressings for Use in Military Operations. RTO-MP-HFM-109

8. Gerngroß H., Kahle W.: Six-Hours-Rule – A Dogma for Military Surgery? RTO-MP-HFM-109

9. Konoske P.: Tactical Medical Logistics Planning Tool: Modeling Operational Risk Assessment. RTO-MP-HFM-109

10. Toth Z.: Time-Critical Decision Making in Casualty Care during Special Operations – A Proposed Tactical Combat Casualty Care (T3C)Flowchart-System as a Learning Tool. RTO-MP-HFM-109

11. Salinas J., Convertino V.: Prehospital Data Collection and Analysis for Combat Algorithm Design and Remote Triage. RTO-MP-HFM-109

12. Hanson M.: Life Support for Trauma and Transport (LSTAT) Patient Care Platform: Expanding Global Applications and Impact. RTO-MP-HFM-109

13. Pearce F., Lee J., Van Albert S.: Closing the Loop on Critical Care Life Support for Military En Route Care Environments. TO-MP-HFM-109

14. Borsotto M., Savell T., Reifmanm J. i wsp.: Life-Signs Determination Model for Warfighter Physiological Status Monitoring.RTO-MP-HFM-109

15. Rhee P., Murray S.: A Wireless Vital Signs System for Combat Casualties. RTO-MP-HFM-109

16. Ling G., Urias A., Lo R.: The Medical Triage Assistant: A Diagnostic Sensor Suite for Far Forward Medical Care. RTO-MP-HFM-109

17. Editorial Board, Army Medical Department Center & School, Fort Sam Houston, Texas. Emergency War Surgery: chapter 1: Weapons Effectsand Parachute injuries. 2003–2004

18. Field Medical Training Battalion-East. The FMST Student Manual. Camp Lejeune, North Carolina, US, Brookside Associates, Ltd. 2008

19. Lichtveld R., Spijkers A., Hoogendoorn J. i wsp.: Triage Revised Trauma Score change between first assessment and arrival at the hospital to predict mor-tality. Int. J. Emerg. Med., 2008; 1 (1): 21–26


PRACE POGLĄDOWE

WstępW celu realizacji zadań państwa polegających na za‑pewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w sta‑nie nagłego zagrożenia zdrowotnego utworzono w Pol‑sce system Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Jednostkami tego systemu są m.in. szpitalne oddzia‑ły ratunkowe (SOR) i zespoły ratownictwa medyczne‑go (ZRM) [1]. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15.03.2007 w sprawie SOR określa jego zadania, orga‑nizację, minimalne wyposażenie oraz minimalne zaso‑by kadrowe, a także warunki techniczne i szczegółowe

Funkcjonowanie szpitalnego oddziału ratunkowego w sytuacji katastrofy na przykładzie SOR Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie

Functioning of the hospital emergency department during a disaster on the basis of the SOR Independent Public Clinical Hospital no. 1 in Lublin

Mariusz Goniewicz1, Agnieszka MikułaMazurkiewicz2, Marek Górecki2, Grzegorz Nowicki1, Beata Chilimoniuk2, Anna MarciniakNiemcewicz1

1 Samodzielna Pracownia Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; kierownik: ppłk dr n. med. Mariusz Goniewicz2 Szpitalny Oddział Ratunkowy Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie; kierownik: dr n. med. Agnieszka Mikuła-Mazurkiewicz

Streszczenie. Katastrofy są stanami niezwykłymi, przekraczają granice normalnej działalności człowieka, w jednej chwili burzą infrastrukturę, zaopatrzenie, wprowadzają chaos i panikę. Działanie służb ratowniczych musi prowadzić do uporządkowania tej sytuacji, do szybkiego i logicznego wdrożenia pomocy oraz uruchomienia środków, które są zgromadzone na takie zdarzenie.W pracy przedstawiono procedurę postępowania szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) w sytuacji katastrofy. Szczegółowo scharakteryzowano system mobilizacji personelu, rolę szpitalnego sztabu kryzysowego oraz zadania personelu SOR Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie.Słowa kluczowe: katastrofa, plan reagowania kryzysowego, szpitalny oddział ratunkowy (SOR)

Abstract. Disasters are unusual events that go beyond normal human activity, destroy infrastructure and supply chains, spread panic and chaos. In such situation, the emergency service has to restore order, provide fast and logical assistance, as well as distribute the available financial resources. The paper presents the procedures employed by an emergency department in the event of a disaster. On the basis of the emergency department at the Independent Public Clinical Hospital No. 1 in Lublin, we describe in detail the mobilization of the staff in case of an emergency, as well as the role of the hospital’s emergency staff and individual staff members.Key words: crisis response plan, disaster, hospital emergency department


Adres do korespondencji: ppłk dr n. med. Mariusz GoniewiczSamodzielna Pracownia Ratownictwa MedycznegoUM w Lublinie, ul. Chodźki 6, 20-093 Lublin,tel. +48 81 718 75 10, e-mail: [email protected]

PRACE POGLĄDOWE

Funkcjonowanie szpitalnego oddziału ratunkowego w sytuacji katastrofy na przykładzie... 303

– pierwszy w mieście. Od 15.05.2007 ma zatwierdzoną przez dyrektora szpitala procedurę postępowania w sy‑tuacji katastrofy. Obowiązuje ona lekarzy, pielęgniar‑ki, personel pomocniczy, Izby Przyjęć Planowych, Izby Przyjęć Zespołu Klinik oraz pracowników apteki szpital‑nej, Zakładu Radiologii Lekarskiej, Działu Diagnostyki La‑boratoryjnej, Banku Krwi, Działu Sterylizacji, Działu Eks‑ploatacji SPSK nr 1 w Lublinie.

Zgodnie z tą procedurą działania przygotowujące SOR do przyjęcia zwiększonej liczby poszkodowanych rozpoczynają się w momencie uzyskania sygnału alar‑mowego o katastrofie od Centrum Powiadamiania Ra‑tunkowego. Zgłoszenie zostaje przyjęte przez dyżurnego SOR (pielęgniarkę bądź ratownika medycznego). Przyj‑mujący zgłoszenie powinien ustalić imię i nazwisko oso‑by powiadamiającej, numer telefonu, z którego dzwo‑ni zgłaszający oraz funkcję pełnioną przez tę osobę. Na‑stępnie osoba przyjmująca wezwanie natychmiast prze‑kazuje otrzymane informacje lekarzowi dyżurnemu. Po odebraniu informacji o zgłoszonej katastrofie lekarz dy‑żurny potwierdza autentyczność zgłoszenia i stara się ustalić spodziewaną liczbę, wiek (dorośli, dzieci), cha‑rakter obrażeń i przypuszczalny czas przybycia poszko‑dowanych na SOR. Od tego momentu aż do czasu zor‑ganizowania szpitalnego sztabu kryzysowego lekarz dy‑żurny jest odpowiedzialny za prowadzenie działań ra‑towniczych na SOR i w całym szpitalu. Pełni on funkcję głównego lekarza ratunkowego szpitala. W pierwszej ko‑lejności uruchamia – umieszczony w planie reagowania kryzysowego w postaci załącznika – system mobiliza‑cji personelu szpitala. Zgodnie z tym systemem lekarz dyżurny niezwłocznie powiadamia o sytuacji dyrektora szpitala, ordynatora i pielęgniarkę oddziałową SOR oraz lekarzy dyżurnych poszczególnych oddziałów, którzy zawiadamiają ordynatorów oddziałów, a następnie mo‑bilizują telefonicznie personel medyczny będący poza szpitalem – mogący dotrzeć do macierzystych oddzia‑łów w ciągu 60 minut od wezwania. Jest to tzw. powia‑damianie kaskadowe. Aby umożliwić skuteczną i ciągłą pracę SOR lekarz dyżurny – w zależności od rodzaju ka‑tastrofy – decyduje o mobilizacji niezbędnej liczby per‑sonelu SOR. Powiadamianie odbywa się na podstawie tzw. planu zawiadamiania kaskadowego pracowników. Jest to wcześniej przygotowana lista pracowników, na której w ustalonej kolejności wezwań wymienione są ich dane personalne, numery telefonów oraz prawdo‑podobny czas przybycia na SOR. Pierwszą osobą na li‑ście dla personelu średniego jest pielęgniarka oddziało‑wa, a na liście lekarzy kierownik SOR. Zgodnie z planem to oni powiadamiają cztery kolejne osoby z listy. Każda z tych osób powiadamia następne cztery i tak dalej, aż do ostatniego pracownika na liście. Jest to tzw. powia‑damianie czwórkowe. Ze względu na rodzaj katastrofy le‑karz dyżurny może podjąć decyzję o zawiadomieniu tyl‑ko konkretnej liczby personelu SOR.

wymagania dotyczące lokalizacji SOR w strukturze szpi‑tala [2].

Podstawowe zadania SOR to: wstępna diagnostyka oraz niezwłoczne podjęcie lub kontynuowanie zapocząt‑kowanego przez ZRM [2] leczenia osób będących w sta‑nie nagłego zagrożenia zdrowotnego – bez względu na przyczynę, np. internistyczna, urazowa, toksykologicz‑na. Celem szybkiej diagnostyki jest określenie ciężkości obrażeń u poszkodowanych. Natomiast stabilizacja sta‑nu ogólnego poszkodowanych jest realizowana przede wszystkim poprzez zahamowanie procesów patofizjo‑logii śmierci wczesnej, powstrzymanie rozwijania się wstrząsu, opanowanie bólu, wstępne zaopatrzenie ob‑rażeń oraz podtrzymanie podstawowych funkcji życio‑wych. Na SOR następuje przygotowanie poszkodowa‑nych do dalszych etapów leczenia oraz podjęcie decyzji o rodzaju i sposobie ich transportu na inne oddziały szpi‑tala wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub do centrum urazowego. Prawidłowa realizacja tych zadań warunkuje zmniejszenie śmiertelności i rozmiarów kalectwa u ofiar wypadków masowych i katastrof [2‑5].

Katastrofy są stanami niezwykłymi, przekraczają gra‑nice normalnej działalności człowieka, w jednej chwili burzą infrastrukturę, zaopatrzenie, wprowadzają chaos i panikę. Działanie służb ratowniczych musi prowadzić do uporządkowania tej sytuacji, do szybkiego i logiczne‑go wdrożenia pomocy oraz uruchomienia środków, które są zgromadzone na takie zdarzenie. Niezbędne są przed‑sięwzięcia zaplanowane wcześniej, dotyczące m.in. or‑ganizacji akcji ratunkowej, zabezpieczenia logistycznego ewentualnego zdarzenia masowego, pomocy i współ‑pracy regionalnej oraz międzynarodowej [6‑8].

Na każdym SOR powinna obowiązywać procedura postępowania na wypadek zdarzenia masowego, na‑zywana także planem reagowania kryzysowego [7,9]. Taki plan powinien zawierać przede wszystkim informa‑cje dotyczące potencjalnych zagrożeń występujących w rejonie SOR, organizacji pracy (określenie miejsca se‑gregacji medycznej i dekontaminacji poszkodowanych, funkcji, zadań i systemu mobilizacji personelu, dróg do‑wozu i ewakuacji), jak również zasad zabezpieczenia lo‑gistycznego oraz zasad współpracy z ZRM i jednostkami współpracującymi z systemem Państwowego Ratownic‑twa Medycznego. Procedura postępowania SOR na wy‑padek zdarzenia masowego powinna być kompatybilna z procedurami reagowania kryzysowego innych oddzia‑łów szpitala wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego oraz z wojewódzkim planem działania sys‑temu Państwowego Ratownictwa Medycznego [6‑9].

System mobilizacji personelu szpitalaSOR w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym (SPSK) nr 1 w Lublinie powstał w grudniu 1999 roku


PRACE POGLĄDOWE

ochrony osobistej, rozwinięcie punktu pomocy psycho‑logicznej. W punkcie tym osoby wyznaczone (lista osób uprawnionych umieszczona w planie reagowania kryzy‑sowego) pomagają poszkodowanym i ich rodzinom oraz zespołom ratunkowym. Sztab koordynuje utworzenie od‑powiedniej liczby stałych zespołów ratunkowych (lekarz ratunkowy – ratownik medyczny, chirurg – pielęgniarka, internista – pielęgniarka). W dalszej kolejności sztab od‑powiada za uruchomienie zasobów logistycznych szpita‑la, dzięki procedurom ułatwionego dostępu do zapasów szpitalnych, zapewnieniu środków technicznych i sprzę‑tu medycznego z sąsiednich oddziałów, zapewnieniu cią‑głości dostaw z zewnątrz. Zgodnie z planem reagowa‑nia kryzysowego w całym szpitalu wprowadzony zosta‑je system pracy całodobowej i mechanizm poszerzenia bazy łóżkowej polegający na natychmiastowym wstrzy‑maniu przyjęć planowych, zaadaptowaniu pomieszczeń znajdujących się na różnych oddziałach na sale dla pa‑cjentów niewymagających tlenoterapii, wypisaniu części pacjentów niewymagających bezwzględnej hospitalizacji, przygotowaniu dodatkowych łóżek szpitalnych, łóżek po‑lowych, koców, noszy. Kierownicy jednostek organizacyj‑nych szpitala mobilizują pracowników do pracy na czas nieokreślony i planują grafiki dyżurowe w sytuacji kryzy‑sowej. Pracownicy w tej sytuacji mają obowiązek stawić się na oddziale i pozostawać na nim do czasu, aż zostaną zmienieni przez inne osoby. Szpitalny sztab kryzysowy decyduje o zakończeniu akcji ratunkowej na SOR.

Zadania personelu SORPo przybyciu pierwszych ofiar katastrofy lekarz dyżur‑ny SOR przeprowadza segregację medyczną poszkodo‑wanych, a personel medyczny zmobilizowany do SOR prowadzi stabilizację stanu ogólnego poszkodowanych według uproszczonych procedur diagnostyczno‑lecz‑niczych. Segregacji medycznej poszkodowanych doko‑nuje się w wyznaczonym wcześniej punkcie segregacyj‑nym (przed wejściem do szpitala na podjeździe dla kare‑tek) według systemu segregacyjnego „START”. Poszko‑dowanych oznacza się kolorowymi kodami i wypisuje się im karty segregacyjne. Zazwyczaj poszkodowanych do‑cierających na SOR należy zakwalifikować do poszczegól‑nych grup segregacyjnych według pilności udzielania im pomocy medycznej. W związku z tym lekarz dyżurny SOR jedynie weryfikuje wstępną kwalifikację poszkodowanych i sprawdza ich karty segregacyjne. Do oceny poszkodo‑wanych powinien on wykorzystywać skale oceny ciężko‑ści urazów. Po dokonaniu segregacji poszkodowanych na‑leży kierować na poszczególne obszary SOR (oznaczone odpowiednim kolorem segregacyjnym) lub bezpośrednio na sale operacyjne lub oddział intensywnej terapii.n Kod czerwony oznacza konieczność natychmiasto‑

wej pomocy (stan zagrożenia życia) i na SOR obejmu‑je obszary resuscytacyjno‑zabiegowy oraz wstępnej intensywnej terapii.

Równolegle do ww. czynności odbywa się mobiliza‑cja personelu aktualnie przebywającego w szpitalu i kie‑rowanie na SOR odpowiedniej liczby lekarzy oraz pielę‑gniarek (z innych oddziałów/klinik). Lekarz dyżurny SOR wyznacza spośród personelu osobę odpowiedzialną za niezwłoczne powiadomienie: Działu Diagnostyki Labo‑ratoryjnej, Zakładu Radiologii Lekarskiej, Banku Krwi, apteki szpitalnej, Działu Eksploatacji oraz Działu Obsłu‑gi Wewnętrznej. Te jednostki szpitala mają za zadanie wdrożyć procedury postępowania na wypadek katastro‑fy, dzięki którym zostaje uruchomiony podręczny sprzęt diagnostyczny, zapewnione zapasy niezbędnych nośni‑ków obrazu, części zamienne do aparatury oraz zapla‑nowane zostają doraźne procedury serwisowe. Muszą one dbać o ciągłe dostawy na SOR preparatów krwio‑pochodnych, środków opatrunkowych, leków i płynów infuzyjnych, a także o uzupełnienie zapasów własnych z hurtowni oraz innych instytucji zaopatrujących szpital.

Szpitalny sztab kryzysowyPo przybyciu do szpitala dyrektor szpitala powołuje szpi‑talny sztab kryzysowy, w którego skład wchodzą zastęp‑cy dyrektora, kierownicy wszystkich działów szpitala (ob‑sługi wewnętrznej, eksploatacji, sterylizacji, zaopatrzenia, statystyki), pełnomocnik ochrony szpitala oraz specja‑lista ds. przeciwpożarowych. Zgodnie z planem reago‑wania kryzysowego sztab jest odpowiedzialny za utrzy‑manie drożności dróg dojazdowych i ewakuacyjnych ze szpitala oraz ciągów komunikacyjnych wewnątrz szpi‑tala, a także wzmocnienie ochrony szpitala, zapewnienie miejsc parkingowych dla personelu, rodzin ofiar katastro‑fy i dziennikarzy. Ponadto sztab zabezpiecza ruch poszko‑dowanych wewnątrz szpitala, prowadzi ich wtórną ewa‑kuację do innych placówek medycznych, mobilizuje środ‑ki transportu wewnętrznego i zewnętrznego (np. z sąsied‑niego szpitala), a także zabezpiecza odpowiednią liczbę personelu do transportu. Powyższe zadania wypełniane są w ścisłej współpracy z lokalnymi służbami porządko‑wymi (straż miejska, policja, wojsko). Inne zadania szta‑bu kryzysowego to zabezpieczenie strategicznych rezerw magazynowych, dodatkowych ujęć wody pitnej, zapaso‑wego źródła energii elektrycznej oraz wyznaczenie oso‑by odpowiedzialnej za ciągłe przekazywanie informacji dotyczących akcji ratunkowej mediom i rodzinom ofiar katastrofy. Kolejne zadania sztabu kryzysowego to za‑pewnienie bezpieczeństwa poszkodowanym i persone‑lowi szpitala poprzez prowadzenie rejestru poszkodowa‑nych oraz uproszczonej dokumentacji medycznej, uru‑chomienie dodatkowych środków łączności wewnątrz‑szpitalnej (bezprzewodowej), mobilizację ochotników i wolontariuszy, a następnie przydzielenie ich do pomo‑cy stałemu personelowi szpitala (opisana w planie reago‑wania kryzysowego współpraca szpitala z Polskim Czer‑wonym Krzyżem oraz studentami Uniwersytetu Medycz‑nego w Lublinie), zabezpieczenie pracowników w środki

PRACE POGLĄDOWE

Funkcjonowanie szpitalnego oddziału ratunkowego w sytuacji katastrofy na przykładzie... 305

podpisał porozumienie z PSP, na podstawie którego w przypadku konieczności zastosowania dekontamina‑cji masowej wykorzystuje się procedury i możliwości techniczne PSP.

Pielęgniarka oddziałowa po otrzymaniu informacji o katastrofie powinna jak najszybciej dotrzeć na SOR i przejąć od dyżurnej pielęgniarki lub ratownika medycz‑nego kierowanie personelem średnim i pomocniczym uczestniczącym w akcji ratunkowej. Ponadto do jej za‑dań należy sprawowanie nadzoru nad przestrzeganiem procedury postępowania w przypadku katastrofy oraz dodatkowe wyposażenie SOR w leki, materiały i sprzęt z wewnętrznego magazynu oddziału.

Pielęgniarki i ratownicy medyczni są odpowiedzial‑ni za przygotowanie poszczególnych obszarów SOR na przyjęcie większej liczby poszkodowanych. Do ich zadań należy także prowadzenie rejestru poszkodowanych na tablicy rejestru, uproszczonej dokumentacji medycznej na kartach rejestru poszkodowanych i kartach segrega‑cji oraz współdziałanie z lekarzami w zespołach ratunko‑wych podczas wczesnej diagnostyki i stabilizacji stanu ogólnego poszkodowanych.

Szkolenia personelu SORWażnym elementem właściwej organizacji pracy SOR w sytuacji katastrofy są wcześniejsze szkolenia persone‑lu. W procedurze postępowania SOR SPSK nr 1 w Lubli‑nie w sytuacji katastrofy znajduje się opis działań zmie‑rzających do przygotowania personelu na takie zdarze‑nie. Zalicza się do nich stałe szkolenia medyczne pra‑cowników według wytycznych European Resuscitation Council oraz przypominane szkolenia całego personelu medycznego i pomocniczego w zakresie postępowania w przypadku katastrofy (system mobilizacji, plan działa‑nia, zakres obowiązków). Co najmniej raz w roku zaplano‑wane są ćwiczenia z udziałem personelu SOR i jednostek współpracujących z systemem Państwowego Ratownic‑twa Medycznego. Po zakończeniu i omówieniu ćwiczeń procedura postępowania w sytuacji katastrofy jest uak‑tualniana i uzupełniana. Wszelkie zmiany w procedurze (np. personalne, teleadresowe) są natychmiast rozpo‑wszechniane wśród wszystkich osób, których ta proce‑dura dotyczy i wdrażane na szkoleniach.

PodsumowanieSOR SPSK nr 1 w Lublinie od 15.05.2007 ma zatwier‑dzoną przez dyrektora szpitala procedurę postępowania w sytuacji katastrofy. Analogicznie procedura taka po‑winna obowiązywać na wszystkich SOR w kraju. Z uwagi na fakt, iż katastrofa jest sytuacją kryzysową – SOR powi‑nien być na nią odpowiednio przygotowany. Procedura postępowania powinna zawierać informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń występujących w rejonie SOR,

n Kodem żółtym oznacza się osoby z poważnymi ob‑rażeniami wymagającymi pilnego leczenia szpitalne‑go. Tych poszkodowanych kieruje się na obszar za‑biegowy i konsultacyjny SOR.

n Kod zielony przeznaczony jest dla osób, u których stwierdzono drobne, niezagrażające życiu i niewy‑magające pilnej pomocy szpitalnej obrażenia. Takich poszkodowanych kieruje się do poczekalni, na obszar przyjęć planowych i obszar obserwacyjny SOR.Na podstawie danych osobowych i kodu segregacyj‑

nego prowadzona jest rejestracja ofiar katastrofy na ta‑blicy przyjęć i w karcie rejestru poszkodowanych. Lekarz dyżurny przeprowadza okresowo ocenę stanu ogólnego poszkodowanych z każdej z grup segregacji, która prze‑bywa na SOR i decyduje o zmianach kodu i zaleceniach diagnostyczno‑leczniczych. Decyzja o zakwalifikowa‑niu poszczególnych rannych do grup według kolejności udzielania pomocy nigdy nie jest ostateczna. Stan ogól‑ny poszkodowanych może ulegać zmianie, szczególnie niebezpieczne jest jego znaczne pogorszenie. Lekarz dy‑żurny SOR jest również odpowiedzialny za zorganizowa‑nie w wyodrębnionym miejscu punktu opieki pediatrycz‑nej i wydzieleniu tam niezbędnego personelu medyczne‑go. W punkcie tym powinno się znajdować miejsce dla zdrowych dzieci osób poszkodowanych w katastrofie. Do obowiązków lekarza dyżurnego należy podejmowa‑nie decyzji o niezwłocznym przewiezieniu zwłok do pro‑sektorium (w celu czasowego przechowania) i w wyjąt‑kowych sytuacjach ustalenie procedur pochówku osób zmarłych.

Zadaniem kierownika SOR po jak najszybszym przy‑byciu do szpitala jest przejęcie od lekarza dyżurnego kie‑rowania akcją ratunkową. W porozumieniu ze szpitalnym sztabem kryzysowym kierownik SOR wyznacza i przy‑gotowuje dodatkowe punkty przyjęć i segregacji poszko‑dowanych (w przypadku SPSK nr 1 – w Izbie Przyjęć Ze‑społu Klinik, Izbie Ginekologiczno‑Położniczej, które zlo‑kalizowane są w osobnych budynkach) oraz dodatkowe miejsca zaopatrywania poszkodowanych oznaczonych zielonym kodem segregacji (poradnia chirurgii urazowej). Kierownik sprawuje nadzór nad przestrzeganiem proce‑dury postępowania w przypadku katastrofy przez per‑sonel SOR. Odpowiada za organizację noclegów, apro‑wizacji i pomocy psychologicznej dla obsady osobowej SOR.

W katastrofach chemicznych, biologicznych i radia‑cyjnych lekarz dyżurny lub kierownik podejmuje decy‑zję o rozpoczęciu działań przez zespół odpowiedzialny za przeprowadzanie dekontaminacji poszkodowanych. Jego skład i zadania opisane są w planie reagowania kryzysowego. Zespół ściśle współpracuje z jednostka‑mi Państwowej Straży Pożarnej (PSP). Zespół uruchamia punkt dekontaminacji zlokalizowany na podjeździe dla karetek oraz rozwija dodatkowe, oddzielne punkty de‑kontaminacji na placu szpitalnym. SPSK nr 1 w Lublinie


PRACE POGLĄDOWE

organizacji pracy, zasad zabezpieczenia logistycznego i współpracy z ZRM oraz jednostkami współpracującymi z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego, a także szkoleń personelu. Procedura postępowania na wypadek zdarzenia masowego powinna być kompatybil‑na z procedurami reagowania kryzysowego innych od‑działów szpitala wyspecjalizowanych w zakresie udzie‑lania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownic‑twa medycznego oraz z wojewódzkim planem działania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym

(Dz.U.06.191.1410) 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 marca 2007 r. w sprawie szpital-

nego oddziału ratunkowego (Dz.U.07.55.365) 3. Brongel L.: Złota godzina czas życia, czas śmierci. Kraków, Krak. Wydaw.

Med., 2007: 3–8 4. Jakubaszko J.: Struktura i funkcja szpitalnego oddziału ratunkowego. Med.

Int. Rat., 1999; II, 1: 63–72 5. Ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie

Medycznym (Dz.U.09.122.1007) 6. Gaszyński W.: Intensywna terapia i wybrane zagadnienia medycyny ra-

tunkowej. Repetytorium. Warszawa, Wydaw. Lek. PZWL, 2008: 251–289 7. Goniewicz M.: Organizacja akcji ratunkowej. W: Latalski M., red.: Medycyna

katastrof. Wyd. AM Lublin, 2000, 27–120 8. Konieczny J.: Zarządzanie w sytuacjach kryzysowych, wypadkach i katastro-

fach. Poznań – Warszawa, Garmond Oficyna Wydawnicza, 2001: 47–51 9. Konieczny J., Witt M.: Zarządzanie szpitalem w masowych wypadkach. Rat.

Pol., 1996; 1: 3–7

PRACE POGLĄDOWE

Analiza przebiegu ćwiczenia pierwszego w ramach przygotowania zabezpieczenia medycznego Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej UEFA... 307

Analiza przebiegu ćwiczenia pierwszego w ramach przygotowania zabezpieczenia medycznego Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej UEFA – Euro 2012 – 18 listopada 2009 roku

Analysis of the exercises of medical coverage of the European Championship UEFA – EURO 2012 – November 18, 2009

Narcyz Sadłoń, Krzysztof Karwan, Piotr DąbrowieckiSzpitalny Oddział Ratunkowy Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: dr n. med. Piotr Dąbrowiecki

Streszczenie. W pracy przedstawiono przebieg ćwiczenia służb medycznych w ramach przygotowania do zabezpieczenia wydarzeń związanych z Mistrzostwami Europy w Piłce Nożnej UEFA Euro 2012, zaplanowanych na Stadionie Narodowym w Warszawie. W opracowaniu zawarte zostały własne doświadczenia autorów, poszerzone o analizę przebiegu ćwiczenia oraz wskazanie wybranych problemów, które należy wziąć pod uwagę przy planowaniu zarówno kolejnych ćwiczeń, jak i samego zabezpieczenia Euro 2012.Przygotowując się do zabezpieczenia imprez masowych, szczególnie imprez o znacznym rozgłosie medialnym, należy planować system zabezpieczenia medycznego z uwzględnieniem wypadku masowego. Nieodzownym sposobem właściwego przygotowania jest prowadzenie, możliwie najbardziej zbliżonych do warunków rzeczywistych, ćwiczeń symulujących zdarzenie.18 listopada 2009 roku w bezpośrednim sąsiedztwie budowanego Stadionu Narodowego w Warszawie, Biuro Polityki Zdrowotnej Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy wraz z licznymi instytucjami, przeprowadziło symulację zamachu terrorystycznego na stadionie sportowym. Efektem ataku były liczne ofiary śmiertelne oraz 150 rannych. Służby zaangażowane w zabezpieczenie imprezy podjęły działania segregacyjne i ewakuacyjne.Słowa kluczowe: ćwiczenie służb medycznych, Euro 2012, szpitalny oddział ratunkowy, triage, zdarzenie masowe

Abstract. The aim of the study was to analyze the exercises of medical staff that will be involved in the security system of the World Championship UEFA – Euro 2012, which is planned at the National Stadium in Warsaw. The study presents our own experience and the analysis of the exercise; also, the problems that should be considered when planning the next exercise and the Euro 2012 security system are discussed.When preparing for a mass event, especially the one that involves the media, the security system must be planned due to the risk of a catastrophe. The basic and necessary way to be well prepared is a system of exercises that will imitate the real-life situation.On November 18, 2009, next to the National Stadium in Warsaw, The Health Promotion Office of Warsaw, organized a terrorist attack simulation. Due to the blast explosion, numerous people were killed and 150 were injured. All the services involved started the segregation and evacuation procedures.Key words: emergency department, Euro 2012, massive incident, medical personnel exercises, triage


Adres do korespondencji: lek. Narcyz Sadłoń,Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON WIM,ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44tel. +48 22 68 16 291, e-mail: [email protected]


PRACE POGLĄDOWE

Na obszarze działania rozwinięto punkt dowodzenia, 2 na‑mioty medyczne (N1, N2), lądowisko helikoptera (HEMS) oraz oznaczone odpowiednimi kolorami sektory ewa‑kuacyjne (ryc. 1). Najciężej poszkodowanych pacjentów, w różnych proporcjach, przetransportowano ambulan‑sami na oddziały ratunkowe Wojskowego Instytutu Me‑dycznego, Szpitala Bielańskiego i Szpitala Bródnowskie‑go. Z przyczyn technicznych załogi HEMS nie wzięły udzia‑łu w ćwiczeniu.

Na miejscu zdarzenia, po zaimprowizowanym wy‑buchu bomby, ZRM oraz zespoły złożone z ratowników Harcerskiej Grupy Ratowniczej (HGR) przeprowadziły se‑gregację medyczną poszkodowanych (triage). Rannych podzielono na cztery grupy zgodnie z systemem START (Simple Triage And Rapid Treatment), oznaczając odpo‑wiednimi kolorami [1].

Osoby mogące się samodzielnie poruszać po ozna‑czeniu kolorem zielonym zostały skierowane do wy‑dzielonego sektora ewakuacyjnego. Najciężej poszko‑dowanych oznaczonych kolorem czerwonym (52 osoby) przetransportowano do namiotów medycznych, osoby oznaczone kolorem żółtym zaś do wskazanego obszaru udzielania pomocy i ewakuacji. Osoby bez wyczuwalne‑go tętna oraz oddechu pomimo udrożnienia dróg odde‑chowych uznano za zmarłe.

Transport chorych w obrębie strefy zdarzenia zapew‑niały zespoły noszowe. Koordynowaniem pracy namio‑tów medycznych zajmował się lekarz. W każdym namio‑cie był niezależny zespół składający się z 2 ratowników medycznych, 3 słuchaczy Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz 3 uczniów Liceum Wojskowego. Ze‑społy namiotów medycznych prowadziły wtórną segre‑gację poszkodowanych (re‑triage), a następnie wdrażały procedury BTLS (Basic Trauma Life Support) oraz kwa‑lifikowanej pomocy lekarskiej. Celem ich działania było zabezpieczenie i przygotowanie chorych do transportu do szpitala. Decydowanie o kolejności i kierunku ewaku‑acji odbywało się w porozumieniu z koordynatorem akcji. Przy wejściu do namiotu medycznego poszkodowanych poddawano ponownemu badaniu (re‑triage). Za bada‑nie odpowiedzialni byli ratownicy medyczni, nad który‑mi nadzór sprawował lekarz. W dalszej kolejności po‑szkodowanych przekładano na łóżka polowe w namio‑cie medycznym i tam poddawano niezbędnym działa‑niom zgodnie z zasadami przedstawionymi na rycinie 2. Zespoły noszowe wracały w rejon zdarzenia.

Transport z namiotów medycznych do szpitali odby‑wał się karetkami. Koordynatorem działań segregacyj‑nych oraz osobą kompetentną w podejmowaniu decyzji o kolejności ewakuacji z namiotów medycznych, był le‑karz pozostający w łączności z koordynatorem akcji.

Poszkodowanych zakwalifikowanych do grupy zie‑lonej pierwotnie skierowano do odpowiedniego rejonu ewakuacyjnego, a następnie przetransportowano auto‑busami do wyznaczonych placówek medycznych.

18 listopada 2009 roku Wojskowy Instytut Medyczny brał udział w ćwiczeniach szpitali aspirujących do zabezpie‑czenia medycznego Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej UEFA – Euro 2012. Inspiratorem i organizatorem ćwicze‑nia było Biuro Polityki Zdrowotnej Urzędu Miasta Sto‑łecznego Warszawy.

Przygotowania do Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej UEFA Euro 2012 są w zakresie logistycznym na zaawan‑sowanym etapie. Uroczystość otwarcia odbędzie się na Stadionie Narodowym w Warszawie, którego pojemność szacowana jest na 70 000 uczestników. Wobec tak am‑bitnych planów imperatywem organizacyjnym jest przy‑gotowanie odpowiedniej infrastruktury oraz systemu za‑bezpieczenia na wypadek zdarzenia masowego.

W ramach przygotowań do Euro 2012 oraz imprez to‑warzyszących mających odbywać się na terenie Warsza‑wy, instytucje powołane ustawą do zapewnienia bezpie‑czeństwa zostały zobowiązane do przygotowania syste‑mu zabezpieczenia medycznego. W ramach przygotowań przewidziano trójetapowe ćwiczenia z zaangażowaniem właściwych sił i środków, rozgrywane w rzeczywistych warunkach. Prowadzenie ćwiczeń przewidziano w syste‑mie narastających trudności oraz zwiększającej się liczby poszkodowanych. Zaplanowano przeprowadzenie ćwi‑czenia ze 150, 500 i 1500 poszkodowanymi. Każdy etap ma być równocześnie punktem wyjścia do ćwiczenia ko‑lejnego, tak aby nie powielać błędów i ostatecznie do‑prowadzić do ustanowienia skutecznego systemu zabez‑pieczenia Euro 2012 w Warszawie.

Opierając się na doświadczeniach z historii, ustawo‑dawca narzucił obowiązek planowania zabezpieczenia medycznego z założeniem wystąpienia katastrofy. Na tej podstawie 20.03.2009 uchwalono ustawę o bezpieczeń‑stwie imprez masowych (Dz.U. 2009 nr 62 poz. 504), któ‑ra określa zasady i warunki bezpieczeństwa imprez ma‑sowych oraz zasady odpowiedzialności organizatorów za szkody wyrządzone w związku z ich organizacją. Za‑daniem organizatora jest m.in. zapewnienie odpowied‑niej ilości służb medycznych w sposób umożliwiający udzielanie adekwatnej pomocy medycznej.

Przebieg ćwiczenia w miejscu zdarzeniaĆwiczenie odbyło się przy al. Zielenieckiej w Warszawie, w bezpośrednim sąsiedztwie budowanego Stadionu Na‑rodowego oraz na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) wybranych szpitali. Organizatorzy zaangażowa‑li do udziału w ćwiczeniu instytucje i służby powołane do działań ratowniczych.

Zgodnie z założeniem, w wyniku wybuchu bomby, w obszarze zdarzenia znalazło się 150 poszkodowanych w tym 52 wymagających natychmiastowej pomocy me‑dycznej ze wskazań życiowych. Zabezpieczenie medycz‑ne imprezy realizowały zespoły ratownictwa medycznego (ZRM). Przyjęto, że część z nich z powodu obrażeń zosta‑ła wyeliminowana z prowadzenia czynności ratowniczych.

PRACE POGLĄDOWE


Na obszarze przyjęć i segregacji przygotowano i do‑posażono w sprzęt diagnostyczny i środki lecznicze 4 do‑datkowe gabinety lekarskie, w których pracowały 4 ze‑społy lekarsko‑pielęgniarskie zmobilizowane w związku z ćwiczeniem. W obrębie rejestracji wyznaczono osobę dokumentującą napływ poszkodowanych z rejonu zda‑rzenia. Na obszarze intensywnego nadzoru (SIN SOR) wydzielono dodatkowe łóżka monitorowane. Utrzyma‑no w gotowości dodatkowy personel medyczny (leka‑rzy, pielęgniarki, ratowników medycznych) oraz pomoc‑niczy (sanitariuszy i salowych).

W gabinecie nr 1 pracował kierownik SOR pozosta‑jący w kontakcie z koordynatorem akcji na miejscu zda‑rzenia. Bezpośrednią łączność i koordynację pracy po‑szczególnych obszarów i gabinetów zapewniała pielę‑gniarka koordynująca. Transport chorych zaopatrzonych na SOR pomiędzy poszczególnymi obszarami oddziału,

Koordynator akcji zarządzał przepływem poszkodo‑wanych pomiędzy poszczególnymi etapami ewakuacji. Na podstawie stale weryfikowanych danych rozdyspo‑nowywał dostępne ZRM i kierował do tego szpitala, któ‑ry mógł aktualnie zabezpieczyć poszkodowanych.

Przebieg ćwiczenia na SOR CSK MON WIMZgodnie z założeniem 32 najciężej poszkodowanych za‑kwalifikowanych do grupy czerwonej zostało skierowa‑nych transportem medycznym do Centralnego Szpita‑la Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej przy ul. Szaserów w Warszawie.

Chorych przyjęto na SOR, na którym – w celu za‑pewnienia optymalnego leczenia chorych napływają‑cych z rejonu zdarzenia oraz utrzymania planowej pra‑cy oddziału – dokonano reorganizacji poszczególnych obszarów.

poszkodowany z rejonu segregacji medycznej „czerwony”

ocena A B Cocena i monitorowanie parametrów życiowych

(GCS, RR, HR, SpO2)ZGON

BADANIE URAZOWE

WSTĘPNA TERAPIAtlenoterapia bierna, intubacja i wentylacja mechaniczna

stabilizacja układu krążeniasedacja i analgezja

PRZYGOTOWANIE DO TRANSPORTUstałe monitorowanie parametrów życiowych


PRZEWIEZIENIE NA WSKAZANY SOR

Rycina 1. Algorytm postępowania w namiocie medycznym z chorym po urazie napływającym z rejonu segregacji medycznejFigure 1. Algorithm of the medical care in the medical tent due to the patient injured and coming from the catastrophe area

RESUSCYTACJA

ABC – (airways, breathing, circulation) podstawowe czynności resuscytacyjne, GCS – (Glasgow Coma Scale) punktowa skala oceny stopnia świadomości, HR – (heart rate) puls, czynność serca, RR – ciśnienie tętnicze, SpO2 – saturacja


PRACE POGLĄDOWE

poszkodowany z rejonu segregacji medycznej „czerwony”

ocena A B Cocena i monitorowanie parametrów życiowych

(GCS, RR, HR, SpO2)BLOK OPERACYJNY

KOIOMZGON

BADANIE URAZOWE

WSTĘPNA TERAPIAtlenoterapia bierna, intubacja i wentylacja mechaniczna


OCENA WSKAZAŃ DO PILNEJ INTERWENCJI CHIRURGICZNEJ

(zabieg ze wskazań życiowych, pacjent z niewydolnością krążenia lub oddechu)

SZCZEGÓŁOWA DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA

TK (ew. trauma-TK), RTG, inne (np. angio-TK)

DECYZJA CO DO DALSZEGO POSTĘPOWANIA Z CHORYM(blok operacyjny, kliniki zabiegowe i niezabiegowe, KOIOM)

WSTĘPNA DIAGNOSTYKAbadania laboratoryjne

USG przyłóżkowe FAST

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

RESUSCYTACJA

BLOK OPERACYJNY

Rycina 2. Algorytm postępowania w SOR z chorym po urazie napływającym z rejonu segregacji medycznejFigure 2. Algorithm of the medical care of the patient coming to the hospital from the catastrophe area

Skróty: p. ryc. 1, FAST – (focused abdominal sonography for trauma) przyłóżkowe, przesiewowe USG stosowane we wstępnej diagnostyce pourazowej, KOIOM – Kliniczny Oddział Intensywnej Opieki Medycznej, RTG – radiogram, TK – tomografia komputerowa

PRACE POGLĄDOWE


zapotrzebowaniem a możliwościami służb ratunkowych, w tym głównie medycznych. Zakłada się, że co najmniej jeden z poszkodowanych w zdarzeniu masowym wyma‑ga udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej.

Prawidłowe rozpoznanie obrażeń na miejscu zda‑rzenia ma zasadnicze znaczenie dla przeżycia poszko‑dowanych, należy jednak pamiętać, że właściwie za‑stosowane procedury zwiększają skuteczność działań ratunkowych.

System segregacji oraz etapowej ewakuacji po‑szkodowanych, racjonalnie wydzielone sektory działa‑nia, ustawienie namiotów medycznych, lokalizacja szta‑bu są tak samo ważne, jak podział zadań i prowadzenie akcji. Należy pamiętać, że zaangażowanie sił i środków podczas zdarzenia masowego powinno być zaplanowa‑ne w myśl filozofii 120%: „lepiej jest zabezpieczyć wię‑cej sił i środków niż zbyt mało”.

W wypadkach masowych wyróżnia się 4 fazy: wstęp‑ną, konsolidacji, usuwania skutków oraz odległą.n Faza wstępna obejmuje wczesne minuty od wystą‑

pienia zdarzenia, w których poszkodowani w znacz‑nym stopniu są zdani na siebie.

n Faza konsolidacji rozpoczyna się w chwili przybycia na miejsce zdarzenia służb ratowniczych i obejmu‑je ocenę rejonu katastrofy, wstępną segregację me‑dyczną poszkodowanych, wstępne leczenie na miej‑scu zdarzenia oraz ewakuację rannych.

n Faza usuwania skutków obejmuje leczenie poszko‑dowanych w szpitalach oraz naprawę powstałych zniszczeń.

zakładami diagnostycznymi oraz oddziałami szpitala od‑bywał się z wykorzystaniem personelu pomocniczego.

Każdy poszkodowany w symulowanej katastrofie, trafiający na SOR był rejestrowany w księdze ewiden‑cji przyjęć, zakładano mu także indywidualną dokumen‑tację medyczną. Równolegle do działań administracyj‑nych odbywało się przekazanie pacjenta pomiędzy ZRM a lekarzem dyżurnym w jednym z 4 gabinetów. Zada‑nia zespołu medycznego pracującego w gabinecie obej‑mowały czynności ratownicze zgodnie z zasadami ATLS (Advanced Trauma Life Support). Sposób postępowa‑nia z chorym w gabinecie lekarskim przedstawia rycina 3. Po wstępnym leczeniu na SOR pacjenci z niewydolno‑ścią oddechową lub krążenia w zależności od obecności wskazań do doraźnej interwencji chirurgicznej byli kie‑rowani na blok operacyjny lub na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Chorych ze stabilnym krąże‑niem i oddechem transportowano na dalszą diagnosty‑kę obrazową i w zależności od wyniku na blok operacyj‑ny, na OIOM lub SIN SOR, gdzie prowadzono definityw‑ne leczenie specjalistyczne.

W trakcie realizacji zadań wynikających ze scenariu‑sza ćwiczenia SOR realizował na bieżąco obowiązki wy‑nikające z umowy z NFZ.

OmówienieZa zdarzenia masowe uznawane są takie wypadki, podczas których występuje dysproporcja pomiędzy

al. Zieleniecka

autobus sanitarnymiejsce ewakuacji

„zielonych” i „żółtych”

HEMS

H namiotdowodzenia

namiotmedyczny

N1

namiotmedyczny

N2

sektor 3

sektor 2

sektor 1

Rycina 3. Plan rozwinięcia elementów ewakuacji podczas ćwiczeniaFigure 3. Elements of the evacuation at the exercise area – scheme

HEMS – lądowisko śmigłowca pogotowia lotniczego


PRACE POGLĄDOWE

edukację personelu z zakresu współdziałania z różnymi służbami oraz ustalą zakres obowiązków, odpowiedzial‑ności oraz kompetencji właściwych służb.

2. Należy zmierzać do zbliżenia warunków ćwiczenia do realnych poprzez doprecyzowanie rodzaju doznanych obrażeń, modyfikację lokalizacji stref rozlokowania po‑szkodowanych, rozwinięcie wszystkich zaplanowanych środków logistycznych oraz wykorzystanie środków ko‑munikacji radiowej.

Piśmiennictwo 1. Ciećkiewicz J. (red.).: Ratownictwo medyczne w wypadkach masowych.

Wrocław, Górnicki Wydaw. Med., 2005 2. Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. Warszawa, Wydaw. Lekarskie

PZWL, 2006 3. Guła P., Hładki W., Górski K., Popławska M.: Uproszczone zasady

postępowania zespołów medycznych w zdarzeniu masowym. Przegl. Lek., 2008; 65 (1)

n Faza odległa obejmuje likwidację skutków katastrofy oraz analizę przyczyn i przeprowadzonych działań w celu usprawnienia ich funkcjonowania w przyszłości [2,3].Na podstawie analizy przebiegu ćwiczenia autorzy

zwracają uwagę na potrzebę doprecyzowania rodza‑ju doznanych obrażeń poprzez przydzielenie kart pozo‑racyjnych czy optymalnie charakteryzację pozorantów w celu urzeczywistnienia medycznych działań ratunko‑wych na poszczególnych etapach ewakuacji i leczenia.

Modyfikacji wymaga również umiejscowienie stref rozlokowania poszkodowanych. Rozmieszczenie ich w bliskiej odległości od punktów medycznych oraz dróg ewakuacji doprowadza do sytuacji, w której jeden z naj‑trudniejszych elementów akcji ratunkowej przebiega w sposób najłatwiejszy i trwa najkrócej. Dotarcie do po‑szkodowanych, segregacja medyczna, transportowanie do pierwszego etapu ewakuacji są najczęściej wydłużo‑ne w czasie i połączone ze znacznymi trudnościami.

W celu zwiększenia skuteczności edukacyjnej or‑ganizowanych ćwiczeń należy zmierzać do rozwinięcia i przetestowania wszystkich zaplanowanych środków lo‑gistycznych. Korzystanie z tylko jednego namiotu me‑dycznego, ograniczenie liczby łóżek, rezygnacja z uży‑cia zestawów medycznych zmniejsza wiarygodność ćwi‑czenia oraz nie pozwala ocenić realnych zdolności służb ratunkowych.

Prowadzenie ćwiczenia bez wykorzystania środków łączności pogorszyło sprawność działania zespołów bio‑rących udział w ćwiczeniu, a w perspektywie zabezpie‑czenia Euro 2012, wykluczyło możliwość poznania wła‑ściwej obsługi sprzętu i zasad prowadzenia komunika‑cji przez personel medyczny. Z powodu braku systemu łączności, również koordynator był zmuszony się sta‑le poruszać po terenie, co wykluczało możliwość szyb‑kiego wygenerowania decyzji w odpowiedniej sytuacji. W rzeczywistych warunkach powinien on się znajdo‑wać w punkcie dowodzenia, a koordynację działań pro‑wadzić za pomocą środków łączności lub za pośrednic‑twem osób do tego wyznaczonych.

Podsumowując, przeprowadzone 18 listopada 2009 roku ćwiczenie symulujące akcję ratunkową na wypadek zdarzenia masowego w trakcie odbywania się imprez na Stadionie Narodowym w Warszawie w ramach Euro 2012 wykazało zasadność kontynuacji systemu szkoleń i ćwiczeń z zaangażowaniem wszystkich odpowiedzial‑nych służb w możliwie najbardziej realnych warunkach, co stanowi środek do uzyskania odpowiedniej gotowo‑ści i reaktywności tych służb.

Wnioski1. Zasadniczym zadaniem przed przeprowadzeniem

kolejnych ćwiczeń jest przeprowadzenie systemu szkoleń teoretycznych, które pozwolą na ujednolicenie procedur,

PRACE POGLĄDOWE

Zaburzenia funkcji językowych i mowy w przebiegu stwardnienia rozsianego 313

Stwardnienie rozsiane (SM) jest częstą, przewlekłą choro‑bą układu nerwowego, prawdopodobnie o podłożu auto‑immunologicznym. Na jej ujawnienie się mają wpływ za‑równo czynniki genetyczne, endogenne, jak i egzogen‑ne, środowiskowe. Chorobę znamionuje zróżnicowana symptomatologia kliniczna, a także indywidualny prze‑bieg. Może się ona ujawnić w każdym wieku, ale najczę‑ściej pierwsze objawy występują pomiędzy 20. a 40. ro‑kiem życia, z przewagą u kobiet w stosunku 2:1.

Pomimo wytężonych badań prowadzonych w wielu ośrodkach na całym świecie nie można ustalić czynnika odpowiedzialnego za jej powstawanie.

Zasadniczym elementem procesu chorobowego jest przejście aktywnych limfocytów T przez barierę krew–

–mózg i wniknięcie ich do mózgu. Po aktywacji limfo‑cytów T pomocniczych przez komórki prezentujące an‑tygen dochodzi do uwalniania cytokin, wśród których szczególne znaczenie przypisuje się TNF‑α oraz interfe‑ronowi γ.

Obecnie uważa się, że u podstaw choroby leży za‑burzenie równowagi pomiędzy układem cytokin

prozapalnych uwalnianych przez limfocyty Th1 i przeciw‑zapalnych uwalnianych przez limfocyty Th2 [1].

Badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego (MR) jest szeroko stosowaną metodą pozwalającą z du‑żym prawdopodobieństwem na ustalenie rozpoznania.

Obowiązujące kryteria diagnostyczne uwzględniają ognisko chorobowe uwidocznione w badaniach MR z kli‑nicznym obrazem choroby. Zmienność i rozmaitość ob‑jawów klinicznych oraz ich różnoczasowe ujawnianie się to charakterystyczne cechy choroby.

Objawami są m.in. dysfunkcje systemów językowych, fonologicznego, semantycznego i syntaksji o różnym stop‑niu nasilenia. Zaburzenia mowy ujawniają się najczęściej jako zmiany prozodyczne, złożone postaci dyz‑ i anartrii. Zaburzeniom tym mogą towarzyszyć dysfunkcje poznaw‑cze, zmieniając znacznie obraz kliniczny choroby. Wcze‑sna diagnoza neuropsychologiczna dysfunkcji językowych i zaburzeń mowy pozwala na interwencję terapeutyczną i zmniejszenie stopnia niepełnosprawności chorych.

W literaturze przedmiotu stosunkowo mało jest doniesień analizujących te deficyty z zastosowaniem

Zaburzenia funkcji językowych i mowy w przebiegu stwardnienia rozsianego

Language and speech disorders in multiple sclerosis

Renata PiusińskaMacochKlinika Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień

Streszczenie. Stwardnienie rozsiane (SM) jest chorobą heterogenną o nieznanej etiologii i bogatym obrazie klinicznym. Obserwowane są dysfunkcje systemów językowych, fonologicznego, semantycznego i syntaksji. Zaburzenia mowy ujawniają się najczęściej pod postacią zmian prozodycznych, złożonych postaci dyz- i anartrii. Przegląd aktualnej literatury przedmiotu potwierdza sugestie o wczesnej diagnozie i terapii neuropsychologicznej, umożliwiającej zmniejszenie stopnia niepełnosprawności chorych.Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, zaburzenia językowe, zaburzenia mowy

Abstract. Multiple sclerosis (MS) is a heterogeneous disease of unknown etiology and varied symptoms. Disturbances of syntactic, semantic, and phonological systems are observed. Speech disorders such as dysarthria and anarthria are common in MS. According to the current literature, early diagnosis and neuropsychological therapy can reduce the level of disability in patients.Key words: language disorders, multiple sclerosis, speech disorders


Adres do korespondencji: dr n. med. Renata Piusińska-MacochKlinika Neurologii CSK MON WIMul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44,tel. +48 22 6 816 446, e-mail: [email protected]


PRACE POGLĄDOWE

istoty białej, promienistości i przyległych obszarów ko‑rowych wywołuje zespół o charakterystycznych obja‑wach. Są to: trudności w doborze wyrazów (anomia se‑lektywna leksykalna), okresowo występujące podsta‑wienia semantyczne oraz upośledzone rozumienie złożo‑nego tekstu o określonej składni. Generatywność języka ulega ograniczeniu, z towarzyszącymi ubytkami w two‑rzeniu listy słów, tworzeniu zdań, nasiloną latencją, per‑seweracjami i echolaliami.

Możliwe są 3 postacie zespołu afatycznego po uszko‑dzeniu skorupy, jądra ogoniastego, przedniego ramie‑nia torebki wewnętrznej i okolic przyległych istoty białej. W pierwszym przypadku, gdy uszkodzenie jąder i toreb‑ki wiąże się z uszkodzeniem przednio‑górnej istoty bia‑łej, pojawiają się zaburzenia mowy ekspresyjnej z jej spo‑wolnieniem i wysiłkiem artykulacyjnym o cechach dyz‑artrii podkorowej. W drugim przy uszkodzeniach jąder podkorowych, promienistości słuchowej i cieśni skro‑niowej, ujawnia się płynna, parafatyczna mowa i za‑burzenia rozumienia. W sytuacji uszkodzenia łącznego przednio‑górnej oraz tylnej istoty białej i omawianych grup jąder występuje afazja globalna. W piśmiennictwie znany jest przypadek afazji skrzyżowanej (crossed apha‑sia) u chorej ze skrzyżowaną lateralizacją i ogniskami de‑mielinizacyjnymi w obrębie struktur podkorowych pra‑wej półkuli mózgu [4].

Navarro i wsp. [5] opisali przypadek afazji amnestycz‑nej z zespołem ciemieniowym u pacjentki ze zmianami demielinizacyjnymi w istocie białej i strukturach podko‑rowych oraz części płata ciemieniowego w lewej półku‑li. Grupa badaczy francuskich, analizując dane uzyskane od prawie 3000 chorych z postacią rzutowo‑remisyjną choroby, wykazała stosunkowo rzadkie występowanie objawów ostrej afazji (tylko 0,81%). Ujawniała się ona naj‑częściej jako pierwszy objaw rzutu u tych chorych (36%) z tendencją do wycofywania się objawów i pełnego po‑wrotu funkcji językowych po ustąpieniu rzutu [6]. Do po‑dobnych wniosków doszli Dever i wsp. [7], opisując przy‑padki transkorowej afazji mieszanej, transkorowej afazji ruchowej i afazji Broca u chorych z nasilonymi zmianami demielinizacyjnymi w istocie białej lewej półkuli.

Powszechnie uznaje się, że pełna analiza neuro‑psychologiczna omawianych zaburzeń językowych po‑winna być dokonywana z uwzględnieniem wszystkich systemów językowych, takich jak system fonologiczny, syntaktyczny czy semantyczny. Niezmiernie istotna jest również ocena zaburzeń dyskursu – jego spójności, ko‑herencji i makrostruktury, jak również zaburzeń prozo‑dycznych lingwistycznych i emocjonalnych. Ocena funk‑cji nazywania, fluencji słownej, generowania skojarzeń słownych, powtarzania, czytania, pisania, perseweracji werbalnych, rozumienia, pamięci werbalnej, a zwłaszcza semantycznej daje pełny obraz funkcji werbalnych cho‑rych z SM. Potwierdzeniem tych sugestii są wyniki ba‑dania GEDMA [8].

standaryzowanych i znormalizowanych narzędzi psychometrycznych.

Zaburzenia mowy najczęściej występują w formie dyzartrii obejmującej tempo wypowiedzi, siłę głosu (hipo tonia, megafonia), ton, wysokość, wyczucie rytmu i dokładność artykulacji. Wyodrębnia się 6 podstawo‑wych rodzajów dyzartrii: wiotka, ataktyczna, hipokine‑tyczna, hiperkinetyczna, dystoniczna i mieszana. Każ‑dej z nich towarzyszą zaburzenia ruchowe: wiotkie, spa‑styczne, ataktyczne, hipokinetyczne, hiperkinetyczne (pląsawicze) i dystoniczne (dysfonia spastyczna) o róż‑nym stopniu nasilenia. Najbardziej typowa dla SM jest postać ataktyczna, ze wzmożonym akcentem, nieregu‑larnym tempem i rytmem wypowiedzi, zniekształcony‑mi samogłoskami i niewyraźnymi spółgłoskami. Zdarza‑ją się jednak postacie mieszane – spastyczno‑ataktyczne. Epizodycznie rozpoznawana jest w przebiegu SM afemia z towarzyszącą chrypliwą, dyzartryczną mową. W skraj‑nych przypadkach występuje wtedy mutyzm z zachowa‑ną zdolnością do pisania. W czasie rehabilitacji chorego z afemią obserwuje się zaburzenia w formie dysprozodii, ze zmieniającą się melodią wypowiedzi i zmianami w ak‑centowaniu sylab, co powoduje, że słowa brzmią tak, jak‑by były wypowiadane przez cudzoziemca. Stan ten na‑zywany jest „zespołem obcego akcentu”(foreign akcent syndrome – FAS) związanym z anomią.

W literaturze przedmiotu opisywano pojedyncze przypadki tego deficytu. W badaniach Bakkera i wsp. ob‑jawy te wystąpiły u chorej z postacią rzutowo‑ remisyjną SM, z lokalizacją zmian demielinizacyjnych w ciele mo‑dzelowatym, lewym płacie czołowym oraz ciemienio‑wym i były całkowicie odwracalne [2]. Opisywany defi‑cyt może być pierwszym objawem klinicznym SM [3].

Za jedną z możliwych przyczyn tych zaburzeń uważa się zmiany demielinizacyjne uszkadzające drogi rdzenio‑wo‑mostowo‑móżdżkowe, móżdżek i jądra podstawy.

Zaburzenia językowe ujawniają się najczęściej w for‑mie przemijającej afazji niefluentnej, kinetycznej. W przy‑padku afazji niefluentnej zmniejszony jest przekaz wer‑balny. Wyraźne są trudności inicjacji wypowiedzi, jej skracanie, agramatyzmy i dysprozodia. Zawartość in‑formacyjna przekazu jest wysoka, rzadko pojawiają się parafazje głoskowe.

Wśród afazji niefluentnych możemy stwierdzić obja‑wy afazji transkorowej ruchowej, afazji Broca, transkoro‑wej afazji mieszanej i afazji całkowitej. Przy innej lokali‑zacji ognisk demielinizacji mogą wystąpić objawy afazji fluentnych, takich jak: afazja anomiczna, przewodzenio‑wa, transkorowa afazja czuciowa czy afazja Wernicke‑go. Przy uszkodzeniu struktur podkorowych, zwłaszcza w lewej półkuli ujawniają się zespoły afatyczne o bogatej symptomatologii. Zmiany rozlane w okolicach jąder pod‑stawy w półkuli dominującej powodują wystąpienie ze‑społu ograniczonej generatywności języka z zaznaczoną dyzartrią i hipotonią. Uszkodzenie podkorowych szlaków

PRACE POGLĄDOWE

Zaburzenia funkcji językowych i mowy w przebiegu stwardnienia rozsianego 315

korygować nieprawidłowe wzorce artykulacyjne, porów‑nując je z prawidłowym i korzystając z informacji zwrot‑nej modalności słuchowej i wzrokowej.

Specjalistyczny i interdyscyplinarny proces diagno‑styczno‑terapeutyczny wydaje się najlepszą metodą po‑mocy chorym na SM w różnych postaciach i fazach za‑awansowania choroby.

Piśmiennictwo 1. Frohman E.M, Racke M.K., Raine C.S.: Multiple sclerosis – the plaque and its

pathogenesis. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 942–955 2. Bakker J.I., Apeldoorn S., Metz L.M.: Foreign accent syndrome in a patient

with multiple sclerosis. Can. J. Neurol. Sci., 2004; 31 (2): 271–272 3. Chanson J.B., Kremer S., Blanc F. i wsp.: Foreign accent syndrome as a first

sign of multiple sclerosis. Mult. Scler., 2009; 15 (9): 1123–1128 4. Demirkiran M., Ozeren A., Sőnmezler A., Bozdemir H.: Crossed aphasia in

multiple sclerosis. Mult. Scler., 2006; 12 (1): 116–119 5. Navarro S., Mondèjar-Marín B., Pedrosa-Guerrero A. i wsp.: [Aphasia and

parietal syndrome as the presenting symptoms of a demyelinating disease with pseudotumoral lesions]. Rev. Neurol., 2005; 41 (10): 601–603

6. Lacour A., De Seze J., Ravenco E. i wsp.: Acute aphasia in multiple sclerosis: A multicenter study of 22 patients. Neurology, 2004; 62 (6): 974–977

7. Trinka E., Unterberger I., Luef G. i wsp.: Acute aphasia in multiple sclerosis. Arch. Neurol., 2001; 58 (1): 133–134

8. Olazaran J., Cruz J., Benito-Leon J. i wsp.: Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: methods and prevalence from the GEDMA Study. Eur. Neurol., 2009; 61 (2): 87–93

9. Henry J.D., Beatty W.W.: Verbal fluency deficits in multiple sclerosis. Neuropsychologia, 2006; 44 (7): 1166–1174

10. Ukkonen M., Vahvelainen T., Hamalainen P. i wsp.: Cognitive dysfunction in primary progressive multiple sclerosis: a neuropsychological and MRI study. Mult. Scler., 2009; 15 (9): 1055–1061

11. Varley R., Cowell P.E., Gibson A., Romanowski C.A.: Disconnection agraphia in case of multiple sclerosis: the isolation of letter movement plans from language. Neuropsychologia, 2005; 43 (10): 1503–1513

12. Dineen R.A., Vilisaar J., Hlinka J. i wsp.: Disconnection as a mechanism for cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Brain, 2009; 132 (Pt 1): 239–249

13. Himeno E., Tanaka M., Araki T.: [Kanji-predominant alexia with agraphia in opticospinal multiple sclerosis. No To Shinkei, 2006; 58 (4): 335–339

14. Mackenzie C., Green J.: Cognitive-linguistic deficit and speech intelligibility in chronic progressive multiple sclerosis. Int. J. Lang. Commun. Disord., 2009; 44: 401–420

15. Smith M.M., Arnett P.A.: Dysarthria predicts poorer performance on cognitive tasks requiring a speeded oral response in an MS population. J. Clin. Exp. Neuropsychol., 2007; 29 (8): 804–812

16. Bodling A.M., Denney D.R., Lynch S.G.: Rapid serial processing in patients with multiple sclerosis: the role of peripheral deficits. J. Int. Neuropsychol. Soc., 2008; 14 (4): 646–650

17. Tiemann L., Penner I.K., Haupts M. i wsp.: Cognitive decline in multiple sclero-sis: impact of topographic lesion distribution on differential cognitive deficit patterns. Mult. Scler., 2009; 15 (10): 1164–1174

18. Yorkston K.M.: The degenerative dysarthrias: a window into critical clinical and research issues. Folia Phoniatr. Logop., 2007; 59 (3): 107–117

19. Parker M., Cunningham S., Enderby P. i wsp.: Automatic speech recogni-tion and training for severely dysarthric users of assistive technology: the STARDUST project. Clin. Linguist. Phon., 2006; 20 (2–3): 149–156

W badaniach Henry’ego i Beatty [9] przeprowadzo‑nych w grupie 3500 chorych wykazano nasilone obni‑żenie fluencji fonologicznej i semantycznej, zwłaszcza w podgrupie osób z postacią pierwotnie postępującą SM. Podobny kierunek zależności stwierdzono w pracy Ukkonena i wsp. [10].

Deficytom werbalnym towarzyszą zespoły klinicz‑ne, takie jak aleksja z agrafią lub bez niej, hemialeksja, agrafia (motoryczna hipokinetyczna, reiteracyjna), akal‑kulie (parafazja liczb, aleksja liczb i agrafia liczb) aprak‑sje i aprozodie, echolalia i palilalia.

Varley [11] analizował przypadek agrafii rozłączenio‑wej u chorej na SM przy umiejscowieniu ogniska demie‑linizacyjnego w ciele modzelowatym, tłumacząc obraz kliniczny klasycznym zespołem dyskoneksji. Taki pato‑mechanizm złożonych zaburzeń funkcji poznawczych, w tym również werbalnych opisał Dineen i wsp. [12].

Przy lokalizacji zmian w płatach skroniowo‑ciemie‑niowych odnotowywane są przypadki aleksji z agra‑fią, ustępującej po leczeniu steroidami [13]. W posta‑ci rzutowo‑ remisyjnej choroby obserwowano również aleksję bez agrafii z towarzyszącą prawostronną hemia‑nopsją. W obrazie MR uwidoczniono wówczas hiperin‑tensywne zmiany w lewej okolicy korowo‑podkorowej płata potylicznego i w ciele modzelowatym.

Mckenzie i Green [14] obserwowali współwystępo‑wanie nasilonych zaburzeń poznawczych i dyzartrii w po‑pulacji chorych z pierwotnie postępującą postacią SM. Zaburzenia funkcji poznawczych miały charakter uogól‑niony z dominującymi zaburzeniami pamięci semantycz‑nej i zaburzeniami rozumienia. W badaniach Smith i Ar‑netta [15] wykazano istotną rolę wczesnych objawów dyzartrycznych jako czynnika predykcyjnego dysfunk‑cji poznawczych, pojawiających się na późniejszych eta‑pach choroby. Znane są również przypadki napadowej dyzartrii u chorych z rzutowo‑remisyjną postacią cho‑roby. W pracy Bodlinga, Denneya i Lyncha [16] objawy zaburzeń tempa i artykulacji nasilały się w okresie rzu‑tów w grupie chorych ze zmianami demielinizacyjnymi w okolicach śródmózgowia, powodującymi uszkodzenie szlaków móżdżkowo‑wzgórzowo‑korowych w lewej pół‑kuli mózgu.

Zupełnie inną, strategiczną dla zaburzeń werbalnych lokalizację wykazali Tiemann i wsp. [17]. Okołokomo‑rowe zmiany demielinizacyjne związane były znacząco z nasileniem zmian tempa wypowiedzi, melodii kinetycz‑nej i innych funkcji psychomotorycznych w badanej po‑pulacji chorych.

Wieloletnie badania Yorkstona [18] potwierdzają ko‑nieczność stosowania specjalistycznych narzędzi ba‑dawczych w diagnozie i rehabilitacji pacjentów z zabu‑rzeniami dyzartrycznymi w przebiegu SM.

Ciekawą propozycją rehabilitacji chorych jest pro‑gram STARDUST z zastosowaniem technik komputero‑wych [19]. Pacjenci z dyzartrią w przebiegu SM mogą


PRACE POGLĄDOWE

WstępGenetycznie uwarunkowane nieprawidłowości w budo‑wie i funkcji kanałów jonowych związanych z czynno‑ścią elektryczną komórek mięśnia sercowego określa się mianem kanałopatii. Zaburzenia te stanowią podło‑że dla groźnych arytmii komorowych bezpośrednio od‑powiedzialnych za zatrzymanie krążenia i nagły zgon ser‑cowy (sudden cardiac death – SCD). Choroby te zosta‑ły zakwalifikowane do pierwotnych kardiomiopatii przez grupę ekspertów amerykańskich uznających ultrastruk‑turalne defekty budowy komórki mięśniowej za wy‑starczające kryterium spełniające definicję (wytyczne American Heart Association z 2006 r.) [1]. Z powyższą

opinią nie zgadzają się eksperci europejscy, argumentu‑jąc m.in., iż mutacje dotyczące kanałów jonowych leżą u podłoża patogenezy nie tylko kanałopatii, ale również niektórych typów innych kardiomiopatii oraz wybra‑nych zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa (wytycz‑ne European Society of Cardiology z 2008 r.) [2]. Do ka‑nałopatii zalicza się obecnie: zespół długiego QT (long QT syndrome – LQTS), zespół Brugadów (Brugada syn‑drome – BrS), wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin (catecholaminergic polymor‑phic ventricular tachycardia – CPVT) oraz zespół krót‑kiego QT (short QT syndrome – SQTS). Ta grupa scho‑rzeń jest powodem nagłych i niespodziewanych zgo‑nów sercowych, które zdarzają się wśród potencjalnie

Kanałopatie jako przyczyna nagłych zgonów sercowych

Channelopathies as a cause of sudden cardiac death

Ewa ZagwojskaSzczepańska1, Dariusz Michałkiewicz2

1 Oddział Chorób Wewnętrznych 116. Szpitala Wojskowego z Przychodnią w Opolu2 Pracownia Elektrofizjologii Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Streszczenie. Kanałopatie to grupa genetycznie uwarunkowanych defektów kanałów jonowych, odpowiedzialnych za występowanie groźnych komorowych arytmii w strukturalnie zdrowym sercu. Choroby te mogą być przyczyną 1/3 niespodziewanych, nagłych zgonów sercowych w populacji młodych, potencjalnie zdrowych osób, w tym także pełniących zawodową służbę wojskową. Do kanałopatii należą: zespół długiego QT, zespół Brugadów, wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin oraz zespół krótkiego QT. Rozpoznanie opiera się na często charakterystycznym obrazie EKG, wywiadzie nagłych zgonów w młodym wieku oraz obecności spontanicznych arytmii komorowych przy braku jakichkolwiek wykładników organicznej choroby serca. Choroby te należą do potencjalnie letalnych i cechują się dużą śmiertelnością, mimo początkowo na ogół bezobjawowego przebiegu klinicznego. Wobec braku leczenia przyczynowego i ograniczonej skuteczności dostępnej farmakoterapii jedynym skutecznym sposobem zapobiegania nagłej śmierci sercowej pozostaje implantacja kardiowertera-defibrylatora.Słowa kluczowe: kanałopatie, nagły zgon sercowy

Abstract. Channelopathies are a group of genetic ion channel defects, which are responsible for serious ventricular arrhythmias in a structurally normal heart. These disorders may cause 1/3 of the cases of unexpected sudden cardiac death in the population of young, potentially healthy people, including professional soldiers. Channelopathies include long QT syndrome, Brugada syndrome, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, and short QT syndrome. The diagnosis is based on a characteristic ECG pattern that is frequently present, a history of sudden death at a young age, and the presence of spontaneous ventricular arrhythmias without any signs of structural heart disease. These disorders are potentially lethal and are characterized by high mortality, despite generally asymptomatic clinical course at the beginning. Implantation of a cardioverter-defibrillator remains the only therapeutic option, as there is no causal treatment available and the available pharmacotherapy has limited effectiveness.Key words: channelopathies, sudden cardiac death


Adres do korespondencji: lek. Ewa Zagwojska-SzczepańskaOddział Chorób Wewnętrznych 116. Szpitala Wojskowego z Przychodnią, ul. Wróblewskiego 46, 45-759 Opoletel. +48 77 449 54 63, e-mail: [email protected]

PRACE POGLĄDOWE

Kanałopatie jako przyczyna nagłych zgonów sercowych 317

Dane ogólne i patogenezaKanałopatie to grupa „elektrycznych” defektów mięśnia sercowego, a ściślej zaburzenia na poziomie molekular‑nym w budowie i funkcji kanałów jonowych odpowie‑dzialnych za czynność elektryczną komórki mięśnia ser‑cowego. W większości przypadków schorzenia te doty‑czą potencjalnie zdrowych osób, bez organicznej cho‑roby serca, u których jedyną nieprawidłowością może być zapis EKG. Mutacje genów kodujących podjednostki skomplikowanych struktur, jakimi są kanały jonowe, po‑wodują zmiany w przebiegu potencjału czynnościowego komórek mięśnia sercowego, które to wpływają na reje‑strowany obraz EKG z powierzchni ciała. Różna penetra‑cja fenotypowa zmutowanych genów powoduje, że za‑kres nieprawidłowości stwierdzanych w EKG może być bardzo różny – od ewidentnych do bardzo dyskretnych lub nawet ich braku. Te ostatnie mogą się natomiast ujawnić przy zadziałaniu jakiegoś dodatkowego czynni‑ka zewnętrznego – np. leku, zaburzeń elektrolitowych, wysokiej gorączki lub stymulacji wegetatywnej [5].

W większości kanałopatii (z wyjątkiem polimorficz‑nego częstoskurczu komorowego zależnego od kate‑cholamin) patognomoniczny jest zapis EKG, w którym stwierdza się wydłużenie lub skrócenie odstępu QT, nie‑prawidłowości załamka T lub anomalie odcinka ST bę‑dące odzwierciedleniem zaburzeń okresu repolaryza‑cji komórek mięśnia sercowego wskutek defektu gene‑tycznego kanałów jonowych. Anomalie w obrazie EKG wynikają również z niehomogennego przebiegu repola‑ryzacji (szczególnie nasilonego w warunkach patologii) w poszczególnych warstwach ściany mięśnia sercowe‑go (z tzw. przezściennej dyspersji repolaryzacji), między prawą i lewą komorą serca (przezprzegrodowej dysper‑sji repolaryzacji), jak również z różnic w przebiegu repo‑laryzacji między komórkami koniuszka i podstawy ser‑ca (koniuszkowo‑podstawna dyspersja repolaryzacji). Te zjawiska elektrofizjologiczne określane wspólnym mia‑nem przestrzennej dyspersji repolaryzacji (transmural dispersion of repolarization – TDR) wyrażają się w mor‑fologii załamka T w obrazie EKG. Uważa się, że zwiększe‑nie przestrzennej dyspersji repolaryzacji (amplifikacja), leży u podstawy rozwoju zagrażających życiu arytmii komorowych: polimorficznych częstoskurczów komo‑rowych i migotania komór związanych z kanałopatiami. Dodatkowym czynnikiem wyzwalającym arytmie mogą być wczesne lub późne depolaryzacje następcze [6,7].

Zespół długiego QTUstalone przez towarzystwa kardiologiczne normy elektro kardiograficzne przyjmują, że prawidłowy, sko‑rygowany częstością rytmu serca odstęp QT wynosi poniżej 440 ms dla mężczyzn (zalecenia z 2009 r. po‑dają wartość 450 ms) i poniżej 460 ms dla kobiet. Za dolną granicę długości QT przyjęto 300 ms. Ocenia‑na długość odstępu QT jest różna w poszczególnych

zdrowych, młodych dorosłych bez strukturalnej choro‑by serca. Jedyną uchwytną zmianą mogą być nieprawi‑dłowości w zapisie EKG. Chorzy, którzy przeżyli nagłe zatrzymanie krążenia często pozostają trwale okalecze‑ni w następstwie ciężkiego uszkodzenia mózgu spowo‑dowanego niedotlenieniem.

EpidemiologiaNagły zgon sercowy (SCD) jest definiowany jako natural‑na śmierć z przyczyn sercowych poprzedzona nagłą utra‑tą przytomności, występująca do godziny od pojawienia się objawów zwiastujących. W ogólnej populacji doro‑słych w Stanach Zjednoczonych (dane modelowe przy‑taczane w piśmiennictwie z powodu największej liczby danych szacunkowych pochodzących głównie z retro‑spektywnych analiz) nagły zgon sercowy jest przyczyną 300 tysięcy zgonów rocznie (w ostatnich doniesieniach z Kongresu w Barcelonie podaje się liczbę 360 tys. zgo‑nów rocznie), co stanowi 1–2 zgonów na 1000 osób w cią‑gu roku. Grupa ta obejmuje zarówno osoby obciążone małym ryzykiem SCD, u których jest to pierwszy objaw choroby, jak i chorych obciążonych wieloma czynnika‑mi ryzyka (m.in. chorzy po nagłym zatrzymaniu krążenia [NZK], po zawale serca, z groźnymi zaburzeniami rytmu serca), u których prawdopodobieństwo nagłego zgonu sercowego jest bardzo duże (nawet do 35%). Analizując rozkład wiekowy, obserwuje się, że w grupie dorastają‑cych i młodych dorosłych <30. roku życia ryzyko SCD stanowi 1/100 tys. osób rocznie (0,001%/rok) natomiast w populacji >35. roku życia wynosi ono 1/500–1000 osób rocznie (0,1–0,2%/rok). Spośród głównych przyczyn SCD w populacji ogólnej wymienia się chorobę wieńcową (od‑powiedzialna za 80% SCD) oraz kardiomiopatie (10–15% SCD). W starszej grupie wiekowej wśród przyczyn do‑minuje choroba wieńcowa, kardiomiopatia rozstrzenio‑wa, choroby zastawkowe oraz choroby naciekowe serca. W młodszej grupie wiekowej częściej obserwuje się za‑palenie mięśnia sercowego, kardiomiopatię przerostową i arytmogenną kardiomiopatię prawej komory oraz kana‑łopatie. Szacuje się, na podstawie badań autopsyjnych, że za 1/3 SCD o nieustalonej przyczynie mogą odpowia‑dać kanałopatie [3].

Wieloletnie analizy przyczyn nieurazowych nagłych zgonów w populacji rekrutów wojskowych podają w po‑nad połowie przypadków etiologię sercową, z czego większość spowodowana jest anomaliami tętnic wień‑cowych, zapaleniem mięśnia sercowego i kardiomiopa‑tią przerostową. Podejrzewa się, że w żeńskiej subpo‑pulacji częściej niż w męskiej wśród rekrutów wojsko‑wych za SCD odpowiadają pierwotne zaburzenia rytmu w strukturalnie zdrowym sercu. Mimo intensywnych ba‑dań przyczyna około 1/3 nagłych, nieurazowych zgonów pozostaje nieustalona [4]. Prawdopodobnie za część tych zgonów o niewyjaśnionej etiologii odpowiedzialne są właśnie kanałopatie.


PRACE POGLĄDOWE

osoby obciążone niekorzystnym genotypem (zwłaszcza postacie homozygotyczne i skojarzone z innymi wadami) oraz ci, u których leczenie farmakologiczne β‑blokerami nie przyniosło efektu. Leczenie chorych z wrodzonym ze‑społem LQT obejmuje modyfikację stylu życia polegają‑cą na unikaniu nadmiernego wysiłku fizycznego, spor‑tów wyczynowych, emocji i stresu (zwłaszcza w LQTS1 i LQTS2), korekcję zaburzeń elektrolitowych oraz niesto‑sowanie leków wydłużających QT. Podstawowym lecze‑niem farmakologicznym jest stosowanie β‑blokerów, któ‑re są najbardziej skuteczne w LQTS1 i częściowo w LQTS2, gdzie arytmie wyzwalane są przez stymulację adrener‑giczną. Działanie tych leków poza blokadą adrenergicz‑ną przejawia się również w zmniejszeniu stopnia dysper‑sji QT. W opornym na standardową terapię β‑blokerami LQTS3 podejmuje się próby leczenia blokerami kanału sodowego oraz stałą stymulacją serca (zwłaszcza w za‑burzeniach rytmu indukowanych bradykardią). W szcze‑gólnych przypadkach stosuje się lewostronną sympatek‑tomię szyjno‑piersiową. W tym zespole chorobowym ba‑danie elektrofizjologiczne jest nieprzydatne nia SCD u chorych dużego ryzyka z LQTS jest implantacja ICD, jednakże w klasie pierwszej zaleceń pozostaje aktualnie w ramach prewencji wtórnej [9‑11].

Zespół krótkiego QTZespół krótkiego QT (SQTS) jest bardzo rzadko spotyka‑ną kanałopatią, rozpoznaną w ostatnim dziesięcioleciu, którą opisano dotychczas na podstawie około 30 przy‑padków. Charakteryzuje się on występowaniem krótkie‑go odstępu QT w zapisie EKG i rodzinnie uwarunkowa‑ną skłonnością do napadowego migotania przedsionków

odprowadzeniach, zmienna w czasie i ulega zmianie pod wpływem czynników modulujących (m.in. zmia‑ny elektro litowe, wpływ układu wegetatywnego i wie‑lu substancji chemicznych).

Wrodzony zespół długiego QT obejmuje wiele form różniących się genotypowo i fenotypowo, dla których wspólną cechą jest wydłużony czas trwania odstępu QT w zapisie EKG (ryc. 1), występowanie polimorficznego częstoskurczu komorowego torsade de pointes (TdP) oraz zwiększone ryzyko SCD. Aktualnie wyróżnia się 12 typów LQTS (LQTS1‑12) związanych z licznymi (ponad 700) mutacjami genów kodujących głównie kanały po‑tasowe (najczęściej w genie KCNQ1 i KCNH2‑HERG), rza‑dziej kanał sodowy (głównie w genie SCN5A) lub białka kanału wapniowego. Mogą one występować jako izolo‑wane wrodzone zespoły długiego QT – Zespół Romano i Warda lub jako LQT współistniejący z innymi wadami np.: Zespół Jervella i Lange’a i Nielsena (LQT z głucho‑niemotą), Zespół Timothy’ego (LQT8 m.in. z syndakty‑lią, wrodzonymi wadami serca, niedoborami immunolo‑gicznymi i zaburzeniami funkcji poznawczych) czy zespół Andersena i Tawila (LQT7 m.in. z anomaliami twarzo‑czaszki). Zespół Jervella i Lange’a i Nielsena jako jedyny jest dziedziczony autosomalnie recesywnie, pozostałe są dziedziczone autosomalnie dominująco [8]. Częstość występowania LQTS szacuje się jako 1 na 2–2,5 tys. ży‑wych urodzeń, z czego ponad połowę stanowi typ LQT1 (łącznie izolowany i w zespole Jervella i Lange’a i Nie‑lsena), 35–40% typ LQT2, 10–15% typ LQT3, pozosta‑łe typy występują bardzo rzadko. Kliniczną manifesta‑cją zespołu długiego QT są omdlenia wywołane napa‑dami wielokształtnego częstoskurczu komorowego (TdP), który może degenerować w migotanie komór i powodo‑wać SCD. Napady TdP występują w różnych okoliczno‑ściach, odmiennych dla poszczególnych rodzajów naj‑częściej występujących typów LQTS. W LQTS1 groźne arytmie występują w czasie wysiłku, zwłaszcza pływania oraz stresu. W LQTS2 napady TdP pojawiają się zarówno w czasie wysiłku, jak i w spoczynku, natomiast charakte‑rystyczne jest ich indukowanie przez bodziec dźwiękowy

– np. nagły hałas, dzwonek telefonu lub budzika, zwłasz‑cza gdy zadziała on w czasie spoczynku. Do większości groźnych komorowych arytmii w 3 typie LQTS docho‑dzi w czasie snu. Na ogół epizody TdP są samoograni‑czającymi się arytmiami i mają łagodny przebieg klinicz‑ny. Jednakże u 12% chorych z zespołem długiego QT na‑gła śmierć sercowa jest pierwszym i jedynym objawem choroby. Dlatego istotnym jest wyodrębnienie chorych wysokiego ryzyka, do których należą przede wszystkim ci z niekorzystnym fenotypem wyrażającym się istotnie wydłużonym odstępem QTc w EKG (>500 ms). Do gru‑py tej należą również osoby, które przebyły NZK ze sku‑teczną resuscytacją, chorzy z nawracającymi omdlenia‑mi, z udokumentowanym TdP, z rodzinnym wywiadem nagłych zgonów w młodym wieku, płci żeńskiej, a także

Rycina 1. EKG 12-letniej dziewczynki z rodzinnym zespołem długiego QT, która zmarła nagle 10 miesięcy po wykonaniu powyższego zapisu, pomimo leczenia metoprololem.Figure 1. ECG of a 12-year-old girl with long QT syndrome present in the family; the girl died suddenly 10 months after this ECG was performed, despite metoprolol treatment.

PRACE POGLĄDOWE


aktywowanymi w pierwszej fazie potencjału czynno‑ściowego komórki mięśniowej, w związku z powyż‑szym defekt genetyczny może dotyczyć zarówno kana‑łów sodowych, jak i wapniowych lub potasowych funk‑cjonujących w tej fazie potencjału. Charakterystyczny kształt EKG z uniesieniem punktu J i zmianami ST‑T wy‑nika z różnicy w przebiegu potencjału czynnościowego w warstwie podnasierdziowej i podwsierdziowej mię‑śnia sercowego (powodującej powstanie przezścienne‑go gradientu elektrycznego), szczególnie zaznaczonego w obrębie prawej komory serca (niektórzy autorzy trak‑tują zespół Brugadów jako chorobę dotyczącą prawej komory). Natomiast u podłoża groźnych komorowych arytmii obserwowanych w tym zespole leży zwiększenie przezściennej i podnasierdziowej dyspersji repolaryzacji stwarzające warunki do powstania pobudzeń dodatko‑wych inicjujących falę re‑entry (zjawisko re‑entry drugiej fazy). Opisano 3 warianty obrazu EKG występujące w ze‑spole Brugadów, które stały się podstawą podziału ze‑społu na 3 typy: typ 1 (o kształcie zatoczki) z wypukłym uniesieniem punktu J i odcinka ST w odprowadzeniach V1‑V2 i V3 (równym lub większym niż 2 mm) z ujemnym załamkiem T (ryc. 2), typ 2 (o kształcie siodła) z wklę‑słym uniesieniem odcinka ST (równym lub większym niż 2 mm) z dodatnim lub dwufazowym załamkiem T oraz typ 3 z wklęsłym uniesieniem odcinka ST (równym lub

oraz wysokim ryzykiem SCD spowodowanych szybką arytmią komorową u osób bez organicznej choroby ser‑ca. W zapisie EKG stwierdza się wyraźnie krótki odstęp QT (QTc typowo poniżej 320 ms), praktycznie brak od‑cinka ST oraz zazwyczaj obecność wysokich, symetrycz‑nych, wąskich załamków T. Aktualnie wyróżnia się 3 typy SQTS (SQTS1‑3) związane z mutacjami genów kodują‑cych kanały potasowe (KCNH2‑HERG, KCNQ1 i KCNJ2). Choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco. Kliniczną manifestacją zespołu krótkiego QT są omdlenia wywołane napadami tachyarytmii komorowej i epizoda‑mi migotania przedsionków. Często pierwszym objawem choroby jest SCD. Jak dotąd nie ma danych mówiących o specyficznych czynnikach wyzwalających arytmie, wy‑stępują one zarówno w czasie odpoczynku, jak i w sy‑tuacjach stresowych. Pierwszy incydent zaburzeń ryt‑mu może zdarzyć się zarówno w wieku dziecięcym, jak i w dorosłym. Oszacowanie ryzyka nagłego zgonu ser‑cowego jest bardzo trudne w zespole krótkiego QT. Na‑głe zatrzymanie krążenia wystąpiło u co trzeciej osoby z badanej grupy ze skróconym QT. Badania elektrofizjo‑logiczne z programowaną stymulacją komór pozwoliły tylko u części chorych wywołać VT lub VF, stwierdzono również istotnie skrócony czas refrakcji komór i przed‑sionków, lecz nie korelowało to z ryzykiem SCD. Rów‑nież obecnie badania genetyczne nie pozwalają na wy‑łonienie zagrożonych chorych. Wobec powyższych w le‑czeniu chorych z SQTS zaleca się implantację ICD w pre‑wencji SCD. Podjęto również próby leczenia chinidyną i dizopiramidem, które przyniosły zachęcające wyniki w SQTS1 pod postacią normalizacji QT i niewystymulo‑wania arytmii w badaniach elektrofizjologicznych. W in‑nych typach zespołu krótkiego QT efektywność powyż‑szych leków nie jest dowiedziona [12‑14].

Zespół BrugadówZespół Brugadów (BrS) jest kolejną kanałopatią związa‑ną z wysokim ryzykiem SCD. Występowanie tej jednost‑ki chorobowej szacuje się u 5 na 10 000 osób populacji ogólnej, chociaż wartość ta może być zaniżona z powodu utajonych form choroby. Regionami częstszego wystę‑powania zespołu Brugadów jest szczególnie obszar Azji (niektóre regiony wschodniej Azji uważane są nawet za endemiczne). Choroba jest dziedziczona autosomalnie dominująco, częściej jednak dotyka mężczyzn (8:1). Ce‑chą typową zespołu Brugadów jest charakterystyczny obraz w EKG przypominający blok prawej odnogi pęczka Hisa (pełny lub niepełny) z uniesieniem odcinka ST, któ‑remu towarzyszy wywiad SCD indukowanych groźny‑mi arytmiami komorowymi. Aktualnie w literaturze po‑daje się istnienie ponad 100 mutacji dotyczących kanału sodowego (głównie genu SCN5A) przyczynowo związa‑nych z zespołem Brugadów. Jednakże uważa się, że fe‑notyp zespołu Brugadów zależny jest od dysproporcji pomiędzy prądami do‑ i odkomórkowymi (przewagi prą‑dów jonowych odkomórkowych nad dokomórkowymi)

Rycina 2. Zapis EKG u pacjenta z 1 typem zespołu BrugadówFigure 2. Electrocardiographic pattern in a patient with type 1 Brugada syndrome


PRACE POGLĄDOWE

adrenergicznej dwukierunkowego częstoskurczu komo‑rowego, który może degenerować do migotania komór u osób bez organicznej choroby serca. Obecnie wyróżnia się 2 typy CPVT związane z licznymi (jak dotąd znanych jest ponad 70) mutacjami w genach: dla receptora riano‑dynowego (RYR2), który jest dziedziczony autosomalnie dominująco (CPVT1) oraz dla receptora kalsekwestryny (CASQ2) dziedziczony autosomalnie recesywnie (CPVT2). Receptor rianodynowy oraz białko kalsekwestryna bio‑rą udział w regulacji wewnątrzkomórkowej gospodar‑ki wapniowej odgrywającej kluczową rolę w mechani‑zmie skurczu komórki mięśniowej. Przeładowanie jonami wapnia miocytów wskutek defektu genetycznego recep‑torów powoduje depolaryzację komórki i warunki do po‑wstawania późnych potencjałów następczych, a przy za‑działaniu dodatkowego czynnika adrenergicznego może wywołać napad częstoskurczu. Kliniczną manifestacją choroby są omdlenia najczęściej dotyczące dzieci (lub SCD jako pierwszy objaw choroby) spowodowane wysił‑kiem lub stresem. CPVT ujawnia się zazwyczaj w pierw‑szej i drugiej dekadzie życia, jakkolwiek istnieją donie‑sienia o sporadycznym ujawnianiu się choroby w wieku późniejszym. U ponad 1/3 pacjentów z CPVT w wywia‑dzie rodzinnym stwierdzono występowanie SCD poni‑żej 40. roku życia, a całkowita śmiertelność w tym ze‑spole może osiągać 50%. U chorych z CPVT spoczyn‑kowe EKG jest zazwyczaj prawidłowe, natomiast pato‑gnomoniczny dwukierunkowy częstoskurcz komorowy można zarejestrować w badaniu holterowskim po fizjo‑logicznej stymulacji lub w czasie prób prowokacyjnych (np. test wysiłkowy, próba farmakologiczna z izoprote‑renolem). W badaniu elektrofizjologicznym nie udaje się zazwyczaj wywołać tej arytmii. Wśród czynników ryzy‑ka SCD w CPVT podkreśla się przebyty incydent zatrzy‑mania krążenia, SCD w rodzinie oraz omdlenia w wieku dziecięcym. W leczeniu pacjentów z polimorficznym czę‑stoskurczem zależnym od katecholamin stosuje się blo‑kadę adrenergiczną w formie β‑adrenolityków w maksy‑malnie tolerowanych dawkach. Mimo dużej skuteczno‑ści takiego leczenia część chorych wymaga dodatkowo implantacji ICD. W klasie pierwszej zaleceń dotyczy to chorych w profilaktyce wtórnej, natomiast takie postę‑powanie jest uzasadnione również u osób z udokumen‑towanymi częstoskurczami i z omdleniami mimo lecze‑nia β‑adrenolitykami (klasa IIa zaleceń) [19,20].Zespół wczesnej repolaryzacjiPoszukując w zapisach EKG znamion sugerujących kanało patię, zwłaszcza u osoby obciążonej rodzinnym wywiadem nagłych zgonów w młodym wieku, częściej można spotkać obraz zespołu wczesnej repolaryzacji (early repolarization syndrome – ERS). Według danych z literatury występowanie ERS szacuje się na 1–5,8% osób. W obrazie EKG stwierdza się charakterystyczne, jak w parasympatykotonii, wysokie odejście punktu J z wklęsłym uniesieniem odcinka ST z dodatnim wysokim

mniejszym niż 1 mm) i dodatnim załamkiem T. Powyższe warianty obrazu EKG mogą się pojawić w różnym czasie u tego samego pacjenta. Podstawą rozpoznania zespo‑łu Brugadów jest kryterium elektrokardiograficzne obej‑mujące typ 1 wzorca EKG, któremu towarzyszy przynaj‑mniej jedno kryterium kliniczne spośród następujących: udokumentowany polimorficzny częstoskurcz komoro‑wy lub migotanie komór, obecność indukowanych aryt‑mii w badaniu elektrofizjologicznym, rodzinne występo‑wanie SCD (u osób <45. rż.), omdlenia lub zgon w cza‑sie snu oraz obecność u innych członków rodziny wzorca EKG typu 1. U osób z 2 i 3 typem zespołu Brugadów wy‑konuje się próby farmakologiczne (z blokerami kanałów sodowych) w celu różnicowania z zespołem wczesnej repolaryzacji komór (konwersja typu 2 i 3 w typ 1 i/lub uniesienie punktu J powyżej 2 mm w stosunku do wyj‑ściowego przemawia za zespołem Brugadów). Przebieg kliniczny zespołu Brugadów jest zazwyczaj bezobjawo‑wy. Moment pierwszej klinicznej manifestacji choroby przypada na 40. rok życia z możliwym odchyleniem o 2 dekady. Omdlenie lub SCD wskutek arytmii komorowej może wystąpić u nieco powyżej 1/3 pacjentów. U 1/5 chorych występują również nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, głównie migotanie przedsionków. Do napa‑dów arytmii komorowych dochodzi częściej w czasie snu (wpływ wagotonii) oraz w okresach gorączki (powodują‑cej przedwczesną inaktywację kanałów sodowych). Cho‑rymi najwyższego ryzyka SCD są osoby po przebytym zatrzymaniu krążenia. Również bardziej zagrożoną gru‑pą są pacjenci z omdleniami, typem 1 zmian w EKG oraz wystymulowanymi podczas badania elektrofizjologicz‑nego komorowymi częstoskurczami, a także osoby z ro‑dzinnym wywiadem nagłych zgonów i płci męskiej. Inne czynniki, jak genotyp czy napadowe migotanie przed‑sionków mają mniejsze znaczenie w stratyfikacji ryzyka, niejednoznaczna jest również rola badania elektrofizjo‑logicznego. W leczeniu chorych z zespołem Brugadów jedynym skutecznym sposobem zapobiegania SCD jest wszczepienie ICD. Jednakże w klasie pierwszej zaleceń dotyczy tylko chorych w profilaktyce wtórnej. W profilak‑tyce pierwotnej implantacja kardiowertera‑ defibrylatora jest uzasadniona jedynie u pacjentów wysokiego ryzyka (klasa IIa zaleceń). Próby stosowania leków redukujących przezścienny gradient pierwszej fazy potencjału czynno‑ściowego, takich jak chinidyna i izoproterenol znalazły zastosowanie w zapobieganiu burzy elektrycznej u cho‑rych z implantowanym ICD oraz jako leczenie pomosto‑we w młodszej grupie wiekowej [15‑18].

Polimorficzny częstoskurcz komorowy zależny od katecholaminPolimorficzny częstoskurcz komorowy zależny od kate‑cholamin (CPVT) jest rodzinnie występującą kanało patią, jak się szacuje odpowiedzialną za 14% nagłych zgonów u młodych, zdrowych osób. Cechą charakterystyczną choroby jest występowanie pod wpływem stymulacji

PRACE POGLĄDOWE


PodsumowanieKanałopatie należą do chorób rzadko spotykanych, lecz wymagają zwrócenia uwagi ze względu na wysokie ry‑zyko nagłego, nieprzewidywalnego zgonu zdarzającego się w grupie osób o najmniej spodziewanej śmiertelno‑ści z powodu chorób sercowo‑naczyniowych, w popu‑lacji młodych, potencjalnie zdrowych ludzi. W większo‑ści przypadków diagnostyka pozwalająca na rozpo‑znanie choroby nie jest skomplikowana, opiera się na sugestywnym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz ogól‑nodostępnym EKG. Obserwowane u części chorych okresowe występowanie anomalii EKG lub ich całkowi‑ty brak może utrudnić diagnozę i zmniejszyć możliwość wyłonienia z populacji ogólnej osób zagrożonych SCD. Uwzględnienie w procesie diagnostycznym kanało patii i jej rozpoznanie daje szansę wielu młodym chorym, przy współczesnym leczeniu, na uniknięcie SCD lub ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Piśmiennictwo 1. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. i wsp.: Contemporary Definitions and

Classification of the Cardiomyopathies. Circulation, 2006; 113: 1807–1816 2. Elliot P., Andersson B., Arbustini E. i wsp.: Klasyfikacja kardiomiopatii.

Stanowisko Grupy Roboczej Ch.M.S. i O. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol. Pol., 2008; 66: 533–540

3. Myerburg R.J., Kessler K.M., Castellanos A.: Sudden cardiac death: epidemi-ology, transient risk, and intervention assessment. Ann. Intern. Med., 1993; 119: 1187–1197

4. Eckart R.E., Scoville S.L., Campbell C.L. i wsp.: Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann. Intern. Med., 2004; 141 (11): 829–834

5. Kauferstein S., Kiehne N., Neumann T. i wsp.: Cardiac gene defects can cause sudden cardiac death in young people. Dtsch Arztebl Int., 2009; 106 (4): 41–47

6. Antzelevitch C.: Drug-induced spatial dispersion of repolarization. Cardiol. J., 2008; 15 (2): 100–121

7. Antzelevitch C., Oliva A.: Amplification of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death associated with catecholaminergic polymor-phic VT, long QT, short QT and Brugada syndromes. J. Intern. Med., 2006; 259 (1): 48–58

8. Hedley P.L., Jørgensen P., Schlamowitz S. i wsp.: The genetic basis of long QT and short QT syndromes: a mutation update. Hum. Mutat., 2009; 30 (11): 1486–1511

9. Kaufman E.S.: Mechanisms and clinical management of inherited channelo-pathies: long QT syndrome, Brugada syndrome, catecholaminergic polymor-phic ventricular tachycardia, and short QT syndrome. Heart Rhythm, 2009; 6 (8 supl.): S51–S55

10. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P.J.: Congenital long QT syndrome. Orphanet. J. Rare Dis., 2008; 3: 18

11. Charles I., Berul M.D.: Congenital Long-QT Syndromes. Who’s at Risk for Sudden Cardiac Death? Circulation, 2008; 117: 2178–2180

12. Crotti L., Taravelli E., Girardengo G., Schwartz P.J.: Congenital Short QT Syndrome. Indian Pacing Electrophysiol. J., 2010; 10 (2): 86–95

13. Patel U., Pavri B.B.: Short QT syndrome: a review. Cardiol. Rev., 2009; 17 (6): 300–303

14. Giustetto C., Di Monte F., Wolpert C. i wsp.: Short QT syndrome: clinical find-ings and diagnostic-therapeutic implications. Eur. Heart J., 2006; 27 (20): 2440–2447

15. Benito B., Brugada J., Brugada R., Brugada P.: Brugada syndrome. Rev. Esp. Cardiol., 2009; 62 (11): 1297–1315

załamkiem T najczęściej w odprowadzeniach znad ścia‑ny dolnej, ale również przedniej i bocznej (ryc. 3). Obser‑wowane anomalie EKG występują ze zmiennym natęże‑niem i ulegają modyfikacji pod wpływem wielu czynni‑ków (m.in. układu wegetatywnego, aktywności fizycz‑nej, leków). Większe uniesienie punktu J obserwowano w okresie występowania arytmii komorowej. Traktowa‑ny dotychczas jako wariant normy zespół przedwcze‑snej repolaryzacji coraz częściej kojarzony jest z ryzy‑kiem występowania groźnych komorowych arytmii po‑wodujących SCD u osób bez organicznej choroby serca, ale także zwiększonej podatności na wystąpienie letal‑nej arytmii komorowej u chorych z chorobą wieńcową w średnim wieku. Chorymi wysokiego ryzyka są przede wszystkim młodzi osobnicy płci męskiej z wywiadem na‑głych zgonów w rodzinie, z omdleniami o niewyjaśnio‑nej przyczynie oraz ze zmianami w EKG w odprowadze‑niach znad ściany dolnej i bocznej. Stopień zagrożenia potencjalnie letalnymi arytmiami narasta wraz z natęże‑niem uniesienia punktu J i ST. Dotychczas nie ustalono dokładnego mechanizmu tych nieprawidłowości, ale su‑geruje się pewne podobieństwo do niektórych kanało‑patii. Próby stosowania leków antyarytmicznych w ERS ujawniły skuteczność izoproterenolu w przerywaniu mi‑gotania komór oraz chinidyny w profilaktyce nawrotu arytmii. Oba te leki wykazują tendencję do normalizacji zapisu EKG, jednak wymaga to dalszych badań i stan‑daryzowanych ustaleń. Powyższe obserwacje sugerują uznanie ERS za potencjalny substrat dla powstania groź‑nych komorowych arytmii i nakazują podjęcie wnikliwej analizy czynników ryzyka przy stwierdzeniu takiego wa‑riantu EKG [21]. W prewencji wtórnej SCD zaleca się im‑plantację kardiowertera‑defibrylatora.

Rycina 3. Zapis EKG u pacjenta z zespołem wczesnej repolaryzacji w od-prowadzeniach ze ściany dolnejFigure 3. Electrocardiographic pattern in a patient with early repolariza-tion syndrome in the leads from the inferior wall


PRACE POGLĄDOWE

16. Antzelevitch C.: Molecular biology and cellular mechanisms of Brugada and long QT syndromes in infants and young children. J. Electrocardiol., 2001; 34 supl.: 177–181

17. Schimpf R., Veltmann C., Wolpert C., Borggrefe M.: Channelopathies: Brugada syndrome, long QT syndrome, short QT syndrome, and CPVT. Herz., 2009; 34 (4): 281–288

18. Khan A., Mittal S., Sherrid M.V.: Current review of Brugada syndrome: from epidemiology to treatment. Anadolu Kardiyol Derg., 2009; 9 (supl. 2): 12–16

19. Leite L.R., Henz B.D., Macedo P.G. i wsp.: Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: a current overview. Future Cardiol., 2009; 5 (2): 191–199

20. Srivathsan K., Lester S.J., Appleton C.P. i wsp.: Ventricular tachycardia in the absence of structural heart disease. Indian Pacing Electrophysiol. J., 2005; 5 (2): 106–121

21. Haïssaguerre M., Derval N., Sacher F. i wsp.: Sudden cardiac arrest associ-ated with early repolarization. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 2016–2023

PRACE POGLĄDOWE

Zastosowanie statyn w chirurgii naczyniowej 323

WstępInhibitory reduktazy 3‑hydroksy‑3‑metyloglutarylo‑ ‑koenzymu A (HMG‑CoA) zwane potocznie statynami – blokują przekształcanie HMG‑CoA do mewalonianiu – kluczowego związku w procesie powstawania choleste‑rolu (ryc. 1) [1].

Hamowanie szlaku mewalonianu wpływa na zmniej‑szenie stężenia całkowitego cholesterolu oraz blokuje powstawanie m.in. ubichinonów, dolichonów, izopreno‑idów (białek farnezylowanych, białek gerenylowanych),

co oddziałuje na ścianę naczynia, blaszkę miażdżycową, układ krzepnięcia, reakcję zapalną oraz procesy immu‑nologiczne. Mechanizm działania polega na odwracalnej i kompetencyjnej inhibicji [1]. Statyny bezpośrednio ob‑niżają stężenie frakcji LDL cholesterolu poprzez wzrost liczby receptorów dla LDL na powierzchni komórki do‑celowej, tj. hepatocyta. Powodują zmniejszenie stężenia całkowitego cholesterolu, zwiększenie HDL, wtórnie ob‑niżają stężenie triglicerydów w osoczu. W licznych pra‑cach wykazano, że statyny początkowo stosowane jedy‑nie jako leki zmniejszające stężenie lipidów w surowicy

Zastosowanie statyn w chirurgii naczyniowej

Statin use in vascular surgery

Marta Wiśniewska1, Marek Maruszyński21 Klinika Chorób Wewnętrznych 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bydgoszczy, Kliniczny Oddział Gastroenetrologii; ordynator oddziału: dr n. med. Janusz Rudziński2 Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: gen. rez. prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński

Streszczenie. W dobie współczesnej wszechstronnej farmakoterapii wybór właściwego środka leczniczego przy jednoczesnym współistnieniu rozmaitych jednostek chorobowych u tego samego pacjenta, przestaje być oczywistym wyborem. Jednakże mając na uwadze działania niepożądane w korelacji z działaniami wpływającymi pozytywnie, wdrożenie do leczenia preparatów statyn u wielu chorych wydaje się trafną koncepcją działania terapeutycznego. Właściwym określeniem działania tych środków jest wszechstronny plejotropizm. Potwierdzono działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, hipolipemizujące, a nawet usprawniające restenozę naczynia krwionośnego. Efektem klasy statyn może być zatem nie tylko wpływ na korektę nieprawidłowego stężenia cholesterolu oraz frakcji LDL, ale również wpływ na redukcję śmiertelności. Intensyfikacja leczenia dużymi dawkami statyn ma niekiedy na celu odkrycie kolejnego pozytywnego wpływu na funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego. Mimo rozległej wiedzy na temat statyn liczne przeprowadzane badania kliniczne dowodzą, iż wskazanie do stosowania tych środków nie powinno się ograniczać tylko do osób z nieprawidłowym profilem lipidowym.Słowa kluczowe: chirurgia naczyniowa, plejotropizm, restenoza naczynia krwionośnego, statyny

Abstract. In the age of modern, versatile pharmacotherapy, the choice of an appropriate pharmaceutical in a patient with various coexistent diseases is no longer so obvious. Bearing in mind adverse side effects in relation to the benefits, introducing statin treatment seems to be in fact an accurate therapeutic option for many patients. A suitable term for the mechanism of action of statins is “versatile pleiotropism”. It has been proved that statins have antiphlogistic, antithrombotic, and hypolipemizing effect, and that they even improve the restenosis of a blood vessel. Therefore, statins may not only have a positive effect on cholesterol and LDL cholesterol levels but also on the reduction of death rate in patients.The intensification of statin treatment by increasing drug doses aims at exposing another positive effect on the functioning of the vascular endothelium. Despite extensive knowledge about statins, numerous clinical studies have demonstrated that the recommendation to use these medications should not be limited only to patients with an incorrect lipid profile.Key words: pleiotropism, restenosis of blood vessel, statins, vascular surgery


Adres do korespondencji: ppor. lek. Marta WiśniewskaPluton medyczny 1 batalionu logistycznegoul. Powstańców Warszawy 2, 85-681 Bydgoszcztel. +48 698 458 504, e-mail: [email protected]


PRACE POGLĄDOWE

Stabilizacja blaszki miażdżycowejMiażdżycowa niedrożność i/lub zwężenie jest głów‑ną patologią i celem leczenia operacyjnego (klasyczne‑go i endowaskularnego) w chorobach tętnic obwodo‑wych, takich jak aorta, tętnice biodrowe, udowe, pod‑kolanowe czy szyjne. Statyny mają stabilizować blasz‑kę miażdżycową poprzez zahamowane degradacji macierzy zewnątrzkomórkowej zapoczątkowanej przez metalo proteinazę 9 [6]. Jest to enzym wydzielany przez przekształcone w monocyty makrofagi, które wniknę‑ły do warstwy podśródbłonkowej w początkowej fazie aterogenezy, tj. uszkodzenia śródbłonka naczynia tętni‑czego. Sama adhezja monocytów do komórek śródbłon‑ka ulega zmniejszeniu w hipercholesterolemii.

wpływają nie tylko na syntezę cholesterolu, lecz także na stężenie jego pośrednich metabolitów. W zależno‑ści od rozpuszczalności w tłuszczach oddziałują hamu‑jąco na izoprenylację* białek z rodziny G (m.in. Ras, Rho) w mięśniach gładkich i komórkach śródbłonka (ryc. 2). Działanie plejotropowe**, tj. niemające związku z dzia‑łaniem na stężenie lipidów, jest różne dla poszczegól‑nych grup statyn i zależy od zastosowanej dawki [2]. Le‑czenie dużymi dawkami statyn (np. 40 mg/dobę prawa‑statyny*** lub atorwastatyny) u chorych z nieprawidło‑wym lipidogramem wykazuje także inne korzystne skutki (badania: PACT i Steno‑2) [1,3,4]. Jak dotychczas jedyny‑mi lekami, w odniesieniu do których jednoznacznie wy‑kazano zmniejszenie powikłań po operacjach serca, są β‑adrenolityki. Wprawdzie istnieją doniesienia o ochron‑nym działaniu wastatyn w zapobieganiu występowaniu w okresie okołooperacyjnym zawału serca, uwalnianiu troponin oraz długoterminowej ochronie zdarzeń serco‑wych po operacji (zawał z dodatnim załamkiem Q; na‑głej śmierci sercowej) – to ich stosowanie w zapobiega‑niu okołooperacyjnym powikłaniom kardiologicznym nie jest jednoznacznie rekomendowane [5].

* Prenylacja – potranslacyjne przyłączanie hydrofilnych grup prenylacyjnych do łańcucha polipeptydowego, co umożliwia zakotwiczenie białek do błony komórkowej.

** Plejotropia – w biologii zjawisko, w którym jeden czynnik ma wpływ na więcej niż jeden efekt, np. gen plejotropowy – to taki, który wpływa na więcej niż jeden gen fenotypu. W znacze‑niu popularnym plejotropowe – wielokierunkowe

*** Jedynie prawastatyna jest metabolizowana w cytozolu hepatocytów.

STATYNY

naturalnen lowastatynan prawastatyna

półsyntetycznen simwastatyna

syntetycznen atorwastatynan fluwastatynan rosuwastatynan pitawastatynan ceriwastatyna (z powodu

występującej ciężkiej rabdomiolizy wycofana ze sprzedaży w 2001 r.)

Rycina1. Podział statyn ze względu na pochodzenieFigure 1. Classification of statins according to their origin

Rycina 2. Podział statyn ze względu na rozpuszczalnośćFigure 2. Classification of statins according to their solubility

lipofilnen aorwastatynan ceriwastatynan lowastatynan pitawastatynan simwastatyna

hydrofilnen fluwastatynan prawastatynan rosuwastatyna

STATYNY

PRACE POGLĄDOWE


Lipid Lowering), w którym porównawczo zastosowano duże dawki statyn (atorwastatyny 80 mg/dobę; prawa‑statyny 40 mg/dobę) z „umiarkowanymi”, dowiodło zde‑cydowanie większe zahamowanie postępu zmian miaż‑dżycowych u leczonych dużymi dawkami [1]. W bada‑niu ASTEROID (Study to Evaluate the Effect of Rosuwa‑statin on Intravascular Ultrasound – Derived Coronary Atheroma Burden) stwierdzono, że leczenie dużymi daw‑kami dobowymi najsilniejszej statyny (rosuwastatyna) w dawce 40 mg/dobę powodowało nie tylko zahamo‑wanie przyrostu blaszki miażdżycowej, ale jej regresję (!) [9,10]. Ciekawy jest fakt możliwości zmniejszenia się objętości tętniaka aorty brzusznej u stosujących staty‑ny, podobnie jak po stosowaniu doksycykliny i roksytro‑mycyny. Badania przeprowadzono jednak na małej licz‑bie osób [11]. Istnieją doniesienia o wpływie ochronnym ściany naczynia przed endarterektomią tętnic szyjnych kwasu acetylosalicylowego w dawce 75–325 mg/dobę stosowanej w połączeniu ze statynami [12].

Działanie przeciwzakrzepoweWpływ na procesy krzepnięcia został stwierdzony m.in. w randomizowanym badaniu dotyczącym prewencyjne‑go działania rosuwastatyny na żylną chorobę zatorowo‑ ‑‑zakrzepową. Okazało się, że znacząco redukowała ona liczbę objawowej choroby zatorowo‑zakrzepowej. Może to być związane z 3‑krotnym wzrostem aktywacji tkanko‑wego aktywatora plazminogenu przez statyny, wpływem na aktywację czynnika II, V, XIII, zmniejszeniem stężenia czynnika Va, inaktywacją czynnika XII, zmniejszeniem agregacji trombocytów i wpływem na inhibicję inicja‑cji zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia poprzez hamo‑wanie ekspresji czynnika tkankowego (takiego efektu nie zaobserwowano przy stosowaniu prawastatyny) [13,14]. Udowodniono pod wpływem statyn zmniejszenie reak‑tywności płytek (zmniejszenie wytwarzania tromboksa‑nu A2–TXA2). Wykazano, że statyny blokują zewnątrzpo‑chodną drogę krzepnięcia, hamując ekspresję czynnika tkankowego (TF). Fluwastatyna zmniejsza syntezę inhi‑bitora aktywatora plazminogenu (PAI‑1), który z kolei ha‑muje fibrynolizę [15].

Wspólnym efektem statyn jest hamowanie agregacji trombocytów poprzez zmianę stężenia cholesterolu za‑wartego w ich błonie oraz wpływ na przepuszczalność samej błony komórkowej. Skutkiem jest zmniejszona liczba skrzeplin w świetle naczynia, zwłaszcza powsta‑jących w wyniku pęknięcia niestabilnej blaszki miażdży‑cowej. Zwiększająca ryzyko powikłań pooperacyjnych, szczególnie po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia ser‑cowego, nadpłytkowość ulega redukcji po zastosowa‑niu statyn – badanie CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial) [1,15,16].

Zahamowana zostaje też proliferacja oraz migracja miocytów pobudzana przez fibrynogen oraz pochodzą‑cy z płytek czynnik wzrostu [6,7]. Statyny modyfikują wchłanianie i przemiany LDL w makrofagach, zapobiega‑ją utlenianiu jego cząsteczek. Hamowanie syntezy chole‑sterolu w makrofagach wywołuje wzmożony rozpad LDL i upośledza tworzenie komórek piankowatych. Stabiliza‑cję blaszki miażdżycowej osiągają statyny także w wyni‑ku działania antyagregacyjnego i przeciwzapalnego [1,8]. Blaszki miażdżycowe o niestabilnej strukturze mają dużą liczbę komórek wpływających na przebieg procesu za‑palnego m.in. makrofagi i limfocyty T. Zarówno in vi‑tro, jak i in vivo stwierdzono, że lowastatyny i simwa‑statyny w dawkach niewpływających na profil lipidowy zmniejszają wydzielanie chemokin przez monocyty, imi‑grację leukocytów do miejsca ogniska zapalnego. Zasto‑sowanie statyn ogranicza aktywację oraz naciek komó‑rek zapalnych, zmniejsza syntezę cytokin prozapalnych (TNF, IL‑1β, IL‑6, IL‑8, liganda CD40) oraz hamuje stymu‑lowaną przez mitogeny proliferację limfocytów [7]. Sta‑bilizacja blaszek miażdżycowych jest obiecującą „stra‑tegią” w prewencji zdarzeń mózgowo‑naczyniowych u chorych z miażdżycą tętnic szyjnych. Inhibitory naczy‑niowej kalcyfikacji, znane jako osteopontyna (OPN) oraz osteoprotegeryna (OPG) stały się nowymi biomarkerami sercowo‑ aczyniowymi. Przy umiarkowanym zwężeniu tętnic szyjnych leczenie dużymi dawkami atorwastatyny poprawia echogeniczność blaszek miażdżycowych oraz zmniejsza stężenie OPN oraz OPG. Statyny wywierają wpływ na skład lipidowy blaszki miażdżycowej, zmniej‑szają ryzyko pęknięcia, ograniczają odczyn zapalny oraz działają przeciwpłytkowo [8].

Wpływ na śródbłonek naczyńStatyny działają także bezpośrednio na ścianę naczynia, gdzie podczas aterogenezy zostaje zaburzona synteza wydzielanego przez śródbłonek tlenku azotu (tlenek azo‑tu [NO] – endothelium‑derived relaxing factor [EDRF]). Simwastatyna, zmniejszając stężenie LDL, poprawia me‑chanizm rozkurczu naczyń obwodowych uwarunkowa‑ny syntezą NO. Stwierdzono, że podanie atorwastatyny w dawce 40 mg/dobę „uwrażliwia” śródbłonek naczyń na działanie środków rozkurczających, takich jak nitropru‑sydek sodu i acetylocholina [1,6]. In vitro dowiedziono, że simwastayna, atorwastatyna oraz lowastatyna wpły‑wają stymulująco na syntezę NO w komórkach śródbłon‑ka. Zaobserwowano także wzrost liczby komórek ma‑cierzystych oraz zahamowanie starzenia się tych komó‑rek, zmniejszenie ekspresji endoteliny‑1, związku silnie kurczącego naczynia, zmniejszenie odpowiedzi komórek śródbłonka na działanie związków wazopresyjnych m.in. angiotensyny II oraz noradrenaliny [3,6]. Statyny znaczą‑co obniżają stężenie rozpuszczalnej selektyny P i zmniej‑szają jej oddziaływanie na powierzchni komórki. Badanie REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Agressive


PRACE POGLĄDOWE

metabolizmu środków wchodzących w interakcje leko‑we – zwłaszcza z fibratami [1].

Rozważając wdrożenie statyn do leczenia, nale‑ży pamiętać o licznych interakcjach z innymi prepara‑tami farmakologicznymi, za które odpowiedzialny jest wspólny szlak metaboliczny leków poprzez cytochrom P‑450, a zwłaszcza izoenzymy: CYP 2C9 (fluwastaty‑na, pitawastatyna, rosuwastatyna, warfaryna, fenyto‑ina, diklofenak).n CYP 3A4 (atorwastatyna, lowastatyna, simwastatyna,

a np.: amiodaron, diltiazem, antybiotyki makrolidowe, ketokonazol, inhibitory proteazy, sok grapefruitowy – samodzielna inhibicja izoenzymu CYP 3). Prawastaty‑na metabolizuje się niezależnie od cyt. P‑450.

n Rabdomioliza (3/100 000 chorych), miopatia (11/100 000), obwodowa neuropatia (12/100 000). Wyż‑sze prawdopodobieństwo działań niepożądanych występuje po stosowaniu lowastatyny, simwastaty‑ny, atorwastatyny niż po stosowaniu prawastatyny.Powiązanie z innymi grupami leków może wpływać

na zniesienie działania poszczególnych leków w związku z mechanizmem kompetencji wiązania, powodując zwol‑nienie metabolizmu statyn, co może prowadzić do ku‑mulacji stężenia tych środków, oddziałując na wystąpie‑nie szeregu działań niepożądanych, a zwłaszcza miotok‑syczności [1,18].

Piśmiennictwo 1. Banach M., Filipiak K.J., Opolski G.: Aktualny stan wiedzy na temat statyn.

Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2008 2. Burridge K., Wennerbeg K.: Rho and Rac take center stage. Cell, 2004; 116:

167–179 3. Ray K.K., Cannon C.P., McCabe C.H. i wsp.: Early and late benefits of

high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2005; 46: 1405–1410

4. Robinson J.G., Smith B., Maheshwari N., Schrott H.: Pleiotropic effects of statins: benefit beyond cholesterol reduction? A meta-regression analysis. J. Am. Coll. Cardiol., 2005; 46: 1855–1862

5. O’Neil-Callahan K ., Katsimaglis G., Tepper M.R. i wsp.: Statins decrease pe-rioperative cardiac complication in patients undergoing noncardiac vascular surgery. The Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) Study. J. Am. Coll. Cardiol., 2009; 45 (3): 336–342

6. Bellosta S., Ferri N., Arnboldi L. i wsp.: Pleiotropic effects of statins in athe-rosclerosis and diabetes. Diabetes Care, 2000; 23: B72–B78

7. Banach M., Markuszewski L., Zaslonka J. i wsp.: The role of inflamma-tion In the pathogenesis of atherosclerosis. Przegl. Epidemiol., 2004; 58: L663–L670

8. Liao J.K., Laufs U.: Pleiotropic effects of statins. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol., 2005; 45: 89–118

9. Scheen A.J.: Clinical study of the month: ASTEROID: regression of coronary atherostenosis with rosuvastatin at a maximal daily dose of 40 mg. Rev. Med. Liege, 2006; 61 (4): 267–272

10. Michałek A.: Czy intensywne leczenie statynami cofnie miażdżycę? – wynik badania ASTEROID. Kardiol. Pol., 2006; 64: 763–765

11. Baxter B.T., Terrin M.C., Dalman R.L.: Medical Management of small abdomi-nal aortis aneurysm. Circulation, 2008; 117 (14): 1183–1189

12. Liapis C.D., Bell P.R., Mikhailidis D. i wsp.: ESVS guidelines. Invasive treat-ment for carotid stenosis, techniques. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 37 (4 supl.): 1–19

Działanie przeciwzapalneW badaniu CARE stwierdzono, że prawastatyna zmniej‑sza stężenie białka C, nie korelując z działaniem hipolipo‑mizującym. W innym badaniu, leczenie atorwastatyną powodowało redukcję stężenia hs‑CRP, czyli białka CRP oznaczanego metodą wysokiej czułości. Zależność tę potwierdza badanie MIRACL (Myocardial Ischemia Re‑duction with Aggresive Cholesterol Lowering) i badanie PROVE IT – TIMI 22 (PRavastatin Or atorVastatin Evalua‑tion and Infection Therapy – Thrombolysis In Myocardi‑al Infarction 22) [1,3,7].

Hamując ekspresję ICAM‑1 (intercellular adhesion mole cele‑1), statyny osłabiają wiązanie leukocytów ze śródbłonkiem, co zmniejsza proces zapalny. Powo‑dują zmniejszenie liczby i aktywności makrofagów, ha‑mują przekazywanie impulsów pomiędzy leukocytami a śródbłonkiem naczyń.

Skutkiem stosowania statyn jest nie tylko zmniej‑szenie nieprawidłowego stężenia cholesterolu oraz LDL, ale wpływ na obniżenie poziomu czynników stanu za‑palnego, tj. białka CRP oraz interleukiny IL‑6. Działanie przeciw zapalne obserwowano zarówno przy prawidło‑wym, jak i zwiększonym stężeniu cholesterolu LDL.

Zapobieganie restenoziePolega na hamowaniu proliferacji komórek mięśni gład‑kich poprzez blokowanie syntezy metabolitów pośred‑nich prowadzących do powstawania cholesterolu. Wie‑lokrotnie wykazano doświadczalnie zapobieganie reste‑nozie w wyniku blokowania proliferacji komórek gład‑kich [1,5,6].

Działania niepożądane, interakcjeJak wszystkie środki farmakologiczne, również i staty‑ny są obarczone możliwością występowania działań nie‑pożądanych. Aż u 2/3 chorych leczonych statynami wy‑stępują zaburzenia czynności miąższu wątroby. Według FDA częstość występowania to około 1–3%. Oznacza to, że u jednej osoby na milion przyjmujących statyny stwierdza się zaburzenia czynności komórki wątrobo‑wej [1]. Za hepatotoksyczne działanie statyn przyjmuje się stan, kiedy zwiększenie aktywności aminotransferaz alaninowej i asparaginowej przekroczy ponad 3‑krot‑ną górną granicę wartości uważanej za normę w dwóch pomiarach. Obserwację wskaźników czynności wątroby powinno się prowadzić w pierwszych 3 miesiącach sto‑sowania, gdyż to właśnie wtedy pojawiają się najczęściej objawy niepożądane. Odstawienie przyjmowania statyn powoduje szybką normalizację [17].

W znacznie mniejszym stopniu występująca mio‑patia może doprowadzić do groźnego powikłania jakim jest rabdomioliza i ostra niewydolność nerek. Te nie‑zwykle rzadkie działania niepożądane są związane z ku‑mulacją stężenia statyn w surowicy poprzez zwolnienie

PRACE POGLĄDOWE


13. Glynn R.J., Danieslon E., Fonseca F.A. i wsp.: A randomized trial of rosuvas-tatin in the prevention of venosus thromboembolism. N. Engl. J. Med., 2009; 360 (18); 1851–1861

14. Fildes J.E., Shaw S.M., Williams S.G. i wsp.: Potential immunologic effects of statins in cancer following transplantation. Cancer Immunol. Immunother., 2009; 58 (3): 461–467

15. Fenton J.W. 2nd, Shen G.X., Minnear F.L. i wsp.: Statins induce hypothrom-botic states? Clin. Appl. Thromb. Hemost., 2000; 6: 18–21

16. Domański M., Tian X., Fleg J. i wsp.: Pleiotropic effect of lovastatin, with and without cholestyramine; in the post coronary artery bypass graft (Post CABG) trial. Am. J. Cardiol., 2008; 102 (8): 1023–1027

17. Heuer T., Gerards H., Pauw M. i wsp.: Toxic liver damage caused by HMG – CoA reductase inhibitor. Med. Klin. (Munich), 2000; 95: 642–644

18. Thummel K.E., Wilkonson G.R.: In vitro and In vivo drug interactions involving human CYP3A. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol., 1998; 38: 389–430

KOMUNIKATSekcja Chirurgii Wojskowej Towarzystwa

Chirurgów Polskich oraz Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej

i Małoinwazyjnej1. Szpitala Wojskowego w Lublinie

mają zaszczyt zaprosić do wzięcia udziału w XIII Zjeździe Sekcji Chirurgii Wojskowej TChP,

który odbędzie się w dniach 15–17.09.2010 roku

w Hotelu Król Kazimierz w Kazimierzu Dolnym.

Tematy wiodące Zjazdu: 1. Chirurgia urazowa z uwzględnieniem doświadczeń zdobytych

podczas udziału w misjach Polskich Kontyngentów Wojskowych.

2. Chirurgia małoinwazyjna i nowoczesne technologie w medycynie.

3. Kazuistyka.

W trakcie zjazdu odbędą się sesje z zakresu pielęgniarstwa operacyjnego i chirurgicznego.

Program zjazdu i szczegółowe informacje na stronie: dinet.net.pl/chirurgia-wojskowa2010/

Przewodniczący Sekcji Chirurgii Wojskowej TChP płk dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnegoppłk lek. Marek Wojcieszek

Sekretarz Zjazdu mjr lek. Remigiusz Żebrowski

Kwartalnik Rok 2010 Tom 88 Nr 3 · 2020. 2. 5. · SPIS TREŚCI 219 2010, tom 88, nr 3 OD REDAKCJI...

Documents

Transcript of Kwartalnik Rok 2010 Tom 88 Nr 3 · 2020. 2. 5. · SPIS TREŚCI 219 2010, tom 88, nr 3 OD REDAKCJI...