7/21/2019 Koperta 'Apteka Przyjazna Dla Pacjenta'

http://slidepdf.com/reader/full/koperta-apteka-przyjazna-dla-pacjenta 1/2

A P T E K A P R Z Y J A Z N A D L A P A C J E N T A        

w w w . d l a p a c j e n t a . p l  

3 7 - 1 2 2 A L B I G O W A 1 0 5 4 A        

POLECON Y

NADAWCA:

tu wpiszswój adrespocztowy 

7/21/2019 Koperta 'Apteka Przyjazna Dla Pacjenta'

http://slidepdf.com/reader/full/koperta-apteka-przyjazna-dla-pacjenta 2/2

POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYŁKI 

Z ZAOPATRZENIEM W ŚRODKI POMOCNICZE PRZYSŁUGUJĄCE COMIESIĘCZNIE 

( zgodnie z Zarządzeniem Nr 90/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2013 r. z późniejszymi zmianami)

DLA ŚWIADCZENIOBIORCY :……………………………………………..………………………………………………………….. 

ZA OKRES:………………………………………, NR KARTY ZAOPATRZENIA……………………………..……….….……… 

według wykazu zawartego na dokumencie …………………………..………… z dnia …………………..….………. 

Sposób dostawy: FIRMA KURIERSKA, POCZTA POLSKA, INNY: ……………….…………….……………………… 

ŚWIADCZENIODAWCA:

APTEKA Przyjazna Dla Pacjenta37-122 Albigowa 1054A

telefon 17 225 00 33 

CZYTELNY PODPIS OSOBY ODBIERAJĄCEJ ZAOPATRZENIE 

IMIĘ I NAZWISKO 

PESEL osoby odbierającej

Kolor czerwony – wypełnia osoba odbierająca (prosimy nie podpisywać się drukowanymi literami) 

POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYŁKI

Z ZAOPATRZENIEM W ŚRODKI POMOCNICZE PRZYSŁUGUJĄCE COMIESIĘCZNIE 

( zgodnie z Zarządzeniem Nr 90/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2013 r. z późniejszymi zmianami)

DLA ŚWIADCZENIOBIORCY :……………………………………………..………………………………………………………….. 

ZA OKRES:………………………………………, NR KARTY ZAOPATRZENIA……………………………..……….….……… 

według wykazu zawartego na dokumencie .………………………….………… z dnia ……………………..…….…. 

Sposób dostawy: FIRMA KURIERSKA, POCZTA POLSKA, INNY: ……….…………………………………………...

ŚWIADCZENIODAWCA:

APTEKA Przyjazna Dla Pacjenta

37-122 Albigowa 1054A

telefon 17 225 00 33 

CZYTELNY PODPIS OSOBY ODBIERAJĄCEJ ZAOPATRZENIE 

IMIĘ I NAZWISKO 

PESEL osoby odbierającej

Kolor czerwony – wypełnia osoba odbierająca (prosimy nie podpisywać się drukowanymi literami) 

w p i s z p e s e l

w p i s z p e s e l