Kendall - Zaburzenia Okresu Dziecinstwa i Adolescencji

Zaburzenia okresu dziecistwa

i adolescencji

Rozdzia 3

Specyficzne problemy zwizane z zaburzeniami okresu dziecistwa

Dzieci nie s maymi dorosymi". S one oczywicie mniejsze fizycznie, ale s take mniej dojrzae emocjonalnie, ich rozwj spoeczny i poznawczy nadal jest w toku i brak im jeszcze dowiadczenia. Nic wic dziwnego, e dzieciom trudno jest zdawa sobie spraw z wasnych problemw psychologicznych.

Dzieci rni si take od dorosych problemami, z ktrych powodu poddawane s terapii, reagowaniem na pewne formy terapii i przebiegiem ich zaburze. Dlatego te zrozumienie problemw psychologicznych dzieci i opracowanie metod leczenia wymaga specjalnych bada.

Badacze oceniaj, e w Stanach Zjednoczonych 15-22% dzieci i nastolatkw ma powane, wymagajce terapii problemy (Costello, Burns, Angold i Leaf, 1993), ale mniej ni 20% dzieci z problemami uzyskuje faktyczn pomoc (Tuma, 1989). Jak pokazay prowadzone przez dwadziecia lat badania podune, ktrymi objto dzieci z Londynu (Champion, Goodall i Rutter, 1995), wiele z nich rwnie w wieku dorosym cierpi na zaburzenia psychiczne. W przypadku kilku typw zaburze redni wiek wystpienia zaburzenia po raz pierwszy przypada midzy 13. a 25. rokiem ycia; inne zaburzenia mona zdiagnozowa przed 7. rokiem ycia.

Zajcie si tymi problemami ma bardzo due znaczenie zarwno dla dotknitych nimi jednostek, jak i dla spoeczestwa. Jeli nie bdzie si leczy powanych problemw dzieci, one same z nich nie wyrosn, natomiast mog sta si w przyszoci zaburzonymi psychicznie dorosymi. Na przykad doroli, u ktrych zdiagnozowano zaburzenie lkowe, bardzo czsto take w dziecistwie cierpieli na zaburzenia lkowe (np. Last, Hersen, Kazdin, Francis i Grubb, 1987). Rwnie cikie zaburzenia psychiczne u dzieci, nawet przejciowe, mog mie powane konsekwencje - czsto powaniejsze ni u dorosych - poniewa zaburzenie moe przeszkadza w uczeniu si i rozwoju dziecka. Dziecko zaburzone psychicznie moe mie trudnoci z opanowaniem

kluczowych dla rnych okresw ycia zada rozwojowych, takich jak rozwj poczucia wasnej wartoci, nawizywanie kontaktw z rwies'nikami, rozwizywanie konfliktw interpersonalnych i nabywanie wiedzy szkolnej. Te nieprawidowoci mog z kolei prowadzi do wzrostu frustracji i poczucia odrzucenia. Poza tym, jeli przeminie okres rozwojowy waciwy dla ustalenia si poczucia wasnej wartoci i innych wanych funkcji psychicznych, w przypadku niektrych dzieci znalezienie innych moliwoci poradzenia sobie z konkretnymi wyzwaniami rozwojowymi moe okaza si trudne.

Prawie wszyscy specjalici zajmujcy si zdrowiem psychicznym, niezalenie od tego, jaki model czy teori wyjaniajc ludzkie zachowanie reprezentuj, zgadzaj si co do jednej wsplnej zasady: wczesne lata rozwoju maj istotne znaczenie dla pniejszego przystosowania si, a problemy wystpujce w tym okresie s zwiastunami pniejszego nieprzystosowania. Ojcem Czowieka - Dziecko Mae"1. Na przykad jeli dzieci naucz zachowywa si w sposb aspoecznie agresywny, to znaczna cz z nich pozostanie agresywna. Jeli agresja nie bdzie poddana terapii, stanie si trwa cech zachowania czowieka. Stwierdzono, e poziom antyspoecznych zachowa w dziecistwie jest dobrym predyktorem poziomu antyspoecznych zachowa w wieku dorosym (np. Robins, 1966; Robins i Price, 1991).

W nastpnych rozdziaach opisano symptomy zaburze, przedstawiono dane o ich rozpowszechnieniu i wyniki bada naukowych oraz omwiono charakter i sposoby leczenia konkretnych zaburze. Zanim jednak zajmiemy si natur i sposobem leczenia specyficznych zaburze, zapoznajmy si z czterema oglnymi problemami wicymi si z zaburzeniami psychicznymi u dzieci w oglnoci: psychopatologi rozwojow, czynnikami zwizanymi ze sprawowaniem opieki rodzicielskiej i z rodzin, diagnozowaniem i klasyfikacj zaburze okresu dziecistwa oraz terapi zaburze u dzieci.

Psychopatologia rozwojowa

Co do jednej kwestii nie ma adnych wtpliwoci - organizm ludzki w trakcie swego ycia przechodzi liczne zmiany. Wiele z nich zachodzi w dziecistwie. Zmiany te obejmuj aspekty poznawcze, emocjonalne, spoeczne, seksualne i biologiczne, wymieniajc tylko kilka z nich. Jedna z dziedzin psychologii, psychologia rozwojowa, bada te i inne zmiany jako cz przebiegu normalnego rozwoju czowieka. Wiedza pochodzca z bada nad normalnym rozwojem odgrywa istotn rol w okrelaniu tego, czym jest nieprawidowe przystosowanie.

Wydawnictwo Pax. (s. 143). Warszawa:

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 4 5

psychopatologia rozwojowa, wywodzca si z bada normalnego rozwoju dziecka i jego zwizku z nieprzystosowaniem (Cicchetti, 1993), rozpatruje

eprzystosowanie psychologiczne w odniesieniu do gwnych zmian zacho-[Zcych w trakcie cyklu ycia. Nie odwouje si ona do adnej konkretnej teo

rii psychopatologii, ale kadzie najwikszy nacisk na szybki rozwj zachodz-, midzy urodzeniem si a dojrzaoci (Achenbach, 1990).

Psychopatologia rozwojowa uznaje i podkrela znaczenie interakcji midzy dzieckiem i rodowiskiem. Istniej rne style zachowania si, jak rwnie rne s przekonania na temat tego, jakie zachowanie jest dopuszczalne, i jeli .dopasowanie" midzy jednostk a jej kontekstem spoecznym jest ze (np. energiczne dziecko yjce w rodowisku, ktre nie toleruje nawet normalnego poziomu aktywnoci), doroli mog spostrzega to jako nieprzystosowanie (Lerner, Hess i Nitz, 1990). Nacisk, jaki kadzie psychopatologia rozwojowa na interakcj midzy dzieckiem a rodowiskiem, uwidacznia si w jej podejciu do przystosowania si dziecka do zada normalnego rozwoju (Sroufe i Rutter, 1984). Wemy jako przykad nastpujce zadania rozwojowe. Midzy 3. a 5. rokiem ycia dzieci stoj przed zadaniami nauczenia si samokontroli, polegania na sobie i nawizywania kontaktw z rwienikami; zadaniem dziecka w wieku od 6 do 12 lat jest zrozumienie wiata spoecznego, natomiast wyzwaniem wieku modzieczego jest nabycie zdolnoci elastycznego mylenia, uniezalenienie si i okrelenie swojej tosamoci. Sukcesy lub niepowodzenia w stawianiu czoa problemom w jednym momencie rozwoju traktowane s jako podwaliny sukcesu lub niepowodzenia w poradzeniu sobie z problemami, ktre trzeba bdzie rozwiza w pniejszym okresie ycia.

Zaburzenia wieku dziecicego najlepiej uwidaczniaj si na tle normalnego rozwoju. Wan cech psychopatologii rozwojowej jest fakt, e ocenia ona zaburzenia u dziecka w porwnaniu z tym, co jest normalne dla danego wieku (Campbell, 1986). Konkretny wzorzec zachowania jest lub nie jest uznawany za nieprzystosowawczy w zalenoci od tego, w jakim okresie ycia dziecka wystpuje. Kwesti t rozjani konkretny przykad. Czy jest to zaburzenie, kiedy czterolatek dowiadcza okrelonego lku - lku ostrego - takiego jak lk przed ciemnoci? Rodzice s speszeni i skrpowani zachowaniem dziecka, a dziecko wydaje si bardzo zaniepokojone nawet na wzmiank o tym, e ma przebywa w ciemnoci. Dane statystyczne wskazuj, e okoo 90% dzieci w wieku midzy 2. a 14. rokiem ycia dowiadczao co najmniej jednego takiego specyficznego lku, a lk przed ciemnoci jest powszechny u dzieci w takim wieku. Uznanie takiego lku za nienormalny byoby chyba niesuszne, skoro wydaje si on zwyk czci normalnego rozwoju. W rzeczywistoci mona utrzymywa, e to wanie dziki przezwycieniu takiego i innych podobnych lkw dziecko rozwija w sobie poczucie kontroli i zaufania w wypadku spotykania si w przyszoci

46 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

z nowymi, nieznanymi zjawiskami, zagroeniem fizycznym czy zagroeniem poczucia wasnej wartoci. Taki sam lk u osoby 22-letniej moe ju by nienormalny. Okrelenie tego, czy lk jest normalny czy patologiczny, zaley od wieku, w jakim jest przejawiany, i od tego, jakie zakcenia w codziennym yciu powoduje.

Czynniki zwizane ze sprawowaniem opieki rodzicielskiej i z rodzin Pogld, e spoeczny kontekst rozwoju dziecka ma istotne znaczenie dla psychologicznego przystosowania, jest powszechnie goszony i mocno zakorzeniony, jak to ju wczeniej odnotowalimy, omawiajc systemowe i behawioralne modele psychopatologii. Oczywiste jest, e za podstawowy spoeczny kontekst, w ktrym dziecko si rozwija, uwaana jest jego rodzina.

Wczesne - a jak dzi wiadomo, niepoprawne - wyjanienia niektrych powanych zaburze oskaray matk dziecka; sdzono, e zaburzenie autystyczne jest wynikiem zimnego i pozbawionego mioci stosunku matki do dziecka. Chocia obecnie wiadomo, e takie skrajne wyjanienia przyczyn autyzmu s nietrafne (zob. rozdzia 10), ilustruj one wczeniejsz skonno specjalistw zajmujcych si zdrowiem psychicznym, jak i laikw, do szukania wyjanie przystosowania psychologicznego we wczesnych praktykach wychowawczych. Wprawdzie podany przykad okaza si lep uliczk, inne dociekania byy jednak bardziej owocne.

W niektrych obszarach bada udao si ustali, jakie style wychowawcze przyczyniaj si do zaburze emocjonalnych i zaburze zachowania u dzieci. W kilku dalszych rozdziaach przytoczymy badania nad rol zachowa rodzicielskich w przejawianiu przez dzieci zaburze w zachowaniu oraz nad tym, jakie korzyci w zmniejszaniu problemw dzieci przynosi szkolenie rodzicw. Inne programy badawcze ustaliy wpyw biologicznych czynnikw przyczynowych, jak na przykad w przypadku zespou Downa, zespou genetycznego wicego si z upoledzeniem umysowym. Poniewa wnioski z bada s rne w zalenoci od rodzaju zaburze u dzieci, szczegowe ich omwienie oraz komentarze dotyczce roli praktyk rodzicielskich przedstawiono w rozdziaach dotyczcych konkretnych zaburze. Na razie rozwamy jeden oglny problem zwizany z rodzicami - rozwd - i to, co wiemy na temat jego skutkw dla dzieci.

Rozwd: korzystne rozwizanie czy krzywda dla dzieci? Rozwody s zjawiskiem powszechnym na caym wiecie: wprawdzie czstotliwo i akceptacja rozwodw rni si w zalenoci od kultury i pokolenia, ale rozpadanie si maestw wzrasta w alarmujcym tempie. Przyjrzyjmy si


na przykad wskanikom rozwodw w USA. Wedug danych przedstawionych w 1997 roku poowa zawartych maestw si rozpada. Blisko 40% dzieci do

rasta w rozwiedzionych rodzinach. Jak dzieci przystosowuj si do zmian zwizanych z rozwodem? Reakcje dzieci nie s jednorodne i po czci zale od ich wieku i pci.

Eksperci twierdz, e wikszo dzieci w wieku przedszkolnym po rozwodzie rodzicw przechodzi 2-, 3-letni okres ponownego przystosowywania si; moe si to wyraa w postaci agresji, depresji, nieposuszestwa, zastpczego odreagowywania (acting out) i problemw w relacjach z rwienikami (Hetherington, Stanley-Hagen i Anderson, 1989; Wallerstein, Corbin i Lewis, 1988; Weiss, 1979). Wydaje si jednak, e po pocztkowym okresie zmartwienia i niepokoju przystosowanie si modszych dzieci ulega poprawie. Na podstawie wywiadw z dziemi w wieku przedszkolnym i dziemi starszymi, przeprowadzonych po dziesiciu latach od rozwodu rodzicw, badacze stwierdzili, e modsze dzieci przejawiay mniej problemw ni dzieci starsze (Wallerstein i Blakeslee, 1989).

U dzieci w wieku przedszkolnym na przystosowanie si po rozwodzie wpyw wywiera pe dziecka. Chopcy maj powaniejsze i duej trwajce problemy z przystosowaniem si ni dziewczynki. Jaki moe by tego powd? Prawdopodobnie dla chopcw rozpad maestwa rodzicw jest bardziej przykry, by moe, gorzej radz sobie z rozwodem, a moe okazuj swoje cierpienie bardziej otwarcie ni dziewczynki. Inna moliwo, ktra wyjania lepsze radzenie sobie dziewczynek po rozwodzie rodzicw, to fakt, e w wikszoci niepenych rodzin matki sprawuj opiek nad dziemi, a istniej dane wskazujce, e dzieci znajdujce si pod opiek rodzica tej samej co one pci po rozwodzie rodzicw wykazuj lepsze przystosowanie emocjonalne (Cama-ra i Resnick, 1988; Furstenberg, 1988; Santrock i Warshak, 1986; Zill, 1988).

Na podstawie innych danych mona przypuszcza, e na przystosowanie si dziecka po rozwodzie moe mie wpyw jego styl przetwarzania informacji - sposb, w jaki dziecko nadaje sens spoecznemu wiatu. Dzieci, ktre spostrzegay swoje rodowisko spoeczne w sposb katastroficzny, przejawiay wicej symptomw, natomiast dzieci, ktre miay poczucie wysokiej kontroli osobistej i optymistyczny stosunek do przyszoci, przejawiay mniej symptomw (Mazur, Wolchik i Sandler, 1992; zob. take Kerig, 1998). Postawa jednostki wobec wydarze moe wpywa na jej przystosowanie do tych wydarze.

A jak znosz rozwd nastolatki? W okresie wczesnego dorastania pocztkowa reakcja czsto cechuje si odreagowywaniem (acting-out) i trudnociai w szkole oraz wczesnym wycofywaniem si i odczaniem od rodziny (Hetherington, 1987; Wallerstein i in., 1988). To uwolnienie si moe mie korzystny wpyw, jeli aktywno poza rodzin wie si z pozytywnymi interakcjami ze wspierajcymi i troszczcymi si osobami. Jednake wczesne


odczanie si od rodziny chopcw z rodzin samotnych rodzicw moe narazi ich na wiksze ryzyko problemowych zachowa i zwikszy ich podatno na antyspoeczn presj kolegw (Dornbusch i in., 1985; Steinberg, 1987).

Warto jednak odnotowa, cho nie stanowi to gwnego przedmiotu zainteresowania tej ksiki, e zachowania nastolatkw w wieku 13-18 lat w trakcie rozwodu rodzicw s bardzo zrnicowane. W jednym z bada podunych stwierdzono, e w rodkowym okresie dojrzewania nastolatki, podobnie jak modsze dzieci, wyraaj wkrtce po rozwodzie zo, przejawiaj symptomy depresji, a niektre reaguj wybuchami agresji (Wallerstein i Blakeslee, 1989; Wallerstein i Kelly, 1974). Ponadto autorzy tych bada stwierdzaj, e te same nastolatki miay poczucie straty, zdrady i obaw o przysze rodki finansowe i trwao zwizku. Nastolatki w rodkowym okresie dorastania byy te skonne dystansowa si od swojej rodziny. Oglnie rzecz biorc, przystosowanie poprawiao si po pewnym czasie, ale jedna trzecia starszych dzieci nadal w 5 do 10 lat po rozwodzie przejawiaa wobec rozwodu uczucia smutku i zoci. Najwyraniej, dla niektrych skutki rozwodu nie byy krtkotrwae.

Dlaczego dzieci, ktrych rodzice si rozwodz, wykazuj problemy emocjonalne i problemy z zachowaniem? Moliwe, e rozwd jest dla dzieci trau-m, e poczucie trwaoci rodziny jest na zawsze naruszone, lub te e praktyki rodzicielskie rozwodzcych si dorosych s powanie zaburzone. Moe by te tak, e dzieci te ju przed rozwodem radz sobie gorzej ni inne. Z metodologicznego punktu widzenia wane jest, aby badajc ewentualne rnice w przystosowaniu si dzieci po rozwodzie, bra pod uwag ich przystosowanie si przed rozwodem. Badania uwzgldniajce ten postulat przeprowadzi i przedstawi Cherlin i jego wsppracownicy (1991). Badacze ci przedstawili wyniki dwch podunych bada, jednego przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii, drugiego w USA. Wyniki tych bada wskazuj, e w wypadku chopcw wpyw separacji lub rozwodu na zachowanie i wyniki szkolne znacznie mala, kiedy uwzgldniono problemy z zachowaniem, poziom osigni i problemy rodzinne wystpujce wczeniej - przed rozwodem. W wypadku dziewczt wpyw rozwodu take stawa si mniej widoczny, ale w nieco mniejszym stopniu. A zatem warunki wystpujce przed separacj lub rozwodem maj istotny wpyw na przewidywania dotyczce przystosowania si dzieci po rozwodzie.

Dla dzieci prawdopodobnie najtrudniejsza jest sytuacja, kiedy rodzice wcigaj dziecko w ich wasne konflikty. Poniszy przypadek kliniczny ilustruje tak sytuacj.

Liz poddawano terapii z powodu silnego lku separacyjnego - prawie w ogle nie bya w stanie przebywa bez matki. Wikszo nocy spaa z ni razem

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECIISTWA 49

w ku. Kiedy j zostawiano w szkole, odczuwaa niezwyky niepokj. Miao to take wpyw na jej ycie towarzyskie. Nie moga spdzi nocy u przyjaci i czsto przejawiaa nieokrelone dolegliwoci somatyczne, a take powaniejsze symptomy, szczeglnie kiedy rodzice starali si j zmusi do kontaktw z kolegami albo do spania we wasnym ku. Lisa miaa 13 lat, a jej rodzice rozwiedli si, kiedy miaa lat 11.

Gwnym czynnikiem zaostrzajcym jej dolegliwoci, czynnikiem, ktry wywiera wpyw na wiele dzieci rozwodzcych si rodzicw, byo to, e rodzice wcigali j w ich konflikt. Mama Lisy powiedziaa jej, e tata by strasznie pody... a ojciec Lisy skary si jej, e matka zabiera mu wszystkie pienidze i nie przeznacza ich na dzieci, jak to nakaza jej sd. Mama zwierzaa si crce na temat osobistych spraw, ktre stawiay ojca w zym wietle. Kiedy Lisa nie chciaa spdza czasu z ojcem, ojciec zoci si i oskara matk. Dziecko znalazo si w rodku konfliktu midzy rodzicami.

eprecjonowanie charakteru drugiego rodzica, prba niszczenia zwizku Lizy drugim rodzicem, a nawet prby wcignicia Lisy w spisek z jednym rodzi-

em przeciwko drugiemu byy tymi aspektami rozwodu jej rodzicw, ktre rzyczyniay si, zaostrzay i podtrzymyway jej psychologiczne cierpienie, ak wida, liczba i jako kontaktw, jakie dziecko ma po rozwodzie z oby-wojgiem rodzicw, moe by istotnym czynnikiem wpywajcym na jego rzystosowanie.

Diagnozowanie i klasyfikacja zaburze wieku dziecicego Psychologowie oraz inni specjalici zajmujcy si zdrowiem psychicznym zaprojektowali i poddali ocenie wiele metod pomiaru ludzkich zachowa. Podobnie jak wszelkie zachowania, zaburzenia psychiczne mog by oceniane za pomoc takich metod, jak kwestionariusze samoopisu, obserwacje, ustrukturalizowane wywiady i wykonywanie zada w warunkach laboratoryjnych. W wypadku dzieci stosuje si podobne procedury diagnozy jak w przypadku dorosych, ale wystpuj pewne istotne rnice, poniewa dzieci czasami nie potrafi wysowi si lub nie chc wsppracowa, albo te nie uwiadamiaj sobie swoich emocji lub zachowa. Dlatego te diagnoza psychologiczna w wypadku dzieci obejmuje ocenianie zachowa dziecka przez rodzicw i nauczycieli, ustrukturalizowane wywiady z dzieckiem i jego rodzicami, a take kwestionariusze samoopisu i ustrukturalizowane obserwacje zachowa.

Diagnozy psychologiczne s uyteczne, jeli s rzetelne i trafne. Ocena rzetelnoci i trafnoci to sposb, w jaki psychologowie sprawdzaj warto testw.

Rzetelno oznacza na przykad zgodno testu lub miary: rzetelna miara to taka, ktra daje takie same rezultaty w wypadku jej stosowania przez rnych badaczy (zgodno sdziw), i jeli narzdzie daje w przyblieniu podobne rezultaty przy ponownym zastosowaniu (stao w czasie lub rzetelno retestowa). Rzetelno narzdzia to warunek konieczny, ale niewystarczajcy. Jeli chcemy, aby ocena psychologiczna bya uyteczna, miara musi by rwnie trafna.

Test lub miara s trafne, jeli mierz to, co maj mierzy. Jeli na przykad test ma mierzy agresj, a jego wyniki wysoko koreluj z wynikami innego trafnego testu agresji, mona o nim powiedzie, e ma on trafno diagnostyczn. Ponadto, jeli stwierdzi si, e wyniki uzyskane za pomoc jakiej miary przewiduj prawdopodobiestwo agresywnych zachowa, to mona powiedzie, e dana miara ma prognostyczn trafno kryterialn.

Czci oceny jest zbieranie danych, a stosowane w tym celu psychologiczne narzdzia pomiaru powinny by rzetelne i trafne. Te diagnostyczne dane s nastpnie wykorzystywane przez psychologw i innych specjalistw zajmujcych si zdrowiem psychicznym w celu uatwienia im podjcia uzasadnionych decyzji. Proces oceny jest zoony, czsto obejmuje dane zebrane za pomoc wielorakich metod i dane pochodzce z rnych rde. Diagnozowanie zaburze u dzieci

Inwentarz Depresji Dziecicej (Children Depression Inventory - CDI; Kovacs, 1981) to jeden z przykadw narzdzi samoopisu stosowanych u dzieci. Jest on wart wzmianki, poniewa stosuje si go powszechnie zarwno w przypadku dzieci skierowanych na leczenie kliniczne, jak i tych, ktre nie s skierowane na leczenie, a take dlatego, e skala ta obejmuje nie tylko obniony nastrj, ale szeroki zakres innych symptomw (Compas, 1997). Rodzice mog dokona oceny zachowa dzieci za pomoc Listy Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL; Achenbach, 1991; Achenbach i Edelbrock, 1983). Przykadami metod oceny za pomoc ustrukturalizowanego wywiadu diagnostycznego s Diagnostyczny Wywiad dla Dzieci i Modziey (Diagnostic Interview for Children and Adolescents - DICA; Herjanic i Reich, 1982) i Schemat Wywiadu dla Zaburze Lkowych - Wersja dla Dzieci (Anxiety Disorders Interview Schedule - Child Version - ADIS-C; Albano i Silverman, 1996; Sil-verman i Albano 1998). Matryca Klas Reakcji (Response Class Matrix; Mash, Terdal i Anderson, 1973) stanowi przykad ustrukturalizowanej obserwacji zachowa. Wicej szczegw na temat tych metod znajdziesz w dalszej czci tego rozdziau.

Dzieci proszone s o podanie informacji o sobie za pomoc zawierajcej 27 pozycji skali CDI, oceniajcej symptomatologi depresji u dzieci (Kovacs, 1981). W celu odpowiedzi na poszczeglne twierdzenia skali CDI dzieci wybieraj jedn spord kilku moliwoci, oddajcych stopie

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 51

nasilenia objaww depresji. Rozwa przykadowe pozycje ze skali Kovacsa (1991).

Wybierz te zdania, ktre opisuj twoje uczucia i myli w minionych dwch tygodniach.

1. Jestem smutny raz na jaki czas. Jestem czsto smutny. Jestem smutny cay czas.

2. Nienawidz siebie. Nie lubi siebie. Lubi siebie.

3. Nic mi si nigdy nie ukada. Nie jestem pewien, czy mi si powiedzie. Wszystko mi si dobrze uoy.

Co wane, ocena dotyczy okrelonego przedziau czasu: dzieci proszone s o podanie, jak si czuy podczas ostatnich dwch tygodni. Skala ta ma, jak podaj badacze, odpowiedni rzetelno i trafno (Compas, 1997; Kazdin, 1981; Kendall, Cantwell i Kazdin, 1989; Saylor, Finch, Spirito i Bennett, 1984). Chocia granica 17 punktw wskazuje na nieprzystosowanie (Smuck-er, Craighead, Craighead i Green, 1986), jednak aby dokadnie ustali, czy wystpuje zaburzenie, wymaga si zazwyczaj wicej danych ni to, co podaje na swj temat dziecko w jednym kwestionariuszu. Niemniej istnieje powszechna zgoda, e w przypadku zaburze z objawami skierowanymi do wewntrz, tak zwanych zaburze internalizacyjnych2 (internalizing disorders), takich jak depresja, perspektywa dziecka ma due znaczenie informacyjne dla oceny stopnia i intensywnoci jego emocjonalnego cierpienia, a informacje te mog by uzyskane za pomoc narzdzi odwoujcych si do samoopisu.

Lista Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL; Achenbach, 1991) jest opracowan w szczegowy sposb i standaryzowan skal ocen, przeznaczon zarwno dla rodzicw, jak i nauczycieli (Wersja Ocen Nauczyciela - Teacher Rating Form - TRF). Skale te s szeroko stosowane w celu oceny najbardziej powszechnych wymiarw zaburze wieku dziecicego (np.

2. Rozrnienie pochodzi z koncepcji T. M. Achenbacha. Zachowania internalizacyjne (zachowania typu I) okrelane s rwnie jako nadmiernie kontrolowane, wyraajce si w wycofaniu, dysforii i lku. Natomiast termin zachowania eksternalizacyjne" (zachowania typu E) mona stosowa zaiennie z terminem zachowania sabo kontrolowane". Istot jest tu saba kontrola, ktra oznacza rzutowanie na zewntrz" przeywanych problemw. Przejawia si to w postaci agresji, przeciwstawiania si, impulsywnoci itp. Wicej na ten temat mona przeczyta w pracy: Urban, B. (2000). Zaburzenia w zachowaniu i przestpczo modziey. Krakw: Wydawnictwo UJ (przyp. red. nauk.).

problemy w relacjach spoecznych, zachowania agresywne, lk lub depresja). W skali CBCL przedstawia si rodzicom 118 opisw cech lub problemw z zachowaniem. Dodatkowe 20 pozycji mierzy kompetencje spoeczne. Wyniki uzyskiwane przez dziecko opieraj si na ocenach, jakie rodzice przypisali tym opisom i nastpnie porwnuje si je z rozkadem wynikw normatywnej prby dzieci z rodzin reprezentujcych cay zakres statusw ekonomicznych i spoecznych. Dane normatywne stanowi kontekst dla profilu wynikw otrzymanych przez oceniane dziecko. Na rycinie 3.1 przedstawiony jest przykad takiego profilu. Jak wida, rodzice dziecka ocenili je nisko na pierwszych piciu wymiarach oraz wysoko (wynik 0 powyej 70) na skalach zachowa przestpczych i zachowa agresywnych, a wyniki badania pokazuj, e dziecko wykazuje wiksze nasilenie zachowa przestpczych i agresywnych ni 98% chopcw w tym samym wieku.

Profil CBCL pokazany na rycinie 3.1 naley do Garta, 12-letniego chopca speniajcego kryteria zaburze zachowania. Chopiec, wedug relacji rodzicw, popenia drobne kradziee, czsto kamie, angauje si w bjki, przeladuje innych, jest nieposuszny i ktliwy. Jego matka podaje, e zrywa si" ze szkoy i e podejrzewa, i dewastowa pobliski park i podoy w nim ogie. Chocia te zachowania s znaczce same w sobie, zalet CBCL jest przedstawienie danych na tle normalnego poziomu zachowa (przedstawionego jako wyniki 0). Dziki temu mona zobaczy, e problemy Garta s zdecydowanie wiksze ni te, ktre mieszcz si w normalnym zakresie trudnych zachowa.

Matryca Klas Reakcji (Response Class Matrix) to metoda, ktra suy do obserwacji i oceny interakcji midzy rodzicem a dzieckiem (Mash, 1973) oraz stanowi prb oceny zachowa dziecka jako czci systemu rodzinnego (Mash i Terdal, 1997).

Przeszkoleni obserwatorzy zapisuj obserwacje co kade dziesi sekund. Notuj oni zarwno zachowania rodzica, jak i dziecka, stawiajc pojedyncze znaczki w komrkach matrycy. W wierszach matrycy mog by umieszczone rne zachowania dziecka (takie jak zabawa czy zachowania negatywne), a w kolumnach znajdowa si mog rne reakcje rodzicw (takie jak pochway i polecenia). Taka matryca wypeniona podczas jednej sesji obserwacyjnej moe pokaza, e kade negatywne zachowanie dziecka zwizane byo z poleceniem wydawanym przez rodzica, a pozytywne zachowania dziecka nie spotykay si z pochwa rodzica. Dziki temu, e matryca ta dostarcza informacji na temat wzorcw interakcji, pomaga w ustaleniu, jakie konkretne wzorce terapeuta moe uzna za cel zmiany.

Informacje uzyskiwane metodami bezporednich obserwacji, takimi jak Matryca Klas Reakcji, maj t zalet, e s reprezentatywne dla rzeczywistych zachowa w prawdziwym wiecie. Jednake brak jest normatywnych danych


tych interakcjach i zachowaniach. To znaczy, e jak dotd nie wiemy do-adnie, jakie s zdrowe wzorce dobrych" rodzicw i dobrze przystosowa-

ych" dzieci. W efekcie obserwacje mog nie by tak wartociowym rdem nformacji dla klasyfikacji patologicznych zachowa dziecka i stawiania diagnozy jak ustrukturalizowane wywiady czy inwentarze, chocia pomagaj w ustaleniu, jakie zachowania powinny by poddane terapii oraz w okreleniu wpywu rodziny (Mash i Terdal, 1997).

Bezporedni wywiad pozwala nawiza kontakt z dzieckiem i rodzin oraz umoliwia zadawanie pyta ukierunkowanych na podjcie okrelonych decyzji diagnostycznych. Ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne s preferowanymi metodami wywiadu, poniewa pytania s wczeniej przygotowane, a kryteria wymagane do postawienia diagnozy s okrelone w formule wywiadu. Wikszo ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych stosowanych w wypadku dzieci jest dostosowanych do okrelonego systemu diagnostycznego (takiego jak DSM lub ICD-10) i obejmuj one peny zakres zaburze dziecicych.

Jeden z ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych, Schemat Wywiadu dla Zaburze Lkowych - dla Dzieci (Anxiety Disorders Interview Schedule-Child - ADIS-C; Albano i Silverman, 1996; Silverman i Nelles, 1988) doczeka si powszechnego zastosowania w przypadku dzieci - szczeglnie dzieci podejrzewanych o zaburzenie lkowe. Ten ustrukturalizowany wywiad, podobnie jak inne dostpne, zawiera cile okrelone pytania, ktre prowadzcy wywiad zadaje w ustalonej kolejnoci i sformuowaniu, a odpowiedzi na nie pozwalaj bezporednio rozstrzygn, czy zaburzenie to wystpuje, czy te nie. ADIS-C ma odpowiedni rzetelno w czasie (SiWerman i Rabian, 1995) oraz zgodno ocen sdziw (Rapee, Barrett, Dadds i Evans, 1994). Narzdzie to, wykorzystywane przed zastosowaniem terapii psychologicznej i po niej, okazao si take czue na pozytywne zmiany przez ni wywoane (np. Kendall i in., 1997).

W ostatnich kilku latach poza ADIS-C starano si udoskonali take inne ustrukturalizowane procedury wywiadu z dziemi i dorastajc modzie (Edelbrock i Costello, 1988). Na przykad Diagnostyczny Wywiad dla Dzieci i Modziey (DICA; Herjanic i Reich, 1982) pozwaa zdiagnozowa 185 symptomw i mona go przeprowadzi w cigu okoo 40-45 minut albo z rodzicami, albo z dziemi od 6. roku ycia. Podobnie jak w wypadku innych ustrukturalizowanych wywiadw, DICA zawiera sprecyzowane pytania i ma okrelon procedur kodowania pyta, posugujc si rozgazionym systemem prowadzcym do postawienia diagnozy. Pozytywne dane dotyczce rzetelnoci i trafnoci ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych przemawiaj za ich stosowaniem (Edelbrock i Costello, 1988).

Wywiad prowadzi si zwykle oddzielnie z dzieckiem i jego rodzicami, nie ma jednak jeszcze jednolitej metody sucej scalaniu tych dwch rde


informacji. W przypadku niektrych zaburze kadzie si wikszy nacisk na wywiad z rodzicami, natomiast w przypadku innych gwne znaczenie odgrywa perspektywa dziecka. Zarwno badacze, jak i twrcy wywiadw ustruktu-ralizowanych staraj si opracowa specjalne metody suce integracji danych z wywiadw z dzieckiem i rodzicami w celu uzyskania optymalnie dokadnej diagnozy (np. ADiS).

System diagnostyczny zaburze wieku dziecicego

Najbardziej rozpowszechnionym systemem klasyfikacji zaburze wieku dziecicego jest prawdopodobnie Podrcznik Diagnostyczny i Statystyczny (Diagnostic and Statistical ManuaL), wydanie 4 (DSM-IV), opublikowany przez Amerykaskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA, 1994). Ten system jest w duym stopniu zgodny z innym, czsto stosowanym systemem opracowanym przez wiatow Organizacj Zdrowia - Midzynarodow Klasyfikacj Chorb (iCD-10, WHO, 1992). W obu tych systemach zastosowano kategoryzacj opierajc si na wyszczeglnionych kryteriach: kada kategoria zaburze ma swoje wasne kryteria, a dziecko, ktre przejawia wystarczajc liczb zachowa kryterialnych (symptomw), okrelane jest jako cierpice na dane zaburzenie. Chocia systemy te s powszechnie stosowane, wysuwane s ciekawe i wane argumenty, sugerujce, e zaburzenia wieku dziecicego niezbyt dobrze podpadaj" pod te kategorie (Sonuga-Barke, 1999). Na przykad zaburzenia czsto wspwystpuj ze sob (wspzachorowalno), a symptomy jednego zaburzenia czsto pokrywaj si z symptomami innych zaburze.

Pozostawiajc na marginesie rozwaania teoretyczne, dokona si znaczny postp, jeli chodzi o diagnozowanie zaburze wieku dziecicego. Wemy na przykad pod uwag, e w pierwszej edycji DSM (APA, 1952) dzieci diagnozowano za pomoc kategorii odnoszcych si do dorosych, poniewa nie byo w nim specyficznych kategorii zaburze dziecicych. W nastpnych latach system klasyfikacyjny w coraz wikszym stopniu opiera si na danych klinicznych i uwzgldnia wyniki bada naukowych. Obecna wersja DSM-IV zawiera oddzieln cz dotyczc zaburze, ktre diagnozowane s po raz pierwszy w wieku niemowlcym, dziecicym lub modzieczym. Ponadto dzieciom mona postawi take inne diagnozy (takie jak depresja czy zaburzenie uoglnionego lku) na podstawie czci DSM obejmujcej zaburzenia u dorosych. Na przykad w ramach tego systemu diagnostycznego osoba w wieku wczesnej adolescencji, przejawiajca symptomy depresji zostaaby zdiagnozowana i zaklasyfikowana jako cierpica na zaburzenia nastroju, podobnie jak osoba dorosa. W ramce 3.1 przedstawiono przegld klasyfikacji specyficznych zaburze dziecicych zawartych w DSM.

Jak wspomniano wczeniej, nie wszyscy psychologowie popieraj kategoryzacj jako sposb okrelania zaburze wieku dziecicego. Pokrewne, lecz


Ramka 3.1 Klasyfikacja zaburze wystpujcych u dzieci i modziey

Niektre z niej wymienionych zaburze wystpuj te wrd zaburze wieku dorosego, inne s specyficzne tylko dla dzieci. System diagnostyczny umoliwia w niektrych przypadkach postawienie dzieciom takiej samej diagnozy jak dorosym, ale obejmuje take zaburzenia pojawiajce si po raz pierwszy w wieku niemowlcym, dziecistwie lub okresie dojrzewania. Oto krtki przegld rnorodnych zaburze wraz z przykadami.

Zaburzenia z zachowaniami niszczycielskimi. Wi si z zastpczym odreagowywaniem (acting-out), takim jak destrukcyjne i niebezpieczne zachowania (zaburzenie zachowania) i skrajn nieumiejtnoci koncentracji uwagi i nerwowoci (zesp nadpobudliwoci psychoruchowej).

Zaburzenia emocjonalne. Obejmuj problemy zwizane z lkiem i depresj. Jeli chodzi o lk, to istnieje kilka typw zaburze, takich jak zesp uoglnionego lku, fobia spoeczna i lkowe zaburzenie separacyjne. U dzieci moe by take diagnozowana depresja o rnym stopniu nasilenia.

Zaburzenia odywiania. Zwizane z jedzeniem, takie jak jadowstrt psychiczny (anoreksja) i bulimia.

Upoledzenie umysowe. Znaczne obnienie oglnego poziomu funkcjonowania cechujce si istotnie niszym ni rednie funkcjonowaniem intelektualnym i ograniczeniem zdolnoci adaptacyjnych.

Zaburzenia uczenia si. Osignicia szkolne znacznie nisze ni oczekiwane dla danego wieku, poziomu inteligencji i przebiegu kariery szkolnej.

Caociowe zaburzenia rozwoju. Upoledzenie zdolnoci porozumiewania si i nawizywania relacji z ludmi poczone z ograniczeniem i stereotypizacj przejawianych wzorw zachowa. Przykadem jest autyzm.

Tiki. Nage, powtarzajce si ruchy lub wypowiedzi. Przykadem jest zesp Gillesa de la Tourette'a, cechujcy si wystpowaniem zarwno tikw ruchowych, jak i werbalnych, pojawiajcych si wiele razy dziennie.

Zaburzenia wydalania. Mimowolne zanieczyszczanie si kaem (encopresis), czyli powtarzajce si wydalanie kau w nieodpowiednich miejscach oraz moczenie mimowolne (enuresis), czyli powtarzajce si popuszczanie moczu.

kontrastujce podejcie ma imponujc nazw - wielozmiennowy statystyczny system taksonometryczny - ale podstawowy pomys, na ktrym si opiera, jest w rzeczywistoci prosty. Jego podstawow zasad jest klasyfikowanie zaburze na rnych kontinuach przy zastosowaniu procedur statystycznych w celu okrelenia, jakie symptomy wystpuj cznie z innymi symptomami. Dziki temu subiektywne oceny ludzi maj znacznie mniejszy wpyw na okrelanie symptomw zaburze. Badacz analizuje korelacje midzy parami


symptomw lub parami ocen zachowa w celu odnalezienia wzorw wspwystpujcych cech (Achenbach, 1982). To statystyczne podejcie do klasyfikacji opisuje dzieci w kategoriach pozycji zajmowanej przez nie na kilku rnych wymiarach zachowa, a nie jako mieszczce si" lub niemieszczce si" w danej kategorii. Przypomnij sobie rycin 3.1 przedstawiajc profil CBCL - zobrazowany jest na nim stopie ekstremalnoci" wynikw osiganych przez oceniane dziecko na rnych wymiarach zachowania.

Ta metoda oceniania skonia badaczy do opisywania zaburze dziecicych jako nalecych do dwch szerokich kategorii: zaburzenia z objawami skierowanymi do wewntrz, tak zwane internalizacyjne (internalizing disorders) oraz zaburzenia z objawami skierowanymi na zewntrz, tak zwane eksterna-lizacyjne (externalizing disorders) (Achenbach i Edelbrock, 1978). Zaburzenia z objawami skierowanymi do wewntrz s to problemy psychologiczne, ktre uwaa si za skierowane na wasne wntrze; osiowe objawy wi si z nadmiern kontrol zachowania (Reynolds, 1992). Obejmuj one takie zaburzenia psychiczne, jak lk, depresja, wycofanie spoeczne i izolacja oraz zaburzenia odywiania. Zaburzenia z objawami kierowanymi na zewntrz s to nieprzystosowawcze wzory zachowa u dzieci, wystpujce w rnych sytuacjach, stwarzajce problemy innym osobom. W przypadku tych zaburze cechujcych si niedostateczn kontrol, zwanych take zaburzeniami zachowania, problematyczne zachowania dziecka powoduj konflikty midzy dzieckiem a jego otoczeniem spoecznym. Przykadem jest zaburzenie zachowania, opisane w rozdziale 4.

Badania nad modzie w wieku dojrzewania, w tym take nad czarnoskrymi Amerykanami (Resnicow, Ross-Gaddy i Vaughan, 1995) sugeruj, e istniej rnice pciowe pod wzgldem czstotliwoci wystpowania tych dwch kategorii zaburze; wicej dziewczt cierpi na zaburzenia cechujce si uwewntrznianiem, natomiast zaburzenia cechujce si uzewntrznianiem czciej diagnozowane s u chopcw. Chopcy w porwnaniu z dziewcztami wykazuj wicej problemw zwizanych z uzewntrznianiem w stosunku 2:1 lub 3:1 (Quay, 1986). Na przykad u chopcw czciej diagnozowany jest zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), a proporcja wynosi midzy 2:1 a 9:1 (Barkley, 1997b). Nieco zaskakujcy jest jednake fakt, e kiedy badano chopcw i dziewczta w wieku 9-13 lat, wystpowanie jednego z zaburze cechujcych si uwewntrznianiem - zaburzenia lkowego - byo tak samo czste u obu pci.

Niektrzy krytycy rozrniania zaburze z objawami skierowanymi do wewntrz i zaburze z objawami kierowanymi na zewntrz wskazuj, e wiele dzieci z zaburzeniami uzewntrznianymi ma take pene udrki ycie wewntrzne - jeli nawet nie z powodu wasnego wewntrznego zamtu, to z racji kar, omieszenia i niepodanej uwagi, na jakie naraa je ich zachowanie. Zwolennicy tego rozrnienia w odpowiedzi wskazuj, e dzieci z uzewntrz-


nianymi zaburzeniami ujawniaj swoje problemy na zewntrz, ale mog tak-e do pewnego stopnia dowiadcza wewntrznego dyskomfortu, i e to zrnicowanie mona dostrzec w profilu charakteryzujcym poziom wynikw dziecka na kadym z wymiarw. Jeli na przykad profil jest podwyszony na wymiarach uzewntrznionych objaww, w stosunku do wymiarw uwewntrznionych, to dolegliwoci wewntrzne dziecka s stosunkowo mniejsze ni problemy, jakie wyadowuje ono na otoczeniu. Jak przedstawiono w dalszych rozdziaach, podejcie taksonometryczne wraz ze stosowanym przez nie rozrnieniem midzy zaburzeniami z objawami uwewntrznianymi i zaburzeniami z objawami uzewntrznianymi doprowadzio do cennych i pouczajcych poznawczych i behawioralnych rozrnie (Kendall i MacDonald, 1993), wnoszcych wane implikacje dla terapii psychologicznej.

Leczenie zaburze dziecicych Jak wspomniano wczeniej, instytucje psychiatrycznej i psychologicznej opieki zdrowotnej zaczynaj interesowa si dziemi zazwyczaj wtedy, gdy rodzice, nauczyciele lub przedstawiciele innych powoanych do tego instytucji zdecyduj, e dziecko wymaga profesjonalnej pomocy - dzieci same nie zgaszaj si po pomoc. Nigdy nie zadzwonio do mnie ani te w inny sposb nie prbowao nawiza ze mn kontaktu zaburzone dziecko, szukajce lub proszce o psychologiczn pomoc dla siebie samego. Fakt, e dzieci s posyane lub przyprowadzane na terapi, natomiast doroli mog sami si na ni zgosi, stanowi wan rnic, majc implikacje dla sposobu terapii.

W wypadku dzieci i modziey stosuje si rozmaite rodzaje terapii, odwoujce si do rnych teorii (Kazdin, 1994; Kendall, 1991; Kratochwill i Morris, 1993). Dzieci mog by na przykad leczone indywidualnie przy zastosowaniu procedur behawioralnych, podejcia poznawczo-behawioralnego (Kendall, 1991, 2000) lub psychodynamicznego (Target i Fonagy, 1994), albo te w ramach rodziny przy zastosowaniu rnych podej teoretycznych. W innych przypadkach poddaje si treningowi rodzicw, aby nauczy ich, w jaki sposb mog zaagodzi problemy dziecka. Ktre z rnych podej powinno by zastosowane? W jaki sposb podejmuje si decyzj o zastosowaniu akiego a nie innego podejcia?

Jednym ze sposobw wyboru okrelonej metody interwencji jest odwoa-ie si do danych empirycznych na temat skutecznoci rnych rodzajw te-apii w przypadku specyficznych problemw danego dziecka (zob. Hibbs Jensen, 1996). Przeprowadzono i opublikowano liczne takie badania empi

ryczne - zwane badaniami nad skutecznoci terapii - wic omwimy kilka z nich ze szczegami w trakcie prezentowania poszczeglnych zaburze. Obecnie, wnioski co do tego, jakie rodzaje terapii naley zastosowa, mona


wycign na podstawie oglnych, caociowych przegldw bada nad skutecznoci terapii u dzieci. Przegldy te czsto wskazuj, e kilka rodzajw interwencji opierajcych si na podejciu behawioralnym lub poznawczo--behawioralnym wydaje si bardziej skutecznych (Weiss i Weisz, 1995; Weiss, Hans, Grandger i Morton, 1995), aczkolwiek nie wydaje si, aby jakikolwiek rodzaj terapii by konsekwentnie skuteczniejszy ni inne. Mona si jednak spodziewa, e nie istnieje terapia skuteczna uniwersalnie. Jest to mao prawdopodobne, e jedna metoda leczenia bdzie skuteczna w przypadku wszelkich zaburze zachowania u dzieci (Shirk i Russell, 1996). W innych przegldach literatury, w ktrych stosowano cise kryteria oceny skutecznoci terapii (np. Kaslow i Thompson, 1998; Kazdin i Kendall, 1998; Kazdin i Weisz, 1998; Kendall, 1998; Lonigan, Elbert i Johnson, 1998; Ollendick i King, 1998), stwierdzono, e kilka rodzajw terapii spenia standardy i tym samym zasuguje na miano skutecznych" lub prawdopodobnie skutecznych". Co interesujce, analiza tych metod wskazuje, e maj one pewne wsplne cechy. Skuteczne metody terapii s ograniczone w czasie i koncentruj si na okrelonym problemie u wzgldnie homogenicznej grupy dzieci. Terapie te zawieraj komponenty behawioralne, zwracaj uwag na procesy poznawcze i dowiadczenia emocjonalne oraz posuguj si technikami ukierunkowanymi na dziaanie. Jeli chodzi o ukierunkowanie na dziaanie, skuteczne metody terapii zazwyczaj obejmuj odgrywanie rl, praktyczne wiczenia, kontakt z przykrymi sytuacjami lub eksperymenty behawioralne jako sposoby sprawdzania przez dziecko pomysw i uczenia si oraz wiczenia nowych umiejtnoci. Podobnie jak w poprzednio cytowanych przegldach bada, okazao si, e terapie przyjmujce orientacj behawioraln lub poznawczo-behawioraln, speniaj kryteria pozwalajce uzna je za prawdopodobnie skuteczne. W dalszej czci ksiki, gdzie opisano sposoby leczenia konkretnych zaburze, wykazano, e wymienione tu cechy terapii s prawdopodobnie tymi jej elementami, ktre - jak wykazay metodologicznie rzetelne badania empiryczne - okazay si skuteczne. *

Czy terapia dzieci i terapia dorosych s podobne do siebie? Tak, w pewnym stopniu sposoby terapii psychologicznej dzieci i dorosych maj podobne teoretyczne orientacje, plany i struktury oraz posuguj si tak sam etyk zawodow. Istniej jednak trzy wane rnice midzy terapi dorosych i terapi dzieci: rola rodzicw, wykorzystanie zabawy w terapii oraz znaczenie i skuteczno lekw psychoaktywnych.

W yciu dzieci rodzice odgrywaj gwn rol i dlatego te naley rozway, w jakim stopniu rodzice i inni czonkowie rodziny zaangaowani s w problem i powinni by zaangaowani w terapi. Terapeuci pracujcy z dziemi, zamiast indywidualnie pracowa z samym dzieckiem, czsto wol powici przynajmniej troch czasu na nauczenie rodzicw, w jaki sposb oni sami mog to robi. Taki trening dla rodzicw stosowany jest czsto


w wypadku modszych dzieci. W innych przypadkach rodzina moe przychodzi razem na terapi rodzinn (Fauber i Kendall, 1992; Fauber i Long, 1991).

Przypomnij sobie, e dzieci nie zgaszaj si same na terapi i zwa, e na pocztku mog wcale nie chcie w niej uczestniczy. Rni terapeuci stosuj zabaw jako sposb wcignicia dzieci do zada terapeutycznych. Jedna specyficzna forma terapii zabaw" wywodzi si z podejcia psychodynamicznego i posuguje si zabaw jako rodkiem wyraania przez dziecko swoich myli i emocji. Metoda ta jest do popularna mimo braku danych popierajcych jej stosowanie. Przeciwnie, sposoby terapii, ktrych skuteczno zostaa empirycznie potwierdzona, nie obejmoway zabawy jako rodka ekspresji dziecka, lecz jako metod suc zaangaowaniu dziecka w ukierunkowane na dziaanie dowiadczenia, majce cele terapeutyczne.

W przypadku zaburze u dzieci i modziey stosowane s take terapie biomedyczne, a szczeglnie leki. Wiele osb uwaa, e zaburzenia u dzieci mog by leczone za pomoc tych samych lekw, jakie stosuje si u dorosych. Jednake, za wyjtkiem Ritalinu, stosowanego w leczeniu zespou nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD; zob. rozdzia 5), ktry zaczto stosowa take u dorosych, istnieje znacznie mniej kontrolowanych bada nad skutecznoci stosowania lekw psychotropowych u dzieci ni bada nad ich skutecznoci u dorosych (Biederman, 1992), a wyniki przeprowadzonych bada rysuj czasami mniej optymistyczny obraz skutecznoci lekw w przypadku dzieci ni dorosych. Na przykad kilka lekw skutecznych w leczeniu depresji u dorosych nie przynosi efektw w przypadku depresyjnych dzieci (Gadow, 1992; Sommers-Flanagan i Sommers-Flanagan, 1996), a leki stosowane w zaburzeniach lkowych u dorosych nie zostay jeszcze odpowiednio zbadane pod wzgldem ich skutecznoci w przypadku zaburze lkowych u dzieci. Rwnie stosowanie neuroleptykw u dzieci moe powodowa silne skutki uboczne w postaci objaww neurologicznych innych ni u dorosych (Richardson, Haugland i Craig, 1991). Jeli badania dostarcz podstaw do stosowania lekw, mog one odgrywa wana rol. Wobec braku empirycznej oceny i poparcia, stosowanie niektrych lekw psychoaktywnych u dzieci moe budzi wtpliwoci.

Podsumowanie

Normalny rozwj stanowi wany kontekst dla rozumienia zaburze psychicznych u dzieci. W psychopatologii rozwojowej nieprzystosowanie ujmowane jest w relacji do gwnych zmian zachodzcych na przestrzeni ycia. W diagnozowaniu i ocenie zaburze u dzieci stosuje si czsto metody podobne do metod stosowanych w przypadku dorosych (np. samoopisy, ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne). Istniej take specyficzne metody stosowane

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA i ADOLESCENCJI

w przypadku dzieci, takie jak Lista Zachowa Dziecka i Matryca Klas Reakcji. W celu wyboru odpowiedniej terapii zaburzenia psychiczne u dzieci mona klasyfikowa wedug kategorii lub opisywa na kilku wymiarach. Problemy dzieci mog by leczone za pomoc terapii indywidualnej, specjalnych pro-gramw realizowanych w szkole lub klinice, terapii caej rodziny lub za pomoc lekw.

Rozdzia 4

Zaburzenia zachowania

Depresja i lk s gwnymi przyczynami, z powodu ktrych doroli szukaj pomocy psychologicznej, jednak nie dzieje si tak w przypadku dzieci. Wikszo trudnoci okresu dziecistwa, na jakie napotykaj osoby zawodowo zajmujce si zdrowiem psychicznym, wie si z problemami o objawach uzewntrznianych w postaci niedostatecznie kontrolowanych zachowa. W tym rozdziale zajmiemy si jednym z takich problemw - zaburzeniem zachowania (conduct disorder). W nastpnym rozdziale przyjrzymy si zespoowi nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD).

Jako chopiec wyronity na swj wiek, silny fizycznie i agresywny, Josh nie by drczony przez inne dzieci, pomimo e zadawa si z dziemi kilka lat od siebie starszymi. Josh mia 12 lat, kiedy do domu o 1.30 rano odprowadzia go policja. Uciek z domu dzie wczeniej, spa w zaparkowanym samochodzie, do ktrego si wama, i zosta rozpoznany jako sprawca kradziey w lokalnym sklepie spoywczym. By take poszukiwany przez pracownikw szkoy, poniewa niejednokrotnie wdawa si w bjki i opuszcza szko przez kilka dni z rzdu. Matka Josha twierdzi, e nie moe sobie z nim poradzi, a jego nauczyciele mwi, e jest arogancki i odmawia wsppracy na lekcjach, a take, e jest okrutny wobec niektrych dzieci. Josh nie wspomina o trudnociach emocjonalnych: Nie mam adnych problemw", ale doniesienia wskazyway, e osoby z otoczenia chopca cierpiay z powodu jego niewaciwych spoecznie zachowa. Rzeczywicie, matka Josha opisaa kilka okresw gorszego funkcjonowania emocjonalnego wywoanego przez jego ze zachowanie.

Opis i klasyfikacja Prawie wszystkie dzieci zamay kiedy normy spoeczne lub rodzinne lub byy nieposuszne odpowiedzialnym za nie dorosym. Z pewnoci jednak nie u wszystkich dzieci mona mwi o zaburzeniach zachowania. Jaki w takim


ognia. Istniej przypadki, w ktrych nie wystpuje agresja, i takie, ktrym agresja towarzyszy: nie wszystkie nastolatki z postawion diagnoz zaburzenia zachowania wdaj si w bjki. Istniej take przypadki, kiedy u osb z t diagnoz wystpuje dziaalno przestpcza, oraz takie, w ktrych ona nie wystpuje, kiedy zaburzeniu towarzyszy psychopatologia w rodzinie lub gdy jej nie ma, wspwystpuj lub nie wspwystpuj inne zaburzenia, takie jak ADHD lub zaburzenia uczenia si. Generalnie dzieci z zaburzeniem zachowania s czsto impulsywne, maj du potrzeb stymulacji, charakteryzuj si sab empati i niskim poziomem rozwoju moralnego oraz maj konfliktowe relacje interpersonalne (Martin i Hoffman, 1990). Jak mona si spodziewa, czstym problemem jest take naduywanie rodkw odurzajcych.

W jaki sposb moglibymy lepiej zrozumie takie buntownicze odreagowywanie? Loeber, Van Krammen i Maughan (1993) badali okoo piciuset chopcw w wieku od 3 do 16 lat przez okres ponad trzech lat i wyrnili trzy drogi czy trajektorie rozwojowe, ktre prowadz do problemw o charakterze zachowa niszczycielskich.

Wedug Loebera i jego wsppracownikw, droga zachowa jawnych (overt behaviors pathway) skada si z tych antyspoecznych dziaa, ktre maj charakter konfrontacyjny, takich jak bjki, ktnie i napady zoci. Droga zachowa ukrytych (covert behaviors pathway) skada si ze skrytych dziaa, takich jak kradziee, wagary i kamstwa. Wyrniono jeszcze trzeci drog - wczesny konflikt z autorytetem (np. stawianie oporu, buntowniczo). Najmniejszy stopie przestpczoci zanotowano u chopcw znajdujcych si na drodze jawnej i na drodze wczesnego konfliktu z autorytetem, natomiast u tych z najwysz przestpczoci i popeniajcych najbardziej brutalne przestpstwa przez lata nastpowaa eskalacja zachowa cechujcych wszystkie trzy drogi. Badacze mog dalej ustali, czy rne etiologiczne obrazy lub ewentualnie rozrnienia takie jak powysze mog powodowa, e rne podgrupy dzieci bd rnie reagowa na interwencje terapeutyczne. Kim s dzieci z zaburzeniami zachowania?

Zaburzenia zachowania s szeroko rozpowszechnione w populacji oglnej, a szczeglnie w prbie dzieci leczonych kliniczne. Wedug McMahona i Este-sa (1997) zaburzenia zachowania znajduj si wrd najczciej wystpujcych zaburze wieku dziecicego, a ich rozpowszechnienie wynosi od 2% do 9%, jeli chodzi o zaburzenie zachowania, i od 6% do 10% w przypadku zaburzenia opozycyjno-buntowniczego. Jeli pytamy nastolatki o ich dowiadczenia z zachowaniami takimi, jakie skadaj si na zaburzenie zachowania, wyniki s alarmujce: ponad 50% przyznaje si do kradziey, a 45% do zniszczenia mienia. Wells i Forehand (1985), pracujcy na Uniwersytecie w Georgii, dokonali przegldu kilku bada dotyczcych rozpowszechnienia zaburzenia zachowania prowadzonych na dzieciach skierowanych na leczenie

ZABURZENIA ZACHOWANIA 6 7

kliniczne i zauwayli, e od 35% do 75% skierowa dotyczyo zaburzenia za-chowania. Dziewczynki i chopcy rni si pod wzgldem czstoci wystpo-ania tego zaburzenia. Dokadny wskanik rozpowszechnienia tego zaburze-nia u chopcw w stosunku do dziewczynek trudno jest ustali, poniewa

stosowane s rne kryteria diagnostyczne i odmienne rodzaje ocen. Niemniej jednak powszechnie ocenia si, e proporcja wystpowania tego zaburze-nia u chopcw i dziewczt waha si od 3:1 do 7:1 (Earls, 1994), a stwierdzo rnic wyjania si za pomoc teorii biologicznych i psychologicznych (Eme i Kavanaugh, 1995). Rnice pciowe dotycz wieku ujawnienia si zaburzenia zachowania (Kazdin, 1990) - podczas gdy u wikszoci chopcw zaburzenie to ujawnia si przed 10. rokiem ycia, u dziewczt po raz pierwszy ujawnia si ono gwnie we wczesnym wieku modzieczym (midzy 13. a 16. rokiem ycia). Zauwaa si take pewne rnice pciowe pod wzgldem symptomw: na przykad kradziee s bardziej powszechne wrd chopcw, a niewaciwe zachowania seksualne s czstsze u dziewczt. Wczesny wiek wystpienia jest take uwaany za zy wskanik prognostyczny (Werry, 1997).

Czy rnice pciowe maj istotne znaczenie, gdy chodzi o ustalenie przyczyn lub wyznaczenie optymalnej terapii? Co mona powiedzie o znaczeniu tych rnic? Nie mona oczywicie ustali ich przyczyn bez dalszych bada. Jednake, opierajc si na domysach, mona przedstawi wyjanienie, e procesy socjalizacyjne, zarwno w rodzinie, jak i w szkole, ksztatuj dziewczta i chopcw w odmienny sposb. Na przykad w wikszoci kultur zachodnich agresja tolerowana jest w wikszym stopniu u chopcw ni u dziewczt, a od chopcw czciej oczekuje si, e bd rozadowywa napicie w sposb fizyczny. Istniej take pewne dowody, e chocia u dziewczt rzadziej wystpuj powane i trwae zaburzenia zachowania, w ich przypadku istnieje wiksze ryzyko wystpowania szerokiego zakresu innych problemw z zachowaniem, w tym zaburze internalizujcych (Loeber i Kee-nan, 1994; Zoccolillo, 1993). Inni autorzy wysuwaj przypuszczenie, e istniej rnice biologiczne, a take biologiczne predyspozycje odpowiedzialne za wystpowanie rnych rodzajw problemw behawioralnych.

Wprawdzie kultura i socjalizacja odgrywaj pewn role w rozwijaniu si i ujawnianiu zaburze zachowania, jednak zaburzenia te stwierdza si na ca-ym wiecie (zob. Rutter, Tizard, Yule, Graham i Whitmore, 1976). W prbie modziey z Nowej Zelandii stwierdzono, e u 9% chopcw i u 4,6% dziewczt wystpuj stae antyspoeczne wzory zachowa (McGee, Silva i Williams, 1984). Zaburzenia zachowania wystpuj czciej u osb o niskim statusie ekonomiczno-spoecznym i osb mieszkajcych w miastach (8%) ni u osb mieszkajcych na wsi (4%) (cyt. za Barclay i Hoffman, 1990), chocia w jednym badaniu nie stwierdzono rnic midzy miastem a wsi (Offord, Boyle i Racine, 1991).


Przyczyny

Czy zaburzenia zachowania s efektem zaburze genetycznych? Czy wpyw maj na nie czynniki spoeczne i rwienicy? Czy s one determinowane biologicznie? Czy wpyw na nie ma wychowanie? Co odpowiada za wystpienie zaburzenia zachowania? Chocia aden pojedynczy czynnik nie stanowi penego wyjanienia przyczyn tego zaburzenia, w badaniach ustalono jednak, e kilka rodzajw oddziaywa ma na nie wpyw. Omwimy kolejno czynniki poznawcze, biologiczne i wpyw rodziny.

Przetwarzanie informacji w zaburzeniu zachowania Czynniki najczciej wice si z ryzykiem wystpienia zaburze zachowania to indywidualne cechy dziecka, rodzice dziecka i wzorce interakcji midzy dzieckiem a rodzicem. Badacze stwierdzili, e na przykad problemy z nauk i trudnoci intelektualne s predyktorami zaburzenia zachowania (West, 1982), chocia wiele dzieci z ograniczonymi zdolnociami uczenia si nie przejawia antyspoecznych zachowa. Inne cechy dziecka, ktre prawdopodobnie s czynnikami ryzyka, wi si z waciwociami poznawczymi i biologicznymi. Przyjrzyjmy si teraz sposobowi nadawania znaczenia rodowisku - procesom przetwarzania informacji - jako czynnikowi przyczyniajcemu si do zaburze zachowania.

Agresywne dzieci cechuj si czsto deficytami poznawczymi (np. Seguin, Pihl, Harden, Tremblay i Boulerice, 1995). Brak im umiejtnoci rozwizywania problemw (Spivack i Shure, 1982), osigaj niskie wyniki na skalach mierzcych zdolno generowania wielu rnych rozwiza problemw. Dzieci z zaburzeniem zachowania w porwnaniu z dziemi, u ktrych nie wystpuje to zaburzenie, maj take wiksz skonno do wymylania rozwiza, ocenianych przez innych jako agresywne, a s mniej skonne do wymylania waciwych ze spoecznego punktu widzenia rozwiza konfliktw interpersonalnych (Fischler i Kendall, 1988).

Agresywne dzieci przejawiaj take znieksztacenia poznawcze w myleniu o interakcjach spoecznych. Dodge (1985) udokumentowa t skonno w serii bada. Pokazywa on dzieciom nagrane na tamy wideo obrazki, pokazujce jak jedno dziecko robi co, co ma negatywne konsekwencje dla drugiego dziecka. Na niektrych obrazkach intencje aktora, powodujcego negatywne konsekwencje, byy niejednoznaczne. Dzieci biorce udzia w badaniu proszone byy nastpnie o wybranie wyjanienia zachowania aktora. Badania te pokazay, e dzieci stosunkowo agresywne czciej ni dzieci nieagresywne uwaay, e aktor na obrazkach niejednoznacznych mia wrogie intencje - tak jakby aktor celowo spowodowa negatywne konsekwencje! W przeciwiestwie do tego dzieci nieagresywne byy bardziej skonne uznawa niejedno

znaczne zachowania o negatywnych skutkach za przypadkowe. Aby zilustro-wania to znieksztacenie poznawcze, wyobra sobie, e masz nowy odtwarzacz pyt kompaktowych. W czasie drogi do szkoy poyczye go na krtko koledze i kiedy go odda, okazao si, e suchawki nie dziaaj. Przyczyna uszkodzenia jest niejasna. Dlaczego to si stao? Wikszy procent dzieci agresywnych ni dzieci nieagresywnych byby skonny odpowiedzie, e uszkodzenie byo spowodowana celowo, by moe, podaliby wyjanianie: Zrobi mi to na zo" lub Zrobi to z zazdroci". Nieagresywne dzieci s bardziej skonne przypisywa przyczyn uszkodzenia suchawek innym czynnikom ni wrogie intencje innego dziecka i chtniej przyjmuj, e takie rzeczy si zdarzaj".

Wyniki bada prowadz do wniosku, e, krtko mwic, agresywne dzieci popeniaj bd atrybucji polegajcy na przypisywaniu innym wrogoci: jeli sytuacja jest niejednoznaczna, skonne s przypisywa innym negatywne intencje. To znieksztacenie poznawcze moe nastpnie zachca agresywne dziecko do odwetu i w ten sposb moe powstawa bdne koo.

Czynniki genetyczne W celu ustalenia wpywu czynnikw genetycznych musielibymy dysponowa wynikami bada podunych licznych par blinit monozygotycznych i dwu-zygotycznych, wychowywanych razem i oddzielnie. Obecnie nie istniej takie badania nad blinitami dotyczce zaburze zachowania w ich wspczesnym rozumieniu (Earls, 1994). Ostatnie badania nad dziemi adoptowanymi (Ca-doret, Yates, Troughton, Woodworth i Stewart, 1995) rzucaj jednak pewne wiato na ten problem. Badacze przebadali potomstwo pci mskiej i eskiej odseparowane od rodzicw, ktrzy cechowali si antyspoecznymi zachowaniami. Czy jeli rodzice s antyspoeczni, to prawdopodobiestwo, e ich dzieci przejawia bd zaburzenia zachowania, jest wiksze? Wyniki tego badania pokazay, e biologiczne podoe antyspoecznych zachowa byo pre-dyktorem agresji i zaburze zachowania u dorastajcych nastolatkw. Co wane, w badaniu tym uwzgldniono take rodowisko domowe adopcyjnych rodzin: okazao si, e niekorzystne rodowisko domowe niezalenie byo predyktorem pniejszych zaburze zachowania. Autorzy wycigaj wniosek, e niekorzystne rodowisko adopcyjnych domw oraz biologiczne podoe w interakcji ze sob wywouj podwyszenie agresji i zaburzenia zachowania - co jest przypadkiem potwierdzajcym model podatno - stres.

Tak wiele okrele uywanych w celu opisu uzewntrznianych problemw hawioralnych - zaburzenie zachowania, agresja, zachowania antyspoeczne

zaciemnia nam rozumienie ich przyczyn. W badaniach nad blinitami powiconych szczeglnie agresji nie stwierdzono konsekwentnego wzoru wpy-

wu czynnikw genetycznych na agresj (np. Plomin, Nitz i Rowie, 1990). Natomiast istnieje wyranie wpyw czynnikw genetycznych na zachowania

7 2 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

o charakterze wymuszania zbadano w 708 rodzinach, z ktrych cz miaa blinita monozygotyczne (93), a cz (99) - blinita dyzygotyczne (Reiss i in., 1995). Autorzy bada podaj, e prawie 60% wariancji zachowa antyspoecznych u dorastajcych dzieci mona wyjani przez sprzeczne i negatywne zachowania kierowane przez rodzicw do dzieci.

Na koniec stwierdzono, e z zaburzeniami zachowania zwizany jest wysoki wskanik rozwodw (Rutter i Quinton, 1984), ale, jak ju pisaem, rozwd sam w sobie nie musi stanowi jedynego czynnika przyczyniajcego si do tego zaburzenia. Istniej natomiast dowody, e rozwd wystpuje czsto w rodzinach o pewnych charakterystycznych cechach i e to wanie te cechy - a nie sam rozwd - przyczyniaj si do wystpienia zaburzenia zachowania. Niezalenie od tego, jakie s przyczyny zaburzenia zachowania, powstaje pytanie, co si dzieje z tymi dziemi, kiedy osigaj doroso?

Przebieg zaburzenia zachowania

U duej liczby dzieci wystpuj pojedyncze zachowania podobne do niektrych zachowa wymienionych jako kryteria diagnostyczne zaburzenia zachowania. Naley jednak podkreli, e jeden incydent czy jedno krtkie konfliktowe dowiadczenie nie stanowi zaburzenia! U tych dzieci, u ktrych zachowania takie ponawiaj si i ktre wykazuj szerszy zakres problemw z zachowaniem, istnieje podwyszone prawdopodobiestwo wystpowania zachowa antyspoecznych w dorosoci. Jednak ten wzorzec nie jest taki prosty. Doroli zdiagnozowani jako silnie antyspoeczni przez dugi okres przejawiali w dziecistwie destrukcyjne zachowania, ale wikszo dzieci z zaburzeniem zachowania nie wyrasta na silnie antyspoecznych dorosych (Maug-han i Rutter, 1988).

Istniej pewne dowody wskazujce na midzygeneracyjn stao antyspoecznych i agresywnych wzorw zachowa. W rzeczywistoci najbardziej kopotliw cech zaburzenia zachowania - a nie okazjonalnego czynu niezabu-rzonych dzieci - jest jego trwao w czasie (Lahey i in., 1995). Wczesne objawy zaburzenia zachowania u dziecka powizane s z pniejsz agresj, antyspoecznym zachowaniem i innymi problemami w wieku dorosym (zob. Robins, 1978). Jak dowodz Eron i Huesmann (1990), wykazano, e jeli agresywne zachowania nie zostan poddane terapii, wystpuj stale przez ponad trzydzieci lat. Jednake, jak zauwayli Maughan i Rutter (1998), jeli przeanalizuje si szczegowo te badania, zaobserwowa mona zarwno stao w czasie, jak i przerwy. Na przykad czynnikami ryzyka wystpienia po raz pierwszy zaburzenia zachowania w okresie dziecistwa s: pe mska, nadruchliwo (hiiperactivity), agresja, niskie zdolnoci werbalne, ze wyniki w nauce, konflikty z rwienikami oraz konflikty w rodzinie (np. Dishion,

ZABURZENIA ZACHOWANIA 73

French i Patterson, 1995). Nieco inne czynniki wi si z wystpieniem po raz pierwszy tego zaburzenia w okresie dojrzewania: rnice pciowe s mniej

wyrane, agresja i trudnoci w uczeniu si nie odgrywaj gwnej roli, a po-ztek zachowa przestpczych w okresie dojrzewania wie si czasami

z popularnoci wrd rwienikw, nastawieniem na bliskie relacje z rwienikami i przestpczoci kolegw (np. Stattin i Magnusson, 1998). Wiek wystpienia zaburzenia jest silnym predyktorem trwaoci zachowa destrukcyjnych (Moffitt, 1993a).

Chocia zwizek midzy zaburzeniem zachowania w dziecistwie a antyspoecznymi zachowaniami w dorosoci uzaleniony jest od wielu czynnikw (np. wiek, w jakim zaburzenie pojawio si po raz pierwszy, pe, wystpowanie innych zaburze, interwencja terapeutyczna), wystpowanie tego zaburzenia jest informacj pozwalajc przewidzie wystpowanie wielu rnorodnych pniejszych problemw z przystosowaniem si (w tym antyspoeczne zachowania i naduywanie rodkw psychoaktywnych). Ustalenie, jakie mechanizmy odpowiedzialne s za te trajektorie, stanowi gwne wyzwanie w tej dziedzinie (Maughan i Rutter, 1998).

Leczenie Rne perspektywy prowadz do spjnych wnioskw: w rodzinach dzieci z zaburzeniami zachowania wystpuj konflikty, rodzice charakteryzuj si niedostatecznymi umiejtnociami wychowawczymi, u samych dzieci wystpuj deficyty poznawcze, a ich zachowania sprawiaj problemy. Cechy te wskazuj na moliwo kilku rnych podej do terapii tych dzieci, a ostatnie badania wskazuj, e terapia maych dzieci z pojawiajcym si zaburzeniem zachowania moe dawa korzystne efekty. Wiele z bardziej skutecznych metod obejmuje szeroko zakrojone systemowe programy, realizowane w szkole lub w spoecznoci lokalnej (np. Hawkins, Arthur i Olson, 1997), behawioralnie ukierunkowany trening dla rodzicw (zob. Southam-Gerow i Kendall, 1997), terapi poznawczo-behawioraln dla samych dzieci (np. Kazdin, 1996; Lochman, 1992; Lochman, Burch, Curry, Lampron, 1984) lub odnoszc si do interakcji midzy dzieckiem a rodzicem (np. Eyberg, 1988).

Czy nie byoby wspaniale, gdyby programy interwencyjne realizowane w szkole mogy wczenie uchwyci problem i zapobiec pojawieniu si zaburzenia zachowania? W jednym z takich szkolnych programw Weissberg i wsppracownicy (Caplan i in., 1992; zob. take Braswell i in., 1997) uczyli szeroko rozumianych umiejtnoci rozwizywania problemw i wczyli do programu szczegowe zastosowanie tych umiejtnoci w odniesieniu do problemw, z ktrymi stykaa si modzie w swoim miecie (12-, 13-latki). Po zakoczeniu programu oceniono, e u biorcych w nim udzia nastolatkw


polepszyo si radzenie sobie z osobistymi problemami, zwikszya si kontrola nad impulsami i wzrosa ich popularno wrd rwienikw. Spado take nadmierne spoywanie alkoholu. Konieczne s dugoterminowe badania kontrolne z zastosowaniem rygorystycznych schematw badawczych, obejmujce pomiar wykrocze i czynw przestpczych, ale zapobieganie jest pierwszym i wartym zachodu krokiem w uporaniu si z agresywnymi i antyspoecznymi zaburzeniami zachowania.

Trening dla rodzicw jest innym czsto stosowanym i czsto badanym podejciem do terapii zaburze zachowania (Foote, Eyberg i Schuhmann, 1998). Podejcie takie znajduje uzasadnienie i wynika z istnienia zwizku midzy zaburzeniami zachowania a nieskutecznymi, punitywnymi i niekonsekwentymi praktykami wychowawczymi rodzicw. W zorientowanej na zachowanie terapii rodzinnej uczy si bezporednio rodzicw radzenia sobie ze swoimi dziemi (zob. Alexander, Holtzworth-Munroe i Jameson, 1994; Vuchinich, Wood i An-gelelli, 1996; Webster-Stratton, 1996). Terapia ta ma na celu osabienie opartych na przymusie interakcji w rodzinie, wicych si z antyspoecznym zachowaniem. Rodzina razem z terapeut ustala cele terapi, formuujc je w kategoriach zmian okrelonych zachowa. Za pomoc podrcznikw, wicze z terapeut i zada wykonywanych w domu rodzice ucz si rozpoznawa problematyczne zachowania, obserwowa i zapisywa czstotliwo danego zachowania, skutecznie nagradza waciwe zachowania i przesta nagradza zachowania niepodane (zob. take Henggeler i Borduin, 1990).

Rozmaite badania wykazay, e zorientowana na zachowanie terapia rodzinna moe doprowadzi do poprawy funkcjonowania dzieci, zmniejszenia antyspoecznych zachowa i staej poprawy przez co najmniej krtki okres po terapii. Na przykad w jednym z wczeniejszych bada dotyczcych tego rodzaju terapii Patterson (1974) wykaza, e po terapii czstotliwo niepodanych zachowa, na ktre ukierunkowana bya terapia, spada do poziomu porwnywalnego z poziomem wystpowania tego typu zachowa w rodzinach nieodbiegajcych od normy. W innym, pniejszym badaniu (Patterson, Chamberlain i Reid, 1982) okazao si, e zmianom w stosowaniu rodkw dyscyplinujcych przez rodzicw towarzyszyo zmniejszenie si antyspoecznych zachowa dzieci, natomiast nie stwierdzono zmian w antyspoecznych zachowaniach w tych rodzinach, w ktrych praktyki dyscyplinowania dzieci nie ulegy zmianie. Domowe programy treningu dla rodzicw, chocia nie zawsze poddawane ocenie, prowadziy czasami do poprawy zachowania dzieci w szkole, a nawet do redukcji odbiegajcych od normy zachowa rodzestwa (zob. take Forehand i McMahon, 1981). wieszym przykadem jest wieosy-stemowa terapia rodzinna, poddana ocenie przez Henggelera, Meltona, Bron-dina, Scherera i Hanleya (1977). Terapia ta polegaa na skoordynowanym oddziaywaniu na modocianych przestpcw i na ich rodziny, a jej efekty okazay si lepsze ni rutynowe postpowanie.

ZABURZENIA ZACHOWANIA 7 5

Mimo obiecujcych wynikw naley przeprowadzi znacznie wicej bada, aby okreli, w przypadku jakich konkretnych antyspoecznych zachowa konkretnych grup dzieci i rodzin skuteczne s programy treningu dla rodzicw (Dumas, 1989). Badania nad skutecznoci tych programw czsto nie udaj si, poniewa niektre rodziny wycofuj si przed ukoczeniem terapii. Skuteczno terapii jest wiksza, jeli zaburzenia u dzieci s wczenie rozpoznane, i przynosi ona lepsze efekty w rodzinach z mniejszym poziomem stresu i o stosunkowo lepszej pozycji socjoekonomicznej. Opublikowane dane potwierdzaj skuteczno tych programw, jednak wyniki bada pokazuj, e problemy z zachowaniem nie s eliminowane, a jedynie si zmniejszaj. Programy te s zwykle do krtkie, a problemy wice si z zachowaniami antyspoecznymi mog mie charakter dugotrway, wymagajcy dugiej terapii.

Inne podejcie do terapii tego zaburzenia koncentruje si na procesach poznawczych dziecka. Przedmiotem terapii s deficyty poznawcze i znieksztacenia w myleniu powizane z zaburzeniami zachowania. Na przykad terapia poznawczo-behawioralna ma na celu nauczenie dziecka powstrzymywania impulsywnego dziaania, zastanawiania si i podejmowania prby refleksyjnego rozwizania problemu przed podjciem dziaania. W programach tych dziecko czsto jest uczone umiejtnoci rozwizywania problemw i wprowadza si odgrywanie rl lub rzeczywiste dowiadczenia, ktre maj pomc dziecku w skorygowaniu bdw w percepcji spoecznej, takich jak bd atrybucji wrogoci. W jednym z takich programw, majcym na celu nauczenie dzieci radzenia sobie ze swoj zoci, terapeuta uczy dzieci sposobu rozwizywania konfliktw i modeluje, w jaki sposb radzi sobie z pobudzeniem, nie wpadajc w zo (Lochman, White i Wayland, 1991; zob. take Nelson i Finch, 1996). Terapeuta wyznacza dzieciom zadania domowe, ktre musz wykona poza sesj terapii, stwarza moliwoci wiczenia nowych umiejtnoci w prowokujcych zo sytuacjach i nagradza za dokonane postpy.

W badaniach empirycznych nad skutecznoci terapii poznawczo-behawioralnej stosowano rne miary, takie jak oceny przez rodzicw i nauczycieli, liczba problemw z zachowaniem, postpy w szkole, udzia w aktywnoci spoecznej czy liczba zabaw opartych na wsppracy. Badania te i dalsze sprawozdania z efektw sesji podtrzymujcych (booster session) (zob. np. Lochman, 1992) zaczy potwierdza warto uczenia dzieci poznawczych i behawioralnych umiejtnoci rozwizywania problemw interpersonalnych. Na przykad terapia poznawczo-behawioralna okazaa si do skuteczna w zmniejszaniu zachowa agresywnych i zwikszaniu zachowa prospoecznych (zob. dane przedstawione na rycinie 4.1).

W jednym z bada okazao si, e 20 sesji programu uczcego kontroli nad pulsami i umiejtnoci rozwizywania problemw wywoao popraw


W innym nurcie bada, koncentrujcych si na relacjach rodzinnych, stwierdzono, e dzieci z ADHD s mniej podporzdkowane rodzicom i okazuj im wicej sprzeciwu ni dzieci niecierpice na ADHD. Relacje midzy dziemi z ADHD a ich rodzicami cechoway si wiksz ni normalnie liczb polece wydawanych przez rodzicw oraz wikszym poziomem krytyki i kar (Barkley i in., 1991).

Zazwyczaj ADHD nie wystpuje samoistnie, wspwystpuj z nim inne zaburzenia. Wedug jednego ze rde, do 44% dzieci z ADHD cierpi take na co najmniej jedno inne zaburzenie (Szatmari, Offord i Boyle, 1989). Badacze szacuj na przykad, e od 20% do 25% dzieci z ADHD ma take trudnoci w uczeniu si (Barkley, 1990). Zarwno w USA, jak i w Wielkiej Brytanii (McArdle, 0'Brien i Kolvin, 1995) stwierdzono, e dzieci z ADHD maj rwnie problemy z agresj (takie jak zaburzenie zachowania). Zwraca si uwag na moliwo wystpowania rnych typw ADHD, a jednym z istotnych rozrnie moe by ADHD z wspwystpujcym zaburzeniem zachowania lub ADHD bez wspwystpujcego zaburzenia zachowania (Hinshaw, 1987).

Postawienie diagnozy w wystpowaniu ADHD nie jest rzecz prost. Rozpoznanie ADHD u dziecka obejmuje kilka oddzielnych ocen:

Oceny zachowa dziecka przez rodzicw i nauczycieli. Do oceny stopnia problemw wystpujcych u danego dziecka w porwnaniu z innymi dziemi mona posuy si wspomnian wczeniej List Zachowa Dziecka (CBCL) (por. rycina 3.1). Dostpne s take inne skale szacunkowe, takie jak Skala Ocen Connersa (Conners, 1990; Conners, Sitare-nios, Parker i Epstein, 1998a, 1998b) oraz Skala Oceny ADHD - wersja domowa (DuPaul, Anastopoulos, Barkley i Murphy, 1994, cyt. za Barkley, 1997b).

Wywiady z dzieckiem, rodzicami i nauczycielami. Dziki wywiadom mona uzyska szczegy dotyczce zachowa dziecka i ich spoecznego kontekstu, ktrych nie uchwyc skale ocen. Wywiady z rodzicami i nauczycielami mog by szczeglnie pomocne w ustaleniu, czy zachowania dziecka s spjne w rnych sytuacjach oraz jakie warunki zaostrzaj lub redukuj problematyczne zachowania. Na przykad obecno pewnych kolegw w klasie albo okrelone rozmieszczenie dzieci w klasie moe wiza si z pogorszeniem si symptomw dziecka z ADHD.

Bezporednia obserwacja zachowania i wykonania zada. Obserwacja dziecka dostarcza cennych informacji dla diagnozy ADHD. Na przykad wyszkoleni obserwatorzy mog rzetelnie odrni dzieci nadpobudliwe od dzieci niewykazujcych nadpobudliwoci, obserwujc i odnotowujc ich zachowania - takie jak wstawanie z krzesa i niezdyscyplinowanie (np. Milich, Loney i Roberts, 1986). Przykadem wykonywania zada jest zadanie polegajce na dopasowywaniu obrazkw do wzorca,

gdzie wzorcowy rysunek umieszczony jest nad szecioma innymi, spord ktrych tylko jeden odpowiada wzorcowi (np. Test Porwnywania Znanych Ksztatw, MFF; Kagan, 1966). Zadanie dziecka polega na odnalezieniu tego jednego spord szeciu rysunkw, ktry jest zgodny ze wzorcem na grze. Dzieci z ADHD wykazuj w tym zadaniu du niepewno reakcji, zachowujc si impulsywnie, maj krtki czas latencji reakcji i wysoki wspczynnik bdw. Wyglda to tak, jakby spieszyy si, aby zgadn, nie przygldajc si uwanie wszystkim moliwociom. W jednym z bada okazao si, e poziom wykonania takiego zadania dopasowywania do wzoru (jako jednego z ponad dwudziestu piciu przeprowadzonych testw) pozwala rozpozna nadpobudliwe dzieci (Homatidis i Konstantareas, 1981).

Na og przy diagnozowaniu ADHD stosuje si kombinacj rnych technik sucych zbieraniu informacji oraz prb okrelenia, czy dziecko spenia kryteria konieczne do postawienia tej diagnozy. Na przykad w celu ocenienia, czy dziecko spenia kryteria diagnostyczne, stosuje si ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne (patrz ramka 5.1).

Ramka 5.1 Ocena i diagnoza ADHD

Klasyfikacja wedug DSM Oceny: Rodzice i nauczyciele oceniaj zachowania dziecka odpowiednio w domu i w

szkole. Psychologowie przeprowadzaj wywiady z dzieckiem, rodzicami, a jeli jest to

niezbdne, take z innymi osobami. Psychologowie przeprowadzaj ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne

z dzieckiem i z rodzicami. Psychologowie dokonuj obserwacji zachowa dziecka w pewnych sytuacjach. Psychologowie daj dziecku do wykonania pewne zadania. Kryteria diagnostyczne: Nieuwaga, przejawiajca si w co najmniej szeciu z poniszych postaci.

Czsto nie zwraca uwagi na szczegy lub popenia bdy z niedbaoci w trakcie pracy szkolnej lub podczas innej aktywnoci.

Czsto ma trudnoci z utrzymaniem uwagi podczas rozmw lub zabaw. Czsto wydaje si, e nie sucha tego, co si do niego lub do niej mwi. Czsto nie stosuje si do polece i nie koczy pracy szkolnej lub prac domo

wych. Czsto ma trudnoci z organizowaniem swoich zada lub zaj.


Kim s dzieci z ADHD?

Chocia zwykle mwi si o rnicach zwizanych z pci, ADHD wystpuje zarwno u chopcw, jak i u dziewczt. Proporcja chopcw do dziewczt wynosi zwykle od 4:1 do 8:1 (Barkley, 1996). Rnice pciowe dotycz take sposobw przejawiania si ADHD. Wrd dzieci skierowanych na leczenie dziewczta z ADHD przejawiaj mniej problemw z zachowaniem (mniej agresji), a wicej spoecznego wycofania, lku i depresji ni chopcy z ADHD.

ADHD nie jest problemem, ktry zrodzi si w jednej kulturze. ADHD rozpoznaje si wrd rnych grup etnicznych i w wielu kulturach, dostrzec mona jednak pewne rnice kulturowe. Na przykad ADHD jest mniej rozpowszechnione w Wielkiej Brytanii (Taylor, 1994), a wysoki wspczynnik nadpobudliwoci wystpuje w Chinach (Luk i Leung, 1989). Jednake z powodu niejednorodnych metod diagnozy wspczynniki te naley interpretowa ostronie (Mann i in., 1992).

Dzieci z ADHD pochodz z rodzin miejskich i wiejskich, bogatych i biednych, jednak odnotowuje si take rnice zwizane z pozycj spoeczno-eko-nomiczn rodziny. U dzieci z niszych klas spoecznych ADHD wystpuje nieco czciej. Wskazuje si na kilka moliwych wyjanie tego faktu. Matki z niszych klas spoecznych czciej gorzej si odywiaj i maj gorsz opiek podczas ciy, a take czsto wystpuj u nich komplikacje, ktre, by moe, maj wpyw na rozwj mzgu jeszcze nienarodzonego dziecka. Po drugie, konfliktowe rodowisko rodzin z niszych klas spoecznych moe wiza si z wyszym wspczynnikiem niestabilnoci rodzin, rozwodw i zaburze psychicznych u rodzicw (Biederman i in., 1995). I w kocu, czstsze wystpowanie ADHD wrd dzieci z niszych klas spoecznych moe by zwizane z tym, e cz nauczycieli i innych osb skonna jest oczekiwa u nich wystpowania zachowa typowych dla ADHD.

Przyczyny

Nie ma jednej, wycznej przyczyny ADHD. Istnieje raczej powszechna zgoda, e do wystpienia ADHD przyczynia si wiele czynnikw. Swj udzia maj predyspozycje genetyczne, uszkodzenia i dysfunkcje mzgu, dieta i substancje toksyczne oraz czynniki rodowiskowe. Co mwi nam badania?

Niektre dane wskazuj, e w zaburzeniu tym odgrywaj rol czynniki genetyczne. Na pocztek, powszechnie przyjmuje si, e przekaz genetyczny wpywa na rnice indywidualne pod wzgldem poziomu oglnej aktywnoci. Ale czy czynniki genetyczne przyczyniaj si do tego zaburzenia? Niektre dane wskazuj, e odpowied brzmi tak - jednostka moe mie genetyczne predyspozycje do powstawania ADHD w odpowiedzi na zdarzenia rodowi-

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 8 7

skowe. W przypadku blinit monozygotycznych wspczynnik zgodnoci wynosi 81%, ale dla blinit dwuzygotycznych tylko 29% (Gilger, Pennington i DeFries, 1992), a u krewnych pierwszego stopnia osb z tym zaburzeniem ADHD wystpuje wicej ni w populacji oglnej. Blisko 25% biologicznych rodzicw dzieci z ADHD cierpiao na ADHD (dane retrospektywne) w porwnaniu z 4% rodzicw adopcyjnych (Deutsch, 1987). Co interesujce, take inne zaburzenia (takie jak zaburzenia nastroju) czciej wystpuj wrd rodzicw biologicznych i dalszych krewnych dzieci z ADHD (Biederman i in., 1987).

Rodzestwo osoby z ADHD jest bardziej zagroone ADHD, szczeglnie jeli rodzice take cierpieli na to zaburzenie, a u blinit monozygotycznych zgodno pod tym wzgldem jest wiksza ni u blinit dwuzygotycznych (McMa-hon, 1980). Dane sugeruj take, e im bardziej powany jest obraz symptomw, tym wikszy udzia czynnikw genetycznych w tym zaburzeniu. Dane potwierdzaj wpyw czynnikw genetycznych, ale chocia ronie liczba dowodw, specyficzny mechanizm genetycznego przekazywania ADHD musi jeszcze by szczegowo rozpoznany. W kilku badaniach ustalono, e istnieje zwizek midzy genem odpowiedzialnym za przekanictwo dopaminowe (dopamine transporter gene) a ADHD (np. Cook i in., 1995; Gili, Daly, Heron, Ha-wi i Fitzgerald, 1997). Co najmniej jedno badanie (Waldman i in., 1998) wykazao, e zwizek ten jest silniejszy dla wicych si z ADHD symptomw nadruchliwoci-impulsywnoci ni dla symptomw deficytu uwagi. Fakt, e wyniki kilku bada potwierdziy istnienie zwizku midzy tym genem a psychicznym zaburzeniem stanowi ekscytujcy krok ku jego wyjanieniu. Jednake biorc pod uwag, e z ADHD czsto wspwystpuj inne zaburzenia wieku dziecicego, trzeba przeprowadzi wicej bada, aby ustali, czy to genetyczne powizanie jest specyficzne dla ADHD.

A jaki wpyw moe mie uszkodzenie mzgu dziecka? Badacze analizowali potencjalny wpyw uszkodzenia mzgu, dysfunkcji mzgu i niedojrzaoci neurologicznej na ADHD. Kilka dziesitek lat temu na okrelenie zachowa obecnie uwaanych za ADHD stosowano termin mikrouszkodzenia mzgu". Zgodnie z tym okreleniem badacze gorliwie starali si udokumentowa powizanie midzy uszkodzeniem mzgu a ADHD. Wyniki bada rzadko jednak byy zgodne z t lini rozumowania. W badaniach nad pacjentami z rozpoznanym ADHD okazao si, e tylko u 5-10% wystpoway w wywiadzie wskazwki sugerujce uszkodzenie mzgu, a wikszo dzieci z dobrze udokumentowanym uszkodzeniem mzgu nie przejawia ADHD (Rutter, 1977). Zastosowanie obrazowania mzgu za pomoc osiowej tomografii komputerowej (CAT) take nie ujawnio anatomicznych rnic mzgowych (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen i Rothman, 1983) ani rnic w metabolizmie mzgu (Zametkin i in., 1993) midzy dziemi z ADHD a kontroln grup dzieci niecierpicych na to zaburzenie. Wyniki te prowadz do wniosku, e uszkodzenie mzgu wyranie nie jest jedyn przyczyn ADHD, a moe nawet nie by jego korelatem.


Jednake badania wskazuj, e funkcjonowanie mzgu dzieci z ADHD moe by upoledzone: dzieci te wykazuj deficyty w wykonywaniu zada czuych na funkcjonowanie mzgu (np. August, 1987; Douglas, 1983) oraz gorzej wykonuj zadania wymagajce czujnoci i kontroli impulsw (np. Ho-matidis i Konstantareas, 1981). Swj udzia w ADHD maj specyficzne czci mzgu, takie jak okolice czoowe i czoowo-limbiczne. Tak zwana neurologiczna niedojrzao dzieci z ADHD oznacza ich stae opnienie w porwnaniu z rwienikami w tym samym wieku. Zakres uwagi, zachowania spoeczne, a nawet obraz EEG u dzieci z ADHD wskazuj na niedojrzao aktywnoci mzgowej. Chocia wyniki bada zgodne s z hipotez, e funkcjonowanie mzgu odgrywa rol w ADHD, to jednak saby poziom wykonania zada i opnione funkcjonowanie mog by wynikiem dziaania innych czynnikw.

Czy syszae lub czytae o tym, e sposb odywiania si moe powodowa ADHD? Hipoteza ta gosi, e nadpobudliwo zwizana jest z rodzajem pokarmw wybieranych przez dziecko, na przykad ze spoywaniem duych iloci cukru. W rzeczywistoci pomys, e nadmierna ilo cukru moe powodowa ADHD jest waciwie traktowany jako mit. Take spoywanie pokarmw ze sztucznymi barwnikami lub konserwantami jest podobnie niepotwierdzonym pogldem na temat etiologii ADHD. Jednake, w pierwszej poowie lat 70., po opublikowaniu stwierdze, e zmiana diety moe zmniejszy nadpobudliwo (Feingold, 1975), rodzice zaczli gorliwie wprowadza programy zmienionej diety. W tym samym czasie naukowcy przeprowadzili rygorystyczne weryfikacje hipotezy dotyczcej sposobu odywiania si. Oglnie biorc, zgromadzone dane byy troch niejednoznaczne, ale w zasadzie nie potwierdziy hipotezy, e dieta lub jej modyfikacja moe mie istotny wpyw na ADHD (Conners, 1980). Po dokonaniu przegldu kilku bada Swanson i Kinsbourne (1980) poczynili bardzo pouczajc obserwacj - zauwayli, e im bardziej rygorystycznie przeprowadzone byo badanie, w tym mniejszym stopniu potwierdzao hipotez diety.

Inni autorzy wysuwali hipotezy o spoecznych i rodowiskowych przyczynach ADHD, szczeglnie za hipotez o braku odpowiednich poznawczych i behawioralnych umiejtnoci u dziecka. By moe, zachowania zwizane z ADHD s, podobnie jak spoecznie waciwe zachowania lub zachowania w ogle, ksztatowane przez rodowisko spoeczne (0'Leary, 1980). Brak ustrukturalizowanego rodowiska uczenia si, obserwowanie niewaciwych zachowa u innych, otrzymywanie nagrd za szybkie zgadywanie, nienaucze-nie si poznawczych strategii modulowania uwagi oraz zamt i dezorganizacja w domu mog powodowa, e dziecko nie nabywa wystarczajcej samokontroli. Na przykad Wahler i Dumas (1989) uwaali, e rnorodne problemy wystpujce w okresie dziecistwa s efektem dysfunkcjonalnych interakcji rodzice-dziecko (zob. take Barkley, Guevremant, Anastopoulos i Fletcher, 1992). Jednak generalnie w niewielu tylko badaniach analizowano


si spontanicznie?". Masz czciowo racj i wynikaj std wane wnioski dla diagnozy ADHD. Diagnoza ADHD powinna by stawiana na podstawie oceny, czy zachowania dziecka s odpowiednie dla jego wieku. Diagnoz ADHD powinny otrzymywa tylko te dzieci, ktrych problemy z uwag lub z aktywnoci ocenia si jako nadmierne w stosunku do tego, co jest waciwe dla poziomu rozwoju dziecka. Oczywicie zdolno wykazywania selektywnej uwagi ronie z wiekiem (Hagan i Hale, 1973); nie oczekuje si od czterolatka takiej zdolnoci koncentracji uwagi, jak od dwunastolatka. Impulsywno dziecka rozpoczynajcego nauk szkoln (6 lat) moe przejawia si w szybkim i niedokadnym rozwizywaniu wyznaczonych mu zada matematycznych, natomiast u impulsywnego nastolatka impulsywno przejawia si bdzie jako zwikszona liczba wypadkw (Barkley, Guevremant, Anastopoulos, DuPaul i Shelton, 1993). Dane faktycznie potwierdzaj, e istnieje zwizek midzy niebezpiecznym prowadzeniem samochodu a takimi zaburzeniami, jak ADHD (Jerome i Segal, 1997). W celu postawienia dobrze uzasadnionej diagnozy i dokadnego rozpoznania wystpowania ADHD istotnym elementem jest stwierdzenie rozwojowej nieodpowiednioci zachowa uwaanych za symptomatyczne dla tego zaburzenia.

Jeszcze w pnych latach 80. niektrzy ludzie nadal uwaali, e nadpobudliwe dzieci nie wymagaj leczenia - poniewa wyrastaj" ze swoich problemw. Niektrzy rodzice nie szukali wic pomocy i czekali z nadziej, e w okresie dojrzewania zmiana zajdzie w sposb naturalny. Rzeczywicie, u niektrych dzieci z ADHD w okresie dojrzewania wystpuje spadek nadmiernej aktywnoci ruchowej, ale, jak si wydaje, inne symptomy same nie mijaj (Cantwell, 1987; Weiss i Hechtman, 1986). U blisko poowy dzieci z ADHD, a niektrzy sugeruj, e a u trzech czwartych, problemy z koncentracj uwagi i zwizane z nimi trudnoci spoeczne i szkolne utrzymuj si do wieku dorastania, a potencjalnie nawet do dorosoci. Ostatni raport z bada nad dalszymi losami dzieci z ADHD wskazuje, e modzi doroli z ADHD przezwyciyli, jak si wydaje, niektre swoje problemy z nauk i prawem, ktre mieli w szkole redniej, ale nadal skar si na problemy psychologiczne i nadal poszukuj pomocy w instytucjach zajmujcych si zdrowiem psychicznym (Hansen, Weiss i Last, 1999).

Badania kontrolne, przeprowadzone po czterech latach na dzieciach z ADHD, kiedy byy ju w wieku dojrzewania, umoliwiy ustalenie, na podstawie jakich cech dzieci z ADHD mona przewidzie ich pniejsze problemy (zob. Greene, Biederman, Faraone, Sienna i Garcia-Jetton, 1997). Stwierdzono, e wyrane upoledzenie funkcjonowania spoecznego dzieci z ADHD pozwala przewidzie pniejsze zaburzenie zachowania i naduywanie substancji psychoaktywnych u tych samych nastolatkw. Jednake w badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii okazao si, e problemy z uwag nie wizay si z przestpczoci nieletnich ani z uywaniem rodkw psycho-

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 91

aktywnych (Fergusson, Lynskey i Horwood, 1997). Obecnie istnieje powana debata na temat znaczenia przewidywa zwizanych z wystpowaniem ADHD w dziecistwie oraz na temat trafnoci twierdzenia, e wraz z wiekiem ADHD ustpuje (Barkley, 1997a; Hill i Schoener, 1997; Toone i van der Lin-den, 1997). Spojrzenie na nastolatki i dorosych z perspektywy bada podunych Diagnoza ADHD stawiana jest zwykle okoo 6. roku ycia, kiedy dziecko zaczyna chodzi do szkoy. Czy dzieci z ADHD staj si nastolatkami z tym zaburzeniem i wyrastaj na dorosych z ADHD? Okrelenie dorosego poziomu funkcjonowania dzieci z ADHD wymaga bada podunych. Ale nawet ta wskazana strategia badawcza stwarza pewne problemy.

Barkley i jego wsppracownicy z Orodka Medycznego Uniwersytetu w Massachussetts (zob. Barkley, Fischer, Edelbrock i Smallish, 1991) przebadali 100 dzieci z ADHD i 60 dzieci bez tego zaburzenia w osiem lat po postawieniu pocztkowej diagnozy. Oceniano problemy z zachowaniem i konflikty w rodzinie oraz przeprowadzono bezporednie obserwacje interakcji matka--dziecko w dziecistwie i ponownie w okresie dojrzewania. Dzieci nadpobudliwe wedug ocen ich matek miay liczniejsze i bardziej intensywne konflikty w rodzinie ni dzieci z grupy kontrolnej, chocia same nastolatki nie rniy si w swych ocenach konfliktw rodzinnych. Obserwacje interakcji midzy matkami a ich nastoletnimi dziemi ujawniy, e w diadach z dziemi nadpobudliwymi wystpowao wicej zachowa kontrolujcych i negatywnych, a mniej zachowa pozytywnych i wspomagajcych ni w diadach kontrolnych. Co interesujce, okazao si, e wystpowanie zachowa charakterystycznych dla zaburzenia zachowania wizao si z utrzymywaniem si konfliktowych sytuacji rodzinnych, co sugeruje, e trwao ADHD moe by co najmniej czciowo wyjaniona przez wspwystpowanie innych problemw z zachowaniem.

Prospektywne badania podune maj niewtpliw warto. Niemniej jednak rodz one pewne problemy, kiedy badacze prbuj mierzy te same psychologiczne wymiary w dwch rnych punktach w czasie. Na przykad czym innym jest obserwacja interakcji matka-dziecko w wieku 6 lat i w wieku 14 lat. W wieku 6 lat interakcje obserwuje si podczas swobodnej zabawy; w wieku 14 lat interakcje matka-dziecko obserwuje si w sytuacjach, kiedy uczestnicy interakcji angauj si w neutralne lub konfliktowe dyskusje werbalne. Te dwie rne sytuacje interakcji wymagaj zastosowania odmiennych systemw kodowania zachowa. W badaniu Barkleya posuono si odpowiednimi dla wieku sytuacjami interakcji, a mimo to wyniki wiadczyy o istotnej zgodnoci zachowa. Dzieci, ktre we wczesnym dziecistwie nie podporzdkowyway si rodzicom w sytuacji zabawy swobodnej, w wieku dojrzewania nadal stwarzay kopoty (w sytuacji dyskusji).


W badaniu tym mona byo zastosowa inne podejcie. Barkley i wsppra-cownicy mogli zdecydowa si na wykorzystanie tej samej sytuacji obserwa-cyjnej w obu momentach czasu (np. interakcja rodzic-dziecko w sytuacjiswo-w rnym wieku, zmniejszyby znaczenie i odpowiednio drugiego pomiaru Recenzenci skrytykowaliby prac z powodu posuenia si przez badaczy niedostosowanym do poziomu rozwoju kontekstem oceny interakcji midzy matk a dorastajcym nastolatkiem. Jak si okazao, wykorzystanie sytuacji dostosowanych do poziomu rozwoju badanych stworzyo moliwo zaobserwowania i zarejestrowania zachowa, ktre pozwoliy na sensowe zweryfikowanie hipotez. Zastosowanie w badaniu takich sytuacji umoliwio take przyjcie z zaufaniem wniosku, e konflikty w interakcjach matka-d ziecko utrzymuj si, tak e s one po omiu latach istotnie wiksze u dzieci nadpobudliwych ni u dzieci, u ktrych nie wystpowaa nadpobudliwo.

Prawdopodobiestwo, e ADHD bdzie nadal trwao w okresie dojrzewania, zaley od kilku czynnikw. Po pierwsze istotne jest, w jaki sposb doszo po raz pierwszy do rozpoznania ADHD. Jeli ADHD rozpoznaje si po raz pierwszy u dzieci skierowanych na leczenie, od 50% do 80% moe nadal cierpie na to zaburzenie w okresie dojrzewania (Barkley, 1996). Te szacunki s nisze, jeli ADHD zostao rozpoznane w badaniach przesiewowych w szkole. Utrzymywanie si ADHD w okresie dojrzewania zwizane jest take z innymi waciwociami dziecka, cechujcymi je w czasie pierwszego rozpoznania: wystpowaniem zaburze zachowania, wystpowaniem skonnoci do stawiania oporu oraz zymi stosunkami w rodzinie. Obecno tych czynnikw zwiksza prawdopodobiestwo trwania ADHD w okresie dojrzewania.

Na pytanie, czy ADHD utrzymuje si w dorosym yciu, nie mona obecnie odpowiedzie z penym przekonaniem. Niewiele bada przynosi konkretne dane na ten temat (np. Mannuzza i Klein, 1992), a pewne cechy tych bada mog ogranicza moliwo oceny rozpowszechnienia tego zaburzenia u do-rosych. Na przykad z pocztkowej prby modziey

Kendall - Zaburzenia Okresu Dziecinstwa i Adolescencji

Documents

Transcript of Kendall - Zaburzenia Okresu Dziecinstwa i Adolescencji