Pieczątka zakładu Kod oddziału NFZ 15R

KARTA OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

prowadzona przez położną środowiskową/rodzinną

Nazwisko: Imię/imiona: Data ur. PESEL

Adres zamieszkania/zameldowania: Telefon:

Wykształcenie/ zawód wykonywany: Dojazd do pracy (środek transportu, odległość):

Stan cywilny - Zamężna (właściwe zakreślić) Nazwisko lekarza prowadzącego:TAK/NIE

Warunki lokalowe:Liczba zamieszkałych osób: Liczba zajmowanych pomieszczeń:

Mieszkanie: Czy rodzina korzysta w pomocy społecznej:Czyste/zaniedbane TAK/NIE

Wywiad ogólnyPrzebyte choroby: Choroby towarzyszące obecnej ciąży:

Operacje: Stosowane leki/witaminy:

Papierosy (ilość): Alkohol: Grupa krwi:

Wywiad położniczyLiczba porodów o Liczba porodów Liczba poronień: Inne:czasie: przedwczesnych:

Data OM: Pierwsze ruchy płodu: Termin porodu:

Podpis położnej

Pieczątka zakładu Kod oddziału NFZ 15

Nazwisko i imię: Pesel

L.p. PLAN EDUKACJIPRZEDPORODOWEJ Data Podpis pacjentkiL Higiena i odżywianie w ciąży.2. Pakowanie torby do szpitala.3. Symptomy zbliżającego się porodu.4. Budowa kanału rodnego.5. Szczegóły I okresu porodu.6. Szczegóły II okresu porodu.7. Szczegóły III okresu porodu.8. Szczegóły IV okresu porodu.9. Pierwsze godziny życia dziecka.10. Naturalne metody łagodzenia bólu porodowego.1lo Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego.12. Relaks jako element porodu aktywnego.13. Plan porodu.14. Nacięcie krocza.15. Niepokojące objawy podczas porodu.16. Cięcie cesarskie i porody zabiegowe.17. Techniki parcia.18. Ćwiczenia pozycji wertykalnych.19. Fizjologia połogu.20. Techniki karmienia piersią.21. Problemy w laktacji.22. Dieta matki karmiącej.23. Rola osoby towarzyszącej podczas porodu.24. Połóg i rola ojca w tym okresie.25. Zasady pielęgnacji dziecka.26. Pielęgnacja kikuta pępowinowego .27. Potrzeby emocjonalne dziecka.28. Rozwój dziecka.29. Kącik noworodka i warunki w pomieszczeniu.30. Pierwsza kąpiel, chwyty, przebieranie i przewijanie.

Oświadczenie

Do zasięgania informacji o stanie mojego zdrowia oraz do uzyskania dokumentacji medycznej w

przypadku mojej śmierci upoważniam/nie upoważniam: .

......................... (imię, nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: Poznań, dnia .

.................................................................................................................................................... (podpis,)