Podpis ojca (opiekuna) Podpis matki (opiekuna)

Podpis ojca (opiekuna)

Podpis matki (opiekuna) Podpis ojca (opiekuna)

Podpis matki (opiekuna)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W ROKU 2018/19 (wypełni ać czyte l nie )

1. Imię i nazwisko dziecka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasa . . . . . . . . . . . . . .

2. Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Adres zamieszkania dziecka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Te lefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Dane rodziców (opiekunów prawnych) :

Dane ojca (opiekuna) Dane matki (opiekuna)

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Telefon / komórka

Nazwa i adres zakładu pracy

( pi eczątka)

5. Dziecko będzie przebywało na świetlicy: codziennie w godzinach.................... / regularnie, czekając na zajęcia pozalekcyjne

/ sporadycznie

6. Czy dziecko będzie korzystało z obiadów? TAK / NIE*

7. Dziecko będzie odbierane przez: *

rodziców / opiekunów ( imię, nazwisko):

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

inne osoby ( imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa):

1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

będzie dojeżdżało autobusem szkolnym. „ A r t .4 3 .1 . D z iec ko w w iek u do 7 l a t mo że k orz ys ta ć z dr og i ty lko p od o p iek ą o soby , k tóra os ią gnę ła wiek co na jmnie j 1 0 la t . N ie do tyc zy to s t r e fy za mie szka n ia . ” ( u s ta wa z dn ia 2 0 czer wca 1 99 7r , P r a wo o r uchu dr ogowy m )

osoby niepełnoletnie ( imię nazwisko, stopień pokrewieństwa, nr legitymacj i) :

1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…

Biorę pełną odpowiedzialność prawną za powrót dziecka ze szkoły z osobą niepełnoletnią:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

będzie wracało samodzie lnie (w jakie dni? , o której godzinie?) : TAK / NIE

Pn . . . . . . . . . . . . . , Wt . . . . . . . . . . . . , Śr . . . . . . . . . . . , Cz . . . . . . . . . . . . , Pt . . . . . . . . . . . . /Na żądanie te lefoniczne rodzica

Biorę pełną odpowiedzialność prawną za samodzielny powrót dziecka ze szkoły:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Ważne informacje o dziecku (choroby, zażywane leki, i tp. ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oświadcza m, że pr zedł ożon e pr zeze mn ie in for ma c je s ą zgodne ze s t anem fa k ty cz n ym, jednoc ześn ie w związk u z us ta wą

z dn . 2 9 . 08 .1 99 7r . o ochr on ie da n ych o so bow yc h (D z . U . Nr 1 3 3 poz . 88 3 ) wy ra żam zgo dę na prze twa r za n ie moich da nych o sobow ych w yłą czn ie do ce lów szk o ły .

Oświadcza m, że za po zna łem / ła m s ię z re gu la mine m świ e t l i cy s zk olne j i a kc ep tu ję w s zys tk i e zaw a r te w nim wa r u nki .

Data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…

* Zaznaczyć właściwe