KARTA UCZESTNICTWA W MIĘDZYNARODOWEJ … · Web viewTelefon. Telefon kontaktowy. Adres email....
4
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU w międzynarodowej konferencji naukowej Szalom Asz – pisarz, publicysta i społecznik Łódź-Kutno, 14-16.09.2017 r. Imię i nazwisko Tytuł/stopień naukowy Instytucja/organizacja Adres instytucji/organizacji (ulica, kod pocztowy, miejscowość) Telefon Telefon kontaktowy Adres email Adres do korespondencji Forma wystąpienia (referat/komunikat) Temat wystąpienia Posiłki wegetariańskie: Wypełnioną kartę uczestnictwa wraz z abstraktem wystąpienia prosimy przesłać w wersji elektronicznej do 10.03.2017r. na adres [email protected] Informacja o przyjęciu referatu: 20.03.2017 r. Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do wyboru referatów spośród zgłoszonych propozycji. Opłatę konferencyjną prosimy przelać do dnia 30.04.2017 r. na konto: 1
-
Upload
nguyenhanh -
Category
Documents
-
view
219 -
download
1
Transcript of KARTA UCZESTNICTWA W MIĘDZYNARODOWEJ … · Web viewTelefon. Telefon kontaktowy. Adres email....
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU
w międzynarodowej konferencji naukowejSzalom Asz – pisarz, publicysta i społecznik
Łódź-Kutno, 14-16.09.2017 r.
Imię i nazwiskoTytuł/stopień naukowyInstytucja/organizacjaAdres instytucji/organizacji(ulica, kod pocztowy, miejscowość)TelefonTelefon kontaktowyAdres emailAdres do korespondencji
Forma wystąpienia(referat/komunikat)Temat wystąpieniaPosiłki wegetariańskie:
Wypełnioną kartę uczestnictwa wraz z abstraktem wystąpienia prosimy przesłać w wersji elektronicznej do 10.03.2017r. na adres [email protected]
Informacja o przyjęciu referatu: 20.03.2017 r.
Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do wyboru referatów spośród zgłoszonych propozycji.
Opłatę konferencyjną prosimy przelać do dnia 30.04.2017 r. na konto:Uniwersytet Łódzki, ul. Narutowicza 65Bank Polska Kasa Opieki SAll Oddział w Łodzi87 1240 3028 1111 0010 29429504Tytuł przelewu: Konferencja „Szalom Asz – pisarz, publicysta i społecznik”, imię i nazwisko uczestnika.
Rezygnacja z udziału w konferencji po 1 sierpnia 2017 r. oraz nieobecność na konferencji nie uprawniają do otrzymania zwrotu opłaty konferencyjnej.
1
DANE DO FAKTURY
(Prosimy wypełnić tylko w przypadku, jeżeli będą Państwo potrzebować faktury vat)
Nazwa firmy/ imię i nazwisko:
....................................................................................................................................................
Adres (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
NIP:
....................................................................................................................................................
Fakturę VAT proszę przesłać na adres (jeżeli inny, niż powyżej):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Oświadczam, że dane podane wyżej są prawdziwe oraz upoważniam Wydział Studiów Międzynarodowych i Politologicznych Uniwersytetu Łódzkiego do wystawienia faktury VAT (tytułem: opłata konferencyjna – konferencja „Szalom Asz – pisarz, publicysta i społecznik”, 13-15.09.2017r.) bez mojego podpisu.
……..……….........................................
Podpis Uczestnika
2
ABSTRAKT
Imię i nazwisko:
Tytuł wystąpienia:
Streszczenie (do 250 słów):
3
