Załącznik nr 3do Zarządzenia nr /2012 Rektora UJK z dnia .2012r.

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA

W KONFERENCJI NAUKOWEJ Języki obce i kultura: Nowe konteksty edukacyjne (Foreign languages and cultures: New educational contexts)

organizowanej w dniu 07.06.2014r. na Wydziale Filologiczno –Historycznym w Katedrze Filologii Angielskiej

Imię i nazwisko

Tytuł, stopień naukowy

Dane, na które należy wystawić fakturę VAT(Uwaga! Faktura VAT będzie wystawiona dla:

- instytucji, która dokonuje płatności za zgłoszenie uczestnika,-osoby fizycznej, opłacającą indywidualnie udział w konferencji,

w ciągu 7 dni od daty wpływu opłaty konferencyjnej na rachunek bankowy Uczelni)

Nazwa uczelni lub innej instytucji delegującejNIPUlica, nrMiejscowość

Dane do korespondencji Adres e-mail

Nr telefonu

Zgłaszam swój udział w konferencji z referatem , bez referatu, referat bez udziału w konferencji, proszę podać temat

Abstrakt

* niewłaściwe skreślić

Proszę podać sprzęt niezbędny podczas wygłaszania referatu / prezentacji ……………………………………………………………………………………………………………………….Proszę zaznaczyć:Posiłek 07.06.2014r. (sobota, wliczony w opłatę konferencyjną) []Posiłek 06.06.2014 r. (piątek, kolacja w restauracji, koszt pełnego posiłku ok. 50-60zł) []Wycieczka z przewodnikiem 06.06.2014r. (piątek, koszt wliczony w opłatę konferencyjną) []

Miejscowość ....................................... data..........................