fot.

Imag

es.c

om/C

orbi

s

c o v e r

Koń jaki jest, każdy widzi. Ten cytatz „Nowych Aten” – pierwszej polskiejencyklopedii powszechnej – pozwala rozpocząćten artykuł bez wdawania się w kolejny opisnaszego tzw. systemu opieki zdrowotnej.

Maciej Biardzki

Co nas czeka

grudzień 9/2012 menedżer zdrowia 13

c o v e r

Horkruksy klęski systemu

Bawiąc się symboliką zaczerpniętą z „Harry’ego Pot-tera” Joanne Rowling, można założyć, że w każdymobserwowanym patologicznym zdarzeniu dotyczą-cym opieki zdrowotnej znajduje się element systemo-wej klęski i dopiero wydobycie wszystkich tych zdarzeńna jaw i ich zniszczenie pozwoli na zniszczenie „duszyzłego czarownika”. Dopiero to zaś może doprowadzićdo naprawy.

Problem w tym, że liczba horkruksów w naszym przy-padku jest nieznana, a właściwie są one niepoliczalne.Poza tym ostatni element znajduje się w samym cza-rowniku, więc ciągnięcie tego wątku naraża mnie na za-rzut propagowania „mowy nienawiści”.

Tym niemniej liczba widocznych dla wszystkich hor-kruksów jest znaczna. Pierwszy to efekt kryzysu eko-nomicznego ciągnącego się od 2008 r. Jego następstwamisą nieopłacone nadwykonania, wyhamowanie wzrostukontraktów w kolejnych latach, mnożące się kontroleświadczeniodawców. Skutkiem kryzysu jest też ustawarefundacyjna, przerzucająca koszty refundacji leków napacjentów – czy to poprzez zwiększenie współpłace-nia w przypadku leków refundowanych, czy to poprzezzwiększenie sprzedaży leków nierefundowanych w na-stępstwie wywierania presji na lekarzy. Innym horkruk-sem są „trujące aktywa” systemu w postaci uchwalonegopakietu zdrowotnego Ewy Kopacz, tak chwalonego ostat-nio przez Andrzeja Włodarczyka. A w tym pakiecie sąprzecież obok ustawy refundacyjnej np. nowela ustawyo prawach pacjenta z instytucją zdarzenia medycznego.Zdarzeń medycznych do końca października zgłoszononieco ponad 200, rozpatrzono 42, a uznano roszczeniaw bodaj 14 przypadkach w całym kraju. Tak bynajmniejdonosił „Dziennik Gazeta Prawna” 12 listopada. Czy war-to było dla tej liczby narażać szpitale na koszty w wyso-kości setek tysięcy złotych płaconych za polisy ubez-pieczeniowe? Zwłaszcza że nie wiadomo, w ilu spośródtych 14 przypadków szpital uznał swoją winę, a nie skie-rował sprawy pacjenta do sądu.

Kolejnym cudownym elementem pakietu jest usta-wa o działalności leczniczej, która eksploduje namw rękach pod koniec czerwca, kiedy organy założyciel-skie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdro-wotnej będą musiały pokryć ich straty za 2012 r. Oczy-wiście – pomniejszone o wartość odpisu amortyzacyjnego.Czy szpitale będą – zachowując wszystkie proporcje –robić cuda przy swoich sprawozdaniach finansowych napodobieństwo słynnej firmy ENRON? Czy może upad-nie kilka powiatów bądź uczelni?

Horkruksów jest mnóstwo, każdy może wskazać wie-le, wiele innych. Ale tematem tego artykułu nie jestwskazywanie przyczyn kryzysu, które wielekroć byłyopisywane. Tematem tego artykułu mają być rytuały,które odprawia kolejny czarnoksiężnik – Bartosz Arłu-kowicz.

Zaklinanie rzeczywistości

Ostatnio Bartosz Arłukowicz udzielił kolejnegowywiadu dla Polskiej Agencji Prasowej, w którym przed-stawił zarys planu naprawy systemu. Ponieważ samegoplanu nie możemy się doczekać od miesięcy, przedsta-wiono nam „wstęp do propedeutyki zagadnienia”,z którego każdy może wydobyć to, co zadowoli jego ocze-kiwania. Pytanie – dlaczego teraz minister przedstawiaswoje mgławicowe zapowiedzi?

Pewnie dlatego, że po kilku miesiącach względnegospokoju atmosfera wokół resortu znowu zaczęła sięzagęszczać. Pogłębiają się problemy szpitali widziane glo-balnie poprzez rosnące do blisko 11 mld zł zadłużeniesamych SPZOZ-ów, jednostkowo zaś poprzez zapaśćCentrum Zdrowia Dziecka. Narastający deficyt NFZprzejawia się w odmowie płacenia za nadwykonania. To,co w całym kraju było normą już od paru lat, stało sięrzeczywistością i szokiem dla Mazowsza. Do tegodoszły niesatysfakcjonujące propozycje kontraktowena przyszły rok związane z i tak zawyżonym planemfinansowym NFZ na 2013 r. Ostatnie dni były pasmemataków na ministra ze strony mediów i polityków opo-zycji. Do tego dołączył eksminister Andrzej Włodarczyk,odwołany ze stanowiska dyrektora Instytutu Reuma-tologii za to, że „na wydrę” postanowił się przyłączyć do

Czeka nas pierwszy etap dawno wyczekiwanychzmian, które zrewolucjonizują funkcjonowanie polskiejochrony zdrowia. Ale w przyszłym roku wielokrotnieprzyjdzie się nam jeszcze zżymać na to, że ciągle obo-wiązują stare zasady. Bo zmiany, o których mówię, będąmiały charakter przygotowawczy.Weźmy przykład: likwidacja Centrali NFZ i przekaza-nie pełni kompetencji regionom. To nastąpi, ale prze-cież nie przyniesie żadnego efektu od zaraz, od na-stępnego dnia. Zanim odczujemy dobre skutki tej zmia-ny, będą musiały minąć nie tygodnie, ale miesiące.Kolejna rzecz to przekształcenia własnościowe szpi-tali. Doprowadzą one do istotnej zmiany w funkcjo-nowaniu polskiej sieci szpitalnej i lepszego funkcjo-nowania lecznic, ale też nie z dnia na dzień. Wdrażanebędą programy naprawcze, zmieni się mapa świad-czeniodawców. Ale na skutki – wierzę, że pozytywne– również przyjdzie nam poczekać.Czeka nas też bardzo poważne zadanie: rozstrzygnięcie,ile wolnego rynku i ile regulacji w ochronie zdrowia.

fot.

Woj

ciec

hSu

rdzi

el/A

genc

jaG

azet

a

BeataMałecka-Liberazzaassttęęppccaa pprrzzeewwooddnniicczząącceeggoo sseejjmmoowweejj KKoommiissjjii ZZddrroowwiiaa

14 menedżer zdrowia grudzień 9/2012

c o v e r

Obawiam się, że czeka nas rok debat, dyskusji i nie-stety także kłótni, w tym żenujących. One zresztą jużtrwają. Powiem o tych, które są najbliższe mojejcodziennej pracy. Chodzi o próby wymuszenia komer-cjalizacji szpitali klinicznych zależnych od uczelnimedycznych. Już sam pomysł traktowałbym w kate-goriach zagrożenia. Oczywiście protestujemy, apelu-jemy, przedstawiamy argumenty. Na razie bez skutku,ale debata jeszcze się nie zakończyła. Będziemy jątoczyć dalej w przyszłym roku. Druga z dotyczących mnie mocno spraw to zmniej-szenie finansowania mazowieckiego NFZ. Dzisiajodbywa się ono przy użyciu dziwnej dla mnie argu-mentacji: mniej dla Mazowsza, więcej dla innych. Jaskupiłbym się na pierwszej części tego zdania: „mniejdla Mazowsza”, a resztę określił mianem retoryki. Mniejdla Mazowsza – jak można obcinać finansowanie tam,gdzie pieniędzy już jest za mało. Z czego znowu będzie-my musieli zrezygnować?Dostrzegam, że podobnych ostrych konfliktów w Pol-sce jest więcej. I te konflikty staną się tematem codzien-nych działań menedżerów zdrowia, tym będziemy żyliw przyszłym roku.

fot.

PAP/

And

rzej

Hre

chor

owic

z

Instytutu Matki i Dziecka poprzez przekazanie informacjio zamiarze wstrzymania przyjęć planowych. Ministerwyrzucił eksministra z roboty, za co został obrzuconyprzezeń stekiem niezbyt pochlebnych ocen, z którychstwierdzenie o zazdrości wobec Ewy Kopacz należało donajbardziej komicznych.

Tak czy owak Bartosz Arłukowicz postanowił przejśćdo kontrofensywy i ogłosił swój program, składający sięz czterech elementów, przez co poniektórych już nazwa-ny czteropakiem. Decentralizacja NFZ, odrębna insty-tucja wyceniająca świadczenia, dodatkowe dobrowolneubezpieczenia zdrowotne i premiowanie kompleksowejopieki zdrowotnej – to tylko z pozoru cztery kroki. Toszkielet systemu, który być może rozwiąże wiele obec-nych problemów, ale na razie nie wykracza poza hasła.Nie jest więc niczym innym, jak zaklinaniem rzeczy-wistości, w myśl sloganu z lat 70. ubiegłego wieku: „z czasem będzie lepiej”.

Decentralizacja NFZ

Idea podziału NFZ nie jest pomysłem Bartosza Arłu-kowicza, lecz powtarza się od kilku lat. Ciągle rozwa-ża się tą samą alternatywę: samodzielne oddziały czy

sześć subregionalnych funduszy. Od kiedy zaczęto ubo-lewać nad istnieniem NFZ, oba rozwiązania co jakiś czassą wyciągane jak królik z kapelusza. Tyle że nikt podzia-łu funduszu dotąd nie przeprowadził. Tym razem jestw tym pomyśle pewna nowość, związana z proponowanąw kolejnym projekcie – ustawie o zdrowiu publicznym– regionalizacją polityki zdrowotnej. Obecnie, jakzauważa minister, prowadzi ją fundusz albo nikt. Gło-sząc jak najbardziej sensowną tezę, że fundusz powinienbyć tylko płatnikiem, a decydować o priorytetach regio-nalnej polityki zdrowotnej ma wojewoda – niebez-piecznie dryfuje w kierunku postulowanym przez PiS,który proponował likwidację NFZ i przekazanie jegokompetencji właśnie wojewodom. Poza tym taki kie-ru nek wymusza podział NFZ na 16 oddziałów, aby uniknąć realizowania różnych polityk przez oddział funk-cjonujący w kilku województwach, być może w nie-których miejscach sprzecznych. Znika także z horyzontupostulowana przez niektórych idea konkurencji międzypłatnikami. Ogromnym problemem, choć dotąd nie-dyskutowanym, jest brak jakichkolwiek wzorców pro-wadzenia regionalnej polityki zdrowotnej. Czy będzieją prowadził sam wojewoda, czy przy współpracy z mar -

fot.

iSto

ckph

oto

Marek Krawczykrreekkttoorr WWaarrsszzaawwsskkiieeggoo UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo

grudzień 9/2012 menedżer zdrowia 15

c o v e r

szałkiem województwa, rektorem regionalnej uczelnimedycznej, reprezentacją starostów? Nie ma żadnychmechanizmów, które zapewniłyby, że tworzenie regio-nalnej polityki zdrowotnej nie byłoby lokalnym wy-rywaniem sobie wzajemnie kasy. Nikt też nie mówio jakimkolwiek pilotażu, który powinien trwać przy-najmniej pełny rok kalendarzowy, aby można było ocenić rezultaty, a przede wszystkim wyeliminować błę-dy. Wprowadzenie tego systemu bez pilotażu grozi za-burzeniami porównywalnymi z tymi z początków re -formy.

Wielki bezstronny taryfikator

Z podziałem funduszu bezpośrednio łączy się kolej-ny punkt programu, a mianowicie utworzenie niezależ-nej instytucji taryfikującej świadczenia zdrowotne. Jejpowstanie, wobec braku do tej pory jakichkolwiektransparentnych zasad wyceny świadczeń zdrowotnych,jest jak najbardziej zasadne. Będąc pełnym dobrej woli,zakładam, że Bartosz Arłukowicz jest spójny w swoichwypowiedziach i jego niedawna informacja, że utworzenieagencji zajmującej się taryfikacją będzie połączonez likwidacją AOTM i CMJ, jest nadal aktualna. Ozna-

cza to, że znikną dwie instytucje, które zajmowały się oce-ną technologii oraz promowaniem jakości i mają już swo-je miejsce w systemie. Zamiast nich powstanie kolejnymoloch zajmujący się wszystkim – drugie ministerstwo.I jest to niedobry kierunek. Utworzenie organizacji o takszerokich zadaniach, zwłaszcza połączone z likwidacjąsprawnych instytucji, z których jedna znajduje sięw Warszawie, a druga w Krakowie, będzie oznaczałokolejny chaos. Możemy utracić to dobro, które istnieją-ce organizacje wypracowały, a nie otrzymamy, przy-najmniej na początku, nic w zamian. Poza tym w tyle gło-wy ciągle krąży pytanie: co zrobimy z całą ekipą z ulicyGrójeckiej? Jeżeli się okaże, że likwidowana Centrala NFZdostanie zadanie, aby była agencją taryfikacji, agencją oce-ny technologii medycznych i na dodatek centrum moni-torowania jakości w jednym, to cytując Talleyranda: „tonie będzie zbrodnia, to będzie błąd”. Przykro to mówić,ale instytucja z Grójeckiej musi po prostu zniknąć, jeżelichcemy zlikwidować pseudokorporacyjne zwyczaje pa -nujące w NFZ. Agencja taryfikacji powinna być odręb-ną instytucją zlecającą wyspecjalizowanym zespołom eks-perckim dokonywanie wycen, co najwyżej połączonąz AOTM. W miejsce Centrali NFZ może ewentualnie

W przyszłym roku czeka nas likwidacja Centrali NFZi powołanie agencji taryfikacji – superinstytucji łączą-cej funkcje, które dziś wypełnia AOTM i częściowo Cen-trala NFZ. Jak dokładnie to będzie wyglądać, jeszczenie wiemy, ale obawiam się czarnego scenariusza: potych wszystkich zmianach… nic się nie zmieni.Bo co odda Centrala NFZ, co Ministerstwo Zdrowia?Zdejmie z siebie odpowiedzialność za bieżące funk-cjonowanie ochrony zdrowia, ale kompetencji nieodda. W praktyce wszystkie dzisiejsze pretensje do mini-sterstwa i funduszu będzie można kierować do szefówregionalnych NFZ. Zwiększy się ich odpowiedzialność,ale w zamian nie zyskają oni żadnych dodatkowychkompetencji. Dalej będą mieli związane ręce, tyle żenie służbowymi poleceniami centrali, ale wycenamii wskazaniami nowej superagencji. Trochę może towyglądać na robienie z nich kozła ofiarnego.Będzie to zatem rok odsuwania przez instytucje cen-tralne odpowiedzialności i za ochronę zdrowia, i zapodejmowane przez siebie decyzje. Nie będzie to jed-nak proces jednoznacznie negatywny, o ile w jegoramach uda się w Polsce w końcu wprowadzić ubez-pieczenia dodatkowe.

Krzysztof Łandapprreezzeess ffuunnddaaccjjii WWaattcchh HHeeaalltthh CCaarree

fot

Krz

yszt

of K

arol

czyk

/Age

ncja

Gaz

eta

16 menedżer zdrowia grudzień 9/2012

c o v e r

Czeka nas czas fuzji i połączeń i to na dużą skalę. Odgóry do dołu. Zacznę od góry. Jako przykład chciałbymprzywołać dwa funkcjonujące w jednym mieście,Warszawie, instytuty o wysokiej referencyjności:Instytut Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziec-ka. Oba w dramatycznej sytuacji finansowej. Czy nienależałoby wzmocnić ich obu, łącząc? Oszczędzając nabiurokracji, obsłudze prawnej, sprzęcie, który obecnienie jest wykorzystywany w pełnym zakresie, bo kon-trakty obu instytucji są za małe? Należy rozważyć racjonalność takiego rozwiązaniai z pewnością taka analiza nastąpi. Podobnie w woje-wództwach, powiatach – przez Polskę przewinie się sze-reg dyskusji o tym, czy potrzebny jest powiatowy szpi-talik, czy nie lepiej połączyć kilku specjalistycznychszpitali w jeden. Jaki będzie skutek tych rozważań,łatwo przewidzieć. W wielu wypadkach zwycięży roz-sądek, szpitale będą łączone w sieci. W innych wygra-ją inne względy, opór społeczny, ambicje politycznei nieracjonalny stan będzie trwać. Ciekawe tylko,w jakiej proporcji ułoży się ostatecznie liczba decyzjiracjonalnych i nieracjonalnych.

powstać instytucja na wzór dawnego Urzędu NadzoruUbezpieczeń Zdrowotnych. To wszystko.

Zupełnie na marginesie przypomnę, że Centrala NFZjuż dawno wycenia procedury medyczne. O efektach tejpracy szkoda gadać – wymienię tylko wyceny kardio-logii interwencyjnej, a z drugiej strony wyceny pedia-tryczne.

Dodatkowe ubezpieczenia od niczego

Trzeci element „czteropaku” to ciągle powracającedodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Kolejne zaklę-cie – projekt, który od uchwalenia koszyka zdrowot-nego praktycznie nie jest możliwy do realizacji. Jesz-cze niedawno ekipa Ewy Kopacz sugerowała, żew ramach ubezpieczeń suplementarnych będziemy sięmogli dodatkowo ubezpieczyć i dzięki temu omijaćkolejki oczekujących. Całe szczęście, że ten infantylnypogląd nie został ostatecznie przełożony na akt praw-ny, bo Trybunał Konstytucyjny po raz kolejny miałbyużywanie. Trzeba jeszcze raz powtórzyć: ubezpiecze-nie komplementarne obejmuje świadczenia znaj dującesię poza koszykiem świadczeń gwarantowanych, suple-mentarne – świadczenia realizowane powyżej standarduopisanego dla świadczeń znajdujących się w koszyku.

Są jeszcze ubezpieczenia substytucyjne, wyłączające ubez- pieczonego z systemu powszechnego, ale ten rodzaj ubez-pieczeń w ogóle w Polsce nie jest rozpatrywany.

W celu wprowadzenia systemu ubezpieczeń dodat-kowych trzeba spełnić co najmniej jeden z trzech wa -runków: ograniczyć koszyk świadczeń gwarantowanych,opisać ich standardy lub wprowadzić współpłacenie. Sąto odważne, wręcz ryzykowne decyzje polityczne, ale beznich nie ma co dyskutować o ubezpieczeniach dodat-kowych. Po prostu nie ma produktu, którego mogłobydotyczyć to ubezpieczenie. Oczywiście ideałem było bywprowadzenie wzoru holenderskiego: koszyk dostoso-wany do nakładów publicznych, opisany standard i jed-na regionalna instytucja zbierająca składkę podstawo-wą i dodatkową. Tam to działa, więc może wartopojechać na korepetycje.

U nas na razie promocją ubezpieczeń dodatkowychzajmują się lobbyści towarzystw ubezpieczeniowych, któ-re chciałyby się dorwać do olbrzymiego rynku. Jest tozrozumiałe z ich punktu widzenia, ale niestety wątpli-we prawnie.

Ubezpieczenia dodatkowe mogłyby pomóc systemowi– mogłyby rzeczywiście wprowadzić do niego dodatkowepieniądze. Ale prawdopodobnie bardziej by mu pomo-gło wprowadzenie zasad równości przy ściąganiu skład-ki zdrowotnej, np. odstąpienie od jednolitej składki dlaprzedsiębiorców w wysokości 9 proc. od 3/4 średniej kra-

fot.

iSto

ckph

oto

fot.

Arc

hiw

um

Maciej Murkowskieekkssppeerrtt ddss.. rryynnkkuuoocchhrroonnyy zzddrroowwiiaa

grudzień 9/2012 menedżer zdrowia 17

c o v e r

jowej – dla tych zarabiających miliony i tych pracują-cych na przysłowiowej kasie w supermarkecie – czy likwi-dacja uprzywilejowanej składki rolników.

Kompleksowe fee for service

Ostatnim elementem „czteropaku” jest promowaniekompleksowości udzielania świadczeń. Kolejny postu-lat tchnący romantyzmem, ale bez poczucia realizmu i nadodatek ośmieszany kolejnymi podejmowanymi rów-nolegle decyzjami administracyjnymi. Przecież ostatnioprezes Agnieszka Pachciarz odebrała poradniom dzia-łającym przy szpitalach posiadających certyfikat CMJdodatkowe punkty rankingowe. Uzasadnienie byłoponiekąd słuszne – CMJ nadaje certyfikaty szpitalomi w zestawie standardów nie ma wymogów dotyczącychporadni przyszpitalnych. Tyle że w ten sposób odebra-no im jakiekolwiek uprzywilejowanie. Czyli mówimy jed-no, a robimy drugie.

Kolejnym promowanym atutem ma być obecnośćtomografu lub rezonansu w przychodni. A czemu niemammografu lub densytometru, a przede wszystkim peł-noprofilowego laboratorium? Przecież to jest admini-stracyjne uprzywilejowanie niektórych podmiotów,niemające nic wspólnego z kompleksowością.

Jeżeli chcemy promować leczenie kompleksowe, tonie poprzez wymogi dotyczące sprzętu. Kompleksowośćto finansowanie pacjentowi całego cyklu leczniczego, a nie

pojedynczych procedur. Są nieśmiałe wzorce w postacitzw. KAOS – koordynowanej opieki nad pacjentemz cukrzycą czy AIDS. Może warto z nich skorzystać, a niepromować tych, którzy w jednej lokalizacji oferują pacjen-towi kilkanaście odrębnie finansowanych świadczeń? Chyba że chcemy w ten sposób ograniczyć liczbę pod-miotów leczniczych mających kontrakt z publicznympłatnikiem. Sama idea jest godna poparcia, ale wybórmetody doprowadzenia do tego efektu niezwykle dys-kusyjny.

Z tym tematem wiąże się też problem kolejek do lecze-nia specjalistycznego. Minister chce go rozwiązać przezzwiększenie liczby specjalistów. Po pierwsze, to potrwalata, po drugie, niezależnie od tego, że w ogóle lekarzyjest za mało (2,2/1000 mieszkańców przy średniej dlakrajów OECD 3,3/1000) – nie jest to właściwy kieru-nek myślenia. Problemy z kolejkami nie wynikająwyłącznie z braku lekarzy i braku odpowiednich kon-traktów dla poradni. Wynikają przede wszystkim z nie-właściwej kwalifikacji pacjentów do poradni specjali-stycznych. Chcemy rozwiązać ten problem? Rozważmy

Zacznę od tego, czym przez ostatnie lata zajmowałemsię w Centrum Systemów Informacyjnych OchronyZdrowia. Przez cały rok 2013 będą trwały prace wdro-żeniowe nad projektami informatycznymi w ochroniezdrowia. W pełni nie zacznie funkcjonować niemalżaden z nich – mają przecież zadziałać zgodnie z pla-nem w roku 2014. I mam nadzieję, że zaczną. Jednakpełni pożytku z nich w najbliższym roku jeszcze niebędzie.A wychodząc poza sferę informatyki: będzie to bardzociężki rok, pełen napięć, targów i tzw. gaszenia poża-rów. Zwrócę uwagę na ten aspekt, o którym obecniemenedżerowie zdrowia mówią stosunkowo rzadko. Nadcałą Europą wisi widmo kryzysu, sytuacja gospodar-cza nie jest w pełni przewidywalna, a groźba jej pogor-szenia – znaczna. Wobec tego trudno oczekiwać, że kie-rujący ochroną zdrowia zaczną planować i obiecywaćzwiększenie wydatków. Będą za to próbowali ogra-niczyć liczbę i kwotę zaciąganych zobowiązań, pla-nować ostrożnie. Obiecać jak najmniej, a gdyby czar-ny scenariusz się nie sprawdził, z tryumfem obwieścić,że dodatkowe pieniądze się znalazły. Co to oznacza? Nieustanne targi o kontrakty, konfliktyprowadzone przy użyciu wszelkiej broni i argumentów:prawnych, medialnych, nie zawsze merytorycznych.

Leszek Sikorskibbyyłłyy mmiinniisstteerr zzddrroowwiiaa

fot.

Arch

iwum

18 menedżer zdrowia grudzień 9/2012

c o v e r

Rok 2013 będzie sprawdzianem, czy przedstawiona przezMinisterstwo Zdrowia reforma systemu ochrony zdro-wia zostanie wdrożona w życie. Deklaracje MZ zasad-niczo idą w dobrym kierunku. Jednak, jak zwykle, dia-beł tkwi w szczegółach. Dopiero poznanie założeńi samych projektów ustaw pozwoli na rzetelną ocenętych zmian. Dużym optymizmem napawa zapowiedźpowołania Rady Zdrowia Publicznego z premierem naczele. Zdrowie publiczne ze swym wymiarem ekono-micznym i społecznym wymaga współdziałania wieluresortów oraz władz samorządowych. Ta decyzjapozwoli wreszcie nadać właściwą, wysoką rangę tak waż-nym dla nas wszystkich zagadnieniom zdrowia. Zauwa-żalne już spowolnienie gospodarcze, tegoroczny niedobór1,7 mld zł w NFZ z powodu mniejszych wpływów podat-kowych, rosnące zadłużenie szpitali – to wszystko niepozwoli niestety na istotną poprawę warunków lecze-nia pacjentów w 2013 r. Pozostaje nadzieja, że wpro-wadzone w 2013 r. zmiany i poprawiająca się od 2014 r.koniunktura gospodarcza spowodują, że w kolejnychlatach polski system ochrony zdrowia szybciej będziesię zbliżał do poziomu europejskiego.

fot.

Łuka

sz G

iza/

Age

ncja

Gaz

eta

problem współpłacenia za leczenie w poradniach spe-cjalistycznych i przywrócenie fund-holdingu (oddanie dodyspozycji lekarza rodzinnego funduszy przeznaczonychna konsultacje specjalistyczne). Wtedy prawdopodob-nie szybko się okaże, że znaczny procent osób kierowa -nych obecnie do specjalistów może być leczony przez leka-rza rodzinnego w ramach jego stawki kapitacyjnej.Obecnie i lekarzowi rodzinnemu opłaca się wysłać pacjen-ta gdziekolwiek i mieć problem z głowy (bez utraty finan-sowania), i specjalistom opłaca się obracać jak największąliczbą prostych przypadków, odpowiednio zakwalifiko-wanych. Traci na tym systemie wyłącznie chory.

Inicjatywy spoza „czteropaku”

Poza czterema kamieniami milowymi MinisterstwoZdrowia zgłasza wiele kolejnych inicjatyw. Kryzys wo -kół Centrum Zdrowia Dziecka i innych instytutów spo-wodował, że zaczęto się zastanawiać nad sposobami ich fi nansowania i zarządzania nimi. Trudno zaprzeczyć, żezarządzanie instytutami było w niektórych przypadkachwręcz dramatyczne, ale pomysły na rozwiązanie problemu

także budzą przerażenie. Nie ma wątpliwości, że insty-tuty powinny mieć jednego właściciela i sprawnych mene-dżerów. Obecny układ, w którym kto inny rządzi, ktoinny odpowiada, a jeszcze kto inny dysponuje majątkiem,to kompletne horrendum. Ale pomysł, aby działalnośćbadawcza była finansowana z grantów, także jest nie-bezpieczny. Jeżeli nie „oznakuje” się ilości pieniędzy nabadania medyczne, do których konkurować będą wyłącz-nie jednostki opieki zdrowotnej (dlaczego nie dopuścićdo działalności badawczej także innych szpitali?), istniejepoważne ryzyko, że pieniądze te zostaną ograniczone.Wszyscy znający zasady działania Narodowego CentrumNauki wiedzą, jakie granty i w jakiej wysokości są prze-znaczone na badania podstawowe, do których w więk-szości będą należeć prace badawcze z dziedziny medycyny.Priorytet ma przemysł i badania z nim związane, więc bio-technologia miałaby przyszłość. Ale co na przykład z bada-niami nad diagnostyką czy farmakoekonomiką?

Kolejny problem to informatyzacja służby zdrowia.W tej chwili mamy propagandę sukcesu w związku zewdrażaniem eWUŚ. Na początku, po ujawnieniu rze-czywistego stanu bazy ubezpieczonych w ZUS, będzie-my musieli zjeść tę żabę. Może dzięki systemowi wpro-wadzimy w końcu w tej bazie porządek, ale dzisiejszy

Anna Janczewska-Radwanpprreezzeess OOggóóllnnooppoollsskkiieejj IIzzbbyyGGoossppooddaarrcczzeejj WWyyrroobbóówwMMeeddyycczznnyycchh PPoollmmeedd

” Centrala Narodowego FunduszuZdrowia już od dawna wyceniaprocedury medyczne. O efektach tej pracy lepiej nie wspominać.Wystarczy porównać wycenykardiologii interwencyjneji pediatryczne”

fot.

Imag

es.c

om/C

orbI

s

grudzień 9/2012 menedżer zdrowia 19

c o v e r

systemu powinien być po pierwsze szeroko przedysku-towany, po drugie wprowadzony z odpowiednim vaca-tio legis, aby wszyscy przygotowali się do zmian.

Nie ma co ukrywać – mamy w kraju wojnę poli-tyczną. Ale problem jest zbyt ważny, aby mógł byćautorskim rozwiązaniem tylko jednej strony bądźpolem do walenia w przeciwnika z drugiej. Niech mini-sterstwo szykuje swoje projekty, ale zanim zechce je oble-kać w ciało, niech podda je szerokim konsultacjom i prze-prowadzi odpowiednie pilotaże. Inaczej będzie toprzypominać tytułowe igraszki w wodzie. Skala pro-blemów sprawia, że są to igraszki w studni, gdzie bawią-cy się nie widzą, że burzą wodę, ale mogą się z tej stud-ni nie wydostać. Najgorszym rozwiązaniem będzie wózasenizacyjny, który przyjedzie opróżnić… no właśnie –co? Jeszcze studnię? �

sukces na początku roku trudno będzie obronić. Tym-czasem panuje cisza w sprawie stanu, w jakim jest reali-zacja projektów przez CSIOZ. Zwolnienie Leszka Sikor-skiego świadczy o desperacji ministerstwa. Jednocześnienie daje żadnych informacji o stanie zaawansowania prac.Informacja o ponownym powszechnym wprowadzaniukart ubezpieczenia zdrowotnego od 2014 r., sprzecznymz ideą platform opracowywanych przez centrum, ozna-cza, że jesteśmy w głębokim lesie.

Gdzie jesteśmy?

Jaki jest obecny stan systemu, każdy widzi. Czy recep-ty Bartosza Arłukowicza, przy wszystkich przedstawio -nych zastrzeżeniach, dają jakąkolwiek nadzieję? Nie mniew tej chwili odpowiadać.

Przede wszystkim po raz kolejny brakuje próby zbu-dowania jakiegokolwiek konsensusu wokół propono-wanych rozwiązań. Czy pomysły urodziły się w głowiesamego ministra, czy doradził mu to jego gabinet poli-tyczny, czy stoją za tym jacyś znani eksperci? To wie tyl-ko wąska grupa osób. A sposób rozwiązania problemów

To musi budzić obawy: w 2013 r., niestety, prawie nicsię nie zmieni. Wbrew temu, o czym mówią media,wbrew powszechnemu odczuciu – polski systemochrony zdrowia ma się całkiem dobrze. Chcę byćdobrze zrozumiany: system ten nie służy dobrzepacjentom, ale sam w sobie ma się dobrze. Deficytfinansowy jest niewielki, a opór przeciw temu, jaki tensystem jest, nie osiągnął jeszcze stanu wrzenia, którywymusiłby istotną zmianę.Dlatego system ochrony zdrowia w Polsce będzietrwać, jak trwał przez ostatnie lata. Będą kolejki, będąciągłe targi o nadwykonania i to wszystko, do czegozdążyliśmy się już – niestety – przyzwyczaić. Jako żewszyscy wiedzą, że taki stan rzeczy, jaki mamy dziś,jest nie do utrzymania przez najbliższych kilka lat,trwać będą przygotowania do zmiany. Będą planykomercjalizacji, plany połączenia szpitali, wymuszeniaracjonalności. Będą też ambitni menedżerowie, któ-rzy nie czekając na prawdziwe zmiany, będą przygo-towywać do nich swoje jednostki, wypracowywaćlepsze pozycje startowe na przyszłość. Ale to będązmiany ilościowe, a nie jakościowe.

fot.

Woj

ciec

h O

lkuś

nik

/ A

genc

ja G

azet

a

prof. Krzysztof Kuszewskikkiieerroowwnniikk ZZaakkłłaadduu OOrrggaanniizzaaccjjii ii EEkkoonnoommiikkiiOOcchhrroonnyy ZZddrroowwiiaa oorraazz SSzzppiittaallnniiccttwwaa PPZZHH

Na razie mało kto dostrzega, ile konfliktów pociągnieza sobą wprowadzenie w Polsce systemu eWUŚ.Dotychczas widzimy, że system popełnia błędy, żewskazuje osoby ubezpieczone jako nieubezpieczo-ne. Ponoć ta grupa to 10 proc. polskich pacjentów.Wprowadzono kilkumiesięczną karencję na wpro-wadzenie systemu, dano pacjentom czas na weryfi-kację danych. Co się stanie, gdy ten czas się skoń-czy? Okaże się, że rzeczywiście w wielu wypadkachmylił się system. Ale z pewnością w wielu to nie sys-tem się mylił, ale – na przykład – pracodawcy oszu-kiwali pracowników, nie odprowadzając za nichskładek.W 2013 r. ujawni się zatem liczona w setkach tysięcy(jeśli nie w milionach) osób grupa Polaków, którzydo korzystania z publicznej ochrony zdrowia zwy-czajnie nie mają prawa. I w grupie tej liczną podgru-pę będą stanowili jak na ironię sami pracownicyochrony zdrowia (wiele szpitalnych długów to wła-śnie zobowiązania wobec ZUS i NFZ). Ta grupa tysię-cy nieubezpieczonych stanie się problemem poli-tycznym, tak jak nieubezpieczeni Amerykanie przedreformą Obamy. Czy ci pacjenci pozostaną bez po -mocy? Czy pracodawcy będą musieli skrupulatniejrozliczać się z ZUS i NFZ? Czy w czasie kryzysubędzie ich na to stać? Czy znowu ktoś przestraszysię skali problemu i ustąpi?

Jerzy Gryglewiczeekkssppeerrtt UUcczzeellnnii ŁŁaazzaarrsskkiieeggoo

fot.

Bosi

acki

Rom

an/F

otor

zepa