ASTENIA EHIPERTRANSAMINASEMIA

Pedro Luis Carrillo Alascio

Servicio de Medicina Interna

Mª Mercedes Llamas Pérez

Unidad de Anatomía Patológica

Hospital La Inmaculada (Huercal-Overa)

SESIÓN CLÍNICA HOSPITALARIA

5 DE JUNIO DE 2007

CASO CLÍNICO

• Varón de 52 años.• Antecedentes personales:

– Alergia al Naproxeno.– Intervenido de miopía magna.– Hemorroides.

• No tratamiento habitual• Antecedentes familiares: hermana con

macroprolactinemia.

CASO CLÍNICO

• Paciente que presenta desde hace 3 meses asteniaintensa, anorexia ligera y pérdida de peso nocuantificada.

• Exploración física sin hallazgos significativos.• En el “perfil hepático” se detecta

hipertransaminasemia como únicos hallazgossignificativos (repetida x 2).

• Tras ser evaluado en dos ocasiones por su MF sederiva a consulta de Digestivo, y desde esta seindica ingreso para estudio.

ANALÍTICA PRE-INGRESO

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICADato/s a partir del cual comenzar a trabajar en diagnóstico diferencial

¿CUAL SERÍA EL SIGUIENTEPROCEDIMIENTO

DIAGNÓSTICO EN EL ESTUDIOHOSPITALARIO?

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

• Historia clínica

• Exploración física.

• Analítica general según la sospecha diagnóstica.

• El resto de “pruebas complementarias”, de formarazonada, en función del DIAGNÓSTICODIFERENCIAL aportado por los tres primerosPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.

HISTORIA CLÍNICA

• ASTENIA general, “exprimiendo”:Debilidad en muslos y brazos, progresivamente creciente,

sin oscilaciones horarias, en las últimas semanasincluso para flexionar el cuello.

• ANOREXIA, “exprimiendo”:Falta de apetito y “miedo” a atragantarse con líquidos.

• PÉRDIDA DE PESO, “exprimiendo”:Unos 5 Kg (1 agujero de correa).

HISTORIA CLÍNICA

• SISTEMÁTICA:Cambio en el tono de voz.Ligera hinchazón de párpados.Rigidez matutina de manosLigera descamación de palmas de manos

• ULTIMOS DÍAS:Debilidad que le impide la deambulación.Cuello caido.Tos pertinaz con la ingesta

EXPLORACIÓN FÍSICA

• CyC: Ligera edematización facial y parpebral. Noadenopatías.

• ACR: Mínimos crepitantes secos en base derecha.• ABD: Normal.• MMII: Mínimo edema bimaleolar ½ +.• PIEL: Normal.• LOC: Normal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• NEUROLÓGICA:

Debilidad a la flexión y extensión cervical.

Debilidad extremidades simétrica y proximal 2/5.

Voz gutural/nasal. Velo paladar simétrico no caido.

S/ROT/RCP/…. normales.

ANALÍTICA GENERAL

• BT 0,65 AP 112%

• GOT 506 GPT 366

• FAlc 67 GGT 23

• LDH 2470

• CPK 8488 CK-MB 808TnI 0,02

• RESTO normal

• ORINA “sangre positivo” sin hematies enel sedimento

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Aumento de transaminasas en el contexto de destrucción tisularmuscular: MIOPATÍA

PETICIONES “RAZONADAS”

• RX TORAX: Normal

• ECG: Normal.

• HORMONAS TIROIDEAS, CORTISOL, ACTH,RENINA, ALDOSTERONA: Normales.

• SEROLOGIA: VHB, VHC, CMV, VEB, TXP,VIH: Negativos.

• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Aumento deecogenicidad compatible con esteatosis hepática.

PETICIONES “RAZONADAS”

• GASTROSCOPIA: Lesiones blanquecinas de esófagodistal y duodenal. BIOPSIAS con abundantes hifas yesporas fúngicas.

• IC ORL: Normal, ectasia salivar en senos piriformes.• AFP, CEA, PSA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3: Normales.• PROTEINOGRAMA E INMUNOGLOBULINAS:

Hipergammaglobulinemia policlonal ligera.• TAC TORAX: Ambas bases pulmonares con ligero

refuerzo de la trama intesticial

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• SE HAN DESCARTADO:– Miopatías de origen neuropático o en placa motora (por

la clínica)

– Congénitas (por edad).

– Metabólica – endocrina – infecciosa (por la clínica y loscomplementarios).

– Tóxico-medicamentosa (no tomaba).

• ESTUDIO DE MIOPATÍAS“INFLAMATORIAS”

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

• Potenciales de acción motora y sensitiva normales.• Unidades motoras con potenciales disminuidos en

duración y amplitud, abundante polifasia.• Fibrilaciones de denervación y descargas de alta

frecuencia.

Miopatía inflamatoria de distribución generalizada(incluyendo musculatura bulbar y musculos paraespinalestorácicos) en fase de evolución crónica, aunque aún se observaabundante denervación activa en todos los músculosexplorados.

ELECTRONEUROMIOGRAFÍA DE MMSS Y MMII:

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

BIOPSIA MUSCULAR EN GEMELO IZQUIERDO

POLIMIOSITIS (A ESTUDIARSELA)

• Miopatía inflamatoria idiopática (MII) o miositisidiopáticas.

• Grupo de enfermedades caracterizadas por debilidadmuscular crónica e inflamación muscular.

• Incidencia de 2 a 10 nuevos casos / millón de personas/añoy prevalencia de 60 casos/millón.

• Picos de incidencia a los 10 y a los 40 años.• Enfermedad autoinmune de etiología desconocida, causada

por activación crónica del sistema inmune en individuosgenéticamente predispuestos (HLA B8/DR3) después deexposición a ciertos agentes externos desencadenantes(Coxsakie, Borrelia, VLTH-1, implantes colágenos, RUV).

CLASIFICACIÓN DE BOHAN YPETER

• *Grupo I: Polimiositis (PM) idiopática.

• *Grupo II: Dermatomiositis (DM) idiopática.

• *Grupo III: PM o DM asociadas a neoplasia.

• *Grupo IV: PM o DM infantil.

• *Grupo V: PM o DM asociada a enfermedadautoinmune sistémica.

POLIMIOSITIS

MANIFESTACIONES CLÍNICASDE SOSPECHA DE MII

• Debilidad muscular progresiva y de predominio proximal.Fatigabilidad.

• Mialgias (localización proximal). Calambres. Atralgias.Diplopia.

• Ms bulbar: Disfagia. Disfonía. Ronquera.• Lesiones cutáneas: pápulas de Gottron, eritema en

heliotropo, “manos de mecánico”, lesiones ungueales,eritema en tercio anterosuperior y posterior del torax. Otras:fotosensibilidad, calcinosis.

• Síntomas respiratorios: disnea y tos seca. (Sd antisintetasa,con fibrosis intersticial y anti Jo-1: peor pronostico)

MANIFESTACIONES CLÍNICASDE SOSPECHA DE MII

• Síntomas cardiovasculares: dolor precordial,palpitaciones, fenómeno de Raynaud.

• Síntomas asociados a neoplasias: pérdida de peso,fiebre, anorexia, astenia, aparición de masas, …

• Descartar la toma de los siguientes medicamentos:penicilamina, esteroides, hidroxiurea, estatinas,AINEs, antimaláricos, colchicina y zidovudina.

Lesión cutánea eritematosa enforma de V sobre el cuello,

Pápulas de Gottron. Lesionescutáneas papulosas sobre lasprominencias óseas de las MCFe IF de las manos

CalcinosisSd antisintetasa (Jo-1):alveolitis y fibrosis intersticial

MALIGNIDAD ASOCIADA A MII

• Malignidad asociada a miositis: 10% - 15%.• Mucho más frecuente en la dermatomiositis que en la

polimiositis.• La miositis suele preceder al desarrollo de cáncer en el 50%

de los casos, 1 año antes de promedio.• Mayores de 40 años.• Pulmón, colon, mama, linfoma, timoma, ovario….• Fc predisponentes: ulceraciones digitales, elevación

discreta de CK, afectación esofágica severa, resistencia altratamiento.

• Vigilancia semestral de posible cáncer durante los tresprimeros años desde el diagnóstico.

ENFERMEDADES AUTOINMUNESASOCIADAS A MII

• *Más frecuentes: LES, AR, SS, ES, EMTC.

• *Otras: Crhon, vasculitis, sarcoidosis, CBP,celiaquia, lupus discoide, EA, MG, psoriasis,dermatitis herpetiforme, Hashimoto, síndromehipereosinofílico, PTI.

TRATAMIENTO DE LAS MII

• TERAPIA DE INDUCCIÓN:– Prednisona (1,5 - 2 mg/Kg) 4 semanas (o bolus si severa).– Azatioprina o Metrotexate (severa o corticorresistente).– Si no responde a los 3 meses: Inmunoglobulinas endovenosas,

ciclosporina, tacrólimus, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida,antagonistas del TNF, radiación corporal total o trasplante médulaósea.

• TERAPIA DE MANTENIMIENTO:– Prednisona en dosis descendentes (hasta 10mg), al menos 1 – 2

años.– Azatioprina o Metrotexato (según gravedad o corticorresistencia, al

menos 1 año).

AMPLIACIÓN DECOMPLEMENTARIOS

• COLONOSCOPIA: Normal.• ANTICUERPOS: ANA (+) nucleolar 1/320, resto y anti-

Jo1 negativos.• ESPIROMETRÍA: No valorable por falta de colaboración

y escape de aire.• BETA-2 MICROGLOBULINA: 7091 (>2200).• TAC ABDOMINO PELVICO: Normal.

VOLVAMOS A NUESTRO CASO

Descartar Neo (Pulmón, Colon, Mama, Linfoma, …) y EAS

TRATAMIENTO DE NUESTROPACIENTE

• BOLOS DE METILPREDNISOLONA: 5 bolos de 1 gr.

• PREDNISONA ORAL: 1,5 mg/Kg.

• METROTEXATE: 7,5 mg/semana.

• CALCIO / VIT D / BIFOSFONATOS

EVOLUCIÓN DE NUESTRO PACIENTE

• MUY FAVORABLE PRECOZ

• A las dos semanas de iniciado el tratamiento mejora fuerza,GOT 194 (506), LDH 1260 (2470), CPK 2200 (8466).

• Ligero hipercortisolismo: cara de luna llena, pustulosis,hipertrigliceridemia.

EVOLUCION DE NUESTRO PACIENTE

• MUY FAVORABLE A LOS 4 MESES

• Las cifras de CK, GOT, LDH normalizadas.

• Debilidad proximal ligera. No precisa de espesantes. Rxtorax normal.

• Beta-2 microglobulina normalizada (por alta actividadlinfocitaria, descrito en casos de LES en actividad).

DIAGNÓSTICOS FINALES

• POLIMIOSITIS IDIOPÁTICA DEL ADULTO SEVERA(AFECTACIÓN BULBAR).

• SE DESCARTA EAS ASOCIADA (por el momento)

• SE DESCARTA NEOPLASIA ASOCIADA (por elmomento).

• YATROGENIA CORTICOIDEA.

COROLARIO

• UNA HISTORIA CLÍNICA Y UNA EXPLORACIÓN FÍSICAMINUCIOSAS SON FUNDAMENTALES PARA UNACORRECTA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: EL TIEMPONECESARIO DEDICADO AL PACIENTE ESFUNDAMENTAL.

• LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS SONFUNDAMENTALES PARA UNA CORRECTA ORIENTACIÓNDIAGNÓSTICA: LOS “PERFILES” NOS PUEDENCONFUNDIR.

• LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPLEJAS NOSCONFIRMAN LO QUE LA HISTORIA CLÍNICA ADECUADAY DETENIDA NOS GUÍA.