ISSN : 1513-0207 ป ที่ 18 ฉบับที่ 3...

ISSN : 1513-0207

ปท 18 ฉบบท 3 เดอนเกรกฎาคม-กนยายน 2558

เรองในฉบบเรองในฉบบ

การประเมนการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะณ โรงพยาบาลมหาวทยาลย Drug use evaluation of dabigatran etexilate in patientswith atrial fibrillation at university hospital

คอลมนงานวจย

การฝงเขม (acupuncture) ทางเลอกเสรมสำหรบการรกษาอาการปวดจากโรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee)

คอลมนบทความทางวชาการ

Clindamycin induced acute generalized exanthematous pustulosis

คอลมนกรณศกษาและการสอบสวนโรค

เวปไซตศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพมอะไรมากกวาทคดwww.fda.moph.go.th/vigilance

คอลมนปกณกะ

การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยา: กรณศกษาStevens–Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

มาตรการลดความเสยงของยาสตรผสม cyproterone acetateและ ethinyl estradiol ในประเทศไทย

คอลมนมาตรการจดการความเสยง

65

68

79

83

87

91

1 Cover Drug 18-3.pdf 2 8/9/58 15:27

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ถ.ตวานนท จ.นนทบร 11000โทรศพท 0 2590 7288, 0 2590 7253โทรสาร 0 2590 7253, 0 2591 8457E-Mail : [email protected]

4,000 เลม กำหนดออกทก 3 เดอน

www.fda.moph.go.th/vigilance/bulletin.htm

ปท 18 ฉบบท 3 เดอนกรกฎาคม-มถนายน 2558

คณะทปรกษาบรหาร

บรรณาธการบรหาร

เลขานการกองบรรณาธการ

กองบรรณาธการ

คณะบรรณาธการอำนวยการ

เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยารองเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา (ทกทาน)

นายชาพล รตนพนธ นางวมล สวรรณเกษาวงษ น.ส.เยาวเรศ อปมายนต น.ส.พทรยา โภคะกล

ภญ.วยะดา สนธชย

ผทรงคณวฒดานความปลอดภยและประสทธผลของผลตภณฑ และการใชผลตภณฑดานสาธารณสขผทรงคณวฒดานมาตรฐานผลตภณฑดานสาธารณสขผเชยวชาญดานความปลอดภยและประสทธผลของยาและการใชยาผเชยวชาญดานระบาดวทยาของวตถเสพตดผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองสำอางและวตถอนตรายผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองมอแพทยผเชยวชาญดานความปลอดภยของอาหารและการบรโภคอาหารผเชยวชาญดานมาตรฐานอาหารผเชยวชาญดานมาตรฐานยาผเชยวชาญดานกฎหมายอาหารและยาผเชยวชาญดานพฒนาระบบกำกบดแลผลตภณฑหลงออกสตลาดผเชยวชาญดานพฒนาระบบนำเขา-สงออกผลตภณฑสขภาพผเชยวชาญดานพฒนาระบบการคมครองผบรโภคผลตภณฑ ดานสาธารณสขผเชยวชาญดานพฒนาระบบคมครองผบรโภคในสวนภมภาค และทองถน

เพอเผยแพรขอมลขาวสารและใหความรเกยวกบผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะขอมลดานความปลอดภยของผลตภณฑสขภาพและขอมลใหมๆ ทเกยวของใหแกบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขเพอใชประโยชนทวไป

พมพท

ทอยสำนกงาน

จำนวนพมพ

วตถประสงคบทบรรณาธการบทบรรณาธการ

สวสดทานผอานทกทาน เวลาผานไปอยางรวดเรว กมหนา กมตาทำงาน เผลอแปบเดยว กสนปงบประมาณประจำป พ.ศ. 2558 แลว หวงว างาน/โครงการของทานคงสำเร จเสร จส นไปไดด วยด อยางไรกตามวารสารฉบบททานถออยน กยงคงเตมเปยมไปดวย เนอหาและสาระเหมอนเชนเคย เรมตนจากแนะนำเวบไซตศนยเฝา ระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพทไดพฒนาขนเพอเปน ชองทางสอสารขอมลเกยวกบการเกดเหตการณไมพงประสงคจาก การใชยาใหผสนใจสามารถคนหาได สวนทานใดทอาจเคยใชหรอกำลง ใชยาฮอรโมนสตรผสม cyproterone acetate และ ethinyl estradiolคงตองใหความสนใจวามความเสยงอะไรบาง ตางประเทศและรวมทง ประเทศไทยมมาตรการจดการลดความเสยงอยางไร ตามตดดวย กรณศกษาผปวยทไดรบยา clindamycin แลวเกดผนแพยาชนด acute generalized exanthematous pustulosis ซงเปน known ADR กคงตองเฝาระวงการใชยากนตอไป ทานใดทมอาการเขาเสอม จะเลอกใชวธการฝงเขมเปนทางเลอกในการรกษา ชวยไดจรงหรอ? มขอจำกดอยางไรบาง? หาอานรายละเอยดไดในฉบบ สวนคอลมน งานวจยท เขมขนดวยการประเมนความเหมาะสมการส งใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ในดานขอบงใช ขนาดการรกษา ขอระวง ขอหามใช ผลการประเมน เปนอยางไรมความสมเหตสมผลในการสงใชยาหรอไม? หรอตองเพม มาตรการควบคมเพอใหผปวยไดประโยชนสงสดจากการใชยา สามารถ ตดตามไดในฉบบ ทายสด...เปนการนำขอมลจากฐานขอมลศนยเฝา ระวงความปลอดภยจากการใชยามาใชประโยชน โดยอาศยวธการตางๆ มาวเคราะหเพอตรวจจบหาสญญาณอนตรายจากการใชยาททำใหเกดStevens-Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis ซ งจะนำไปกำหนดแผนลดความเส ยงตอไป… แลวพบกนใหม ขอใหมความสข สวสด ทกทาน

บรรณาธการบรหารนางสมาล พรกจประสานนางธารกมล จนทรประภาพนางอจจมา สถาพรเจรญยงนางศจ ขดเขยนนางนยนา พชรไพศาลน.ส.ธรธร มโนธรรมน.ส.สฮวง ฐตสตยากรนางนชนาฏ กตวรนนทน.ส.เบญญา ทวากรศศธรน.ส.พชญานน อรรธนาสข

น.ส.ดลาลย เสฐจนตนนน.ส.วรรณพร ศรสคนธรตนน.ส.อษณย ทองใบนายธรตม การะเกตน.ส.ดนตา เทยบโพธน.ส.วนดา แกวผนกรงษน.ส.ภควด ศรภรมยนายวทยา ประชาเฉลมน.ส.สรยา เวชวฐานน.ส.ชลธชา สอนสภาพ

2 Cover Drug 18-3.pdf 1 8/9/58 15:26

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 65

มาตรการจดการความเสยง

มาตรการลดความเสยงของยาสตรผสมcyproterone acetate และ ethinyl estradiol ในประเทศไทย

ภควด ศรภรมย *

* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ตามทคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวง

อนตรายจากการใชยาไดมมตในการประชม ครงท

1/2557 วนท 25 มนาคม 2557 เหนชอบใหเสนอ

คณะกรรมการยากระทรวงสาธารณสขเพอพจารณา

ยกเลกขอบงใชในภาวะ alopecia ของต�ารบยาทม

สวนประกอบของ cyproterone acetate และ

etinyl estradiol เนองจากประโยชนนอยกวา

ความเสยงทเกด ส�าหรบขอบงใชอนทพจารณาแลว

พบวาประโยชนมากกวาความเสยงรวมทงใหปรบปรง

ข อความค�าเตอนทฉลากและเอกสารก�ากบยา

และขอความค�าเตอนของยาทมสวนประกอบของ

cyproteroneacetateและetinylestradiolซง

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดน�ามต

ดงกลาวเสนอคณะกรรมการยาเรยบรอยแลว

ยา cyproterone acetate เปนยาในกลม

steroidal antiandrogen ซงมลกษณะของสตร

โครงสรางคลายprogesteroneมฤทธเปนpotent

antigonadotropic activity ต�ารบยาทมสวน

ประกอบของcyproteroneacetae2มลลกรมและ

ethinylestradiol 35 ไมโครกรม ไดรบอนมต

ทะเบยนจากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ในขอบงใชทแตกตางกนปจจบนมจ�านวนทงสน30

ต�ารบบางต�ารบมขอบงใชรกษาอาการซงเกดจากการ

มฮอรโมนเพศชายมากกวาปกตในสตร เชน สว

ผมรวงการมขนเจรญมากกวาปกตรวมกบการคมก�าเนด

บางต�ารบมขอบงใชเปนยาคมก�าเนดในผทมอาการ

อนอาจเนองมาจากฮอรโมนandrogensและบางต�ารบ

มขอบงใชรกษาสวเปนตน

การด�าเนนการในตางประเทศ

เมอเดอนมกราคมพ.ศ. 2556หนวยงานดาน

ควบคมยาของประเทศฝรงเศส(FrenchMedicine

Agency)ประกาศระงบการจ�าหนายยาสตรcyproterone

acetate และ ethinyl estradiol เนองดวยผล

การศกษาแบบ case control study ของขอมล

ผปวยทใชยานจากฐานขอมลแบบregistryในหลาย

การศกษาทพบความเสยงในการเกดภาวะ venous

andthromboembolism(VTE)เพมขนในผทใชยา

ในกลมthirdและfourth-generationcombined

oral contraceptives เปรยบเทยบกบผทใชยา

progestogenlevonorgestrel(1)คาrelativerisk

(RR)ประมาณ2และคาabsoluteattributablerisk

อยระหวาง2ถง8ตอผใช10,000รายตอป(2)

ตอมาในเดอนกรกฎาคม 2556 หนวยงาน

ก�ากบดแลดานยาของสหภาพยโรป[Co-ordination

GroupforMutualRecognitionandDecentralized

Procedures’Human(CMDh)]ไดประเมนความเสยง

ในการเกดภาวะ VTE แลวมความเหนวา ยาน

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.366


ยงมประโยชนมากกวาความเสยง แตตองมมาตรการ

ลดความเสยงในการเกดภาวะ VTE เชน มเอกสาร

แนะน�าตอผ ใชยาเมอแพทยสงยา รวมทงก�าหนด

ใหใชยานโดยมขอบงใชในเพศหญงวยเจรญพนธทม

ภาวะmoderatetosevereacneทมandrogen

sensitivity และ/หรอ hirsutism และใหใชเปน

alternativetreatmentเมอผปวยใชยาแบบtopical

therapy และรกษาดวยยาปฎชวนะไมไดผลแลว

เทานน

การด�าเนนการในประเทศไทย

เพอควบคมความเสยงในการเกดภาวะ VTE

ในประเทศไทยคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวง

อนตรายจากการใชยา ไดประเมนประโยชนและ

ความเสยงของการใชยาทมสวนประกอบของcyproter

one acetate และ etinyl estradiol โดยปจจย

ในการพจารณาประกอบดวยขอมลการศกษาทาง

ระบาดวทยาในความเสยงของการใชยาcyproterone

acetateและethinylestradiolกบการเกดภาวะ

thromboembolism(3-5) ขอมลการขนทะเบยน

ของยานในประเทศตางๆขอมลรายงานการเกดอาการ

ไมพงประสงคในประเทศไทยแบบ spontaneous

system รวมทงความเหนของสมาคมแพทยผ สง

ใชยานแลวมความเหนวาการเกดภาวะVTEมความ

สมพนธกบขนาดและชนดของฮอรโมนและความเสยง

จะเพมขนในยาทมปรมาณเอสโตรเจนสง(6-8)เหนควร

ยกเลกขอบงใชในภาวะ alopecia และใหปรบปรง

ข อความค�าเตอนทฉลากและเอกสารก�ากบยา

และขอความค�าเตอนของยาทมสวนประกอบของ

cyproteroneacetateและetinyl estradiol เปน

ดงน

(1) หามใชกบผปวยโรคหลอดเลอดอดตน

และโรคตบ

(2) ไมควรใชในสตรทมความเสยงตอ

การเกดหลอดเลอดอดตนเชนมประวตเปนโรคหลอด

เลอดอกเสบ โรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง

มะเรง

(3) ระมดระวงการใชในสตรทสบบหร

โดยเฉพาะสตรทอายมากกวา35ปควรปรกษาแพทย

กอนใชยา

(4) กรณ ท ใช นอกเหนอจากเพอการ

คมก�าเนดใหปรกษาแพทย

(5) หากใชยานแลวมอาการผดปกตใหรบ

ปรกษาแพทย

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดน�า

มตขางตนเสนอตอคณะกรรมการยาในการประชม

ครงท2/2558เมอวนท22เมษษยน2558แลวซง

คณะกรรมการยามมตเหนชอบตามขอเสนอดงกลาว

เรยบรอยแลว

เอกสารอางอง 1. BitzerJ,AmyJ-J,BeerthuizenR,BirkhäuserM,Bombas

T,CreininM,etal.Statementoncombinedhormonalcontraceptivescontainingthird-orfourth-generationprogestogensorcyproteroneacetate,andtheassociatedriskofthromboembolism.JournalofFamilyPlanningandReproductiveHealthCare.2013;39(3):156-9.

2. Heinemann LA, Dinger JC. Range of publishedestimatesofvenousthromboembolismincidenceinyoungwomen.Contraception.2007;75(5):328-36.

3. SeamanHE,deVriesCS,FarmerRD.Theriskofvenousthromboembolisminwomenprescribedcyproteroneacetate in combination with ethinyl estradiol: anestedcohortanalysisandcase-controlstudy.Humanreproduction (Oxford, England). 2003;18(3):522-6.Epub2003/03/05.

4. Seaman HE, de Vries CS, Farmer RD. Venous



thromboembolism associated with cyproteroneacetateincombinationwithethinyloestradiol(Dianette):observationalstudiesusingtheUKGeneralPracticeResearchDatabase.Pharmacoepidemiologyanddrugsafety.2004;13(7):427-36.Epub2004/07/23.

5. LidegaardO.Absoluteandattributableriskofvenousthromboembolisminwomenoncombinedcyproteroneacetate and ethinylestradiol. JOGC-[TORONTO]-.2003;25:575-7.

6. Chabbert-Buffet N, Amy J-J. The combination ofethinylestradiol/cyproterone acetate is temporarilywithdrawnfromthemarketinFrance.Isthemeasurejustified?TheEuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare.2013;18(2):75-8.

7. vanHylckamaVliegA,HelmerhorstFM,Vandenbroucke

JP,DoggenCJM,RosendaalFR.Thevenousthromboticriskoforalcontraceptives,effectsofoestrogendoseand progestogen type: results of the MEGAcase-controlstudy20092009-08-1323:14:01.

8. AllanGM,KoppulaS.Risksofvenousthromboembolismwithvarioushormonalcontraceptives.CanadianFamilyPhysician.2012;58(10):1097-.

งานวจย


ทไดขนาดยาเหมาะสมจ�านวน 13 ราย (รอยละ

44.83) ส�าหรบผปวยทไดรบยาในขนาดไมเหมาะสม

แยกเปนการไดรบขนาดยาต�ากวาเกณฑจ�านวน8ราย

(รอยละ27.59)การไดรบยาขนาดยาทสงกวาเกณฑ

จ�านวน 3 ราย (รอยละ 10.34) และไมสามารถ

ประเมนความเหมาะสมได เนองจากขาดขอมล

การตรวจตดตามการท�างานของไตจ�านวน 5 ราย

(รอยละ17.24)

ในดานการไดรบยาทมอนตรกรยารวมและ

การจดการพบวามการตดตามเหมาะสมทกรายทงน

จากการตดตามการเกดอาการไมพงประสงคภายหลง

การใชยา ไดแก อาการผดปกตเกยวกบระบบไหล

เวยนโลหตและหวใจอาการผดปกตทเกดขนในระบบ

ทางเดนอาหาร การเกดเลอดออกผดปกตรวมไปถง

การเสยชวตในทกสาเหตระหวางไดรบการสงใชยา

ผลคอไมพบการเกดอาการไมพงประสงคในผปวย

ทง29รายทใชยาdabigatranetexilateในชวง

เวลาทศกษา ทงนอาจเกดจากผปวยสวนใหญ คอ

13ราย(รอยละ44.83)ไดรบยาทเหมาะสมเปนไป

ตามเกณฑ และมผปวย 8 ราย (รอยละ 27.59)

ทไดรบยาในขนาดต�ากวาขนาดทก�าหนด รวมไปถง

การทอายเฉลยของผปวยไมเกน75ป

บทคดยอ

การวจยนเปนการศกษาเชงพรรณนาแบบ

ยอนหลง มวตถประสงคเพอประเมนความเหมาะสม

ของการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทม

ภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะดานขนาดยาทไดรบ

การไดรบยารวมทอาจกอใหเกดอนตรกรยา และ

เพอศกษาข อมลการเกดอาการไม พงประสงค

ทสมพนธกบการใชยาระหวางวนท1ธนวาคมพ.ศ.2555

ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2556 จากฐานขอมล

สารสนเทศเพอการสงใชยาของโรงพยาบาล โดย

ประเมนความเหมาะสมของการใชยาดวยแบบ

ประเมนการใชยาdabigatranetexilateซงสรางขน

จากการทบทวนวรรณกรรม

จากการศกษามผปวยจ�านวน38รายไดรบ

การสงใชยา dabigatran etexilate ในชวงเวลา

ทศกษาแตมเพยง29รายทสามารถตดตามขอมล

ของผปวยได ทงน พบวามการสงใชยาใหแกผปวย

ทอย ในเกณฑหามใชยา 2 ราย (รอยละ 6.90)

เนองจากมประวตการท�างานของไตบกพรองcreatinine

clearance(CrCl)นอยกวา30ml/minจ�านวน1ราย

และมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารอก 1 ราย

ในดานความเหมาะสมของขนาดยาทไดรบซงประเมน

ตามขอบงใชและการท�างานของไต พบวา มผปวย

การประเมนการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ณ โรงพยาบาลมหาวทยาลย

Drug use evaluation of dabigatran etexilate in patients with atrial fibrillation at university hospital

เยาวภา ชยเจรญวรรณ, จรตการณ พทาค�า, ณฐพงษ ไชยลงการ, โอวาท ตะใส, นพมาศ วเชยรกนทา และทชชย เรอนแปง *

* หนวยเภสชสนเทศฝายเภสชกรรมโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

งานวจย


ผลการประเมนพบวาผ ปวยไดรบขนาดยา

เหมาะสมรอยละ44.83และมผปวยรอยละ27.59

ทไดรบยาในขนาดต�ากวาขนาดทก�าหนด ทงนการ

ศกษาเพอประเมนประสทธผลของการใชยาในผปวย

ชาวไทยในระยะยาวเปนเรองทควรพจารณารวมไป

ถงควรมการสอสารใหบคลากรทางการแพทยเหนถง

ความส�าคญของการตรวจประเมนการท�างานของไต

ทงกอนการสงใชยาและตลอดชวงการใชยา

ค�าส�าคญ : dabigatran, การประเมนการใชยา,

หวใจหองบนเตนผดจงหวะ

Abstract

Theobjectiveofthisdruguseevaluation

(DUE)wastodeterminetheappropriateness

ofdabigatranetexilateinpatientswithatrial

fibrillation in terms of dosing, drug-drug

interaction and also reviewing the safety

profile of themedicine. A retrospective,

descriptive study was performed using

electronic prescribing system andmedical

record.Patientsreceivingdabigatranetexilate

fromDecember1,2012toMay31,2013were

selected. All patients receiving dabigatran

etexilate with accessiblemedical records

were eligible for the inclusion in DUE.

Researchers reviewed the collected data

using the constructed evaluation form

derivedfromliteraturereview.

Outof38patients,29patients(76.32%)

were eligible for DUE. Dabigatran etexilate

wasprescribedforappropriateindicationsin

29 patients (100.00%). Nevertheless, there

were2patients(6.90%)receivingdabigatran

etexilatewhilewere recordedashaving at

least one contraindication of dabigatran

etexilate,1patientreportedashavingcreatinine

clearance(CrCl)oflessthan30ml/minand

theotherdocumentedashavinganactive

bleeding.Baseonindicationandrenalfunction,

13patientsreceived;correctdosing(44.83%).

For patients receiving inappropriate dosing,

suboptimal and supra-best dosing were

identified,8(27.59%)and3patients(10.34%),

respectively.Thedosingpatternsof5patients

(17.24%)werenotevaluatedduetothelack

oflaboratorytestofrenalfunction.Therewas

noprescriptionofconcomitantdrugsrequiring

dosage adjustment or discontinuation of

dabigatran etexilate. For patients receiving

concomitantdrugsrequiringamonitoringof

minorbleeding,allpatientsreceivedaroutine

monitoringofthesideeffect.Therewereno

adversedrugreactionsobservedduringthe

study.

ThisDUErevealedtheappropriatedosing

of dabigatran etexilate usagewere 44.83%

and 27.59% received suboptimal dose.

Nevertheless,additionalresearchforevaluate

the effectiveness of long-term dabigatran

etexilatetreatmentinThaipeopleisrequired.

Furthermore,aroutinelaboratoryinvestigation

of renal function is also recommended to

assure the efficacy of drug therapy and to

minimizetheriskofadversedrugreactions.

Key words :dabigatran,druguseevaluation,

atrialfibrillation

งานวจย


บทน�า

Dabigatranetexilateเปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานมขอบงใชส�าหรบปองกนการเกดลมเลอดอดตนภายหลงการผ าตดทางศลยกรรมกระดกเพอเปลยนขอสะโพกหรอขอเขาและเพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง(stroke)ภาวะลมเลอดอดตน (systemic embolism) และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยnon-valvularatrialfibrillationแทนการใชwarfarin ทมความเสยงของการเกด bleedingมอนตรกรยากบยาหรออาหารหลายชนด และมความไมสะดวกในการบรหารยาเนองจากตองเจาะเลอดเพอตดตามการออกฤทธและอาการไมพงประสงคจากยา(1)

Dabigatranetexilateเปนยาตานการแขงตวของเลอดตวแรกในกลมdirectthrombininhibitorเปน prodrug ของ dabigatran และเปน non-peptidemolecule มฤทธยบยงการท�างานของthrombin โดยจบทต�าแหนงออกฤทธ (active site)บนโมเลกลของ thrombin(2) ไดรบการขนทะเบยนครงแรกในยโรปเมอปค.ศ.2008ในขอบงใชส�าหรบปองกน venous thromboembolism ในผปวยทไดรบการผาตดทางศลยกรรมกระดกเพอเปลยนขอสะโพกหรอขอเขา(3) และไดรบการขนทะเบยนในขอบงใชส�าหรบปองกนการเกดstroke,systemicembolism และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ (atrial fibrillation) จากองคการอาหารและยาแห งประเทศสหรฐอเมรกาเ มอตลาคมค.ศ. 2010(4) โดยอางองผลหลกจากการศกษาทางคลนกขนาดใหญชอ RE-LY® ซงเปน phase III,randomizedtrialระดบโลกศกษาในผปวยatrialfibrillationทมความเสยงตอการเกดหลอดเลอดสมอง18,118คนจาก951ศนยใน44ประเทศผลการศกษาแสดงถงการลดลงของความเสยงของการเกดstroke,

systemic embolism และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดเมอเปรยบเทยบกบการใชwell controlledwarfarin (INR 2.0-3.0)อยางมนยส�าคญ ในขณะทเกดอาการไมพงประสงคmajorbleedingเกดนอยกวาเมอใชdabigatranetexilateขนาด110mgวนละสองครงแตไมแตกตางเมอใชขนาด150mgวนละสองครง(1)

ชวงระยะเวลาหนงปหลงการขนทะเบยนในสหรฐอเมรกา พบวามการสงใชยา dabigatranetexilate มากกวาหนงลานใบสงในผ ปวยเกอบสแสนรายทไดรบการรกษาแบบผปวยนอก(5,6) และภายหลงท dabigatran etexilate ออกจ�าหนายทสหรฐอเมรกาTheInstituteofSafeMedicationPractices (ISMP) ซงท�าหนาทตดตามเหตการณไมพงประสงคทรายแรง การเกดความพการไปจนถงการเสยชวตภายหลงการใชยา ในประเทศสหรฐอเมรกาไดรายงานวาในชวง3เดอนแรกของปค.ศ.2011TheMedWatchreportingprogramไดรบรายงานการเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรง(serious adverse events) ภายหลงการใชdabigatran etexilate มากถง 932 รายงาน ซงเปนการเสยชวต120รายเกดความพการถาวร25รายและเปนเหตใหตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล543รายโดยจากการรายงานเหตการณไมพงประสงคทง 932 รายน พบวาเปนรายงานการเกดเลอดออก(hemorrhagic)505รายขณะทwarfarinมรายงานการเกดเลอดออก176รายงาน(7) เมอพจารณารายงานการเกดเลอดออกของdabigatranetexilateพบวาม120รายทเกยวของกบ hemorrhagic stroke โดยผปวยทเกดอาการสวนใหญเปนผสงอาย(อายเฉลย80ป)(7)ซงท�าใหเกดค�าถามถงความปลอดภยของยานในผ ปวยสงอายเนองจากการขนทะเบยนยานในประเทศสหรฐอเมรกาเปนการขนทะเบยนแบบ“onesizefitsall”

งานวจย


คอก�าหนดใหใชขนาด 150 mg วนละสองครงในผ ป วยทกราย ยกเวนผ ป วย severe renalimpairment ทใหใชขนาด 75mg วนละสองครงจงมความส�าคญทจะต องเฝ าสงเกตเหตการณไมพงประสงคทเกดขนในผสงอายทจดเปนผปวยกลมเสยงจากการทไตท�างานลดลง หรอจากการทแตเดมมข อหามใชยาตานการแขงตวของเลอดกลม vitamin K antagonist อกทงยงมโรครวมทท�าใหเพมความเสยงของการเกดเลอดออกได ข อมลเกยวกบเหตการณไม พงประสงคภายหลงการใช dabigatran etexilate ทเพมขนสงผลใหเกดการฟองรองเรยกคาเสยหายทสงถง150 ราย ในประเทศสหรฐอเมรกาในปทผานมา(8)

แตองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกายงเชอในประโยชนทมากกวาความเสยงของยาเนองจากมการวเคราะหขอมลจาก 5 การศกษาทมขอมลผ ปวยรวม 26,000 ราย โดยมการเกดmajorbleeds1,034 เหตการณผลการวเคราะหพบวาในผปวยทเกดmajor bleeds จากการใชยาdabigatran etexilate มอตราการเสยชวตภายใน30วนต�ากวาเมอเทยบกบmajorbleedsจากการใชยาwarfarin-HR0.55(95%CI0.36-0.85)และการต องเข ารบการรกษาตวในโรงพยาบาลไม แตกตางกนแตมแนวโนมวาในกลมทใชdabigatranetexilate จะมจ�านวนวนนอนทสนกวา warfarin(1.9 วน เทยบกบ 3.2 วน) และไมมความแตกตางในเรองของneurologicalfunctionภายหลงการเกดintracranialhemorrhage(9)

การตดตามประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาตามขอบงใช จดวาเปนอกประเดนทตองค�านงถงและใหความส�าคญ เนองจากการทองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา ไมไดขนทะเบยนการใชยาdabigatranetexilateในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะทมสาเหตมาจากลนหวใจ(valvularatrialfibrillation)แตอนญาตใหใชเฉพาะnon-valvularatrialfibrillationทงน

เมอวนท19ธนวาคมพ.ศ.2555องคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกาแจงเตอนแกบคลากรสาธารณสข โดยแนะน�าวาไมควรใชยา dabigatranetexilatemesylate เพอปองกน stroke และลมเลอด (blood clot) ในผปวยทมประวตผาตดเปลยนลนหวใจเทยม เนองจากผลของงานวจยphaseIIstudyเพอประเมนความปลอดภยและเภสชจลนพลศาสตรของยาdabigatranetexilateชนดรบประทานในผปวยทมประวตผาตดเปลยนลนหวใจเทยม(patientsafterheartvalvereplacement:RE-ALIGN)ทบงชวาผเขารวมการทดลองทไดรบยาdabigatran etexilate เกดภาวะ stroke, bloodclotและภาวะกลามเนอหวใจวายเฉยบพลน(heartattack)รวมไปถงภาวะเลอดออกภายหลงการผาตดมากกวากลมทไดรบยาwarfarin(10)

ในประเทศไทยdabigatranetexilateไดรบการขนทะเบยนในปพ.ศ.2552ในขนาด75มลลกรมและ ขนาด 110 มลลกรม และในป พ.ศ. 2555มการขนทะเบยนในขนาด150มลลกรมโดยมขอบงใชเพอตานการแขงตวของเลอด ใชปองกนการอดตนของเลอดทขาหลงผาตดสะโพกหรอเปลยนขอเขาและปองกน stroke และ systemic embolismในผปวยทมภาวะatrialfibrillationจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ(ThaiVigibase)ไมพบรายงานอาการไมพงประสงคของยาdabigatranetexilateในประเทศไทย(ขอมลณวนท6ตลาคม2554)(11)ซงจ�านวนรายงานทนอยอาจมผลมาจากการมขนาดยาใหเลอกใชมากกวาในสหรฐอเมรกา การเลอกใชยาทมความเหมาะสมตามขอบงใชหรออาจเกดจากความแตกตางของเชอชาตทมผลตอการเปลยนแปลงยา ทงนการประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาและการตดตามความปลอดภยของการใชยาจงมความจ�าเปนเพอใหทราบสถานการณการเกดเหตการณไมพงประสงคทสมพนธกบการใชยาในประเทศไทย และสามารถวางระบบเพอใหเกดความปลอดภยจากการใชยา

งานวจย


การศกษานมวตถประสงค เพอประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาdabigatranetexilateในผปวยทมภาวะatrialfibrillationและเพอศกษาอบตการณอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยาdabigatranetexilate การศกษานน�าCHADS

2และCHA

2DS

2-VAS

classification scheme for stroke risk ซงเปนเครองมอการแบงชนความเสยงโรคหลอดเลอดสมองโดยแบงเปน3ระดบคอlowrisk:CHADS2Score=0คะแนนmoderaterisk:CHADS2Score=1-2คะแนนและhighrisk:CHADS2Scoreมากกวา2คะแนน มาเปรยบเทยบการแบงกล มผ ปวยตามความเสยงในการเกด stroke และ systemicembolism เพอประกอบการพจารณาประเมนความเหมาะสมของการใชยา

วธการศกษา

รปแบบงานวจยเปนการศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retrospective) ในผปวยทมภาวะatrialfibrillationทไดรบการสงจายยาdabigatranetexilate โดยเกบขอมลจากฐานขอมลสารสนเทศเพอการสงใชยาของโรงพยาบาลและเวชระเบยนผปวย ประชากรกลมตวอยางผปวยทมภาวะatrialfibrillationทไดรบการสงใชdabigatranetexilateเพอปองกนการเกดstroke,systemicembolismและลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดตงแตวนท1ธนวาคมพ.ศ.2555ถงวนท31พฤษภาคมพ.ศ.2556ณโรงพยาบาลมหาวทยาลย เครองมอทใชในการวจยแบบประเมนการใชยาdabigatranetexilateและแบบประเมนอาการไมพงประสงคจากการใชยาdabigatranetexilate

การวเคราะหและประเมนผล

ใชสถตเชงพรรณนา(descriptivestatistic)คอ ความถ รอยละ คาเฉลย เพอแจกแจงขอมลของกลมประชากรดงน

- ขอมลลกษณะประชากรผปวยทมภาวะatrial fibrillation ทไดรบการสงใช dabigatranetexilate - ขอมลผลการประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาในดานขนาดยาทใช การไดรบยารวมทอาจกอใหเกดอนตรกรยา และความปลอดภยจากการใชยา

ผลการศกษา

ขอมลทวไปของผปวย จากการสบคนฐานขอมลสารสนเทศเพอการสงใชยาของโรงพยาบาลในชวงวนท1ธนวาคมพ.ศ.2555ถงวนท31พฤษภาคมพ.ศ.2556พบวามการสงใชยา dabigatran etexilate ใหแกผปวยทมภาวะatrialfibrillationเพอปองกนการเกดstroke,systemicembolismและลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดจ�านวน38รายแตสามารถตดตามขอมลผปวยได29รายกลมผปวยมอายเฉลยเทากบ72ปเปนเพศชาย14รายมอายเฉลย70ปและเพศหญง15รายมอายเฉลย72ปมผปวยอายมากกวาหรอเทากบ75ป9รายและอายนอยกวา75ปจ�านวน20รายเมอแบงผปวยตามCrClกอนการสงใชยาพบวาผปวยทมCrClนอยกวา30ml/minมจ�านวน1รายผปวยทมCrCl30-50ml/minจ�านวน14รายผปวยทมCrClมากกวา50ml/minมจ�านวน9รายและมผปวยทไมมการตรวจประเมนคาCrClจ�านวน5ราย เมอจ�าแนกผปวยจากการประเมนความเสยงของการเกดภาวะsystemicembolismโดยการใชCHADS

2 Score พบวาผ ปวยทมความเสยงของ

การเกด thromboembolism ต�า จ�านวน 4 รายผปวยmoderaterisk16รายและผปวยhighrisk9ราย ทงนเมอลองน�าผปวยทม CHADS

2 score

เทากบศนยคะแนน ทง 4 ราย มาประเมนซ�าโดยใชCHA

2DS

2-VASscoreทมการน�าเพศการเปนโรค

ทางหลอดเลอด (vascular disease) มาพจารณารวมไปถงการลดช วงอาย ทมความเส ยงและ

งานวจย


การเพมคะแนนความเสยงใหแกผ ทมอาย 75 ปขนไปดวย ซงมการศกษาอยางนอย 2 การศกษาทรายงานวา CHA

2DS

2-VAS score มความแมนย�า

และแบงแยก low risk และ high risk ไดดกวาCHADS

2score(12,13)

จากการประเมนผปวย 4 รายทม CHADS2

score เทากบศนยคะแนน พบวาผปวยทง 4 รายมCHA

2DS

2-VASscoreเทากบ2ทกรายแสดงถง

การมความเสยงตอการเกด thromboembolismเนองจากทง4รายเปนเพศหญงโดย3รายมอายมากกวา65ปและม1รายเปนโรคทางหลอดเลอดผปวยทง4รายจงมความเหมาะสมทจะไดรบการสงใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานดงรายละเอยดในตารางท1

ตารางท 1ขอมลทวไปของผปวย

ขอมลทวไป (n=29) จ�านวนคน (รอยละ)

เพศ -ชาย -หญง

14(48.28) 15(51.72)

ชวงอาย -นอยกวา75ป -มากกวาหรอเทากบ75ป

20(68.97) 9(31.03)

Creatinine clearance -นอยกวา30ml/min -30-50ml/min -มากกวา50ml/min -ไมมการตรวจประเมน

1(3.45) 14(48.28) 9(31.03) 5(17.24)

CHADS2 score

-0คะแนน -1-2คะแนน -มากกวา2คะแนน

4(13.79) 16(55.18) 9(31.03)

จากการตรวจสอบประวตกอนเรมใชยาdabigatranetexilateพบวามผปวยจ�านวน9รายทไมเคยไดรบ anticoagulant drug ตวอนมากอนและไดรบdabigatranetexilateเปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตวแรก โดยผปวย 3 รายระบเหตผลวาปฏเสธการใชยาwarfarin เนองจาก

ไมตองการเจาะตรวจคา INR บอยครงและกงวลเรองอาการขางเคยงและอก6รายแมไมไดยาตานการแขงตวของเลอดมากอน แตไดยาตานการจบตวของเกลดเลอด (antiplatelet) คอ aspirin 4 รายและไดรบclopidogrel2รายมผปวยจ�านวน20รายทเคยไดรบanticoagulantตวอนมากอนทจะไดรบdabigatran etexilate โดยจ�าแนกเปนผทเคยใชwarfarinจ�านวน12รายเคยใชlowmolecularweight heparin 1 ราย เคยใช conventionalheparin7ราย ส� าหรบ เหตผลท ม การ เป ลยนจากยาanticoagulantตวอนเปนdabigatranetexilateเนองจากไมสามารถควบคมระดบ INR ใหอย ในเปาหมายไดจ�านวน6รายผปวยไมสามารถใชwarfarinไดเนองจากเกดอนตรกรยากบยาทตองใชประจ�า2รายผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากยาwarfarin1รายผปวยปฏเสธการใชยาwarfarin5รายและมอย6รายทไมมการระบเหตผลในการเปลยนมาใชdabigatranetexilateแสดงดงตารางท2

ตารางท 2ขอมลกอนการเรมใชยา dabigatranetexilate

ขอมลกอนการเรมใชยา dabigatran (n = 29)

จ�านวนคน (รอยละ)

การใชยาตานแขงตวของเลอดกอนหนาน -ไมเคย -เคย warfarin low molecular weight heparin heparin

9(31) 20(69) 12(60) 1 (5) 7(35)

สาเหตทเปลยนจาก ยาตานแขงตวของเลอดเดม เปน dabigatran -ไมไดระบ -ระบ unstable INR drug-drug interaction intolerable side effects ผปวยปฏเสธการใชยา warfarin

5(51.72) 14(48.28) 6(42.86) 2(14.29) 1 (7.14) 5(35.71)

งานวจย


จากการศกษาลกษณะของผ ป วยทไมมขอหามใชในการไดรบยาพบวา ผปวยทมขอหามใชdabigatran etexilate แตได รบการสงใช ยาจ�านวน2ราย(รอยละ6.90)ผปวยทกรายไมแพยาdabigatran etexilate หรอสวนประกอบอนๆของตวยาไมมประวตผาตดลนหวใจเทยมไมใชผปวยทมเลอดออกงายผดปกตไมใชผปวยทมความผดปกตของขบวนการหยดไหลของเลอดไมเปนโรคหลอดเลอดสมองแบบมกอนเลอด (hemorrhagic stroke)ภายใน6เดอนทผานมาไมมยาทใชรวมเปนsystemicketoconazoleและไมมยาทใชรวมเปนdronedarone แตส�าหรบเกณฑในหวขอ ผปวยตองไมมระดบCrClนอยกวา30ml/minนนมผไมเปนไปตามเกณฑ 1 ราย และมผ ป วยหนงรายทขณะเรมใชdabigatranไดรบการวนจฉยเปนuppergastro-intestinal hemorrhage (UGIH) ซงขณะนนไดรบการรกษาแลวแตแผลยงไมหายจ�านวน 1 รายดงตารางท3 จากการประเมนขนาดยา dabigatranetexilate ทไดรบพบวามผปวย 13 ราย (รอยละ44.83) ไดรบขนาดยาเหมาะสมเปนไปตามเกณฑมผปวย11รายคดเปนรอยละ37.93ทไดขนาดยาไมเหมาะสมตามเกณฑ โดยจดเปนการไดรบยาขนาดสงเกนไป 3 ราย (รอยละ 27.27) คอ ผปวยรายทหนงอาย76ปคาCrClเทากบ42.31ml/minแตไดยาในขนาดยา 150mg วนละสองครง ผปวยรายทสองมประวตเลอดออกในกระเพาะอาหารแตไดยาในขนาดยา 150mg วนละสองครง และผปวยรายทสามเปนผใหญอาย 18 ปขนไป และคาCrCl เทากบ28.85ml/minแตไดยาในขนาดยา110mgวนละสองครง ผปวยทไดรบยาในขนาดต�าเกนไป 8 ราย(รอยละ72.73) จดเปนผปวยทการท�างานของไตดและมอายไมเกน75ปแตไดยาในขนาดยาทต�ากวาทแนะน�าคอ ไดขนาดยา 110mg วนละสองครง

จ�านวน 6 ราย ผปวยทการท�างานของไตปานกลางและมอายไมเกน75ปแตไดยาในขนาดยาทต�ากวาทแนะน�าคอ ไดขนาดยา 110mg วนละหนงครงจ�านวน2ราย ทงนมผปวยจ�านวน5ราย ทไมมการ

สงตรวจคาserumcreatinine(Scr)ดงตารางท4

ตารางท 3 ลกษณะของผปวยทไมมขอหามใชในการไดรบยาdabigatranetexilate

ลกษณะของผปวยทไมมขอหามใช ในการไดรบยา

dabigatran etexilate

เปนไปตามเกณฑใช

จ�านวนคน (รอยละ)

ไมใชจ�านวนคน (รอยละ)

ไมมประวตแพยาdabigatranetexilateหรอสวนประกอบอนๆของตวยา

29(100) 0(0)

ไมมระดบCrCl<30ml/min(ภาวะทมการท�างานของไตผดปกตในระดบรนแรง)

28(96.55) 1(3.45)

ไมมประวตผาตดเปลยนลนหวใจเทยม(pat ients after heart valvereplacement)

29(100) 0(0)

ไมใชผ ปวยทมเลอดออกงายผดปกต(bleedingdiathesis)

29(100) 0(0)

ไมใชผปวยทมความผดปกตของขบวนการหยดการไหลของเลอด(hemostasis)

29(100) 0(0)

ไมมบาดแผลทอวยวะไดๆทเสยงตอการเกดเลอดออกอยางมนยส�าคญทางคลนก

28(96.55) 1(3.45)

ไมเปนโรคหลอดเลอดสมองแบบมกอนเลอด (hemorrhagic stroke)ภายใน6เดอนทผานมา

29(100) 0(0)

ไมมยาทใชรวมเปนsystemicketoconazole

29(100) 0(0)

ไมมยาทใชรวมเปนdronedarone 29(100) 0(0)

งานวจย


ตารางท 4 ผลการประเมนความเหมาะสมดานขนาดยาทไดรบ

การประเมนขนาดยาทไดรบจ�านวนผปวย

(คน)

ผใหญ(อาย18-74ปและCrCl>50ml/min) ◊รบประทาน150mgวนละสองครง

(preventstroke&systemicemboliinAF)1

ผสงอาย(อาย75ปขนไปและCrCl>50ml/min) ◊รบประทาน110mgวนละสองครง 3

ผใหญ(อาย18ปขนไปและCrCl=30-50ml/min) ◊รบประทาน110mgวนละสองครง 9

ผปวยทไดรบpotentP-glycoprotein inhibitorsรวมดวย(amiodarone,quinidine,verapamil) ◊รบประทาน150mgวนละหนงครง

(preventstroke&systemicemboliinAF)

0

ผปวยทเคยมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารมากอน ◊รบประทาน110mgวนละสองครง 0

ผปวยทไดรบยาไมเปนไปตามขนาดยาทก�าหนด ◊รบประทาน150mgวนละสองครงในผใหญ

(อาย18ปขนไปและCrCl=30-50ml/min) ◊รบประทาน150mgวนละสองครงในผปวย

ทเคยมประวตเลอดออกในทางเดนอาหาร มากอน

◊รบประทาน110mgวนละสองครงในผใหญ (อาย18-74ปและCrCl>50ml/min)

◊รบประทาน110mgวนละหนงครงในผใหญ (อาย18ปขนไปและCrCl=30-50ml/min)

◊รบประทาน110mgวนละสองครงในผใหญ (อาย18ปขนไปและCrCl<30ml/min)

1

1

6

2

1

ผปวยทไมมการตรวจตดตามScr 5

จากการประเมนความเหมาะสมเรองการใชยารวมกบคยาทมอนตรกรยาตอกน พบวาไมมการสงใช dabigatran etexilate รวมกบคยาทมคอนตรกรยาตอกนทท�าใหตองหยดใช dabigatranetexilateหรอปรบลดขนาดdabigatranetexilateลงรวมถงไมมการสงใชยาทมผลลดฤทธ dabigatranetexilateแตมการสงยาทมอนตรกรยากบdabigatranetexilateชนดทตองmonitorbleedingจ�านวน5รายโดยเปนผปวยทไดรบaspirin1รายไดรบsimvastatin2รายไดรบaspirinรวมกบsimvastatin1รายและไดรบsertraline1รายดงตารางท5

ตารางท 5 การประเมนยาทมอนตรกรยารวมกบdabigatranetexilateและการจดการ

การประเมนยาทมอนตรกรยารวมดวยและการจดการ

จ�านวนผปวย (คน)

มยาทตองหยดใชdabigatranetexilate 0

มยาทตองปรบลดขนาดของdabigatranetexilate

0

มยาทไมตองปรบขนาดของdabigatranetexilateแตตองmonitorbleeding ◊aspirin ◊aspirinรวมกบsimvastatin ◊simvastatin ◊sertraline

1121

มยาทลดฤทธdabigatranetexilate 0

จากการตดตามการเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาโดยมการตดตามจากทะเบยนประวตและจากการสมภาษณ เพอคนหาการเกดอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยาไดแกอาการผดปกตเกยวกบระบบไหลเวยนโลหตและหวใจอาการผดปกตทเกดขนในระบบทางเดนอาหารการเกดเลอดออกผดปกต รวมไปถงการเสยชวตในทกสาเหตระหวางไดรบการสงใชยา ผลการศกษาไมพบการเกดอาการไมพงประสงคในผปวยทง29รายทใชยาdabigatranetexilateในชวงเวลาทศกษา ท งน จากการตดตามทะเบยนประวตยอนหลง พบวามผปวย 1 ราย ทเคยมประวตเกดhematuriaในขณะทไดรบการสงใชยาdabigatranetexilateเมอหนงปกอนการศกษานโดยแพทยสงสยเรองการมนวในไตรวมดวย แตในการเรมใชยาในครงปจจบนพบวาผปวยไดรบการสงใชยาในขนาดทปรบใหเขากบความเสยงเรองสงอายและการท�างานของไตทลดลงแลว คอ ไดรบยาในขนาด 110mgรบประทานวนละสองครง และภายหลงการใชยาตอเนองไป150วนไมพบการเกดbleedingใดๆ

งานวจย


สรปและอภปรายผล

จากการประเมนการใชยา dabigatranetexilateในผปวยatrialfibrillationจ�านวน29รายอายเฉลย72ปเปนเพศหญงและเพศชายในสดสวนใกลเคยงกนเมอพจารณาถงชวงอายทเกดความเสยงตอการเกดเลอดออก (bleeding) คออายมากกวาหรอเทากบ75ปพบวาม9ราย(รอยละ31.03)ในจ�านวนนเปนผปวยทมอายมากกวา 80 ป จ�านวน5ราย(รอยละ17.24)และเปนผปวยทอายนอยกวา75ปจ�านวน20ราย(รอยละ68.97) มผปวย 24 ราย (รอยละ 82.76) ทไดรบการสงตรวจประเมนการท�างานของไตในระหวางการสงใชยาโดยการสงตรวจคาScrแตมผปวยจ�านวน5ราย(รอยละ17.24)ทไมไดรบการสงตรวจประเมนท�าใหไมทราบการท�างานของไตทแทจรงของผปวยรวมถงขนาดยาทถกตองทผปวยควรไดรบ ซงการสงตรวจคา Scr เพอประเมนการท�างานของไตมความส�าคญตอขนาดยาของผ ปวย ผ ปวยทกรายควรทจะไดรบการตรวจScrกอนไดรบdabigatranetexilateเพอความปลอดภยของผปวย ดานการแบงกล มผ ป วยตามความเสยงในการเกดstrokeและthromboembolismโดยใชCHADS

2scoreพบวามผปวยจ�านวน4รายทได0

คะแนน ซงแปลผลไดวามความเสยงนอย อาจไดรบการรกษาโดยaspirin75-325mgหรอไมไดรบยาใดๆเพอปองกนการเกดstrokeและthromboembolismการไดรบ dabigatran etexilate อาจถอเปนunnecessary therapy กเปนได แตอยางไรกตามเมอประเมนโดย CHA

2DS

2-VAS score จะพบวา

ผปวยทง 4 ราย มคะแนนเทากบ 2 ซงแปลผลวามความเสยงในการเกดstrokeและthromboembolismดงนนในการประเมนการใชยาครงตอไป ควรน�าCHA

2DS

2-VAS score เขามาประเมนความเสยง

ของผปวยเนองจากCHA2DS

2-VASscoreสามารถ

แบงกลมผปวยlowriskหรอhighriskไดแมนย�ากวาการใชCHADS

2score

เมอยอนพจารณาประวตผ ป วยทไดรบการประเมนวามความเสยงตอการเกด stroke และembolism แตไมเคยไดรบ anticoagulant drugตวอนมากอนการไดรบ dabigatran etexilateในครงน จ�านวน9 ราย (รอยละ31.03)การใชยาdabigatranetexilateจงเปนอกทางเลอกในการใชเปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานในผปวยกลมน ในกลมผปวยทเคยไดรบ anticoagulantตวอนมากอนทจะไดรบ dabigatran etexilateมจ�านวน 20 ราย จ�าแนกเปนผทเคยใช warfarinจ�านวน 12 ราย เคยใช lowmolecularweightheparin1รายเคยใชconventionalheparin7รายส�าหรบเหตผลทมการเปลยนยา anticoagulantตวอน เปน dabigatran etexilate เนองจากไมสามารถควบคมระดบ INR ใหอย ในเปาหมายไดจ�านวน 6 ราย ผปวยไมสามารถใช warfarinไดเนองจากเกดอนตรกรยากบยาทตองใชประจ�า2รายผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากยาwarfarin1รายผปวยปฏเสธการใชยาwarfarin5รายดงนนการใชยาdabigatranetexilateจงเปนอกทางเลอกในการใชเป นยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานในผปวยกลมนเชนกน ส�าหรบการประเมนความเหมาะสมดานการไมมขอหามใชยา พบวาเปนไปตามเกณฑครบทกขอจ�านวน27ราย(รอยละ93.10)ไมเปนไปตามเกณฑ2 ราย (รอยละ 6.90) โดยผทไมเปนไปตามเกณฑเนองจากมCrClเทากบ28.8ml/min1จ�านวน1รายและมเลอดออกในทางเดนอาหารอก1ราย การประเมนความเหมาะสมดานขนาดยาทไดรบ พบวามผทไดขนาดยาเหมาะสม 13 ราย(รอยละ44.83)โดยมผปวย11รายคดเปนรอยละ37.93 ทไดขนาดยาไมเหมาะสมตามเกณฑ โดยการใชยาทไมเปนไปตามเกณฑ จดเปนการไดรบยาขนาดสงเกนไป 3 ราย (รอยละ 27.27) ไดรบยาในขนาดต�าเกนไป8ราย(รอยละ72.73)

งานวจย


เมอพจารณาเรองการไดรบยาทมอนตรกรยารวมกบ dabigatran etexilate และการจดการพบวาไมมการสงใชdabigatranetexilateรวมกบค ยาทมค อนตรกรยาตอกนทท�าใหต องหยดใช dabigatranetexilateหรอปรบขนาดdabigatranetexilate ลง หรอยาทลดฤทธ dabigatranetexilateแตพบผปวยมคยาอนตรกรยากบdabigatranetexilateโดยตองmonitorbleedingจ�านวน5รายซงมการตดตามเหมาะสมทกราย ทงนจากการตดตามการเกดอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยา ไดแก อาการผดปกตเกยวกบระบบไหลเวยนโลหตและหวใจอาการผดปกตทเกดขนในระบบทางเดนอาหาร การเกดเลอดออกผดปกต รวมไปถงการเสยชวต ผลการศกษาไมพบการเกดอาการไมพงประสงคในผปวยทง 29 รายทใชยาdabigatranetexilateในชวงเวลาทศกษา จากผลการศกษาแสดงใหเหนถงลกษณะการสงใชยา dabigatran etexilate เพอปองกนการเกด stroke, systemic embolism และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยทมภาวะatrialfibrillationทมแนวโนมสงใชยาในขนาด110mgวนละสองครงแมแตในผปวยอายไมถง75ปทมการท�างานของไตปกตซงเปนขนาดยาทต�ากวาทไดรบการขนทะเบยน แตเปนขนาดยาทใชในการศกษา RE-LY® ซงเปนการศกษาหลกทใชอางองในการขนทะเบยนยาdabigatranetexilateในขอบงใช เดยวกนโดยองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา การศกษาRE-LY®แสดงผลของยาdabigatranetexilate ขนาด 110mg วาสามารถลดการเกดstroke หรอ systemic embolism ไดไมดอยกวาการใชยาwarfarin(INR2-3)(relativerisk0.91;95%CI,0.74to1.11;P<0.001fornoninferiority)ในขณะทการเกดmajor bleeding ต�ากวาอยางมนยส�าคญ (3.36% ตอป ในผปวยทใช warfarinเปรยบเทยบกบ 2.71% ในผปวยทใช dabigatran110mg วนละสองครง ; P=0.003) และการใชยา

dabigatran etexilate 150mg วนละสองครงแสดงผลลดการเกดstrokeหรอsystemicembolismไดดกวาการใชยาwarfarin(INR2-3)(relativerisk0.66; 95%CI , 0.53 to 0.82; P<0.001 forsuperiority) แตเกดmajor bleeding ไมตางกนเมอท�าการตดตามผ ป วยไปอกประมาณ 2.3 ป(RELY-ABLEtrial)(14)ผลการศกษายงแสดงถงการเกดmajor bleeding ทสงกวาอยางมนยส�าคญของdabigatranetexilate150mgวนละสองครงแตอตราการเกด stroke และการเสยชวต ไมแตกตางเมอเทยบกบการใช dabigatran etexilate ขนาด110mgวนละสองครง จากผลการศกษาดงกลาว อาจเปนเหตผลใหมการเลอกสงใชยาในขนาดต�า คอ 110 mgวนละสองครง ทมรายงานวาเปนขนาดยาทเกดmajor bleeding นอยกวา แตใหผลการรกษาทไมดอยกวาเมอเทยบกบการใชยาwarfarin ทงนในการศกษานไมพบการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาอาจเนองจากกลมผปวยทท�าการศกษามอายเฉลยเพยง72ปซงต�ากวาอายเฉลยของผปวยทไดใชยาและเกดอาการไมพงประสงคhemorrhagic stroke ทประเทศสหรฐอเมรกาทมอายเฉลยเทากบ80ปประกอบกบผปวยสวนใหญไดรบยาทปรบขนาดใหเหมาะสมกบภาวะการท�างานของไตหรอบางรายไดยาในขนาดต�ากวาขนาดทไดรบการขนทะเบยนจงสงผลใหไมพบอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยาดงทไดกลาวขางตนทงนการศกษาเพอประเมนประสทธผลของการใชยาในระยะยาว

เปนเรองทควรพจารณา

ขอเสนอแนะส�าหรบการวจยครงตอไป

การวจยในครงนแสดงผลถงความปลอดภยในการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยอายไมเกน75ปและไมมขอหามใชยาณโรงพยาบาลมหาวทยาลยในประเทศไทยและยงแสดงถงแนวโนมการสงขนาดการรกษาดวยยาdabigatranetexilateในขนาดต�ากวาทไดรบการขนทะเบยนคอขนาด110

งานวจย


มลลกรม รบประทานวนละสองครง อยางไรกตามการศกษาวจยทางคลนกในประชากรกลมใหญ และตดตามผลการรกษาเปนระยะเวลานานเพอพสจนประสทธภาพของขนาดการใชยาทต�ากวาทไดรบการขนทะเบยนเปนสงจ�าเปน ทงน เพอประโยชนในการพจารณาขนาดการรกษาของยาทมประสทธภาพและเหมาะสมในคนไทยตอไป อกทง ควรศกษาเพมเตมถงพฤตกรรมความรวมมอในการใชยา dabigatran etexilateเพอปองกนการเกดstroke,systemicembolismและการลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยทมภาวะatrialfibrillationเปรยบเทยบกบการใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานwarfarinและชนดฉดเขาใตผวหนงlowmolecularweight heparin ของผปวยคนไทย เพอประกอบการพจารณาความคมคาและสมเหตสมผลของการใชยา

ตานการแขงตวของเลอดในประเทศไทย

เอกสารอางอง

1. Connolly SJ, EzekowitzMD, Yusuf S, Eikelboom J,OldgrenJ,ParekhA,etal.RE-LYSteeringCommitteeandInvestigators.Dabigatranversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed2009;361:1139-51.

2. Maan A, Padmanabhan R, Shaikh AY,MansourM,RuskinJN,HeistEK.NewerAnticoagulantsinCardiovascularDisease: A Systematic Review of The Literature.CardiolRev2012;255-65.

3.TheEuropeanMedicinesAgency (EMA) . [cite2013March14].Availablefrom:http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000829/human_med_000981.jsp.

4. U.S.Food and Drug Administration. FDA approvesPradaxa to prevent stroke in people with atrialfibrillation. [cite 2013March 14]. Available from:http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnoucements/ucm230241.htm

5.Source:SDI,VectorOne:National(VONA)andTotalPatientTracker(TPT).October2010toAugust2011.ExtractedOctober2011.

6.U.S.FoodandDrugAdministration.FDADrugSafetyCommunication:Safetyreviewofpost-marketreportsof serious bleeding eventswith the anticoagulantPradaxa (dabigatran etexilatemesylate). [cite 2013March14].Availablefrom:http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm282724.htm.

7. QuarterWatch™ (First Quarter 2011) Signals fordabigatran andmetoclopramide. [cite 2013March14].Availablefrom:http://www.ismp.org/NEWSLETTERS/ACUTECARE/showarticle.asp?id=12.

8. FeeleyJ and Cronin Fisk M. Boerhringer sued byhundredsoverbleedingtiedtoPradaxa.BloombergNews.December11,2012.

9.Theheart.org.Dabigatran:Reassuringdataonmajorbleeds.[cite2013March12].Availablefrom:http://www.theheart.org/article/1485005/print.do.

10. U.S.Food and Drug Administration. Pradaxa(dabigatran etexilate mesylate): Drug SafetyCommunication-ShouldNotBeUsedinPatientswithMechanicalProstheticHeartValves..[cite2013March14]. Available from: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm332949.htm.

11.HealthProductsVigilanceCenter;ThaiFoodandDrugAdministration.[cite2013March15].Availablefrom:http://thaihpvc.fda.moph.go.th.

12. LipGY, Frison L, Haiperin JL, LaneDA. Identifyingpatientsathighriskforstrokedespiteanticoagulation:acomparisonofcontemporarystrokeriskstratificationschemesinananticoagulatedatrialfibrillationcohort.Stroke.2010Dec;41(12):2731-8.

13.OlesenJB,LipGY,HansenML,HansenPR,TolstrupJS,LindhardsenJ,etal.Validationofriskstratificationschemesforpredictingstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation:nationwidecohortstudy.BMJ.2011Jan31;342:d124.

14.ConnollySJ,WallentinL,EzekowitzMD,EikelboomJ, Oldgren J, Reilly PA, et al. The Long-TermMulticenter Observational Study of DabigatranTreatmentinPatientsWithAtrialFibrillation(RELY-ABLE)Study.Circulation.2013Jul16;128(3):237-43.


บทความทางวชาการ

บทน�า

โรคขอเขาเสอมเปนโรคทพบบอยในผสงอายจากการศกษาระบาดวทยาของประชากรไทยพบวาผทอายเกน60ปและอาศยอยชานกรงเทพมหานครมความชกของโรคนสงถงรอยละ34.5ปจจยเสยงอนๆทมผลตอการเกดโรคขอเขาเสอม เชน อายทสงขนความอวนซงจะท�าใหขอเขารบน�าหนกมากขนการใชงานขอเขาทมากเกนไปท�าใหแนวเขาโกงงอกวาปกตการไดรบบาดเจบของขอพนธกรรมการเลนกฬาหรอการออกก�าลงทมการกระแทกทรนแรงและซ�าทขอ(1-3)

โรคขอเขาเสอมเปนโรคทมการเปลยนแปลงไปในทางเสอมของขอเขาต�าแหนงทมการเปลยนแปลงอยางชดเจนคอกระดกออนผวขอ(articularcartilage)ในขอชนดทมเยอบ (diarthrodial joint) โดยจะมการท�าลายกระดกออนผวขอเกดขนอยางชาๆ และตอเนองเกดการเปลยนแปลงทางชวเคมชวกลศาสตรและโครงสรางของกระดกออนผวขอ รวมถงกระดกบรเวณใกลเคยงเชนขอบกระดกในขอ(subchondralbone) หนาตวขน และมการเปลยนแปลงของน�าไขขอท�าใหคณสมบตการหลอลนลดลง ซงการรกษาในปจจบนสามารถรกษาไดโดยการใชยาบรรเทาอาการปวด การผาตดเปลยนขอ และการรกษาโดยไมใชยาเชนการลดน�าหนกกายบรหารบ�าบดการฟนฟ

สมรรถภาพขอเขารวมถงการฝงเขมเปนตน(1-3)

การวนจฉยโรคขอเขาเสอม

โรคขอเขาเสอมท�าใหผ ปวยเกดอาการไดหลายรปแบบทงมอาการปวดแบบตอๆทวๆไปบรเวณขอระบต�าแหนงไมไดชดเจนขอฝดตงและมเสยงดงกรอบแกรบในขอเขาขณะเคลอนไหวทมกพบไดบอยในชวงเชาแตมกไมนานเกนกวา30นาทขอบวมและผดรปอาจมลกษณะขอเขาโกงหรอขอเขาฉงซงเกดจากกระดกทงอกโปนบรเวณขอผปวยจะปวดเรอรงและปวดมากขนเมอใชงานหรอลงน�าหนกบนขอนนๆมความล�าบากในการเคลอนไหวนงลกเดนหรอขนลงบนได อาการจะทเลาลงเมอพกการใชงาน แตกรณโรครนแรงอาจปวดตลอดเวลา(2-4)

การวนจฉยโรคขอเขาเสอมใหชดเจนจงใชเกณฑของAmericacollegeofRheumatologyclassi-ficationcriteriaforosteoarthritisofthekneeโดยใชtraditionalformatของอาการปวดขอเขาและภาพรงสพบปมกระดกงอก(osteophytes)ประกอบกบมปจจยอยางนอย1ใน3ประการดงนอายมากกวา50 ประยะเวลาทขอฝดตงชวงเชานอยกวา 30นาทและมเสยงกรอบแกรบ(crepitus)เมอเคลอนไหว(2,3)

การรกษาโรคขอเขาเสอม(2-6)

1. การรกษาโดยใชยาบรรเทาอาการปวด เชน พาราเซตามอล (paracetamol) ทรามาดอล(tramadol) กลมยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด(non-steroidalanti-Inflammatorydrugs,NSAIDs)

1 คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร2 คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ศภชย จงคศร 1, นนทวรรณ กตกรรณากรณ 2

การฝงเขม (acupuncture) ทางเลอกเสรมส�าหรบการรกษา

อาการปวดจากโรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee)



ทงชนดรบประทานและยาทาภายนอก และยาฉดเขาขอกล มคอรตโคสเตยรอยด (intraarticularcorticosteroidinjections)

2. การผาตดเปลยนขอเทยม

3. การรกษาโดยไมใชยาเชนการใหความรเรองโรคขอเขาเสอม การลดน�าหนก การฟ นฟสมรรถภาพขอเขากายบรหารบ�าบดแบบlowimpactaerobicexerciseเชนการเดนและการฝงเขมเปนตน

การฝงเขม (acupuncture) รกษาอาการ ขอเขาเสอมไดอยางไร(1, 7)

การฝงเขมจดเปนศาสตรการแพทยแผนจนทางเลอกหนงทมววฒนาการมานานกวา 2,500 ปโดยทฤษฏอธบายวาอาการปวดเขาเกดจากมการอดกลนของพลงลมปราณการฝงเขมจะชวยแกไขการอดกลนและท�าใหลมปราณหมนเวยนไดดขน และชวยปรบสมดลรางกาย

ทฤษฎแพทยแผนปจจบนพบวาการฝงเขมสามารถลดอาการปวดไดโดยผานกลไกการกระตนระบบประตควบคมความเจบปวด (gate controlsystem) หรอกระต นการหลงสารเคมในสมอง(neurochemicals) ในระบบประสาทสวนกลางการฝงเขมจะท�าใหมการสงกระแสประสาทไปส ไขสนหลงและสมองเกดการหลงสารสอประสาทเชนendorphinและmonoaminesท�าใหระงบความเจบปวดได

Osteoarthr it is Research SocietyInternational (OARSI) 2014 และ AmericanCollegeofRheumatology(ACR)2012รวมทงแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคข อเข าเสอมพ.ศ. 2554 ได แนะน�าการรกษาแบบไมใช ยาโดยสามารถเลอกใชการฝงเขมในการรกษาผปวยโรคเขาเสอมได ซง ACR 2012 แนะน�าใหใชเมอผปวยมอาการปวดเรอรงระดบปานกลางถงรนแรงและตองไดรบการผาตดแตแพทยไมสามารถผาตดไดเชน ผ ปวยปฏเสธการผาตดหรอผ ปวยมขอหามในการผาตด

การศกษาทางคลนกของผลการฝงเขม กบการรกษาอาการขอเขาเสอม

การศกษาแบบวธวเคราะหอภมาน(meta-analysis)ของManyangaTaruและคณะในการลดความปวดเมอประเมนจากระดบความปวด(visualanaloguescale,VAS)(คะแนนเตม10)ในผปวยโรคขอเสอมจ�านวน1,699คนแบงเปนกลมทไดรบการรกษาดวยการฝงเขมเปรยบเทยบกบกลมทไดรบการฝงเขมหลอก หรอรกษาแบบปกตดวยยาและการออกก�าลงกายหรอไมไดรบการรกษาใดๆพบวาคะแนนกลมทฝงเขมมระดบความเจบปวดนอยกวากลมอน0.29คะแนน(MD-0.29,95%Cl-0.55to-0.02)เมอท�าsubgroupanalysisพบวาการฝงเขมทตอเนองนานกวา4สปดาหจะมระดบความเจบปวดนอยกวากลมทฝงเขมนอยกวา4สปดาหเปน0.38คะแนน(MD-0.38,95%Cl-0.69to-0.06)แสดงวาการฝงเขมสามารถลดความปวดไดและควรไดรบการรกษาเปนเวลาอยางนอย4สปดาห(8)

ScharfHPและคณะประเมนอาการของผปวยโรคขอเขาเสอม 1,007 คน แบบสมกลมควบคมอยางเปนระบบ (randomized controlled trial)ดวยWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritis Index(WOMACscore)แบงเปน3กลมคอกลมท1ไดรบการฝงเขมรวมกบกายภาพบ�าบดและยา diclofenac 150 มลลกรมตอวนกลมท2ไดรบการฝงเขมหลอกรวมกบกายภาพบ�าบดและยาdiclofenac150มลลกรมตอวนกลมท 3ไดรบการกายภาพบ�าบดรวมกบยาdiclofenac150มลลกรมตอวนหรอrofecoxib25มลลกรมตอวนโดยด success rates (WOMAC score ทดขนอยางนอย 36%) ในสปดาหท 26 ของแตละกลมพบวา success rates ของกลมท 1 คอ 53.1%,กลมท2คอ51.0%กลมท3คอ29.1%และพบวากลมทไดรบการฝงเขมรวมกบกายภาพบ�าบดและรบประทานยา dicrofenac สามารถลดWOMACscore ไดมากกวากลมทไดเฉพาะการท�ากายภาพบ�าบดและไดรบยาdicrofenac1.1คะแนน(MD-1.1,



95%Cl-1.5to-0.8)แสดงใหเหนวาการฝงเขมรวมกบการท�ากายภาพบ�าบดและรบประทานยาตานการอกเสบสามารถท�าใหอาการของผปวยโรคขอเขาเสอมดขน(9)

Mavrommatis CI และคณะ ประเมนประสทธภาพการฝงเขมเพอรกษาอาการปวดเรอรงเนองจากขอเขาเสอมของผปวย120คนในการทดลองแบบสมกลมควบคมอยางเปนระบบโดยใชWOMACscroce และ VAS ประเมน แบงเปน 3 กลม คอกลมท 1 ไดรบการฝงเขม รวมกบ etoricoxib 60มลลกรมตอวนกลม2ไดรบการฝงเขมหลอกรวมกบetoricoxib 60 มลลกรมตอวน และกลม 3 ไดรบetoricoxib 60 มลลกรมตอวน เปนเวลา8สปดาหพบวาWOMAC scroce และ VAS ของกลมท 1แตกตางจากทงกลม 2 และกลม 3อยางมนยส�าคญทางสถต (P<0.0005) ซงแสดงใหเหนวา การฝงเขมรวมกบรบประทานยา etoricoxib สามารถท�าใหอาการของโรคขอเขาเสอมดขนอยางมนยส�าคญทางสถตและมประสทธภาพดวาการฝงเขมหลอกหรอการรบประทานยาเพยงอยางเดยว(10)

การเลอกใชการฝงเขมส�าหรบเปนทางเลอกเสรมในการรกษาโรคขอเขาเสอม

การเลอกเสรมการรกษาระงบอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอมดวยการฝงเขมควรพจารณาดงนกรณผปวยอาการยงไมรนแรงถงขนตองพจารณารบการรกษาโดยการผาตด สามารถเลอกใชการฝงเขมรวมกบการรบประทานยาหรอการรกษาแบบประคบประคองโดยไมใชยาเชนการลดน�าหนกตวการบรหารกลามเนอรอบขอเขาเปนตน(1,5)

ถาผปวยมอาการรนแรงถงขนตองไดรบการผาตดแพทยไมสามารถใหการรกษาดวยการผาตดไดเชน ผปวยปฏเสธการผาตด ผปวยมปญหาสขภาพทเปนอปสรรคหรอขอหามในการผาตดซงกรณเหลานอาจใชการฝงเขมรวมรกษา (adjunctive therapy)เพอบรรเทาอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอม(1,5)

ปจจบนยงไมมระยะเวลาทแนชด ขนอยกบอาการผ ปวยและการพจารณาของแพทยฝงเขมโดยทวไปผปวยจะมารบการรกษาดวยการฝงเขมประมาน1-2ครง ตอสปดาห จดทใชในการฝงเขมรกษาโรคเขามเสอมดวยกนประมาน 6 ต�าแหนง ซงการเลอกจดฝงเขมขนอยกบอาการของผปวยและการประเมนของแพทยผท�าการรกษา(1, 5) การประเมนความคาดหวงของผปวยทมอาการปวดเรอรงและไดรบการรกษาเสรมดวยการฝงเขมนานกวา 8สปดาหพบวาเรมทมนใจวาอาการดขนจากการฝงเขมมมากกวาผปวยทยงไมแนใจ(OR1.67,95%CI1.20-2.32)(11)

คาใชจายของวธการรกษากเปนอกปจจยทใชประกอบการพจารณาดงตวอยางอตราคาใชจายในการฝงเขมและยาตางๆดงน

การรกษา วธการรกษาราคาการรกษา/สปดาห

การฝงเขม ฝงเขมประมาน1-2ครงตอสปดาห

200-400บาท*

paracetamol รบประทานครงละ500มลลกรมทก6ชวโมง

6บาท**

dicrofenacsodium

รบประทานครงละ50มลลกรมวนละ2-3ครง

4บาท**

naproxen รบประทานครงละ250-500มลลกรมวนละ2ครง

17บาท**

ibuprofen รบประทานครงละ400-600มลลกรมวนละ3ครง

5บาท**

meloxicam รบประทานครงละ7.5-15มลลกรมวนละครง

56บาท***

sulindac รบประทานครงละ150-200มลลกรมวนละ2ครง

126บาท***

celecoxib รบประทานครงละ200มลลกรมวนละครง

184บาท***

etoricoxib รบประทานครงละ60มลลกรมวนละครง

294บาท***

tramadol รบประทานครงละ50มลลกรมวนละ3-4ครง

16บาท**

*-ราคาการฝงเขมตอสปดาห โดยคดจากการฝงเขม 1 ครง/สปดาห ขอมลราคาจากรพ.เวชศาตรเขตรอนและรพ.พระมงกฎ

**-ราคายารวมในการรกษาตอสปดาห โดยคดจากขนาดยาในการรกษาต�าสด ขอมลราคาจากระบบยาแหงชาต ราคากลางของยา พศ. 2557

***-ราคายารวมในการรกษาตอสปดาหขอมลราคาจาก http://www.smartdrugprice.com (accessed July 24, 2015)



ขอหามและขอควรระวงของการฝงเขม(8, 12)

การฝงเขมเพอเสรมการรกษาระงบอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอมควรหลกเลยงการฝงเขมในหญงตงครรภและระมดระวงเปนพเศษในการฝงเขมกบผปวยทมภาวะเลอดออกงายเชนผปวยฮโมฟลเลยผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดเปนตน การเตรยมตวกอนไปฝงเขมเพอรกษาโรคขอเขาเสอมผปวยควรพกผอนใหเพยงพอสวมใสเสอผา ทไมรดแนนเกนไปเพอสะดวกในการฝงเขมเตรยมใจใหสงบในการรกษาเพอลดการสนและการเกรงของกลามเนอขณะฝงเขม อาจพบการเปนลม งวงนอนหลงการฝงเขมอาจมอาการเจบหรอบวมหรอเกดเลอด ออกบรเวณทฝงเขม

สรป

การฝงเขมสามารถพจารณาเปนทางเลอกเสรมในการรกษาโรคขอเขาเสอมรวมกบการรกษาแบบใชยาหรอรวมกบการรกษาแบบประคบประคองโดยไมใชยาเชนการลดน�าหนกตวกายบรหารเปนตนเนองจากผลการศกษาพบวาสามารถบรรเทาอาการปวดและท�าใหอาการของผปวยโรคขอเขาเสอมดขน สามารถพจารณาใชไดในผปวยทมอาการขอเสอมทมอาการยงไมรนแรง หรอมอาการรนแรงถงขนผาตด แตไมสามารถผาตดได โดยหลกเลยงการฝงเขมในหญงตงครรภระมดระวงเปนพเศษในการฝงเขมกบผปวยทมภาวะเลอดออกงายเชนผปวยฮโมฟลเลยผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดเปนตน

เอกสารอางอง

1.ทศนยฮาซาไนน,บณฑตยพรมเคยมออน,สมชายจรพนจวงศ.ต�าราฝงเขม-รมยา. กรมพฒนาแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก.กระทรวงสาธารณสข.2554;1-220.

2. กนกรตนนนทรจ,จรภทรวงศชนศร,ชงชงฟเจรญ,ทศนยกตอ�านวยพงษ,นนทนากสตานนท,บญจรงศรไพฑรยและคณะ.แนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคขอเขาเสอม.สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย.2549:1-35.

3. วระชย โควสวรรณ, ธไนนธย โชตนภต, สรพล เกษประยร,กฤษณกาญจนฤกษ,ธนาธระเจน,เกยรตวฑรชาตและคณะ.แนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม.ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย.2554;1-77.

4. SinusasK.Osteoarthritis:DiagnosisandTreatment.AmFamPhysician.2012;85(1):49-56.

5. HochbergMC, Altman RD, April KT, BenkhaltiM,Guyatt G, Towheed T, et al. American College ofRheumatology2012.RecommendationsfortheUseofNonpharmacologicandPharmacologicTherapiesinOsteoarthritisoftheHand,Hip,andKnee.ArthritisRheum.2012;64(4):465-474.

6. McAlindonTE,BannuruRR,SullivanMC,ArdenNK,BerenbaumF,HawkerGA.OARSIguidelinesforthenon-surgicalmanagementofkneeosteoarthritis.2014.OSTEOARTHRCARTILAGE.2014;22:363-388.

7. SelfeTK,TaylorAG.AcupunctureandOsteoarthritisoftheKneeAReviewofRandomized,ControlledTri-als.2008FamCommunityHealth.2008;31(3):247–254.

8. ManyangaT,FroeseM,ZarychanskR,FriesenC,andShay BL. Painmanagementwith acupuncture inosteoarthritis:asystematicreviewandmeta-analysis.BMCCOMPLEMALTERNM.2014;4312:1-9.

9. ScharfHP,StreltbergerK,WitteS,KramerJ,MalerC,TrampischHJ,etal.Acupunctureandkneeosteoar-thritis: a three-armed randomized trial. Ann InternMed.2006;145:12–20.

10.MarvrommatisCI,EriphiliA,AthinaV,Vasilakos.Acu-punctureasanadjunctivetherapytopharmacologi-cal treatment inpatientswithchronicpainduetoosteoarthritisof theknee:A3-armed, randomized,placebo-controlledtrial.PAIN.2012;153:1720–1726.

11.LindeK,WittCM,StrengA,WeidenhammerW,Wa-genpfeilS,BrinkhausB,etal.Theimpactofpatientexpectationsonoutcomesinfourrandomizedcon-trolledtrialsofacupunctureinpatientswithchronicpain.PAIN.2017;128(3):264–71.

12.Thaiacupuncture.net[อนเตอรเนต].กรงเทพฯ:สมาคมแพทยฝงเขมประเทศไทย[เขาถง 2558 มถนายน 1]: เขาถงไดจากhttp://www.thaiacupuncture.net/web/

กรณศกษาและการสอบสวนโรค


Acute generalized exanthematouspustulosis(AGEP)เปนหนงในผนผวหนงชนดรนแรงเชนเดยวกบStevens-Johnsonsyndrome(SJS),toxicepidermalnecrolysis(TEN),drugrashwith eosinophiliaandsystemicsyndrome(DRESS)และdruginducedhypersensitivitysyndrome(DIHS)(1) ผน AGEP เปนผนผวหนงทพบไมบอยในตางประเทศมรายงานอบตการณ1-5รายตอผปวยหนงลานรายตอป(2) ส�าหรบประเทศไทยมรายงานอบตการณ 2.34 ราย ตอผปวยหนงลานรายตอป(3)

อาการของผนชนดนมลกษณะเดนชดเจน คอ อาการผนเกดขนอยางรวดเรวหลงไดรบยาทสงสย โดยมกมไขสงมากกวา 38 องศาเซลเซยส รวมกบอาการคนหรออาการผนแดงบวมปวดแสบปวดรอนตอมาจะมตมหนอง(nonfollicularsterilepustules)ขนาดเลกกวา 5 มลลเมตรจ�านวนมากกระจายอยบนผนบวมแดงทเกดขนมากอนสวนใหญตรวจพบneutrophilเพมขนมากกวา7,000cells/mm3(2-7)และ1ใน3ของผปวยจะมคาeosinophilเพมขนเลกนอยและผปวยรอยละ20อาจเกดความผดปกตของเยอบผวออน(mucousmembrane)มกไมพบความผดปกตของอวยวะภายใน แตอาจมผลท�าให creatinineclearanceลดลงและมserumaminotransferaseเพมขนเลกนอยเทานน(4)

สาเหตของการเกดผนAGEPเกดไดหลากหลายสาเหตไดแกยาเชอไวรสเชอแบคทเรยสารปรอท

Clindamycin induced acute generalized exanthematous pustulosis

ทพวรรณ วงเวยน *

* โรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชเทวณศรราชาจ.ชลบร

แสงultravioletเปนตนโดยสาเหตทพบมากทสดรอยละ90เกดจากยา(2)ยาทพบวาเปนสาเหตส�าคญของผนAGEPคอยาปฏชวนะ(2-7)ไดแกpenicillinV,ampicillin,amoxicillin,amoxicillin/clavulanic,cloxacillin,cefazolin,ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime,piperacillin/tazobactam,imipenem/cilastatin,meropenem,colistin,metronidazoleและclindamycinเปนตนระยะเวลาการเกดผนหลงไดรบยาอาจแตกตางกน ถาเปนยาปฏชวนะอาจพบผนไดตงแตวนแรกหลงไดรบยา และอาการตางๆจะดขนและหายไปภายใน 15 วนหลงจากหยดยาทเปนสาเหต ถงแมวาจะสามารถท�านายการด�าเนนของผนไดด แตพยาธสภาพทางผวหนงทเกดขนอาจท�าใหเกดอนตรายทรนแรงถงแกชวตไดมรายงานอตราการตายสงถงรอยละ 5 ซงเปนผลจากภาวะsecondary infection ในผปวยสงอายหรอผปวยทเกดต มน�า (bullae)(4) โดยทวไปการวนจฉยผนAGEP จะใชเกณฑการพจารณาของ Europeangroup for the study of severe cutaneousadversereaction(EuroSCAR)ซงเปนเกณฑเฉพาะของผนAGEPในการวนจฉยแยกผนAGEPออกจากผนรนแรงชนดอนไดแกSJS,TEN,DRESSและDIHSโดยจะพจารณาใน 3ประเดนหลก คอ ลกษณะผน(morphology) การด�าเนนของโรค (course ofdisease)และการตรวจเนอเยอ(histology)ประกอบดวยค�าถาม 10 ขอ ซงมคะแนนก�ากบในแตละขอ



น�าคะแนนทตอบไดมารวมกนแลวจดระดบคะแนนเปน4ระดบดงนนอยกวาหรอเทากบ0คะแนนคอไมใช(no),1-4คะแนนคออาจจะใช(possible),5-7คะแนนคอนาจะใช(probable),8-12คะแนนคอใชแนนอน(definite)(2)

รายงานผปวย

ผปวยชายไทยอาย38ปอาชพรบจาง

อาการส�าคญ

ผปวยมาโรงพยาบาลเมอกลางเดอนพฤษภาคม2557ดวยอาการมไขสงหนาวสน

ประวตการเจบปวยในปจจบน

1 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มแผลบรเวณหลงเทาซาย 3 วนกอนมอาการไขต�าๆ รบประทานอาหารไดนอยลงมอาการคลนไสไมอาเจยน 1 วนกอนมอาการไขสงหนาวสน ผปวยจงมาโรงพยาบาลแพทยวนจฉยเปนcellulitisและใหผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทวไปแหงหนงขณะรกษาตวในโรงพยาบาลทวไปผปวยไดรบempiricaltherapyเปนclindamycin900mgIVq8hrและceftazidime1gmIVq8hrรวมดวยหลงจากเรมยา2วนผปวยมผนบวมแดงคนทหนาแขนขาล�าตวและหลงแพทยแจงเภสชกรเพอประเมนผนทเกดขน

ประวตการเจบปวยในอดต

1ปกอนวนจฉยครงแรกเปนhypertensionและnephroticsyndrome 8 เดอนกอนมภาวะไตวายเรอรงระยะสดทายโดยรบการรกษาดวยการลางไตทางชองทอง

ประวตการใชยา

ยาทผปวยรบประทานเปนประจ�าคอcarvedilol,manidipine,hydralazine,doxazosin,simvastatin, gabapentin, lorazepam, senokot, folic acid,FBCและcalciumcarbonate

ประวตการแพยา ปฏเสธการแพยา

ประวตทางสงคม

ปฏเสธการสบบหรและดมสรา

การตรวจทางหองปฏบตการ

ในวนท1ค�านวณbloodneutrophilcountมคาเทากบ12,512cells/mm3ตอมาในวนท5หลงจากเกดผนและหยดยาทสงสยมคา blood neutrophilcount ลดลงเหลอ 7,715 cells/mm3 แตมคาeosinophilสงขนเลกนอยดงตารางท1

ตารางท 1 แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวย

Lab คาปกต วนท 1 วนท 5

WBC 4,500-10,000cells/mm3

15,130 11,380

neutrophil 43.7-70.9% 82.7 67.8

eosinophil 0.7-9.2% 0.3 6.7

การวนจฉยของแพทย

acute generalized exanthematouspustulosis(AGEP)

การรกษา

หลงเกดผนบวมแดง แพทยพจารณาหยดยาทงclindamycinและceftazidimeเปลยนเปนยาpiperacillin/tazobactam2.25gIVq8hrหลงเปลยนยา 1 วนพบต มหนองเลกๆ จ�านวนมากกระจายอยบนผนแดงบรเวณหลงของผปวย และอก 1 วนตอมาบรเวณตมหนองทหลงมผวแหงลอกเปนขยและมการแตกของผวหนงทหลงเปนแผลแพทยจงพจารณาหยดยาpiperacillin/tazobactamในวนท2และเปลยนเปนยาciprofloxacin400mgIVq12hrและmetronidazole250mgIVq8hrและใหการรกษาแบบประคบประคองดวยยา para-cetamol, hydroxyzine, cetirizine, 0.1% TAcreamทาผนทตว,coldcreamทาผนทแขนขาและหลงและtopicortecreamทาผนทใบหนา



การประเมนความสมพนธระหวางอาการ ไมพงประสงคกบยาทผปวยไดรบ

เภสชกรไดตดตามและประเมนลกษณะอาการไมพงประสงคของผปวย ตงแตวนแรกทเรมมอาการและตดตามอาการอยางตอเนองเบองตนไดประเมนอาการผนของผปวยเพอวนจฉยอาการแยกออกจากผนรนแรงชนดอนๆ ในผปวยรายนเปนเพยงผนบวมแดงกระจายทใบหนา แขน ขา ล�าตวและหลงมตมหนองเลกๆบนผนทหลงมผวหนงลอกเปนขยมแผล

ตารางท 2แสดงเกณฑประเมนภาวะAGEPตามแนวทางของEuroSCAR(2)

เกณฑวนจฉย ผลการประเมน คะแนน

morphology -pustules -erythema -distribution/pattern -postpustulardesquamation

ใช(มตมหนองกระจายบรเวณหลง)ใช(ผนบวมและแดง)ใช(ผนทหนาแขนขาล�าตวและหลง)ใช(ผวลอกเปนขยหลงเกดตมหนอง)

2221

course -mucosalinvolvement -acuteonset(<10days) -resolutionofpustulesanderythema (<15days) -fever(>38oC) -bloodneutrophilcount(>7,00cells/mm3)

ไมใช(ไมพบอาการตามเยอบออน)ใช(เกดหลงไดรบยาทสงสย2วน)ใช(ผนหายไปภายใน14วน)

ใช(39.2oC)ใช(12,512cells/mm3)

000

11

histology ไมมการตรวจเนอเยอ 0คะแนนรวม 9

แตกเลกนอยไมมผนtargetlesionและไมพบอาการทเยอบออนมไข39.2oCและมคาbloodneutro-philcountเทากบ12,512cells/mm3อาการหลงจากหยดยาพบวาผนลดลงในวนท6และผนหายไปหมดภายใน14วนหลงหยดยาทสงสยเมอพจารณาตามเกณฑวนจฉยผน AGEP ของ EuroSCAR ในผปวยรายนตามตารางท2ไดคะแนนเทากบ9คะแนน

มความสมพนธอยในระดบใชแนนอน(definite)

Timelineแสดงความสมพนธระหวางยาทผปวยไดรบและการเกดอาการไมพงประสงคของผปวย



จากประวตของผปวยรายน มยาทสงสยวาอาจเปนสาเหตท�าใหเกดผนAGEPได3รายการคอclindamycin, ceftazidime และ piperacillin/tazobactam จากการทบทวนประวตการใชยาในอดตของผปวยพบวา 1 ปกอนผปวยเคยไดรบยาceftazidimeอยางตอเนองมาแลวหลายครงจงไมนาจะเปนสาเหตทท�าใหเกดผน AGEP และผปวยเรมเกดผนกอนทจะไดยา piperacillin/tazobactamดงนนยาทคาดวาจะเปนสาเหตมากทสดคอclindamycinซงมความสมพนธกบลกษณะผนและการด�าเนนของโรคมากทสด เกดผนขนอยางรวดเรวใน 1-2วนหลงไดรบยาclindamycinตามมาดวยตมหนองจ�านวนมากกระจายบนผนแดง และพบผวหนงแหงเปนขยรวมกบมแผลบรเวณผนทหลง มไขสงและมภาวะneutrophiliaซงมลกษณะคลายกบรายงานกรณศกษาในตางประเทศของผปวยทเกดผน AGEPจากยา clindamycin(6-7) เมอเภสชกรประเมนความสมพนธของอาการไมพงประสงคกบยาทสงสยโดยใชแบบประเมนNaranjo’salgorithmไดเทากบ8 คะแนน อยในระดบนาจะใช (probable) และแพทยอายรกรรมผ เชยวชาญทางดานโรคผวหนงไดประเมนอาการแสดงทางคลนกมความเหนตรงกนกบเภสชกรวาผปวยเปนผนAGEPจากยาclindamycinเภสชกรจงออกบตรแพยาพรอมทงแนะน�าใหผปวยจ�าชอยาทท�าใหเกดอาการไมพงประสงค แนะน�าใหผปวยพกบตรแพยาและแจงบคลากรทางการแพทยทราบทกครง รวมทงบนทกประวตแพยาของผปวยลงในโปรแกรมคอมพวเตอรของโรงพยาบาลเพอปองกนการแพยาซ�า และสงรายงานอาการไมพงประสงคของผปวยรายนใหศนยเฝาระวงความปลอดภยดาน

ผลตภณฑสขภาพHPVCเลขท57019064

ขอสรป

รายงานกรณศกษาผนแพยา AGEP ในประเทศไทยมคอนขางนอย ดงนนการเขาใจถงลกษณะผนชนดน เพอแยกออกจากผนรนแรงชนดอนๆมความส�าคญอาการส�าคญทควรนกถงคอไขผนตมหนองและภาวะneutrophiliaซงจะน�าไปสการวนจฉยผนแพยาไดอยางถกตอง ท�าใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมโดยเฉพาะในผปวยสงอายและผปวยทมโรคอนๆรวมดวย

เอกสารอางอง1.BouvresseS,Valeyrie-AllanoreL,OrtonneN,Konstantinou

MP, Kardaun SH, BagotM, et al. Toxic epidermalnecrolysis, DRESS, AGEP: Do overlap cases exist?.OrphanetJRareDis.2012;72(7):1-5.

2. SidoroffA,HalevyS,BavinckJN,VaillantL,RoujeauJC. Acute generalized exanthematous pustulosis(AGEP)-aclinicalreactionpattern.JCutanPathol.2001;28(3):113-9.

3. ปรญญา คนยง, วจตรา ทศนยกล. อบตการณของการแพยาชนดมผนและตมหนองในโรงพยาบาลอดรธาน.ศรนครนทรเวชสาร.2557;29(3):283-7.

4. Fernando SL. Acute generalised exanthematouspustulosis.AustralasJDermatol.2012;53:87-92

5.SidoroffA,DunantA,ViboudC,HalevyS,BavinckJN,Naldi L, et al. Risk factors for acute generalizedexanthematous pustulosis (AGEP) - results of amultinational case–control study (EuroSCAR).BrJDermatol.2007;157:989-96.

6. Schwab RA, Vogel PS,Warschaw KE. Clindamycin-inducedacutegeneralizedexanthematouspustulosis.Cutis.2000;65(6):391-3.

7.SulewskiRJJr,BlyuminM,KerdelFA.Acutegeneralizedexanthematous pustulosis due to clindamycin.DermatolonlineJ.2008;14(14):3pages.

ปกณกะ


เมอพดถง“ศนยเฝาระวงความปลอดภยดาน

ผลตภณฑสขภาพ (Health Product Vigilance

Center: HPVC)”หลายคนอาจจะไมรจกแตถาเปน

“ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

(Adverse Drug Reaction Monitoring Center

หรอ ศนย ADR)”นาจะเปนทรจกกนอยางแพรหลาย

โดยเฉพาะโรงพยาบาลเพราะเปนศนยทกระทรวง

สาธารณสขแตงตงขนตงแต ป พ.ศ. 2526 ภายใต

ความรบผดชอบของส�านกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา(อย.)เพอวจยพฒนาและสงเสรมระบบเฝาระวง

ตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยาของประเทศ

คนหาและประเมนสญญาณอนตราย/ความเสยงจาก

ขอมลทไดจากการเฝาระวงและสอบสวนทางระบาด

วทยา ตลอดจนสอสารความเสยงหรอเสนอแนวทาง

จดการความเสยงทพบใหหนวยงานหรอบคลากร

ทางการแพทยทราบและใชประโยชน สงเสรมใหเกด

การใชยาอยางถกตองและเหมาะสมในปพ.ศ.2551

ศนยไดเปลยนชอเปนศนยHPVCภายหลงการขยาย

ขอบเขตบทบาทหนาทความรบผดชอบครอบคลม

ผลตภณฑสขภาพอนภายใตความรบผดชอบของ อย.

นอกเหนอจากยา รวมถงปรบเปาหมายการเฝาระวง

เปนเหตการณไมพงประสงค(adverseevent:AE)

ซงรวมปญหาดานความปลอดภยทกวางขน ไมเพยงแต

ทมสาเหตADRหรอปฏกรยาหากแตยงรวมถงเกด

จากสาหตอน เชน ความบกพรองของผลตภณฑ

ความคลาดเคลอนทางยาเปนตนโดยใชเครอขายและ

ระบบงานทมอยเดม รวบรวมขอมลทงหมดเปนฐาน

ขอมลของประเทศโดยใชชอเปนThaiVigibase

นบตงแตนน ป พ.ศ. 2551 ศนยไดพฒนา

เวปไซต www.fda.moph.go.th/vigilance

ขนเพอเปนชองทางส�าหรบใหเครอขายรายงาน

AE/ADR ผานระบบออนไลน และสอสารขอมล

สารสนเทศตางๆ ใหกบเครอขายและบคลากรทาง

การแพทยในรปแบบตางๆ โดยเวปไชตนแบงชองทาง

สอสารเปน4กลมไดแก

1. ขาวสารและกจกรรมของของศนยHPVC

2. downloadขอมลและเอกสารตางๆ

3.การรายงานปญหาจากการใชผลตภณฑ

สขภาพ

4. AE-onlinereporting

ดงแสดงตามภาพท1(จากเวปไซตนสามารถเชอมตอ

ไปยงFacebookของศนยได)เปนชองทางสาธารณะ

ททกคนสามารถ เขาถงไดโดยอสระ ไมจ�าเปนตองลง

ทะเบยนใดๆยกเวนชองทางAE-online reporting

ทตองมรหสผใช(username)และรหสผาน(password)

เพอใหเครอขายใชส�าหรบรายงานเทานน

เวปไซตศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพมอะไรมากกวาทคด

www.fda.moph.go.th/vigilance

วมล สวรรณเกษาวงษ *


ปกณกะ


ภาพท 1 เวปไซต ศนย HPVC

1. ขาวสารและกจกรรมของของศนย HPVC

เปนชองทางสาธารณะททกคนสามารถเขาถงไดโดยอสระ(ภาพท2)เปาหมายเพอสอสารขอมลสารสนเทศดานความปลอดภย ผลด�าเนนงานและกจกรรมตางๆ ใหบคลากรทางการแพทยและเครอขายไดทราบมหวขอส�าคญไดแก

- ขาวเกยวกบความปลอดภย เปาหมายเพอสอสารใหบคลากรทางการ

แพทยไดทราบถงขาวสารปญหาดานความปลอดภยจากการใชผลตภณฑสขภาพทงทไดจากการเฝาระวงทงในและตางประเทศน�าเสนอในรปแบบจดหมายขาวภายใตHPVCsafetyNewsและขาวรายเดอนโดยHPVCsafetyNewsมเปาหมายหลกคอแจงเตอนอนตราย/ความเสยงจากการใชผลตภณฑสขภาพและค�าแนะน�าหรอมาตรการจดการความเสยงทอย.มตอเรองดงกลาวในประเทศไทยเชน

º เรองการเกดปฏกรยาไวเกน (hypersen- sitivity reaction) ภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร เปนการสอสารสญญาณความเสยงทไดจากการเฝาระวงตดตามAE/ADRเครอขาย

º เรองความเสยงของยา domperidone และ hydroxyzine กบการเกดภาวะหวใจเตน

ผดจงหวะเปนการสอสารค�าแนะน�าและการด�าเนนการของ อย. ทม/จะมตอปญหาของยาทง 2 ชนดทเกดขนในตางประเทศ

ส�าหรบหวขอขาวรายเดอนเปนการสรปขอมลการเฝาระวงขาวสารดานความปลอดภยทเผยแพรโดยหนวยงานก�ากบดแลของประเทศตางๆ ทวโลกผนวกดวยขอมลสถานะและขอมล AE/ADR ของผลตภณฑดงกลาวในประเทศไทย

- ผลการด�าเนนงานและโครงการตางๆ เปนการน�าเสนอผลการด�าเนนงานทงของศนยHPVCและของเครอขาย เชน จ�านวน และคณภาพความครบถวนสมบรณของรายงานAE/ADRของเครอขาย(completeness of report) รายงานการใชยาสมนไพรตามบญชยาหลกแหงชาตของสถานพยาบาลตางๆ เปนตน ขอมลดงกลาวนมเปาหมายเพอใหเครอขายไดรบทราบและน�าไปใชประกอบการพฒนาระบบงานดานนตอไป

- การรายงาน AE หวขอนมเปาหมายเพอสงกลบขอมล(feedback)ขอมลทไดรบจากเครอขายทงในรปของผลการประเมนระบบการรายงาน AEจ�าแนกตามผส งรายงาน ทมการประเมนระบบทกไตรมาสสถตรายงานในรปของกราฟและสรปผลรายงานAE/ADRประจ�าปในรปแบบe-bookกรณสรปผลรายงานADRประจ�าปนนนอกจากน�าเสนอขอมลลกษณะขอมลทไดรบในปนนๆ ดวยสถตเชงพรรณนาแลวยงน�าเสนอขอมลทงหมดของฐานขอมลThaiVigibaseในลกษณะคยาและADR(drug-ADRpairs)พรอมความนาจะเปน(probability)ของความสมพนธระหวางยาและ ADR คนนๆ ทงน เพอใหบคลากรทางการแพทยใชประโยชนเปนขอมลอางองการเกด ADR ของยาแตละชนดของประเทศตอไปฉบบลาสดทมการเผยแพรคอ พ.ศ. 2556 (2013)ส�าหรบขอมลปพ.ศ.2557ไดมการเผยแพรในวารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพฉบบป ท 18ฉบบท2เดอนเมษายน-มถนายนพ.ศ.2558

www.fda.moph.go.th/vigilance

ปกณกะ


ภาพท 2 ขอมลขาวสารและกจกรรมของศนย HPVC

- เอกสารเผยแพรและสอสนบสนนตางๆ เปนชองทางสอสารใหเครอขายทราบถงรายละเอยดเอกสารเผยแพรในรปแบบตางๆเชนวารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ คมอแนวทางปฏบต(manual & guidance) ตางๆ เอกสารประกอบการประชมเปนตนรวมถงวสดอปกรณทศนยจดท�าขนเพอแจกจายใหกบเครอขายส�าหรบใชในงานเฝาระวงฯไดแกแบบรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชยาสมดพกG6PDบตรแพ/เตอนเรองยาสตกเกอรผปวยแพยา สตกเกอรระวงการใชยา ในกรณผ ทสนใจจะรบวารสารดานยาและผลตภณฑสขภาพหรอHPVCsafetyNews เปนประจ�า สามารถสมครเปนสมาชกผานเวปไซตทหวขอ“สมครสมาชกวารสาร”(ภาพท3)

- การบรการขอมล AE ส�าหรบผประกอบการ มเปาหมายเพอเปนอกหนงชองทางของการสงกลบขอมลส�าหรบผประกอบการกรณทตองการขอมลรายงาน

AEเพอใชประโยชนสามารถขอขอมลAEของผลตภณฑภายใตชอการคาของบรษทได โดยตองปฏบตตามประกาศระเบยบส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาวาดวยการจดเกบคาบรการขอมลขาวสารอนเกยวกบอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพคาใชจายทไดรบจากการใหบรการดงกลาวนจะถกน�ากลบมาพฒนาระบบเฝาระวง โดยเฉพาะการเพมประสทธภาพการสงน�าเขาและสงกลบขอมลใหเครอขายและบคลากรทางการแพทยไดใชประโยชนซงจะเรมด�าเนนการอยางเปนรปธรรมในปงบประมาณพ.ศ.2559

ในกรณบคลากรทางการแพทยหรอหนวยงานทเกยวของตองการขอมลรายงาน AE/ADR เฉพาะนอกเหนอจากรปแบบทไดเผยแพรในรปแบบสรปรายงานประจ�าปหรอวารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพสามารถท�าเปนหนงสอขอไปยงส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดโดยไมมคาใชจายใดๆ

ปกณกะ


2. Download ขอมลและเอกสารตางๆ

เปนชองทางส�าหรบใหเครอขาย downloadเอกสารและเครองมอประกอบการการด�าเนนงานเฝาระวงฯเชนโปรแกรมThaialgorithmส�าหรบใชประเมนความสมพนธระหวางยาทสงสยและอาการไมพงประสงคทพบ(causalityassessment)แบบฟอรมการายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพในรปword/pdffileรวมถงแบบฟอรมหรอโปรแกรมส�าหรบผ ประกอบการรายงานผลอนไมพงประสงคทเกดกบผบรโภค(adverseeffect: AE) และผลการด�าเนนอนผดปกตของเครองมอแพทย(devicedefect:DD)หรอการด�าเนนการแกไขเพอความปลอดภย(fieldsafetycorrectiveaction:FSCA)เปนตน

3. รายงานปญหาจากการใชผลตภณฑสขภาพ

เปนโปรแกรมทพฒนาใหเปนชองทางสาธารณะเพอใหบคคลทวไปใชรายงานปญหาจากการใชผลตภณฑสขภาพไมวาจะเปนปญหาทเกดกบคนหรอสตวเลยงสามารถรายงานผานชองทางนโดยไมตองขอรหสผใช(username)หรอรหสผาน(password)แตทผานมายงไมเคยไดรบรายงานจากชองทางน

4. AE online reporting

เปนชองทางส�าหรบใหเครอขายรายงานAE/ADR ทพบ ไมวาจะเปนรายงานโดยสมครใจเชน การรายงานแบบ voluntary spontaneousreporting system หรอ รายงานตามกฎระเบยบทก�าหนด เชน การรายงานตามเงอนไข safetymonitoringprogramทไดรบทะเบยนแบบมเงอนไขหรอรายงานตามหลกเกณฑ เงอนไขของการน�ายาเขามาเพอการวจยโดยผทมความประสงคจะรายงานผานระบบนไมวาจะเปนโรงพยาบาลคลนกแพทยผประกอบการธรกจยา(ผรบอนญาตผลตน�าเขาหรอจ�าหนายยา) หรอนกวจย สามารถขอรหสผใช หรอรหสผาน ไดทศนย HPVC โดย download แบบฟอรมค�าขอ(HPVCform10)และคมอแนวทางการใชงานไดจากเวปไซต

โดยสรปเวปไซตศนยHPVCไมใชเปนเพยงเปนชองทางการรายงาน AE/ADR หากยงเปนชองทางในการสอสาร สงกลบ และบรการขอมลขาวสารเกยวกบความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพใหกบบคลากรทางการแพทยรวมถงประชาชนทวไปในกรณทมปญหาจากการใชงาน หรอตองการเสนอแนะเพอการปรบปรงเวปไซต หรอตองการตดตอศนย HPVC สามารถส งผ านทางจดหมายอเลกทรอนกสไดท[email protected]

ภาพท 3 วารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ และการสมครสมาชก



การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยา: กรณศกษา

Stevens–Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis

สรยา เวชวฐาน, ภควด ศรภรมย, วมล สวรรณเกษาวงษ *


บทน�า

ภาวะทางผวหนงทรนแรง(severecutaneousadversereactions:SCARs)ภาวะดงกลาวทรนแรงอาจถงชวตทรจกกนด ไดแก Stevens–Johnsonsyndrome(SJS)และtoxicepidermalnecrolysis(TEN) ซงจะมลกษณะคลายกนแตมลกษณะเฉพาะคอ เมอเกดอาการจะมการหลดลอกของผวหนงชนepidermisและมerosionsของmucousmembraneเกดstomatitisพบการเกดpurpuricmaculesทบรเวณผวหนาและล�าตว โดยท TEN จะมการหลดลอกของผวหนงชน epidermis มากกวา (มากกวารอยละ30ของพนทผวหนง)(1)นอกจากนยงมภาวะทางผวหนงทรนแรงอนๆทถกจดวาเปนSCARsเชนacutegeneralizedexanthematouspustulosis(AGEP)หรอdrugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms(DRESS)(2)

โดยทวไป SJS/TEN มโอกาสพบไดนอย(อบตการณประมาณ2รายตอประชากรลานคนตอป)แตเปนภาวะทมอตราตายสงถงรอยละ 10-40 และยงสงผลในระยะยาวตอผปวย เชน การเกดแผลทกระจกตา เปนตน นอกจากนผลจาก SJS/TEN ยงท�าใหเกดความเสยหายทงทางดานรางกายและจตใจของผปวย โดยผปวยจ�านวนมากรายงานวาการเกดภาวะ SJS/TEN สงผลตอคณภาพชวต และมคาใชจายจากการใชยารกษาภาวะดงกลาวคอนขางมาก(3)

กลไกในการเกดSJS/TENยงไมทราบแนชดมรายงานสมมตฐานการเกดภาวะดงกลาวจากหลายสาเหตรวมกนซงรอยละ95ของผปวยทเกดSJS/TENมาจากอาการไมพงประสงคหลงจากไดรบยาโดยยาทไดรบรายงานบอยวาท�าใหเกดภาวะดงกลาว เชน ยาcarbamazepineallopurinolหรอcotrimoxazoleเปนตนนอกจากนยงมรายการศกษาพบวาSJS/TENไดรบรายงานมากในกลมคนเอเชยการรายงานอาการไมพงประสงคSJS/TENจงเปนหนงในกลไกทจะชวยใหเกดการเตอน/เฝาระวงในผปวยรายอนๆทมโอกาสจะใชยาทเคยมรายงานวาสมพนธกบการเกดSJS/TEN การรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาแบบสมครใจ (spontaneous reporting system)เปนหนงในวธการของการเฝาระวงความปลอดภยจากการใชยา (pharmacovigilance) ซงหนงเปาหมายหลก คอ การตรวจจบสญญาณอนตราย (signaldetection) จากการเกดอาการไมพงประสงคทไมเคยทราบจากการศกษาทางคลนกกอนทยาจะออกสทองตลาดระบบการรายงานแบบสมครใจเปนระบบการรายงานอาการไมพงประสงคทนยมด�าเนนการในการเฝาระวงดานยา เนองจากเรมด�าเนนการไดงายและมตนทนในการด�าเนนการไมมากอยางไรกตามระบบการรายงานอาการไมพงประสงคชนดนจะไดรบรายงานแตผปวยทเกดอาการไมพงประสงคแลวเทานน แตจะไมทราบจ�านวนผปวยทแทจรงทไดใชยานน จงท�าใหไมสามารถประมาณการความเสยงจากการใชยาได



การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยา

(signaldetection)จากการรายงานอาการไมพงประสงค

แบบเปนกลมกอน(clusterofADRreport)เปนวธ

หนงทน�ามาใชคนหาสญญาณความเสยงทอาจเปนไปได

(potentialsignal)ของการเกดอาการไมพงประสงค

ทไมเคยทราบมากอนจากการศกษาทางคลนกกอนทยา

จะออกสทองตลาด(4) ในสภาวะทการรายงานอาการ

ไมพงประสงคจากการใชยาเปนไปอยางสม�าเสมอ

และฐานขอมลการเกดอาการไมพงประสงคมขนาด

ใหญพอสญญาณอนตรายทค�านวณไดจากฐานขอมล

อาจน�ามาใชเพอน�าไปสสมมตฐานความเสยงของ

การเกดอาการไมพงประสงคนนๆ โดยเฉพาะอาการ

ไมพงประสงคทรายแรง น�าไปสผลตอเนองในผปวย

หากสามารถระบความเสยงในการเกดอาการไดจาก

รายงานแบบกลมในระยะแรกเรมจะน�าไปสการสอสาร

ความเสยงและการเฝาระวงการเกดอาการไมพงประสงค

นนๆจากยา(ทไมเคยทราบมากอน)ในคนไขรายอนๆ

ทมโอกาสจะไดรบยานนๆ อยางมประสทธภาพ

การวเคราะหขอมลรายงานอาการไมพงประสงค

จากการใชยาในครงนเพอคนหาและตรวจจบสญญาณ

อนตรายจากการเกดอาการไมพงประสงค กรณศกษา

เฉพาะอาการ Stevens-Johnson syndrome (SJS)

และtoxicepidermalnecrolysis(TEN)

วธการด�าเนนการ

การด�าเนนการตรวจจบสญญาณอนตราย

จากการใชยาในครงนจะด�าเนนการเปน2สวนคอ

1. การวเคราะหขอมลเชงปรมาณ โดยใช

ขอมลจากฐานขอมลศนยเฝาระวงอนตรายดานการใช

ผลตภณฑสขภาพ(Thai-Vigibase)ตงแตป2527–2557

โดยจะตองเปนรายงานทมคณภาพตงแตเกรด0ขนไป

คอมขอมล1)แหลงทรายงาน2)ขอมลพนฐานของ

ผปวยเชนเพศอายหรอน�าหนกเปนตน3)ระบยา

ทสงสยอยางนอย1ชนด4)ระบอาการไมพงประสงค

เปนSJSหรอTENทระดบcausalityassessment

อยในระดบpossible,probableและcertain

คนหาสญญาณอนตรายจากการใชยาทกชนด

ทถกรายงานวาท�าใหผปวยเกดSJSหรอTENด�าเนน

การโดยการวเคราะหความไมเปนสดสวนของการ

รายงาน (measure of disproportionality) ดวย

การประมาณการคาreportingoddsratio(ROR)

คออตราสวนระหวางoddsของผปวยทเกดSJS/TEN

ทสนใจในจ�านวนผปวยทไดยาทสงสย(a/b)กบodds

ของผปวยทเกดSJS/TENในผปวยทไดยาอนๆ(c/d)

ดงแสดงในแบบจ�าลองตารางท1

ตารางท 1 แสดงตาราง 2-by-2 เพอแสดงแบบ

จ�าลองการค�านวณRORของอาการSJS/TEN

SJS/TEN ADR อนๆ

ยาทสงสย a b

ยาอนๆ c d

a คอ จ�านวนคยา-อาการทระบวาไดรบยา

ทสนใจทงทเปน และเกด SJS/TEN

b คอ จ�านวนคยา-อาการทระบวาไดรบยา

ทสนใจ แตไมเกด SJS/TEN

c คอ จ�านวนคยา-อาการทไมระบวาไดรบยา

ทสนใจ แตเกด SJS/TEN

d คอ จ�านวนคยา-อาการทไมระบวาไดรบยา

ทสนใจ และไมเกด SJS/TEN



การแปรผลคาRORจากฐานขอมลนจะบงชวา

อาการไมพงประสงคSJS/TENทรายงานวาสมพนธกบ

ยาหนงๆมากกวายาอนในฐานขอมลเทากบ##.##เทา

(##.##=คาRORทไดจากการค�านวณคาRORทระดบ

ความเชอมนทรอยละ95)คาลางมากกวา1และจ�านวน

รายงานของยานน กบภาวะ SJS/TEN มากกวา 3

รายงานซงจะนบวาเปนpotentialsignal

2. การประเมนสญญาณอนตรายจากการ

ใชยาเชงคณภาพ รายงานทค�านวณแลวถอวาเปน

potentialsignalนตองด�าเนนการตรวจสอบรายงานฯ

อยางละเอยด และคนหาขอมลเพมเตมเพอประเมน

ยนยนสญญาณอนตราย วาเปนอาการไมพงประสงค

ทไมเคยทราบมากอนหรอไม (unexpected ADR)

ครงนด�าเนนการเฉพาะการสบคนจากฐานขอมล

pubmedโดยไมจ�ากดรปแบบการศกษาวาการเกด

อาการไมพงประสงคSJS/TENไดเคยมการรายงาน

มากอนหรอไม

ผลการวเคราะหขอมล

ต งแต ป 2527–2557 ศนย เฝ าระว ง

ความปลอดภยจากการใชผลตภณฑสขภาพไดรบ

รายงานอาการไมพงประสงค SJS/TEN จ�านวน

14,262รายเปนเพศหญงรอยละ52ผปวยทเกดภาวะ

ดงกลาวกวาครง(รอยละ50.3)ไดรบยาอนรวมดวย

ตารางท2

ตารางท 2 ลกษณะของผปวยทเกด SJS/TEN

2527-2557(N=14,262)

ลกษณะของผปวยทเกด SJS/TEN จ�านวน (รอยละ)

เพศ(ชาย:หญง) 1:1.18

อาย(มธยฐาน,interquartilerange) 42(30-59ป)

ผปวยใน 9,483(66.5)

โรครวม 3,297(23.1)

ประวตการแพยา 1,944(13.6)

การไดรบยาอนรวมดวย 8,599(50.3)

เมอค�านวณRORsแลวไดคยาทเปนpotential

signal62รายการซงไดน�าเสนอ10รายการยาทได

รบรายงานมากทสดวาสมพนธกบอาการ SJS/TEN

ดงแสดงในตารางท3ยาทไดรบรายงานสงสยวาเกดอาการ

ไมพงประสงค SJS/TEN สวนมากเปนยากลมยา

ปฏชวนะยากนชกยาตานไวรสเปนตนซงยาทไดรบ

รายงานมากทสดคอallopurinol,carbamazepine

และphenytoinไดรบรายงานวาสมพนธกบการเกด

SJS/TENจ�านวน1,865,1,424และ1,272ฉบบ

ตามล�าดบ



ตารางท 3แสดงรายการยาทเปนpotentialsignalสงสยวาท�าใหเกดอาการSJS/TENทไดรบรายงาน

สงสด10อนดบแรก

ชอยา ROR (95%CI) a b c d

allopurinol 12.05(11.43-12.70) 1,865 7,042 19,366 881,053

carbamazepine 17.97(16.87-19.14) 1,424 3,539 19,807 884,556

phenytoin 4.63( 4.36- 4.91) 1,272 12,069 19,959 876,026

stavudine+lamivudine+nevirapine 3.26( 3.00- 3.55) 607 7,945 20,624 880,150

nevirapine 4.80( 4.36- 5.29) 474 4,203 20,757 883,892

phenobarbital 7.65( 6.91- 8.48) 443 2,466 20,788 885,629

tetracycline 1.81( 1.63- 2.01) 384 8,943 20,847 879,152

piroxicam 1.42( 1.27- 1.59) 307 9,073 20,924 879,022

rifampicin 1.56( 1.38- 1.76) 267 7,206 20,964 880,889

isoniazid 1.81( 1.58- 2.07) 28 5,294 21,003 882,801

ในจ�านวนยา 62 รายการทเปน potential signal พบ 2 รายการยา ทยงไมเคยมการรายงาน

ในวารสารทางการแพทยมากอนวาพบผปวยเกดSJS/TENจากการใชยาดงกลาวคอยาgliclazideและยา

clofazimineซงไดรบรายงานวาเปนยาทสงสยวาท�าใหเกดSJS/TENจ�านวน6และ4รายงานตามล�าดบ

ดงแสดงในตารางท4

ตารางท 4 แสดงรายการยาทเปนpotential signal สงสยวาท�าใหเกดอาการ SCARsทไมเคยไดมการ

รายงานมากอน

ชอยา ROR(95%CI) a b c d

gliclazide 3.59(1.56- 8.26) 6 70 21,225 888,025

clofazimine 5.58(1.96-15.84) 4 30 21,227 888,065

อภปราย และสรปผลการวเคราะหขอมล

จากรายการยาทงสนทผานการคดกรอง 62

ตวยาทคา ROR ทระดบความเชอมนทรอยละ 95

คาลางมากกวา1และมจ�านวนรายงาน3ฉบบขนไป

ในจ�านวนนเปนยาทไมเคยไดรบรายงานในวารสาร

ทางการแพทยมากอนสองรายการยาคอgliclazide

และclofazimine

รายการยาทไดรบรายงานสงสยวาท�าใหเกด

SJS/TENมากทสด10อนดบแรกเปนยาททราบอย

แลว หรอมรายงานมากอนวาท�าใหเกดอาการไมพง

ประสงค SJS/TEN ได ซงผลลพธของการนวณคา

RORsจากระบบฐานขอมลนนควรไดคยา-ADRเหลาน

เปนpotential signalอยแลว เนองจากผรายงาน



มแนวโนมทจะรายงานอาการไมพงประสงคSJS/TEN

ทสงสยวาเกดจากยาเหลานเขามามากกวาทจะสงสย

วาเกดจากยาอนทไมเคยมรายงานมากอนนอกจากน

แลวการทRORของSJS/TENและยาททราบอยแลว

มนยส�าคญนนอาจเปนการบอกไดอกทางหนงวาฐาน

ขอมลมความสามารถในการคดกรอง/ตรวจจบสญญาณ

อนตรายจากความสมพนธของคยา -ADR ทพสจน

แลววาเปนความเสยงทแทจรง

ตวอยางกรณยาททราบมากอนวาอาจท�าให

เกดอาการSJS/TENคอยาallopurinolซงไดรบ

รายงานมากทสด (ในบรรดายาทเปน potential

signal) พบรายงานการศกษาวาการเกด SJS/TEN

สมพนธกบการมรปแบบรหสพนธกรรมHLA-B*5801

alleleในผปวยทเกดอาการไมพงประสงคดงกลาว(5)

เชนเดยวกนกบยา carbamazepine ซงมรายงาน

ในคนไทยทไดรบยาดงกลาวแลวเกดอาการSJS/TEN

พบสมพนธกบการมรปแบบรหสพนธกรรมHLA-B*1502

alleleทoddsratio75.4เทาเทยบกบผทไมมรป

แบบรหสพนธกรรมดงกลาว(6) อยางไรกตามในกรณ

ทรายงาน SJS/TEN ทสงสยวาเกดจากยาใดยาหนง

มจ�านวนรายงานนอยกวา3รายงานแตเปนpotential

signalอาจเปนไปไดวาความสมพนธระหวางSJS/TEN

และยานนไมเคยทราบมากอน

ยา gliclazide และ clofazimine ซงไมม

รายงานวาสมพนธกบการเกด SJS/TEN มากอนนน

กรณนอาจตองท�าการสบคนขอมลผ ปวยเฉพาะ

รายเพมเตม และประเมนขอมลแวดลอมอนๆ เชน

ยาอนทใชรวม หรอภาวะโรครวมของผปวย เปนตน

ประกอบรวมกนเพอน�าไปสค�าตอบวาความสมพนธ

ระหวางSJS/TENและยานนๆมความเปนไปไดหรอ

ไมอยางไร น�าไปส การประเมนสญญาณอนตราย

จากการใชยา (signal assessment) ทไดจากการ

ตรวจจบ และคนหาจากขอมลในฐานขอมลการ

รายงานอาการไมพงประสงคแบบสมครใจตอไป

การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยาน

คาประมาณการทได (เชน RORs) ไมสามารถบอก

ความเสยงจากการใชยาทแทจรง แตเปนสญญาณ

ทจะน�าไปสการพสจนสมมตฐานตอไปการวเคราะห

รายงานอาการไมพงประสงคนด�าเนนการบนฐาน

ขอมลทรายงานมาดวยความสมครใจ จงตองแปรผล

โดยค�านง ถงข อจ�ากดของการรายงานอาการ

ไมพงประสงคแบบสมครใจ เชน การรายงานทต�า

หรอสงกวาความเปนจรงเมอมการกระตนการรายงาน

นอกจากนการรายงานอาการไมพงประสงคสวนมาก

เป นการเกดและรายงานเมอผ ป วยมารบยาท

สถานพยาบาล ซงอาจมผปวยจ�านวนมากทซอยา

รบประทานเอง ซงหากเกดอาการไมพงประสงค

ผปวยอาจไมเขารบการรกษาตวทโรงพยาบาลกได

การทข อมลจากฐานขอมลศนยเฝ าระวง

ความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพสามารถน�ามาใช

เพอตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยาทงยา

ททราบหรอมการรายงานในผลการศกษาใดๆมากอน

เชนการเกดSJSหรอTENทสมพนธกบการใชยา

allopurinol, carbamazepine และ phenytoin

แสดงใหเหนวาวธการตรวจจบสญญาณอนตราย

โดยใชคาRORsนสามารถตรวจจบสญญาณอนตรายได

ยงไปกวานนการทสามารถตรวจจบสญญาณอนตราย

จากการใชยาทไมเคยทราบ หรอไมเคยมรายงาน

มากอนวาอาจท�าใหเกดอาการไมพงประสงคทสนใจได

เชนยาgliclazideและclofazimineนนอาจแสดง

ใหเหนวาวธการน มประสทธภาพในการตรวจจบ

สญญาณอนตรายจากการใชยา ซงการทหนวยงาน

ควบคมดานยา เชนส�านกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา สามารถตรวจจบสญญาณอนตรายได

มประสทธภาพนน น�าไปสการพจารณาขอมลเชงลก

ของการเกดอาการไมพงประสงคทเปนอนตราย

เพอหาสาเหตทแทจรงและการจดการความเสยงจาก

การใชยาททนทวงทตอไป



เอกสารอางอง1.VermaR,VasudevanB,PragasamV.Severecutaneous

adverse drug reactions. Medical Journal, ArmedForcesIndia.2013;69(4):375-83.

2. Isvy-JoubertA,Ingen-Housz-OroS,VincentR,HaddadC, Valeyrie-Allanore L, ChosidowO, et al. Severecutaneousadversereactionstodrugs:frompatientstothenationalofficeforcompensationofmedicalaccidents. Dermatology (Basel, Switzerland). 2014;228(4):338-43.Epub2014/03/26.

3. LinYF,YangCH,SindyH,LinJY,RosalineHuiCY,TsaiYC,etal.Severecutaneousadversereactionsrelatedtosystemicantibiotics.Clinicalinfectiousdiseases:an official publication of the Infectious DiseasesSociety of America. 2014; 58(10): 1377-85 Epub2014/03/07.

4. BateA,EvansSJ.QuantitativesignaldetectionusingspontaneousADRreporting.Pharmacoepidemiologyanddrugsafety.2009;18(6):427-36Epub2009/04/10

5. HungSI,ChungWH,LiouLB,ChuCC,LinM,HuangHP,etal.HLA-B*5801alleleasageneticmarkerforsevere cutaneous adverse reactions caused byallopurinol.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences of the United States of America. 2005;102(11):4134-9Epub2005/03/04.

6. Kulkantrakorn K, Tassaneeyakul W, Tiamkao S,JantararoungtongT,PrabmechaiN,VannaprasahtS,etal.HLA-B*1502stronglypredictscarbamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermalnecrolysisinThaipatientswithneuropa-thicpain.Painpractice:theofficialjournalofWorldInstituteofPain.2012;12(3):202-8Epub2011/06/17.

สวสดทานผอานทกทาน เวลาผานไปอยางรวดเรว กมหนา กมตาทำงาน เผลอแปบเดยว กสนปงบประมาณประจำป พ.ศ. 2558 แลว หวงว างาน/โครงการของทานคงสำเร จเสร จส นไปไดด วยด อยางไรกตามวารสารฉบบททานถออยน กยงคงเตมเปยมไปดวย เนอหาและสาระเหมอนเชนเคย เรมตนจากแนะนำเวบไซตศนยเฝา ระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพทไดพฒนาขนเพอเปน ชองทางสอสารขอมลเกยวกบการเกดเหตการณไมพงประสงคจาก การใชยาใหผสนใจสามารถคนหาได สวนทานใดทอาจเคยใชหรอกำลง ใชยาฮอรโมนสตรผสม cyproterone acetate และ ethinyl estradiolคงตองใหความสนใจวามความเสยงอะไรบาง ตางประเทศและรวมทง ประเทศไทยมมาตรการจดการลดความเสยงอยางไร ตามตดดวย กรณศกษาผปวยทไดรบยา clindamycin แลวเกดผนแพยาชนด acute generalized exanthematous pustulosis ซงเปน known ADR กคงตองเฝาระวงการใชยากนตอไป ทานใดทมอาการเขาเสอม จะเลอกใชวธการฝงเขมเปนทางเลอกในการรกษา ชวยไดจรงหรอ? มขอจำกดอยางไรบาง? หาอานรายละเอยดไดในฉบบ สวนคอลมน งานวจยท เขมขนดวยการประเมนความเหมาะสมการส งใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ในดานขอบงใชขนาดการรกษา ขอระวง ขอหาม ใชผลการประเมน เปนอยางไรมความสมเหตสมผลในการสงใชยาหรอไม? หรอตองเพม มาตรการควบคมเพอใหผปวยไดประโยชนสงสดจากการใชยาสามารถ ตดตามไดใน ฉบบทายสด...เปนการนำขอมลจากฐานขอมลศนยเฝา ระวงความปลอดภยจากการใชยามาใชประโยชน โดยอาศยวธการตางๆ มาวเคราะหเพอตรวจจบหาสญญาณอนตรายจากการใชยาททำใหเกดsevere cutaneous adverse reactions ซงจะนำไปกำหนดแผน ลดความเสยงตอไป… แลวพบกนใหมขอใหมความสข สวสด ทกทาน

บรรณาธการบรหาร

คาแนะนาสาหรบผเขยนคอลมนงานวจย

รายงานวจยทจะพจารณาใหตพมพตองเปนผลงานทเกยวของกบผลตภณฑสขภาพ การดาเนนงานคมครองผบรโภค

ดานผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะดานความปลอดภย/ประสทธผล/การใชผลตภณฑสขภาพ ซงไมเคยตพมพในวารสารฉบบอน

มากอน และผลงานทสงมาตองสนสดการดาเนนการไมเกน 5 ป โดยจดทาตามรปแบบ ดงน

1. ชอเรอง ตองเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ ควรตงใหครอบคลม กระชบ และสอดคลองกบเนอหา

2. ชอผนพนธ ใหระบชอจรง ทอย/สงกด โทรศพททตดตอได/มอถอ และ email address กรณททาโดยหมคณะใหแจง

รายละเอยดของผทจะเปนผประสานงานใหชดเจน

3. เนอหา ตองมหวขอ บทคดยอ บทนา วธการศกษา ผลการศกษา วจารณผล และขอเสนอแนะ

R บทคดยอ ควรเขยนสรปสาระสาคญของงานวจย ความยาว 350-400 คา ระบคาสาคญ (key word) จานวน 3–4 คา

มบทคดยอภาษาองกฤษแปลเนอหาใหตรงกบบทคดยอภาษาไทย

R บทนา ใหระบเหตผลความจาเปนทนาไปสการศกษา และ วตถประสงคของการศกษา

R วธการศกษา ใหระบรายละเอยดเกยวกบขนตอนการดาเนนการวจย เชน วธวจย แหลงขอมล ระยะเวลาดาเนนการ

ประชากร วธการสมตวอยาง วธการและเครองมอทใชในการเกบขอมล วธการวเคราะหและนาเสนอขอมล

R ผลการศกษา ใหแจงผลตามลาดบของรปแบบวธการทระบไว

R วจารณผล ใหวจารณถงผลการศกษาตรงกบวตถประสงค สมมตฐานของการวจย หรอแตกตางไปจากผลงาน

ทมผรายงานไวกอนหรอไม อยางไร เพราะเหตใด ผลทไมตรงตามทคาดหวงตองเสนออยางไมปดบง ใหแสดงความคดเหน

ตามประการณหรอขอมลทมเพออธบายสวนทโดดเดนแตกตางเปนพเศษได

R ขอเสนอแนะ สรปประโยชน/ประเดนผลการวจยทสามารถนาไปใช หรอใหประเดนคาถามการวจยทควรนาไปตอยอด

4. กตตกรรมประกาศ (ถาม) ใหแจงวามการชวยเหลอทสาคญจากใคร ดานใด สน ๆ เทาทจาเปน

5. เอกสารอางอง ใชระบบ Vancouver หรอระบบอน แตตองเปนระบบเดยวกนทงเรอง กรณทอางจาก internet ใหระบ

URL พรอมทงวนททสบคนดวย ควรเลอกเอกสารอางองเลมททนสมยทสดมาใชอางอง และไมควรนาเอกสารอางอง

ทมชอผนพนธมาอางองในรายงานวจยของตนเอง

6. การจดทารายละเอยดและรปแบบการแสดงขอมล

R ใหพมพโดยใช Angsana New 16 เนอหารวมทงหมดประมาณ 6-10 หนา A4

R ชอและศพท หากจะใชคายอในเนอเรองตองใสวงเลบคายอตอทายชอและศพททตองการใหชดเจนกอน กรณชอ

และศพทภาษาองกฤษ หากไมใชชอเฉพาะใหขนตนดวยอกษรตวเลก หากเปนชอทางวทยาศาสตรใหพมพดวยตวเอน

R ตาราง ใหมหมายเลขกากบทกตาราง โดยใหแสดงคาบรรยายไวทหวตาราง

R รปภาพ/กราฟ ควรใชเฉพาะทเกยวของกบเนอหาโดยตรงและมความชดเจน พรอมบรรยายวาไดรบอนญาตใหตพมพ/

เผยแพรไดในเนอหาทกครง ตองมหมายเลขกากบตามลาดบ และแสดงคาบรรยายไวใตภาพ/กราฟ

R ไมควรนาตาราง รปภาพ กราฟ ในอนเทอรเนตหรอแหลงอนมาใช เนองจากอาจมลขสทธ แตหากนามาใชตองระบ

แหลงทมาและวน/เดอน/ปทแสดงไวใหละเอยดและชดเจนดวย

7. วธสงผลงาน สงทาง email ท [email protected]

หมายเหต : คณะบรรณาธการขอสงวนสทธในการตรวจทาน แกไขตนฉบบและพจารณาตพมพตามความสาคญกอนหลง และการพจารณา

ของ peer reviewer ถอเปนทสนสด ผลงานทไดรบการเผยแพรถอเปนลขสทธของวารสารฯ การนาขอความใดๆ ซงเปนสวนหนง

หรอทงหมดของตนฉบบไปตพมพใหมตองไดรบอนญาตจากเจาของตนฉบบและวารสารฯ กอน

3 Cover Drug 18-3.pdf 1 4/9/58 15:04

4 Cover Drug 18-3.pdf 2 4/9/58 15:02

ISSN : 1513-0207 ป ที่ 18 ฉบับที่ 3...

Documents

Transcript of ISSN : 1513-0207 ป ที่ 18 ฉบับที่ 3...