intraoperative-rm-210x260-whitepaper-9104126-en-1706-1 NEU PL · Niezależnie od przyjętej...

© Drägerwerk AG & Co. KGaA 1

Dla wielu anestezjologów manewry rekrutacji pęcherzykowej (z ang. recruitment manoeuvres, RMs) stanowią rutynową procedurę w znieczuleniu ogólnym, pomimo braku zaleceń w istniejących wytycznych. Zalecenia pojawiające się w literaturze są niedostateczne, brakuje solidnych dowodów naukowych. Nasze opracowanie rzuca nieco światła na obecny stan tej dyskusji.

Śródoperacyjne manewry rekrutacji

Wentylacja chroniąca płuca na sali operacyjnej

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24

CyanMagentaYellowBlack

164 Shaftesbury Ave, London, WC2H 8HL, UK. T: +44 20 7240 6400 www.hogarthww.com

ŚRÓDOPERACYJNE MANEWRY REKRUTACJI


ciśnienie tętnicze, co negatywnie wpływa na zdolność transportu tlenu. Z tej przyczyny ciężka hipowolemia jest uznawana za przeciwwskazanie dla manewrów rekrutacji.2,9 Innym możliwym efektem ubocznym RMs jest arytmia serca.2 Wykazano również, że manewry rekrutacji pociągają za sobą pewne ryzyko urazu ciśnieniowego w płucach, co jest związane z nadmiernym miejscowym rozciąganiem wrażliwej tkanki miąższu płucnego. Może to skutkować uszkodzeniem jej struktury oraz krwawieniem pęcherzykowym, dodatkowo spowodowane wentylacją uszkodzenie tkanki płuc może wywołać odmę opłucnową.10

Poza tym stres mechaniczny może przyczynić się do wydzielania mediatorów reakcji zapalnej (np. IL-8 oraz TNF-α), mogących uszkodzić zarówno same płuca jak i inne organy za sprawą krążenia krwi (hipoteza biotraumy).11,12 W nerkach i jelicie może także wystąpić apoptoza komórkowa. Badacze spekulują, że przyczyną jest interakcja mediatorów reakcji zapalnej oraz czynników proapoptotycznych.13 W przypadku pacjentów, u których występuje ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, szczególnie w przypadku silnej traumy chirurgicznej, zastosowanie parametrów oszczędzających płuca (włącznie z zastosowaniem RMs jeśli istnieje odpowiednie wskazanie) wydaje się być zasadne.

Wskazania dla manewrów rekrutacjiGłównym wskazaniem dla śródoperacyjnych RMs jest niedodma powodująca hipoksemię oraz upośledzenie wentylacji i podatności płuc. Pomimo faktu, że niedodma występuje nawet u 90% pacjentów otrzymujących znieczulenie ogólne, nie wszyscy z nich wymagają zastosowania RMs.5 Niedodma resorpcyjna jest częstym wskazaniem, występuje ona zwykle kilka minut po indukcji znieczulenia. Pojawia się, gdy wymiana gazowa między pęcherzykami i naczyniami włosowatymi jest wyższa niż dostawa świeżego gazu. Niedodmie resorpcyjnej może sprzyjać preoksygenacja z wysokim poziomem FiO2 oraz redystrybucja wentylacji wynikająca z rozluźnienia mięśni w pozycji leżącej.14 Te dwa czynniki mogą również powodować niedodmę kompresyjną. Efektem jest wzrost ciśnienia opłucnowego. Kiedy ciśnienie opłucnowe jest wyższe niż ciśnienie pęcherzykowe, powoduje to zapadnięcie się danego obszaru płuca, który znajduje się zwykle blisko przepony i jest zlokalizowany na grzbiecie płuca.15,16

Ogólnie rzecz biorąc, otyli pacjenci są szczególnie podatni na niedodmę środoperacyjną, ponieważ opór w jamie brzusznej i związane z nim ciśnienie opłucnowe mogą być bardzo wysokie. W porównaniu do pacjentów z normalną wagą, istnieje już przedoperacyjna redukcja FRC wynosząca do 20%. Znieczulenie wzmacnia ten efekt. Stwierdzono średni spadek FRC o 50% po

Śródoperacyjne manewry rekrutacji: najnowsze odkrycia naukowe i zaleceniaDla wielu anestezjologów manewry rekrutacji pęcherzykowej stanowią rutynową procedurę w znieczuleniu ogólnym, pomimo braku zaleceń w istniejących wytycznych. W wielu placówkach stanowią one powszechnie stosowaną procedurę w codziennej pracy klinicznej. Śródoperacyjne manewry rekrutacji mają kluczowe znaczenie dla niektórych grup pacjentów, np. w przypadku chirurgii klatki piersiowej. Mimo to nie wiadomo do końca jakie stanowisko w zakresie RMs zajmuje medycyna oparta na dowodach naukowych oraz jaka jest opinia ekspertów. Znaczenie manewrów rekrutacji wydaje się niejasne, zwłaszcza w kontekście wentylacji chroniącej płuca. Mimo że nie wypracowano ogólnie przyjętego konsensusu dotyczącego stosowania RMs, można określić pewne powszechnie uznawane zasady i punkty orientacyjne.1

W niniejszej publikacji przyjrzymy się obecnie dostępnym danym oraz zaleceniom ekspertów, a także zaprezentujemy Państwu przegląd obecnego stanu wiedzy oraz opinii dotyczących śródoperacyjnej rekrutacji pęcherzyków.

Klasyfikacja medyczno-naukowaŚródoperacyjne manewry rekrutacji służą do rozwierania niedodmowych obszarów płuc w celu zwiększenia natlenienia i poprawy wentylacji podczas znieczulenia. Poprawie ulegają również takie parametry jak podatność i funkcjonalna pojemność resztkowa (z ang. functional residual capacity, FRC). Równocześnie spada wysiłek oddechowy oraz przeciek płucny prawo-lewy.1,3 Niedodma jest wykrywana nawet u 90% wszystkich pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu, czyli jest bardzo częstym zjawiskiem.28 Niedodma należy również do pooperacyjnych powikłań płucnych, których kumulacja posiada bardzo duży wpływ na zachorowalność i śmiertelność.6 Zgodnie z badaniem z 2010 roku, pięć procent wszystkich pacjentów operowanych chirurgicznie cierpi na pooperacyjne powikłania płucne. Według innych badań odsetek ten wynosi od 2 do 19 procent. W badaniu z roku 2010, 1 na 5 pacjentów z powikłaniami umiera w ciągu pierwszych 30 dni po operacji.7,8

Manewry rekrutacji: istotne, lecz obarczone ryzykiemW przypadku niektórych pacjentów manewry rekrutacji stanowią poważny zabieg. Tak jak wszystkie formy leczenia, również i one niosą ze sobą ryzyko efektów ubocznych. Przykładowo wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej ma negatywny wpływ na krążenie za sprawą słabszego powrotu żylnego. Wraz z rzutem minutowym serca spada

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24





indukcji znieczulenia. Inne wskazania dla zastosowania RMs to odsysanie wydzieliny z rurki dotchawiczej, wentylacja śródoperacyjna z bardzo wysokimi dawkami tlenu oraz zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).9 Niektórzy eksperci są zdania, że pacjenci o normalnej wadze i z prawidłowo funkcjonującymi płucami wymagają RMs wyłącznie w przypadku utrzymującej się hipoksemii, jeśli wcześniej nie udało się osiągnąć wzrostu FiO2 i PEEP.5,17 Jednakże opinia ta wzbudza wiele kontrowersji.

Przeciwwskazania dla manewrów rekrutacjiPrzeciwwskazania obejmują następujące sytuacje:– Rozedma płuc: pęcherzyki rozedmowe mogą pęknąć

w wyniku ciśnienia wentylacji9 – Niestabilność krążenia: szczególnie ciężka hipowolemia9 – Niewydolność prawej komory serca: ryzyko całkowitej

niewydolności prawej komory serca9 – Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe: manewry rekrutacji

mogą prowadzić do zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego w wyniku niższego przepływu w żyłach szyjnych9,18

Rekrutacja pęcherzyków: tak, ale w jaki sposób? Klasyczny manewr dostarczania gazu za pomocą worka do wentylacji ręcznej jest bardzo szeroko stosowaną formą manewru rekrutacji. Procedura ta jest nadal stosowana w wielu szpitalach. Jednak pomimo jej niewątpliwej skuteczności i możliwości szybkiego przeprowadzenia, wartości szczytowe ciśnienia nie mogą być traktowane bezkrytycznie. Powodują bowiem ryzyko powstania ubocznych efektów hemodynamicznych i płucnych. Powodzenie rekrutacji, jak również różne powikłania, można stwierdzić za sprawą odpowiedniego monitorowania (np. pulsoksymetria, kapnografia i monitoring hemodynamiczny).19 Ukierunkowane wykorzystanie CPAP jako maszynowo podtrzymywanego dostarczania gazu zapewnia lepszą ogólną kontrolę nad ciśnieniem i może być lepiej tolerowane.

Jednak według publikacji Güldnera i Gamy de Abreu, można osiągnąć nawet niższy poziom obciążenia hemodynamicznego poprzez stopniowe, przyrostowe zwiększanie ciśnienia wdechowego podczas manewru rekrutacyjnego. W tej metodzie występuje stopniowy wzrost PEEP, w wyniku czego różnica między ciśnieniem wdechowym i PEEP powinna utrzymywać sie w optymalnym zakresie.5 W przypadku manewru rekrutacji przeprowadzonego stopniowo ważne jest, by manewr składał się z części przyrostowej i spadkowej. Stopniowy wzrost PEEP i ciśnienia wdechowego służy do rozwarcia objętego niedodmą obszaru płuc. W związku z tym maksymalny poziom ciśnienia musi osiągnąć co najmniej próg niezbędny do

otwarcia pęcherzyków. W części spadkowej manewru ciśnienie jest zmniejszane w analogiczny sposób. Za sprawą odpowiedniego monitorowania można określić indywidualną wartość PEEP dla danego pacjenta, co umożliwi utrzymanie uzyskanego stanu rekrutacji płuc.37 Poza tym dzięki badaniom udokumentowano obniżenie wydzielania mediatorów reakcji zapalnej, takich jak IL-8 (- 41%) oraz TNF-α (- 20%), przy jednoczesnej zwiększonej podatności i oksygenacji.12 Dodatkowo nowe badania potwierdzają lepszą tolerancję przy stopniowej rekrutacji z niższymi parametrami ciśnienia oraz mniejszą liczbę uszkodzeń pęcherzyków i komórek śródbłonkowych.20

W śródoperacyjnych zastosowaniach manewru rekrutacji te niższe poziomy ciśnienia należy jednak oceniać w kontekście planowanej procedury chirurgicznej. W przypadku powoli stosowanych RMs hemodynamiczne efekty uboczne są mniej poważne.21 W związku z dość dużą prostotą realizacji, manewr dostarczania gazu z wykorzy-staniem worka do wentylacji ręcznej nadal jest szeroko stosowany. Zdecydowanie należy nadal postrzegać go jako skuteczną technikę i godną zaufania procedurę. Mimo to liczni eksperci coraz częściej zalecają przyrostową metodę rekrutacji.5,17 Należy jednak pamiętać, że zajmuje ona więcej czasu i składa się z większej liczby etapów.

Bardzo pragmatyczne podejście zaprezentował australijski anestezjolog, dr Chris Thompson, podczas corocznego spotkania Australijskiego i Nowozelandzkiego Kolegium Anestezjologów w 2015 roku [patrz prezentacja dra Chrisa Thompsona, ANZCA 2015]. Wykazał on zmianę na krzywej VT/PEEP w fazie spadkowej manewru rekrutacji. Objętości oddechowe są zwiększone przy niższych wartościach ciśnienia w porównaniu do fazy przyrostowej i można zidentyfikować indywidualną wartość PEEP dla danego pacjenta. W przypadku rekrutacji prowadzonej stopniowo, oprócz indywidualnie regulowanego monitorowania wentylacji kluczowe znaczenie ma również monitorowanie hemodynamiczne.

Różne szanse na sukcesPomimo faktu, że manewry rekrutacji charakteryzują się czasem dużą istotnością kliniczną, nie zawsze dają taki sam efekt. Jeśli niedodma występowała jedynie przez krótki okres czasu, np. w związku ze znieczulaniem (po indukcji znieczulenia lub procedurach laparoskopowych), zapadnięte obszary płuca mogą zostać rozwarte po zastosowaniu odpowiedniego ciśnienia. W przypadku pacjentów z ostrą niewydolnością płuc, powodowaną głównie przez czynnik pozapłucny (np. zapalenie otrzewnej, towarzysząca otyłość, schorzenia związane z nadmiernym ciśnieniem śródbrzusznym itp), prawdopodobieństwo powodzenia RMs jest wysokie.14 Jak wykazują

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24





liczne badania, u pacjentów z przyczynami wewnątrzpłucnymi (np. zapalenie płuc), RMs są zwykle mniej efektywne, szansa powodzenia wynosi tu jedynie od pięciu do dziesięciu procent. Drugi przypadek jest jednak częściej spotykany na oddziale intensywnej terapii niż na sali operacyjnej.

Na oddziałach intensywnej terapii negatywne skutki manewrów rekrutacji mogą przewyższyć ich korzyści. Jest to spowodowane faktem, że pacjenci na OIT są zwykle w gorszym stanie niż pacjenci poddawani zwykłym zabiegom i częściej występują u nich istniejące wcześniej choroby płuc. Rekrutacja i wentylacja mogą na przykład doprowadzić do zaostrzenia zapalenia płuc na skutek wywieranego na miąższ płucny ciśnienia mechanicznego.22,24 Inne badania wykazują 50–90-procentowy wskaźnik skuteczności manewrów rekrutacji również dla wewnątrzpłucnych przyczyn ostrej niewydolności płuc, lecz tylko przy bardzo wysokich poziomach ciśnienia.23

Niezależnie od przyjętej strategii manewry rekrutacji są skuteczne jedynie w przypadku niedodmy, nie zaś przy zagęszczeniu miąższu płucnego, kiedy to pęcherzyki wypełniają się wydzieliną, płynem lub obcą tkanką.24 Z tego względu jedni pacjenci reagują na manewry rekrutacji, a inni nie. Optymalny poziom ciśnienia przy rekrutacji jest różny w zależności od pacjenta. Najbardziej skuteczny czas trwania oraz częstotliwość stosowania manewrów rekrutacji nie zostały jeszcze ostatecznie określone.22 Ma to szczególne znaczenie przy zapobieganiu późniejszej derekrutacji w przypadku, gdy po zastosowaniu manewru rekrutacji PEEP nie podnosi się. Pomiędzy pacjentami można zaobserwować znaczne różnice. W niektórych przypadkach konieczne będzie zastosowanie zróżnicowanych procedur rekrutacji oraz rozwiązań technicznych.

Monitorowanie postępów jako element zasadniczy Choć zdecydowanie należy mieć na uwadze potencjalnie szkodliwe skutki manewrów rekrutacji, to trzeba podkreślić, że u wielu pacjentów ich zastosowanie pomaga w osiągnięciu lepszego utlenowania i podatności płuc. Poprawa podatności jest istotna, ponieważ zapewnia ona odpowiednią objętość oddechową przy chroniących płuca poziomach ciśnienia (ciśnienie wdechowe, ciśnienie napędowe). Z tego względu ocena powodzenia manewrów rekrutacji musi opierać się na obu tych czynnikach.

Poprawę utlenowania można szybko i łatwo wykryć metodą pulsoksymetrii. Natomiast monitorowanie poprawy podatności płuc wymaga odpowiedniej funkcjonalności aparatu do znieczulania. Podczas monitorowania należy zwrócić uwagę na zmiany podatności

płuc, tak by szybko wykryć każdą poprawę lub pogorszenie tego parametru. Jednoczesne porównanie trendów PEEP oraz podatności płuc może dostarczyć cennych informacji potrzebnych do indywidualnego dostosowania PEEP do każdego pacjenta, a tym samym pomóc w utrzymaniu otwarcia płuc po zakończeniu procedury rekrutacji.

Manewry rekrutacji jako część wentylacji ochronnejZgodnie z aktualnymi danymi i praktyką zawodową na okołooperacyjną ochronną wentylację płuc składa się niska objętość oddechowa, średni poziom PEEP oraz manewry rekrutacji, przy czym rekrutacja nie jest konieczną częścią standardowej procedury.25 U pacjentów leczonych chirurgicznie o średnim i wysokim stopniu ryzyka taka strategia może pomóc w ograniczeniu występowania pooperacyjnych powikłań płucnych. U pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) strategia ta stała się w niektórych placówkach częścią rutynowej procedury, choć nie jest ona bezpośrednio poparta wytycznymi.26

Praktyka podawania ciągłego ciśnienia w drogach oddechowych na poziomie 35–40 cmH2O przez 40 sekund (stałe dostarczanie gazu), od dawna już będąca standardową procedurą, okazała się być skuteczna. Praktyka ta może być jednak powiązana ze zwiększonym ryzykiem szkodliwych efektów hemodynamicznych i nie daje lepszych rezultatów nawet u pacjentów z ARDS. Fakty te zostały potwierdzone w badaniach przeprowadzonych przez Futiera i innych26 Poza szczytowym ciśnieniem wdechowym, również ciśnienie napędowe w znaczny sposób wpływa na ryzyko wystąpienia pooperacyjnych powikłań płucnych. Ciśnienie napędowe to różnica pomiędzy szczytowym ciśnieniem wdechowym a dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP).

Jeżeli w wyniku manewru rekrutacji z późniejszą optymalizacją PEEP nastąpi poprawa podatności, można zastosować tę samą objętość oddechową (Vt) przy niższym ciśnieniu napędowym. Ciśnienie napędowe poniżej 13 cm H2O wydaje się być powiązane z niższym ryzykiem pooperacyjnych powikłań płucnych niż to występujące przy wyższych wartościach.27 W celu dalszego ograniczenia ryzyka Ladha i inni autorzy zalecają stosowanie PEEP na poziomie 5 cm H2O oraz szczytowego ciśnienia wdechowego na poziomie 16 cm H2 lub mniej przy wentylacji mechanicznej z ustawieniami jak podczas wentylacji chroniącej płuca.28 Istnieje jednak prawdopodobieństwo, że u wielu pacjentów nie zapobiegnie to całkowicie wystąpieniu niedodmy.14

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24





Z punktu widzenia fizjologii należy zatem krytycznie podchodzić do zaleceń dotyczących konkretnych wartości PEEP. Zgodnie z opinią ekspertów większą szansę powodzenia ma indywidualne dostosowanie wartości PEEP do każdego pacjenta po wykonaniu manewru rekrutacji.14 Indywidualną wartość PEEP dla danego pacjenta można ustalić za pomocą miareczkowania PEEP w części fazy spadkowej manewru rekrutacji, kiedy objętość oddechowa lub podatność płuc jest najwyższa (patrz prezentacja dra Chrisa Thompsona, ANZCA 2015). Jak dotąd jednak nie ma danych, które wskazywałyby na możliwe korzyści dla istotnych parame-trów okołooperacyjnych, wynikające ze stosowania indywidualnej wartości PEEP.

Jakie zalecenia można sformułować?Na podstawie dostępnych obecnie danych nie da się sformułować jasnych, opartych na dowodach zaleceń dotyczących stosowania tej czy innej procedury rekrutacji lub tego, kiedy rekrutacja pęcherzykowa ma być przeprowadzana. W celu ograniczenia występowania powikłań hemodynamicznych i zapalnych, a także urazów ciśnieniowych, niektórzy eksperci zalecają rekrutację przyrostową.

Poziom ciśnienia konieczny do rozwarcia zapadniętych części płuc – w literaturze fachowej podawany jako 40 cm H2O u pacjentów z normalną wagą oraz 50 cm H2O u pacjentów otyłych – można osiągnąć mniejszym wysiłkiem, stosując manewry rekrutacji przyrostowej.5,14,29,30,31,14 Nie jest konieczne przeprowadzenie całkowitego przyrostowego manewru rekrutacji, jeśli przed jego zakończeniem możliwe jest przywrócenie odpowiedniego utlenowania. Zastosowanie samego PEEP w większości przypadków nie prowadzi do rekrutacji zapadniętych pęcherzyków płucnych. Według niektórych ekspertów pełna rekrutacja nie jest konieczna w każdym przypadku. Stanowisko to wyraża się w koncepcji akceptowalnej niedodmy.5,32

W przypadku krótkich zabiegów, drobnych urazów chirurgicznych oraz niskiego ryzyka wystąpienia u pacjenta powikłań okołoopera-cyjnych strategia wentylacji zdaje się nie odgrywać kluczowej roli.7,14 Jeśli pozwala na to natlenienie, można zaakceptować pewien poziom niedodmy w celu zwiększenia tolerancji wentylacji (mniejsze naprężenia mechaniczne i mniej skutków hemodynamicznych).5,33 Jednakże stosowanie tej metody z zasady wywołuje stanowczą krytykę.

Zgodnie ze strategią tolerancji dla pewnego poziomu niedodmy wentylacja u pacjentów o normalnej wadze i zdrowych płucach, poddawanych operacjom jamy brzusznej powinna według niektórych ekspertów charakteryzować się niskim PEEP na poziomie 2–5 cm H20, aby ograniczyć wystąpienie nadmiernej niedodmy. Zgodnie z tą opinią korzyści płynące ze stabilności hemodynamicznej przewyższają potencjalną poprawę natlenienia, zwłaszcza że u większości pacjentów natlenienie jest tak czy inaczej wystarczające. 5 W przypadku wystąpienia okołooperacyjnej hipoksemii należy podjąć próbę jej przeciwdziałania, zwiększając poziom FiO2 do wartości 0,6 oraz odpowiednio dostosowując wartość PEEP. Jeżeli stan ten się utrzymuje, wówczas zalecany jest manewr rekrutacji.5,17 Strategia ta opiera się na założeniu, że przy odpowiednim poziomie natlenienia niedodma może być akceptowana – założenie to nie jest jednak powszechnie uznawane.

Niezależnie od tego, czy rekrutacja podjęta zostanie natychmiast czy też w mniej pilnym trybie, wszystkich pacjentów dotyczą następujące zasady: aby zapobiec nawrotom niedodmy oraz urazom związanym z uwalnianiem cytokin, wartość PEEP po przeprowadzeniu manewru rekrutacji musi być odpowiednio wysoka. Dokładny poziom PEEP pozostaje przedmiotem dyskusji i nie został jasno określony w fachowej literaturze. Jak opisano wcześniej, przy stosowaniu strategii rekrutacji przyrostowej ustalenie wskaźników dostosowanej do pacjenta wartości PEEP możliwe jest w spadkowej fazie procedury. (patrz prezentacja dra Chrisa Thompsona, ANZCA 2015).

W przypadku pacjentów otyłych śródoperacyjne manewry rekrutacji z późniejszym PEEP na poziomie 10–18 cm H2O (w zależności od wyników badania) wykazują większe korzyści niż zastosowanie PEEP o wartości 5 cm H2O czy też rekrutacja bez PEEP. Na korzyści te składa się poprawa natlenienia oraz zmniejszenie niedodmy.34,35,38 Choć nadal brakuje zgodnego stanowiska odnośnie stosowania PEEP u pacjentów otyłych, istnieją pewne dowody na to, że w przypadku wyższego ciśnienia w opłucnej (ciśnienia zewnętrznego) wymagana jest wyższa wartość PEEP, aby zapobiec u nich powstaniu niedodmy kompresyjnej. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów, którzy cierpieli już na tzw. „pierwszy atak” (np. uraz, infekcja itp.)36 Zwolennicy „teorii drugiego ataku” argumentują z kolei, że powikłania wywołane przez wentylację pojawiają się w wyniku współwystępowania barotraumy i wcześniejszego urazu.14 Pacjenci z hipowolemią wykazujący ryzyko hemodynamiczne powinni – o ile nie ma przeciwwskazań – być poddani płynoterapii lub leczeniu wazopresorami.14

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24





1 Putensen C, Muders T, Kreyer S, Wrigge H; Alveolar ventilation and recruitment under lung protective ventilation, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008;

43 (11/12): 770-777, DOI: 10.1055/s-0028-1104617

2 Striebel HW: Operative Intensivmedizin – Sicherheit in der klinischen Praxis, 2. komplett überarbeitete und erweiterte Aufl age, Schattauer-Verlag, Seite 89/90

3 Wolfgang Oczenski: Atmen & Atemhilfen – Atemphysiologie und Beatmungstechnik, 9. überarbeitete und erweiterte Aufl age, Georg Thieme Verlag Stuttgart/

New York, Seite 74, 2.16

4 Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda J, Langeron O, Hoeft A, Pelosi P; Prospective external validation of a predictive score for postoperative

pulmonary complications. Anesthesiology. 2014 Aug;121(2):219-31. doi: 10.1097/ALN.0000000000000334.

5 Andreas Güldner & Marcelo Gama de Abreu: Intraoperative protective ventilation reduces postoperative pulmonary complications, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed

Schmerzther 2015; 50(9): 524-528, DOI: 10.1055/s-0041-103880

6 Hofer S, Plachky J et al. Postoperative pulmonale Komplikationen, Prophylaxe nach nichtkardiochirurgischen Eingriffen, Der Anästhesist, Ausgabe 04/2006

7 Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, Sabaté S, Mazo V, Briones Z, Sanchis J; Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a

Populations-based Surgical Cohort; Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a.

8 Güldner A, Kiss T, Serpa Neto A, Hemmes SN, Canet J, Spieth PM, Rocco PR, Schultz MJ, Pelosi P, Gama de Abreu M.; Intraoperative protective mechanical ventilation

for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment

maneuvers.; Anesthesiology. 2015 Sep;123(3):692-713. doi: 10.1097/ALN.0000000000000754

9 Wolfgang Oczenski: Atmen & Atemhilfen – Atemphysiologie und Beatmungstechnik, 9. überarbeitete und erweiterte Aufl age, Georg Thieme Verlag Stuttgart/

New York, Seite 167 – 169

10 Rolf Dembinski: Lungenprotektive Beatmung, Intensiv – Fachzeitschrift für Intensivpfl ege und Anästhesie, Ausgabe 06/12, Seite 312/313

11 Halbertsma FJ, Vaneker M, Scheffer GJ, van der Hoeven JG.; Cytokines and biotrauma in ventilator-induced lung injury: a critical review of the literature;

Neth J Med. 2005 Nov;63(10):382-92.

12 Carol Hodgson et al. A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients

with acute respiratory distress syndrome, Crit Care. 2011; 15(3): R133. Published online 2011 Jun 2. doi: 10.1186/cc10249

13 Karsten J, Heinze H; Beatmung als Trigger für Organdysfunktion und Sepsis, Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin, March 2016, Volume 111,

Issue 2, pp 98–106 DOI: 10.1007/s00063-015-0030-2

14 Expert Interview with Prof. Dr. med. Hermann Wrigge, University Hospital Leipzig, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, 03.11.2016

15 Freyschmidt J, Galanski M; Thorax – Handbuch diagnostische Radiologie, Springer-Verlag, Seite 99

16 Mathis G: Bildaltlas der Lungen- und Pleurasonographie, 3. Aufl age, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001, Seite 73

17 Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ.; High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery

(PROVHILO trial): A multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60416-5.

18 Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M; Thiemes Intensivpfl ege und Anästhesie, 2005 Georg Thieme Verlag KG, Seite 134

LITERATURA:

IMPRINTGERMANYDrägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53–5523542 Lubeka

www.draeger.com

PDF

9104

546

Więcej informacji na naszej stronie www.draeger.com/protective-ventilation

CZY TEN ARTYKUŁ BYŁ POMOCNY? Pomóż nam sprawić, by nasze artykuły były jak najbardziejinteresujące i odpowiadały Twoim potrzebom. Proszę kliknąć jedną z poniższych ikon!

?

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24





19 Tusman G, Groisman I, Fiolo FE, Scandurra A, Arca JM, Krumrick G, Bohm SH, Sipmann FS.; Noninvasive Monitoring of Lung Recruitment Maneuvers in Morbidly Obese

Patients: The Role of Pulse Oximetry and Volumetric Capnographie, Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):137-44. doi: 10.1213/01.ane.0000438350.29240.08.

20 Santos RS, Moraes L, Samary CS, Santos CL, Ramos MB, Vasconcellos AP, Horta LF, Morales MM, Capelozzi VL, Garcia CS, Marini JJ, Gama de Abreu M, Pelosi P, Silva PL,

Rocco PR; Fast Versus Slow Recruitment Maneuver at Different Degrees of Acute Lung Inflammation Induced by Experimental Sepsis, Anesth Analg. 2016 Apr;122(4):1089-

100. doi: 10.1213/ANE.0000000000001173.

21 Odenstedt H, Lindgren S, Olegård C, Erlandsson K, Lethvall S, Aneman A, Stenqvist O, Lundin S. Slow moderate pressure recruitment maneuver minimizes negative circulatory

and lung mechanic side effects: evaluation of recruitment maneuvers using electric impedance tomography. Intensive Care Med. 2005 Dec;31(12):1706-14. Epub 2005 Sep 22

22 Larsen R, Ziegenfuß T: Pocket Guide Beatmung, Springer-Verlag 2015, Seite 124 – 126

23 Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB.; Reversibility of lung

collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome.; Am J Respir Crit Care Med. 2006 Aug 1;174(3):268-78.

24 Wappler F, Tonner PH, Bürkle H: Anästhesie und Begleiterkrankungen – Perioperatives Management des kranken Patienten, 2., vollständig überarbeitete und erweiterte

Auflage, Thieme-Verlag, 2011, Seite 142

25 Ball L, Pelosi P: Intraoperative mechanical ventilation in patients with non-injured lungs: time to talk about tailored protective ventilation?; Ann Transl Med. 2016 Jan;4(1):17.

doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.12.30.

26 Futier E, Marret E, Jaber S; Perioperative Positive Pressure Ventilation: An Integrated Approach to Improve Pulmonary Care, Anesthesiology. 2014 Aug;121(2):400-8. doi:

10.1097/ALN.0000000000000335.

27 Ary Serpa Neto et al. Driving Pressure during surgery and postoperative acute respiratory distress syndrome: An individual data meta-analysis of 3.659 patients,

Am J Respir Crit Care Med 189;2014;A5095

28 Ladha K, Vidal Melo MF, McLean DJ, Wanderer JP, Grabitz SD, Kurth T, Eikermann M; Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative

respiratory complications: hospital based registry study, BMJ. 2015 Jul 14;351:h3646. doi: 10.1136/bmj.h3646.

29 Rothen HU, Neumann P, Berglund JE, Valtysson J, Magnusson A, Hedenstierna G.; Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anaesthesia.;

Br J Anaesth. 1999; 82(4): 551-6.

30 Tusman G, Groisman I, Fiolo FE, Scandurra A, Arca JM, Krumrick G, Bohm SH, Sipmann FS; Noninvasive monitoring of lung recruitment maneuvers in morbidly obese

patients: the role of pulse oximetry and volumetric capnography. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):137-44. doi: 10.1213/01.ane.0000438350.29240.08.

31 Pelosi P, Gama de Abreu M, Rocco PR; New and conventional strategies for lung recruitment in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2010;14(2):210.

doi: 10.1186/cc8851.

32 Bein T, Pfeifer M; Intensivbuch Lunge – Von der Pathophysiologie zur Strategie der Intensivtherapie, 2. Auflage, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin,

2010, Seite 135

33 Güldner A, Kiss T, Serpa Neto A, Hemmes SN, Canet J, Spieth PM, Rocco PR, Schultz MJ, Pelosi P, Gama de Abreu M.; Intraoperative protective mechanical ventilation

for prevention of postoperative pulmonary complications : a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment

maneuvers.; Anesthesiology. 2015 Sep;123(3):692-713. doi: 10.1097/ALN.0000000000000754.

34 Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS, Bukhari WL, Mamoun I, Ashour MA, Sadeq BB, El Sayed SI; Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary

atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg. 2009 Nov;109(5):1511-6. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181ba7945.

35 Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, Sundbom M, Duvernoy O, Pelosi P, Hedenstierna G, Fredén F; Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general

anesthesia and paralysis: a computerized tomography study; Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):979-87. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181b87edb.

36 Ralf Rossaint: Lungenprotektive Beatmung – Beginn schon im OP, RWTH Aachen University

37 Suarez-Sipmann, Böhm SH, Tusman G, Pesch T, Thamm O, Reissmann H, Reske A, Magnusson A, Hedenstierna G.; Use of dynamic compliance for open lung positive

end-expiratory pressure titration in an experimental study.; Crit Care Med. 2007; 35(1): 214-21.

38 Nestler, C. et al.; Individualized positive end-expiratory pressure in obese patients during general anaesthesia. A randomized controlled clinical trial using electrical

impedance tomography.; BJA, accepted for publication

LITERATURA:

Hogarth Worldwide

H123989_P151991 Draeger

Global

Mark Griffin

260.0 x 210.0 mm

x

260.0 x 210.0 mm

26/09/2018 16:24

Black


intraoperative-rm-210x260-whitepaper-9104126-en-1706-1 NEU PL · Niezależnie od przyjętej...

Documents

Transcript of intraoperative-rm-210x260-whitepaper-9104126-en-1706-1 NEU PL · Niezależnie od przyjętej...