Innowacje w fizjoterapii Tom 1 -...

Innowacje w fizjoterapii

Tom 1

Innowacje w fizjoterapii

Tom 1

Redakcja:

Monika Olszówka

Robert Karpiński

Lublin 2015

Recenzenci:

dr n. kul. fiz. Adam Fijewski

dr Piotr Józefowski

dr Anna Kołcz-Trzęsicka

prof. dr hab. n. med. Robert Latosiewicz

dr Monika Osińska-Jaroszuk

dr hab.n.med. Małgorzata Paprocka-Borowicz

dr n. med. Tomasz Senderek

dr n. med. Krzysztof Sokołowski

dr inż. Jarosław Zubrzycki

Prof. dr hab. inż. Zbigniew Dąbrowski

Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje.

Skład i łamanie: Ilona Żuchowska

Projekt okładki: Agnieszka Ciurysek

© Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL

ISBN 978-83-65272-17-1

Wydawca:

Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL

ul. Głowackiego 35/348, 20-060 Lublin

www.fundacja-tygiel.pl

Spis treści

Kamil Torres, Karolina Załuska, Ewa Domańska-Glonek Wykorzystanie symulacji medycznej

jako formy kształcenia studentów fizjoterapii ...................................................... 7

Justyna Miodowska, Magdalena Kromka-Szydek Wykorzystanie joysticka komputerowego

przy ocenie postępów rehabilitacji ręki ............................................................... 17

Justyna Miodowska, Sylwia Łagan Numeryczna analiza wytrzymałościowa przyrządu do rehabilitacji stawu

skokowego ............................................................................................................ 32

Janusz Kocjan Zastosowanie biofeedbacku w neurorehabilitacji .............................................. 44

Piotr Gawda, Michał Ginszt, Arnold Paprota, Artur Gładosz Wpływ treningu sportowego na wytrzymałość mięśni obszernych

przyśrodkowych i szybkość powysiłkowej regeneracji u biegaczy .................. 55

Patrycja Nowak, Tomasz Wilk, Magdalena Niewęgłowska-Wilk,

Radosław Śpiewak Zastosowanie plastrowania dynamicznego w redukcji obrzęków i zmarszczek

wokół oczu ............................................................................................................ 66

Iwona Niedzielska, Łukasz Kops, Artur Banyś Zastosowanie kinesiotaping, jako formy fizjoterapii (kinezyterapii)

po zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej ............................................ 78

Janusz Kocjan Zmodyfikowany test Phalena: nowy test kliniczny

dla zespołu cieśni nadgarstka – badanie pilotażowe ......................................... 88

Urszula Wójtowicz, Hubert Huras Częstość występowania nietrzymania moczu

u kobiet uprawiających sport: przegląd systematyczny ..................................... 97

Agata Małko, Paweł Kołodziejski, Krzysztof Bryłka, Katarzyna Bażant

Propozycja programu rehabilitacyjnego po operacji neuralgii Mortona ........ 108

Magdalena Kozłowska, Jolanta Panasiuk Zaburzenia rozwoju ruchowego, poznawczego

i komunikacyjnego u dzieci z padaczką ............................................................ 120

Sylwia Stiler, Mariusz Mazgaj,Anna Kotyś, Damian Senecki,Szymon

Wyszyński, Joanna Piotrkowicz Międzypokoleniowe porównanie wybranych parametrów stóp

u kobiet na podstawie plantokonturogramów ................................................... 136

Mateusz Niścior, Monika Adamczyk, Katarzyna Tarnawska Zastosowanie biomateriałów w nowoczesnej medycynie ............................... 163

Tomasz Zawiślak, Piotr Turmiński, Katarzyna Król Zastosowanie terapii wibroakustycznej w leczeniu choroby zwyrodnieniowej

stawów kolanowych ........................................................................................... 181

Iwona Niedzielska, Artur Banyś, Łukasz Kops Biostymulacja laserowa i światło spolaryzowane (Bioptron)

jako fizykoterapia w okresie pozabiegowym

w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej ..................................... 193

Indeks autorów ................................................................................................... 206

7

Kamil Torres1, Karolina Załuska

1, Ewa Domańska-Glonek

1

Wykorzystanie symulacji medycznej jako formy

kształcenia studentów fizjoterapii

1. Wprowadzenie

Symulacja medyczna to intensywnie rozwijająca się dziedzina edukacji medycznej ściśle związana z technologią symulacyjną. Jest to wieloaspektowy termin odnoszący się do wykorzystania pacjentów standaryzowanych (aktorów) do nauki badania przedmiotowego i podmiotowego, prostych manekinów symulacyjnych do nauki nieskomplikowanych rękoczynów (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, intubacja, wkłucia dożylne, opukiwanie) jak i bardziej zaawansowanych technicznie skomputeryzowanych symulatorów pacjenta wykorzystywanych do kształcenia w symulowanych warunkach klinicznych. Centrum Symulacji Medycznej przy ośrodku uniwersyteckim pełni również funkcję egzaminacyjną przed opuszczeniem uczelni przez studenta. Docelowo przewidziane jest powstanie przy każdym ośrodku uniwersyteckim własnego Centrum Symulacji Medycznej [1].

W tym celu uczelnie medyczne tworzą centra symulacji medycznych (CSM), co wynika m.in. z obiektywnych wymagań związanych z unowo-cześnianiem form i metod kształcenia kadr medycznych, dostosowując je do trendów światowych, oraz ma ścisły związek z wprowadzaniem procesu reformowania wyższego szkolnictwa medycznego. Reforma kształcenia, dotycząca głównie kształcenia na obu kierunkach lekarskich, ale też pielęgniarstwa i położnictwa, ratownictwa medycznego oraz fizjoterapii, polega na szerszym upraktycznieniu kształcenia z wykorzystaniem metod symulacji medycznych. Ponadto utworzenie centrów symulacji medycznych poprzez zcentralizowanie innowacyjnych technik edukacji medycznej w jednym miejscu ma się przyczynić do efektywniejszego wykorzystania czasu kształcenia poprzez stworzenie możliwości aktywnego uczestniczenia studentów w realizacji określonych programem procedur medycznych w warunkach zbliżonych do realnych sytuacji diagnostyczno-leczniczych. Do chwili obecnej możliwość uczestniczenia studentów w postępowaniu terapeutycznym możliwa była w ograniczonym zakresie. Docelowo wdrożenie przedstawionych przez uczelnie koncepcji działania centrów symulacji medycznych służyć będzie poprawieniu jakości kształcenia [2].

[email protected], Centrum Symulacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Kamil Torres, Karolina Załuska, Ewa Domańska-Glonek

8

2. Symulacja medyczna

Głównym zadaniem symulacji medycznej jest edukacja i poprawa

bezpieczeństwa pacjentów. Początkowo podchodzono do symulacji bardzo

sceptycznie uważając, że nie można wiernie odwzorowywać zachowania

człowieka. Jednak osiągnięcia tej dziedziny w ostatnim dziesięcioleciu

zaprzeczyły tej tezie. Obecnie skomplikowane symulatory człowieka mogą

realistycznie kaszleć, dusić się, wymiotować i krwawić sztuczną krwią

wywołując u terapeuty, lekarza rzeczywisty stres i potrzebę natychmiastowego

działania, po to, aby w przyszłości w warunkach rzeczywistych z nie popełnić

błędów i efektywniej móc pomóc osobom potrzebującym [3].

Symulatory pacjentów są w stanie symulować w czasie rzeczywistym

zmiany na przykład tętna, ciśnienia krwi, saturacji, częstości oddechów czy

rytmu serca. Dodatkowo, parametry sprawdzane podczas badania klinicznego,

takie jak puls, odgłosy podczas osłuchiwania serca oraz płuc również mogą

być symulowane. Wysokiej wierności skomputeryzowane symulatory pacjenta

mają również możliwość podłączenia zarówno inwazyjnego jak i nieinwa-

zyjnego sprzętu do monitorowania pacjenta. Duża ilość danych z dokumentacji

medycznej oraz symulowane wyniki badania klinicznego mogą być zmieniane

w czasie rzeczywistym oraz odpowiednio dobierane w zależności od

scenariusza pozwalając tym samym na dynamiczną interakcje pomiędzy

studentami a pacjentem. Uczący się może obserwować wyniki podjętych przez

siebie decyzji [4, 5].

Symulacja wpływa na rozwój złożonych umiejętności poznawczych takich

jak podejmowanie właściwych decyzji czy ocena sytuacji, wywiera pozytywny

wpływ na wartości, przekonania i postawy uczącego się, zrozumienie potrzeb

drugiej osoby, poprawia umiejętności interpersonalne uczących się oraz

pozwala wyzbyć się negatywnych postaw oraz zachowań. Symulacja

medyczna jest opisywana jako technika edukacji medycznej, która umożliwia

interaktywną działalność studentów poprzez odtworzenie w części bądź całości

doświadczeń klinicznych bez narażania pacjentów na towarzyszące ryzyko.

Symulacja tworzy wolne od ryzyka środowisko,w którym uczący się mogą

sukcesywnie opanowywać umiejętności niezbędne w praktyce klinicznej.

Środowisko to dopuszcza również możliwość popełniania błędów zarówno

w procesie diagnostycznym jak i leczenia w celu rozwinięcia zdolności

uczących się do wyciągania wniosków z popełnianych błędów oraz ich

szybkiej korekty [4, 6].

Zaletami symulacji są między innymi poznanie własnych możliwości

i ograniczeń, aktywny udział uczestników w procesie nauczania (uczący się nie

są pasywnymi odbiorcami informacji), możliwość doświadczenia skutków

własnych błędów, natychmiastowa informacja zwrotna do uczącego się,

wzmacniająca jego zaangażowanie. Kluczowe terminy używane w procesie

Wykorzystanie symulacji medycznej jako formy kształcenia studentów fizjoterapii

9

nauczania metodą symulacji obejmują swym zasięgiem specjalistyczny sprzęt

oraz wierne odwzorowanie (high fidelity) rzeczywistości (środowisko

i zachowania psychologiczne). „High fidelity” w każdym przypadku odnosi się

do dokładności lub replikacji szczegółów do tej, która występuje

w prawdziwym życiu lub rzeczywistych praktykach medycznych. Warunki te

mogą być stosowane do wszystkich strategii symulacji. Przykładami wiernego

odwzorowania są wierność środowiska odnosząca się do realizmu środowiska,

w którym odbywa się symulacja na przykład oddział intensywnej terapii,

wierność odwzorowania odnosi się również do urządzeń, ściśle sprzętów

używanych podczas symulacji tzn. wszelkie pakiety oprogramowania

odwzorowujące te wykorzystywane w praktyce klinicznej oraz odwzorowanie

w aspekcie psychologicznym odnoszące się do takiego doświadczenia

symulacyjnego,które jest w stanie wywołać specyficzne emocjonalne

i behawioralne zachowania jakie mogłyby mieć miejsce w trakcie rzeczywistej

sytuacji [4, 7].

3. Symulacja medyczna w fizjoterapii

Ośrodki na świecie od lat prowadzą zajęcia symulacyjne wysokiej

wierności dla studentów fizjoterapii, w Polsce natomiast jest to stosunkowo

nowe zagadnienie, w związku z czym niewiele informacji na ten temat

jesteśmy w stanie prześledzić. Możliwe jest korzystanie ze standardów

zagranicznych, i wdrażanie ich w miarę możliwości w ośrodkach

krajowych. Spektrum symulacji medycznej jest zróżnicowane i może być

stosowane w procesie nauczania w fizjoterapii w różnym zakresie. Nauka

w symulowanych środowiskach, stosowana w odpowiedni sposób, może

zapewnić kontrolowane, bezpieczne środowisko nauki, obejmując aspekty

kliniczne, techniczne, psychomotoryczne, komunikacji interpersonalnej,

pracy zespołowej i umiejętności podejmowania decyzji klinicznych.

Od ponad 30 lat medycyna jak również pokrewne kierunki medyczne

kroczyła śladami przemysłu lotniczego poprzez rozwijanie i udoskonalanie

sprzętu oraz technik nauczania,które potrafią odtworzyć bądź symulować

scenariusze kliniczne dla celów edukacyjnych. Jednym z pierwszych

manekinów, który posłużył w symulacji medycznej był kardiopulmuno-

logiczny manekin do nauki resuscytacji użyty podczas treningu BLS dla

pielęgniarek oraz innych kierunków medycznych w latach siedemdziesiątych.

Popularność oraz pozytywne wyniki nauczania odnotowane w trakcie zajęć

z jego wykorzystaniem, stworzyło zapotrzebowanie wśród profesji medycz-

nych na rozwijanie rynku symulatorów medycznych przez proste trenażery

do zaawansowanych wysokiej wierności manekinów człowieka. Proste

fantomy, trenażery odnoszą się do modeli części ciała ludzkiego jak na

przykład klatki piersiowej, miednicy, stawu kolanowego do nauki takich


10

czynności jak badanie fizykalne, wstrzyknięcia dostawowe czy też odpo-

wiednie procedury chirurgiczne. Wysokiej wierności manekiny odnoszą się

do pełnowymiarowych manekinów, które precyzyjnie symulują reakcje

fizjologiczne na zastosowane procedury medyczne (np. zmiana ciśnienia

tętniczego, częstości oddechów czy rytmu pracy serca podczas pionizacji),

są one połączone z system komputerowym umożlwiającym kontrolowanie

wybranych parametrów na potrzeby danego scenariusza [8].

Firmy medyczne specjalizujące się w produkcji symulatorów oferują

szeroką gamę produktów poczynając od tak zwanych „part tasktrainers” na

przykład do nauki resuscytacji aż po pełnowymiarowe manekiny

przedstawiające sylwetki pacjentów na przykład do nauki resuscytacji aż po

pełnowymiarowe manekiny przedstawiające sylwetki pacjentów na przykład

po różnego rodzaju amputacjach kończyn. Dzięki wysokiej wierności

symulatorom na przykład klatki piersiowej student może nabywać

umiejętności takie jak na przykład odpukiwanie w zależności od części płuc

objętych zmianą czy nauki wibracji klatki piersiowej wykorzystywanej w

fizjoterapii pulmonologicznej. Ponadto manekiny pełnowymiarowe mogą być

również wykorzystywane do nauki takich procedur jak nauka układania

pacjenta w odpowiednich pozycjach drenażowych w różnych wariantach.

Gama produktów jest szeroka i wystarczająca dla celów akademickich [8, 9].

Innym rodzajem manekinów wykorzystywanym w fizjoterapii są te

które pozwalają na naukę standardowych technik bandażowania kończyn

po amputacjach. Tułowie jest wystarczająco długie, aby umożliwić

swobodne prowadzenie bandaża wokół ciała nad zdrowym biodrem na

poziomie grzebienia biodrowego. Zarówno górne jak i dolne części mogą

być wykorzystywane do nauki prawidłowego przyłączania urządzeń

protetycznych. Oddzielna górna część tułowia zawiera dwa ramiona, jedno

jest amputowane powyżej łokcia, inne powyżej nadgarstka. Obie kończyny

są lekko wyprostowane w pozycji podobnej do "pacjenta", aby ułatwić

bandażowanie. Ściśliwość materiału powiela rzeczywiste doświadczenie

z pacjentem. Oddzielna dolna część tułowia imituje pacjenta w pozycji na

brzuchu z kończynami dolnymi w lekkim odwiedzeniu.. Jedna noga jest

amputowana poniżej kolana druga natomiast w połowie długości uda. Jest

to rzadko spotykane, że student ma możliwość wypróbowania różnych

technik bandażowania amputowanych kończyn. Dzięki opisanym powyżej

manekinom studenci są dobrze przygotowani do pracy w warunkach

klinicznych [8, 10]. Podstawowe manekiny pielęgnacyjne są zaprojektowane

w celu zaspokojenia potrzeb szpitali, domów opieki, sanatoriów i placówek

oświatowych szkolących studentów. Naturalnej wielkości manekin

z zachowaną mobilnością we wszystkich stawach stwarza możliwość nauki

podstawowych czynności związanych z transferem pacjenta, jego pionizacją,

prawidłowymi pozycjami ułożeniowymi.


11

Techniki z zakresu symulacji medycznej są wykorzystywane w procesie

kształcenia medycznego od co najmniej 50 lat. Pierwsze programy edukacyjne

z elementami symulacji medycznej od wielu lat są również wykorzystywane

oraz włączane w curricula programów nauczania fizjoterapii z zakresu między

innymi fizykoterapii wykorzystując podstawowe techniki symulacyjne takie

jak odgrywanie roli (role play), praktyka rówieśnicza (peerpractice) oraz

trenażery do nauki wybranej umiejętności (part-tasktreiners). Symulacja

medyczna nie jest zatem całkiem nową koncepcją w zakresie kształcenia

w dziedzinie fizjoterapii, cały szereg technik symulacyjnych został już

włączony do programów nauczania fizjoterapii na świecie, natomiast wiele

polskich placówek oświatowych prowadzących studia na kierunku fizjoterapia

nie wykorzystuje technik symulacji medycznej w procesie nauczania

fizjoterapii bądź wykorzystuje je w bardzo ograniczonym stopniu. Zaletą

korzystania z symulowanego środowiska nauki jest to, iż scenariusz może być

opracowany indywidualnie w zależności od potrzeb prowadzącego specjalnie

oraz dowolnie manipulowany w celu pokrycia wszystkich okoliczności,które

mogą zaistnieć w rzeczywistych warunkach [11].

Istnieje duży potencjał w wykorzystaniu do kształcenia studentów

fizjoterapii nowej generacji skomputeryzowanych symulatorów pacjenta oraz

pacjentów standaryzowanych. Pacjent symulowany to zdrowy człowiek,

który jest w stanie realistycznie odtworzyć historię choroby, imitując fizyczne

oraz emocjonalne przebieg choroby pacjenta oraz wszystkie symptomy z nią

związane. Pacjent standaryzowany jest to pacjent,który umożliwia ćwiczenia

wybranych umiejętności w ten sam sposób dla wszystkich uczących się

w standaryzowanych (zbliżonych) warunkach. Pacjenci standaryzowani

oraz symulowani umożliwiają studentom doskonalenie umiejętności

komunikacji interpersonalne, zbierania wywiadu, pozwalają na procedury

diagnostyczne oraz wykształcenie umiejętności klinicznych koniecznych

w pracy z pacjentem w warunkach klinicznych. Placówki symulacyjne na

terenie całego kraju rozpoczęły nabór do programów pacjent symulowany.

Z tej metody nauczania korzysta większość szkół i uczelni medycznych

w USA, Kanadzie i Europie [12].

Wysokiej wierności symulacja pozwala nauczycielom na stworzenie

środowiska do nauki zarówno wybranych umiejętności jak i podejmowania

decyzji gdzie uczący znajduje się w centrum uwagi. W warunkach klinicznych

pacjent musi nieustannie pozostawać w centrum zainteresowania, co

potencjalnie w rezultacie ogranicza studentom doświadczenie edukacyjne. Jest

to szczególne widoczne w sytuacjach gdzie zajęcia odbywają się

w placówkach szpitalnych pod nadzorem pracowników klinicznych na

oddziałach intensywnej terapii i oddziałach, w których pacjenci dochodzą do

siebie po różnego rodzaju świeżych interwencjach chirurgicznych. Tendencją

osób nadzorujących w takich przypadkach jest minimalizowanie interakcji


12

student - pacjent w celu zmniejszenia potencjalnego ryzyka dla zdrowia

pacjenta wynikającego z błędów popełnianych przez uczących się.

Symulacja pozwala studentom na pełne doświadczenie przy jednoczesnym

zachowaniu bezpieczeństwa pacjenta oraz redukcji potencjalnych zdarzeń

niepożądanych [8, 13].

Rehabilitacja pacjentów na oddziałach intensywnej opieki znacznie

poprawia stan funkcjonalny pacjentów. Doprowadziło to do zwiększonej

realizacji programów rehabilitacyjnych na oddziałach intensywnej terapii,

w tym wczesnej mobilizacji pacjentów i powiązanym zwiększonym

zapotrzebowaniem na praktykujących fizjoterapeutów w oddziałach

intensywnej opieki medycznej. Niestety, wielu fizjoterapeutów nie jest

odpowiednio przygotowane do pracy w środowisku o wysokim stopniu

ryzyka. Symulacja zapewnia kontrolowane oraz bezpieczne środowisko

nauki a wyniki badań na ten temat sugerują iż może być metodą

przygotowującą fizjoterapeutów do pracy na oddziałach OIOM [4,8,13].

Placówki edukacyjne powinny w ramach możliwości wprowadzać

treningi symulacyjne dla studentów fizjoterapii aby pozwolić im na

doświadczenie i naukę przy jednoczesnym utrzymaniu bezpieczeństwa

i zmniejszeniu możliwości wystąpienia działań niepożądanych, jak może

mieć to miejsce podczas nauki na pacjentach w rzeczywistych warunkach

klinicznych. Bardzo ważne dla początkujących praktyków fizjoterapii jest

poczucie bezpieczeństwa i pewności siebie po ukończeniu nauki. Głównym

celem edukacji fizjoterapeutów jest przygotowanie ich do pracy w warunkach

klinicznych. Wymaga to od studentów obszernej i zróżnicowanej wiedzy

teoretycznej, jak również wiedzy praktycznej i odpowiednich umiejętności

proceduralnych. Być może jednym z największych wyzwań placówek

edukacyjnych jest znalezienie najlepszego sposobu który ułatwiłby

studentom przeniesienie i zastosowanie wiedzy w warunkach klinicznych.

Dlatego też duża część programu edukacyjnego studentów fizjoterapii

opiera się na zajęciach klinicznych [14].

Obecnie rynek medyczny oferujących szerokie spektrum symulatorów

rozwija się w szybkim tempie jednocześnie z rozwojem technologicznym.

Placówki mają szerszy dostęp do symulatorów medycznych w porównaniu

z poprzednimi latami, jednak poziom wykorzystania symulacji na świecie

jest w dalszym ciągu zróżnicowany. Podczas gdy w USA i Australii system

treningu symulacyjnego w kształceniu fizjoterapeutów funkcje z powodzeniem

od wielu lat przynosząc pozytywne efekty, to w wielu krajach w tym

w Polsce jest dopiero wprowadzany. Na dzień dzisiejszy większość

symulatorów medycznych znajduje praktyczne zastosowanie w procesie

nauczania lekarzy, pielęgniarek oraz ratowników medycznych. Techniki

symulacyjne w fizjoterapii nadal wymagają udoskonalania. Niestety,

metoda przynosząca doskonałe efekty w krajach zachodnich, jest prawie


13

niezauważalna w Polsce. Fizjoterapia jako nauka interdyscyplinarna morze

korzystać z manekinów wykorzystywanych w procesie kształcenia

studentów innych kierunków medycznych co obniża koszty placówek

edukacyjnych redukując część kosztów kupna specjalnych manekinów

fizjoterapeutycznych [15].

4. Podsumowanie

Zastosowanie bardziej zaawansowanych programów edukacyjnych

symulacji medycznej znacząco wzrosła na świecie w ostatnich dwóch

dekadach, szczególnie w dziedzinach takich jak medycyna czy

pielęgniarstwo ale także w fizjoterapii. Jull i współpracownicy (2010)

stwierdzili, iż współczesne i innowacyjne zaawansowane programy

edukacyjne symulacji medycznej wykorzystywane w procesie edukacji

fizjoterapeutów mogą zapewnić możliwości kształcenia, które spełniają

wszystkie dziewięć australijskie standardy fizjoterapii oraz które stanowią

punkt odniesienia dla wiedzy, umiejętności i atrybutów bezpiecznej

i skutecznej pracy początkującego fizjoterapeuty.

Dotychczasowe badania nad efektywnością technik symulacji medycznej

wykazały iż ocena samodzielności wykonania wybranych procedur wzrosła

istotnie po odbyciu kursu w stosunku do ich oceny przed kursem. Studenci

zwrócili uwagę na aspekt praktyczny zajęć symulacyjnych, które znacznie

zwiększyły poziom pewności siebie w wykonywaniu procedur fizjo-

terapeutycznych w rzeczywistych warunkach klinicznych. Programy

symulacyjne są coraz częściej wykorzystywane w kształceniu fizjoterapeutów

w Wielkiej Brytanii. Techniki symulacyjne są tam głownie wykorzystywane

do nauki z zakresu fizjoterapii układu krążeniowo-oddechowego oraz

mięśniowo-szkieletowego oraz to procedur związanych z utrzymaniem

bezpieczeństwa pacjenta [16].

Istnieje coraz więcej dowodów uzasadniających stosowanie symulacji

w zakresie nauczania fizjoterapii w celu wspierania i poprawy jakości

kształcenia (umiejętności i kompetencji oraz wydajności). Warsztaty symu-

lacyjne zorganizowane przez brytyjskie stowarzyszenie fizjoterapeutów

w leczeniu układu oddechowego (ACPRC) odnotowało pozytywnie wyniki

zgłoszone przez uczestników. Uczestnicy zgłaszali iż uczyli się nie tylko

biorąc udział w scenariuszach symulacyjnych lecz również wiele wynieśli

z obserwacji innych podczas tak zwanego debrefingu. Doświadczenie

Debrefingu według nich okazało się najskuteczniejszą metodą nauczania.

Debriefing jest niezwykle ważnym elementem kształcenia metodą

symulacji, stanowiącym integralna część procesu. Według niektórych

autorów bez przeprowadzenia debriefingu nie można mówić o symulacji

medycznej tylko o ćwiczeniach na symulatorach. Jest to podsumowanie


14

i omówienie ćwiczeń przeprowadzone po obejrzeniu przez ćwiczących

wspólnie z instruktorem nagrania audio-video zarejestrowanego w trakcie

ćwiczenia. Nagranie stanowi podstawę do dyskusji, omówienia popełnionych

błędów w przeprowadzonych procedurach medycznych, pracy zespołu,

postępowania, kontaktu z pacjentem i jego rodziną, czy opanowania stresu itd.

Ćwiczący sami wyciągają wnioski i uczą się na własnych błędach, co ma

prowadzić do minimalizacji ryzyka ich wystąpienia w rzeczywistości.

Ważnym elementem jest również poruszenie aspektu psychologicznego.

W trakcie prowadzenia debriefingu bardzo ważne jest zwrócenie uwagi

ćwiczących na kontakt z otoczeniem [17,18].

Podsumowując, zastosowanie symulacji medycznej w fizjoterapii ma

duży potencjał,nie mniej jednak złożona natura dziedziny nie pozwala na

zastąpienie wielu programów nauczania z zakresu procedur fizjotera-

peutycznych wykorzystywanych w warunkach klinicznych. Sugerowane są

dalsze badania na ten temat w celu uzyskania większej ilości informacji na

temat efektywności nauk symulacyjnych w procesie kształcenia studentów

fizjoterapii. Należy również pamiętać iż żadne nawet bardzo zaawansowane

oprogramowanie symulacyjne nie jest w stanie zastąpić rzeczywistego

doświadczenia klinicznego, natomiast jest w stanie przygotować studenta

i znacznie zwiększyć jego poczucie pewności co w przyszłości zaowocuje

lepszym jego przygotowaniem do pracy w warunkach klinicznych. Misją

Centrum Symulacji Medycznej jest podnoszenie kwalifikacji medycznych

za pomocą treningów symulacyjnych. Metodą realistycznych ćwiczeń na

zaawansowanym sprzęcie medycznym, eliminowane są błędy już na etapie

nauczania, tak aby doświadczenia z zajęć zaprocentowały skuteczną opieką

i efektywnym leczeniem pacjentów w przyszłości.

Literatura

1. Co to jest symulacja. Dostępne na: http://medsim.eu/view/co-to-jest-

symulacja/23

2. Odpowiedź podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia

ministra -na interpelację nr 11903, Dostępny na :

http://www.sejm.gov.pl/sejm7.nsf/InterpelacjaTresc.xsp?key=181F428C

3. Makieta pomieszczeń Laboratorium Symulacji Medycznej Projekt SIMsim,

Europejskiej Konferencji Symulacji Medycznej SESAM 2014. Poznań, 12-14

czerwiec. Dostępny na : http://medsim.eu/DATA/SIMsim_PL.pdf

4. Shoemaker M.J, Riemersma L., Perkins R. Use of High Fidelity Human

Simulation to Teach Physical Therapist Decision-Making Skills for the

Intensive Care Setting, CardiopulmPhysTher J. 2009 Mar; 20(1):13-8

5. Silberman N.J., Panzarella K.J., Melzer B.A. Using human simulation

to prepare physical therapy students for acute care clinical practice. J Allied

Health. 2013 Spring; 42(1):25-32


15

6. Lighthall G.K, Barr J. The use of clinical simulation systems to train critical

care physicians. J IntensiveCare Med. 2007; 22:257-269

7. Fox-Ribichaud A.E, Nimmo G.R. Education and simulation techniques for

improving reliability of care. Curr Opin CritCare. 2007;13:737-741

8. Blackstock F.C., Jull G.A. High- fidelity patient simulation in physiotherapy

education. AustralianJournal of Physiotherpay. 2007. Vol 53: 3-5

9. Hunt E.A, Nelson K.L, Shilkofski N.A. Simulation in medicine: addressing

patient safety and improving the interface between healthcare providers and

medical technology. BiomedInstrumTechnol. 2006; 40:399-404

10. Jeffries P.R. A framework for designing, implementing, and evaluating

simulations used as teaching strategies in nursing. NursEducPerspect. 2005

Mar-Apr; 26(2):96-103

11. Henneman E.A, Cunningham H, Roche J.P, Curnin M.E. Human patient

simulation: teaching students to provide safe care. NurseEducator.

2007;32:212-217

12. Centrum Symulacji Medycznej UM Lublin. Program pacjent standaryzowany.

Dostępny na : http://page.csmlublin.pl/node/50

13. Geyer M.J, Biearman B. Use of human patient simulation in acute care

physical therapy education [abstract]. American Physical Therapy

Association's Combined Section Meeting 2008

14. Mori B, Carnahan H, Herold J. Use of Simulation Learning Experiences

in Physical Therapy Entry-to-Practice Curricula: A Systematic Review.

PhysiotherCan. 2015 Spring;67(2):194-202. doi: 10.3138/ptc.2014-40E

15. Sheldon M, Cavanaugh J.T, Croninger W, Osgood W, Robnett R, Seigle J,

Simonsen L. Preparing rehabilitation healthcare providers in the 21st

century: implementation of interprofessional education through an academic-

clinical site partnership. Work. 2012;41(3):269-75. doi: 10.3233/WOR-2012-

1299

16. Ohtake P.J, Lazarus M, Schillo R, Rosen M. Simulation experience enhances

physical therapist student confidence in managing a patient in the critical care

environment. PhysTher. 2013 Feb;93(2):216-28. doi: 10.2522/ptj.20110463.

Epub 2013 Jan 17

17. Starosolski M. Symulacja - nowoczesna metoda szkolenia. Na Ratunek, 2/2009

18. Hravnak M, Beach M, Tuite P. Simulator technology as a tool for education

in cardiac care. J CardiacNurs. 2007;22:16-24

19. Jones, A., Sheppard, L. Use of a Human Patient Simulator to Improve

Physiotherapy Cardiorespiratory Clinical Skills in Undergraduate

Physiotherapy Students: A Randomised Controlled Trial, The Internet Journal

of Allied Health Science and Practice, Jan 2011; vol.9 no.1


16

Wykorzystanie symulacji medycznej jako formy kształcenia studentów

fizjoterapii

Streszczenie

Symulacja medyczna to dynamicznie rozwijający się kierunek edukacji medycznej,która

polega na zastosowaniu prostych trenażerów, wysokiej wierności skomputeryzowanych

symulatorów pacjenta lub pacjentów standaryzowanych w symulowanych warunkach

klinicznych. Docelowo przewidziane jest powstanie przy każdym ośrodku uniwersyteckim

własnego Centrum Symulacji Medycznej(CSM). W tym celu uczelnie medyczne tworzą

(CSM), co wynika z obiektywnych wymagań związanych z modernizacją form i metod

kształcenia kadr medycznych, dostosowując je do światowych trendów jak również ma

ścisły związek z wprowadzaniem reform wyższego szkolnictwa medycznego. Głównym

zadaniem symulacji medycznej jest edukacja studentów w warunkach standaryzowanych

a przez to poprawa bezpieczeństwa pacjentów. Nadrzędnym celem edukacji fizjoterapeutów

jest przygotowanie ich do pracy w warunkach klinicznych. Wymaga to od studentów

obszernej i zróżnicowanej wiedzy teoretycznej, jak również wiedzy praktycznej

i odpowiednich umiejętności proceduralnych. Być może jednym z największych wyzwań

placówek edukacyjnych jest znalezienie sposobu, który ułatwiłby studentom przeniesienie

i zastosowanie wiedzy w warunkach klinicznych. Zastosowanie symulacji medycznej

w fizjoterapii ma duży potencjał,nie mniej jednak złożona natura dziedziny nie pozwala na

zastąpienie wielu programów nauczania z zakresu procedur fizjoterapeutycznych

wykorzystywanych w warunkach klinicznych. Sugerowane są dalsze badania na ten temat

w celu uzyskania większej ilości informacji na temat efektywności nauk symulacyjnych

w procesie kształcenia studentów fizjoterapii

Słowa kluczowe: symulacja medyczna, edukacja medyczna, fizjoterapia

Use of Medical Simulation in Physiotherapy Education

Abstract

Medical simulation is a rapidly growing trend of medical education, which involves the use

of simple part task trainers, computerized high-fidelity patient simulators or standardized

patients in simulated clinical conditions. All Medical Universities in Poland have been

obligated by Ministry of Health to create own Centers of Medical Simulation (CSM). For

this purpose, medical schools form CSM, which results from the objective requirements

related to the modernization of forms and methods of training of medical staff, adapting

them to the global trends and has a close relationship with the introduction of the reform

of higher medical education. The main task of medical simulation is to educate students

in standardized environments and thereby improving patient safety. The overall objective

of education is to prepare physiotherapists to work in a clinical setting. This requires from

students to have extensive and diverse theoretical as well as practical knowledge and

relevant procedural skills. Perhaps one of the greatest challenges of educational institutions

is to find ways that would enable students to transfer and to applicate knowledge to clinical

settings. The use of medical simulation in physiotherapy has great potential, but complex

nature of the field does not allow for the complete replacement and create some difficulties

that should be furthermore studied. Research on this topic should be more investigated

in order to obtain more information on the effectiveness of simulation techniques in the

physiotherapy education field.

Keywords: medical simulation, medical education, physiotherapy

17

Justyna Miodowska1, Magdalena Kromka-Szydek

2

Wykorzystanie joysticka komputerowego

przy ocenie postępów rehabilitacji ręki

1. Wprowadzenie

Dla każdego człowieka ręka stanowi integralną i wyjątkową część

narządu ruchu. Wyjątkowość ta polega na ważnej funkcji poznawczej oraz

na skomplikowanej funkcji chwytnej i możliwości złożonych manipulacji.

To dzięki zmysłowi dotyku wspomagamy pozostałe zmysły w poznawaniu

otaczającego świata [1].

Dla wielu niepełnosprawnych ręka stanowi jeden z podstawowych

środków łączności z otaczającym światem: głuchoniemym umożliwia

komunikację za pomocą języka migowego, niewidomym daje szansę na

kontakt z otaczającym światem poprzez umożliwienie czytania

z wykorzystaniem alfabetu Braille’a czy też poruszanie się przy pomocy

specjalnej laski. Czynności chwytne ręki stanowią ważną składową jej

ruchliwości. Dotyczą one nie tylko zdolności manipulacyjnych i siły ale

także czynności dotykowych, rozpoznawczych oraz informacyjnych

o charakterze chwytanych przedmiotów. Pod pojęciem czynności chwytnej

należy rozumieć siłę, sprawność ruchową i dotykową łącznie. Budowa ręki

pozwala na różnego rodzaju chwyty. Schlesinger wyszczególnił chwyt

dwupunktowy, trójpunktowy, hakowy, cylindryczny, koncentryczny oraz

boczny [2].

Wszelkie zaburzenia związane z chorobami rąk, ich kontuzjami czy

obrażeniami, a także leczeniem utrudniają czynności chwytne, znacznie

zmniejszając możliwości funkcjonowania człowieka. W większości

przypadków leczenie chorób czy urazów ręki wiąże się z mniejszym lub

większym ograniczeniem jej ruchomości, a nierzadko z zaburzeniami

czucia. Najczęściej zmianami chorobowymi zajęte są drobne stawy rąk,

choć nierzadko choroba reumatoidalna zaczyna się od zaatakowania

dużych stawów kończyn dolnych lub górnych. Proces ten ma charakter

postępujący dlatego też tak ważne jest systematyczne leczenie, które

zahamuje rozwój choroby [3].

1 [email protected], Zakład Mechaniki Doświadczalnej i Biomechaniki, Instytut

Mechaniki Stosowanej, Politechnika Krakowska 2 [email protected]; Zakład Mechaniki Doświadczalnej i Biomechaniki, Instytut

Mechaniki Stosowanej, Politechnika Krakowska

Justyna Miodowska, Magdalena Kromka-Szydek

18

Powrót funkcji ruchowej, jak i czuciowej ręki zależy od wielu różnych

czynników: rozległości urazu czy rozmiarów zniszczenia chorobowego,

sposobu jego leczenia oraz czasu trwania unieruchomienia. Znaczną rolę

odgrywa również wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, aktywność

fizyczna i intelektualna, chęć do współpracy oraz warunki środowiskowe.

Hsiao [4] w swojej pracy zwraca szczególną uwagę na korzyści płynące

z wczesnej i systematycznej rehabilitacji, która pozwala m.in. na skrócenie

czasu koniecznego do powrotu do pełnej sprawności oraz zmniejsza

odsetek zabiegów chirurgicznych, którym poddani muszą być pacjenci.

Swanson, specjalista chirurgii ręki, zaproponował przedstawienie jej

funkcji w ujęciu procentowym w życiu człowieka. Przyjął on całość

możliwości funkcjonalnych człowieka jako 100%, zaś udział całej

kończyny górnej ocenił na 60%. Ubytki w sprawności ręki doprowadzają

według niego do utraty 90% możliwości funkcjonowania całej kończyny

górnej. Określił zatem, iż sprawna ręka decyduje aż w 54%

o możliwościach funkcjonalnych całego organizmu [5].

W ujęciu biomechanicznym kończynę górną można rozpatrywać jako

otwarty łańcuch kinematyczny, w którym końcowe ogniwo jest swobodne

i łączy się tylko z jednym sąsiednim ogniwem [6]. Suma stopni swobody

poszczególnych par biokinematycznych w obszarze tego łańcucha wynosi

aż 19, podczas gdy obecnie konstruowane przez inżynierów mechanizmy

nie przekraczają 10 stopni swobody. Fakt ten podkreśla strukturalną

i funkcjonalną złożoność ręki jako mechanizmu Swoboda ręki daje jej

niesłychane możliwości techniczne, pozwalające na realizację

różnorodnych, bardzo zróżnicowanych pod względem zakresu i precyzji

ruchów [6, 7].

Ocena funkcji ręki oraz jej badania są niezwykle trudne. Wynika to głównie

z faktu iż brak jest dotychczas jednej powszechnie stosowanej metody

uważanej równocześnie za uniwersalną przez różne ośrodki, które

przeprowadzają zabiegi usprawniające pacjentów z urazami kończyny górnej.

Dodatkowo nie sformułowano dotychczas jednoznacznej definicji funkcji ręki.

Wiadomo natomiast, że jest ona zależna od takich czynników, jak:

zakres ruchów w stawach;

siła mięśniowa;

sprawność manipulacyjna;

motywacja [8].

Wiele obecnie stosowanych metod opiera się na subiektywnej ocenie

osoby badającej. Brak jest również powszechnych testów kontrolnych

populacji osób zdrowych gdyż wykonanie takich badań jest nie tylko

czaso- ale i pracochłonne [9]. Rzadko też prowadzą one do szczegółowej

oceny sprawności czynnościowej.

Wykorzystanie joysticka komputerowego przy ocenie postępów rehabilitacji ręki

19

2. Cel pracy

Celem pracy było wstępne określenie możliwości oceny zakresu

ruchliwości ręki przy wykorzystaniu joysticka komputerowego, a następnie

ocena przydatności tej metody w kontroli postępu procesu rehabilitacji

u pacjentów. Praca miała również na celu ułatwienie procesu śledzenia

postępów leczenia bez konieczności wykonania pomiarów zakresu

ruchliwości poszczególnych stawów z wykorzystaniem metod klasycznych

(np. metody goniometrycznej) [10].

Proponowana metoda ma przede wszystkim na celu znaczne skrócenie

procedury obserwacji oraz pomiaru zmian ruchliwości ręki. Dzięki niej

możliwa jest sytuacja, w której sam pacjent może łatwo i regularnie

kontrolować swoje postępy zarówno w warunkach szpitalnych, jak

i domowych.

3. Materiał i metoda

3.1. Stanowisko badawcze

Stanowisko badawcze (rysunek 1) składało się z joysticka połączonego

z komputerem zawierającym odpowiednie oprogramowanie3. W czasie

badań używano joysticka Saitek Cyborg 3D Rumble, który

charakteryzował się dobrą szybkością działania oraz trwałą i stabilną

konstrukcją. Miało to kluczowy wpływ na kontrolę ruchu kursora na

ekranie komputera przez osobę badaną. Budowa joysticka pozwalała na

zapewnienie sytuacji, w której przechylenie urządzenia w odpowiednim

kierunku powoduje stosowną reakcję kursora na ekranie komputera.

Zadanie pacjenta polegało na śledzeniu kursorem zadanego wcześniej

kształtu figury (okręgu) oraz jednocześnie jak najwierniejsze jej

odwzorowanie i prowadzenie kursora jak najbliżej zarysu średnicy figury.

W pozycji początkowej kursor znajdował się w najniższym punkcie figury.

Pozycja ta odpowiadała współrzędnym X = 0; Y = -150. W trakcie

ćwiczenia określane były współrzędne poszczególnych punktów

przemieszczającego się kursora. Zakreślany przez kursor promień wynosił

150 milimetrów.

3 Wykonanie stanowiska zostało zrealizowane w ramach pracy dyplomowej R. Chlebio:

„Metodyka badań ruchomości palców dłoni” pod kierownictwem Prof. dr hab. inż. Stanisława

Mazurkiewicza, 2004


20

Rysunek 1. Stanowisko badawcze

3.2. Technika badania

Po ukończeniu wyznaczonego zadania przez osobę badaną program

wyznaczał dokładność z jaką wykonane zostało ćwiczenie. Wyniki badania

prezentowano pacjentowi w formie graficznej (rysunek 2), która

przedstawiała zarys trajektorii wykonywanego ruchu. Następnie program

dorysował okręgi na podstawie zarejestrowanego minimalnego oraz

maksymalnego promienia zakreślonego obrysu wraz z podaną wartością

liczbową.

Graficzne wyznaczenie zarysu toru kursora pozwoliło na określenie

z jaką dokładnością ćwiczenie zostało przez pacjenta wykonane. Następnie

na podstawie kształtu obrysu, można określić w którym momencie

występuje odpowiednia koordynacja ruchu manipulacyjnego ręki. Badanie

kończyło się obliczeniem przez program następujących parametrów:

najmniejszy okrąg R1 [mm] – najmniejsza wartość promienia ze

wszystkich współrzędnych przemieszczającego się kursora,

największy okrąg R2 [mm] – największa wartość promienia ze


okrąg średni Rśr [mm] – średnia arytmetyczna promieni okręgu dla


odchyłka okrągłości dolna Δ1 [mm] – odchyłka najmniejszego

okręgu (wewnętrznego) obliczana jako Δ1=150 – R1 [mm]

odchyłka okrągłości górna Δ2 [mm] – odchyłka największego

okręgu (zewnętrznego) obliczana jako Δ2=150 – R2 [mm]

błąd okrągłości δ [%] – obliczany z definicji δ=(150 – Rśr)/150*100 %


21

Rysunek 2. Przykładowy wykres badania

Dodatkowo wykonanie ćwiczenia mogło odbywać się z pięcioma

różnymi prędkościami ruchu kursora (tabela 1), które zależą od

szacowanego, średniego czasu potrzebnego do zakreślenia pełnego okręgu.

Przed badaniem założono, że pacjenci ze sprawną kończyną górną będą

wykonywać zadania przy szybkościach III, IV oraz V. Natomiast dla

pacjentów ze dysfunkcjami ręki przeprowadzono badanie przy pierwszej

prędkości.

W trakcie przeprowadzania oceny sprawności ręki (rysunek 3) pacjent

mógł na bieżąco śledzić trajektorię kursora i dzięki temu odpowiednio

reagować na jego ruchy starając się prowadzić znacznik jak najbliżej

wyznaczonego kształtu.


22

Tabela 1. Czas zakreślania okręgu dla poszczególnych prędkości badania

Prędkość Czas zakreślania pełnego

okręgu [s]

I 120

II 80

III 50

IV 30

V 20

Źródło: opracowanie własne

Rysunek 3. Pacjent na stanowisku badawczym w trakcie badania

3.3. Charakterystyka grup badawczych

W badaniu wzięły udział 142 osoby. Pierwszą grupę badaną stanowiło 100

studentów Politechniki Krakowskiej kierunku Inżynieria biomedyczna

w wieku od 20 do 22 lat. Osoby badane nie przebyły w przeszłości

poważniejszych urazów, które wpłynęłyby na ruchliwość ich kończyn górnych

oraz charakteryzowały się ogólną dobrą sprawnością. Dodatkowo w trakcie

przeprowadzania badania nie uskarżały się na żadne dolegliwości bólowe oraz

schorzenia mogące zakłócić wynik. Pomiary zostały przeprowadzone dla ręki

dominującej, która u 98% badanych była ręką prawą.

Drugą grupę badawczą stanowiło 42 pacjentów ze schorzeniami

reumatoidalnymi w wieku od 26 do 80 lat. Byli oni objęci leczeniem

usprawniającym Małopolskiego Centrum Reumatologii, Immunologii

i Rehabilitacji Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla przy Al. Focha

w Krakowie. Najczęstszymi jednostkami chorobowymi występującymi


23

u badanej grupy było reumatoidalne zapalenie stawów oraz zapalenie

kostno-stawowe. Pozostałe schorzenia obejmowały toczeń układowy,

sklerodermię oraz zespół cieśni nadgarstka. Udział procentowy

poszczególnych jednostek chorobowych przedstawiony został na wykresie 1.

Wykres 1. Jednostki chorobowe pacjentów reumatoidalnych [opracowanie własne]

Leczenie usprawniające obejmowało szereg zabiegów fizjoterapeu-

tycznych, na które składały się zarówno ćwiczenia z zakresu kinezyterapii

jak i zabiegi fizykoterapeutyczne. Szczegółowa charakterystyka działań

usprawniających oraz ich udział procentowy w stosunku do wszystkich

zabiegów zostały przedstawione w tabeli 2.


24

Tabela 2. Charakterystyka zabiegów, którymi objęci byli pacjenci reumatoidalni

Rodzaj zabiegu Liczebność Udział procentowy

kinezyterapia 25 59,5 %

laseroterapia 14 33,3 %

kriokomora 12 28,6 %

masaż 9 21,4 %

magnetronic 8 19,0 %

fototerapia 4 9,5 %

ultradźwięki 4 9,5 %

balneoterapia 3 7,1 %

interdyn 2 4,8 %

jonoforeza 1 2,4 %


4. Wyniki badań

Grupę podstawową, do której były porównywane wyniki pacjentów ze

schorzeniami reumatoidalnymi stanowili studenci. Do porównywania

wyników poszczególnych grup wybrano średnicę maksymalną i minimalną

zakreślanego okręgu oraz związane z tymi okręgami odchyłki – dolną

i górną. Badania były wykonane dla trzech prędkości: III, IV i V (tabela 3).

Było to podyktowane faktem, iż wszyscy badani studenci mieli sprawne

kończyny górne. W czasie analizy wyników odrzucono parametr związany

z okręgiem średnim, stanowiącym średnią arytmetyczną promieni okręgu

dla wszystkich współrzędnych przemieszczającego się kursora oraz błąd

okrągłości. Uznano je za niemiarodajne. Wynikało to z faktu, iż okrąg

średni osiągał podobne wartości dla wyników skrajnie różnych. Z kolei

wartość błędu okrągłości nie wnosiła żadnych jednoznacznych informacji

dotyczących zrealizowanego badania. Określała ona jedynie procentowy

stosunek różnicy pomiędzy okręgiem średnim i zadanym do promienia

zadanego.

Tabela 3. Wartości promienia maksymalnego i minimalnego dla poszczególnych prędkości

badania uzyskane przez grupę studentów

parametr Prędkość III Prędkość IV Prędkość V

Rmin Rmax Rmin Rmax Rmin Rmax

średnia

arytmetyczna 137 165 133 166 134 165

wartość

minimalna 121 142 119 138 120 139

wartość

maksymalna 157 180 166 190 160 198



25

Przyjęte normy na podstawie uzyskanych średnich wyników badań

przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Przyjęte normy na podstawie przeprowadzonych badań na grupie studentów

Parametr Przyjęta norma

Rmax 150 – 166

Rmin 150 – 133

Odchyłka górna Δ2 0 – 16

Odchyłka dolna Δ1 0 – 17


Po przeprowadzeniu badań dla grupy pacjentów reumatoidalnych

ustalono wartości średnie średnic okręgów maksymalnego i minimalnego

oraz odchyłki górnej i dolnej (tabela 5). Następnie porównano je do

wartości normowych wyznaczonych dzięki przeprowadzonych badaniach

na grupie studentów.

Tabela 5. Zakresy mierzonych parametrów dla pacjentów ze schorzeniami reumatoidalnymi

R max R min Odchyłka

górna

Odchyłka

dolna

średnia 177 133 26,5 17

minimum 157 99 7 7

maksimum 230 143 80 51

norma 150-166 150-133 0-16 0-17


5. Analiza wyników

Analiza wyników przeprowadzonych na grupie pacjentów reumatoidalnych

nie wykazała zależności pomiędzy długością trwania choroby a uzyskanymi

wynikami.

Mimo iż pacjentów przebadano przy pierwszej prędkości badania

wyraźnie zauważono wpływ długości i intensywności rehabilitacji na

uzyskane wyniki. Im dłużej i systematyczniej pacjent był poddawany

zabiegom usprawniającym tym lepiej i dokładniej wykonywał zadanie mu

ćwiczenie.


26

Rysunek 4. Wykresy badań pacjentów reumatoidalnych: regularnie rehabilitowanego

(a) i sporadycznie rehabilitowanego (b)

Przedstawione na rysunku 4 wykresy badań dotyczą dwóch pacjentek,

które były w podobnym wieku (odpowiednio 54 i 58 lat) i u których

reumatoidalne zapalenie stawów zdiagnozowano ok. 10 lat wcześniej.

Znaczące różnice odnotowano natomiast w częstości i systematyczności

prowadzonego usprawnienia rehabilitacyjnego.

Jak udało się ustalić u Pacjentki A rehabilitacja stosowana była

systematycznie, około 2 godziny dziennie. Dodatkowo w trakcie turnusów

rehabilitacyjnych pacjentka korzystała zarówno z zabiegów kinezy-

terapeutycznych jak i fizjoterapeutycznych (krioterapia oraz zabiegi w polu

magnetycznym).

Natomiast w przeprowadzonym przed badaniem wywiadzie uzyskano

informację, iż u Pacjentki B rehabilitacja stosowana była sporadycznie

jedynie w czasie turnusów szpitalnych. Dodatkowo pacjentka nie stosowała


27

żadnych ćwiczeń w warunkach domowych. W tabeli 6 zostały przedstawione

wartości mierzonych parametrów w czasie badania z użyciem joysticka

komputerowego zarówno Pacjentki B jak i Pacjentki A.

Analizując wartości parametrów ruchliwości pacjentki B uzyskanych za

pomocą programu komputerowego można zauważyć, że są one bardzo

odległe od przyjętej normy. Wykres uzyskany za pomocą programu

komputerowego oraz wartości promienia maksymalnego i minimalnego

różnią się znacząco od przeciętnych wyników. W przypadku odchyłki

górnej przekroczenie normy jest prawie 4- krotne, natomiast w przypadku

odchyłki dolnej prawie 2- krotne. Wartości mierzonych parametrów

Pacjentki A mieszczą się w przyjętej normie.

Tabela 6. Wartości mierzonych parametrów dla pacjentki regularnie i słabo rehabilitowanej

w odniesieniu do wartości normowych


górna

Odchyłka

dolna

Pacjentka A 161 137 11 13

Pacjentka B 217 118 67 32

norma 150-166 150-133 0-16 0-17


Zauważono również różnice w wynikach badań przeprowadzonych

przed rozpoczęciem rehabilitacji oraz 3 tygodnie po ćwiczeniach. Przy

pierwszych pomiarach u niektórych pacjentów ruchomość ręki była zbyt

mała by w pełni zrealizować cel badania, natomiast po pewnym czasie

(ok. 3 tygodniach) pacjent był w stanie samodzielnie wykonać ćwiczenie

a wyniki mieściły się w przyjętych wcześniej normach (tabela 7).

Tabela 7. Wartości mierzonych parametrów dla pacjenta przed i po rehabilitacji w odniesieniu

do wartości normowych


górna

Odchyłka dolna

Przed

rehabilitacją 173 119 23 31

Po

rehabilitacji 164 136 14 14

norma 150-166 150-133 0-16 0-17



28

Rysunek 5. Wykresy badań pacjentów reumatoidalnych: po trzech tygodniach rehabilitacji

(a) i przed rehabilitacją (b)

Porównując wykresy na rysunkach 4 i 5 można łatwo zauważyć, że

pacjent ćwiczący systematycznie jest w stanie wykonać w pełni ćwiczenie

na poziomie porównywalnym do osób w pełni sprawnych.

Analizując wartości promienia maksymalnego oraz odchyłki górnej,

tylko 19,5% badanych pacjentów uzyskało wartości parametrów

mieszczące się w określonej normie, natomiast w przypadku promienia

minimalnego oraz odchyłki dolnej aż 80,5% osób osiągnęło prawidłowy

wynik. Za kontrolę promienia maksymalnego oraz odchyłki górnej

odpowiada ruch prostowania ręki, z kolei za kontrolę promienia

minimalnego oraz odchyłki dolnej odpowiedzialny jest ruch zginania.

Natomiast analizując wartości promienia maksymalnego oraz odchyłki

górnej pacjentów reumatoidalnych, możemy łatwo zaobserwować, że

rzadko pokrywają się one z ustaloną normą. Wartości najbardziej zbliżone

do wzorcowych osiągane są przez pacjentów systematycznie

rehabilitowanych, bez względu na stopień zaawansowania choroby.

6. Podsumowanie

W wyniku przeprowadzonej analizy dostępnej literatury można założyć,

że problem badania stopnia dysfunkcji ręki nie jest w pełni rozwiązany.

Równocześnie dostrzegając dynamiczny rozwój technik informatycznych

można posłużyć się prostym programem wykorzystującym joystick

komputerowy do sprawdzania postępów w odzyskiwaniu sprawności

ruchowej oraz przeprowadzania ćwiczeń rehabilitacyjnych. Levanon [11]

w swojej pracy zauważył, że nowoczesne technologie coraz częściej

pojawiają się w procesach rehabilitacji i pozwalają na bardziej


29

kompleksową opiekę nad pacjentem w trakcie jego powrotu do pełnej

sprawności.

Rozważając wyniki grupy pacjentów Centrum Reumatologii łatwo

można dostrzec wpływ procesu rehabilitacji na osiągane wartości

ruchliwości ręki. Pacjent dobrze i systematycznie rehabilitowany jest

zdolny zachować parametry zgodne z normą.

Program ma na celu przede wszystkim wspomaganie powrotu do pełnej

sprawności osób chorych i cierpiących z powodu różnorodnych dysfunkcji

ręki. Ma on też za zadanie oddziaływać psychologicznie na rehabilitowane

osoby, które mogą obserwować postępy swojej pracy w powrocie do pełnej

sprawności. Mogą również wskazywać kierunek działań dla lekarzy, którzy

dostosują odpowiednie zabiegi do indywidualnych potrzeb pacjentów.

Zaproponowana metoda ma służyć do obiektywnej oceny procesu

rehabilitacji dzięki określeniu wartości parametrów ruchliwości ręki.

Pozwala ona w przejrzysty sposób na wizualizację sprawności ręki.

Prostota kontrolowania ruchu ręki za pomocą joysticka i programu

komputerowego pozwala na jego użytkowanie przez pacjenta zarówno

w warunkach domowych, jak i podczas leczenia na turnusach

rehabilitacyjnych.

Przedstawiona metoda może również służyć rehabilitacji najmłodszych

pacjentów z uwagi na fakt, że najlepszym sposobem na odwrócenie uwagi

dziecka od żmudnych zadań i zmotywowanie go do regularnych ćwiczeń

jest wprowadzenie do ich planu elementu zabawy. W przypadku

powiązania zabawy z elementami ćwiczeń usprawniających, zadania są

wykonywane łatwiej i chętniej a efekty znacznie szybciej widoczne.


30

Literatura

1. http://www.modelmed.pl/ Choroby rąk: leczenie i rehabilitacja (data dostępu:

01.05.15)

2. Zembaty A., Kinezyterapia Tom I Zarys podstaw teoretycznych i diagnostyki

kinezyterapii, Kraków, Wydawnictwo Kasper, 2002

3. Malinowska E., Kinezyterapia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PWZL,

wyd. VI, 2003

4. Hsiao P-C., The benefit of early rehabilitation following tendon repair of the

hand: A population-based claims database analysis, Journal of Hand Therapy,

28, 2015, s. 20-26

5. Swanson A.B.: Evaluation of impairment of hand function, Rehabilitation

of the Hand, 1984

6. Błaszczyk J.W., Biomechanika Kliniczna podręcznik dla studentów medycyny

i fizjoterapii, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004

7. Pieniążek M., Model postępowania usprawniającego po leczeniu operacyjnym

uszkodzeń ścięgien zginaczy palców, Kraków, Wydawnictwo Skryptowe

AWF, 1990

8. Marciniak W., Szulc A., Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Warszawa,

Wydawnictwo PZWL, 2008.

9. Buckup K., Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Warszawa,

2007, Wydanie III

10. Skowrońska M., Kromka-Szydek M., Wpływ procesu rehabilitacji na wartości

parametrów ruchliwości ręki. Aktualne Problemy Biomechaniki, zeszyt

nr 6/2012, s. 117-122

11. Levanon Y., The advantages and disadvantages of using high technology

in hand rehabilitation, Journal of Hand Therapy, 26, 2013 s.179-183

Wykorzystanie joysticka komputerowego przy ocenie postępów

rehabilitacji ręki

Streszczenie

Celem pracy było przedstawienie możliwości wykorzystania joysticka komputerowego wraz

z odpowiednim oprogramowaniem do śledzenia postępów rehabilitacyjnych ręki pacjentów.

Najpopularniejszą metodą służącą do oceny ruchliwości ręki jest obecnie metoda

wykorzystująca goniometr. Pozwala ona na bezpośredni pomiar wartości kątów stawowych

różnych segmentów ciała. W badaniach wykorzystano joystick Saitek Cyborg 3D Rumble.

Model ten charakteryzuje się zadowalającą szybkością działania oraz trwałą i stabilną

konstrukcją. Ma to znaczący wpływ na kontrolę i śledzenie ruchu kursora na ekranie

komputera. Joystick zbudowany jest z wychylnego drążka zamocowanego na podstawce,

którego przechylenie w odpowiednim kierunku powoduje reakcję sterowanego obiektu

możliwą do zaobserwowania w czasie rzeczywistym. Praca na stanowisku polegała na

śledzeniu kursorem zadanego kształtu figury - okręgu. Zadaniem testowanej osoby było jak

najwierniejsze odwzorowanie zadanego kształtu i prowadzenie kursora jak najbliżej zarysu

średnicy figury. Badaniom poddano łącznie 142 osoby. Materiał badawczy podzielono na

2 grupy: studentów kierunku Inżynieria biomedyczna oraz pacjentów reumatoidalnych.

Przeanalizowane w pracy wyniki pozwalają określić stopień sprawności ręki. Przedstawiona

w pracy metoda wykorzystująca joystick komputerowy wraz z oprogramowaniem ułatwia

samodzielną kontrolę postępów w rehabilitacji przez pacjenta. Proponowana metoda ma na


31

celu znaczne skrócenie procedury obserwacji i pomiaru zmian ruchliwości ręki. Dzięki niej

sam pacjent może łatwo i regularnie kontrolować swoje postępy w warunkach domowych

lub podczas turnusów rehabilitacyjnych. Podsumowując, wykorzystując dynamiczny rozwój

technik informatycznych można posłużyć się prostym programem wykorzystującym

joystick do przeprowadzania ćwiczeń rehabilitacyjnych oraz sprawdzania postępów

w odzyskiwaniu sprawności ruchowej.

Słowa kluczowe: rehabilitacja, metoda komputerowa, sprawność ręki, joystick komputerowy

The use of a computer joystick for assessing the progress of hand

rehabilitation

Abstract

The aim of the study was to present the possibility of using a computer joystick with

an appropriate software to assess the progress of patients hand rehabilitation. Now, the most

common method used to assess the mobility of the hand is the method of using

a goniometer. It allows for the direct measurement of the joint angles of the different body

segments. The study used a Saitek Cyborg 3D Rumble joystick. This model is characterized

by a satisfactory speed of action and a durable and stable construction. This has got

a significant impact on the control and tracking of the cursor on the computer screen.

Joystick is composed of the pivot rod mounted on the base, which tilt in the right direction

causing a real time reaction controlled at observed object. Patient’s task was to track the

cursor along the predetermined shape of the figure - the circle. The purpose of the test was

to draw the line as closely as possible of a predetermined shape and moving the cursor

as close to the diameter of the outline of the figure. The study involved a total of 142 people.

The research material was divided into 2 groups: students of Biomedical Engineering and

rheumatoid patients. Analyzed results in the work allow to determine the degree of hand

mobility. Method presented in the paper using a computer joystick with the software

facilitates allows to individual progress control in the rehabilitation of the patient. The

proposed method aims to significantly reduce the duration of the observation and

measurement of changes in the mobility of the hand. With it patient can easily and regularly

check his progress at home or during rehabilitation camps. In summary, using the dynamic

development of information technology, it is possible to use a simple program which uses

a joystick to perform rehabilitation exercises and to check the progress in the recovery

of mobility.

Keywords: rehabilitation, computed method, hand mobility, joystick

32

Justyna Miodowska1, Sylwia Łagan

2

Numeryczna analiza wytrzymałościowa

przyrządu do rehabilitacji stawu skokowego

1. Wprowadzenie

Liczba urazów stawów skokowych oraz stopy, stanowi sporą część

obrażeń kończyn dolnych. Wynika to ze złożoności anatomicznej oraz

czynnościowej tej części kończyny. Występujące tutaj znaczne obciążenia

w stosunku do małej liczby mięśni, są tym samym przyczyną pojawiania

się częstych urazów [1].

Skręcenia części skokowej stopy, będące jej uszkodzeniem, są

najczęściej wynikiem gwałtownego ruchu części sąsiadujących ze sobą

powierzchni stawów w zakresach przekraczających ich fizjologiczną

funkcjonalność (ruchliwość). Prowadzi to często do obrażeń okolic aparatu

torebkowo – więzadłowego. Wśród powszechnych urazów można również

uwzględnić oderwanie się niewielkich fragmentów tkanki kostnej, jednak

bez złamania części goleniowej.

Rehabilitacja po urazach stawu skokowego jest kluczowa dla powrotu

do pełnej sprawności, gdyż staw ten odpowiada za przenoszenie głównego

ciężaru ciała na stopę. Dlatego tak ważne jest, aby podczas powrotu stawu

do zdrowia, a co za tym idzie do pełnej funkcjonalności, korzystać

z najlepszych dostępnych na rynku rozwiązań do rehabilitacji [2].

2. Cel pracy

Celem pracy było koncepcyjne opracowanie usprawnienia modelu

przyrządu rehabilitacyjnego typu krzyżak już istniejącego na rynku poprzez

dodanie nowych funkcji. Dostępne obecnie urządzenia umożliwiają

rehabilitację stawu skokowego jedynie w jednej płaszczyźnie. Zdecydowano

się na urządzenie potocznie zwane „stópką” lub „krzyżakiem” przeznaczone

do ćwiczeń wolnych i z obciążeniem stawu skokowego w osi wzdłużnej

i poprzecznej stopy.

Wygenerowany dzięki programowi do wspomagania komputerowego

projektowania SolidWorks model urządzenia uwzględniał dodatkowe

1 [email protected]; Zakład Mechaniki Doświadczalnej i Biomechaniki, Instytut

Mechaniki Stosowanej, Politechnika Krakowska 2 [email protected]; Zakład Mechaniki Doświadczalnej i Biomechaniki, Instytut Mechaniki

Stosowanej, Politechnika Krakowska

Numeryczna analiza wytrzymałościowa przyrządu do rehabilitacji stawu skokowego

33

funkcje, m. in. możliwość obrotu stopą w trzech płaszczyznach oraz pod

trzema kątami nachylenia. Pozwala to na obrót stopy nie tylko w kierunkach

wzdłużnych i poprzecznych, ale również na ruch w stawie kolanowym. Ruch

ten zwiększa ruchliwość stopy, a co za tym idzie pozwala na szybszy jej

powrót do pełnej funkcjonalności.

Przeprowadzona numeryczna analiza wytrzymałościowa zaproponowanego

rozwiązania w programie COSMOSWorks pozwoliła na określenie obszarów

modelu najbardziej narażonych na zniszczenie.

3. Biomechanika stopy

3.1. Zakresy ruchów w stawie skokowym

Zakresy ruchów w stawie skokowym, zależą w dużej mierze od wieku oraz

od ćwiczenia ruchów stopy. Im starsza jest osoba, tym zakres ruchów stopy

jest mniejszy. U dorosłej osoby, zgięcie podeszwowe (rysunek 1a) wynosi

około 60°, natomiast zgięcie grzbietowe średnio około 45°. Zatem całość

zgięcia, wynosi około 100°, z czego 40-50% przypada na zgięcie w stawie

skokowym górnym, natomiast reszta w stawie skokowym dolnym [3].

Rysunek 1. Ruchy w stawie skokowym: zgięcie podeszwowe i grzbietowe (a) oraz ruchy

odwodzenia i przywodzenia (b) [4]

Podczas prawidłowego położenia stopy, wielkość ruchów odwodzenia

(rysunek 1b), u dorosłego człowieka nieznacznie przekracza zakres 30°

w obydwie strony. Zakres ruchów odwodzenia, jest znacznie mniejszy

podczas zgięcia grzbietowego, niż w przypadku zgięcia podeszwowego.

Sytuacja taka wynika z faktu, iż podczas tego zgięcia dochodzą jeszcze

boczne ruchy w stawie skokowym górnym, gdyż bloczek kości skokowej,

jest wyswobodzony z uścisku kości goleni, co uniemożliwia w małym

stopniu ruchy odwodzenia.

a b

Justyna Miodowska , Sylwia Łagan

34

Ruchy odwracania i nawracania (rysunek 2), wynoszą u dorosłego

człowieka około 30°. Podczas tych ruchów udziału w nich nie bierze staw

skokowy górny. Wszystkie ruchy wykonywane są tylko i wyłącznie

w stawie skokowym dolnym. Mogą one być dodatkowo zwiększone,

poprzez ruchy obrotowe w stawie poprzecznym stępu [5].

Rysunek 2. Ruchy odwracania i nawracania w stopie [6]

3.2. Siła mięśniowa

Mięśnie, można rozważyć jako siłowniki układu ruchu, które zdolne są

do generowania siły wewnętrznej, a co za tym idzie – wykonywania pracy

mechanicznej. Siła przez nie wyzwolona, uwarunkowana jest poprzez

czynniki biomechaniczne, morfologiczne oraz fizjologiczne.

Wartość siły mięśnia, zależna jest od jego przekroju fizjologicznego.

Jeśli wzięlibyśmy pod uwagę stosunek siły mięśnia, do jego przekroju

fizjologicznego, to wówczas spotkamy się z pojęciem siły właściwej.

Wartość siły właściwej waha się od 16 do 30 N/cm², jednak średnia

wartość dla mięśnia człowieka, wynosi 30 N/cm² (3·10-3

N/m²).

Patrząc na narząd ruchu człowieka pod kątem mechaniki, to można

by ruch ten opisać jako układ dźwigni, które swój punkt podparcia

posiadają w odpowiednich stawach i które poruszają się pod wpływem sił

powstających podczas skurczów mięśni. Człowiek podczas chodu, staje na

przemian na palcach jednej i drugiej stopy. Wówczas punkt podparcia

znajduje się pod główką kości śródstopia. W tej pozycji na stopę działa siła

reakcji od podłoża, która równa jest ciężarowi ciała, następnie siła, z jaka

działają mięśnie łydki – siła ta powoduje unoszenie się ciała, i jest

przekazywana poprzez ścięgna Achillesa, oraz siłę od stawu skokowego [7].

Wszystkie mięśnie, których droga wiedzie do tyłu, od poprzecznej osi

górnego stawu skokowego, wykonują zgięcie podeszwowe, natomiast do

przodu od tej osi – zgięcie grzbietowe. Mięśnie, których przebieg jest


35

przyśrodkowy do skośnej osi ruchu, wykonują ruchy przywodzenia,

natomiast przebiegające po stronie bocznej od tej osi – ruchy odwodzenia.

Mięśnie odwodzące lub przywodzące, są jednocześnie mięśniami

nawrotnymi lub odwracającymi.

Obie grupy mięśnia, charakteryzują się podobną siłą, jednak już mięśnie

opuszczające wierzchołek stopy – zginacze, posiadają siłę ponad cztery

razy większą od pracy mięśni unoszących stopę – prostowników. Wynika

to z tego, iż prostowniki nie biorą większego udziału w chodzie, podczas

poruszania się do przodu.

Głównym mięśniem, biorącym udział podczas podeszwowego zginania

stopy, jest mięsień trójgłowy łydki. Wykonuje on pracę równą 18.8 kGm,

czyli prawie 80% całej wykonywanej przez zginacze pracy.

Pozostałe zginacze (zginacz długi palucha, zginacz długi palców,

piszczelowy tylny, strzałkowy długi i krotki), wykonują pracę równą

2.4 kGm. Mięsień piszczelowy przedni, jest głównym prostownikiem

odpowiadającym za unoszenie wierzchołka stopy. Jego praca równa jest

2.5 kGm i jest większa od pozostałych prostowników (prostownik długi

palców, palucha i strzałkowy trzeci – 1.7 kGm).

Mięśnie strzałkowe – długi, krótki oraz trzeci, są głównymi mięśniami

nawrotnymi. Wykonują one pracę równą 3.6 kGm, co stanowi prawie 75%

całej pracy wykonywanej przez tę grupę mięśni. Mięśnie te są efektywnie

wspomagane poprzez mięsień, prostownik długi palców. Wartość siły

pozostałych mięśni pomocniczych – prostownika długiego palucha oraz

mięśnia piszczelowego przedniego, jest nieznaczna i wynosi 0.4 kGm.

Praca nawracaczy, jest prawie dwukrotnie niższa, niż praca mięśni

odwracających (4.8 kGm i 9.3 kGm). Wśród mięśni odwracaczy, głównym

mięśniem, jest mięsień trójgłowy łydki. Wśród mięśni piszczelowych,

mięsień piszczelowy przedni, jest prawie dwukrotnie słabszy, niż mięsień

piszczelowy tylny (odpowiednio 1.0 kGm i 1.8 kGm). Pozostałe mięśnie

odwracające, spełniają role pomocnicze. Wśród tych mięsni są: zginacz

długi palców, zginacz długi palucha, prostownik długi palucha. Mięsień

piszczelowy przedni, w swojej roli, posiada możliwość zarówno

odwracania jak i nawracania. Sytuacja ta tłumaczona jest stosunkiem

położenia osi stawu skokowego dolnego, do kierunku pociągania mięśnia [8].

4. Metoda elementów skończonych we wspomaganiu

projektowania

Zastosowanie metody elementów skończonych (MES) obejmuje

wszystkie dziedziny współczesnego przemysłu i najnowsze technologie.

Należy tutaj wymienić: przemysł lotniczy, rakietowy, samochodowy,

stoczniowy, maszynowy, elektrotechniczny, petrochemiczny, budownictwo


36

i inne. Ponadto takie działy, jak tworzywa sztuczne, biomechanika

i medycyna, ochrona środowiska, pompy i urządzenia hydrauliczne oraz

obrabiarki. Tak szerokie zastosowanie MES stało się możliwe dzięki

szybkiemu rozwojowi technik komputerowych. Metoda elementów

skończonych (z ang. Finite Element Method) jest to obecnie jedna

z najszerzej stosowanych metod rozwiązywania różnych problemów

inżynierskich. Jej uniwersalność, polegająca na łatwości schematyzacji

różnych obszarów o skomplikowanej geometrii, także niejednorodnych

i anizotropowych, kwalifikuje ją jako dobre narzędzie do modelowania

problemów fizycznych.

Razem z rozwojem metody elementów skończonych dla wielu

problemów mechaniki pojawiła się szansa realnego rozwiązania. Do tej

pory, ze względu na trudności w jednoczesnym spełnieniu wszystkich

wymagań narzucanych na własności rozwiązań (np. optymalizacja kształtu,

analiza zakresu ruchu), tylko nieliczna grupa zadań była rozwiązywana

analitycznie. Dopiero pojawienie się metod nawiązujących do dyskretyzacji,

a co za tym idzie do zmiany formy matematycznego opisu problemów

umożliwiło podejmowanie tych skomplikowanych zadań.

Z inżynierskiego punktu widzenia, MES rozumiana jest jako pewien

sposób postępowania podczas rozwiązywania zadań fizyki. Jest to więc

określony ciąg operacji wykonywanych przez inżyniera projektanta

i komputer, w trakcie poszukiwania rozwiązania, począwszy od

sformułowania zadania, a skończywszy na graficznej interpretacji wyników

obliczeń. Ten punkt widzenia wynika między innymi z faktu, że sposób

postępowania przy zastosowaniu MES jest niemal identyczny dla

wszystkich rozwiązywanych zagadnień [9].

4.1. Model urządzenia

Projekt urządzenia wykonany został jako wielosegmentowy (rysunek 3),

złożony z części podporowej z możliwością zmiany wysokości, a co za tym

idzie kąta pochylenia. Zaproponowano trzy pozycje. Dodatkowo

wykorzystanie programu pozwala na wprowadzenie różnego typu

materiałów np. silikonowe podparcia zapobiegające przesuwaniu się

urządzenia po podłożu w trakcie ćwiczeń, czy stali chromowej na płytę

bazową „stopki”.


37

Rysunek 3. Model zaproponowanego urządzenia

Ze względu na wstępne analizy celem zidentyfikowania obszarów

wytężonych do obliczeń został przyjęty model uproszczony. W następnym

kroku nałożono na model siatkę elementów skończonych (rysunek 4).

Podczas projektowania modelu do obliczeń wytrzymałościowych

metodą elementów skończonych, wykorzystano materiały o parametrach

izotropowych, liniowo-sprężystych (tabela 1).

Tabela 1. Podstawowe parametry materiałowe elementów urządzenia

Materiał Moduł Younga [N/m2] Współczynnik Poissona

aluminium 6,9·1011

0,33

stal chromowa 2,0·1011

0,28

guma 6,1·106 0,49

Źródło: [biblioteka programu SolidWorks]


38

Rysunek 4. Uproszczony model (a) oraz model z nałożoną siatką elementów skończonych (b)

4.2. Analiza wytrzymałościowa urządzenia

W kolejnym kroku model poddany został analizie wytrzymałościowej

mającej na celu zobrazowanie zachowania się poszczególnych części

urządzenia w przypadku, gdy ćwiczenie następuje bez obciążenia, to

znaczy, kiedy na urządzeniu nie są założone ciężarki. Ruchy wykonywane

b

a


39

stopą imituje moment, przyłożony w miejscu, gdzie podczas ćwiczeń

znajduje się stopa.

Podczas obliczeń momentu, jego wartość została uwzględniona biorąc

pod uwagę takie czynniki jak typ mięśni, które generują siłę podczas ruchu,

położenie górnej części urządzenia, na którym znajduje się stopa oraz

rodzaj ćwiczenia. Siła zależna jest od typu mięśni, które biorą udział

podczas ruchu. W pracy uwzględniane są dwa położenia: położenie I oraz

położenie II.

W położeniu I, obrazowana jest sytuacja, gdy podczas ćwiczenia

następuje zgięcie podeszwowe. Biorą w nim udział wszystkie mięśnie,

które znajdują się do tyłu od poprzecznej osi górnego stawu skokowego. Są

to mięsień trójgłowy łydki, zginacz długi palucha, zginacz długi palców,

zginacz piszczelowy tylny, oraz strzałkowy długi i krótki. Wykonują one

pracę równą 21.2 kGm.

Położenie II obrazuje sytuację, gdy podczas ćwiczenia następuje zgięcie

grzbietowe. Biorą w nim udział wszystkie mięśnie, których droga wiedzie

do przodu, od poprzecznej osi górnego stawu skokowego. Są to mięśnie:

piszczelowy przedni oraz prostownik długi palców, palucha i strzałkowy

trzeci. Praca, jaką wykonują mięśnie podczas zgięcia grzbietowego równa

jest 4.25 kGm. Według definicji jednostka momentu sił kGm liczona jest

jako moment, z jakim działa siła 1kg na ramieniu 1m (prostopadle do

ramienia), w miejscu, w którym przyśpieszenie ziemskie wynosi

9.806 m/s2, zatem 1 kGm jest równy 9.806Nm. Na podstawie zebranych

informacji obliczono wartości momentów w obu położeniach – zgięciu

podeszwowym (207,9 Nm) oraz grzbietowym (42,6 Nm).

Powyższe wartości momentów, zostały zapisane w programie

i wykorzystane podczas wykonywania analiz wytrzymałościowych.

Podczas analizy na model oprócz obciążenia w postaci momentu

zastępującego ruch stopy podczas ćwiczenia, zostały również przyłożone

siły imitujące założony ciężarek. Wartość tych sił przyjęto na poziomie 30N.

Analiza została przeprowadzona przy uwzględnieniu każdego z położeń

(położenie I i II). Podczas położenia I, zadany został moment równy

207.9 Nm oraz – w zależności od rodzaju badania – jedna lub dwie siły

o wartości 30N. Podczas położenia II, wartość momentu równa była

41.6 Nm oraz również w zależności od rodzaju badania – jedna lub dwie

siły o takiej samej wartości. Wszystkie analizowane przypadki wraz

z rozkładem przyłożonych momentów oraz sił zostały przedstawione

w tabeli 2.


40

Tabela 2. Analizowane przypadki w zależności od rozkładu przyłożonych sił i momentów

Moment Siła I + moment

Siła II + moment Siła I i II + moment

5. Wyniki analiz

Do oceny wytężenie części składowych modelu przyjęto wartość

naprężenia zredukowanego według hipotezy Hubera-Misesa-Hencky’ego

oraz wartość naprężenia normalnego w osi X (rysunek5). Dodatkowo

analizowano powstałe w wyniku przyłożonego obciążenia odkształcenia

oraz przemieszczenia jako przydatne do oceny inżynierskiej projektu

urządzenia.


41

Rysunek 5. Rozkład naprężeń zredukowanych według hipotezy H-M-H (a) oraz rozkład naprężeń

normalnych w osi X (b)

W tabeli 3 i 4 zamieszczono analizowane przypadki wraz z maksy-

malnymi wartościami naprężeń, odkształceń oraz przemieszczeń.

Tabela 3. Wyniki analiz dla położenia I

Położenie I – zgięcie

podeszwowe

moment siła I +

moment

siła II +

moment

siła I i II +

moment

naprężenie [MPa] 268,2 272,9 262,5 267,9

odkształcenie [x10-4

] 8,375 8,530 8,184 8,379

przemieszczenie [mm] 29,03 29,14 28,95 29,05

Tabela 4. Wyniki analiz dla położenia II

Położenie II – zgięcie

grzbietowe

moment siła I +

moment

siła II +

moment

siła I i II +

moment

naprężenie [MPa] 77,68 85,05 68,88 77,85

odkształcenie [x10-4

] 2,133 2,335 1,886 2,133

przemieszczenie [mm] 24,27 24,35 24,22 24,25

b

a


42

Analizując wyniki zamieszczone w tabelach, można zauważyć, iż

największe naprężenia powstają podczas położenia pierwszego, czyli

sytuacji, która obrazowała zgięcie podeszwowe stopy. Wynika to z faktu,

iż podczas tego właśnie ruchu, mięśnie wykonują największą pracę.

Również możemy zauważyć, iż wartości naprężeń oraz odkształceń

powstałych w wyniku analizy podczas tego właśnie ruchu są ponad dwa

razy większe, niż w przypadku zgięcia grzbietowego. Podczas tego właśnie

zgięcia, w stawie skokowym pracuje większość mięśni odpowiedzialnych

za poruszanie się „do przodu”, a co za tym idzie do większej aktywności

mięśni podczas ćwiczenia. Największe różnice występują pomiędzy

„położeniem I” i „położeniem II”, zarówno w naprężeniach zredukowanych

i odkształceniach. Porównując sytuacje, gdy do modelu przyłożone jest

obciążenie, ta różnica jest prawie dwa razy większa.

6. Podsumowanie

Przegląd dostępnych na rynku urządzeń do rehabilitacji stawu skokowego

oraz analiza potrzeb wynikająca z rozpoznania procesu usprawniania

pacjentów ujawniła potrzebę stworzenia bardziej kompleksowego przyrządu.

Zasadniczym celem pracy było zaproponowanie usprawnień a nawet

wprowadzenie nowych funkcji urządzenia, pozwalających na obrót stopy

nie tylko w kierunkach wzdłużnym i poprzecznym stopy, ale również na

ruch w stawie kolanowym. Ruch ten zwiększa ruchliwość stopy, a co za

tym idzie pozwala na szybszy jej powrót do pełnej funkcjonalności.

Ponadto została dodana możliwość regulacji kąta pochylenia całego urządzenia

w trzech zakresach, co również poprzez zwiększenie ruchliwości stopy,

pozwala na jej efektywniejszą rehabilitację.

Literatura

1. Błaszczyk J.W., Biomechanika Kliniczna podręcznik dla studentów m,edycyny

i fizjoterapii, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004

2. Marciniak W., Szulc A., Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Warszawa,

Wydawnictwo PZWL, 2008

3. Będziński R., Biomechanika inżynierska, Oficyna Wydawnictwa Politechniki

Wrocławskiej, Wrocław 1997

4. http://www.abcbodybuilding.com (data dostępu: 01.05.15)

5. Zembaty A., Kinezyterapia, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2003

6. http://www.answers.com (data dostępu: 01.05.15)

7. Bober T., Zawadzki J.: Biomechanika układu ruchu człowieka, Wydawnictwo

BK, Wrocław 2001, (wyd. 3)

8. Donskoj D.D., Biomechanika ćwiczeń fizycznych, Moskwa 1979

9. Rusiński E., Metoda elementów skończonych, Wydawnictwa komunikacji

i łączności, Warszawa 1994


43

Numeryczna analiza wytrzymałościowa przyrządu do rehabilitacji

stawu skokowego

Streszczenie

Tematem pracy była numeryczna analiza wytrzymałościowa przyrządu do rehabilitacji stawu

skokowego. Projekt powstał w oparciu o istniejące na rynku popularne urządzenie zwane

Krzyżakiem. Zaproponowano koncepcyjne opracowanie usprawnienia istniejącego modelu,

poprzez dodanie nowych funkcji. Funkcje te, jak możliwość obrotu stopą w trzech płaszczyznach

oraz pod trzema kątami nachylenia, pozwalają nie tylko na usprawnienie modelu, ale także

poprzez zwiększoną funkcjonalność na efektywniejszą rehabilitację pacjenta. Problem skręcenia

stawu skokowego jest dość powszechny i dotyka najczęściej osoby aktywne uprawiające sport.

W pracy zaproponowano usprawnione o nowe funkcje urządzenie, pozwalające na obrót stopy

nie tylko w kierunkach wzdłużnych i poprzecznych stopy, ale również na ruch w stawie

kolanowym. Ruch ten zwiększa ruchliwość stopy, a co za tym idzie pozwala na szybszy jej

powrót do pełnej funkcjonalności. Została również dodana możliwość regulacji kąta pochylenia

całego urządzenia w trzech zakresach. Stworzony model poddano analizie wytrzymałościowej

mającej na celu zobrazowanie zachowania się poszczególnych części przypadku, gdy ćwiczenie

następuje bez dodatkowego obciążenia oraz z obciążeniem równym 30 N. Ruchy wykonywane

stopą imituje moment przyłożony w miejscu, gdzie podczas ćwiczeń znajduje się stopa. Jego

wartość została uwzględniona biorąc pod uwagę takie czynniki jak typ mięśni, które generują siłę

podczas ruchu, położenie górnej części urządzenia, na którym znajduje się stopa, oraz rodzaj

ćwiczenia. Analizowano dwa położenia stopy: w zgięciu podeszwowym oraz w zgięciu

grzbietowym. Przedstawiony projekt urządzenia pozwala na jeszcze szerszy zakres rehabilitacji

stawu skokowego niż dostępne na rynku rozwiązania. Zastosowanie zaproponowanych

rozwiązań, pozwoli na przyśpieszenie procesu rehabilitacji stawu skokowego, przy jednoczesnym

zapewnieniu komfortu pacjenta podczas ćwiczenia.

Słowa kluczowe: analiza numeryczna, rehabilitacja, staw skokowy

Numerical analysis of the strength of the instrument

for the ankle rehabilitation

Abstract

The subject of this study was the numerical analysis of the strength of the instrument for the ankle

rehabilitation. The project was based on existing popular market popular device. Conceptual

development is proposed to improve the existing model by adding new features. These features,

like the ability to turnover rate in three dimensions and the three angles of inclination allow not

only to improve the model, but also enhance functionality for efficient rehabilitation of the

patient. The problem of ankle sprains are fairly common and affects the most active people

engaged in sports. The paper proposes a new function to improve device which allows rotation of

the foot, not only in the longitudinal and transverse directions of the foot, but also the movement

of the knee joint. This movement increases the mobility of the foot, and thus allows for a faster

return to its full functionality. It has also added the ability to adjust the angle of the entire device

in three ranges. Numerical model was analyzed to illustrate the behavior of the various parts when

the exercise occurs without additional load and a load equal to 30 N. Applied torque imitates

movements of the foot. Its value has been included, taking into account factors such as the type of

muscle that generate force during movement, the position of the upper part of the device and type

of exercise. Two positions of the food have been analyzed: the plantar flexion and dorsiflexion.

The proposed project allows to have an wider range of rehabilitation of the ankle than the

commercially available solutions. The use of the proposed solutions will accelerate the

rehabilitation of the ankle, while ensuring patient comfort during exercise.

Keywords: rehabilitation, computed method, hand mobility, joystick

44

Janusz Kocjan1

Zastosowanie biofeedbacku w neurorehabilitacji

1. Wprowadzenie

Rehabilitacja neurologiczna (neurorehabilitacja) stanowi złożony proces

mający na celu zminimalizowanie bądź skompensowanie zaistniałych

zmian i deficytów funkcjonalnych, powstałych w wyniku uszkodzenia

układu nerwowego. Jedną z metod wykorzystywanych w reedukacji

nerwowo-mięśniowej jest biofeedback, czyli usprawnianie z wykorzys-

taniem zjawiska tzw.: zastępczego sprzężenia zwrotnego. Pierwowzorem

biofeedbacku było wykonywanie ćwiczeń przed lustrem. Dzięki obserwacji

własnego ciała przez pacjenta, możliwa stała się skuteczna kontrola

ułożenia całego ciała oraz poszczególnych jego elementów względem

siebie, możliwe stało się również wdrożenie elementów kontroli ruchu,

poprzez jednoczesną obserwację jego przebiegu. Ponadto uzupełnienie

postępowania o bodźce werbalne i dotyk określonych okolic ciała, daje

szanse na podniesienie skuteczności wprowadzanych działań w zakresie

korekcji nieprawidłowości ustawienia ciała i poprawy jakości ruchu.

Obecnie, dzięki dynamicznemu rozwojowi myśli technologicznej, w terapii

wykorzystuje się urządzenia umożliwiające ciągły odbiór różnych

informacji, które są niezbędne w procesie sterowania rozmaitymi aktami

fizjologicznymi oraz przekazywania tych informacji do Ośrodkowego

Układu Nerwowego (OUN) – najczęściej za pomocą receptorów wzrokowych

i/lub słuchowych [1÷4].

Dokładne mechanizmy leżące u podłoża i odpowiadające za

efektywność biofeedbacku nie są do końca poznane. Basmajian podaje

dwie możliwe teorie dotyczące wykorzystania zjawiska biofeedbacku,

wskazując na to, że sprzężenie zwrotne albo rekrutuje istniejące już drogi

mózgowo-rdzeniowe albo dochodzi do rozwoju nowych szlaków

komunikacyjnych [5]. Pierwsza z nich, jest wspierana i potwierdzana przez

innych badaczy, którzy uważają, że audio-wizualny feedback aktywuje

nieużywane, lub nie w pełni wykorzystane synapsy w celu wykonania

polecenia ruchowego [6]. Plastyczność mózgu, czyli zdolność do

reorganizacji poprzez budowę nowych połączeń nerwowych sprawia, że

wprowadzanie pewnych powtarzalnych, ale celowo dobranych form terapii 1 [email protected], Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Studium Doktoranckie

Wydziału Lekarskiego w Katowicach


45

daje szanse na edukację i reedukację. W wyniku tego, dochodzi do

powstania engramów pamięci ruchowej, które w przyszłości pozwolą na

wykonanie danego zadania ruchowego bez użycia sprzężenia zwrotnego [7].

2. Cel pracy

Celem pracy jest przegląd literatury dotyczącej form terapii

biofeedback, które są obecnie wykorzystywane w rehabilitacji pacjentów ze

schorzeniami neurologicznymi oraz zwrócić uwagę na niektóre aspekty

kliniczne związane z jego zastosowaniem.

Przeglądu piśmiennictwa dokonano korzystając z zasobów następujących

baz danych: PubMed, Cochrane oraz Physiotherapy Evidence Database

(PEDro). Prezentowane w procy wyniki badań ograniczono do tych

przeprowadzonych wśród dorosłych pacjentów (≥18 roku życia),

opublikowanych w języku angielskim. Przeglądu dokonano przeszukując

bazy wg następujących słów kluczowych: „biofeedback”, „neurofeedback”,

„neurorehabilitation”, „stroke”, „multiple sclerosis”, Parkinson's disease,

„traumatic brain injuries”.

Ze względu na niezbędny redukcjonizm, zostały zaprezentowane

w pracy wyniki badań z wybranych pozycji piśmiennictwa,

opublikowanych w czasopismach posiadających współczynnik Impact

Factor, i/lub opublikowane w ostatnich 15 latach, i/lub będące studium

przypadku oraz wyniki badań budzące najwięcej kontrowersji. Opisu

dokonano wprowadzając podział na wybrane jednostki chorobowe, tj. udar

mózgu, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia

kręgowego, nietrzymanie moczu.

3. Biofeedback w badaniach naukowych

Począwszy od 1960 roku, wielokrotnie dokonywano obserwacji

skuteczności zastosowania terapii z wykorzystaniem biofeedbacku

u pacjentów z ubytkami motorycznymi kończyn. Obserwacje naukowe,

zwykle prowadzone z udziałem grupy kontrolnej, oceniają zmiany

w zakresie ograniczeń motorycznych powstałych w wyniku np. udaru

mózgu, urazu czaszkowo-mózgowego, rozwoju objawów choroby

Parkinsona czy stwardnienia rozsianego, porównując efektywność

prowadzonej terapii konwencjonalnej (która nie otrzymywała zastępczej

informacji zwrotnej) i terapii z włączonym biofeedbackiem.

Janusz Kocjan

46

3.1. Wybrane rodzaje biofeedbacku stosowane w rehabilitacji

neurologicznej i ich charakterystyka

3.1.1. EEG Biofeedback (ElektroEncefaloGrafia)

Biofeedback EEG polega na obserwacji aktywności mózgu w zakresie

generowanych przez niego fal elektromagnetycznych. Częstotliwość fal

mózgowych jak również ich amplituda nie jest stała i zależy od czynności,

jaką wykonuje mózg. Wyodrębniono sześć zakresów fal: Delta (0,5-4 Hz),

Theta (4-8 Hz), Alfa (8-12 Hz), Beta (>12 Hz; w tym: BETA 1: 15-20 Hz

oraz BETA 2: 20-36 Hz), SMR (12-15 Hz) i Gamma (<36 Hz). Na

podstawie obserwacji ilości generowanych odpowiednich fal mózgowych,

w poszczególnych obszarach mózgu, możliwe jest dokonanie diagnozy

zaburzeń oraz określenie założeń terapii. Tego typu działanie wysoce

skomplikowane i wymagające, znajduje zastosowanie np. w terapii dzieci

z ADHD, u pacjentów po przebytych urazach czaszkowych oraz po

incydentach związanych z zaburzeniem czynności mózgu jak udar mózgu.

Terapia taka zalecana jest również osobom cierpiącym z powodu

długotrwale utrzymującego się stresu, w przypadkach pracoholizmu, czy

bezsenności.

Urządzenie do neurofeedbacku to wzmacniacz fal EEG z odpowiednim

oprogramowaniem, a biopotencjały mózgowe odprowadzone zostają za

pomocą powierzchniowych elektrod ułożonych w sposób odpowiedni na

wybranych punktach, na głowie badanego [8].

3.2. Biofeedback EMG (ElektroMioGrafia)

Myofeedback stanowi „technikę oddziaływania” skierowaną na dos-

tarczenie zastępczej informacji o aktualnym stanie (aktywności bio-

elektrycznej) mięśni lub grup mięśniowych. Ocenie podlegają parametry

(amplituda i częstotliwość) potencjałów mięśniowych, określane jako

wyznacznik aktywności mięśniowej. Biopotencjały odprowadzane są przy

użyciu powierzchniowych elektrod a sygnał EMG przedstawiany na ekranie

komputera lub innego urządzenia w postaci np. wykresu, sygnału

dźwiękowego czy też gry komputerowej, dzięki czemu badany obserwuje jak

zmienia się dany parametr pod wpływem jego świadomego działania.

Zadaniem ćwiczącego jest dokonanie świadomego napięcia lub rozluźnienia

danej partii mięśni na podstawie bieżącej analizy obserwowanych zapisów [8].


47

4. Zastosowanie biofeedbacku

4.1. Udar mózgu

Jednym z najciekawszych rozwiązań technicznych ostatnich lat wydaje

się być zastosowanie ortezy BMI (ang. Brain Machine Interface) u osób

z ciężkim i umiarkowanym niedowładem w obrębie kończyny górnej.

Shindo i wsp., donoszą, iż po okresie treningu trwającego od 4 do

7 miesięcy przeprowadzone badanie elektromiograficzne wykazało u chorych

dowolną aktywność w obrębie mięśni prostowników palców [9]. W tym

miejscu należy również wymienić CERB (ang. Computerized Evaluation

and Re-education Biofeedback), który wykorzystywany jest do oceny oraz

monitorowania postępów terapeutycznych w zakresie funkcji chwytnej ręki

u chorych z deficytami czuciowymi. Odnotowana poprawa w zakresie

zaburzeń zdolności sensorycznych oraz kontroli sensomotorycznej jest

wynikiem dostarczenia przez prototyp zastępczej informacji zwrotnej na

temat ilościowej oceny siły oraz jej odpowiedniej modulacji [10]. Dogan-

Aslan i wsp. dostarczyli przekonujących dowodów na temat lepszej

efektywności biofeedbacku EMG połączonego z terapią neurorozwojową

i konwencjonalnymi metodami fizjoterapii w rehabilitacji osób z hemiplegią

w zakresie zmniejszenia spastyczności w obrębie mięśni zginaczy

nadgarstka, ogólnej poprawy funkcji ruchowej kończyny górnej oraz

zdolności do wykonywania czynności dnia codziennego [11]. Podobne

rezultaty przedstawili Lourencao i wsp., którzy zaobserwowali większą

skuteczność terapeutyczną w leczeniu spastyczności, poprawie zakresu

ruchomości oraz funkcji kończyny górnej u hemiplegików dzięki

połączeniu Myofeedbacku z terapią zajęciową i funkcjonalną elektro-

stymulacją [12]. Innym obiecującym rozwiązaniem jest terapia w oparciu

o Interaktywny Metronom (ang. Interactive Metronome – IM). Jest to

specjalny program do oceny oraz wykonywania ćwiczeń opracowany

w celu poprawy funkcji mózgu, bezpośrednio wpływających na skupienie,

uwagę oraz planowanie motoryczne. Uczestnicy terapii mają za zadanie

synchronizować ruchy kończyn górnych i kończyn dolnych z rytmem

słyszanych dźwięków. System zapewnia audiowizualne sprzężenie zwrotne

i wskazuje czas (w milisekundach) pozostający do wykonania zadania,

wskazując jednocześnie czy powtórzenie było wykonane zbyt wcześnie

(przed rytmem) lub zbyt późno (po rytmie). Pomimo iż obecne badania

kliniczne skupiają się na poprawie koncentracji u dzieci, to doniesienia

wstępne wykazały szeroki zakres możliwości w których może on zostać

w przyszłości wykorzystany, wliczając m.in. przebyte udary mózgu,

chorobę Parkinsona i zaburzenia rozwojowe [13].

Janusz Kocjan

48

Istotny problem u pacjentów po udarze mózgu stanowią zaburzenia

równowagi. Celem użycia dynamicznej platformy z techniką biofeedbacku

jest dostarczenie choremu informacji na temat położenia jego środka

ciężkości w odniesieniu do położenia stóp. W sytuacji gdy dochodzi do

zaburzenia propriocepcji dodatkowa informacja na temat balansu może być

pomocna w przywróceniu stabilności w pozycji stojącej oraz poprawie

mobilności. Jednakże rezultaty badań naukowych są niejednoznaczne.

Barclay-Goddard i wsp. nie znaleźli dowodów na efektywność terapii

z zastosowaniem zastępczego sprzężenia zwrotnego na parametry

równowagi ciała mierzone za pomocą skali Berga oraz teście Timed Up

and Go, zarówno w pozycji stojącej jak również podczas ruchu czy

chodzenia. W przeprowadzonej meta-analizie na podstawie siedmiu

randomizowanych badań klinicznych (łącznie 246 badanych) wskazują oni

jednak na znaczną poprawę symetrii postawy ciała po dostarczeniu

wzrokowych oraz wzrokowo-słuchowych bodźców względem osób, które

ich nie otrzymywały [14]. Nichols z kolei demonstruje brak korzyści

z zastosowania biofeedbacku w odniesieniu do wychyleń posturalnych,

stabilności posturalnej i symetrii. Zwraca jednak uwagę na możliwość

wystąpienia korzyści płynących z zastosowania biofeedbacku gdyby

obserwacja obciążenia kończyn została uwzględniona w analizie [15].

Sugestia to została wykorzystana w późniejszych latach przez innych

badaczy [16÷18]. Wykazali oni, że trening na platformie z zastosowaniem

zastępczego sprzężenia zwrotnego znamiennie statystycznie wpływał na

poprawę rozkładu sił nacisku w obrębie kończyn dolnych. Obciążenie

niedowładnej kończyny uległo poprawie o minimum 18%, a w niektórych

przypadkach było porównywalne z wartościami obserwowanymi dla osób

zdrowych [16÷18]. W innej pracy Bonan i wsp. sugerują, że uzależnienie

pacjentów od sygnalizacji wzrokowej może utrudniać proces przywracania

utraconej równowagi ciała. Wyniki badań jednoznacznie wskazują, że

osoby z grupy badanej – pozbawione informacji wizualnej dotyczącej

orientacji przestrzennej, poprawiły znacząco więcej elementów równowagi

niż osoby z grupy kontrolnej, które tą sygnalizację otrzymywały. Autorzy

badań konkludują iż pozbawienie informacji wzrokowej może bardziej

angażować proprioceptory w proces utrzymywania równowagi.

Pomimo niewielkiej liczby opracowań empirycznych dotyczących

stosowania neurofeedbacku, w literaturze przedmiotu dostępne są dwa

stadia przypadku. W pierwszym z nich Rozelle i wsp. opisują przypadek

55-letniego mężczyzny po przebytym lewostronnym udarze niedokrwiennym.

Przed przystąpieniem do terapii pacjent zgłaszał trudność z doborem

i wymową słów, parafazję oraz skupieniem wzroku w prawym oku.

Ilościowa analiza EEG wykazała lewostronne zwiększenie mocy sygnału

w paśmie alfa o częstotliwości 4-7 Hz. Zastosowany neurofeedback EEG


49

miał na celu zahamować aktywność w paśmie 4-7 Hz oraz zwiększyć ją

w paśmie 15-21 Hz nad obszarem czuciowym i ruchowym mowy.

Po 6-miesięcznym okresie leczenia, autorzy odnotowali znaczną poprawę

w zakresie płynności mowy, koncentracji, koordynacji, równowagi jak

również poprawy nastroju [19]. W drugiej pracy przedstawiono leczenie

52-letniego mężczyzny w rok po przebytym incydencie mózgowo-

naczyniowym. Ilościowa analiza EEG wykazała brak sygnału w paśmie

alfa przy otwartych oczach oraz zwiększenie sygnału theta w tylnej części

kory mózgowej po stronie lewej. Po 14-tygodniowym treningu z wyko-

rzystaniem EEG neurofeedback odnotowano zmniejszenie aktywności fal

nad obszarem uszkodzenia oraz istotną poprawę w zakresie testów neuro-

psychologicznych dotyczących podzielności uwagi, pamięci, szybkości

przetwarzania i sekwencjonowania informacji [20].

W pozostałych pracach badawczych dotyczących zastosowania

zastępczego sprzężenia zwrotnego w stanach po przebytym udarze mózgu,

Longeman i wsp., przedstawili przypadek w którym powierzchniowy sEMG

biofeedback został z powodzeniem wykorzystany w celu ponownego

wyuczenia odruchu połykania u pacjenta z dysfagią wtórną – u 45 miesięcy po

przebytym udarze [21]. Z kolei Thomas i wsp. w dokonanym przeglądzie

systematycznym wskazują na brak wystarczających danych, aby ocenić

skuteczność biofeedbacku w leczeniu nietrzymania moczu. Autorzy

przeszukali bazy Cochrane i CINAHL od stycznia 1982 do listopada 2008.

Spośród siedmiu odnalezionych randomizowanych badań klinicznych

oceniających efektywność niefarmakologicznej terapii w leczeniu nietrzy-

mania moczu u pacjentów po udarze mózgu, tylko jedna praca dotyczyła

zastosowania zastępczego sprzężenia zwrotnego. 11 pacjentów z grupy

badanej otrzymywało sensomotoryczny (czuciowo-ruchowy) biofeedback

przy pomocy urządzenia Uristop połączony z oddawaniem moczu

w regularnych odstępach czasu. 12-osobowa grupa kontrolna tylko

oddawała mocz w regularnych odstępach czasu. Po 2-tygodniowym okresie

leczenia liczba epizodów nietrzymania moczu była mniejsza w grupie

kontrolnej [22].

4.2. Choroba Parkinsona

Na uwagę zasługują przede wszystkim wyniki badań Nanhoe-Mahabier

i wsp., dotyczące zastosowania zastępczego sprzężenia zwrotnego

w treningu równowagi u pacjentów z chorobą Parkinsona. Oceny

równowagi dokonano za pomocą urządzenia SwayStar™; Balance

International Innovations GmbH, Szwajcaria. Dwa czujniki prędkości

kątowej, mierzące wychylenia tułowia w dwóch płaszczyznach: przednio-

tylnej i boczno-przyśrodkowej umieszczone zostały na poziomie pierwszego

Janusz Kocjan

50

i trzeciego kręgu lędźwiowego. Pacjenci z grupy badanej oprócz

podstawowego zestawu ćwiczeń, który wykonywała grupa kontrolna,

otrzymywali również informację zwrotną o wychyleniach tułowia

w postaci wibracji na okolicę głowy. Zastępcze sprzeżenie zwrotne

dostarczono przy użyciu BalanceFreedom™, Balance International

Innovations GmbH, Szwajcaria. Urządzenie to składa się z opaski

zakładanej na głowę, która podłączona jest do czujników prędkości

kątowych umieszczonych w dolnej części tułowia. W badaniu zastosowano

wibracyjne sprzężenie zwrotne o częstotliwości 250 Hz, generowane przez

8 czujników rozmieszonych w równych odstępach wokół opaski.

Wykazano, iż trening wspomagany użyciem systemu biofeedback poprawił

stabilność tułowia badanej grupy – względem grupy kontrolnej, która

wykonywała tylko zestaw ćwiczeń równoważnych [23]. Zmniejszenie

ryzyka występowania upadków po zastosowaniu wizualnego BF

potwierdzili również inni autorzy [24, 25]. Według Caudron i wsp. przyczynia

się on również do lepszej kontroli tułowia i głowy w płaszczyźnie

strzałkowej, co pozwala na poprawę stabilizacji w momencie reakcji na

zmianę pozycji ciała. Jak zauważają autorzy, efekt ten wydaje się być

ograniczony do pacjentów, którzy odnotowują upadki do tyłu i w związku

z tym nie są w stanie wykorzystać strategii kroków w celu odzyskania

równowagi [26]. Kiriazov wskazuje na korzyści płynące z wykorzystania

biofeedbacku EMG w optymalizacji kontroli ruchów dobrowolnych,

tj. prędkości ruchu, zakresu ruchu oraz wydatku energetycznego podczas

wykonywania danej czynności wśród osób z chorobą Parkinsona [27].

4.3. Stwardnienie rozsiane

Podobnie jak w przypadku udarów mózgu oraz choroby Parkinsona,

biofeedback okazał się skuteczną metodą poprawy równowagi również wśród

osób ze stwardnieniem rozsianym [28]. Zasadność stosowania biofeedbacku

w sytuacji nietrzymania moczu i występowania zaburzeń defekacji

potwierdzono w 3 pracach naukowych [29÷31]. Choobforoushzadeh i wsp.,

jako pierwsi podają, że neurofeedback EEG jest skuteczną formą

wspomagania leczenia objawów depresji i zmęczenia u pacjentów z SM.

Celem terapii jest w tym przypadku skorygowanie nieprawidłowości

w czynności elektrycznej mózgu. W przytoczonych badaniach, 24 pacjentów

ze zdiagnozowanym SM oraz obecnością objawów depresji i zmęczenia

zostało losowo przydzielonych do jednej spośród dwóch grup: grupy

badanej - poddanej 16 sesją terapeutycznym z wykorzystaniem EEG oraz

grupy kontrolnej wśród której zastosowano tylko leczenie farmakologiczne.

Uzyskane rezultaty wskazały na znaczące obniżenie objawów objawów

depresji i zmęczenia w grupie badanej – w porównaniu z grupą kontrolną.


51

Ponadto, efekty terapii EEG utrzymywały się przez 2 miesiące od jej

zakończenia. Biorąc jednak pod uwagę pewne ograniczenia pracy

tj. selektywny dobór badanej grupy, jej wyniki powinny być jednak

uogólnione tylko dla grupy pacjentów z rzutowo-nawracającą postacią

stwardnienia rozsianego [32].

4.4. Urazy traumatyczne mózgu

Wyniki przeglądu systematycznego nie pozwalają jednoznacznie

rozstrzygnąć czy zasadne jest stosowanie biofeedbacku w rehabilitacji osób

po urazie mózgu. W jednym z badań stwierdzono zmniejszenie

dolegliwości bólowych pod wpływem zastosowania EEG biofeedback,

jednakże w innych pracach nie odnotowano korzyści ze skojarzonego

połączenia sprzężenia zwrotnego i terapii poznawczo-behawioralnej.

Wydaje się zatem, że dopiero przyszłe badania pozwolą ocenić pozytywny

i/lub negatywny wpływ biofeedbacku w terapii pacjentów po urazie

mózgowym [33].

5. Podsumowanie

W przypadku wielu schorzeń o podłożu neurologicznym dochodzi do

zaburzenia wykonywania czynności ruchowych na drodze „odłączenia”

bądź nieprawidłowej pracy mechanizmu regulującego działanie

biofeedbacku. W wyniku patologicznej aferentacji zakłócony zostaje

dopływ informacji z obwodu, które są niezbędne do właściwego sterowania

ruchami, czego skutkiem są zaburzenia ruchowe o charakterze ilościowym

i/lub jakościowym. Pomimo sprzecznych wyników badań dotyczących

wykorzystania biofeedbacku, w niektórych przypadkach klinicznych,

autorzy większości doniesień naukowych i dokonanych przeglądów

systematycznych literatury, wskazują i podkreślają pozytywne znaczenie

wykorzystania biofeedbacku w prowadzonej rehabilitacji neurologicznej.

W wielu opisanych przypadkach podnosi on skuteczność terapeutyczną

powszechnie stosowanych form usprawniania.

Ze względu na to, że metoda ta znajduje się w ciągłej fazie obserwacji,

kontroli i rozwoju, najbliższe lata powinny przynieść kolejne odkrycia

w zakresie możliwości wykorzystania biofeedbacku.

Janusz Kocjan

52

Literatura

1. Khazan I.Z. The Clinical Handbook of Biofeedback: A Step-by-Step Guide

for Training and Practice with Mindfulness. Wiley and Sons, 2013.

ISBN: 978-1-119-99371-1

2. Schwartz M.S, Frank Andrasik F. Biofeedback: A Practitioner's Guide. 3nd

Edition. The Guilford Press; 2005

3. Basmajian J.V: Biofeedback : principles and practice for clinicians. 3nd

edition. Baltimore, Williams & Wilkins; 1989

4. Nowotny J (red.). Podstawy fizjoterapii. Podstawy metodyczne i technika

wykonywania niektórych zabiegów. Część II. Wydawnictwo Kasper; 2004

5. Basmajian J.V. Clinical use of biofeedback in rehabilitation. Psychosomatics

1982; 23: 67-73

6. Wolf S.L. Electromyographic biofeedback applications to stroke patients.

A critical review. Physical Therapy 1983; 63: 1448-1459

7. Dursun E, Dursun N, Alican D. Effects of biofeedback treatment on gait

in children with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation 2004;

26(2): 116-120

8. Swingle P.D. Biofeedback for the Brain: How Neurotherapy Effectively Treats

Depression, ADHD, Autism, and More. Rutgers University Press; 2010

9. Shindo K, Ushiba J, Liu M. Neurorehabilitation with brain machine interface.

Neurosci Res 2010; 68:e45

10. Hsu H.Y, Lin C.F, Su F.C, Kuo H.T, Chiu H.Y, Kuo L.C. Clinical application

of computerized evaluation and re-education biofeedback prototype

for sensorimotor control of the hand in stroke patients. Journal

of NeuroEngineering and Rehabilitation 2012; 9: 26

11. Dogan-Aslan M, Nakipoglu-Yuzer G.F, Dogan A, Karabay I, i wsp. The effect

of electromyographic biofeedback treatment in improving upper extremity

functioning of patients with hemiplegic stroke. Journal of Stroke and

Cerebrovascular Diseases 2012; 21(3) :187-192

12. Lourencao M.I, Battistella L.R, de Brito C.M, Tsukimoto G.R, i wsp. Effect

of biofeedback accompanying occupational therapy and functional electrical

stimulation in hemiplegic patients. International Journal of Rehabilitation

Research 2008; 31(1): 33-41

13. Shaffer R.J, Jacokes L.E, Cassily J.F, Greenspan S.I, Tuchman R.F, Stemmer

P.J Jr. Effect of interactive metronome training on children with ADHD.

The American journal of occupational therapy 2001; 55(2): 155-162

14. Barclay-Goddard R, Stevenson T, Poluha W, Moffatt ME, Taback SP. Force

platform feedback for standing balance training after stroke. Stroke

2005;36(2):412-413

15. Nichols DS. Balance retraining after stroke using force platform biofeedback.

Physical Therapy 1997; 77(5): 553-558

16. Yoo EY, Chung BI. The effect of visual feedback plus mental practice

on symmetrical weight-beraing training in people with hemiparesis. Clinical

Rehabilitation 2006; 20(5): 388-397


53

17. Srivastava A.B, Taly A.B, Gupta A, Kumar S, Murali T. Post-stroke balance training: role of force platform with visual feedback technique. Journal of the Neurological Sciences 2009; 287(1-2): 89-93

18. Yavuzer G, Eser F, Karakus D, Stam H. The effect of balance training on gait late after stroke: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2006; 20(11): 960-969

19. Rozelle G.R, Budzynski T.H. Neurotherapy for stroke rehabilitation: a single case study. Biofeedback and Self-Regulation 1995; 20(3): 211-228

20. Bearden T.S, Cassisi J.E, Pineda M. Neurofeedback training for a patient with thalamic and cortical infarctions. Applied Psychophysiology and Biofeedback 2003; 28(3): 241-253

21. Logemann J.A, Kahrilas PJ. Relearning to swallow after stroke-application of maneuvers and indirect biofeedback: a case study. Neurology 1990; 40(7): 1136-1138

22. Thomas L.H, Barrett J, Cross S, French B, Leathley M, Sutton C, Watkins C. Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005(3): CD004462

23. Nanhoe-Mahabier W, Allum J.H, Pasman E.P, Overeem S, Bloem B.R. The effects of vibrotactile biofeedback training on trunk sway in Parkinson’s disease patients. Parkinsonism & Related Disorders 2012; 18(9): 1017-1021

24. Mirelman A, Herman T, Nicolai S, Zijlstra A, Zijlstra W, Becker C, i wsp. Audio-biofeedback training for posture and balance in patients with Parkinson's disease. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2001; 8: 35

25. Rossi-Izquierdo M, Ernst A, Soto-Varela A, Santos-Pérez S, Faraldo-García A, Sesar-Ignacio A, i wsp. Vibrotactile neurofeedback balance training in patients with Parkinson's disease: reducing the number of falls. Gait Posture 2013; 37: 195–200

26. Caudron S, Guerrazd M, Eusebioe A, Grosb J.P, Azulaye JP, Vaugoyeauc M. Evaluation of a visual biofeedback on the postural control in Parkinson's disease. Clinical Neurophysiology 2014; 44(1): 77-86

27. Kiriazov P. Optimal motor learning strategy in the neurorehabilitation. Basal Ganglia 2011; 1(1): 40

28. Geiger R.A, Allen J.B, O’Keefe J, Hicks R.R. Balance Treatments in Subjects With Multiple Sclerosis: Effects of physical therapy Interventions with and without biofeedback and/or forceplate training. Physical Therapr 2001; 81(4): 995-1005

29. Crayton H.J, Rossman H.S. Managing the symptoms of mul-tiple sclerosis: A multimodal approach. Clinical Therapeutics 2006;2 8(4): 445-460

30. Cooper Z.R Rose S. Fecal incontinence: A clinical approach. Mount Sinai Journal of Medicine 2006; 67(2): 96-105

31. Preziosi G, Raptis D.A, Storrie J, Raeburn A, Fowler C.J, Emmanuel A. Bowel biofeedback treatment in patients with multiple sclerosis and bowel symptoms. Diseases of the Colon & Rectum 2011; 54(9): 1114-1121

32. Choobforoushzadeh A, Neshat-Doost H.T, Molavi H, Abedi M.R. Effect of Neurofeedback Training on Depression and Fatigue in Patients with Multiple Sclerosis. Applied Psychophysiology and Biofeedback 2015; 40(1): 1-8

33. Watanabe T.K, Bell K.R, Walker W.C, Schomer K. Systematic review of interventions for post-traumatic headache. PM&R 2012; 4(2): 129-140

Janusz Kocjan

54


Streszczenie

Biofeedback, czyli biologiczne sprzężenie zwrotne, stanowi formę terapii polegającą

na wykorzystaniu przez organizm informacji zwrotnej („feedback”) o zmianie jego stanu

fizjologicznego. Umożliwia on kontrolowanie sygnałów pochodzących z Ośrodkowego

Układu Nerwowego (OUN), w wyniku czego stwarza możliwość świadomej modyfikacji

funkcji bądź korekcji występującego zaburzenia, która w normalnych warunkach nie

podlega świadomej kontroli. Metoda ta z powodzeniem wykorzystywana jest w psychologii,

medycynie oraz sporcie. Od ponad 40 lat znajduje także zastosowanie w rehabilitacji

(m.in. w takich dziedzinach jak neurorehabilitacja), stanowiąc nie tylko uzupełnienie

tradycyjnego postępowania fizjoterapeutycznego, lecz również jego integralną część. Celem

pracy jest przegląd literatury dotyczącej form terapii biofeedback, które są obecnie

wykorzystywane w rehabilitacji pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi. Ponadto praca

ta ma również na celu zidentyfikować luki w obecnie istniejącej literaturze oraz zwrócić

większą uwagę na niektóre aspekty kliniczne związane z jego zastosowaniem. W niniejszym

opracowaniu dokonano podziału: na rodzaj biofeedbacku (EEG, EMG, GSR) oraz jednostkę

chorobową (udar mózgu, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, urazy traumatyczne

mózgu). Przeglądu piśmiennictwa dokonano korzystając z zasobów następujących baz

danych: PubMed, Cochrane oraz Physiotherapy Evidence Database (PEDro).

Słowa kluczowe: biofeedback, neurorehabilitacja, fizjoterapia

Use of biofeedback in neurorehabilitation

Abstract

Biofeedback is a form of therapy which provide the body with feedback about its

physiological state. It enables to control a signals from the central nervous system (CNS)

and as a result it creates the possibility to deliberate modification or correction of function

of occurring disorders, which in normal circumstances is not under to conscious control.

This method is successfully used in psychology, medicine, and sports. For over 40 years

is also used in rehabilitation (eg in areas such as neurorehabilitation), where is not only

complement the traditional physiotherapy, but also an integral part thereof. The purpose

of this study is to review the literature about types and forms of biofeedback therapy, which

are currently used in the rehabilitation of patients with neurological disorders. In addition,

this work also aims to identify gaps in the existing literature and pay more attention to some

clinical aspects related to its use. This study were divided into: the type of biofeedback

(EEG, EMG, GSR) and disease entity (stroke, Parkinson's disease, multiple sclerosis,

traumatic brain injuries). Review of the literature was performed using the resources of the

following databases: PubMed, Cochrane oraz Physiotherapy Evidence Database (PEDro).

Keywords: biofeedback, neurorehabilitation, physiotherapy

55

Piotr Gawda1, Michał Ginszt

2, Arnold Paprota

3, Artur Gładosz

4

Wpływ treningu sportowego na wytrzymałość

mięśni obszernych przyśrodkowych i szybkość

powysiłkowej regeneracji u biegaczy

1. Wstęp

Integralnym elementem treningu sportowego biegacza jest proces

monitorowania jego efektów. Jedną z metod pomiaru postępów treningowych

jest ocena kształtowania się tętna biegacza w trakcie wysiłku interwałowego.

Dzięki zastosowaniu w trakcie sesji treningowych ogólnodostępnych urządzeń

takich jak pulsometr, w większym stopniu możliwa jest kontrola poziomu

wydolności osób biegających.

Charakterystyczną cechą wytrenowanego biegacza jest jego zdolność do

szybkiej regeneracji powysiłkowej. Restytucja tętna, czyli czas spadku

tętna do określonego poziomu, jest jednym z głównych elementów

monitorowania adaptacji organizmu do wysiłku fizycznego [1]. Trening

interwałowy, polegający na naprzemiennym wykonywaniu aktywności

sportowej o wysokiej i małej intensywności, jest jednym z głównych

elementów stosowanych przez biegaczy do poprawy swojej wydolności

fizycznej [2]. Najczęściej stosowanymi parametrami tętna, w tym rodzaju

treningu jest przeplatanie wysiłku na poziomie 90% tętna maksymalnego

(HR max) z wysiłkiem, gdzie tętno spada do 60% HR max [3].

Zastosowanie treningu interwałowego w znacznym stopniu wpływa na

adaptację układu sercowo- naczyniowego do intensywnego wysiłku

fizycznego [4]. Głównym efektem tego treningu jest powrót tętna biegacza

między kolejnymi biegami do granic tętna spoczynkowego, dając

możliwość odpoczynku dla układu sercowo-naczyniowego [5]. Dodatkowo

zastosowanie treningu interwałowego poprawia stopień asymilacji tlenu

w czasie wysiłków tlenowych [6].

[email protected], Katedra Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii, Uniwersytet

Medyczny w Lublinie 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego

w Lublinie [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie [email protected], Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii Uniwersytetu

Medycznego w Lublinie

mailto:[email protected]




Piotr Gawda, Michał Ginszt, Arnold Paprota, Artur Gładosz

56

Mięsień obszerny przyśrodkowy (VMO) jest istotnym mięśniem

w procesie biegania, ponieważ jest najważniejszym dynamicznym

stabilizatorem kolana, utrzymującym właściwą pozycję rzepki podczas

ruchów zachodzących w stawie kolanowym [7]. Opóźnienie aktywacji

mięśnia VMO jest ściśle związane z występowaniem zespołu bólu

rzepkowo – udowego (PFP) [8]. Według badań przeprowadzonych na

grupie 282 osób, PFP występuje u 7-15% biegaczy i jest najczęstszą

dolegliwością kolana u osób uprawiających bieganie [9,10]. Osoby

amatorsko uprawiające bieganie stosunkowo częściej doznają kontuzji, niż

profesjonalni biegacze [11]. Spowodowane jest to w dużym stopniu

brakiem odpowiedniego przygotowania sportowego biegaczy - amatorów

[8]. Zmniejszona wytrzymałość mięśnia VMO, a co za tym idzie szybsze

męczenie się mięśnia w czasie biegania może doprowadzać do

niezrównoważonego bocznego przesuwania rzepki, co jest potencjalnym

czynnikiem ryzyka PFP [12]. Trening biegaczy powinien obejmować

rozbudowanie siły i wytrzymałości mięśni VMO poprzez zastosowanie

różnorodnych metod treningowych nastawionych na poprawę powyższych

cech, w celu zapobiegania powstawaniu zespołu bólu rzepkowo

– udowego, oraz innych zespołów przeciążeniowych spowodowanych

intensywnym treningiem.

Elektromiografia powierzchniowa (sEMG) umożliwia uzyskiwanie,

rejestrowanie i analizę sygnałów bioelektrycznych, przez co stanowi

wiarygodne narzędzie badawcze stosowane często w badaniach naukowych

z zakresu rehabilitacji i fizjologii sportu [13–15]. Do oceny zmęczenia

mięśni jednym z najczęściej wykorzystywanych parametrów sEMG jest

zmiana amplitudy sygnału RMS (Root Mean Square) [16]. RMS,

odzwierciedlający główną moc sygnału, poza uzyskaniem przejrzystości

zapisu, daje możliwość wykreślenia krzywych wartości średniej amplitudy.

Objawem zmęczenia mięśnia podczas skurczu izometrycznego jest wzrost

wartości amplitudy sygnału sEMG RMS [17]. Wzrost amplitudy w czasie

skurczu izometrycznego spowodowany jest rekrutacją dodatkowych

jednostek motorycznych [18,19].

2. Materiał i metoda

2.1. Opis badanych

Badaniami objęto 40 osób uprawiających bieganie w wieku 20-28 lat.

Biegacze zostali sklasyfikowani w 2 grupach po 20 osób: osoby biegające

amatorsko 1-2 razy w tygodniu, oraz zawodnicy trenujący 4-6 razy

w tygodniu w klubie sportowym. Osoby biegające amatorsko nie stosowały

treningu interwałowego, który był jedną z głównych metod treningowych

Wpływ treningu sportowego na wytrzymałość mięśni obszernych przyśrodkowych

i szybkość powysiłkowej regeneracji u biegaczy

57

zawodników. Biegacze nie odnieśli w czasie ostatniego półrocza żadnej

istotnej kontuzji, która mogłaby mieć wpływ na wynik badania. Biegacze

zostali poinformowani o przebiegu i celu badania i wyrazili zgodę na

uczestnictwo w nim.

2.2. Plan badań

Wszystkie badania zostały wykonane w godzinach przedpołudniowych,

aby zmniejszyć wpływ dobowej zmienności bioelektrycznej aktywności

mięśni.

2.3. Pomiar tętna

Każdy test wydolnościowy poprzedzony był 5 minutową rozgrzewką na

bieżni treningowej. Na test wydolnościowy składało się 6 cykli biegowych

z prędkością kolejno 1.7, 2.2, 2.8, 3.3, 3.9, 4.4 m/s trwających 180 sekund.

Czas odstępu między kolejnymi biegami wynosił 60 sekund. Test

wydolnościowy przeprowadzono na bieżni treningowej Laufergotest Leb

Jaeger [rys. 1]. Przez cały czas trwania testu rejestrowano wartości tętna

biegacza z wykorzystaniem pulsometru Forerunner 310XT Garmin.

Porównano średnią wartość obniżenia tętna (restytucji) od momentu końca

każdego cyklu biegowego, do momentu końca przerwy następującej po

danym cyklu [wykres 1].

Rysunek 1. Test wydolnościowy z wykorzystaniem pulsometru przeprowadzono na bieżni

treningowej [opracowanie własne]


58

Wykres 1. Wartości tętna biegacza w czasie trwania testu wydolnościowego. Na żółto

zaznaczono czas przerwy pomiędzy cyklami biegowymi, w którym zachodzi zjawisko restytucji

tętna [opracowanie własne]

2.4. Pomiar sEMG

Przeprowadzono pomiar aktywności bioelektrycznej mięśni obszernych

przyśrodkowych prawej i lewej kończyny dolnej w warunkach pracy

izometrycznej w pozycji półprzysiadu [rys. 2]. Czas trwania pomiaru

wynosił 60s. Celem porównania amplitudy zapisu sEMG u profesjonalnych

biegaczy i biegaczy - amatorów, wyznaczono wskaźnik zmęczenia (IF)

mięśnia poprzez iloraz średniej amplitudy sygnału w ostatniej sekundzie

skurczu (FM) i średniej amplitudy sygnału w pierwszej sekundzie skurczu

izometrycznego (IM)

IF = FM/IM (1)

gdzie: IF - wskaźnik zmęczenia, FM - średniej amplitudy sygnału w

ostatniej sekundzie skurczu, IM - średniej amplitudy sygnału w pierwszej

sekundzie skurczu

Badanie aktywności bioelektrycznej mięśni VMO przeprowadzono za

pomocą elektromiografu Noraxon MyoTrace 400 4- kanałowym,

współpracującym z oprogramowaniem Master Edition. Skórę w miejscu

przyklejenia elektrod odtłuszczono alkoholem. Elektrody powierzchniowe

(Ag/AgCl) zostały umieszczone równolegle do kierunku przebiegu włókien

mięśniowych VMO prawej i lewej kończyny dolnej. Badanie

przeprowadzono zgodnie z wytycznymi projektu SENIAM [20,21].



59

Rysunek 2. Pomiar aktywności bioelektrycznej mięśni obszernych przyśrodkowych w warunkach

pracy izometrycznej w pozycji półprzysiadu [opracowanie własne]

2.5. Analiza statystyczna

Opracowanie statystyczne wykonano z zastosowaniem programu IBM

SPSS STATISTICS. Przy ocenie istotności różnic badanych zmiennych

zastosowano T – test independent samples. Przy obliczeniu korelacji

pomiędzy wynikiem pomiaru IF w skurczu izometryczny VMO a średnią

wartością restytucji w czasie testu wydolnościowego zastosowano

współczynnik korelacji Pearsona. Różnice były rozpatrywane jako istotne

statystycznie, jeśli poziom prawdopodobieństwa testowego był niższy, niż

założony poziom istotności (p < 0,001). W badaniu s EMG analizie poddano

kończynę biegacza z wyższym wskaźnikiem IF, co było spowodowane

dominacją jednej z kończyn.


60

3. Wyniki

Tab.1 Średnia wartość restytucji badanych w czasie testu wydolnościowego. Wyższa wartość

średniej restytucji w czasie testu wydolnościowego u profesjonalnych biegaczy, w porównaniu

z biegaczami – amatorami

Biegacze n Średnia wartość

restytucji SD t p

Profesjonalni 20 56 9.67 8.15 < 0.001

Amatorzy 20 35 6.08 8.15 < 0.001

Źródło: Opracowanie własne

Tab.2 Średni wskaźnik zmęczenia IF badany w skurczu izometrycznym VMO. Istotny wzrost

średniej amplitudy sygnału sEMG w czasie trwania skurczu u biegaczy -amatorów,

w porównaniu z profesjonalnymi biegaczami

Grupa

mięśniowa Biegacze n

Średni

IF

SD t p

VMO Profesjonalni 20 1.14 0.006 -5.16 < 0.001

VMO Amatorzy 20 1.30 0.120 -5.16 < 0.001




61

Tab. 3 Korelacja pomiędzy wynikiem pomiaru IF w skurczu izometryczny VMO a średnią

wartością restytucji w czasie testu wydolnościowego. Siła korelacji jest wysoka wg klasyfikacji

J.Guilford'a

Średnia wartość

restytucji

Średni IF

Średnia

wartość

restytucji

Korelacja

Pearsona

1 -,630

p < 0.001

n 40 40

Średni IF Korelacja

Pearsona

-,630 1

p < 0.001

n 40 40


4. Dyskusja

Celem badań było określenie, w jakim stopniu trening interwałowy

stosowany przez biegaczy wpływa na kształtowanie się tętna powysiłkowego,

oraz jaka jest różnica w wytrzymałości mięśni obszernych przyśrodkowych

pomiędzy amatorami, a profesjonalnymi biegaczami.

Wyniki uzyskane po wykonaniu testów wydolnościowych świadczą

o wydajniejszej restytucji tętna u profesjonalnych biegaczy, niż u biegaczy

– amatorów. Istotnymi czynnikami wpływającymi na lepszą regenerację

powysiłkową u profesjonalnych biegaczy są: zastosowanie treningu

interwałowego w cyklach treningowych, liczba dni treningowych (4-6 razy

w tygodniu) oraz stosowanie narzędzi do monitorowania efektów

treningowych (pulsometr, testy progów mleczanowych). Adaptacja układu

sercowo- naczyniowego do intensywnego wysiłku fizycznego na poziomie

90% HR max poprzez trening interwałowy poprawia stopień asymilacji

tlenu w czasie wysiłków tlenowych [22]. Przeplatanie biegu o dużej

intensywności, z mniej intensywnym bieganiem (na poziomie 60% HR

max), daje pozytywne rezultaty w podnoszeniu osiągnięć sportowych przez

biegaczy [23].

Za pomocą badania sEMG w pozycji izometrycznej określono, że

wytrzymałość mięśni VMO u profesjonalnych biegaczy jest istotnie


62

większa, niż u biegaczy -amatorów. Wykazano wysoką siłę korelacji

pomiędzy wynikiem pomiaru IF w skurczu izometryczny VMO, a średnią

wartością restytucji w czasie testu wydolnościowego.

Istnieje związek pomiędzy różnicami w wytrzymałości tego mięśnia

u amatorów i profesjonalnych biegaczy a tym, że osoby amatorsko

uprawiające bieganie stosunkowo częściej doznają kontuzji kończyn

dolnych, niż profesjonalni biegacze [11]. Długotrwałe treningi biegowe

z jednakową prędkością, w których mięśnie VMO pracują tylko

w określonych pozycjach, zaburzają równowagę mięśniową poszczególnych

części mięśnia czworogłowego uda. Zaburzenia równowagi mięśniowej

w obrębie uda w negatywny sposób wpływają na ergonomię ruchu

biegacza i z czasem mogą powodować urazy przeciążeniowe objawiające

się dolegliwościami bólowymi stawu rzepkowo -udowego. Podczas

treningów biegowych z ze zmienną intensywnością, aktywność mięśni

VMO jest większa [8]. W przypadku braku równowagi sił pomiędzy

zaangażowanymi częściami mięśnia czworogłowego uda, uzasadnione jest

wzmocnienie siły i wytrzymałości tego mięśnia. Efekt ten można uzyskać

za pomocą specjalistycznych metod treningu siłowego i wytrzymałoś-

ciowego. Jednakże na uwagę zasługuje związek pomiędzy zastosowaniem

treningów interwałowych przez zawodników, a wytrzymałością mięśni

VMO. Porównanie wpływu treningu interwałowego na wytrzymałość

mięśni VMO, w odniesieniu do innych metod treningowych stosowanych

przez zawodowych biegaczy wymaga dalszych badań.

5. Wnioski

1. Profesjonalni biegacze posiadają lepszą zdolność do szybkiej

regeneracji powysiłkowej, niż biegacze - amatorzy.

2. Wytrzymałość mięśni VMO u profesjonalnych biegaczy jest istotnie

większa, niż u biegaczy -amatorów.

3. Ocena kształtowania się tętna biegacza w trakcie wysiłku

interwałowego oraz analiza pomiaru zaangażowania mięśni za

pomocą sEMG są obiektywnymi narzędziami służącymi

monitorowania adaptacji organizmu do wysiłku fizycznego.



63

Literatura

1. Seiler S, Hetlelid K.J. The impact of rest duration on work intensity and RPE during interval training. Med Sci Sports Exerc. wrzesień 2005;37(9):1601-7

2. Barnes K.R, Hopkins W.G, McGuigan M.R, Kilding A.E. Effects of different uphill interval-training programs on running economy and performance. Int J Sports Physiol Perform. listopad 2013;8(6):639-47

3. Seiler S, Jøranson K, Olesen B.V, Hetlelid K.J. Adaptations to aerobic interval training: interactive effects of exercise intensity and total work duration. Scand J Med Sci Sports. luty 2013;23(1):74-83

4. Gist N.H, Fedewa M.V, Dishman R.K, Cureton K.J. Sprint interval training effects on aerobic capacity: a systematic review and meta-analysis. Sports Med Auckl N.Z. luty 2014;44(2):269-79

5. Ferley D.D, Osborn R.W, Vukovich M.D. The effects of uphill vs. level-grade high-intensity interval training on VO2max, Vmax, V(LT), and Tmax in well-trained distance runners. J Strength Cond Res Natl Strength Cond Assoc. czerwiec 2013;27(6):1549-59

6. Prieur F, Mucci P. Effect of high-intensity interval training on the profile of muscle deoxygenation heterogeneity during incremental exercise. Eur J Appl Physiol. styczeń 2013;113(1):249-57

7. Lieb F.J, Perry J. Quadriceps function. An anatomical and mechanical study using amputated limbs. J Bone Joint Surg Am. grudzień 1968;50(8):1535-48

8. Cheung R.T.H, Ng G.Y.F. Motion control shoe affects temporal activity of quadriceps in runners. Br J Sports Med. grudzień 2009;43(12):943-7

9. Van Mechelen W. Running injuries. A review of the epidemiological literature. Sports Med Auckl NZ. listopad 1992;14(5):320-35

10. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study. Am J Sports Med. sierpień 2000;28(4):480-9

11. Cook S.D, Brinker M.R, Poche M. Running shoes. Their relationship to running injuries. Sports Med Auckl NZ. lipiec 1990;10(1):1-8

12. McCONNELL J. The management of chondromalacia patellae: a long term solution. Aust J Physiother. 1986;32(4):215-23

13. Grondin D.E, Potvin J.R. Effects of trunk muscle fatigue and load timing on spinal responses during sudden hand loading. J Electromyogr Kinesiol Off J Int Soc Electrophysiol Kinesiol. sierpień 2009;19(4):e237-45

14. Von Werder SCFA, Kleiber T, Disselhorst-Klug C. A Mmethod for a categorized and probabilistic analysis of the surface electromyogram in dynamic contractions. Front Physiol. 2015;6:30

15. Wang L, Lu A, Zhang S, Niu W, Zheng F, Gong M. Fatigue-related electromyographic coherence and phase synchronization analysis between antagonistic elbow muscles. Exp Brain Res. marzec 2015;233(3):971-82

16. Guo S, Pang M, Gao B, Hirata H, Ishihara H. Comparison of sEMG-Based Feature Extraction and Motion Classification Methods for Upper-Limb Movement. Sensors. 2015;15(4):9022-38


64

17. Ng J.K, Richardson C.A, Jull G.A. Electromyographic amplitude and frequency changes in the iliocostalis lumborum and multifidus muscles during a trunk holding test. Phys Ther. wrzesień 1997;77(9):954-61

18. Chesler N.C, Durfee W.K. Surface EMG as a fatigue indicator during FES-induced isometric muscle contractions. J Electromyogr Kinesiol Off J Int Soc Electrophysiol Kinesiol. marzec 1997;7(1):27-37

19. Lucía A, Sánchez O, Carvajal A, Chicharro J.L. Analysis of the aerobic-anaerobic transition in elite cyclists during incremental exercise with the use of electromyography. Br J Sports Med. czerwiec 1999;33(3):178-85

20. Finni T, Cheng S. Variability in lateral positioning of surface EMG electrodes. J Appl Biomech. listopad 2009;25(4):396-400

21. Sacco ICN, Gomes A.A, Otuzi ME, Pripas D, Onodera AN. A method for better positioning bipolar electrodes for lower limb EMG recordings during dynamic contractions. J Neurosci Methods. 30 maj 2009;180(1):133-7

22. Achten J, Jeukendrup A.E. Heart rate monitoring: applications and limitations. Sports Med Auckl NZ. 2003;33(7):517-38

23. Haddad A, Zhang Y, Su S, Celler B, Nguyen H. Modelling and regulating of cardio-respiratory response for the enhancement of interval training. Biomed Eng Online. 2014;13:9

Wpływ treningu sportowego na wytrzymałość mięśni obszernych

przyśrodkowych i szybkość powysiłkowej regeneracji u biegaczy

Streszczenie Wstęp Integralnym elementem treningu sportowego biegacza jest proces monitorowania jego efektów. Jedną z metod pomiaru postępów treningowych jest ocena kształtowania się tętna biegacza w trakcie wysiłku interwałowego. Charakterystyczną cechą dobrze wytrenowanego biegacza jest jego zdolność do szybkiej regeneracji powysiłkowej. Praca mięśnia obszernego przyśrodkowego (VMO) jest ważnym elementem synergii mięśniowej odpowiedzialnej za prawidłowe bieganie. Prawidłowo funkcjonujący mięsień VMO zapobiega powstawaniu zespołów przeciążeniowych okolicy kolana spowodowanych intensywnym treningiem (zespołu bólu rzepkowo – udowego), jak również wpływa na mniejszy odsetek urazów tej okolicy Cel Określenie jak kształtuje się tętno po wysiłku interwałowym oraz wytrzymałość VMO wśród biegaczy trenujących często oraz okazjonalnie Materiał i metoda Badaniami objęto 40 osób w wieku 20-28 lat, uprawiających bieganie od 4-5 lat. Biegacze zostali sklasyfikowani w 2 grupach po 20 osób: osoby biegające amatorsko, oraz profesjonalni biegacze. Przeprowadzono test wydolnościowy, na który składało się 6 cykli biegowych. Przez cały czas trwania testu rejestrowano wartości tętna biegacza z wykorzystaniem pulsometru. Porównano średnią wartość obniżenia tętna (restytucji) od momentu końca każdego cyklu biegowego, do momentu końca przerwy następującej po danym cyklu. Następnie przeprowadzono pomiar aktywności bioelektrycznej mięśni obszernych przyśrodkowych prawej i lewej kończyny dolnej w warunkach pracy izometrycznej w pozycji półprzysiadu. Wyniki Średnia wartość restytucji tętna pomiędzy cyklami biegowymi była wyższa u profesjonalnych biegaczy (56 bpm), niż u biegaczy- amatorów (35.2 bpm). W porównaniu zapisu sEMG w trakcie wykonywania ćwiczenia izometrycznego u biegaczy – amatorów zaobserwowano znaczne zwiększenie średniej amplitudy sygnału sEMG



65

(IF –1,30). U profesjonalnych biegaczy średnia amplituda sygnału sEMG uległa zwiększeniu (IF– 1,14) jednak było ono znacząco statystycznie mniejsze niż w przypadku amatorów. Wyniki były istotne statystycznie, ponieważ poziom prawdopodobieństwa testowego był niższy założony poziom istotności (p < 0,001) Wnioski Profesjonalni biegacze posiadają lepszą zdolność do szybkiej regeneracji powysiłkowej, niż biegacze - amatorzy. Wytrzymałość mięśni VMO u profesjonalnych biegaczy jest istotnie większa, niż u biegaczy -amatorów. Słowa kluczowe

Biegacze, VMO, sEMG, tętno, skurcz izometryczny

The influence of sports training on VMO endurance and quickness

of the regeneration after physical effort for runners

Abstract

Introduction

Monitoring the effects of physical exercise is an integral part of the training process and the

measurement of the runner's pulse rate at intervals between run cycles is one of them.

A characteristic feature of a well-trained runner is their ability to recover quickly after

physical effort. The work of the VMO is an important part of the muscle synergy

responsible for correct running. Proper functioning of the VMO muscle prevents the

overload process in the knee region due to an intense workout (patellofemoral pain

syndrome), it also induces a smaller amount of trauma in this area

Aim

To compare the heart rate after interval effort exercise and the endurance of the VMO

in runners training frequently and occasionally

Material and method

The study comprised 40 runners aged 20-28 years. The study subjects were divided into two

equal groups, i.e. 20 runners in each group: amateur runners, and professional runners.

An endurance test, which consisted of 6 running cycles, was carried out. Throughout the

duration of the test each runner's pulse rate values were recorded.

The average value of reduction in the heart rate (restitution), calculated from the end

of each running cycle to the end of the break following the cycle, was compared. Next, the

bioelectric activity of the VMO in the isometric contraction (half squat position) in the right

and left lower extremity were measured.

Results

The mean value of restitution pulse between the running cycles was 56 bpm for the

professional runners and 35.2 bpm for the amateurs. Comparing the amplitude of sEMG

during isometric exercise in the amateur runners revealed a significant increase in the

average amplitude of the sEMG signal (IF-1.30). The mean amplitude of the sEMG signal

in professional runners increased (IF-1.14), but it was statistically significantly lower than

in the amateurs. The results were considered to be statistically significant since the value

of test probability was below the assumed significance level (p < 001)

Conclusions

Professional runners have a better ability to recover after physical effort than amateur

runners. The endurance of the VMO muscles in professional runners is significantly higher

in comparison to amateurs.

Key words

Runners, VMO, sEMG, Heart Rate, isometric contraction

66

Patrycja Nowak1, Tomasz Wilk

2, Magdalena Niewęgłowska-Wilk

3, Radosław

Śpiewak4

Zastosowanie plastrowania dynamicznego

w redukcji obrzęków i zmarszczek wokół oczu

1. Wstęp

Starzenie się skóry jest efektem wpływu czynników wewnętrznych

(endogennych) i zewnętrznych (egzogennych) na organizm. Istnieje wiele

teorii, które próbują wyjaśniać przyczyny tego procesu [1]. Endogenne

(fizjologiczne) starzenie się skóry związane jest z procesami zachodzącymi

wewnątrz organizmu, do których zaliczyć można m.in.: zmniejszenie

odporności organizmu, spowolnienie aktywności biologicznej komórek,

spowolnienie procesów regeneracyjnych, działanie i wpływ wolnych

rodników, a także odkładanie się toksyn [2, 3]. Prócz czynników

wewnętrznych na skórę wpływają także czynniki zewnętrzne

przyspieszające proces jej starzenia, do których można zaliczyć między

innymi zanieczyszczenie środowiska, nadmierną ekspozycję na

promieniowanie UV, stosowanie używek (alkohol, papierosy, narkotyki),

stres, niewłaściwą pielęgnację skóry [1, 4].

Jednym z widocznych objawów starzenia się skóry są zmarszczki

w okolicy oczu, którym często towarzyszy obrzęk limfatyczny. Ich

powstawanie oraz późniejsze pogłębianie się stanowi problem dla wielu

kobiet. Zmarszczki są efektem zmian zachodzących w strukturze skóry.

Powstają w wyniku stopniowego zmniejszania się z wiekiem liczby

włókien kolagenowych i elastynowych, co przyczynia się do utraty

elastyczności i jędrności skóry [5, 6]. Ze względu na rodzaj, zmarszczki

dzieli się na powierzchowne i głębokie. Powierzchowne są płytkie 1 [email protected], Uniwersytet Jagielloński- Collegium Medicum, Wydział

Farmaceutyczny, Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii, http://farmacja.cm-

uj.krakow.pl/index.php/zak%C5%82ad_dermatologii_doswiadczalnej_i_kosmetologii 2 [email protected], Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Oddział Kliniczny Chirurgii

Ogólnej i Obrażeń Wielonarządowych, www.su.krakow.pl 3 [email protected] Uniwersytet Jagielloński- Collegium Medicum,

Wydział Farmaceutyczny, Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii,

http://farmacja.cm-

uj.krakow.pl/index.php/zak%C5%82ad_dermatologii_doswiadczalnej_i_kosmetologii 4 radosł[email protected], Uniwersytet Jagielloński- Collegium Medicum, Wydział

Farmaceutyczny, Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii, http://farmacja.cm-

uj.krakow.pl/index.php/zak%C5%82ad_dermatologii_doswiadczalnej_i_kosmetologii

Zastosowanie plastrowania dynamicznego w redukcji obrzęków i zmarszczek wokół oczu

67

i lokalizują się w miejscach, w których skóra jest najcieńsza (okolice oczu)

tzw. „kurze łapki”. Zmarszczki głębokie, często określane jako „bruzdy” są

zmarszczkami układającymi się pionowo lub poziomo na twarzy, szczególnie

w okolicach czoła i dolnych części twarzy. Walka ze zmarszczkami,

szczególnie głębokimi, jest trudna [4]. Metody stosowane w walce z utratą

jędrności i elastyczności skóry to przede wszystkim masaże ujędrniające,

biolifting, laseroterapia, a także fale radiowe, które dzięki zwiększaniu

temperatury w obrębie tkanek działają stymulująco na włókna kolagenowe

i ujędrniająco na skórę. Często wykorzystuje się ponadto terapie kwasami

owocowymi, mezoterapię igłową oraz wypełniacze np. toksynę botulinową.

Ponadto kremy, „ampułki” i maseczki (nawet te z linii nieprofesjonalnych)

są wzbogacane różnymi substancjami o deklarowanym przez producentów

działaniu przeciwzmarszczkowym, np. fitoestrogenami, ekstraktami

roślinnymi bogatymi w polifenole, izoflawony, sole mineralne, polisacharydy

oraz inne substancje antyoksydacyjne [6, 7]. Jednak wszystkie wymienione

metody nie przynoszą jak dotąd satysfakcjo-nujących efektów przez co

nadal poszukuje się nowych rozwiązań.

Obrzęk to zastój chłonki w tkankach spowodowany uszkodzeniem lub

złą pracą naczyń limfatycznych. Zaburzenie pracy układu limfatycznego

często nasila się z wiekiem. Objawem obrzęku w okolicy oczu jest

opuchlizna powiek, obecność tzw. „worków” pod oczami, zmęczenie oraz

ociężałość oczu, odczucie mrowienia lub drętwienia w okolicy obrzęku [8,

9, 10]. Kosmetologia i fizjoterapia oferuje wiele metod pomagających

w walce z obrzękiem limfatycznym. Metodą wspomagającą odprowadzanie

zastojów limfy oraz poprawa mikrokrążenia jest drenaż limfatyczny. Może

być on wykonywany na wiele sposobów ręcznie lub z wykorzystaniem

sprzętu takiego jak generatory podciśnienia, presoterapia, bańki chińskie,

elektrostymulacja z funkcją drenażu, a także przy użyciu specjalnych

urządzeń masujących. Nowe możliwości w tym zakresie wydaje się

oferować jest stosowanie plastrów tapingowych, których jak dotąd nikt nie

zbadał pod kątem działania na redukcję zmarszczek i obrzęku w okolicy oczu.

Plastrowanie dynamiczne, czyli kinezjoterapeutyczne to metoda

opracowana w latach 1980-ych polegająca na oklejaniu wybranych okolic

ciała specjalnymi plastrami. Twórcą tej metody jest japoński chiropraktyk

Dr. Kenzo Kase. Kinesiotaping to metoda stosowana w wielu dziedzinach

medycyny. W Fizjoterapii wykorzystywana jest najczęściej w aplikacjach

działających przeciwbólowo przy zespołach bólowych kręgosłupa,

dolegliwościach bólowych barku, niestabilności stawów, uszkodzeniach

więzadeł i mięśni, w usprawnieniu procesów gojenia, a także przy korekcji

wad postawy. Podstawowe działanie taśm polega na wspomaganiu

mikrokrążenia, zwiększaniu przepływu chłonki i pobudzaniu układu

Patrycja Nowak, Tomasz Wilk, Magdalena Niewęgłowska-Wilk, Radosław Śpiewak

68

limfatycznego. Działają także normalizująco i stabilizująco na układ

mięśniowy, stawowy. Aplikacja plastrów dynamicznych ma na celu

pobudzenie i wspomaganie procesów samoleczenia organizmu [11, 12, 13].

Plastry nie zawierają substancji aktywnych ani leków, są wodoodporne,

a dzięki swojej strukturze zbliżonej do struktury skóry nie ograniczają

ruchów pacjenta i pozwalają mu normalnie funkcjonować [8]. W zależności od

sposobu aplikacji, za pomocą taśm można osiągnąć różne efekty [9, 14].

Zastosowane w niniejszej pracy plastry Kinesio Tex Classic zrobione są

w 100% z bawełny oraz kleju aktywowanego przez ciepło [9, 12].

Dr. Kenzo Kase wymienia 6 technik korekcyjnych [11, 15, 16]:

mechaniczna–technika ta wykorzystuje stymulację mechanoreceptorów

informujących o pożądanym ułożeniu mięśnia i stawu;

powięziowa – technika ta jest stosowana, aby utrzymać tkankę

powięziową w pożądanym ułożeniu;

przestrzenna – technika stosowana do wytworzenia przestrzeni nad

obrzękiem lub miejscem bólu;

więzadłowa – technika ta skutkuje przekazem informacji z proprio-

ceptorów o prawidłowym ułożeniu więzadeł;

funkcjonalna – technika stosowana do wspomagania lub ograniczenia

zgięcia lub wyprostu w stawach;

limfatyczna – technika służąca do zmniejszenia obrzęków, na skutek

wytwarzania pod plastrem obszarów zmniejszonego nacisku, co

ułatwia przepływ chłonki w naczyniach limfatycznych.

Przeciwskazaniami do wykonania zabiegu są infekcje bakteryjne,

wirusowe, grzybicze oraz uszkodzenie mechaniczne skóry w miejscu

zabiegu. Należy pamiętać, że osoby podatne na alergie mogą być uczulone

na składniki kleju. Szczególną ostrożność należy zachować przy osobach

z nowotworami, zmianami skórnymi typu łuszczyca, trądzik, wyprysk

a także w przypadku pacjentów z cukrzycą insulino zależną [11]. W metodzie

drenażu limfatycznego plastry aplikuje się tak, by uzyskać pofałdowanie

skóry, które ma na celu zwiększenie przestrzeni między powięzią a skórą.

Technika usprawnia mikrokrążenie, zmniejsza zastój płynów tkankowych

a co się z tym wiąże redukuje obrzęk.[10, 11, 15]. W kosmetologii plastry

dynamiczne wykorzystuje się coraz częściej np. przy redukcji obrzęku,

blizn, cellulitu, a także u kobiet w ciąży by zabezpieczyć skórę przed

tworzeniem się rozstępów. Nie są jednak znane wszystkie możliwe

zastosowania taśm, tak więc ciągle trwa poszukiwanie ich praktycznego

zastosowanie przez grupy różnych specjalistów [16, 17].


69

2. Cel pracy

Celem pracy była obserwacja efektu wpływu plastrowania

dynamicznego z wykorzystaniem metody limfatycznej na redukcję

obrzęków i zmarszczek w okolicy oczu na klientce salonu kosmetycznego.

3. Materiały i metody

W badaniu wzięła udział kobieta w wieku 48 lat skarżąca się na obrzęk

i zmarszczki wokół oczu. Zastosowano u niej zabieg drenażu limfatycznego

przy pomocy kinesiotapingu. Miejscem zabiegu była okolica prawego oka

(powieka górna i dolna). Drugie oko stanowiło kontrolę. Badanie miało

charakter prospektywny, a analiza wyników była oparta na ocenie zdjęć z 3

punktów czasowych badania. Pierwszym punktem było zdjęcie wykonane

przed zabiegiem, kolejnym zdjęcie wykonane po ściągnięciu plastra (po

trzech dobach noszenia). Trzeci punkt pomiarowy został ustalony na 7 dni

od aplikacji taśmy. Zdjęcia zostały wykonane aparatem cyfrowym firmy

Canon EOS 550D. Ustawienia manualne aparatu określone na początku

były zachowane dla zdjęć każdego z punktów pomiarowych. Dane

dotyczące ustawień i aparatu: migawka–1/25, przysłona–F 5,6, balans

bieli–automatycznie, ISO–400, łączna ilość pikseli–18,7 mln, obiektyw

–Canon IMAGE STABILIZER EFS 18-55 mm, przybliżenie/zoom–55 mm,

autofokus.

Zdjęcie 1. Ustawienia aparatu


70

W trakcie badania aparat został umieszczony na statywie w odległości

100 cm od planszy, za którą stała klientka. W połowie odległości między

aparatem a planszą, po prawej i lewej stronie, w odległości 100 cm

ustawiono dwa reflektory (oświetlenie jednakowe). Na podłodze oznaczono

lokalizację poszczególnych sprzętów, co pozwoliło zachować identyczne

ustawienia przy kolejnych zdjęciach (każde zdjęcie zostało wykonane

w takim samym ustawieniu klientki i z takim samym oświetleniem).

Zdjęcie 2. Zdjęcie ustawienia aparatu, planszy i reflektorów

Plaster o długości 6-8 cm pocięto na „wąsy”. Z jednej strony

pozostawiono 1-2 cm długości plastra, był to początek czyli tzw. baza,

z drugiej strony, na „wąsach” 0,5-1 cm (koniec) bez naciągu. Środkowa

część plastra była naklejona z naciągiem plastra 15% na delikatnie

rozciągniętej skórze.


71

Zdjęcie 3. Schemat naklejania plastra dynamicznego

3.1. Schemat postępowania (zgodnie ze Zdjęciem 3)

W dniu aplikacji taśmy:

Przygotowanie plastra. Podczas tej czynności mierzono odległość od

linii włosów do kącika oka. Następnie pocięto plaster na „wąsy”

i zaokrąglono brzegi w celu zwiększenia trwałości aplikacji.

Przygotowanie skóry. Oczyszczenie skóry za pomocą płynu

micelarnego do demakijażu oraz środka odtłuszczającego skórę.

Demakijaż wykonano delikatnie, unikając podrażnienia skóry.

Wykonanie zdjęcia całej twarzy przed aplikacją taśmy.

Nałożenie plastra z wykorzystaniem techniki limfatycznej. Część

początkowa oraz końcowa taśmy przyklejone zostały bez naciągu,

natomiast część środkowa z naciągiem taśmy 15% (napięcie

powodujące wydłużenie plastra o 15%) oraz delikatnym rozciągnięciem

skóry. Naklejanie następowało w kolejności: pierwszy wąs (od góry) na

górnej powiece, drugi „wąs” do kącika oka, trzeci i czwarty wąs na

dolnej powiece.

Wykonanie zdjęcia całej twarzy po aplikacji taśmy.


72

Po 3 dniach od aplikacji:

1. Ściągnięcie plastra

2. Odczekanie 1 h, co miało na celu uniknięcie ewentualnych

podrażnień powstałych w skutek ściągania taśmy.

3. Wykonanie zdjęcia całej twarzy w warunkach identycznych

z poprzednimi.

Po 7 dniach od aplikacji:

1. Oczyszczenie skóry i delikatny demakijaż oczu.

2. Wykonanie zdjęcia całej twarzy w celu kontroli oraz sprawdzenia

utrzymujących się efektów.

4. Wyniki

Zdjęcie 4. Klientka przed aplikacją taśmy

Na zdjęciu 4 widoczna jest wyraźna opuchlizna w okolicy obydwu oczu

klientki przed przyklejeniem plastra. U klientki obserwowano zmarszczki

mimiczne w okolicy oczu tzw. „kurze łapki”. Skóra wokół oczu była mało

elastyczna.

Zdjęcie 5. Klientka w trakcie aplikacji taśmy


73

Na zdjęciu 5 widoczny sposób oklejenia oka prawego. Plaster o długości

6-8 cm został przygotowany i pocięty na „wąsy”. Z jednej strony

pozostawiono 1-2 cm długości plastra, jako początek, z drugiej strony, na

„wąsach”, 0,5-1 cm (koniec) bez naciągu. Środkowa część taśmy naklejona

została z naciągiem plastra 15% na delikatnie rozciągniętej skórze

w kolejności: pierwszy „wąs” od góry – na górnej powiece, drugi – do

zewnętrznego kącika oka, trzeci oraz czwarty na dolnej powiece

Zdjęcie 6. Klientka po 3 dobach od aplikacji plastra

Po 3 dobach zdjęto plaster i wykonano zdjęcie kontrolne. Na zdjęciu

6 widoczne jest wygładzenie skóry (redukcja zmarszczek tzw. „kurzych

łapek”) oraz zmniejszenie opuchlizny.

Zdjęcie 7. Klientka po 7 dniach od aplikacji plastra

Zdjęcie 7 przedstawia oczy klientki po 7 dniach od aplikacji.

Zaobserwowano wygładzenie skóry oraz zmniejszenie obrzęku. Dzięki tej

kontroli można wnioskować, iż efekt który uzyskano za pomocą

plastrowania dynamicznego metodą limfatyczną nie jest jedynie

chwilowym działaniem.


74

Na końcu badania klientka została poproszona o subiektywną ocenę

efektu zabiegu. Z relacji klientki dowiadujemy się że zaobserwowała ona

odczucie delikatnego mrowienie w okolicy aplikacji a obrzęk, zmarszczki

oraz uczucie zmęczenia oka zmniejszyło się po 3 dobach od aplikacji

i miały tendencje malejącą. Efekty zabiegu wg. Klientki utrzymywały się

około 3 tygodni.

5. Obserwacje

Na podstawie relacji z subiektywnej oceny efektów zabiegu przez

klientkę a także zdjęć wykonanych podczas badania można wysnuć

wniosek iż plastrowanie dynamiczne metodą limfatyczną wpływa

korzystnie na redukcje obrzęku oraz zmarszczek w obrębie oczu.

Analizując zdjęcia zamieszczone poniżej (Zdjęcie 8, Zdjęcie 9) wykonane

w 3 punktach pomiarowych można stwierdzić, iż efekt ten miał działanie

długotrwałe. Można przypuszczać, że obserwowany efekt jest skutkiem

odprowadzenia zastojów limfy z okolic oczu oraz poprawą mikrokrążenia

w tym rejonie.

Porównując wszystkie wykonane podczas badań zdjęcia obserwujemy

niewielką różnicę zmniejszenia się obrzęku limfatycznego również

w okolicach oka nie poddanego zabiegowi plastrowania dynamicznego.

Różnica ta jednak nie jest tak znaczna jak w przypadku redukcji obrzęku

w okolicach oka prawego (poddanego zabiegowi). Widoczność poprawy na

oku nie poddanym działaniu taśm może wynikać np. ze zmniejszonej ilości

pracy przy komputerze czy większej ilości godzin poświęconych na

odpoczynek i sen (w czasie wykonywania badania pacjentka miała dni

wolne od pracy).

5.1. Porównanie

Zdjęcie 8. zdjęcie przed zabiegiem (po lewej), zdjęcie po 3 dobach noszenia plastra

dynamicznego (po prawej)


75

Zdjęcie 9. Zdjęcie przed aplikacją taśmy (po lewej), zdjęcie po 7 dniach od aplikacji (po prawej)

W celu potwierdzenia obserwacji przedstawionych w niniejszej pracy

niezbędne są przeprowadzić bardziej szczegółowe badania na większej

grupie osób, z udziałem ewaluatorów porównujących zdjęcia wykonane

przed i po zabiegu bez świadomości, które zdjęcie pochodzi z danego

punktu czasowego, z zastosowaniem metod analizy statystycznej [18].

Takie badania obecnie są obecnie prowadzone w Zakładzie Dermatologii

Doświadczalnej i Kosmetologii na Wydziale Farmaceutycznym Uniwersytetu

Jagiellońskiego w Krakowie.

Literatura

1. Olek-Hrab K, Hawryl A, Czarnecka-Operacz M, Wybrane zagadnienia z zakresu starzenia się skóry, Post Dermatol Alergol 2008; XXV, 5; 226-234

2. Czogała J, Goniewicz M. Ł, Czubek A, Gołąbek K, Sobczak A, Wpływ palenia papierosów na wygląd, starzenie się i zmiany patologiczne skóry i błon śluzowych, Przegląd Lekarski 2008/65/10

3. Kmiecik B, Skotny A, Batycka M, Wawrzaszek R, Rybak Z, Wpływ stresu oksydacyjnego na procesy regeneracji tkankowej, Polim. Med. 2013, 43, 3, 191-197

4. Zegarska B, Woźniak M, Przyczyny wewnątrzpochodnego starzenia się skóry, Gerontologia Polska, tom 14, nr 4, 153-159

5. Adamski Z, Kaszuba A, Dermatologia dla kosmetologów, wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010 wyd.2

6. Gruchlik A, Chodurek E, Dzierżewicz Z, Wpływ wybranych peptydów i ich kompleków z miedzią na aktywność enzymów antyoksydacyjnych w ludzkich fibroblastach skóry, Post Dermatol Alergol 2010; XXVII; 1: 29-35

7. Szczegielniak J, Krajczy M, Bogaczy K, Łuniewski J, Sliwiński Z, Kinesiotaping w fizjoterapii po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, Fizjoterapia Polska, Medsportress, 2007; 3(4); Vol. 7, 299-307

8. Pyszora A, Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, 4, 1: 23-29


76

9. Lipińska A, Sliwiński Z, Kiebza W, Senderek T, Kirenko J, Wpływ aplikacji kinesiotapingu na obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia Polska, Medsportpress, 2007; 3(4); Vol. 7, 258-269

10. Białoszewski D, Woźniak W, Żarek S, Przydatność kliniczna metody Kinesiology Taping w redukcji obrzęków kończyn dolnych u pacjentów leczonych metodą Ilizarowa – doniesienia wstępne, Ortopedia Traumatologia Rechabilitacja, Medsportpress, 2009; 1(6); Vol. 11, 46-54

11. Czyżewski P, Hałas I, Kopytiuk R, Domaniecki J, Szczepkowski M, Zastosowanie metody Kinesiology Taping w zmniejszeniu bólu po złamaniach żeber – doniesienie wstępne, Postępy Rechabilitacji (4), 29-35, 2012

12. http://www.kinesiotaping.com/ 13. Kalron A, Bar-Sela S: A systematic review of the effctivess of Kinesio Taping

® - Fact or fashion? Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Apr 5 14. Gonzalez-Iglesias, Fernandez-de-Las-Penas C, Cleland J.A, Hujibregts P, Del

Rosario Gutierrez- Vega M, Short-term effects of cervical kinesio taping on pain and cervical range of motion in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical trial. J Orthon Sports Phvs Ther 2009 Jul; 39(7):515-21

15. Szczegielniak J, Krajczy M, Bogaczy K, Łuniewski J, Sliwiński Z, Kinesiotaping w fizjoterapii po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, Fizjoterapia Polska, Medsportress, 2007; 3(4); Vol. 7, 299-307

16. Wilk T, Nieweglowska-Wilk M, Spiewak R: Kinesiology taping in cellulite: A proposal for a novel treatment and report of first results. Estetol Med Kosmetol 2012; 2(4): 115-117

17. Huang CY, Hsieh TH, Lu SC, Su FC: Effect of the Kinesio tape to muscule activity and vertical jump performance in healthy inactive people. Biomed Eng Online, 2011 Aug 11;10:70

18. Śpiewak R. Ocena skuteczności zabiegów w estetologii medycznej i kosmetologii: Jak zmierzyć obiektywnie wrażenia subiektywne? Acad Aesthet Anti-Aging Med. 2013(4):3-12

Zastosowanie plastrowania dynamicznego w redukcji obrzęków

i zmarszczek wokół oczu

Streszczenie

Wstęp

Plastrowanie dynamiczne stosuje się od 1979 roku. Twórcą tej metody jest japoński

chireopraktyk Dr. Kenzo Kase.

Metod w kosmetologii jak i fizjoterapii, które mają za zadanie zmniejszyć obrzęk

limfatyczny jest wiele. Jednakże ciągle poszukuje się kolejnych – bardziej skutecznych.

Plastry dynamiczne są jedną z nowoczesnych rozwiązań stosowanych w tym celu. Poprzez

specjalną aplikację plastra metodą drenażu limfatycznego uzyskuje się usprawnienie

mikrokrążenia, zmniejszenie zastoju płynów tkankowych i co za tym idzie redukcje

obrzęków.

Cel

Celem pracy jest ocena wpływu plastrowania dynamicznego na redukcję obrzęków

i zmarszczek w okolicy oczu.

Materiały i metody

W badaniu wzięła udział kobieta w wieku 48 lat u której zaobserwowano obrzęk

i zmarszczki wokół oczu. Przed zabiegiem wykonano zdjęcie. W badaniu wykorzystano

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23558699

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23558699


77

metodę drenażu limfatycznego przy pomocy plastra dynamicznego. Miejscem zabiegu była

okolica jednego oka (powieka górna i dolna). Drugie oko stanowiło kontrolę.

Plaster o długości 6-8 cm został odpowiednio pocięty na wąsy. Z jednej strony

pozostawiono 1-2 cm długości plastra (początek), z drugiej na wąsach 0,5-1cm (koniec) bez

naciągu. Taśma utrzymywała się w miejscu zabiegu 3 dni.

Wyniki

Po 3 dobach zdjęto plaster i wykonano zdjęcie. Na zdjęciu tym widoczne jest wygładzenie

skóry (redukcja zmarszczek) oraz zmniejszenie opuchlizny w okolicy badanego oka.

Wnioski

Zmniejszenie się zmarszczek i obrzęku limfatycznego na skutek działania plastra

dynamicznego. Niezbędne będzie więc podjęcie dalszych badań na większej grupie

pacjentów w celu stwierdzenia faktycznej skuteczności proponowanej metody.

Słowa klucze:

Drenaż limfatyczny, zmarszczki, obrzęk limfatyczny

Application of dynamic taping for swelling and around the eyes

wrinkles reduction

Abstract

Dynamic taping is used since 1979. It was created by japaneese chireopractic dr. Kenzo

Kase. There is multiple choice of lymphatic swelling reduction methods. However scientists

are constantly looking for new, more effective way to reduce this disease. Dynamic taping

is one of the most modern solutions of providing relief to ones who suffer from it. Special

aplication of the tape with a method of lympthatic drainage results in microcirculation

rationalization, lowers stagnation of tissue fluids and what comes afterwards reduction

of swelling.

Aim:

The main purpose of thesis is to assess the influence of dynamic taping on swelling and

around eyes wrinkles reduction.

Materials and methods.

In the research took part women aged 48, who claim to suffer from swelling and around eye

wrinkles. Exertions were preceded by taking photos of participants faces. The method which

was used for the research was lympthatic drainage using dynamic tapes. The researched area

of the body was place around one eye (upper and lower eyelid). Second eye was taken

as a control area.

Patch lenght was 6-8 cm and it was cut into stripes- 1-2cm was left at the beginning of the

stripe and 0,5-1 cm at the end. Tape was left at researched patients around eye area for

3 days.

Results

After 3 days patches were removed to make photos of the results. Photos shows significal

smoothing and swelling reduction of around eye area.

Conclusions:

Reduction od wrinkles and lympthatic swelling caused by using dynamic tapes. It is

necessary to continue researches using bigger group of patients, to prove actual effectivness

of this method.

Key words

Drenaż limfatyczny, zmarszczki, obrzęk limfatyczny/ Lymphatic drainage, wrinkles,

lymphatic swelling

78

Iwona Niedzielska1, Łukasz Kops

2, Artur Banyś

3

Zastosowanie kinesiotaping, jako formy

fizjoterapii (kinezyterapii) po zabiegach z zakresu

chirurgii stomatologicznej

1. Wstęp

Permanentny rozwój medycyny oraz badań naukowych pozwala na

wykorzystywanie coraz to doskonalszych metod terapeutycznych, które

mają na celu wspomagać konwencjonalne metody lecznicze. Zaspokojenie

potrzeb zdrowotnych pacjenta po zabiegu staje się obecnie równie ważnym

procederem jak i sposób przygotowania do zabiegu czy sam zabieg.

Oczekiwania pacjentów w okresie rekonwalescencji ciągle wzrastają,

w związku, z czym, procedury medyczne coraz to częściej zostają

rozszerzane o dodatkowe zabiegi terapeutyczne. Zadaniem ich jest nie

tylko poprawienie sfery fizycznej czy psychicznej pacjenta, ale co ważne

z punktu medycznego skracają okres pozabiegowy.

Obecnie w stomatologii daje się również zaobserwować podobne

kierunki działań, mające na celu zwiększenie komfortu u pacjentów

poddanych zabiegom chirurgicznym. Coraz częściej obok tradycyjnych

metod terapeutycznych takich jak: farmakoterapia [1÷7], laseroterapia

[1÷8], fizjoterapia [1÷9, 2], która obejmuje między innymi: elektrolecz-

nictwo, magnetostymulację, fizykoterapię [2], wykorzystywane są także

zabiegi termiczne (ciepłolecznictwo wilgotne i suche), a także promienio-

wanie podczerwone przy użyciu lampy Sollux czy krioterapia [2]. Celem

tych zabiegów jest usuwanie i łagodzenie bólu a także zmniejszenie

nadmiernego napięcia mięśniowego [2].

Zabiegi te w ostatnich latach rozszerzane zostają o innowacyjne

i równie bezinwazyjne metody rehabilitacyjne takie jak biopolaryzacja

lampą Bioptron czy kinesiotaping.

Plastrowanie dynamiczne tak inaczej nazywa się kinesiotaping, polega

na oklejaniu wybranych fragmentów ciała plastrami o specjalnej strukturze.

[email protected],Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-

Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach [email protected], Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej

i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach [email protected], Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii

Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach




Zastosowanie kinesiotaping, jako formy fizjoterapii (kinezyterapii)po zabiegach z zakresu


79

Została ona opracowana przez japońskiego naukowca i chiropraktyka

Dr. Kenzo Kase w 1970 roku [1].

Kinesiologiczna taśma może być rozciągana do 50-60% swojej

długości. Plaster ten nie ogranicza ruchów i ma w przybliżeniu podobną

masę i grubość co skóra [3, 4]. Jest odporny na działanie wody i umożliwia

przepływ powietrza dzięki falowemu utkaniu [2]. Po za tym stosowanie KT

jest proste i pozornie wolne od niepożądanych efektów [8].

Działanie kinesiotapingu opiera się na uregulowaniu napięcia

mięśniowego w miejscu aplikacji taśmy. Poprzez podniesienie skóry

tworzona jest przestrzeń śródmiąższowa między nią a mięśniami, ścięgnami

i powięziami. Zapewnienie miejsca, sprzyja przejściu płynów z obszarów

o wyższym ciśnieniu w kierunku obszarów o niższym ciśnieniu. Umożliwia

to poprawę krążenia drenaż limfatyczny, lepsze odżywianie i usuwanie

produktów przemiany materii [1]. Efektem tego powinno być szybsze

gojenie i zmniejszenie obrzęków [5]. Ponadto doprowadza do zmniejszenia

dolegliwości bólowych poprzez redukcję nacisku i podrażnienia receptorów

nerwowych i sensorycznych.

2. Cel pracy

Celem pracy jest ocena skuteczności plastrów kinesiotape

w zapobieganiu obrzęku, bólui szczękościsku po zabiegach ekstrakcji

dolnych zatrzymanych zębów trzonowych.


Badania przeprowadzono w okresie od września do grudnia 2014 na

Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej SPSK im A. Mielęckiego

w Katowicach. Badaniem objęto pacjentów z zakwalifikowanymi do

chirurgicznej ekstrakcji zatrzymanymi dolnymi trzecimi zębami trzonowymi

w klasie B i C wg Pell i Gregory.

Z badania wyłączono osoby z chorobami ogólnoustrojowymi,

przewlekle przyjmującymi jakiekolwiek leki, skarżącymi się na przewlekłe

bóle, pacjentki w ciąży i karmiące piersią oraz osoby z zaburzeniami

neurologicznymi lub psychiatrycznymi. Każdy pacjent podpisał zgodę na

badania oraz został poinformowany o możliwości rezygnacji na ich każdym

etapie.Badania zostały pozytywnie zaopiniowane przez komisje bioetyczną

ŚUW w Katowicach i kierownika kliniki, który wyraził na nie zgodę. Do

badania zakwalifikowano 10 chorych po 5 do gruby badanej i grupy

kontrolnej. Pacjenci podczas wizyty byli kwalifikowani do projektu

badawczego i przypisywano ich do grup na zasadzie sekwencyjnego

przydzielania. Pierwszy pacjent trafiał do grupy badawczej – oklejanych

taśmą, drugi do grupy kontrolnej, następnie cykl się powtarzał.

Iwona Niedzielska, Łukasz Kops, Artur Banyś

80

Grupę badaną stanowiło 5 pacjentów – 3 kobiety, 2 mężczyzn w wieku

od 18-27lat (23,45 ± 3,21). Którzy zostali poddani zabiegowi chirurgicznej

ekstrakcji zatrzymanego zęba trzeciego trzonowego. Z zastosowaniem

standardowej procedury pozabiegowej i zaopatrzenia terapeutycznego

w postaci oklejania plastrami kinesiotape.

Grupę kontrolną stanowiło 5 pacjentów – 4 mężczyzn oraz 1 kobieta

w wieku 19-32 lat (24,80 ± 4,15).

Zostali oni poddani zabiegowi chirurgicznej ekstrakcji zatrzymanego

zęba trzeciego trzonowego. Z zastosowaniem jedynie standardowej

procedury pozabiegowej.

W obu grupach mierzono odwodzenie, obrzęk oraz dolegliwości bólowe

– przed operacyjnie (T0), w pierwszej (T1), trzeciej (T2) i siódmej (T3)

dobie pooperacyjnej. Wszystkie pomiary wykonywane były przez jednego

lekarza.

3.1. Pomiar obrzęku

Obrzęk oceniano za pomocą pomiaru pięciu linii używającnitki, którą

następnie mierzono na linijce kalibrowanej co 1 mm i sumowano wyniki.

Linia 1 biegła od najbardziej dotylnego punktu na skrawku ucha do

kącika ust. Linia 2 - od najbardziej dotylnego punktu na skrawku ucha do

punktu pogonion. Linia 3- od najbardziej dotylnego punktu na skrawku

ucha do szpary powiekowej, linia 4 z kolei od bocznego kąta szpary

powiekowej do punktu gonion. Natomiast linia 5- od punktu gonion do

punktu środkowego kości nosowej. Dla dokładności pomiarów punkty

zostały zaznaczone za pomocą cienkiego wodoodpornego markera.

3.2. Pomiar odwodzenia

Odwodzenie mierzono przy pomocy linijki kalibrowanej co 1 mm

pomiędzy brzegami siecznymi zębów górnych i dolnych.

3.3. Pomiar bólu

Do oceny bólu służyła skala VAS (Visual Analogue Scale) gdzie

0 oznaczało brak bólu, natomiast 10- największy ból, odstępy między

każdym poziomem wynosiły 20 mm. Pacjenci byli proszeni o zaznaczenie

na skali natężenie odczuwalnych dolegliwości bólowych.

3.4. Zabieg chirurgiczny

Wszyscy pacjenci z grupy badawczej i kontrolnej mieli wykonany

zabieg chirurgicznej ekstrakcji zatrzymanego zęba trzeciego trzonowego

dolnego według tych samych standardów i przez tego samego lekarza

odbywającego staż specjalizacyjny z chirurgii stomatologicznej.



81

Zabieg przeprowadzano w warunkach ambulatoryjnych, przy zachowaniu

zasad aseptyki i antyseptyki. Zęby były usuwane w znieczuleniu

miejscowym 2% Lignocainum z Noradrenaliną w stężeniu 1:100000,

z ciecia kątowego po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego

w przedsionku jamy ustnej. Blaszkę policzkową usuwano przy pomocy

sterylnej prostnicy chłodzoną sterylną solą fizjologiczną. Zęby były

usuwane przy pomocy dłut i kleszczy. Zębodół łyżeczkowano, wygładzono

ostre brzegi kostne oraz płukano sterylną solą fizjologiczną. Ranę

zamykano przy pomocy policzkowego płata śluzówkowo-okostnowego

oraz szyto szwami nylon 4-0. Po zabiegach operacyjnych stosowano

antybiotykoterapie Augmentin 0,625 (ampicylina 500+125 kwas

klawulonowy) co 8 godzin przez 5 dni oraz leczenie p/ bólowe Ketonal

0,1 co 12 h.

3.5. Kinesiotaping

Wszystkie procedury oklejania były wykonywane przez jednego

lekarza, który jest certyfikowanym terapeutą Kinesiotaping. Taśmę

naklejano bezpośrednio po zabiegu po wcześniejszym oczyszczeniu skóry.

Stosowano taśmę K-Activ Tape Clasic 50mm X 5m. Długość taśmy została

dopasowywana do każdego pacjenta indywidualnie. Trzon taśmy został

umieszczony w okolicy węzłów chłonnych nadobojczykowych, jako

docelowego miejsca spływu chłonki następnie z trzonu wychodziło cztery

pasy taśmy o szerokości ok 1 cm naciągnięte o 20% w stosunku do

położenia spoczynkowego. Końce taśmy następnie dochodziły do miejsca

największego obrzęku w okolicy trzonu i kata żuchwy oraz policzka.

Następnie taśmę lekko pocierano, aby uaktywnić klej i zostawiano na cały

okres badania.

3.6. Statystyka

W pierwszym etapie badań statystycznych wykonano obliczenia

podstawowych parametrów statystyki opisowej. Następnie przy pomocy

testu Shapiro-Wilka zbadano zgodność rozkładu zawartości parametru

z rozkładem normalnym. W przypadku braku w pełni normalności rozkładu

badanego parametru weryfikacji hipotezy dokonano przy pomocy testu

U Manna-Whitney'a, w przeciwnym przypadku użyto testu t Studenta.

Przyjęto prawdopodobieństwo popełnienia błędu statystycznego na

poziomie p<0,05.


82

4. Wyniki

W tabeli 1 oraz a wykresach 1-3 przedstawiono wyniki otrzymanych

wartości obrzęku, bólu, odwodzenia w grupie badanej i grupie kontrolnej

w kolejnych dniach pozabiegowych.

W przypadku obrzęku [mm] (wykres 1) dla gr badanej zanotowano

wartości T0 – 60,8 ±5,1, T1 – 63,2 ±3,5, T2 – 61,9±4,5, T3 – 61,0±4,7

natomiast dla gr kontrolnej odpowiednio T0 – 60,3 ±4,8, T1 – 64,2±3,9 T2

– 63,8±3,2, T3 – 61,2±4,1. Można zaobserwować, iż już w pierwszej dobie

pooperacyjnej pacjenci charakteryzowali się mniejszym obrzękiem a tendencja

ta utrzymywała się aż do 7 doby pooperacyjnej

W przypadku bólu pooperacyjnego w pierwszej dobie pooperacyjnej

zanotowano mniejsze wartości w gr badanej w stosunku do grupy

kontrolnej odpowiednio 2,3 ±0,6 oraz 4,2 ±1,4 w trzeciej dobie 2,1±0,6

oraz 3,6±0,4, a w siódmej dobie 0,5±0,2 oraz 1,6±0,4

W przypadku odwodzenia w grupie użytkującej plastry zaobserwowano

szybszą rekonwalescencje od 32,8±2,9 [mm] w pierwszej dobie poprzez

39,3±3,2 [mm] w trzeciej dobie do 42,4±2,6 [mm] w siódmej dobie.

W grupie bez plastrów uzyskano odpowiednio wyniki T1 – 25,8±2,1[mm],

T2 – 34,2±3,2[mm], T3 - 38,5 ±3,2[mm].

Tabela 1. Średnia i odchylenie standardowe obrzęku [mm], bólu [VAS], odwodzenia [mm] dla

grupy badanej i kontrolnej w kolejnych dniach pooperacyjnych

T0 T1 T2 T3

Gru

pa

bad

ana

Gru

pa

ko

ntr

oln

a

Gru

pa

bad

ana

Gru

pa

ko

ntr

oln

a

Gru

pa

bad

ana

Gru

pa

ko

ntr

oln

a

Gru

pa

bad

ana

Gru

pa

ko

ntr

oln

a

Ob

rzęk

60,8

±5,1

60,3

±4,8

63,2

±3,5

64,2

±3,9

61,9

±4,5

63,8

±3,2

61,0

±4,7

61,2

±4,1

Bó

l

0±0,0 0

±0,0

2,3

±0,6

4,2

±1,4

2,1

±0,6

3,6

±0,4

0,5

±0,2

1,6

±0,4

Od

wo

-

dze

nie

42,5

±2,8

45,6

±1,9

32,8

±2,9

25,8

±2,1

39,3

±3,2

34,2

±4,1

42,4

±2,6

38,5

±3,2




83

Ryc 1. Wartości obrzęku [mm] w kolejnych dniach pooperacyjnych dla grupy badanej i grupy

kontrolnej [opracowanie własne]

Ryc 2. Wartości bólu w skali VAS w kolejnych dniach pooperacyjnych dla grupy badanej i grupy

kontrolnej [opracowanie własne]

58

60

62

64

66

T0 T1 T2 T3

Gr. Badana Gr. Kontrolna

0

1

2

3

4

5

T0 T1 T2 T3

Gr. badana Gr. Kontrolna


84

Ryc 3. Wartości odwodzenia [mm] w kolejnych dniach pooperacyjnych dla grupy badanej

i grupy kontrolnej [opracowanie własne]

5. Dyskusja

Kinesiotaping staje się coraz bardziej popularny. Zarówno personel

medyczny jak i pacjenci coraz częściej doceniają pozytywny wpływ kines-

tiotapingu w leczeniu. Ciągły zasób badań naukowych potwierdzających

skuteczność tej formy terapii przyczynia się do coraz to szerszego jej

wykorzystania w świecie medycznym [7, 14, 15, 16, 17].

Metoda ta znajduje szerokie zastosowanie, m.in. w schorzeniach

ortopedycznych, neurologicznych, chirurgicznych oraz kardiochirurgicznych

czy ginekologicznych [15].

W stomatologii wykorzystuje się go głównie przy leczeniu bólu

i obrzęku po usunięciu trzecich zębów trzonowych [1, 8] jak i w leczeniu

zaburzeń narządu żucia [2] a także po zabiegach osteosyntezy żuchwy czy

uszkodzeniach nerwy twarzowego [8]. Zdaniem Ey-Chmielewskiej i wsp.

metodę tą można stosować, jako wspomaganie w postępowaniu

terapeutycznym bólowych zaburzeń czynnościowych narządu żucia [2].

Korzystne efekty działania kinestiotapingu w redukcji takich parametrów

jak: obrzęk, ból czy szczękościsk po zabiegach operacyjnego usunięcia

zatrzymanych trzecich zębów trzonowych zaobserwowali w swoich

badaniach Rostów i wsp. [1]. Niniejsze badanie pokazuje, że stosowanie

KT znacznie zmniejsza obrzęk i ból już w 2 dniu po operacji w grupie KT

niż w grupie kontrolnej. Ponadto, przy stosowaniu KT komfort życia

pozabiegowy oceniany w tej pracy był znacząco wyższy w grupie badanej.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

T0 T1 T2 T3

Gr. badana Gr. Kontrolna



85

Potwierdzają to badania własne gdzie zmniejszenie dolegliwości

pozabiegowych w stosunku do grupy kontrolnej następuje już w pierwszej

dobie pooperacyjnej, osiągając największą różnicę w trzeciej dobie po

zabiegu. Podobne wyniki uzyskali w swojej pracy Śliwiński i wsp.,

w której wykazali, iż KT ma również możliwość zmniejszania obrzęków

i parestezji [17]. Skuteczność przeciwobrzękową taśmy kinezjologicznej

wykazano także wśród pacjentek po mastektomii, gdzie udało się o około 25 %

zmniejszyć obrzęk w obrębie kończyny górnej po stronie operowanej [19, 20].

Ważnym parametrem pooperacyjnym wydają się być incydenty bólowe.

Przyczyniają się one do ograniczenia aktywności po zabiegu jak i wpływają

znacząco na samopoczucie pacjentów. Kase i wsp. publikują, iż KT jest

w stanie zmniejszyć ból poprzez zmniejszenie presji na nocyceptory [9].

O zmniejszeniu dolegliwości bólowych oraz mniejszej konsumpcji

środków p/bólowych u pacjentów po zabiegu cholecystostomii donoszą

w swoich badaniach Krajczy i wsp [10]. Wpływ metody Kinesio Taping na

zmniejszenie się subiektywnych odczuć bólowych wykazali również

Mikołajczyk i wsp. u pacjentów z zespołami bólowymi odcinka lędźwiowo-

krzyżowego kręgosłupa [11]. Z kolei Iglesias w swoim badaniu nie

stwierdził istotnych statystycznie zmian w zmniejszeniu bólu odcinka

szyjnego kręgosłupa po zastosowaniu KT [12]. Natomiast o pozytywnym

wpływie plastrowania dynamicznego na stan funkcjonalny pacjentów po

udarze dowiedli Jaraczewska i wsp. [13]. Zanotowali oni redukcje bólu

w stawie barkowym oraz poprawę napięcia mięśniowego [13]. Ponadto,

szybsza redukcja bólu wpływa na szybszy powrót pacjenta do pełnej

aktywności życiowej.

Pooperacyjne zastosowanie taśmy kinesiologicznej wśród naszych

badanych znacznie obniżyło parametry takie jak obrzęk, ból i szczękościsk.

Kinesiotaping wpłynął znacząco na pracę mięśni, zmniejszając wzmożone

napięcie mięśniowe, a także na zwiększenie zakresu ruchu mięśni

mimicznych.

6. Podsumowanie

Połączenie zabiegu chirurgicznego z kinesiotapingiem oferuje pacjentom

mniej traumatyczne doznania pozabiegowe i znancząco poprawia

samopoczucie pacjentów a przy tym jest ekonomiczna i tania w użyciu.

Należy jednak zaznaczyć, że ta forma terapii stanowi jedynie dodatkowy

element wspomagający plan leczenia a dalsze badania przyczynią się do

jeszcze lepszego jej wykorzystania w praktyce.


86

Literatura

1. Ristow O., Hohlweg-Majert B., Stürzenbaum S. R., Kehl V., Koerdt S.,

Hahnefeld L., Pautke Ch.. Therapeutic elastic tape reduces morbidity after

wisdom teeth removal—a clinical trial. Clin Oral Invest (2014) 18:1205-1212

DOI 10.1007/s00784-013-1067-3

2. Chmielewska H., Frączak B., Sobolewska E., Polak Majcher D., Hamerlak Z.,

Serewa J.: Metoda kinesiotapingu i jej zastosowanie w leczeniu zaburzeń

narządu żucia – przegląd piśmiennictwa. Dent Forum. 2009, 1 (37), 69-72.

/1/2009/XXXVII

3. Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio

Taping Method. Tokyo: Ken’i-kai Information; 2003

4. Sijmonsma J. Manual de taping neuro muscular. Portugal: Aneid press; 2007

5. Hsu YH, Chen WY, Lin HC, Wang WTJ, Shih YF. The effects of taping

on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with

shoulder impingement syndrome. Journal of Electromyography and

Kinesiology 2009; 19(6):1092e9

6. W. Kiebzak, I. M.Kowalski, M. Pawłowski, J. Gąsior, K. Zaborowska-Sapeta,

O. Wolska, Z. Śliwiński. Wykorzystanie metody Kinesiology Taping w

praktyce fizjoterapeutycznej: przegląd literatury. Fizjoterapia Polska 2012,

1(4) Vol.12, 1-11

7. Thelen M., Dauber J., Stoneman P. (2008): Clinical efficacy of kinesio tape

for shoulder pain: A randomized, double–blinded, clinical trial. Journal

of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 38: 389-395

8. Ristow O et al (2014) Kinesiologic taping reduces morbidity after oral and

maxilofacial surgery: a pooled analysis. PTTh&Pr. febr. 2014 pg1-9

9. Kase K, Hashimoto T, Tomoki O (1996) Development of kinesiotaping perfect

manual. Kinesio Taping Association, Tokyo, pp 1-39

10. Krajczy M, Szczegielniak J, Śliwiński Z, Kamiński K. The effectiveness

of Kinesio Taping applications in physiotherapy of postcholecystectomy

patients. Preliminary Report. Fizjo Pol 2008; 8(3):279-289

11. Mikołajczyk E., Jankowicz-Szymańska A., Janusz M., Bakalarz J.; Wpływ

tradycyjnej fizjoterapii oraz metody Medical Taping na dolegliwości bólowe

i stopień dysfunkcji pacjentów z zespołem bólowym odcinka lędźwiowo-

krzyżowego kręgosłupa, Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego

i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie Rzeszów 2012, 2, 223-237

12. Iglesias G.J, Fernández-de-las-Peñas C, Cleland J, Huijbregts P, Del Rosario

Gutierrez-Vega M. Short-term effects of cervical Kinesio Taping on pain and

cervical range of motion in patients with acute whiplash injury: A randomized,

clinical trial. J OrthopSports Phys Ther 2009;39(7):515-521

13. Jaraczewska E. Kinesiotaping i jego zastosowanie w programach

rehabilitacyjnych – opis przypadków. Reh Prak 2009; 4:23-25

14. Mikołajewska E.: Kinesiotaping. Rozwiązania wybranych problemów

funkcjonalnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011



87

15. Zajt- Kwiatkowska J., Rajkowska-Labon E., Skrobot W. i in.: Kinesio taping

metoda wspomagająca proces usprawniania fizjoterapeutycznego – wybrane

aplikacje kliniczne. Nowiny Lekarskie 2005, 74, 2, 190-194

16. Bassett K.T., Lingman S.A., Ellis R.F.: The use and treatment efficacy

of kinaesthetic taping for musculoskeletal conditions: a systematic review. NZ

Journal of Physiotherapy, July 2010, Vol. 38 (2), p. 56-62

17. E. Kołodziej, D. Kołodziej, L. Kotuła, S. Kiełbasa,J. Karwat, P. Gil–Kulik;.

Kinesiotaping w kompleksowej fizjoterapii, Postępy w naukach medycznych,

Politechnika Lubelska Lublin 2013, p. 26-36

18. Śliwiński Z., Halat B., Kufel W. i in.: Wpływ aplikacji kinesiotapingu

na zmiany motoryki u dzieci z wadami rozwojowymi. Fizjoterapia Polska 2007,

7(1): 52-62

19. Lipińska A., Śliwiński Z., Kiebzak W. i in.: Wpływ aplikacji kinesiotapingu na

obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii, Fizjoterapia

Polska 2007: 3(4), vol. 7, s. 258-269

20. Kaya E., Kaplan C., Dandin O.: Kinesiotaping for breast cancer related

lymphodema. The Journal of Breast Health 2012, vol. 8, nr 4, s. 166-168

Zastosowanie kinesiotaping, jako formy fizykoterapii po zabiegach z

zakresu chirurgii stomatologicznej

Streszczenie

Obecnie w stomatologii daje się zaobserwować podobne kierunki działań, mające na celu

zwiększenie komfortu u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym. Coraz częściej

obok tradycyjnych metod terapeutycznych takich jak: farmakoterpia, laseroterpia,

fizjoterpia, zabiegi termiczne, zostają zastosowane innowacyjne i równie bezinwazyjne

metody rehabilitacyjne takie jak naświetlanie lampą Bioptron czy Kinesiotaping. Celem

pracy jest ocena skuteczności plastrów kinesiotape w zapobieganiu obrzęku, bólu

i szczękościsku po zabiegach ekstrakcji dolnych zatrzymanych zębów trzonowych.

Połączenie zabiegu chirurgicznego z kinesiotapingiem oferuje pacjentom mniej

traumatyczne doznania pozabiegowe i znacząco poprawia samopoczucie pacjentów.

Słowa kluczowe:kinsiotaping, fizykoterapia, chirurgia stomatologiczna, ekstrakcja, zęby

zatrzymane

The use of kinesiotaping, as a form of physical therapy after dental

surgery

Abstract

Currently in dentistry can be observed similar lines of measures, designed to increase

comfort for patients undergoing surgery. Increasingly, alongside traditional therapeutic

methods such as pharmacotherapy, lasertherapy, physiotherapy, thermal treatments, they are

applied equally innovative and non-invasive rehabilitation methods such as exposure

to Bioptron lamp or Kinestiotaping. The aim of the study is to evaluate the effectiveness

of the kinesiotaping in preventing swelling, pain and lockjaw after surgery extraction

of impacted lower third molars. The combination of kinesiotaping after surgery offers

patients a less traumatic experience postoperative and significantly improves the well-being

of patients.What are the suggestions for future research? What practical implications are

identified?

Keywords: kinsiotaping, physical therapy, dental surgery, extraction, impacted teeth

88

Janusz Kocjan1

Zmodyfikowany test Phalena: nowy test kliniczny

dla zespołu cieśni nadgarstka

– badanie pilotażowe

1. Wprowadzenie

Zespół cieśni nadgarstka (ang. carpal tunnel syndrome) stanowi jedną

z najczęściej występujących neuropatii uciskowych kończyny górnej.

W oparciu o przegląd piśmiennictwa z ostatnich 15 lat szacuje się, że

częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka (zcn) w ogólnej populacji

mieści się w granicach od ok. 1% do ok. 3,5% [1÷6]. Badacze są zgodni, iż

większą częstość występowania tego schorzenia odnotowuje się u kobiet

[1, 2, 7], osób w średnim i podeszłym wieku [3, 8] oraz wykonujących

pracę zawodową związaną z powtarzanymi ruchami zgięcia grzbietowego

i dłoniowego nadgarstka [9].

Istotą tej mononeuropatii uciskowej jest anatomiczna dysproporcja

między objętością struktur stanowiących zawartość kanału nadgarstka

a jego pojemnością, w wyniku czego dochodzi do wzrostu ciśnienia

w obrębie kanału, które prowadzi do uciśnięcia i częściowego niedokrwienia

nerwu pośrodkowego pod troczkiem zginaczy [10]. Jak donoszą Ikeda

i wsp. oraz Gelberman i wsp. u chorych ze zdiagnozowanym zcn wartość

ciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka zmierzona w pozycji neutralnej dla

tego stawu wynosi ok. 30 mm Hg [11, 12] - wobec ok. 2,5-14 mm Hg

odnotowanych wśród osób zdrowych [11, 13].

W rozpoznaniu tego schorzenia największe znaczenie przypisuje się

badaniu elektrofizjologicznemu (ENG – elektroneurografia) za pomocą

którego ocenia się przewodnictwo nerwowe we włóknach nerwu

pośrodkowego. Badanie to posiada jednak pewne ograniczenia i nie zawsze

umożliwia postawienie ostatecznej diagnozy. W sytuacji, gdy proces

chorobowy jest w początkowym stadium zaawansowania i dotyczy

mniejszych włókien u pacjentów z pełnym obrazem klinicznym tej choroby

niejednokrotnie stwierdza się prawidłowe wyniki badania neurofizjo-

logicznego i odwrotnie – u osób bez jakichkolwiek objawów sugerujących

występowanie zcn neurofizjologicznie można by potwierdzić to rozpoznanie 1 Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego

w Katowicach

Zmodyfikowany test Phalena: nowy test kliniczny dla zespołu cieśni

nadgarstka – badanie pilotażowe

89

[14, 15]. Ponadto nie stwierdzono dowodów na to, że pacjenci z potwier-

dzonym neurofizjologicznie zcn mają inny przebieg tej neuropatii

uciskowej niż ci z negatywnymi wynikami testu [14], a co najważniejsze,

w poważniejszych stadiach zcn obraz kliniczny może nie wykazywać

związku z niewielką istotnością zmian obserwowanych za pomocą badań

neurofizjologicznych [16]. Dlatego istotną rolę diagnostyczną odgrywają

również testy prowokacyjne, których celem jest wywołanie bądź nasilenie

parestezji w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy. Mankament

stanowi jednak znaczna rozbieżność w zakresach czułości i specyficzności

tych testów na podstawie dotychczas opublikowanej literatury przedmiotu

[17÷20]. Wyniki analiz sugerują, iż w rzeczywistości testy te mogą nie

mieć dużej mocy diagnostycznej co wskazuje na konieczność prowadzenie

dalszych badań w tym zakresie.

2. Cel pracy

Celem opracowania jest przedstawienie zmodyfikowanego testu Phalena

oraz ocena jego przydatności w wykrywaniu zcn na podstawie określenia

wartości czułości i swoistości tego testu w odniesieniu do badania ENG

oraz na tle innych, stosowanych testów prowokacyjnych, tj. testu Phalena,

odwróconego testu Phalena, objawu Tinella oraz testu Durkana.


Badaniem objęto 54 osoby ze zdiagnozowanym zcn: 30 kobiet (55%)

i 24 mężczyzn (45%) w wieku 38-56 lat (M=47,54; SD=9,76). Wyniki

przeprowadzonego badania elektrofizjologicznego wskazały na obecność

kompresji nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka, zmniejszenie

parametrów szybkości przewodzenia poniżej 40 m/s oraz dystalnej latencji

ruchowej o ponad 60ms/cm. Obustronny zcn stwierdzono u 18, a jedno-

stronny u 36 pacjentów – przy czym zawsze dotyczył on ręki dominującej.

Z uczestnictwa w badaniu wykluczono osoby u których na podstawie

badania podmiotowego oprócz zcn stwierdzono obecność schorzeń

współistniejących oraz przebyte urazy traumatyczne w obrębie przed-

ramienia i dłoni. Grupę kontrolną stanowiło 50 osób: 25 kobiet i 25

mężczyzn w wieku 24-45 lat (M=35,28; SD=7,15), którzy nie zgłaszali

jakichkolwiek objawów w obrębie dłoni i nadgarstka oraz nie doznali

żadnych urazów w przeszłości. Charakterystykę kliniczną badanych

zawarto w tabeli 1.

Na potrzeby badania wykorzystano następujące testy kliniczne: test

Phalena, odwrócony test Phalena, objaw Tinella, test Durkana oraz nowy,

zmodyfikowany test Phalena. Wszystkie testy prowokacyjne zastosowano

Janusz Kocjan

90

zarówno w grupie klinicznej, jak również, w grupie kontrolnej. Metodyka

wykonania poszczególnych testów była następująca:

Test Phalena - badany proszony jest o wykonanie zgięcie dłoniowego

nadgarstków a następnie zbliżenie do siebie grzbietowych części dłoni.

Wzajemny ucisk obu grzbietów rąk zwiększa ciśnienie w kanale nadgarstka.

Test uważa się za pozytywny, jeśli pacjent zgłasza występowanie parestezji

w co najmniej jednym z trzech palców po stronie promieniowej w ciągu

60 sekund od rozpoczęcia badania [21].

Zmodyfikowany test Phalena (ZTP) – badający staje z prawej strony

pacjenta, umieszczając swoją lewą dłoń w okolicy Th1/Th2, natomiast

kciukiem i palcem wskazującym prawej ręki obejmuje żuchwę pacjenta.

Pierwsza część testu wykonywana jest identycznie jak oryginalna wersja

testu Phalena. Po upływie 60 sekund pacjent w dalszym ciągu utrzymuje

zgięcie dłoniowe nadgarstków z kolei, badający wykonuje statyczną

retrakcję odcinka szyjnego kręgosłupa, która utrzymywana jest przez

60 sekund. Uzyskany w badaniu rezultat interpretuje się następująco:

utrzymywanie się bądź nasilanie objawów wywołanych za pomocą testu

Phalena w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy podczas

wykonania retrakcji przemawia za obecnością zcn. Zmniejszenie się bądź

całkowite ustąpienie objawów po zastosowanej retrakcji sugeruje

występowanie przyczyny w innym obszarze niż kanał nadgarstka.

Pozostałe zastosowane testy prowokacyjne wykonywano zgodnie

z metodyką zaproponowaną przez ich autorów [22-24].

Analiza statystyczna przeprowadzona została przy użyciu programu

STATISTICA StatSoft w wersji 10.0. W celu porównania czułości

i swoistości między poszczególnymi testami prowokacyjnymi posłużono

się testem McNemara. Przyjęto poziom istotności statystycznej p<0,05.

4. Wyniki

W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę kliniczną dla grupy badanej

oraz grupy kontrolnej.

Wartości czułości dla zmodyfikowanego testu (90%) kształtowały się na

podobnym poziomie jak dla oryginalnego testu (88%), jednakże były

znamiennie statystycznie wyższe niż w przypadku testu Tinela (64%;

p<0,01), testu Durkana (72%; p<0,05) oraz odwróconego testu Phalena

(61%; p<0,01). Z kolei wartości specyficzności dla tego testu były

najwyższe spośród wszystkich analizowanych testów prowokacyjnych

(95%) oraz istotnie statystycznie różniły się od wartości zaobserwowanych

dla pozostałych testów, gdzie: Phalen: 85%, p<0,05; Durkan: 60%,

p<0,001, Tinell: 63%, p<0,001; odwrócony Phalen: 79%, p<0,05 (tabela 2).



91

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych grup

Zmienna Grupa z ZCN

(n=54)

Grupa kontrolna

(n=50)

Ręka dominująca:

Prawa

lewa

48

6

47

3

Całkowita liczba przebadanych

nadgarstków

72 100

Osłabienie mięśnia odwodziciela

krótkiego kciuka

31 0

Osłabienie mięśnia

przeciwstawiacza kciuka

19 0

Czas trwania choroby (podany w

miesiącach)

14,0±6,5 nie dotyczy

Rodzaj wykonywanej pracy:

fizyczna

umysłowa

24

30

21

29

Tabela 2. Wartości czułości i swoistości analizowanych testów funkcjonalnych

Zmienna Czułość Swoistość

Zmodyfikowany test Phalena 90% 95%

Test Phalena 88% 85%

Odwrócony test Phalena 61% 79%

Test Tinella 64% 63%

Test Durkana 72% 60%

Jako ostatni etap analizy porównano specyficzność zmodyfikowanego

testu Phalena w zależności od czasu utrzymanej statycznej retrakcji odcinka

szyjnego kręgosłupa. Wyniki przedstawiały się następująco: 15s = 64%;

30s = 78%; 45s =86%; 60s = 95%.

5. Dyskusja

Pomimo, iż pierwsze wzmianki dotyczące zespołu cieśni nadgarstka

sięgają połowy XIX wieku a termin „carpal tunnel syndrome” po raz

pierwszy użyto w 1939 roku, dotychczas nie udało się opracować

jednolitych procedur diagnostycznych dla jego rozpoznania. Różne

stanowiska ekspertów oraz towarzystw naukowych nie pozwoliły wyłonić

jednoznacznych kryteriów diagnostycznych dla tej jednostki chorobowej.

W praktyce klinicznej do celów diagnostycznych wykorzystuje się zarówno

Janusz Kocjan

92

badanie elektrofizjologiczne, jak również, kilka testów prowokacyjnych.

Każde z nich posiada jednak pewne ograniczenia w wyniku czego na ich

podstawie nie można definitywnie stwierdzić zcn.

Większość badaczy uważa, że rozpoznanie zcn powinno opierać się na

zebraniu szczegółowego wywiadu z chorym, przeprowadzeniu badania

fizykalnego włącznie z wykonaniem testów prowokacyjnych jak i badań

neurofizjologicznych [25]. Jednak znaczące różnice w wartościach czułości

i swoistości dotychczas opracowanych testów podawanych przez różnych

autorów oraz konieczność różnicowania zcn z innymi jednostkami

chorobowymi, takimi jak chociażby protruzja bądź ekstruzja dysku

międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa czy też zespołem

górnego otworu klatki piersiowej (ang. thoracic outlet syndrome) powodują

konieczność prowadzenia dalszych prac nad opracowaniem testów

klinicznych pozwalających na przeprowadzenie szybkiej diagnostyki.

Ponadto dotychczas opracowane testy kliniczne mają charakter testów

prowokacyjnych, nie pozwalając tym samym na przeprowadzenie

diagnostyki różnicowej. W opracowaniu dokonano oceny wartości

diagnostycznych nowego, zmodyfikowanego testu Phalena. Koncepcja

modyfikacji pierwotnej wersji testu oraz opracowania metodyki jego

wykonania powstała na bazie własnych doświadczeń klinicznych autora

oraz dostępnej literatury przedmiotu. W założeniu autora zmodyfikowany

test ma służyć jako narzędzie screeningowe, pozwalające różnicować

przyczynę występowanie parestezji w obrębie dłoni między zcn a dyskopatią

kręgosłupa szyjnego.

Dane przedstawione w tabeli 2 wskazują na wysokie wartości czułości

(90%) zmodyfikowanego testu - porównywalne jednak z wartościami

odnotowanymi dla oryginalnego testu (88%). Jednakże w odniesieniu do

kryterium specyficzności testu, różnice te były zdecydowanie większe

(95% vs 85%). W porównaniu z innymi testami prowokacyjnymi, nowy

test diagnostyczny charakteryzował się istotnie statystycznie wyższymi

wartościami parametrów wiarygodności klinicznej. Na uwagę zasługuje

również fakt, iż w przypadku testu Durkana oraz testu perkusyjnego Tinela

pozytywne objawy zostały wywołane odpowiednio u 40 oraz 37 spośród

100 osób zdrowych.

W kolejnym etapie analizie poddano czas utrzymywania statycznej

retrakcji w odcinku szyjnym kręgosłupa i jego wpływ na ustępowanie

dystalnych objawów wywołanych podczas testu Phalena. W przypadku

retrakcji utrzymanej przez 60 sekund wartości specyficzności były wyższe

niż w przypadku pomiarów w czasie 15, 30 i 45 sekund. W związku z tym

autor nie wyklucza, iż dalsze prace nad użytecznością tego testu mogą

spowodować wydłużenie czasu utrzymywanej retrakcji.



93

Na podstawie wyników przeprowadzonego badania wnioskuje się, iż

zmodyfikowany test Phalena może stanowić najbardziej dokładny spośród

dotychczas opracowanych testów klinicznych służących do wykrywania

zcn. Obecne badanie ma jednak charakter badania pilotażowego, w którym

uzyskane rezultaty porównywano między grupą kliniczną ze zdiagnozo-

wanym zcn a osobami zdrowymi. Pomimo odnotowania bardzo wysokich

wartości czułości i swoistości, którymi charakteryzuje się nowy test, to na

ich podstawie nie można jeszcze mówić o jego klinicznej użyteczności.

Konieczne jest bowiem przeprowadzenie dalszych badań nad jego

wiarygodnością, z uwzględnieniem odpowiedniego doboru badanych grup,

mianowicie: pacjentów z zcn wśród których na podstawie rezonansu

magnetycznego wykluczono obecność przepukliny dysku międzykręgowego

i/lub innych poważnych patologii w obrębie kręgosłupa szyjnego oraz

pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa z negatywnym wynikiem

badania ENG. W zamierzeniu autora stanowić to będzie kolejny etap

badań.

6. Wnioski

1. Wykazano wysoką czułość i swoistość zmodyfikowanego testu

Phalena. Wartości te były istotnie wyższe w odniesieniu do

pozostałych analizowanych testów prowokacyjnych.

2. Zmodyfikowany test Phalena wydaje się być użytecznym testem

diagnostycznym, pozwalającym różnicować pochodzenie objawów

między zespołem cieśni nadgarstka a odcinkiem szyjnym kręgosłupa.

Konieczne jest jednak przeprowadzenie dalszych badań nad jego

właściwościami klinicznymi, z uwzględnieniem odpowiedniego

doboru grupy badanej.

Janusz Kocjan

94

Literatura

1. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I.

Prevelence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;

282 (2): 153-158

2. Bongers FJ, Schellevis FG, van den Bosch WJ, van der Zee J. Carpal tunnel

syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role

of occupational and non -occupational factors. British Journal of General

Practice 2007; 57(534): 36-39

3. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence

in a general population. Neurology 2002; 58(2): 289-294

4. Bożek M, Gaździk TS. Wartość badania klinicznego w diagnostyce zespołu

kanału nadgarstka. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2001; 3(3): 357-360

5. Sambandam SN, Priyanka P, Gul A, Ilango B. Critical analysis of outcome

measures used in the assessment of carpal tunnel syndrome. International

Orthopaedics 2008; 32: 497-504

6. Romanowski L. Zespół kanału nadgarstka - najczęstsza przyczyna bólu

i drętwień rąk. Chirurgia Estetetyczna 2002; 6: 15-19

7. Becker J, Nora D.B, Gomes I, Stringari F.F, Seitensus R, Panosso J.S, Ehlers

J.C. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors

for carpal tunnel syndrome. Clinical Neurophysiology 2002; 113(9): 1429-1434

8. Banach M, Bogucki A. Zespoły z ucisku: diagnostyka i leczenie. Red: Banach

M, Bogucki A. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2003, 31-133

9. Biernawska J, Niemczyk A, Pierzchała K. Udział czynników zawodowych

i pozazawodowych w etiopatogenezie zespołu cieśni nadgarstka. Medycyna

Pracy 2005; 56(2): 131-137

10. Witwicki T., Szabela M., Noszczyk B. i wsp.: Zespoły cieśni. Polski Przegląd

Chirurgiczny 1996; 68: 589-595

11. Gelberman R.H, Hergenroeder P.T, Hargens A.R, Lundborg G.N, Akeson

W.H. The carpal tunnel syndrome: a study of carpal canal pressure. Journal

of Bone & Joint Surgery, American Volume 1981; 63-A: 380-383

12. Ikeda K, Osamura N, Tomita K. Segmental carpal canal pressure in patients

with carpal tunnel syndrome. The Journal of Hand Surgery American Volume

2006; 31(6): 925-929

13. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Measurement

of pressure in the carpal canal before and after endoscopic management

of carpal tunnel syndrome. Journal of Bone & Joint Surgery, American

Volume 1989; 71(5): 679-683

14. Bland J.D. The value of the history in the diagnosis of carpal tunnel syndrome.

The Journal of Hand Surgery 2000; 25 (5): 445-450

15. Aroori S, Spence RA. Carpal tunnel syndrome. The Ulster Medical Journal

2008; 77 (1): 6-17

16. El Miedany Y.M, Aty S.A, Ashour S. Ultrasonography versus nerve

conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or

complementary tests? Rheumatology 2004; 43 (7): 887-895



95

17. De Smet L., Steenwerckx A., Van den Bogaert G., Cnudde P., Fabry G. Value

of clinical provocative tests in carpal tunnel syndrome. Acta Orthopædica

Belgica 1995; 61: 177-182

18. Williams T.M, MacKinnon S.E, Novak C.B, McCabe S, Kelly L. Verification

of the pressure provocative test in carpal tunnel syndrome. Annals Of Plastic

Surgery 1992; 29: 8-11

19. Gellman H., Gelberman R. H., Tan A. M., Botte M. L. Carpal tunnel

syndrome : an evaluation of the provocative diagnostic tests. Journal of Bone

& Joint Surgery 1986, 68-A, 735-737

20. Georgiew F. Testy prowokacyjne stosowane w diagnostyce zespołu cieśni

nadgarstka. Rehabilitacja Medyczna 2007; 11(4): 15-25

21. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome - 17 years’ experience in diagnosis

and treatment of 654 hands. Journal of Bone & Joint Surgery, American

Volume 1966, 48A, 211-228

22. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. Journal of Bone

& Joint Surgery 1991; 73(4): 535-538

23. Moldaver J: Tinel’s sign: its characteristics and significance. Journal of Bone

& Joint Surgery, American Volume 1978; 60: 412-414

24. Mondelli M, Passero S, Giannini F. Provocative tests in different stages

of carpal tunnel syndrome. Clinical Neurology and Neurosurgery 2001; 103:

178-183

25. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, de Krom M, Franklin G, Franzblau A,

Gray R, Gerr F, Hagberg M, Hales T, Katz JN, Pransky G. Consensus criteria

for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies.

The American Journal of Public Health 1998; 88(10): 1447-1451

Zmodyfikowany test phalena: nowy test kliniczny dla zespołu cieśni


Streszczenie

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) jest jedną z najczęściej występujących neuropatii

uciskowych kończyny górnej. Pomimo, iż badanie elektrodiagnostyczne stanowi

podstawową procedurę w diagnozowaniu tego zespołu chorobowego, posiada ono jednak

pewne ograniczenia. W diagnostyce funkcjonalnej na potrzeby fizjoterapii wykorzys-

tywanych jest kilka testów prowokacyjnych, m.in. opracowany w 1957 roku test Phalena.

Na podstawie przeprowadzonego przeglądu piśmiennictwa wiarygodność tego testu waha

się w zakresie: 43-93% - czułość oraz 40-95% - swoistość. Uważa się jednak, że zarówno

test Phalena, jak również, pozostałe testy prowokacyjne nie mają tak dużej mocy

diagnostycznej, sugerując tym samym konieczność prowadzenia dalszych badań klinicznych

w tym kierunku. Celem pracy było przedstawienie zmodyfikowanego testu Phalena oraz

ocena jego skuteczności w wykrywaniu ZCN. Ponadto określono jego czułość i swoistość w

porównaniu z innymi testami prowokacyjnymi, tj. objawem Tinella, testem Phalena,

odwróconym testem Phalena oraz testem Durkana. Grupę badaną stanowiły 54 osoby w

wieku 38-56 lat (M=47,54, SD=9,76) ze zdiagnozowanym ZCN. Obustronny ZCN

stwierdzono u 18, a jednostronny u 36 pacjentów – przy czym zawsze dotyczył on ręki

dominującej. Grupę kontrolną stanowiło 50 osób: 25 kobiet i 25 mężczyzn w wieku 24-45

lat (M=35,28; SD=7,15), którzy nie zgłaszali jakichkolwiek objawów w obrębie dłoni

i nadgarstka oraz nie doznali żadnych urazów w przeszłości. Wyniki przeprowadzonego

Janusz Kocjan

96

badania wykazały, iż zmodyfikowany test Phalena charakteryzował się czułością oraz

specyficznością na poziomie 90% oraz 95%, odpowiednio. Wartości te były znamiennie

statystycznie większe niż w przypadku pozostałych przeprowadzonych testów

prowokacyjnych. Wnioskuje się, iż zmodyfikowany test Phalena może stanowić najbardziej

dokładny spośród dotychczas opracowanych testów klinicznych służących do wykrywania

ZCN. Konieczne jest jednak przeprowadzenie dalszych badań nad jego wiarygodnością

kliniczną.

Słowa kluczowe: cieśń nadgarstka, zmodyfikowany test Phalena, test Phalena, testy

kliniczne

Modified Phalen test: a new clinical test for carpal tunnel syndrome:

pilot study

Abstract

Carpal tunnel syndrome (CTS) is one of the most common compression neuropathy in the

upper extremities. Although the electrodiagnostic testing is the primary procedure in the

diagnosis of this syndrome, it has some limitations. In the functional diagnostics for the

physiotherapy needs, several provocative tests have been used, including developed in 1957

Phalen's test. Based on the literature review, credibility of this test ranges: 43-93%

– sensitivity and 40-95% - specificity. However, it is believed that both Phalen test, as well

as other provocative tests have not enough diagnostic value, suggesting the need for further

studies in this direction. The aim of the study was to present a modified Phalen's test and to

evaluate of its effectiveness in detecting CTS. Sensitivity and specificity in comparison with

other provocative tests, ie. Tinel test, Phalen test, reverse Phalen test and Durkan test were

also assessed. The study group was constituted 54 persons aged 38-56 years (M = 47.54, SD

= 9.76) diagnosed with CTS. Bilateral CTS was observed in 18 and unilateral in 36 patients

- while always concerned the dominant hand. The control group consisted of 50 people:

25 women and 25 men aged 24-45 years (M = 35.28; SD = 7.15), who did not report any

symptoms of the hand and wrist, and did not suffer from any injuries in the past. The results

of the study showed that the modified Phalen's test characterized by sensitivity and

specificity of 90% and 95%, respectively. These values were statistically significantly

greater than in case of other provocative tests, which were carried out. It is concluded that

a modified Phalen's test may be the most accurate from the previously developed clinical

tests for the detection of CTS. However, it is necessary to conduct further research on its

clinical reliability.

Keywords: carpal tunnel syndrome, modified Phalen test, Phalen test, clinical tests

97

Urszula Wójtowicz1, Hubert Huras

2

Częstość występowania nietrzymania moczu

u kobiet uprawiających sport:

przegląd systematyczny

1. Wstęp

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO)

uznała nietrzymanie moczu (NM) za jeden z ważniejszych, ogólno-

światowych problemów zdrowotnych XXI wieku [1].

W wielu państwach dzięki wieloletnim badaniom problemu nietrzymania

moczu, udało się nie tylko głębiej zrozumieć medyczny i społeczny aspekt

tej dolegliwości, ale przede wszystkim znacznie poprawiono skuteczność

dotarcia do osób zagrożonych, i przełamano bariery w szukaniu pomocy,

zgłaszaniu dolegliwości oraz podejmowaniu leczenia. Badania te przyczyniły

się również do popularyzacji i rozwoju uroginekologii, angażując szerokie

spektrum specjalistów z różnych środowisk medycznych (lekarzy,

pielęgniarek, fizjoterapeutów itp.).

Pomimo rosnącego zainteresowania badaczy problemem nietrzymania

moczu, wzrastającej liczby publikacji, oraz wprowadzenia nowych metod

leczenia zarówno zachowawczego jak i operacyjnego, podstawowym

problemem nadal pozostaje późne zgłaszanie się do lekarza i w konsekwencji

opóźnione leczenie dolegliwości w bardzo zaawansowanym stadium.

Nietrzymanie moczu (NM) jest jednym z najczęściej występujących

przewlekłych schorzeń u kobiet [2]. Jest to problem medyczny dotykający

kobiet w każdym wieku, w tym najlepszych sportsmenek, ale często jest

bagatelizowany i późno diagnozowany. Według badań czas od wystąpienia

objawów NM do podjęcia leczenia wynosi w wysiłkowym nietrzymaniu

moczu (WNM) 4 lata, w naglącym NM 3 lata, a w postaci mieszanej 6 lat

[3]. Jędrzejczyk i wsp. wykazali, że kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem

moczu (WNM) zgłaszały się średnio po 46 miesiącach, z mieszaną postacią

(MNM) po 48, a z pęcherzem nadreaktywnym po 33 miesiącach od

wystąpienia objawów [4].

[email protected], Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński

Collegium Medicum 2 [email protected], Oddział Kliniczny Położnictwa i Perinatologii,Szpital

Uniwersytecki w Krakowie



Urszula Wójtowicz, Hubert Huras

98

Powstaje pytanie, dlaczego pomimo szerokiego dostępu do informacji,

w wielu przypadkach nietrzymanie moczu pozostaje problemem

nierozpoznanym, a co za tym idzie nie leczonym skutecznie. Badania

pokazują, że osoby z tą dolegliwością są stygmatyzowane społecznie oraz

marginalizowane przez środowiska medyczne [5]. Z powodu braku

należytej informacji wiele osób nie wie jak ma postąpić ze swoim

schorzeniem, bądź wcale nie jest świadoma własnej dolegliwości

i możliwości jej leczenia. Jedyną alternatywą dla tych osób jest

dostosowanie się do nowej sytuacji i pogodzenie się z symptomami

choroby. Im szybciej problem ten jest wykrywany tym mniej nasilony

i jego leczenie może być prostsze, skuteczniejsze z wykorzystaniem mniej

inwazyjnych metod leczenia do jakich należy m.in. trening mięśni dna

miednicy [6].

Mięśnie dna miednicy (PFM- Pelvic Floor Muscle) są dosyć starą

filogenetycznie grupą mięśni szkieletowych, które w czasie zachodzenia u

człowieka przemian ewolucyjnych, a głównie kształtowania się postawy

wyprostnej, rozpoczęły pełnienie szeregu ważnych, nowych zadań, bądź te

sprawowane wcześniej uległy modyfikacji. Należy także zwrócić uwagę na

fakt, że przez dziesięciolecia były strukturami którym nie przypisywano

większego znaczenia, dlatego były względnie słabo zbadane i opisane [7,8].

Obecnie wiele badań wskazuje, że osłabienie mięśni dna miednicy

w trakcie ciąży, porodu, okresu okołomenopauzalnego i w czasie inten-

sywnego wysiłku znacznie przyczynia się do pojawienia się objawów

WNM u kobiet [9, 10].

Międzynarodowe Towarzystwo ds. Trzymania Moczu (International

Continence Society- ICS) dzieli nietrzymanie moczu w zależności od

przyczyny na wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), naglące NM

(NNM), nietrzymanie moczu z przepełnienia i NM pozazwieraczowe [11].

Głównymi czynnikami ryzyka predysponującymi wg. badań do

wystąpienia NM są [12, 13, 14]:

Ciąża i poród (szczególnie noworodków z masą ciała 4000 g i powyżej);

Okres około i pomenopauzalny;

Histerektomia;

Nadwaga, otyłość;

obciążający wysiłek fizyczny.

W Polsce wzrasta liczba kobiet regularnie ćwiczących. Aktywność

fizyczna jest synonimem młodości i dobrego zdrowia. Jednakże sport może

być przyczyną różnych chorób, gdy jest źle dobrany lub nieprawidłowo

wykonywany. Intensywne ćwiczenia są jednym z czynników ryzyka

występowania nietrzymania moczu u kobiet.

Częstość występowania nietrzymania moczu u kobiet uprawiających sport:


99

Istnieją liczne badania mające na celu określenie mechanizmów

związanych z nietrzymaniem moczu u sportowców. Istnieją dwie hipotezy

na temat tego jak wysiłek może wpływać na mięśnie dna miednicy:

aktywność fizyczna może wzmocnić mięśnie dna miednicy, bądź

aktywność fizyczna może spowodować przeciążenie i osłabienie mięśni

dna miednicy [15]. Powodem negatywnego wpływu sportu na mięśnie dna

miednicy jest zbyt intensywne działanie tłoczni brzusznej, nagły wzrost

napięcia powłok brzusznych powoduje odruchowy wzrost napięcia dna

miednicy, podczas gdy zależne od woli skurcze dna miednicy powodują tez

wzrost napięcia włókien mięśniowych poprzecznie prazkowanych cewki

moczowej. U kobiet zdrowych przyrost ciśnienia sródbrzusznego – np. przy

podnoszeniu ciężarów– wynosi nawet 150 cm H2O. Mocne dno miednicy

znacznie ogranicza przyrost ciśnienia śródbrzusznego. Natomiast przy

osłabionych mięśniach dna miednicy dochodzi do wystąpienia wysiłkowej

postaci nietrzymania moczu najczęściej pojawiającej się w trakcie

aktywności fizycznej i ćwiczeń. Jednakże może ono występować podczas

codziennej aktywności. W konsekwencji może to doprowadzić kobietę do

rezygnacji z aktywności fizycznej, a tym samym unikania ćwiczeń i zajęć

rekreacyjnych, w celu uniknięcia epizodów wysiłkowego nietrzymania

moczu. Nieaktywne kobiety w każdym wieku są bardziej narażone na

choroby układu krążenia, otyłość i nadwagę [16].

2. Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest systematyczny przegląd literatury na temat

występowania nietrzymania moczu wśród kobiet aktywnie uprawiających

sport i zawodowych sportsmenek.


Badania wyszukiwano w elektronicznej bazie danych MEDLINE

i PubMed za pomocą słów kluczowych: urinary incontinence and athletes;

pelvic floor disorders and athletes. Znaleziono 35 artykułów. Do analizy

włączono 15 artykułów spełniających kryteria włączenia do jakich należał

rok ukazania się artykułu (włączano prace od 2001 do 2013 roku)

i badawczy charakter pracy.

4. Analiza wyników badań

W pracy przeanalizowano częstość występowania, czynniki ryzyka,

patofizjologie i zasady leczenia nietrzymania moczu wśród kobiet

aktywnych fizycznie i zawodowych sportsmenek.


100

Tabela 1 Badania analizowane w przeglądzie systematycznym

Autor rok Liczba

badanych

Dyscyplina

sportowa

Narzędzia

Eliasson K.

i wsp.

2002 35 trampolina Kwestionariusz

wywiadu

Simeone C

i wsp.

2010 623 atletyka j.w

Carrie C. 2007 291 atletyka j.w

Nygaard I.

i wsp.

2008 1961 fitness j.w

Caylet N.

i wsp.

2006 157 atletyka j.w

Jacome C.

i wsp.

2011 106 Atletyka,

koszykówka,

piłka nożna

j.w

Thyssen HH.

i wsp.

2002 291 8 dyscyplin:

gimnastyka, balet,

aerobik,

badmintom,

siatkówka, piłka

ręczna, atletyka,

koszykówka.

j.w

Bo K., i wsp. 2001 660 j.w

Araujo MP

i wsp.

2008 23 Biegaczki

długodystansowe

1 godzinny test

podpaskowy,

kwestionariusze

Da Roza T,

i wsp.

2012 16 studenci trenujący

atletykę

Kwestionariusz

wywiadu

Kruger JA

i wsp.

2007 46 Atletki Badanie

ultrasonograficz

ne mięśni dna

miednicy (2D,

3D)

Borin LC

i wsp.

2013 40 Siatkówka,

koszykówka,

piłka ręczna.

Perineometr-

badanie

napięcia mięśni

dna miednicy

Bo K. i wsp. 2010 331 atletki Kwestionariusz

e wywiadu

Bo K.

i wsp.

2011 1473 Instruktorzy jogi,

pilatesu, fitness.

Kwestionariusz

e wywiadu

Ree ML

i wsp.

2007 12 Kobiety

wykonujące

ćwiczenia siłowe

Kwestionariusz

wywiadu



101

Najlepsze sportsmenki zgłaszają wysoką częstość występowania

nietrzymania, zwłaszcza w czasie treningów, ale również podczas

codziennych czynności. Częstość występowania nietrzymania moczu

u sportsmenek waha się od 28% do 80% [17,18,19,20,21,22,23].

Najwyższa częstość występowania jest opisana u zawodniczek

trenujących w takich dyscyplinach jak: gimnastyka, balet, aerobic (wykres

nr 1) [24,25,26,27,28,29,30,31,32].

Wykres nr 1 Częstość występowania nietrzymania moczu wśród zawodowych sportsmenek

Liczba turniejów rocznie, trening siłowy, trening na dworze miał

znaczącą ujemną korelację z osłabieniem mięśni dna miednicy. Wraz ze

wzrostem tych zmiennych spada napięcie mięśni dna miednicy. Niższe

napięcie mięśni krocza koreluje ze wzrostem objawów nietrzymania moczu

i zaburzeń w obrębie dna miednicy [33]. Badanie Borin i wsp. wykazało

istotne statystycznie różnice w napięciu mięśni dna miednicy (MDM)

kobiet trenujących siatkówkę i koszykówkę w porównaniu do nieatletek

(tabela 1). Obniżone ciśnienie krocza koreluje ze wzrostem objawów

nietrzymania moczu i dysfunkcjami dna miednicy. Do badania wykorzystano

perineometr [33].


102

Tabela 1. Stopień napięcia mięśni dna miednicy u sportsmenek

DYSCYPLINA napięcię mięśni

dna miednicy

[mmHg]

ISTOTNOŚĆ

STATYSTYCZNA

Piłka ręczna 5.55 ± 1.43

Brak istotności

Siatkówka 4.36 ± 1.43 p= 0.09

Koszykówka 3.65 ± 1.35 p=0.39

NIEATLETKI 6.73±1.91

Opracowano na podstawie literatury [33]

Bo K, i wsp. badali występowanie objawów nietrzymania moczu

w późniejszym życiu u 331 byłych atletek, porównując je do 640 nieatletek.

Dane wykazały, że objawy nietrzymania moczu we wczesnym życiu

występujące podczas sportu są silnym czynnikiem predysponującym do

wysiłkowego nietrzymania moczu w późniejszym życiu [34].

W bazie danych PubMed wyszukano tylko jedną publikację analizującą

występowanie nietrzymania moczu wśród instruktorów fitness, Yogi,

Pilatesu. W pracy przebadano 1473 instruktorów reprezentujących

3 największe firmy fitness w Norwegi. Badanie wykazało, że u 26,3%

instruktorek fitness (u 15,3 % wyciek moczu w czasie aktywności

fizycznej, u 10,9% podczas kaszlu, kichania) i u 25,9% nauczycielek jogi

i Pilatesu występują objawy nietrzymania moczu [35].

Ćwiczenia mięśni dna miednicy mają poziom rekomendacji A i stanowią

pierwszą linię w leczeniu wysiłkowego i mieszanego nietrzymania moczu

[36,37].Rehabilitacja mięśni dna miednicy ma na celu wzmocnienie mięśni,

przez przyrost ich masy, zwiększenie siły skurczu oraz napięcia

spoczynkowego. Wynikiem tych zmian jest [38]:

optymalne podparcie na narządów miednicy mniejszej;

normalizacja ciśnień spoczynkowych w cewce moczowej;

wydłużenie czynnościowej długości cewki;

konwersja ciśnień ujemnych w cewce podczas wzrostu ciśnienia

śródbrzusznego na dodatnie;

pobudzenie okołocewkowych mięśni prążkowanych w wyniku

wzrostu napięcia spoczynkowego dźwigacza odbytu;



103

unormowanie odruchu brzuszno-kroczowego w odpowiedzi na

wzrost ciśnienia śródbrzusznego;

intensyfikacja odbioru bodźców czuciowych pochwy podczas

współżycia płciowego. Efektywność ćwiczeń dna miednicy zależy przede wszystkim od

prawidłowego wykonania skurczu mięśni, duży wpływ na rezultaty ma

również postawa pacjentki, jej duża motywacja, rzetelność, cierpliwość

i wytrwałość w ich praktykowaniu. Niejednokrotnie kryteria te nie zostają

spełnione, badania pokazują, że co trzecia pacjentka nie wie jak

prawidłowo kurczyć mięśnie dna miednicy. W tej grupie znajdują się także

pacjentki z niezaburzonym unerwieniem dna miednicy [39]. Duża część

kobiet napina nieodpowiednie grupy mięśni (np. mięśnie przywodziciele

uda) lub zbyt słabo i za krótko kurczy mięśnie dna miednicy. Najbardziej

niepożądaną nieprawidłowością jest intensyfikowanie tłoczni brzusznej

zamiast wykonania prawidłowego skurczu mięśni dna miednicy, co

prowadzi do nasilenia objawów nietrzymania moczu [39].

5. Podsumowanie

Trening dna miednicy jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu

nietrzymania moczu;

Lekarze, fizjoterapeuci, trenerzy, instruktorzy fitness, opiekunowie

sportowców, pielęgniarki i położne powinni być wykształceni

i świadomi konieczności odpowiedniej oceny pacjentki i wprowadzania

ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy;

Mięśnie dna miednicy muszą być znacznie silniejsze u sportowców

niż u innych kobiet;

Istnieje potrzeba dalszych badań podstawowych na temat czynności

mięśni dna miednicy w trakcie aktywności fizyczne.


104

Literatura

1. Chittacharoen A.: How to approach common urogynecological problems?

Journal of Medical Association in Thailand 88 (2005), s. 124-128

2. Starczewski A, Brodowska A, Brodowski J: Epidemiologia, leczenie

nietrzymania moczu i obniżenie narządu dna miednicy u kobiet. Polski

Przegląd Lekarski 145 (2008), s. 74-76

3. Wójtowicz U., Płaszewska-Żywko L., Stangel-Wójcikiewicz K., Basta A.

Barriers in entering treatment among women with urinary incontinence.

Ginekologia Polska 5 (2014), s. 342-347

4. Jędrzejczyk S., Lau K., Rutkowska B., i wsp.: Czas od wystąpienia objawów

do wykonania badania urodynamicznego w zależności od wieku pacjentek

w różnych rodzajach nietrzymania mocz. Przegląd Menopauzalny 2009; 2,

s. 143-148

5. Kang Y.: Knowledge and attitudes abort urinary incontinence among

community-dwelling korean american women. Journal of Wound Ostomy

Continence Nursing 2009; 36, s. 609-616

6. Bo K., Talseth T., Holme I.: Single blind, randomised controlled trial of pelvic

floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment

in management of genuine stress incontinence. British Medical Journal 318

(2009), s. 487-493

7. Jóźwik M, Jóź.wik M., Adamkiewicz M, Szymanowski P, Jóźwik M. Budowa

i czynność dna miednicy u kobiet- uaktualniony przegląd z podkreśleniem wpływu

porodu drogami natury. Developmental Period Medicine 1 (2013), s. 18-30

8. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, et al. An International

Urogynecological Association (IUGA) International Continence Society ICS)

joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.

Neurourology and Urodynamics 76 (2010), s. 265-270

9. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, et al. Pelvic floor muscle training

for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal

and postnatal women. Cochrane Database Systematic Review 4 (2008), s. 71-74

10. Radziszewski P., Dybowski B., Borkowski A.: Klasyfikacja i rodzaje

nietrzymania moczu. W: Steciwko A. (red.)Wybrane zagadnienia z praktyki

lekarza rodzinnego, tom 9. Continuo, Wrocław 2006, s. 21-26

11. Stadnicka G.: Analiza czynników ryzyka wysiłkowego nietrzymania moczu

u kobiet. Pielęgniarstwo XXI wieku 4 (2005), s. 62-67

12. Wing RR, Creasman JM, West DS, et al. Improving urinary incontinence

in overweight and obese women through modest weight loss. Obstetrician

Gynecology 116 (2010), s. 284-292.

13. Wójtowicz U, Płaszewska-Żywko :, Kołacz E. Inkontynencja – cichy problem.

Analiza czynników ryzyka. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne

3 (2013), s. 92-97

14. Goldstick O, Constantini N. Urinary incontinence in physically active women

and female athletes. British Journal of Sports Medicine 48 (2014), s. 296-298



105

15. Subak LL, Richter HE, Hunskaar S. Obesity and urinary incontinence:

epidemiology and clinical research update. Journal of Urology. 6 (2009),

s. 52-58

16. Eliasson K, Larsson T, Mattsson E. Prevalence of stress incontinence

in nulliparous elite trampolinists. Scandinavian Journal Medicine Sports

12 (2002), str. 106-110

17. Simeone C, Moroni A, Petteno A, et al. Occurrence rates and predictors

of lower urinary tract symptoms and incontinence in female athletes. Urologia

77 (2010), s. 139-146

18. Carrie C. The prevalence of stress urinary incontinence in high school and

college-age female athletes in the Midwest: Implications for education and

prevention. Urology Nursing 27(2007), s. 21-24

19. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic

floor disorders in US women. Journal of the American Medical 300 (2008),

s. 1311-16

20. Carls C. The prevalence of stress urinary incontinence in high school and

college-age female athletes in the Midwest: implications for education and

prevention. Urology Nursing 27 (2007), s. 21-24

21. Caylet N, Fabbro-Peray P, Mares P, et al. Prevalence and occurrence of stress

urinary incontinence in elite women athletes. Canadian Journal Urology

13 (2006); s. 3174-9

22. Jacome C, Oliveira D, Marques A, et al. Prevalence and impact of urinary

incontinence among female athletes. Int J Gynaecol Obstet 114 (2011), s. 60-63

23. Eliasson K, Nordlander I, Larson B, et al. Influence of physical activity

on urinary leakage in primiparous women. Scand J Med Sci Sports 15 (2005),

s. 87-94

24. Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, et al. Physical activity and incident

urinary incontinence in middle-aged women. Journal Urology 179 (2008),

s. 1012-1017

25. Simeone C, Moroni A, Petteno A, et al. Occurrence rates and predictors

of lower urinary tract symptoms and incontinence in female athletes. Urologia

2010;77:139-46

26. Thyssen HH, Clevin L, Olesen S, et al. Urinary incontinence in elite female

athletes and dancers. International Urogynecol J 2002;13:15-17

27. Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport.

Sports Med icine 34: 2004, s. 451-64

28. Ree ML, Nygaard IE, Bø K. Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after

strenuous physical activity. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica

86 (2007), s. 70-6

29. Bø K, Sundgot-Borgen J. Prevalence of stress and urge urinary incontinence

in elite athletes and controls. Medicine Science Sports Exercise 2001;33:1797-802

30. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EV, et al. The relationship between urinary

incontinence and eating disorders in female long-distance runners. Revistada

Associacao Medica Brasileira 2008;54:146-9


106

31. Da Roza T, De Araujo MP, Viana R, et al. Pelvic floor muscle training

to improve urinary incontinence in young, nulliparous sport students: a pilot

study. International Urogynecology Journal 23 (2012), s. 1069-73

32. Kruger JA, Dietz HP, Murphy BA. Pelvic floor function in elite nulliparous

athletes. Ultrasound Obstet Gynecol 30(2007), s. 81-5

33. Borin LC., Nunes FR., Guirro EC. Assessment of pelvic floor muscle pressure

In female athletes. PM R 3 (2013), s. 189-193

34. Bo K., Sundgot-Borgen J. Are former female elite athletes more likely

to experience urinary incontinence later in life than non-athletes?

Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2 (2010), s. 100-104

35. Bo K., Bratland-Sanda S., Sundgot-Borgen J. Urinary incontinence among

group fitness instructors including yoga and pilates teachers. Neurology and

Urodynamics 30 (2011), s. 370-373

36. Wilson PO, Berghmans B, Hagen S, Hay-Smith J, Moore K, Nygaard I,

Sinclair S., Yamanishi T, Wyman J. Adult conservative management.

In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Incontinence, 3 rd International

Consultation on Incontinence. Health Publication 15(2005), s. 855-964

37. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment,

or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane

Database Systematic Review 1 (2010), s. 53-56

38. Paszkowski T., Radomański T.: W 60. rocznicę opracowania podstaw

naukowych rehabilitacji mięśni dna miednicy. Przegląd menopauzalny

3 (2008), s. 103-106

39. Kegel A.: Progressive resistance exercise in the functional restoration

of perineal muscle. American Journal Obstetrics and Gynecology 56 (1948),

s. 239-49

Wpływ sportu na występowanie nietrzymania moczu u kobiet.

Streszczenie

Problem nietrzymania moczu dotyka kobiet w każdym wieku, w tym najlepszych sportsmenek.

Niestety jest często bagatelizowany.

W Polsce wzrasta liczba kobiet regularnie ćwiczących. Aktywność fizyczna jest synonimem

młodości i dobrego zdrowia. Jednakże sport, gdy jest źle dobrany lub nieprawidłowo

wykonywany, może być przyczyną różnych chorób. Intensywne ćwiczenia są jednym

z istotnych czynników występowania nietrzymania moczu. Niektóre sporty wyjątkowo

mocno zwiększają ryzyko pojawienia się tego problemu. Właśnie dlatego lekarze,

fizjoterapeuci, trenerzy, pielęgniarki i położne odgrywają nieocenioną rolę w informowaniu,

zwiększaniu świadomości i profilaktyce dysfunkcji mięśni dna miednicy. Im szybciej

problem jest wykrywany tym mniej nasilony i jego leczenie może być prostsze,

skuteczniejsze z wykorzystaniem mniej inwazyjnych metod leczenia.

CEL: Celem niniejszego artykułu jest systematyczny przegląd literatury na temat występowania

nietrzymania moczu wśród kobiet aktywnie uprawiających sport i zawodowych sportsmenek.

MATERIAŁ I METODY: Badania wyszukiwano w elektronicznych bazach: PubMed,

BIOSIS, Web of Science, Medline za pomocą słów kluczowych: urinary incontinence,

pelvic floor disorders, athletic women, physically active women. Do analizy włączono 29

artykułów spełniających kryteria.



107

WYNIKI: W pracy została przeanalizowana częstość występowania, czynniki ryzyka,

patofizjologie i zasady leczenia nietrzymania moczu wśród kobiet aktywnych fizycznie

i zawodowych sportsmenek. Najwięcej przypadków stwierdzono u zawodniczek

trenujących w takich dyscyplinach jak: siatkówka, piłka ręczna, koszykówka. Liczba

turniejów rocznie, trening siłowy i trening na dworze miały znaczącą ujemną korelację

z napięciem mięśni dna miednicy (im wyższa intensywność ćwiczeń tym niższe napięcie

mięśni krocza), co z kolei koreluje ze wzrostem objawów nietrzymania moczu i zaburzeń

w obrębie dna miednicy.

WNIOSKI: Trening mięśni dna miednicy jest uważany za lek pierwszego rzutu w terapii

wysiłkowego nietrzymania moczu. Instruktorzy fitness, trenerzy personalni, opiekunowie

sportowców powinni być wykształceni i świadomi konieczności odpowiedniej oceny

pacjentki i wprowadzania odpowiednich ćwiczeń wzmacniających. Istnieje potrzeba

dalszych badań podstawowych na temat czynności mięśni dna miednicy w trakcie

aktywności fizycznej.

Słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, sportsmenki, aktywność fizyczna.

The impact of the sport on the occurrence of urinary incontinence

among women.

Abstract

The problem of urinary incontinence affects women of all ages, including even the best

athletes. However it is often underestimated. Nowadays more and more women do exercises

regularly. Physical activity is synonymous with youth and good health.

Sport can cause various diseases when is improperly executed. Intense exercises are one

of the main factor of urinary incontinence. Some sports increase the risk significantly.

That’s why doctors, physiotherapist, trainers, nurses and midwives play an important role

in informing, raising awareness and popularize prevention of pelvic muscle dysfunction.

The faster the problem is detected, the less is bolstered and treatment may be simpler, more

effective without using invasive methods of treatment.

OBJECTIVE: The purpose of this article is a systematic review of the literature on the

prevalence of urinary incontinence among women who actively play sport and professional

athletes.

MATERIALS AND METHODS: The research was conducted using electronic databases:

PubMed, BIOSIS, Web of Science, Medline matching the keywords: urinary incontinence,

pelvic floor disorders, athletic women,, physically active women. The analysis included

29 articles that met inclusion criteria.

RESULTS: The study involve the incidence, risk factors, pathophysiology and principles

of treatment of urinary incontinence among women who are physically active and

professional athletes. Such disciplines like volleyball, handball or basketball are exposed to

increased incidence of urinary incontinence. Number of tournaments per year, strength

of the training and outside training had a significant negative correlation with the pelvic

floor muscles tension (higher intensity led to weaker muscles). Low perineal muscles

tension correlated with increased urinary incontinence and disorders.

CONCLUSIONS: Training of the pelvic floor muscles is considered as a first-line drug

in the treatment of stress urinary incontinence. Fitness instructors, personal trainers, athletes

supervisors should be educated and be aware of the need of proper evaluation of the patient

status and responsible for the introduction of adequate exercises. There is a need for further

basic research on the functions of the pelvic floor muscles during physical activity.

Keywords: urinary incontinence, sportswomen, physical activity

108

Agata Małko1, Paweł Kołodziejski

2, Krzysztof Bryłka

3, Katarzyna Bażant

4

Propozycja programu rehabilitacyjnego

po operacji neuralgii Mortona

1. Wstęp

Neuralgia Mortona została opisana po raz pierwszy przez Louisa

Durlacher’a w 1845 roku, a w 1876 roku w Filadelfii Thomas George Morton

przedstawił pierwsze przypadki pacjentów z tym zespołem objawów [1, 2, 3,

4, 5]. Hoadley był pierwszym chirurgiem, który w 1883 roku przeprowadził

operację usunięcia nerwu palcowego wspólnego z trzeciej przestrzeni

międzykostnej [6].

2. Obraz kliniczny

Choroba Mortona to rodzaj neuropatii uciskowej, która najczęściej

dotyczy trzeciego nerwu palcowego wspólnego stopys, rzadziej drugiego,

a najrzadziej pierwszego i czwartego [1, 2, 5, 6, 7]. Neuralgia Mortona

występuje częściej u kobiet, niż u mężczyzn [2, 5, 8]. Dominującym

objawem jest ostry, piekący, palący ból przodostopia, który często

promieniuje, aż do palców, na grzbiet stopy, rzadziej do stawu skokowego,

czy kolana [3, 5, 6]. Ból najczęściej zlokalizowany jest w okolicy trzeciej

i czwartej głowy kości śródstopia [9], nasila się podczas chodzenia,

zwłaszcza w wąskim obuwiu, a zmniejsza się po odpoczynku i zdjęciu

buta[3, 5, 6]. Drętwienia, mrowienia dotyczą najczęściej trzeciego i czwartego

palca, jednak stosunkoworzadko występują deficyty czuciowe w chorej

stopie [9].

3. Etiologia

Do podrażnienia nerwu palcowego wspólnego może dochodzić na

skutek jego ucisku przez więzadło poprzeczne śródstopia. Przyczyną mogą

być również urazy nerwów lub naczyń w okolicy nerwu oraz zmiany

w tkance okołonerwowej. Stany zapalne błony maziowej stawów śródstopno-

1 [email protected], Poradnia Chorób Stopy, Bartnicza 4A, 03-358 Warszawa 2 [email protected], Poradnia Chorób Stopy, Bartnicza 4A, 03-358 Warszawa,

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Warszawski Uniwersytet Medyczny. 3 [email protected], Poradnia Chorób Stopy, Bartnicza 4A, 03-358 Warszawa 4 k.baż[email protected], Poradnia Chorób Stopy, Bartnicza 4A, 03-358 Warszawa, Klinika

Ortopedii i Rehabilitacji Warszawski Uniwersytet Medyczny.




mailto:k.baż[email protected]

Propozycja programu rehabilitacyjnego po operacji neuralgii Mortona

109

paliczkowych (MTP), torbiele, urazy przebiegające z obrzękiem, to procesy

które zmniejszają przestrzeń dla nerwu i mogą przyczyniać się do rozwoju

neuralgii. Udowodniono, że źle dopasowane, zbyt ciasne obuwie, wysokie

obcasy, wąskie noski oraz aktywności wymagające nadmiernego zgięcia

grzbietowego w stawach MTP, takie jak częste kucanie, bieganie, mogą

mieć wpływ na rozwój tego zaburzenia. Zmniejszona amortyzacja, na

przykład będąca wynikiem zaniku poduszki tłuszczowej podeszwy

w okolicy przodostopia, może prowadzić do mikrourazów i w konsekwencji

uszkodzenia nerwu. Przyczyn schorzenia upatruje się w budowie nerwu,

który powstaje z nerwu podeszwowego przyśrodkowego i bocznego.

Prawdopodobnie ze względu na specyficzną anatomię, nerw narażony jest

na większe pociągania i uciski [10].

4. Diagnostyka

Głównym objawem klinicznym neuralgii Mortona jest ból - przestrzeń

międzykostna jest bardzo tkliwa, szczególnie podczas palpacji.Również

zgięcie grzbietowe palców może powodować silny ból przodostopia [9].

Najbardziej użytecznym testem klinicznym wykorzystywanym w diagnostyce

neuralgii Mortona jest test kompresji Muldera. Test ten polega na ujęciu

przodostopia chwytem szczypcowym i ściśnięciu głów kości śródstopia.

U pacjentów z neuralgią Mortona test kompresji wywołujesilne dolegliwości

bólowe identyczne z tymi jakie pacjent odczuwa codziennie. Podczas badania

może być słyszalny charakterystyczny, bolesny „trzask” tzw. trzask Muldera

– uważa się, że jest to objaw towarzyszący tej chorobie [2, 6, 9, 12].

Diagnoza neuralogii Mortona opiera się głównie na badaniu klinicznym,

jednak badanie obrazowe takie jak USG czy MRI mogą być również

użyteczne dla wykluczenia innych przyczyn metatarsalgii [13, 14, 15]. Badanie

radiologiczne nie ma wartości diagnostycznej, jednak pozwala wykluczyć

nieprawidłowości kostne, których występowanie należy również brać pod

uwagę [12]. Dla potwierdzenia diagnozy stosuje się również ostrzyknięcie

nerwu palcowego wspólnego lekiem miejscowo znieczulającym [16].

Neuralgie Mortona należy różnicować z: zespołem korzeniowym odcinka

lędźwiowego, zespołem kanału stępu, złamaniem przeciążeniowym kości

śródstopia, jałową martwicą kości (np. chorobą Freiberga–Kohlera II),

reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem kaletki, czy nowotworem

tkanek miękkich [6, 9, 17, 18].

5. Leczenie

Leczenie nieoperacyjne powinno obejmować modyfikację obuwia [12,

18, 19]. Należy nosić obuwie na niskim obcasie, szerokie w części

palcowej, z grubą amortyzującą podeszwą [12, 19]. Warto zastosować


110

również wkładki ortopedyczne z pelotą metatarsalną odciążającą przestrzenie

międzykostne [12]. W leczeniu zachowawczym neuralgii Mortona stosuje

się również niesteroidowe leki przeciwzapalne [18], miejscowe ostrzyknięcia

z 4% roztworu alkoholu, witaminy B12 [12], czy toksyny botulinowej [20].

Wykorzystuje się również iniekcje z kortykosteroidów, przy czym poziom

ich skuteczności waha się od 11% do 47%. Jednak nie należy nadużywać

tego typu ostrzyknięć, w literaturze opisywane są liczne powikłania po tego

typu zabiegach, takie jak:zanik poduszki tłuszczowej podeszwy, czy

podwichnięcia stawów [12].

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanego efektu stosuje się

leczenie operacyjne [21]. Badania z 2008 roku dowiodły, iż leczenie

operacyjne neuralgii Mortona zmniejsza dolegliwości bólowe podczas

codziennych aktywności nawet o 96% [22]. Dostęp do nerwu palcowego

wspólnego można uzyskać zarówno od strony podeszwowej, jaki i grzbietowej

[8, 17, 23, 24] jednak najczęściej podczas pierwotnego zabiegu stosuje się

dojście grzbietowe (rys. 1.)

Rys. 1. Operacja neuralgii Mortona z dojścia grzbietowego [opracowanie własne]

Niektórzy lekarze stosują dekompresję nerwu poprzez przecięcie

więzadła poprzecznego śródstopia i dodatkowo uwolnienie nerwu ze

zrostów [25], jednak większość zaleca wycięcie nerwu palcowego wspólnego

[26]. Zabieg rozpoczyna się od 3-4 cm, podłużnego cięcia grzbietowego

w okolicy operowanej przestrzeni międzykostnej [17].W kolejnym etapie

przecinane jest więzadło poprzeczne śródstopia, a następnie wypreparowuje

się nerw palcowy wspólny (rys. 2.) i wykonuje jego resekcję (rys. 3).


111

Rys. 2. Resekcja nerwu placowego wspólnego [opracowanie własne]

Rys. 3. Wycięty nerw palcowy wspólny z widocznym nerwiakiem [opracowanie własne]

Literatura donosi, iż operacja znacząco zmniejsza dolegliwości

bóloweprzodostopia a zadowolenie pacjentów sięga 80-93%[17, 22, 27].

W przebiegu leczenie operacyjnego neuralgii Mortona mogą występować

komplikacje, takie jak: zakażenie rany, zespół przewlekłego bólu, krwiak

czy przerastające blizny [8, 12].

6. Program rehabilitacyjny

W niniejszym artykule przedstawiono autorski program rehabilitacji po

operacji neuralgii Mortona, który został stworzony na potrzeby Poradni

Chorób Stopy i opiera się na wieloletnim doświadczeniu chirurgów oraz

fizjoterapeutów zajmujących się podologią.

Każda rehabilitacja pooperacyjna ma na celu wspomaganie procesów

gojenia tkanek, niedopuszczenie do powstania zrostów oraz odbudowę

prawidłowego zakresu ruchu w stawach. Do zadań fizjoterapeuty należy

również przywrócenie prawidłowej biomechaniki chodu, propriocepcji, siły

i dynamiki w operowanej kończynie.


112

Pierwsze spotkanie z fizjoterapeutą powinno mieć miejsce jeszcze przed

samym zabiegiem operacyjnym. Terapeuta dobiera odpowiednie zaopatrzenie

ortopedyczne (but płaski), a jeśli wymaga tego stan pacjenta, także jedną

lub dwie kule łokciowe. Zadaniem fizjoterapeuty jest nauka pacjenta

prawidłowego chodu w bucie pooperacyjnym, zapoznanie pacjenta

z metodą RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation), instruktaż ćwiczeń do

samodzielnego wykonywania w domu oraz zapoznanie pacjenta z dalszym

przebiegiem rehabilitacji.

Rehabilitację pooperacyjną można podzielić na trzy etapy: wczesną

rehabilitację pooperacyjną (0-3 tyg.), późną rehabilitacje pooperacyjną

(4-9 tyg.) i okres powrotu do sportu (po 9 tyg.).

W okresie po operacji należy zapobiegać obrzękom i postępować

zgodnie z zasadą RICE poprzez zastosowanie okładu typu cold-pack. Przez

pierwsze dwa tygodnie pacjent powinien schładzać stopę co 2-3 godziny

przez około 15-20 minut. W pierwszych trzech tygodniach po zabiegu

operacyjnym należy zapobiegać przykurczom i zanikom mięśniowym,

a także przygotować pacjenta do poruszania się bez buta ortopedycznego.

W tym celu stosuje się ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego,

mięśnia dwugłowego uda, mięśni pośladkowych, ćwiczenia unoszenia

wyprostowanej kończyny (ang. straigt leg raise – SLR), a także ćwiczenia

rozciągające grupę kulszowo-goleniową i pasmo biodrowo-piszczelowe

(rys. 4.).

Rys. 4. Ćwiczenie rozciągające grupę kulszowo-goleniową [opracowanie własne]

Dla poprawy stabilizacji centralnej pacjent wykonuje ćwiczenia

wzmacniające mięśnie skośne, mięsień prosty brzucha, mięsień poprzeczny,

ćwiczenia synergistyczne (kontralateralne i ipsilateralne) i ćwiczenia

ogólnousprawniające (rys. 5.).


113

Do trzeciego tygodnia zakazane jest poruszanie się bez buta poopera-

cyjnego, długotrwałe kąpiele operowanej kończyny, długie chodzenie

i siedzenie ze spuszczonymi nogami

rys. 5. Przykład ćwiczenia ogólnousprawniającego [opracowanie własne]

Późna rehabilitacja pooperacyjna rozpoczyna się po zdjęciu buta

ortopedycznego, czyli po około 3 tygodniach od zabiegu. Spotkania

z fizjoterapeutą powinny odbywać się trzy razy w tygodniu z jednodniową

przerwą między zabiegami. Działania fizjoterapeuty obejmują: głęboką

mobilizację blizny pooperacyjnej, mobilizację przestrzeni międzypalcowych

oraz neuromobilizację całej kończyny dolnej. Terapia manualna obejmuje:

mobilizację kości śródstopia (rys. 6.), trakcje i ślizgi stawowe oraz

mobilizacje zwiększające zgięcie podeszwowe i grzbietowe w stawach

MTP II, III, IV(rys. 7.).

Rys. 6. Mobilizacja III kości śródstopia [opracowanie własne]


114

Rys. 7. Trakcja stawu MTP II [opracowanie własne]

W skład programu rehabilitacyjnego wchodzą również zabiegi fizykalne

takie jak: pole magnetyczne, laseroterapia, krioterapia miejscowa,

np. mankiet Cryo-cuff, który zapewnia chłodzenie i kompresję. W przypadku

osłabienia siły mięśniowej którejkolwiek z grup mięśniowych operowanej

stopy można zastosować elektrostymulację.

W 3 tygodniu należy kontynuować ćwiczenia wzmacniające mięśnie

tułowia, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia rozciągające i ćwiczenia SLR.

Do programu terapii wprowadza się kolejno: ćwiczenia czynne stawów

MTP stopy, ćwiczenia równoważne, ćwiczenia propriocepcji bez obciążenia,

streching mięśnia brzuchatego łydki, płaszczkowatego, zginaczy i prostow-

ników stopy i stawu skokowego. Terapeuta uczy pacjenta prawidłowego

obciążania operowanej stopy, pokazuje ćwiczenia trzech punktów

podparcia w pozycji siedzącej, stojącej z kontrolą prawidłowego ustawienia

stawu kolanowego (rys. 8.).


115

Rys. 8. Ćwiczenie trzech punktów podparcia [opracowanie własne].

Podczas spotkań rehabilitacyjnych należy przeprowadzić reedukację chodu

i odtworzyć prawidłową biomechanikę chodu u pacjenta. W przypadku

występowania obrzęku w operowanej stopie, po każdym spotkaniu

rehabilitacyjnym można zastosować krioterapie miejscową albo plastrowanie

dynamiczne (kinesiology taping).

W 4-5 tygodniu od operacji, poza kontynuacją ćwiczeń i mobilizacji

z poprzedniego okresu, wprowadza się mobilizację stawów MTP

zwiększającą zakres ruchomości zgięcia grzbietowego i podeszwowego.

Prostowniki i zginacze palców i stawu skokowego należy wzmacniać

ćwiczeniami z wykorzystaniem taśmy Thera-band (rys. 9.). Pacjent

rozpoczyna również trening na rowerze stacjonarnym.

Rys. 9. Ćwiczenie wzmacniające zginacze stawu skokowego z taśmą Thera-band

[opracowanie własne]


116

Stopniowowprowadzane są i utrudnianie ćwiczenia propriocepcji, które

są wykonywane początkowo na podłożu stabilnym z utrzymaniem trzech

punktów podparcia, a w kolejnym tygodniu na podłożu niestabilnym. Do

ćwiczeń wykorzystuje się materace, poduszki sensomotoryczne i połowy

piłki do balansowania (BOSU). Ćwiczenia dodatkowo można utrudnić

przez rozpraszanie uwagi pacjenta podczas ich wykonywania (rys.10.).

Rys. 10. Trening propriocepcji [opracowanie własne]

Od około 7-8 tygodnia pacjent wykonuje wspięcia na place jednonóż,

obunóż, przy zgiętych i wyprostowanych stawach kolanowych, początkowo

na podłodze, a następnie na stepie. Do programu rehabilitacyjnego

wprowadza się ćwiczenia dynamiczne, takie jak: skoki, podskoki,

przeskoki jednonóż i obunóż na podłodze, trampolinie, BOSU, stopniując

poziom ich trudności. W 9 tygodniu pacjent wykonuje ćwiczenia

przygotowujące do sportu, truchty i biegi. Może korzystać z siłownilub

basenu. Ostatni etap rehabilitacji pooperacyjnej powinien zostać

ukierunkowany na konkretne dyscypliny sportowe i aktywności, które

pacjent uprawiał przed zabiegiem operacyjnym

Przedstawiona propozycja programu rehabilitacyjnego stanowi

podstawowy schemat postępowania po operacji neuralgii Mortona, który

powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb i możliwości

każdego pacjenta.


117

7. Podsumowanie

Specjalistyczna rehabilitacja po zabiegach operacyjnych odgrywa

kluczową rolę w leczeniu i często decyduje o powodzeniu całej procedury.

Pozwala odbudować zakresy ruchu w stawach, siłę mięśniowa,

propriocepcję oraz przywraca prawidłową biomechanikę chodu. Operacje

neuralgii Mortona przeprowadzane są od ponad stu lat, niestety nadal

brakuje piśmiennictwa na temat programu rehabilitacyjnego po tego typu

zabiegu.

Literatura

1. Kasperak M., Schneider W. Surgical treatment of Morton’s neuroma: clinical results after open excision, International Orthopaedics, 37 (2013), s. 1857-1861

2. Dockery G. L. The treatment of intermetatarsal neuromas with 4% alcohol sclerosing injections, The Journal of Foot and Ankle Surgery, 6 (1999), s. 403-408

3. Hassouna H. Z., Singh D. The variation in the management of Morton’s neuroma Metatarsalgia, The Foot, 15 (2005), s. 149-153

4. Rout R., Tedd H., Lloyd R., Ostlere S., Lavis G. L., Cooke P., Sharp J. R. Morton’s neuroma: diagnostic accuracy, effect on treatment time and costs of direct referral to ultrasound by primary care physicians, Quality in Primary Care, 17 (2009), s. 277-282

5. Klenerman L. Morton’s neuroma, Current Orthopaedics, 11 (1997), s. 15-17 6. Kent K. Morton’s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology,

treatment, and results, The Journal of Foot and Ankle Surgery, 35 (1996), s. 112-119

7. Pardal-Fernandez J. M., Palazon-Garcia E., Hernandez-Fernandez F., Cabo C. Contribution of a new electrophysiological test to Morton’s neuroma diagnosis, Foot and Ankle Surgery, 20 (2014), s. 109-114

8. Berberian W. S., Lin S. S.Surgical treatment of interdigital neuroma, Operative Techniques in Orthopaedics, 9 (1999), s. 55-61

9. Nashi M., Venkatachalam A. K., Muddu B. M. Review of Morton’s neuroma, The Foot, 5 (1995) s. 165-166

10. DiGiovanni Ch., Greisberg J. Stopa i staw skokow-goleniowy, Elsevier, Wrocław, 2010

11. Summers A. Diagnosis and treatment of Morton’s neuroma, The Journal of The RCN Accident And Emergency Nursing Association, 18 (2010), s. 7-16

12. Thomas J. L., Blitch E. L., Chaney M., Dinucci K. A., Eickmeier K., Rubin L. G., Stapp M. D. Diagnosis and Treatment of forefoot disorders. Section 3. Morton’s intermetatarsal neuroma, The Journal of Foot and Ankle Surgery, 48 (2009), s. 251-256

13. Owens R., Gougoulias N., Guthrie H., Sakellariou A. Morton’s neuroma: Clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group, Foot and Ankle Surgery, 17 (2011), s. 197-200

14. Pace A., Scamell B., Dhar S. The outcome of Morton’s neurectomy in the treatment of metatarsalgia, International Orthopaedics, 34 (2010), s. 511-515

15. Bignotti B., Signori A., Sormani M., Molfetta L., Martinoli C., Tagliafico A. Ulrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma:


118

systematic review and meta-analysis, European Society of Radiology, 10(2015)

16. Saragas M. Hydrocortisone/local anaesthetic injection versus ultrasound in the diagnosis of interdigital neuroma, Foot and Ankle Surgery, 12 (2006), s. 149-151

17. Singh S., Ioli G. P., Chiodo C. P. The surgical treatment of Morton’s neuroma, Current Orthopaedics, 19 (2005), s. 379-384

18. Schreiber K., Khodaee M., Poddar S. What is the best way to treat Morton’s neuroma? The Journal of Family Practise, 60 (2011), s. 157-168

19. Pace A., Scammell B., Dhar S. The outcome of Morton’s neurectomy in the treatment of metatarsalgia, 34 (2010), s. 511-515

20. Climent J., Mondejar-Gomez F., Rodriquez-Ruiz C., Diaz-Liopis I., Gomez-Gallego D., Martin-Medina P. Treatment of Morton neuroma with botuline toxine A,: a pilot study. Clinical Drug Investigation, 33 (2013). S. 497-503

21. Quiding H., Akermark, Segerdahl M., Reinholdsson I., Svensson., Jonzon B. A pain model with a neuropathic somatosensory lesion: Morton neuroma. Pain, 154 (2013), s. 2494-2499

22. Akermark Ch., Saartok T., Zuber Z. A prospective 2-year follow up study of plantar incision in the treatment of primary intermetatarsal neuromas (Morton’s neuroma). Foot and Ankle Surgery 14 (2008), s. 67-73

23. Farajj A., Hosur A. The outcome after using two different approaches for excision of Morton’s neuroma. Chinese Medical Journal, 123 (2010), s. 2195-2198

24. Isomoto S., Tanaka Y. Morton’s disease, Brain and Nerve, 66 (2014), s. 1453-1457

25. Zelent M. E., Kane R. M., Lockner W. B. Minimally invasive Morton’s intermetatarsal neuroma decompression,Foot and Ankle Internaltional, 28(2) (2007), s. 263-265

26. Jain S., Mannan K. The diagnosis ond management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot and ankle Specialist, 6 (2013), s. 307-317

27. Nercy C., Raduan F., Buono A., Asaumi ID, Maffulli N. Plantar approach for excision of a Morton neuroma: a long-term follow-up study. Journal of Bone and Joint Surgery, 94(7) (2012), s. 654-658

Spis rysunków

Rys. 1. Operacja neuralgii Mortona z dojścia grzbietowego

Rys. 2. Resekcja nerwu placowego wspólnego

Rys. 3. Wycięty nerw palcowy wspólny

Rys. 4. Ćwiczenie rozciągające grupę kulszowo-goleniową

Rys. 5. Przykład ćwiczenia ogólnousprawniającego

Rys. 6. Mobilizacja III kości śródstopia

Rys. 7. Trakcja stawu MTP II

Rys. 8. Ćwiczenie trzech punktów podparcia

Rys. 9. Ćwiczenie wzmacniające zginacze stawu skokowego z taśmą

Thera-band

Rys. 10. Trening propriocepcji


119


Streszczenie Neuralgia Mortona to stan w którym dochodzi do zmian zapalnych i zwyrodnieniowych w obrębie nerwu podeszwowego wspólnego palców. Tego rodzaju zmiany najczęściej są spowodowane długotrwałym podrażnieniem włókien nerwowych. Choroba Mortona najczęściej występuje w II i III przestrzeni międzypalcowej. Głównym objawem jest piekący, palący ból po podeszwowej stronie przestrzeni międzypalcowej, czasem promieniujący aż do palców. Ból nasila się podczas chodzenia, zwykle malej lub ustępuje po odpoczynku i zdjęciu obuwia. W pierwszym etapie wskazane są leki przeciwzapalne i rehabilitacja, jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi trwałej poprawy stosuje się leczenie operacyjne. Operacja polega na chirurgicznym usunięciu nerwu podeszwowego wspólnego palców. Po zabiegu operacyjnym pacjent przez okres 3 tygodni nosi specjalny płaski, sztywny but, który zapewnia ochronę operowanej stopie. We wczesnym etapie pooperacyjnym postępuje się zgodnie z zasadą RICE, a rehabilitacja ma na celu głównie działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. Po upływie ok. 3 tygodni od operacji należy rozpocząć specjalistyczną rehabilitację. Początkowo fizjoterapia ukierunkowana jest na działanie przeciwobrzękowe i zapobieganie zrostom w okolicy blizny pooperacyjnej, dlatego stosuje się masaż, mobilizację blizny, kinesiology taping oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii. Niezbędnym elementem całej terapii jest neuromobilizacja nerwu kulszowego i piszczelowego, która zapewnia prawidłową ruchomość i elastyczność nerwu. W kolejnym etapie należy wzmacniać mięśnie całej kończyny dolnej oraz długie i krótkie mięśnie stopy. Szczególną uwagę należy zwrócić na reedukacje chodu i trening propriocepcji. Stopniowo wprowadza się ćwiczenia równoważne, dynamiczne, przygotowujące do aktywności sportowej. Cały program rehabilitacyjny powinien zostać dostosowany do indywidualnych potrzeb i możliwości danego pacjenta. Słowa kluczowe: neuralgia Mortona, rehabilitacja, stopa

Suggested rehabilitation program after Morton’s neuralgia

Abstract Morton’s neuralgia is a state of inflammation and degeneration and around the intermetatarsal plantar nerve. This kind of abnormality is commonly caused by a long-term irritation of the nerve trunk. The Morton’s neuralgia is most often localized between the II and III metatarsal heads. The main symptom is a burning pain felt in the sole part of the metatarsal bone head, sometimes felt even in the toes. The pain is more severe during walking, usually recedes during rest and after removing of shoes. The first stage of treatment consists of anti-inflammatory medication and rehabilitation. If it does not bring results, a surgery is required. During the operation, the altered common digital nerve is removed. After the surgery, the patient is required to wear a special, flat and rigid shoe which protects the foot. Soon after the operation, the RICE rule is followed and the rehabilitation is focused on decreasing the pain and reducing the swelling. After the 3-week period, a special rehabilitation program may be used. At first, the physiotherapy is aimed at reducing the swelling and preventing the adhesions around the scar tissue, hence massages, kinesiology taping and scar mobilization are used. The essential part of the therapy is neuromobization of the sciatic and tibial nerves, what ensures the correct mobility of the nerve, its elasticity and prevents adhesions around the nerve. The next stage is strengthening of the muscles of the affected limb and long and short muscles of the foot. Particular attention has to be drawn to walking reeducation and proprioception training. Balancing exercises should be introduced graduallyto prepare the patient for sport activity. The entire program of rehabilitation should be customized toward the individual needs and capabilities of the patient. Keywords: Morton’s neuroma, rehabilitation, foot

120

Magdalena Kozłowska1, Jolanta Panasiuk

2

Zaburzenia rozwoju ruchowego, poznawczego

i komunikacyjnego u dzieci z padaczką

1. Wprowadzenie

Padaczka to najczęściej występująca choroba neurologiczna wieku

rozwojowego. Jej rozpowszechnienie wynosi 0,7-0,8% wśród wszystkich

dzieci w wieku szkolnym, tj. obejmującym przedział wiekowy od 5 do

17 roku życia [1]. Wyniki badań Romana Michałowicza wskazują, że aż

u 4-5% osób populacji ogólnej co najmniej raz w życiu wystąpił, z różnych

powodów, napad drgawek [2, 3]. Na podstawie statystyk uwzględniających

wiek wystąpienia pierwszych napadów można wysnuć wniosek, że

padaczka jest chorobą dziecięcą. U 30% pacjentów pierwszy napad

wystąpił już przed 4 rokiem życia, a u 50% przed 14 rokiem [3].

Padaczka to choroba zarówno przewlekła, jak i nawracająca, o różnorodnej

morfologii napadów, które ujawniają się zakłóceniem procesów neuro-

biologicznych, poznawczych, społeczno-emocjonalnych i socjalnych [5].

Istota padaczki jest tak złożona, że jej status nozologiczny wciąż pozostaje

nierozstrzygnięty. Wymyka się ona typologiom w kategoriach jednostek

chorobowych (padaczka nie ma jednej przyczyny i jednorodnych

objawów), co skłania do ujmowania padaczki jako objawu choroby mózgu.

„Padaczka to nawracające, drgawkowe lub niedrgawkowe, napady

występujące wskutek częściowych lub uogólnionych epileptogennych

wyładowań mózgu” [4]. Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa

definiuje ją jako przejściowe pojawienie się objawów spowodowane

nieprawidłową, nadmierną lub synchroniczną aktywnością neuronów

korowych mózgu. Napady padaczkowe występują spontanicznie i najczęściej

nie są prowokowane przez bodźce [4] (wyjątkiem są padaczki odruchowe:

fotogenne, audiogenne, prowokowane przez bodźce smakowe, węchowe

i inne).

Wystąpienie padaczki u pacjentów dorosłych, związane jest z organicznym

uszkodzeniem OUN o rozmaitym podłożu (urazy mechaniczne, choroby

naczyniowe mózgu, toksyczne uszkodzenie mózgu), natomiast u dzieci

1 [email protected], Zakład Logopedii i Językoznawstwa

Stosowanego, Wydział Humanistyczny, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie [email protected], Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego,

Wydział Humanistyczny, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

Zaburzenia rozwoju ruchowego, poznawczego i komunikacyjnego u dzieci z padaczką

121

wystąpienie napadów padaczkowych jest często związane z nieprawidłowym

funkcjonowaniem układu nerwowego, a nie jego uszkodzeniem.

Problem padaczki występującej u dzieci i młodzieży jest znacznie

bardziej złożony, niż w sytuacji, gdy pierwszy napad padaczkowy wystąpi

u osoby dorosłej. Nie oznacza to, że rokowanie w przypadku padaczki

wieku rozwojowego jest gorsze – zespoły padaczkowe wieku rozwojowego

mogą mieć pomyślne prognozy. W niektórych z nich, np. w zespole Rolanda,

liczne grono lekarzy neurologów nie proponuje nawet włączenia leczenia

przeciwpadaczkowego. Rozpoznanie tego, genetycznie uwarunkowanego

zespołu, jest związane z wiekiem. W ogromnej większości przypadków

napady zanikają, a czynność bioelektryczna normuje się w okresie

dojrzewania.

Złożoność padaczki wieku rozwojowego polega na różnorodności

warunkujących jej pojawienie przyczyn, a także takich przypadków,

w których mimo stosowania coraz nowocześniejszych technik diag-

nostycznych, przyczyny nie da się ustalić. W starszych klasyfikacjach są

one nazywane padaczkami skrytopochodnymi. Istnieje wiele modeli

klasyfikacji padaczek. Kryteria podziału mogą, poza etiologią, uwzględniać:

lokalizację ogniska padaczkorodnego w mózgu, rodzaj napadów, wiek

występowania pierwszych napadów, możliwość zaklasyfikowania do zespołu

padaczkowego i inne [6].

Wielość nakładających się czynników patogennych o różnym natężeniu,

u dzieci powoduje ogromną różnorodność ujawnionych typów odchyleń od

normy, stopni ich natężenia i konfiguracji objawów.

Chociaż objawy niektórych typów padaczek mają charakter postępujący,

padaczka nie jest schorzeniem nieuleczalnym. Większa część padaczek

poddaje się bowiem leczeniu. Jednak z jednej strony zaburzona aktywność

bioelektryczna mózgu, z drugiej konieczność stosowania długotrwałego

leczenia farmakologicznego przeciwpadaczkowego mogą wpływać nieko-

rzystnie na rozwój dziecka w sferze ruchowej, poznawczej i komuni-

kacyjnej.

2. Cel pracy

Przyjmując założenie, że utrzymujące się napady padaczkowe oraz

subkliniczne wyładowania bioelektryczne mogą prowadzić do spowolnienia

tempa rozwoju, zatrzymania, a nawet do utraty wcześniej nabytych funkcji

i sprawności, jako cel pracy przyjęto ocenę stanu rozwoju sprawności

motorycznych, funkcji poznawczych i umiejętności komunikacyjnych dzieci

z padaczką. Rozpoznanie deficytów rozwojowych u dzieci z padaczką otwiera

możliwość oddziaływań rewalidacyjno-terapeutycznych.

Magdalena Kozłowska, Jolanta Panasiuk

122

Efektywność terapii jest warunkowana neuroplastycznością i mecha-

nizmami kompensacji. Znaczny odsetek dzieci z padaczką wymaga

wielokierunkowej rehabilitacji i stymulacji rozwoju. Wciąż nie wypracowano

wielozadaniowego standardu postępowania terapeutycznego ukierunkowanego

na stymulowanie rozwoju i niwelowanie skutków dezintegracji sprawności

u dzieci z padaczką, choć w innych jednostkach takie standardy już

funkcjonują (np. dziecięcym porażeniu mózgowym, oligofrenii, autyzmie).

Wcześnie podjęta, odpowiednio zaprogramowana i poprowadzona terapia

umożliwia minimalizowanie zmian dezintegracyjnych, odbudowanie

deficytów rozwojowych i ukierunkowuje prawidłowy rozwój. Procedury

postępowania terapeutycznego w przypadku padaczki wieku rozwojowego

powinny mieć charakter wielospecjalistyczny i obejmować usprawnianie

motoryczne, poznawcze i komunikacyjne.


3.1. Czynniki mające wpływ na obraz zaburzeń w padaczce

Stan rozwoju sprawności motorycznych, funkcji poznawczych (w tym

językowych) oraz umiejętności komunikacyjnych u dzieci z padaczką

uwarunkowany jest wieloma czynnikami. Pierwszą grupę stanowią czynniki

biologiczne związane z padaczką: wiek dziecka, w którym wystąpiły

pierwsze napady, postać napadów, lokalizacja zaburzeń aktywności

bioelektrycznej mózgu, częstość epizodów padaczkowych. Do drugiej grupy

należą czynniki terapeutyczne, tzw. objawy polekowe. Leki, z jednej strony

zatrzymują napady, zapobiegając dalszym ich konsekwencjom (istnieje

wyraźna korelacja między liczbą przebytych napadów a nasileniem

deficytów poznawczych). Z drugiej strony, mogą mieć charakter

neurotoksyczny i negatywnie wpływać na funkcjonowanie układu

nerwowego. Trzecia grupa czynników obejmuje zmienne środowiskowe

związane ze stosunkiem rodziny i środowiska szkolnego do choroby dziecka.

Odrzucająca lub nadmiernie opiekuńcza postawa rodziców i najbliższego

otoczenia, napiętnowanie dziecka w szkole i niemożność pełnego

uczestnictwa w grupie rówieśniczej zakłócają rozwój dziecka zarówno

w sferze społeczno-emocjonalnej, jak też psycho-fizycznej.


123

Tabela 1. Zmienne warunkujące obraz zaburzeń rozwojowych u dzieci z padaczką

L.p.

Rodzaj

czynnika

Charakterystyka

czynnika

Skutki działania czynnika

1. biologiczny

czas wystąpienia

pierwszego napadu

im wcześniej wystąpi

pierwszy napad, tym

negatywne konsekwencje

dla rozwoju dziecka są

większe

postać napadów od łagodnych objawów

mioklonicznych (skurcze

najczęściej w obrębie

kończyn i twarzy), poprzez

występujące nawet

kilkanaście razy dziennie

napady nieświadomości, do

najbardziej niepokojących

dużych napadów toniczno-

klonicznych

lokalizacja ogniska

padaczkowego

w mózgu

najgorsze są konsekwencje

napadów zlokalizowanych

w płatach skroniowych

i czołowych mózgu

częstość

występowania

napadów

każdy kolejny napad

zwiększa ryzyko

wystąpienia otępienia

występowanie stanu

padaczkowego

utrzymująca się ponad

30 minut utrata

przytomności, co za tym

idzie niedotlenienia mózgu,

może prowadzić do

nieodwracalnych uszkodzeń

mózgu

czas trwania choroby długotrwałe działanie

czynników patologicznych

powoduje narastanie

deficytów rozwojowych

2. farmakologi

-czny

leczenie

farmakologiczne

może mieć charakter

neurotoksyczny

– negatywnie wpływać na

funkcjonowanie układu

nerwowego; leki

przeciwpadaczkowe

wyciszają pobudliwość


124

neuronalną

i, w konsekwencji, napady,

jednak ponieważ wpływ ten

ma charakter globalny,

wyciszeniu ulegać mogą też

układy neuronalne

zaangażowane w rozwój

i podtrzymywanie

funkcjonowania

poznawczego

3. Środo-

wiskowy

nadmiernie

opiekuńcza postawa

rodziców

i najbliższego

otoczenia

ograniczanie dziecku

aktywności fizycznej

i kontaktu z rówieśnikami

lęk otoczenia

i odrzucenie przez

środowisko

niezrozumienie

i napiętnowanie dziecka

przez wychowawców

i środowisko szkolne


Wpływające na obraz zaburzeń w padaczce czynniki biologiczne,

farmakologiczne i środowiskowe zakłócają prawidłowy rozwój społeczno-

emocjonalny, psychiczny i fizyczny dziecka. Tak wiele nakładających się,

patogennych czynników powoduje ogromną różnorodność ujawnionych

typów odchyleń od norm rozwojowych. Od braku deficytów, po postępujące

zmiany otępienne i neurodegenerację. Łagodny przebieg padaczki łatwo

poddającej się leczeniu jednym lekiem przeciwpadaczkowym i odpowiednia

stymulacja dają pomyślne rokowanie. Padaczka o ciężkim przebiegu,

przebyte stany padaczkowe oraz lekooporność mogą realnie zagrażać życiu

pacjenta, doprowadzić do pogorszenia funkcjonowania w różnych sferach

i utraty nabytych wcześniej umiejętności i sprawności.

3.2. Postępowanie diagnostyczno-rehabilitacyjne

Ze względu na wieloczynnikowe podłoże i zróżnicowany obraz kliniczny

zespołów padaczkowych diagnozowanie, leczenie i terapia dzieci z padaczką

wymaga procedur wielospecjalistycznych: neurologiczno-psychiatrycznej,

fizjoterapeutycznej, psychologicznej, logopedycznej i pedagogicznej:

neurolog dziecięcy – ocena neurologiczna, badani aktywności

bioelektrycznej mózgu, farmakoterapia i monitoring procesu

chorobowego;


125

psychiatra dziecięcy – ocena stanu psychicznego i kontrola środowiska

rodzinnego dziecka;

fizjoterapeuta – ocena i terapia zaburzeń rozwoju ruchowego;

psycholog – ocena funkcji poznawczych i terapia deficytów neuro-

psychologicznych;

logopeda – ocena rozwoju kompetencji i sprawności językowych,

komunikacyjnych i kulturowych;

pedagog – monitorowanie środowiska szkolnego dziecka i terapia

pedagogiczna.

W procesie diagnostycznym szczególna rola przypada się logopedom,

którzy łącząc dane neuropsychiatryczne, psychologiczne, pedagogiczne

i lingwistyczne programują terapię zaburzeń rozwoju sprawności inte-

rakcyjnych, komunikacyjnych i językowych. Standard postępowania

logopedycznego w przypadku zaburzeń rozwojowych jest prowadzony

w oparciu o metodę studium przypadku. W badaniu logopedycznym dzieci

chorych neurologicznie stosuje się wiele technik: analizę dokumentów,

wywiad, obserwację, próby eksperymentalno-kliniczne, skale, testy, analizę

wytworów. Procedura prowadzenia badania przebiega następująco [7]:

1. Analiza dokumentów i wyników badań specjalistycznych;

2. Wywiad:

a. dane ogólne o dziecku,

b. dane o rodzinie dziecka,

c. dane szczegółowe o dziecku:

i. rozwój somatyczny,

ii. rozwój psychiczny,

iii. rozwój społeczny,

iv. rozwój komunikacji niewerbalnej i werbalnej;

3. Obserwacja:

a. ocena sprawności motorycznej:

i. sprawność w zakresie motoryki dużej,

ii. sprawność w zakresie motoryki małej,

iii. ocena budowy i sprawności w obrębie aparatu mowy;

b. ocena funkcji poznawczych:

i. funkcje słuchowe,

ii. funkcje wzrokowe,

iii. funkcje czuciowe,

iv. orientacja przestrzenna,

v. uwaga i koncentracja,

vi. pamięć,

vii. myślenie;

c. ocena lateralizacji:


126

i. ucho,

ii. oko,

iii. ręka,

iv. noga;

4. Analiza wytworów;

5. Ocena stanu kompetencji językowej:

a. różnicowanie jednostek podsystemu fonologicznego;

b. różnicowanie cech prozodycznych (intonacja, akcent);

c. rozumienie jednostek podsystemu morfologicznego:

i. rozumienie jednostek i relacji leksykalno-semantycznych,

ii. rozumienie konstrukcji słowotwórczych,

iii. rozumienie kategorii fleksyjnych (koniugacyjnych i dek-

linacyjnych);

d. rozumienie struktur składniowych;

e. rozumienie struktur tekstowych:

i. dialogowych;

ii. narracyjnych;

6. Ocena stanu kompetencji komunikacyjnej:

a. rozumienie językowych reguł społecznych:

i. układu społecznych rang rozmówców,

ii. rodzaju kontaktu;

b. rozumienie językowych reguł sytuacyjnych:

i. tematu,

ii. miejsca,

iii. czasu,

iv. liczby rozmówców,

v. gatunku wypowiedzi;

c. rozumienie językowych reguł pragmatycznych:

i. rozumienie wypowiedzi o funkcji emocjonalnej,

ii. rozumienie wypowiedzi o funkcji informacyjnej,

iii. rozumienie wypowiedzi o funkcji modalnej,

iv. rozumienie wypowiedzi o funkcji działania;

7. Ocena stanu sprawności językowych:

a. realizacja jednostek segmentalnych w izolacji i w ciągu

fonicznym (sprawności artykulacyjne);

b. realizacja cech suprasegmentalnych (sprawności prozodyczne);

c. realizacja jednostek morfologicznych:

i. realizacja struktur i relacji leksykalno-semantycznych;

ii. tworzenie konstrukcji słowotwórczych;

iii. tworzenie form fleksyjnych (deklinacyjnych i koniugacyjnych);

d. realizacja struktur składniowych;

e. realizacja wypowiedzi:


127

i. dialogowych

ii. narracyjnych;

8. Ocena stanu sprawności komunikacyjnych:

a. realizacja językowych reguł społecznych:

i. społecznych rang rozmówców,

ii. rodzaju kontaktu;

b. realizacja językowych reguł sytuacyjnych:

i. tematu,

ii. miejsca,

iii. czasu,

iv. liczby rozmówców,

v. gatunku wypowiedzi;

c. realizacja językowych reguł pragmatycznych:

i. realizacja wypowiedzi o funkcji emocjonalnej,

ii. realizacja wypowiedzi o funkcji informacyjnej,

iii. realizacja wypowiedzi o funkcji modalnej,

iv. realizacja wypowiedzi o funkcji działania;

9. Ocena sprawności interakcyjnych:

a. rozumienie zachowań interakcyjnych:

i. werbalnych,

ii. niewerbalnych:

1) kinetycznych,

2) proksemicznych,

3) prozodycznych;

b. kreowanie zachowań interakcyjnych:

i. werbalnych,

ii. niewerbalnych:

1) kinetycznych,

2) proksemicznych,

3) prozodycznych;

10. Ocena niektórych czynności językowych:

a. czytanie,

b. pisanie,

c. liczenie;

11. Diagnoza różnicowa;

12. Rozpoznanie logopedyczne.

Ocena stanu kompetencji i sprawności interakcyjnych, komunika-

cyjnych i językowych jest punktem wyjścia do rozpoznania logopedy cz-

nego oraz zaprogramowania procesu terapeutycznego. Weryfikowanie

wyników zastosowanych procedur diagnostycznych oraz wybór –

optymalnych na danym etapie terapii – strategii i metod usprawniania

dziecka z problemami rozwojowymi związane są z działaniem mecha-


128

nizmów neurodynamicznych i kompensacyjnych w obrębie rozwijającego

się mózgu. Efektem prowadzonej terapii ma być opanowanie języka na

miarę psychicznych i biologicznych właściwości dziecka, co otwiera przed

nim możliwości poznania świata i wchodzenia w relacje społeczne.

3.3. Grupa badana

Badaniu poddano grupę 15 dzieci w wieku 6-7 lat z rozpoznaną

padaczką genetyczną. Wszystkie badane dzieci do czasu wystąpienia

pierwszych napadów rozwijały się prawidłowo, nie ujawniono u nich

chorób współwystępujących, nie stwierdzono również organicznego

uszkodzenia OUN. U wszystkich badanych występowały napady

uogólnione. U trzynaściorga dzieci napady toniczno-kloniczne (w tej grupie

u sześciorga dodatkowo również napady nieświadomości) u dwojga dzieci

napady nieświadomości. Warunkiem włączenia dziecka do grupy

badawczej było zastosowanie w jego leczeniu przynajmniej jednego leku

przeciwpadaczkowego. Pięcioro z badanych dzieci miało padaczkę

lekooporną. Wiek wystąpienia pierwszych napadów i czas trwania choroby

są czynnikami mającymi wpływ na obraz zaburzeń, dlatego w badanej

grupie są dzieci, u których pierwsze napady wystąpiły w okresie

perilingwalnym, czyli w czasie nabywania języka3. U ośmorga w grupie

badanych dzieci napady rozpoczęły się przed czwartym, ale po ukończeniu

drugiego roku życia, u siedmiorga po czwartym roku życia. Wyłączenie

z grupy badawczej tych dzieci, u których napady wystąpiły przed drugim

rokiem pozwala interpretować wyniki w oparciu o możliwie zbliżony czas

działania czynników patogennych, bowiem z perspektywy logopedycznej

inaczej przebiega rozwój językowy dziecka, które zachorowało w okresie

prelingwalnym.

3 W logopedycznych standardach okres perilingwalny to wiek od 2 do końca 6 roku życia [7].


129

Tabela 2. Grupa badanych dzieci z padaczką

Łąc

znie

Płe

ć

Wie

k

wy

stąp

ien

ia

nap

adó

w

War

un

ki

śro

do

wis

k.

Lec

zen

ie

Lek

oo

po

rno

ść

M

K >4 <4 Dobre Złe Mono Poli

Oso

by

bad

ane

15 9 6 8 7 10 5 10 5 5


4. Analiza wyników

W wyniku wielospecjalistycznych standardów oceny dzieci cierpiących

na padaczkę stwierdzono, że pomimo wcześniejszego prawidłowego

rozwoju intelektualnego i motorycznego, w przebiegu choroby narastają

deficyty w zakresie rozwoju ruchowego, funkcji poznawczych i sprawności

komunikacyjnych.

4.1. Zaburzenia w sferze ruchowej

Padaczka jest zaburzeniem, które wyłącza dziecko z naturalnych zadań

rozwijających kondycję fizyczną. Neurobiologiczne podłoże procesu

chorobowego powoduje zmniejszoną odporność na działanie bodźców,

zwłaszcza silnych i długotrwałych. Pociąga to za sobą wycofanie się

dziecka z jakiejkolwiek aktywności. Zwiększona męczliwość utrudnia

wszelkie działania rehabilitacyjne. Większość badanych dzieci zwolniona

była z zajęć wychowania fizycznego oraz z zabaw rówieśniczych

o charakterze grupowym. Nie uczestniczyła w zajęciach pozalekcyjnych,

wycieczkach, obozach i koloniach. Te ograniczenia osłabiają właściwą

stymulację, niezbędną dla prawidłowego rozwoju ruchowego. Dzieci

wyłączone z wszelkiej aktywności fizycznej, uzyskują gorsze wyniki

w testach sprawnościowych, są niezborne ruchowo, mają zaburzenia

koordynacji ruchowej i równowagi.


130

4.2. Zaburzenia w sferze poznawczej

Wystąpienie padaczki w wieku rozwojowym i kumulacja działania

czynników patogennych, mogą doprowadzić do spowolnienia bądź

zahamowania rozwoju umysłowego, a także zanikania nabytych wcześniej

umiejętności. W sferze poznawczej przejawia się to przede wszystkim

zaburzeniami percepcji, pamięci, myślenia, uwagi i koncentracji. Zaburzenia

percepcyjne ujawnione w badanej grupie obejmują u większości dzieci

zaburzenia percepcji słuchowej. Nieco mniej liczna grupa miała również

zaburzenia percepcji wzrokowej. Ograniczeniem pamięci dotyczyły przede

wszystkim pamięci długoterminowej, operacyjnej, ale także wzrokowej

i słuchowej.

Zaburzenia myślenia ujawniają się głównie spowolnieniem toku

myślenia. Zaburzone tempo działania, cechuje brak elastyczności. Mimo,

że leki mogą mieć działania pobudzające lub hamujące, nie stwierdzono

wpływu profilu leków na taki stan. Profil ich działania wpływa natomiast

w znaczący sposób na sferę emocjonalno-motywacyjną. U badanych dzieci

z padaczką zaobserwowano zarówno nadpobudliwość, jak i spowolnienie

psychoruchowe. U dzieci z nadaktywnością ruchową stwierdzono

zwolnione tempo procesów myślowych, ograniczenia w samodzielnym

rozumowaniu, wnioskowaniu i rozwiązywaniu problemów. Wpływ na taki

stan rzeczy pogłębia nadwrażliwość lub niedowrażliowść emocjonalna.

Badane dzieci odznaczały się zmniejszeniem odporności na działanie

bodźców silnych i długotrwałych, zwiększoną męczliwością i wahaniami

nastroju znacznie obniżającymi odporność na stres, ograniczeniem

zdolności do kontroli reakcji emocjonalnych bądź nieadekwatnymi

reakcjami emocjonalnymi.

Zaburzenia funkcji percepcyjno-motorycznych wpływają na zubożenie

ogólnej aktywności życiowej. Wyrazem tego, jest spowolnione tempo

działania, brak elastyczności zachowania oraz opóźniony czas reakcji. Na

poziomie integracji funkcji ruchowych i poznawczych zaobserwowano

słabą koordynację wzrokowo-ruchową, obniżoną kinestezję i kinezę,

spowolnienie tempa uczenia się wzrokowo-ruchowego. Istotnym problemem

w planowaniu procesu terapeutyczno- rehabilitacyjnego są zaburzenia

uwagi i koncentracji. Mała podzielność uwagi i obniżona zdolność selekcji

bodźców, dodatkowo niemożność skoncentrowania się na zadaniu

wpływają na obniżenie zdolności rozumienia i tworzenia pojęć oraz

powierzchowność sądów.

Reasumując, w omawianej grupie badanych dzieci objawy osłabienia

aktywności poznawczej, zubożenia zainteresowań oraz osłabienia ogólnej

aktywności życiowej składają się na typowy obraz ograniczeń

poznawczych.


131

4.3. Zaburzenia w sferze komunikacyjnej

Spowolnienie toku myślenia i działania przejawia się na poziomie

językowym. Zaburzenia językowe są rejestrowane na wszystkich

poziomach języka. Trudności w porozumiewaniu się mogą objawiać się

jako całkowity brak możliwości słownego porozumiewania się lub

dotyczyć nieprawidłowości z zakresie rozwoju poszczególnych sprawności

językowych [7]. Należą do nich obniżenie sprawności artykulacyjnej

i zaburzenia artykulacyjne. Nieprawidłowa realizacja bywa również

związana z niedostatkami w zakresie rozwoju słuchu fonematycznego.

Ograniczenia leksykalno-semantyczne manifestują się ubogim zasobem

słów, pojęć i wiadomości. Wypowiedzi charakteryzują się zwolnionym

tempem mowy i zaburzeniami płynności. Niepłynność to także problem

z aktualizowaniem nazw.

Obniżenie sprawności organizowania elementów w logiczną całość

objawia się na poziomie składniowym. Badane dzieci budują głownie zdania

proste, nierozwinięte, często niepoprawne gramatycznie. Ponad 50% dzieci

nie opanowało umiejętności opowiadania z zachowaniem podstawowych

zasad nim rządzących: poukładania zdarzeń w spójną całość, z zachowaniem

następstwa czasowego i przyczynowo-skutkowego. Pozostałe tworzyły

zredukowane teksty narracyjne, dygresyjne, z zaburzeniem czasowo-

przestrzennej i logicznej organizacji wypowiedzi.

Ograniczenia natury metajęzykowej objawiały się trudnościami

w opanowaniu umiejętności czytania i pisania, co – wobec niepowodzeń

i braku sukcesów edukacyjnych – prowadziło do zaburzeń emocjonalnych

wtórnych. Dodatkowo, niedostatki kompetencji i sprawności komunikacyjnych

przejawiały się niedostosowaniem wypowiedzi do norm społeczno-

moralnych.

5. Neurodegradacja a neurokompensacja

Dojrzewający mózg dziecka znajduje się w okresie kształtowania

specjalizacji i organizacji procesów psychicznych. Szczególne znaczenie

w tym czasie ma zjawisko plastyczności, dzięki któremu następuje

dostosowanie działania układu nerwowego zarówno do zmian środowiska

zewnętrznego jak i wewnętrznego, a także skutków dysfunkcji układu

nerwowego. Również specjalizacja półkulowa mózgu dziecka w przebiegu

zaburzeń rozwojowych może ulegać daleko idącemu przystosowaniu

i przeorganizowaniu. Dla podkreślenia specyfiki zjawiska reorganizacji

funkcji niektórzy badacze – J. Gilger i B. Kaplan – posługują się pojęciem

atypowego rozwoju mózgu: ABD – Atypical Brain Development [9].

W sytuacji patologii rozwoju dochodzi zawsze do sprzężenia różnych

mechanizmów zakłócających fizjologiczny rozwój dziecka, nakładania się


132

pierwotnych i wtórnych objawów zaburzeń oraz efektów działania

procesów adaptacyjno-kompensacynych. Taki stan rzeczy sprawia, że

powstaje u dzieci w wieku rozwojowym złożony i zindywidualizowany

obraz kliniczny jednostki patologii mowy i następuje ciągła jego zmienność

w czasie w efekcie zmian wywołanych neuroplastycznością.

Ze względu na mechanizm aktywizujący procesy plastyczności

w mózgu wyróżnia się sześć jej typów [10]:

1. plastyczność rozwojowa – zdolność rozwijajacego się mózgu do

tworzenia wielu nowych połączeń nerowych w związku z przys-

wajaniem różnych umiejętności, np. opanowywaniem umiejętności

chodzenia, rozwojem mowy itd., która zapewnia dostosowanie się

młodego organizmu do środowiska w wyniku w wyniku interakcji

z nim. Wpływ na dynamiczne procesy neuroplastyczne w wieku

rozwojowym ma zarówno ekspresja określonych genów, jak też

właściwy poziom pobudzania neuronów przez bodźce otoczenia.

Najważniejszą cechą rozwojowej neuroplastyczności jest zjawisko

nadprodukcji oraz obumierania komórek nerwowych (apoptoza),

a wraz z nim zanikanie niewykorzystywanych funkcjonalnie

połączeń synaptycznych;

2. plastyczność kompensacyjna (pouszkodzeniowa) – zdolność

uszkodzonego mózgu dziecka lub dorosłego do tworzenia nowej

sieci połączeń nerwowych, w wyniku czego następuje przejęcie

funkcji uszkodzonej tkanki nerwowej przez inną nieuszkodzoną

strukturę, a w konsekwencji odzyskanie określonych sprawności,

np. rozumienia lub tworzenia wypowiedzi; W wyniku uszkodzenia

układu nerwowego w mózgu zachodzą jednocześnie dwa anta-

gonistyczne procesty: dezintegracji połączeń na skutek zmian

zmiany zwyrodnieniowych oraz kompensacji na skutek neuro-

plastyczności, która może następować bezpośrednio po uszkodzeniu,

ale też w okresie odległym od zachorowania;

3. plastyczność wywołana wzmożonym doświadczeniem – zdolność

zdrowego lub uszkodzonego mózgu do przekształcania się pod

wpływem wzmożonego doświadczenia czuciowego lub ruchowego,

w wyniku których określone szlaki neuronalne są wzmacniane przez

ciągłe powtórzenia;

4. plastyczność związana z uczeniem się i pamięcią – zdolność

zdrowego lub uszkodzonego mózgu do tworzenia nowych ścieżek

neuronalnych w wyniku powtarzania czynności i utrwalanie ich

w pamięci; reakcje organizmu na zachodzące w otoczeniu zmiany

kształtują się wraz z nabywanym w życiu osobniczym doświadczeniem

i warunkują zdolność uczenia się i zapamiętywania;


133

5. plastyczność występująca przy powstawaniu uzależnień – ewolucyjna

zdolność organizmu do powielania zyskownych czynności, kiedy

w wyniku pobudzenia w układzie dopaminergicznym (nagrody)

powstają nowe drogi neuronalne i następuje utrwalenie pewnego

zachowania; substancje powodujące uzależnienia są neuro-

przekaźnikami (np. kofeina, nikotyna) ich pojawienie się wzmacnia

połączenia synaptyczne;

6. plastyczność patologiczna – występuje np. przy epileptogenezie,

bólu neuropatycznym i in.

U podstaw wszystkich wymienionych rodzajów neuroplastyczności leży

zmiana siły i liczby połączeń międzyneuronalnych. Wnioskowanie

o mechanizmach zaburzeń mowy na tle wciąż rozwijającego i przekształ-

cającego się funkcjonalnie, a także do pewnego stopnia strukturalnie

mózgu, jest zadaniem bardzo trudnym, choć w wielu przypadkach możliwe

jest określenie przeważającej formy zaburzeń i jej podstawowych

mechanizmów [11].

Neuroplastyczność zależy od dwu istotnych czynników:

1. okresów krytycznych,

2. rodzaju aktywności [12].

Dojrzewanie mózgu w ontogenezie następuje poprzez wywołanie

plastycznych zmian rozwojowych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Możliwe jest tylko przez działanie konkretnych bodźców w ściśle

określonym czasie, tak zwanym okresie krytycznym dla danej funkcji.

Jeżeli nie pojawi się dany rodzaj stymulacji mózgu w pewnym etapie

rozwoju, wówczas potencjalne możliwości mózgu w określonym zakresie

mogą zostać utracone lub znacznie ograniczone. Przetrwanie nowo-

powstałych połączeń wynika z jego funkcjonalnej aktywności, stąd istotny

wpływ na plastyczność OUN ma stymulowanie mózgu w czasie jego

rozwoju poprzez dobór określonych form aktywności.

Zasada okresu krytycznego odnosi się do rozwoju funkcji wzrokowych,

słuchowych, dotykowych, ale również do rozwoju wyższych czynności

poznawczych, w tym zdolności językowych. Przyjmuje się, że okresem

krytycznym dla pełnego opanowania języka jest 14. rok życia. Szczególne

możliwości plastycznej regeneracji połączeń ma młody mózg. W okresie

jego dojrzewania nawet głębokie zaburzenia jego funkcji na skutek

rozległego uszkodzenia zarówno wyspecjalizowanych ośrodków korowych,

jak też struktur podkorowych mogą zostać skompensowane [13].

Zdolność młodego mózgu do zmian w schematach połączeń wiązać

należy z dużą w tym okresie życia labilnością cytoszkieletu oraz dynamiką

wzrostu i rozgałęziania się aksonów oraz dendrytów. Utworzone połączenia

mogą ulegać modyfikacji w związku z rodzajem aktywacji dróg

nerwowych przez napływające z otoczenia bodźce.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Uk%C5%82ad_nagrody

http://pl.wikipedia.org/wiki/B%C3%B3l_neuropatyczny


134

6. Wnioski

Padaczka zaburza działanie mózgu, jej leczenie również nie pozostaje

bez wpływu na funkcjonowanie układu nerwowego. Mózg jest

odpowiedzialny za ludzkie poznanie. Wskutek padaczki poznanie świata

jest zakłócone, a ograniczenia środowiskowe i zaburzone funkcjonowanie

ośrodkowego układu nerwowego wpływają na zaburzenia rozwoju

motorycznego.

W planowaniu procedur terapii logopedycznej należy uwzględnić

współwystępujące z deficytami językowymi zakłócenia rozwoju pozostałych

sfer funkcjonowania dziecka. Kiedy zaburzenia mowy są głębokie lub

towarzyszą im uogólnione trudności w zakresie rozwoju innych wyższych

funkcji psychicznych, należy oddziaływać stymulująco na wszelkie sfery

funkcjonowania dziecka, poddając je terapii ogólnorozwojowej, prowadzonej

w czasie zajęć słuchowo-ruchowych, wzrokowo-ruchowych i innych,

stymulujących rozwój procesów psychomotorycznych i emocjonalno-

motywacyjnych. Odpowiednio zaprogramowana i wcześnie podjęta terapia

umożliwia dzieciom wyrównanie deficytów, co za tym idzie pełne

uczestnictwo w życiu społecznym i poprawę jego jakości.

Literatura

1. Zając A., Kaciński M., Kubik A., Jaworek M., Symptomatologia padaczki

częściowej u dzieci, Epileptologia, 2005, 13: 199-213 s. 200

2. Michałowicz R. (red.), 2001, Padaczka i inne stany napadowe u dzieci,

Warszawa

3. Michałowicz R., Padaczka we wczesnych okresach rozwoju dziecka,

Epileptologia, 2005, 13: 39-50 s. 40

4. Dunin- Wąsowicz D., (red.), 2013, Padaczka i inne zaburzenia napadowe

u dzieci, Medical Tribune Polska, Warszawa, s. 9

5. Fischer R., et al. Epileptic seizures and epilepsy: definition proposed by the

ILAE and the International Bureau for Epilepsy, Epilepsia 2005; 46: 470-472

6. Kozłowska M., Chrościńska-Krawczyk M., 2012, Padaczka. Zaburzenia

językowe u dzieci z padaczką, w: Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red.

S. Grabias, Z. M., Kurkowski, Lublin, s. 397-411

7. Panasiuk J., Standard postępowania logopedycznego w przypadku

niedokształcenia mowy o typie afazji, Logopedia, t. 37, Lublin 2008, s. 78-80

8. Panasiuk J., Sprawności interakcyjne i komunikacyjne jako kryteria

różnicowania zaburzeń rozwojowych, Nowa Logopedia, t. 4, Interakcyjne

uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, A. Siudak,

H. Pawłowska-Jaroń, Kraków 2013, s. 81-105

9. Borkowska A. R., Domańska Ł. (red.), 2007, Neuropsychologia kliniczna

dziecka. Wybrane zagadnienia, Warszawa


135

10. Panasiuk J., Terapia zaburzeń mowy u chorych neurologicznie a mechanizmy

neuroplastyczności, Nowa Logopedia, t. 5, Diagnoza i terapia logopedyczna

osób dorosłych i starszych, red. M. Michalik, Kraków 2014,, s. 41-65

11. Daniluk B., 2007, Specyficzne zaburzenia językowe u dzieci,

w: Neuropsychologia kliniczna dziecka. Wybrane zagadnienia, red.

A. R. Borkowska, Ł. Domańska, Lublin, s. 117-137

12. Hubel D. H., Wiesel T. N., Early exploration of the visual cortex, “Neuron”,

20, 3, 1998, s. 401-402

13. Musso M., Weiller C., Kiebel S., Muller S. P., Bulau P. i Rinjtjes M.,

Training-induced brain plasticity, “Brain”,122, 1999, s. 1781-1790

Zaburzenia rozwoju ruchowego, poznawczego i komunikacyjnego

u dzieci z padaczką

Streszczenie

W przypadkach padaczki wieku rozwojowego mogą narastać zaburzenia rozwoju jako

objawy z jednej strony postępujących zmian biologicznych, negatywnych czynników

psychospołecznych i niezamierzonych skutków leczenia farmakologicznego prowadząc do

neurodezintegracji, z drugiej zaś strony mogą one ewoluować i wycofywać się jako na

skutek działania procesów neuroplastyczności i neurokompensacji. Ocena sprawności

motorycznej, poznawczej i komunikacyjnej u dzieci z padaczką pozwala określić, jaki

rodzaj i zakres mają zaburzenia, jaka jest dynamika deficytów, jakie są efekty stymulowania

procesów biologicznej neuroplastyczności mózgu poprzez oddziaływania terapeutyczne.

Słowa kluczowe: padaczka, zaburzenia rozwoju, neurodezintegracja

Development Disorders of Motor, Cognitive and Communication

in Children with Epilepsy

Abstract

In cases of developmental age epilepsy, development disorders may increase as symptoms,

on the one hand, of progressing biological changes, negative psychosocial factors and

unintended effects of pharmacological treatment, thus resulting in neuro-disintegration,

while on the other hand they may evolve and recede as a result of processes

of neuroplasticity and neurocompensation. The assessment of the motor, cognitive and

communication skills of a child with epilepsy enables determination of the kind and range

of disorders, the dynamics of motor and cognitive processes, and the effects of stimulating

the processes of the brain’s biological neuroplasticity through treatment.

Keywords: epilepsy, development disorders, neurodisintegration

136

Sylwia Stiler1, Mariusz Mazgaj

2,Anna Kotyś

3, Damian Senecki

4,Szymon

Wyszyński5, Joanna Piotrkowicz

6

Międzypokoleniowe porównanie wybranych

parametrów stóp u kobiet na podstawie

plantokonturogramów

1. Wprowadzenie

Stopa stanowi ostanie ogniwo w łańcuchu biokinematycznym.

Wyspecjalizowany ośrodkowy układ nerwowy oraz funkcjonalna budowa

stopyumożliwia wykonywanie takich czynności jak poruszanie się czy też

utrzymanie wyprostowanej, dwunożnej postawy [1]. W przebiegu rozwoju

ontogenetycznego stopa wykształciła się do przenoszenia zmiennych

i dużych obciążeń. Stopa o prawidłowej budowie anatomicznej dotyka

podłoża guzem kości piętowej, głowami I i V kości śródstopia oraz

częściowo opiera się na bocznym brzegu stopy. Brzeg przyśrodkowy

tworzy sklepienie podłużne stopy [2]. Od pełnej sprawności stóp zależy

w dużym stopniu aktywność życiowa, dobre samopoczucie oraz aktywność

zawodowa[3]. Stopa zbudowana jest z trzech grup kości: stępu, śródstopia

i palców. Do kości stępu zaliczane są kość skokowa, kość piętowa, kość

łódkowata, kość sześcienna oraz kości klinowate: przyśrodkowa, pośrednia

i boczna. W części dalszej stopy zlokalizowanych jest pięć kości

śródstopia. Paliczki kości palców stopy zbudowane są podobnie jak w ręce

(paluch posiada dwa paliczki, natomiast pozostałe palce po trzy) [14,

15].Stopa jak już wcześniej wspomniano jest ostatnim ogniwem łańcucha

biokinematycznego człowieka, a zaburzenie jej funkcji i ukształ-towania

może powodować powikłania w pozostałych elementach narządu ruchu.

Między innymi dlatego właściwa ocena prawidłowego ich ukształtowania

[email protected], Studenckie Koło Naukowe Inżynierii Biomedycznej In-Bio, Wydział

Informatyki i Nauki o Materiałach, Uniwersytet Śląski w Katowicach, www.us.edu.pl; [email protected], Studenckie Koło Naukowe Inżynierii Biomedycznej In-Bio,

Wydział Informatyki i Nauki o Materiałach, Uniwersytet Śląski w Katowicach, www.us.edu.pl; [email protected] , Studenckie Koło Naukowe Inżynierii Biomedycznej In-Bio, Wydział

Informatyki i Nauki o Materiałach, Uniwersytet Śląski w Katowicach, www.us.edu.pl; [email protected], Studenckie Koło Naukowe Inżynierii Biomedycznej In-Bio,

Wydział Informatyki i Nauki o Materiałach, Uniwersytet Śląski w Katowicach, www.us.edu.pl; [email protected], Centrum Rehabilitacji Fizjo-Wysz, www.fizjo-wysz.pl

[email protected], Studium Doktoranckie Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski

Uniwersytet Medyczny w Katowicach, www.sum.edu.pl


http://www.us.edu.pl/








Międzypokoleniowe porównanie wybranych parametrów stóp u kobiet

na podstawie plantokonturogramów

137

ma duże znaczenie [4]. Do cech prawidłowo wysklepionej stopy

należyodpowiednia wysokość łuku podłużnego oraz poprzecznego, którym

zawdzięczamy jej funkcjonalność tj. amortyzację mikrourazów i wstrząsów

powstających w czasie chodu, skoków czy biegu. W przypadku

nieprawidłowej budowy stopy osoba z wadą często jest wyeliminowana

z wielu dziedzin życia społecznego jak i zawodowego [5]. Biorąc pod

uwagę wadę dotyczącą stóp płaskich, można wyróżnić trzy podstawowe

okresy, różne pod względem charakteru stwierdzonych zmian:

niewydolność mięśniowa, niewydolność więzadłowa oraz zmiany

utrwalone. Niewydolność mięśniową można scharakteryzować jako wadę,

w przebiegu której odciążone łuki stóp ukształtowane są prawidłowo,

natomiast podczas obciążenia własnym ciężarem ciała ulegają spłaszczeniu

po jakimś czasie od rozpoczęcia obciążania.W przypadku niewydolności

więzadłowej zmiany są wyraźniejsze, pomimo tego, że możliwe jest

jeszcze utrzymywanie przez uniesioną stopę prawidłowego kształtu.

Zmiany utrwalone powodują, że łuki stóp są trwale odkształcone,

występują także zmiany strukturalne [6]. Najczęściej występującą wadą

stóp jest koślawość paluchów. Do przyczyn jej powstawania można

zaliczyć m.in.: noszenie obuwia na wysokim obcasie czy też ze zwężonymi

noskami [9, 10]. Istnieją jednak również doniesienia, jakoby schorzenie to

było uwarunkowane genetycznie [11]. Wskaźnik BMI też może mieć

wpływ na ukształtowanie stóp. Body To Mass Index (BMI) informuje o

tym czy waga badanego jest prawidłowa. Liczy się go jako iloraz masy

ciała w kilogramach do wzrostu w metrach podniesionego do kwadratu. Im

wyższy wskaźnik BMI, tym większa podatność na choroby związane

z otyłością oraz większe zagrożenie dla życia. Normy wartości BMI

przedstawia poniższa tabela [12, 13].

Tabela 1. Klasyfikacja masy ciała według wskaźnika BMI

Klasyfikacja masy ciała Wartość współczynnika BMI

Kobiety | Mężczyźni

Niedowaga 19 | 20

Norma 19-24 | 20-25

Nadwaga 24-30 | 25-30

I otyłości 30-34,9

II otyłości (duża otyłość) 35-39,9

III otyłości (otyłość chorobliwa) 40 i więcej


Sylwia Stiler, Mariusz Mazgaj,Anna Kotyś, Damian Senecki, Szymon Wyszyński,

Joanna Piotrkowicz

138

Poniżej przedstawiono najczęściej stosowane parametry oceny stopy wraz

z charakterystyką fizjologicznego oraz niefizjologicznego ukształtowania

stopy:

ocena stóp wg typów stóp ustalonych przez Bochenka (I – stopa

wydrążona, II – stopa prawidłowa, III – stopa spłaszczona,

IV – stopa płaska) [7]

Rysunek 1. Typy stóp wg Bochenka [7]

ocena stóp wg typów stóp ustalonych przez Clarke’a (1-3 – stopa

wydrążona, 4-6 – stopa prawidłowa, 7-10 – różne postacie

płaskostopia) [7]

Rysunek 2. Typy stóp wg Clarke’a [7]



139

wskaźnik kątowy Clarke’a jest kątem zawartym pomiędzy styczną

przyśrodkowego brzegu odbitki, a linią łączącą punkt, gdzie występuje

największe wgłębienie stopy

i zetknięcie stycznej przyśrodkowej z brzegiem przodostopia. Służy

on do określenia stanu wysklepienia podłużnego łuku stopy [7].

Rysunek 3. Sposób wyznaczania kąta Clarke’a [8]

wskaźnikBałakirewa wyznacza się za pomocą dwóch linii stycznych

do krawędzi stopy, krzyżujących się z piętą. Przez powstały kąt

przeprowadza się dwusieczną do najdalej wysuniętego zabarwienia

na pięcie, gdzie znajduje się środek obciążenia stępu. W miejscach

stycznych na bokach przodostopia przeprowadza się linię. Dzieląc ją

na 6 równych części można otrzymać środki główek kości

śródstopia. Następnie przez główkę II kości śródstopia przeprowadza

się linię wychodzącą z najbardziej wysuniętego miejsca na pięcie.

Staw Choparta znajduje się na jednej trzeciej punktu obciążenia

stępu. Linia poprowadzona prostopadle do linii wychodzącej

z najbardziej wysuniętego punktu na pięcie określa wymiar

poprzeczny stopy na poziomie stawu Choparta. Na podstawie tego

można wyznaczyć zmiany w wysklepieniu stopy, opierające się na

różnicach części zabarwionej stopy, do części nie zabarwionej.

Dodatkowo przeprowadza się linię wychodząca od punktu

obciążenia stępu, przez środek stawu Choparta. Na jej podstawie

stopy można podzielić na:

normalne, gdzie linia kierunkowa przebiega pomiędzy główkami

czwartej i piątej kości śródstopia

supinowate, gdzie linia kierunkowa przebiega na zewnątrz piątej

kości śródstopia

pronowate, gdzie linia kierunkowa pada na obszar trzech pierwszych

kości śródstopia [7].


Joanna Piotrkowicz

140

Rysunek 4. Wyznaczanie wskaźnika Bałakirewa [7]

na podstawie wskaźnika Sztritera-Godunowa można określić

stosunek długości odcinka, który przebiega w centrum wysklepienia

łuku podłużnego przez zacienioną część odbitki, do długości odcinka

wykreślonego przez nie zacienioną i zacienioną część planto-

konturogramu [7].Na jego podstawie możliwe jest zakwalifikowanie

stopy do jednej z grup (0,00-0,25 – stopa wydrążona, 0,26-0,45

– stopa normalna, 0,46-0,49 – stopa obniżona I˚, 0,50-0,75 – stopa

obniżona II˚, 0,76-1,00 – stopa płaska)

Rysunek 5. Wskaźnik „Ky” [7]

na podstawie wskaźnika Wejsfloga można określić stosunek długości

stopy do jej szerokości. Stosunek ten powinien wynosić 3:1.

Zazwyczaj wskaźnik ten oscyluje w przedziale pomiędzy 2 a 3.

W przypadku wartości bliższej 2 można mówić o płaskostopiu

poprzecznym, natomiast w przypadku wartości bliższej 3 można

mówić o prawidłowym wysklepieniu stopy



141

można określić również pomiary kątów na stopie. Pierwszy z nich to

kąt piętowy (γ), wyznaczany przez styczne do wewnętrznej

i zewnętrznej krawędzi stopy, przecinające się poza piętą. Norma

kąta piętowego wynosi 15-18˚. Drugi to kąt koślawości palucha (α),

który jest kątem zawartym pomiędzy styczną do przyśrodkowego

brzegu stopy, a styczną z punktu najszerszego miejsca przodostopia,

do zewnętrznego brzegu palucha. Norma kąta koślawości palucha

wynosi 0-9˚. Ostatni to kąt szpotawości V palca. Wyznacza się go

podobnie jak kąt koślawości palucha, tyle że po zewnętrznej stronie

brzegu stopy.

Rysunek 6. Wyznaczanie kątów na stopie: kąt piętowy (γ), kąt koślawości palucha (α) oraz kąt

szpotawości V palca (β) [7]

2. Metody badania stóp

Wśród metod badania stóp wyróżniamy: metodę ortopedyczną, metodę

antropometryczną, metody badań czynnościowych oraz metody

plantokonturograficzne. Plantokonturografia jest to metoda badania polegająca

na wykonaniu odcisków powierzchni podporowej stopy. Wykonana na

papierze odbitka podeszwowej części stopy jest to plantogram, natomiast

plantokonturogram jest to odbitka podeszwowej części stopy z zaznaczonym

dodatkowo jej obrysem, czyli konturem stopy. Plantokonturografia jest

najczęściej stosowaną metodą badania stóp. Jest ona bardzo przydatnaw ocenie

typu budowy stóp.

Wyróżniane są dwa sposoby oceniania odbitek stóp:

porównanie plantogramu uzyskanego od osoby badanej z typami

wzorcowymi stóp opracowanymi przez Bochenka i Clarke’a;

wykreślenie kątów i wskaźników, które charakteryzują budowę stopy

(kąt Clarke’a, wskaźnik Bałakirewa, wskaźnik Sztritera-Godunowa,


Joanna Piotrkowicz

142

wskaźnik Wejsfloga, ocena wysklepienia poprzecznego stopy, kąt

piętowy, kąt koślawości palucha oraz kąt szpotawości V palca).

W niniejszej pracy przedstawione zostaną wyniki badań zarówno dla

pierwszego jak i drugiego sposobu oceniania odbitek stóp.

3. Cel pracy

Celem pracy było międzypokoleniowe porównanie parametrów stóp na

podstawie plantokonturogramów.

Postawiono następujące pytania badawcze:

1. Czy wiek ma wpływ na częstość występowania płaskostopia

podłużnego?

2. Czy BMI ma wpływ na ukształtowanie stopy?

3. Czy wyniki uzyskane w przypadku kąta Clarke’a są adekwatne do

wyników uzyskanych w przypadku wskaźnika Sztritera-Godunowa?

4. Materiał i metody

Badaniu poddano 20 kobiet w wieku 17 – 48 lat. Ogół badanych

stanowiły dwie grupy badane: grupa A(matek) w wieku 44-48 lat oraz

grupa B(córek) w wieku 17-25 lat. Z przeprowadzonej ankiety obliczono

średni wiek, a także BMI. Średni wiek matek wynosił 45,9 ±1,72,

natomiast ich BMI 28,14±3,29. W przypadku córek wiek wynosił

20,3±2,21, zaś BMI 22,9±2,69.

Kolejnym krokiem było wykonanie odbitek stóp. Badane proszone były,

aby w pozycji stojącej postawić pomalowaną farbą stopę na kartce papieru.

Jednocześnie z odbitką wykonywany był obrys stopy przy użyciu ołówka,

w celu stworzenia plantokonturogramu. Na podstawie odbitki stopy oraz

plantokonturogramu wyznaczono następujące parametry: typ stopy

wg Bochenka, typ stopy wg Clark’a, kąt Clark’a, Wskaźnik Bałakirewa,

podział stopy normalnej,wskaźnik „KY”, wskaźnik Wejsfloga, kąt piętowy,

kąt koślawości palucha, kąt szpotawości palca V.

Wyniki uzyskane w przebiegu powyżej wymienionych metod

przedstawiają się następująco:



143

Tabela 2. Wyniki badania diagnostycznego stopy prawej-córki T

yp

sto

py

wg

Bo

chen

ka

Ty

p s

top

y

wg

Cla

rke’

a

Ką

t

Cla

rke’

a

Wsk

aźn

ik

Ba

łak

irew

a

Po

dzi

ał

sto

py

no

rma

lnej

Wsk

aźn

ik

„K

y”

Wsk

aźn

ik

Wej

sflo

ga

Ką

t p

ięto

wy

Ką

t

ko

śla

wo

ści

pa

luch

a

Ką

t

szp

ota

wo

ści

V

pa

lca

2 4 38 1 2 0,39 2,91 15 0 14

2 4 43 2 - 0,46 2,65 19 12 18

2 5 43 1 1 0,52 2,34 18 1 20

2 4 20 1 1 0,55 2,4 18 8 16

1 1 43 - - 0,2 2,58 16 16 15

2 4 35 3 - 0,5 2,34 21 2 28

2 4 38 2 - 0,48 2,47 19 14 23

2 4 35 2 - 0,45 2,54 15 15 20

1 4 40 2 - 0,4 2,9 12 10 30

2 4 35 2 - 0,5 2,53 20 2 20


Tabela 3. Wyniki badania diagnostycznego stopy lewej-córki

Ty

p s

top

y w

g

Bo

chen

ka

Ty

p s

top

y w

g

Cla

rke’

a

Ką

t C

lark

e’a

Wsk

aźn

ik

Ba

łak

irew

a

Po

dzi

ał

sto

py

no

rma

lnej

Wsk

aźn

ik

„K

y”

Wsk

aźn

ik

Wej

sflo

ga

Ką

t p

ięto

wy

Ką

t

ko

śla

wo

ści

pa

luch

a

Ką

t

szp

ota

wo

ści

V

pa

lca

2 4 36 1 2 0,47 2,97 14 0 21

4 5 27 3 - 0,56 2,6 18 10 20

2 4 26 3 - 0,47 2,57 20 3 22

2 4 30 1 2 0,51 2,44 20 9 10

1 1 52 - - 0,18 2,6 17 10 20

2 4 45 2 - 0,42 2,36 20 10 14

2 4 47 2 - 0,36 2,37 16 14 20

2 4 45 1 2 0,45 2,38 20 10 20

2 4 48 1 2 0,35 2,56 16 7 20

2 4 35 1 2 0,38 2,9 13 3 20


Tabela 4. Wyniki badania diagnostycznego stopy prawej-matki


Joanna Piotrkowicz

144

Ty

p s

top

y

wg

Bo

chen

ka

Ty

p s

top

y

wg

Cla

rke’

a

Ką

t

Cla

rke’

a

Wsk

aźn

ik

Ba

łak

irew

a

Po

dzi

ał

sto

py

no

rma

lnej

Wsk

aźn

ik

„K

y”

Wsk

aźn

ik

Wej

sflo

ga

Ką

t p

ięto

wy

Ką

t

ko

śla

wo

ści

pa

luch

a

Ką

t

szp

ota

wo

ści

V

pa

lca

2 4 40 1 2 0,41 2,72 16 9 14

3 5 23 1 1 0,56 2,45 19 16 20

2 4 26 3 - 0,47 2,4 16 4 10

2 4 26 3 - 0,47 2,4 16 4 10

2 4 43 3 - 0,4 2,59 16 7 24

3 5 37 3 - 0,67 2,7 16 12 23

3 5 37 3 - 0,67 2,7 16 12 23

2 4 20 1 2 0,4 2,75 16 10 10

3 5 15 3 - 0,56 2,56 16 7 20

2 4 25 1 2 0,62 2,48 16 8 15 Źródło: Opracowanie własne

Tabela 5.Wyniki badana diagnostycznego stopy lewej-matki

Ty

p s

top

y w

g

Bo

chen

ka

Ty

p s

top

y w

g

Cla

rke’

a

Ką

t C

lark

e’a

Wsk

aźn

ik

Ba

łak

irew

a

Po

dzi

ał

sto

py

no

rma

lnej

Wsk

aźn

ik „

Ky

”

Wsk

aźn

ik

Wej

sflo

ga

Ką

t p

ięto

wy

Ką

t k

ośl

aw

ośc

i

pa

luch

a

Ką

t sz

po

taw

ośc

i

V p

alc

a

3 5 37 1 1 0,54 2,55 19 15 17

3 5 24 2 - 0,53 2,42 15 14 14

2 4 27 3 - 0,46 2,64 15 2 9

2 4 27 3 - 0,46 2,64 15 2 9

2 4 32 1 1 0,42 2,65 14 5 20

2 4 37 1 1 0,52 2,44 21 17 25

2 4 37 1 1 0,52 2,44 21 17 25

2 4 30 1 2 0,54 2,48 20 5 20

2 4 32 3 - 0,48 2,56 22 6 10

2 4 30 2 - 0,52 2,68 20 3 10


W przypadku median, średnich oraz odchylenia standardowego wyniki

w poszczególnych parametrach przedstawiały się następująco:



145

Tabela 6. Mediany, średnie oraz odchylenia standardowe w przypadku stopy prawej (P) i lewej

(L) córek

Ką

t C

lark

a

Wsk

aźn

ik

„K

y”

Wsk

aźn

ik

Wej

sflo

ga

Ką

t p

ięto

wy

Ką

t

ko

śla

wo

ści

pa

luch

a

Ką

t

szp

ota

wo

ści

V p

alc

a

Sto

pa

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

Med

ian

a

38

40

,5

0,4

7

0,4

35

2,5

35

2,5

65

18

17

,5

9

9,5

20

20

Śre

dn

ia

37

39

,1

0,4

45

0,4

15

2,5

56

2,5

75

17

,3

17

,4

8

7,6

20

,4

18

,7

Od

chy

len

i

e

sta

nd

ard

o

we

6,8

31

9,4

57

0,0

99

0,1

05

0,2

04

0,2

12

2,7

51

2,6

33

6,2

71

4,2

99

5,2

95

3,7

13



Joanna Piotrkowicz

146

Tabela 7. Mediany, średnie oraz odchylenia standardowe w przypadku stopy prawej (P) i lewej

(L) matek

Ką

t C

lark

a

Wsk

aźn

ik

„K

y”

Wsk

aźn

ik

Wej

sflo

ga

Ką

t p

ięto

wy

Ką

t

ko

śla

wo

ści

pa

luch

a

Ką

t

szp

ota

wo

ści

V p

alc

a

Sto

pa

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

Med

ian

a

26

31

0,5

15

0,5

2

2,5

75

2,5

55

16

19

,5

8,5

5,5

17

,5

15

,5

Śre

dn

ia

29

,2

31

,3

0,5

23

0,4

99

2,5

75

2,5

5

16

,3

18

,2

8,9

8,6

16

,9

15

,9

Od

chy

len

ie

sta

nd

ard

ow

e

9,3

78

4,6

20

0,1

07

0,0

41

0,1

37

0,0

99

0,9

48

3,0

84

3,7

54

6,3

45

5,7

62

6,4

02




147

Rysunek 7. Plantokonturogram z wyznaczonymi parametrami


Wszystkie uzyskane parametry umieszczono w bazie danych

w programie Excel. Następnie stworzona została baza w programie

Statistica i zbadano normalność rozkładu wyników przy użyciu testu

Shapiro-Wilka.Dzięki temu uzyskano odpowiedni histogram wraz

z nałożoną krzywą gęstości rozkładu normalnego, co pozwoliło na

odpowiednią jego ocenę. Ze względu na zróżnicowanie wyników analizę

statystyczną w przypadku normalności rozkładu wykonano testem

T-Studenta dla prób niezależnych, natomiast w przypadku, gdy nie


Joanna Piotrkowicz

148

uzyskano rozkładu normalnego analizę statystyczną wykonano przy

pomocy testu U Manna-Whitneya. Za poziom istotności statystycznej

w obu przypadkach przyjęto p<0,05.

5. Wyniki

Pierwszym porównywanym parametrem były typy stóp wg Bochenka.

Dokonano porównania stopy prawej matek do stopy prawej córek oraz

stopy lewej matek do stopy lewej córek.

Rysunek 8. Typy stóp wg Bochenka, wyniki dla prawej stopy córek


Rysunek 9. Typy stóp wg Bochenka, wynikidla prawej stopy matek




149

Rysunek 10. Typy stóp wg Bochenka, wynikidla lewej stopy córek


Rysunek 11. Typy stóp wg Bochenka, wynikidla lewej stopy matek


Zaobserwowano, iż w przypadku prawej stopy córek dwie kobiety

posiadały stopę wydrążoną, natomiast osiem z nich stopę prawidłową.

W przypadku prawej stopy matek sześć kobiet posiadało stopę prawidłową,

natomiast cztery stopę spłaszczoną. Biorąc pod uwagę stopę lewą córek

jedna z nich posiadała stopę wydrążoną, osiem stopę prawidłową oraz

jedna stopę spłaszczoną. Analizując lewą stopę matek, aż osiem z nich było

posiadaczkami stopy prawidłowej, tylko dwie z nich posiadały stopę

spłaszczoną.


Joanna Piotrkowicz

150

Rysunek 12. Typy stóp wg Clarke’a, wynikidla prawej stopy córek


Rysunek 13. Typy stóp wg Clarke’a, wynikidla prawej stopy matek


Rysunek 14.Typy stóp wg Clarke’a, wyniki dla lewej stopy córek


1

9

0

Typy stóp wg Clarke'a

Wydrążona Prawidłowa Płaskostopie

1

8

1





151

Rysunek 15. Typy stóp wg Clarke’a, wyniki dla lewej stopy matek


W przypadku typów stóp według Clarke’a obydwie stopy matek

należały do stóp prawidłowych, w przypadku córek prawa stopa

w dziewięciu przypadkach była stopą prawidłową, natomiast jedna z nich

była stopą wydrążoną. Zaobserwowano, żew lewej stopie córek jedna była

stopą wydrążoną, osiem prawidłową, a w przypadku jednej odbitki

stwierdzono płaskostopie.

Rysunek 16. Porównanie kąta Clarke’a prawej stopy matek(1) do prawej stopy córek(2)


0

10

0




Joanna Piotrkowicz

152

Rysunek 17. Porównanie kąta Clarke’a lewej stopy matek(1) do lewej stopy córek(2)


W stopie prawej można zaobserwować, iż wartości kąta Clarke’a były

bardziej zbliżone do siebie w przypadku córek (mediana wyników w

przypadku stopy prawej wynosiła 38 stopni, natomiast średnia w przypadku

stopy lewej 39,1 stopnia),natomiast u matek rozbieżność była większa

(mediana dla stopy prawej 26 stopni, średnia dla stopy lewej 31,3

stopni).Niższe wartości kąta Clarke’a uzyskane u matek świadczą

o większym spłaszczeniu stopy. W lewej stopie uzyskane różnice są istotne

statystycznie, na poziomie p=0,031. Biorąc pod uwagę prawą stopę

uzyskane różnice nie są istotne statystycznie (p=0,089).

Rysunek 18. WskaźnikBałakirewa, wyniki dla stopy prawej córek


35

1

Wskaźnik deformacji Bałakirewa

Normalne Supinowate Pronowate



153

Rysunek 19. WskaźnikBałakirewa, wyniki dla stopy lewej córek


Rysunek 20. WskaźnikBałakirewa, wyniki dla stopy prawej matek


Rysunek 21. WskaźnikBałakirewa, wyniki dla stopy lewej matek


4

0

6

Wskaźnik deformacji Bałakirewa

Normalne Supinowate Pronowate


Joanna Piotrkowicz

154

Kolejnym porównywanym parametrem był wskaźnik deformacji

Bałakirewa. Zaobserwowano, że trzy z córek posiadały stopę prawą

normalną, pięć supinowatą, natomiast dwie pronowatą. Jedna z córek

posiadała stopę patologiczną do tego stopnia, iż niemożliwe było

wyznaczenie wskaźnika Bałakirewa zarówno w odbitce jej lewej jak

i prawej stopy. W odniesieniu do stopy lewej zaobserwowano u pięciu

córekstopę normalną, dwie supinowate oraz dwie pronowate. Biorąc pod

uwagę prawą stopę matek cztery z nich miały stopę normalną, natomiast aż

sześć pronowatą. W przypadku stopy lewej matek pięć z nich posiadało

stopę normalną, dwie supinowatą oraz trzy pronowatą.

Rysunek 22. Podział typu normalnego stopy prawej córek


Rysunek 23. Podział typu normalnego stopy lewej córek


12

0

Podział typu normalnego stopy

Stopa płaska Stopa wydrążona Stopa normalna

0

5

0





155

Rysunek 24. Podział typu normalnego stopy prawej matek


Rysunek 25. Podział typu normalnego stopy lewej matek


W typie normalnym stopy można wyróżnić podział na stopę płaską,

stopę wydrążoną oraz stopę normalną. Biorąc pod uwagę prawą stopę córek

jedna z nich posiadała stopę płaską, natomiast dwie stopę wydrążoną.

W przypadku ich lewej stopy pięć córek posiadało stopę wydrążoną. Biorąc

pod uwagę stopy matek w przypadku stopy prawej jedna z nich posiadała

stopę płaską, natomiast trzy stopę wydrążoną. W przypadku stopy lewej

jedna matka posiadała stopę płaską, natomiast cztery stopę wydrążoną.

1

3

0



1

4

0




Joanna Piotrkowicz

156

Rysunek 26. Porównanie wskaźnika „Ky” prawej stopy matek (1) do prawej stopy córek(2)


Rysunek 27. Porównanie wskaźnika „Ky” lewej stopy matek(1) do lewej stopy córek(2)


W przypadku porównania wskaźnika „Ky” w przypadku lewej stopy

uzyskaneróżnice są istotne statystycznie, na poziomie p=0,031.

W odniesieniu do stopy prawej uzyskane różnice nie były na poziomie



157

istotnym statystycznie (p=0,174). Mediana wyników w przypadku stopy

prawej wynosiła 0,47 dla córek, co stwierdza występowanie stopy

obniżonej I˚, natomiast w przypadkumatek 0,52 co klasyfikujeje do stóp

obniżonych II˚. W przypadku stopy lewej średnia wynosiła 0,415 dla córek,

co stwierdza występowaniestóp normalnych, u matek średnia dla stopy

lewej wynosiła 0,499, co klasyfikujeje do stóp obniżonych I˚.

Rysunek 28. Porównanie wskaźnika Wejsfloga prawej stopy matek(1) do prawej stopy córek(2)


Rysunek 29. Porównanie wkaźnikaWejsfloga lewej stopy matek(1) do lewej stopy córek(2)



Joanna Piotrkowicz

158

W przypadku stopy prawej uzyskane różnice nie były na poziomie

istotnym statystycznie (p=0,909), podobnie jak w przypadku stopy lewej

(p=0,740). W przypadku tego parametru różnice są niewielkie,a średnie

uzyskane z wyników badań wynoszą odpowiednio 2,55 dla stopy prawej

córek,2,575 dla stopy prawej matek, 2,575 dla stopy lewej córek oraz 2,55

dla stopy lewej matek.

Rysunek 30. Porównanie kąta piętowego prawej stopy matek(1) do prawej stopy córek(2)


Rysunek 31. Porównanie kąta piętowego lewej stopy matek(1) do lewej stopy córek(2)




159

W przypadku kąta piętowego uzyskane różnice nie były na poziomie

istotnym statystycznie zarówno w przypadku stopy prawej (p=0,384) jak

i stopy lewej (p=0,473). Można jednak zaobserwować, że w przypadku

lewej stopy matek jest on nieco powyżej normy (mediana 19,5˚) dla kąta

piętowego, gdzie dla córek wynosił on 18˚. Mediana w przypadku prawej

stopy córek wynosiła 18˚, natomiast w przypadku prawej stopy matek 16˚.

Rysunek 32. Porównanie kąta koślawości palucha prawej stopy matek(1) do prawej stopy

córek(2)


Rysunek 33. Porównanie kąta koślawości palucha lewej stopy matek(1) do lewej stopy córek(2)



Joanna Piotrkowicz

160

W przypadkukąta koślawości palucha zarówno różnice uzyskane dla

stopy prawej (p=0,702) jak i stopy lewej (p=0,850) nie były na poziomie

istotnym statystycznie. Można zauważyć, iż zarówno u matek jaki córek

kąt koślawości palucha dla większość parametrów mieści się w granicach

normy dla kąta koślawości palucha, ponieważ średnia dla stopy prawej

córek wynosiła 8˚, dla prawej stopy matek 8,9˚, mediana w przypadku

stopy lewej córek 9,5˚(co jest wartością nieco ponad granicą normy),

natomiast w przypadku lewej stopy matek 5,5˚.

Rysunek 34. Porównanie kąta szpotawości V palca prawej stopy matek(1) do prawej stopy

córek(2)


Rysunek 35. Porównanie kąta szpotawości V palca lewej stopy matek(1) do lewej stopy córek(2)




161

W przypadku kąta szpotawości V palca zarówno dla stopy prawej

(p=0,174) jak i stopy lewej (p=0,241) uzyskane różnice nie były na

poziomie istotnym statystycznie.Zarówno w przypadku stopy prawej jak

i lewej większą wartość kąta odnotowano w przypadku córek (prawa stopa

córek średnia 20,4˚, prawa stopa matek średnia 16,9˚,lewa stopa córek

mediana 20˚, lewa stopa matek mediana 15,5˚).

6. Wnioski

1. Stopy matek są bardziej spłaszczone od stóp córek, o czym świadczy

uzyskana w badaniach wartość kąta Clarke’a, a także wskaźnik

Sztritera-Godunowa, klasyfikujący stopy matek do stóp obniżonych

II˚.

2. Wpływ na większe spłaszczenie stóp w przypadku matek ma

podwyższona wartość wskaźnika BMI.

3. Wyższe wartości kąta koślawości palucha uzyskane w przypadku

córek wskazują na skłonność do posiadania przez nie płaskostopia

poprzecznego.

4. Wyniki uzyskane w przypadku kąta Clarke’a są adekwatne do

wyników uzyskanych w przypadku wskaźnika Sztritera-Godunowa.

5. Wskazanym jest przeprowadzenie dalszych badań na większej grupie

osób w celu potwierdzenia bądź wykluczenia otrzymanych wyników.

Literatura

1. Vigue J. Atlas budowy ludzkiego ciała Wydawnictwo Olesiejuk, 2012

2. Sylwanowicz W., Michajlik A., Ramotowski W. Anatomia i fizjologia

człowieka Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1980

3. Puszczałowska-Lizis E. Wskaźnik smukłości a wysklepienie podłużne stóp

studentów Hygeia Public Health 2014, 49(1) , s.98-102

4. Puszczałowska-Lizis E., Kwolek A. Częstość występowania płaskostopia

podłużnego u młodzieży akademickiej w świetle różnych technik opracowania

plantogramu Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego

Instytutu Leków w Warszawie, 3, s.305-314

5. Mosór K., Kromka-Szydek M. Pomiar stóp metodą plantokonturogaficzną

i z wykorzystaniem podoskopu komputerowego Aktualne Problemy

Biomechaniki, nr5/2011, s.105-108

6. Rykała J., Snela S., Drzał-Grabiec J., Podgórska J., Nowicka J., Kosiba W.

Ocena wysklepienia podłużnego i poprzecznego stóp w warunkach odciążenia

o obciążenia masą własną u dzieci w wieku 7-10 lat Przegląd Medyczny

Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie,

Rzeszów, 2013, s.183-193

7. Kasperczyk T. Wady postawy ciała. Diagnostyka i leczenie Kraków, 2004

8. Świec A. Komputerowa Diagnostyka Wad Postawy – Instrukcja obsługiCQ

Elektronik System, Czernica Wrocławska, 2011


Joanna Piotrkowicz

162

9. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja PZWL, 1983, Tom I

10. Golec E., Poznański M., Walas Z. Osteotomia I kości śródstopia w leczeniu

paluchów koślawych Kwartalnik Ortopedyczny, 1993, 4, s.27-30

11. Dragan S., Krawczyk A., Kulej M. Ocena odległych wyników operacyjnego

leczenia koślawego zniekształcenia palucha sposobem McBride’aOrtopedia,

Traumatologia, Rehabilitacja, 2008, 3(6), s.261-273

12. Przysada G., Drużbicki M., Łyszczak N. Wpływ masy ciała na powstawanie

wad stóp u studentów piątego roku fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego

Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu

Leków w Warszawie, 2013, 3, 319-326

13. Mosór K., Kromka-Szydek M. Wpływ wybranych czynników na parametry

stopy w oparciu o badanie podoskopowi Aktualne Problemy Biomechaniki,

6-2012

14. Rohen, Yokochi Color Atlas of AnatomyLWW, 2010

15. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M., Wesker K. Prometeusz-

Atlas Anatomii Człowieka Tom I MedPharm, 2013



Streszczenie

Badaniom poddano 20 osób w wieku 17-48 lat. Porównano odbitki stóp (planto-

konturogramy) matek w wieku 44-48 lat i ich córek w wieku 17-25 lat. W pozycji stojącej

pomalowaną farbą stopę odbito na kartce papieru z równoczesnym wykonaniem jej obrysu.

Następnie wyznaczono parametry takie jak: wykreślenie kąta Clarke’a, wskaźnika

Bałakirewa, wskaźnika Sztritera-Godunowa, kąta piętowego, kąta szpotawości V palca oraz

kąta koślawości palucha. Otrzymane wyniki umieszczono w bazie danych programu Excel

oraz dokonano analizy statystycznej za pomocą testu t-Studenta oraz U Manna-Whitneya

w programie Statistica (p≤0,05). Stwierdzono różnice na poziomie istotnym statystycznie

w parametrach takich jak kąt Clarke’a oraz wskaźnik Sztritera-Godunowa. Wyniki uzyskane

w przypadku kąta Clarke’a są adekwatne do wyników uzyskanych w przypadku wskaźnika

Sztritera-Godunowa.

Słowa kluczowe:stopa,plantokonturogram, kąt Clarke’a, wskaźnik „Ky”

Intergenerational comparison of specific parameters of women’s feet

based on the foot print

Abstract

The study involved 20 people aged 17-48 years. Foot prints of mothers aged 44-48 were

compared with their daughters' at the age of 17-25. In the standing position the foot painted

with paint was reflected on a piece of paper while being contoured. Then parameters such

as plotting Clarke’s angle, Bałakirew’s indicator, the Sztriter-Godunov’s indicator, the angle

of heel, V toe angle varus and hallux valgus angle were set. The results were placed

in an Excel database and statistical analysis was made using t-Student test and U Mann-

Whitney test in the program Statistica (p ≤ 0.05). Differences on statistically significant

level were found in parameters such as Clarke’s angle and indicator of Sztriter-

Godunov.The results obtained in the case of Clarke’s angle are adequate for the results

obtained in the case of indicator ofSztriter-Godunov.

Keywords: foot, foot print, Clarke’ angle, the "Ky" indicator

163

Mateusz Niścior1, Monika Adamczyk

2, Katarzyna Tarnawska

3

Zastosowanie biomateriałów

w nowoczesnej medycynie

1. Wstęp

Biomateriał to materiał, z którego można produkować elementy

i urządzenia, mające bezpośredni kontakt z tkankami organizmu. Ich

podstawową cechą jest biozgodność i biokompatybilność, to znaczy że

mają ograniczone do minimum oddziaływanie na układ immunologiczny.

Do najczęściej stosowanych biomateriałów zaliczamy polimery syntetyczne,

półsyntetyczne, materiały ceramiczne oraz niektóre metale i ich stopy.

Z biomateriałów produkowane są implanty (np. protezy naczyniowe,

ortopedyczne), również pokrywa się nimi powierzchnie urządzeń

wszczepianych do wnętrza organizmu (np. rozrusznik serca, stenty,

sztuczne zastawki serca). Biomateriały odpowiadają także za funkcjonalną

jak i mechaniczną rolę podczas stymulacji komórek macierzystych do

odtworzenia tkanki. Wykorzystywane są w inżynierii tkankowej do

produkcji implantów, mogących zastąpić organy uszkodzone na skutek

chorób genetycznych lub nowotworowych czy też podczas urazów

mechanicznych. Dzięki swoim zastosowaniom zaczynając od przeszczepów

skóry, a kończąc na narządach takich jak serce czy nerka stanowią one

główny obiekt wielu badań biomedycznych [1]. Podczas Konferencji

Europejskiego Towarzystwa Biomateriałów w roku 1987, ustalono

definicję biomateriałów mówiącą, iż są to substancje inne niż lek bądź są to

kombinacje substancji syntetycznych lub naturalnych które mogą być użyte

w dowolnym czasie jako część lub całość systemu zastępującego tkankę

bądź pełniącego jego funkcję. Od tamtego czasu wiele się zmieniło,

dokonano wielkiego postępu w tworzeniu nowych biomateriałów, które

obecnie umożliwiają przeszczep narządów już praktycznie w całości

zbudowanych z biomacierzy [2].

Najlepszym rozwiązaniem, podczas odnowy tkanek lub narządów,

byłoby wstrzykiwanie odpowiednich komórek macierzystych. Niestety, jest 1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe Biochemików UMCS, Wydział

Biologii i Biotechnologii, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie 2 [email protected] Studenckie Koło Naukowe Biochemików UMCS,

Wydział Biologii i Biotechnologii, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie 3 [email protected] Studenckie Koło Naukowe Biochemików UMCS,

Wydział Biologii i Biotechnologii, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

Mateusz Niścior, Monika Adamczyk, Katarzyna Tarnawska

164

to w większości przypadków mało możliwe, z powodu powstawania

infekcji naczyń, chorób homeopatycznych czy niedoboru różnych

substancji między innymi insuliny. Do uformowania narządu potrzebne jest

swego rodzaju specyficzne podłoże. Jest ono nazywane sztuczną macierzą

zewnątrzkomórkową, matrycą bądź rusztowaniem. Jego funkcja jest

identyczna w stosunku do naturalnej macierzy. Odpowiada za biosyntezę

i różnicowanie się komórek, wspomaganie proliferacji, zapobieganie

napływowi komórek z sąsiednich tkanek lub substancji wytwarzanych

przez fibroblasty. Zatem funkcją biomateriałów jest nie tylko mechaniczna

podpora, ale również pomoc w regeneracji tkanek lub narządów[3].

Celem niniejszej pracy było przedstawienie wybranych zastosowań

biomateriałów w nowoczesnej medycynie oraz podsumowanie aktualnej

roli i wiedzy na temat wykorzystania owych materiałów w celu ratowania

lub poprawy komfortu życia pacjentów.

2. Właściwości biomateriałów

Biomateriały mając styczność z tkankami organizmu, nie powinny

wywoływać żadnych reakcji układu odpornościowego, to znaczy nie mogą

być toksyczne dla organizmu. Zatem najważniejszą cechą biomateriałów

jest biotolerancja, która zapewni prawidłowe przyjęcie się wszczepionego

elementu czy regeneracji uszkodzonej tkanki, narządu. Biomateriały

charakteryzują się również innymi podstawowymi właściwościami, do

których zaliczamy:

fizyczne (gęstość, lepkość, przewodność cieplna i elektryczna);

mechaniczne (wytrzymałość, sprężystość, odporność zmęczeniowa);

technologiczne (obrabialność, kształtowanie powierzchni);

odporność korozyjna;

biologiczne (biozgodność);

finansowe (możliwe do przyjęcia koszty wytwarzania) [3]. Biomateriały posiadają również specyficzne właściwości w zależności

od zastosowania i rodzaju biomateriału. Aby biomateriał mógł stanowić zastępczą macierz zewnątrzkomórkową, musi spełnić kilka warunków. Po pierwsze powinien odznaczać się odpowiednią porowatością – we wnętrzu znajdują się mikropory, zasiedlające komórki. Powinna być spełniona również łatwość i swoboda w namnażaniu się i przemieszczaniu komórek. Niezwykle ważne są: odprowadzanie ubocznych produktów metabolizmu oraz ułatwiony dostęp do składników odżywczych. Struktura powinna wykazywać wytrzymałość mechaniczną a jednocześnie nie być zbyt „gąbczastą”. Kolejną kwestią jest czas degradacji macierzy. Musi być on odpowiednio długi, aby tkanka, która się regeneruje mogła w całości odtworzyć swoją strukturę. Dzieje się tak w przypadku regeneracji kości [1, 3].

Zastosowanie biomateriałów w nowoczesnej medycynie

165

3. Rodzaje medycznych biomateriałów

Substancje tworzące biomateriały są zarówno pochodzenia naturalnego,

między innymi białka, polisacharydy jak i syntetycznego, np.: ceramiki,

metale, polimery. Oprócz wyżej wymienionych matryc, stosowane są

również polisacharydy, które łatwo przeprowadzić można w stan żelu, co

jest dużym ułatwieniem podczas gojenia rany. Najczęściej stosowanymi

polisacharydami są alginian, agaroza, chitosan czy hialuronian. Pierwszy

z nich, choć nie zawiera wiązań ulegających hydrolizie, jest chętnie

stosowany jako materiał wchłanialny. Przykładowo, alginian wapnia nie

ulega rozpuszczeniu w wodzie, lecz w organizmie jony sodu powoli

zastępują jony wapnia. Związek powstający w ten sposób bardzo dobrze

rozpuszcza się wodzie, dzięki czemu implant posiadający taką bazę, znika

bez śladu. Istnieją syntetyczne niedegradowalne polimery powszechnie

używane jako biomateriały m.in. poli(tereftalanu etylenu) (PET), poli(tetra-

fluoroetylen) (PTFE) czy poliuretany oraz syntetyczne i bioresorbowalne

polimery na przykład kwas mlekowy. Charakterystyczną cechą jest ich

określony skład chemiczny, oraz kontrolowanie kształtu, stopnia degradacji

czy właściwości mechanicznych. Posiadają jednak sporo wad, takich jak

np. brak miejsc przyłączania komórek macierzystych czy też produkty ich

rozkładu wywołują odpowiedź immunologiczną. PGA oraz jego

kopolimery ulegają zbyt szybkiej degradacji, przez co zmniejsza się ich

wytrzymałość nawet o połowę w czasie dwóch tygodni. Z tego powodu

często stosowane są kompozyty polimleczanów, które posiadają trwałość

nawet do sześciu miesięcy [4].

Biomedyczne materiały powinny wykazywać się odpowiednią

zgodnością biologiczną i właściwą interakcją z żywą tkanką. Dzięki

biotolerancji można uzyskać całkowitą pewność, iż po wprowadzeniu

danego rodzaju biomateriału do organizmu nie będzie on w stanie wywołać

żadnego rodzaju reakcji czy stanów zapalnych z tkankami, będącymi

w pobliżu jego umiejscowienia [1].

Do technik tworzenia polimerowych rusztowań należą między innymi:

wytłaczanie, przędzenie czy spiekanie. W przypadku macierzy o trój-

wymiarowej strukturze, najważniejszym etapem jest tworzenie porów

w materiale, polegające na rozdziale faz, wypłukiwaniu cząsteczek czy też

za pomocą pęcherzyków gazu. Idealna powierzchnia powstaje poprzez

cięcia, fałdowanie i splatania, a tak powstała macierz występuje w formie

pianek, gąbek, żeli i hydrożeli. Dwa ostatnie stanowią grupę najbardziej

znaczących biomateriałów [5].


166

3.1. Biomateriały metalowe

Do tworzyw, z których składają się biomateriały metalowe możemy

zaliczyć: stale (Cr-Ni-Mo), posiadające strukturę austenityczną, stopy osnowe

kobaltu, metale szlachetne, tytan z jego stopami, tantal czy niob. Specyficzną

grupą biomateriałów są te posiadające zdolność pamięci swojego kształtu.

Główną ich cechą jest zdolność do odwracalności przemian marten-

zytycznych. Jest to oparte na kolejnej zmianie martenzytu w fazę macierzystą

podczas ogrzewania. Cechami jakimi powinny charakteryzować się metale

i stopy metali to między innymi: odporność na korozję i zużycie ścierne, brak

skłonności do tworzenia zakrzepów, odpowiednie właściwości mechaniczne

i elektryczne, a także nietoksyczność oraz brak wywoływania odczynów

alergicznych – czyli zgodność tkankowa [1].

3.2. Biomateriały ceramiczne

Właściwości biomateriałów ceramicznych różnią się od metalowych

w wielu aspektach. Można do nich zaliczyć: zwiększoną odporność na

ścieranie i wytrzymałość na ściskanie, a także na korozję wśród płynów

ustrojowych i tkanek oraz biotolerancję. Ceramiki są tworzywami

wykazującymi niską wytrzymałość na zginanie i kruchość, brak

odkształcalności i odporności na obciążenia dynamiczne. Natomiast zaletą

jest to, iż na bazie ich rusztowania z powodzeniem rozwija się nowa,

zregenerowana kość. Wszystko dzięki występowaniu porów o regularnej

wielkości, w które wrasta tkanka i kapilary z osteocytami Wśród

bioaktywnych materiałów szczególną pozycję zajmują bioszkła i szkło

ceramika apatytowo-wollastonitowa. Wspólną cechą bioaktywnych szkieł

i szkło-ceramiki jest ich zdolność do modyfikacji powierzchni, polegająca

na tworzeniu się warstwy aktywnego biologicznie hydroksyapatytu

węglanowego (HCA), stanowiącego naturalne połączenie implantu z żywą

tkanką kostną. Bioszkła i bioaktywna szkło-ceramika stosowane są

w medycynie w formie litych implantów (zastępowanie kości) lub

proszków (przyspieszenie odbudowy kości). [3].

Medycyna wykorzystuje wiele biomateriałów różnego rodzaju

w uzupełnianiu ubytków kostnych w organizmie człowieka. Naukowcy

wraz z lekarzami szukają uniwersalnego biomateriału, który będzie

współpracował z żywym organizmem nie wykazując skutków ubocznych.

Jednym z wyników wieloletnich badań jest zastosowanie materiałów

ceramicznych w celu zastąpienia uszkodzonych lub chorych kości i do ich

odbudowy. Są to materiały nieorganiczne, posiadające dość kruchą

i porowatą strukturę. Często wykorzystuje są ortofosforan triwapnia,

hydroksyapatyt czy też szkło bioaktywne. Ostatni z wymienionych ma

zdolność do wchodzenia w interakcję z tkanką. Hydroksyapatyt jest


167

naturalnie występującą ceramiką obecną w kościach, która charakteryzuje

się dużą wytrzymałością. Substancje nieorganiczne ze względu na swoją

kruchość nie mogą być bezpośrednio stosowane do produkcji

biomateriałów, jednakże po połączeniu ich z odpowiednimi polimerami,

tworzą pewien rodzaj rusztowania, które jest w stanie wytrzymać wysoką

aktywność biologiczną. Bioceramika w zależności od swojego zastosowania

dzieli się na mikroporowatą, bioaktywną, resorbowalną i prawie obojętną.

Produkowana jest w postaci wymaganej do wszczepiania do organizmu,

czyli cienkich listków pokrywających, litych, twardych implantów oraz

granulek i w formie proszku. Biomateriały ceramiczneh w medycynie

stosuje się już od ponad 40 lat. Bioceramika ma zastosowanie także

w stomatologii – implanty ceramiczne, w chirurgii rekonstrukcyjnej – m.in.

jako implanty w uchu środkowym, w kardiochirurgii – do powlekania

cieniutka warstwą sztucznych zastawek serca oraz w ortopedii – m.in. jako

endoprotezy w stawie biodrowym. Bioceramika wykazuje dobrą

biotolerancję w organizmie, ponieważ nie powoduje żadnych odczynów

toksycznych czy alergicznych. Przy odpowiedniej porowatości

powierzchni, tkanka organizmu w naturalny sposób zespala się

z materiałem bioceramicznym. [6].

3.3. Biomateriały polimerowe

Polimery są substancjami złożonymi z makrocząsteczek o regularnym

bądź nieregularnym rozmieszczeniu jednostek podstawowych (merów).

Biopolimery charakteryzują się takimi cechami jak: odpowiednia trwałość

funkcjonalna i niezawodność, biotolerancja w środowisku tkankowym,

łatwość uzyskania powtarzalnej jakości materiału oraz sterylizacji bez

obawy o zmianę kształtu czy własności. A co najważniejsze,w większości

przypadków nie wywołują one odczynów alergicznych bądź toksycznych.

Możemy podzielić je na naturalne i sztuczne. Do sztucznych zaliczamy

poliuretany, silikony, polietylen, poliamidy, polipropylen, z kolei naturalne, są

wytworzone w organizmach podobnie jak strukturalne składniki tkanek Są to

m.in. białka – kolagen, fibrynogen oraz wielocukry – chityna, celuloza [1,3].

3.4. Biomateriały węglowe

Są często wykorzystywanymi biomateriałami w chirurgii (rekonstrukcja

kości, mięśni, produkcja nici i plecionek chirurgicznych wykorzys-

tywanych np. do rekonstrukcji ścięgien czy więzadeł), ze względu na ich

odporność na promieniowanie jonizujące i niejonizujące, biozgodność

z krwią, dobrą biotolerancję orazwłasności mechanicznei. Płytki węglowe

często używane są do zespalania kości. Natomiast węgiel amorficzny

(tzw. szklisty) coraz szerzej stosowany jest do pokrywania powierzchni,


168

m.in. protez naczyniowych, membran wytwarzanych z polimerów synte-

tycznych, zastawek serca oraz śródkostnych wszczepów stomatologicznych [1].

Przyjmuję się ich następujący podział:

a. warstwy węglowe;

diamentowopodobne – będące mieszaniną nanokrystalicznego

i amorficznego węgla, w którym przeważa diament z regularną lub

romboedryczną siecią;

diamentowe – mające diament tetraedryczny, amorficzny

i nanokrystaliczny, których rozmiar nie przekracza kilkudziesięciu

nanometrów;

b. biomateriały kompozytowe;

c. typu węgiel-węgiel;

d. włókna węglowe [3].

3.5. Materiały kompozytowe

Kompozyty są to materiały makroskopowo-monolityczne, dla

otrzymania których połączono składniki o różnych właściwościach.

W wyniku czego otrzymano właściwości albo wyższe, albo dodatkowe

w stosunku do właściwości osobnych składników. Kompozyty stanowią

obszerną rodzinę materiałów konstrukcyjnych, z których wytwarzane są

najróżniejsze wyroby szeroko stosowane w wielu dziedzinach techniki

i medycynie. Kompozyty utworzone są z co najmniej dwóch składników,

znacząco różniących się właściwościami. Celem takiego połączenia jest

uzyskanie materiału o nowych właściwościach, lepszych w porównaniu

z właściwościami składników [3].

Cenną cechą kompozytów są duże możliwości modyfikowania

(projektowania) ich struktury dla uzyskania pożądanych właściwości.

Z tego względu kompozyty nie tylko już znalazły szerokie zastosowanie

we współczesnej technice, ale można się spodziewać ich dalszego,

dynamicznego rozwoju w nowoczesnej medycynie. Charakterystyczną

cechą kompozytów jest więc to, że można projektować ich właściwości i to

że są one z reguły anizotropowe, tzn. posiadają różne właściwości

wytrzymałościowe w zależności od kierunku obciążenia [1,4].

W każdym kompozycie można wyróżnić dwa podstawowe składniki:

a. wzmocnienie, jest to materiał zbrojenia, który może być

wprowadzany w postaci:

drobnych cząstek;

krótkich włókien lub płatków;

włókien ciągłych.

b. osnowę, jest to faza w której umieszczone są cząstki lub włókna

wzmocnienia [5].


169

Jako wzmocnienia kompozytów konstrukcyjnych najczęściej używanymi

włóknami są:

węglowe lub grafitowe;

szklane;

borowe;

korundowe;

węglika krzemu;

Kevlar [5].

Najczęściej stosowanym włóknem we wzmocnieniach kompozytów są

włókna węglowe. Najprostsze włókna węglowe powstają z technicznego

włókna poliakrylowego. Włókno to przekształca się we włókno węglowe

na drodze utleniania w temperaturze 473-573K lub zwęglenia w obojętnej

atmosferze 1273K. Dodatkowo włókna węglowe przeznaczone do

zbrojenia osnowy metalicznej należy pokryć warstwami podnoszącymi

zwilżalność, które stanowią barierę dyfuzyjną. Warstwy te tworzone są

najczęściej z węglika boru lub krzemu. Włókna węglowe są obecnie

najczęściej stosowane do zbrojenia kompozytów. Charakteryzują się one

dobrymi właściwościami tj. wysoki moduł sprężystości, duża giętkość,

duża odporność chemiczna, niska cena. Dodatkowo wykazują dużą

odporność na wysoką temperaturę, ulegają bezpłomieniowemu utlenianiu

w temperaturze 673K, jednocześnie utrzymując w znacznym stopniu swoje

właściwości wytrzymałościowe [3÷5].

Kompozyty ze względu na rodzaj osnowy możemy podzielić na:

kompozyty w osnowie z tworzyw sztucznych;

kompozyty w osnowie metalowej;

kompozyty w osnowie ceramicznej [1, 3÷5].

4. Zastosowanie biomateriałów

Praktycznym zastosowaniem biomateriałów w medycynie są implanty.

Implantami nazywamy przyrządy medyczne, które są wykonane z jednego

bądź większej ilości biomateriałów. Umieszczane są zarówno częściowo,

pod nabłonkiem, jak i wewnątrz organizmu. Stosowane są w celu

odtworzenia naturalnej funkcji bądź estetyki uszkodzonego organu.

Szeroko stosowanymi implantami są te zastępujące kości lub stawy.

Najczęściej stosowanymi w ortopedii są endoprotezy stawu biodrowego,

natomiast w chirurgii plastycznej szeroko rozpowszechnione są np.

silikonowe implanty piersi.

Wyróżniamy:

protezy implantowane;

sztuczne organy;

igły, sączki, dreny;


170

implanty chirurgiczne.

Pod kątem medycznego zastosowania występuje jeszcze jeden podział

implantów, w którym dzielą się one na:

ustne – obejmują staw skroniowo-żuchwowy, szczękę czy żuchwę;

dentystyczne – w celu uzupełnienia ubytków w zębach;

czaszkowo-twarzowe;

ortopedyczne [1].

4.1. Poliestrowe protezy naczyniowe

Poliestrowe protezy naczyniowe wykonywane są z atrombogennych

biomateriałów, które swoje specyficzne właściwości uzyskały dzięki mody-

fikacji głównego łańcucha polimeru, składającego się z hydrofobowych

merów zwanych politereftalanem etylenu (PET) oraz z przyłączonymi do

niego hydrofilowymi łańcuchami bocznymi poli(kwasu akrylowego).

Kopolimery, z których wytwarzane są protezy, posiadają łańcuchy

zawierające karboksylowe ugrupowania. Grupy te mogą prowadzić

inhibicję procesu tworzenia zakrzepów w różnych, określonych miejscach

organizmu. Modyfikacja ta umożliwia użycie tego typu kopolimeru w celu

zastąpienia uszkodzonego naczynia krwionośnego [7÷9].

Materiały atrombogenne użyte jako protezy powinny posiadać ujemny

ładunek elektrokinetyczny, który w kontakcie z krwią będzie działać

odpychająco w stosunku do ujemnie naładowanych cząsteczek białek oraz

elementów upostaciowanych krwi. Pozwoli to zapobiec procesowi

odkładania się włóknika, a co za tym idzie, rozwojowi zakrzepu. Użyte do

procesu rekonstrukcji naczyń protezy powinny także mieć odpowiedni

stopień porowatości ścian, który będzie wspomagał proces wgajania.

Ponadto w chwili wszczepiania, ściany protez tętniczych muszą być

odpowiednio szczelne, czyli winny charakteryzować się małą prze-

puszczalnością chirurgiczną. Natomiast w okresie wzrastania tkanki łącznej

biorcy i wgajania się powinny wykazywać się dużą przepuszczalność

biologiczną. Prawidłowa przepuszczalność chirurgiczna ściany protezy

powinna przekraczać 50 cm3 H2O/ (min·cm

2) przy ciśnieniu protezy

przekraczającym 120 mmHg. Jednak wartość przepuszczalności

biologicznej nie może przekraczać 500 cm3 H2O/ (min·cm

2) [10].


171

Rys.1. Rozwidlona proteza naczyń krwionośnych [11]

4.2. Sztuczne serce

Jednym z przykładów wykorzystania biomateriałów jest sztuczne serce.

Po raz pierwszy zostało ono wszczepione podczas operacji, która odbyła się

18 grudnia 2013 roku w Georges Pompidou European Hospital. Francuska

firma Carmat stworzyła sztuczną pompę pełniącą rolę ludzkiego serca,

która pozwala na przeżycie osobie oczekującej na przeszczep co najmniej

pięć lat. -. Samym pomysłodawcą jest francuski kardiochirurg Alan

Carpentier - niezwykle utalentowany kardiochirurg, który zasłynął

odkryciem nowoczesnej metody naprawy zastawki mitralnej. Pompa firmy

Carmat zbudowana jest z dwóch komór, które od wewnątrz pokryte są

tkanką, pochodzącą z wołowego worka osierdziowego. Cała koncepcja

powstania implantu serca opiera się na wykorzystaniu tkanek zwierzęcych

do tego procesu. Obecność tkanek biologicznych sprawia, iż wszczepiony

sztuczny organ jest o wiele lepiej tolerowany przez organizm. Dodatkowo,

w kontakcie z krwią, zmniejsza ryzyko powstawania zakrzepów, które

mogą zagraża życiu. Jest to wielką zaletą, gdyż nie ma konieczności

włączania leków, powodujących rozrzedzenie krwi [12, 13].

Pompa Carmat jest tak zwanym zamiennikiem organu pacjenta, a nie

protezą, która ma doprowadzić do regeneracji serca. Jednakże aby można

było ją umieścić w organizmie, należy przedtem usunąć dotychczasowy

narząd. Wynika z tego fakt, iż taki implant może być wprowadzony jedynie

u chorych ze skrajną niewydolnością serca, bez możliwości na poprawę

stanu zdrowia. Tak też było u 75-letniego mężczyzny, w organizmie

którego bije pierwsze, przeszczepione sztuczne serce. Waży ono niespełna


172

900g, ma 750 ml pojemność i zużywa energię równą 27W. Budową

przypomina ludzkie serce, gdyż składa się z dwóch komór oddzielonych od

siebie membraną. Zasilają je baterie jonowo-litowe, znajdujące na zewnątrz

implantu [12].

Rys.2 Projekt serca wykonanego przez firmę Carmat [14]

Co ciekawe, już niedługo pompy firmy Carmar bedą wszczepiane

również w Polsce. Śląskie Centrum Chorób Serca jest jedną z czterech

placówek na świecie, która została wybrana do przeprowadzenia testów

klinicznych nad wspomnianą pompą. Największym problemem stanowi

jednakjkoszt wszczepienia takiego implantu, gdyż obecnie wynosi on około

140-180 tysięcy euro. Sztuczne serce firmy Carmat trafiło na rynek na

początku 2015 roku [12].

4.3. Przykłady biomateriałów stosowanych jako implanty kostne

Rozwój implantologii w zakresie chirurgii kostnej jest w dużym stopniu

uzależniony od rozwoju inżynierii biomateriałów. Sytuacja ta

spowodowana jest potrzebą wytworzenia takich materiałów, które lepiej

spełniałyby wymogi biofunkcjonalności, a co za tym idzie biozgodności,

wytrzymałości mechanicznej a także odporności korozyjnej [13, 15, 16].

Kręgosłup człowieka należy do niezbędnej części pozwalającej

prawidłowo funkcjonować. Jednak sprawność może niekiedy zostać

zaburzona np. w wyniku urazów mechanicznych. Obecnie znanych jest

wiele technik stosowanych w medycynie regeneracyjnej, które w pewnym


173

stopniu pozwalają na rozwiązanie problemów związanych z tym organem.

Jednak coraz bardziej skuteczne okazuje się stosowanie biomateriałowych

implantów, jakimi mogą być: śruby transpedikularne, koszyki, czopy

międzytrzonowe, sztuczne dyski, a także implanty z PEEK (z ang.

polyether ether ketone) [13].

4.3.1. Śruby transpedikularne (przeznasadkowe)

W przypadku leczenia zaburzenia stabilności kręgosłupa w obrębie

odcinka lędźwiowo-krzyżowego bardzo dużą popularnością cieszy się

stabilizacja z wykorzystaniem śrub transpedikularnych. Ten sposób

stabilizacji zapoczątkował King w 1994 roku, następnie został on

rozpowszechniony przez Roy-Camille’a [17]. Od tego czasu nastąpił

szybki rozwój technik chirurgicznych opartych na tej koncepcji. Śruby

transpedikularne przy stabilizacji odcinka lędźwiowo-krzyżowego

wszczepiane są z dostępu tylnego tj.: śruby do trzonu kręgowego

wprowadzane są od tyłu przez odnóża łuku kręgowego. Użycie tego typu

stabilizacji charakteryzuje się wieloma zaletami. Podstawową zaletą jest

poprawa stabilności oraz możliwość ograniczenia usztywnienia kręgosłupa

do jak najmniejszego obszaru- 3 kręgów. Stabilizację tę oczywiście można

rozbudować do większej ilości kręgów o ile jest taka potrzeba. Jednak

metoda ta nie jest wolna od wad, które pojawić się mogą zarówno w czasie

implantacji, jak i podczas eksploatacji zaimplantowanego stabilizatora.

Jednym z głównych powikłań jest możliwość obluzowania śrub

transpedikularnych. Stan taki skutkuje ponowną utratą stabilności

kręgosłupa oraz możliwością uszkodzenia tkanek znajdujących się

w obrębie miejsca wprowadzenia śrub [18].

Śruby transpedikularne składają się z: części gwintowanej, tzw. kostnej,

która może być trwale osadzona w tkance kostnej kręgu wykazującego

największą gęstość i wytrzymałość; części chwytowo-mocującej

stanowiącej tzw. łeb śruby, dzięki której możliwe jest połączenie śruby

z innymi elementami stabilizacyjno-korekcyjnymi, takimi jak płytki czy

pręty oraz z części pośredniej - łączącej łeb śruby z gwintem. Śruby

repozycyjne i wyciągowe dodatkowo są zaopatrzone w odcinek gwintowy,

który posłużyć może jako element wykonujący czynności repozycyjne [19]. Jako implanty kostne stosowane są także śruby transpedikularne

posiadające rozszerzaną końcówkę w celu zwiększenia i poprawienia

stabilizacji śruby po osadzeniu jej w kości. Takie usprawnienie zwiększa

wytrzymałość kości na siłę wyrywającą nawet o 30%, a pacjentów

chorujących na osteoporozą może poprawić wytrzymałość nawet o 50%,

w porównaniu z innymi stosowanymi w tym schorzeniu rozwiązaniami [20].


174

Rys. 3 Obrazy radiologiczne tkanki kostnej korowej od strony brzusznej kręgu S1 (miejsce

zakotwiczenia śrub transpedikularnych) oraz tkanki kostnej gąbczastej oraz zbitej w obrębie

których wprowadzone zostały śruby [18]

4.3.2. Koszyki

Inaczej zwane protezy trzonów kręgosłupa, znalazły zastosowanie

w momencie, kiedy konieczne jest usunięcie trzonu (np. z powodu

nowotworu) i zastąpienie go nowym, sztucznym elementem. Koszyki mogą

w ten sposób spełniać także funkcje wspierające przednią część kolumny

kręgosłupa. Mają one postać cylindrycznej, perforowanej siatki

wypełnionej przeszczepami kostnymi lub też innymi materiałami

(np. cementami kostnymi), których zadaniem jest wypełnianie ubytku. Stąd

pochodzi nazwa tego typu implantów. Wyróżnić można dwa podstawowe

typy koszyków: stały i rozsuwany. Koszyk stały to cylindryczna tuleja,

posiadająca otwory umiejscowione na ścianach konstrukcji, dzięki którym

możliwe są przerosty kostne. Drugim typem są koszyki rozsuwane

posiadające śrubowy mechanizm umożliwiający rozsuwanie koszyka i jego

regulację [21].


175

Ryc. 4 Stan po usunięciu trzonu kręgu szyjnego. Trzon został zastąpiony protezą w kształcie

perforowanego cylindra. Dodatkowo miejsce wzmocniono śrubami i prętami [22]

4.3.3. Czopy międzytrzonowe

Należą do implantów kręgosłupa dostępu operacyjnego tylnego.

Stosowane są w leczeniu stabilizacji części lędźwiowej, a także w przypadku

odtwarzania i utrzymywania wysokości przestrzeni międzykręgowej lub

zwiększenia pojemności kanału kręgowego i kanałów korzeniowych.

Możemy wyróżnić czopy cylindryczne, prostopadłościenne, a także

prostokątne (rotacyjne). Najczęściej stosowanymi są czopy cylindryczne,

których główną zaletą podczas stabilizacji międzytrzonowej kręgosłupa jest

to, iż ze względu na swoją gwintowaną powierzchnię są one mocno

zagnieżdżone w kości trzonów kręgowych. Czopy wkręcane są za pomocą

specjalnego rodzaju narzędzi przypominających śrubokręty, wykonane

np. z PEEK lub stopu tytanu [23]. Glazer [24] w swoim badaniu stwierdził,

że dodanie do implantu typu Galveston czopów międzytrzonowych

powodowało wzrost sztywności preparatu do 263% kręgosłupa

nieuszkodzonego w zgięciu do przodu i do 364% w zgięciu bocznym.

Również Tsantrizos [25] stwierdził, że czopy międzytrzonowe jedynie

zmniejszały zakres ruchomości w zgięciu do przodu i w zgięciu bocznym,

a nie miały wpływu na zakres ruchomości w przypadku ruchu prostującego

kręgosłup. Dopiero dodanie implantu śrub transpedikularnych znacząco

zmniejszało ruchomość we wszystkich badanych kierunkach. Do

podobnych wniosków doszedł w swoim badaniu Brodke [26] który


176

stwierdził, że stosowanie jednoczesne implantu międzytrzonowego

i tylnego implantu transpedikularnego powoduje największy wzrost

sztywności stabilizowanego kręgosłupa.

Rys. 5 Schemat preparatu stabilizowanego czopami międzytrzonowymi [27]

Rys. 6 Schemat preparatu stabilizowanego jednocześnie implantem transpedikularnym i czopami

międzytrzonowymi [27 ]

4.3.4. Sztuczny dysk

Biorąc pod uwagę ilość usuwanego podczas operacji materiału

kostnego, możemy rozróżnić dwa typy implantacji wykonywanych przy

pomocy sztucznych dysków. Pierwszym z nich jest całkowite zastąpienie

dysku, gdzie usuwany jest cały dysk, a na jego miejsce, pomiędzy dwoma

sąsiednimi kręgami wstawiany jest implant. Do drugiego typu należy

zastąpienie jądra dysku, gdzie sztucznym elementem zastępowany jest

zaledwie środek dysku, tzw. jądro. Najpowszechniejszą techniką jest

stosowanie dwóch metalicznych krążków, posiadających zębate

zakończenia, a także rdzenia zbudowanego z polietylenu. [23].


177

Rys. 7. Przykłady polimerowych protez międzytrzonowych stosowanych

do stabilizacji kręgosłupa [28]

5. Podsumowanie

Biomateriały są grupą syntetycznych lub naturalnych substancji. Stosowane są między innymi do produkcji rusztowań trójwymiarowych, mających za zadanie pomoc przy proliferacji czy różnicowaniu komórek macierzystych człowieka. Skutkiem czego jest regeneracja tkanki, która uległa uszkodzeniu.

Inżynieria materiałowa przyczyniła się do znacznego rozwoju medycyny regeneracyjnej. Powstają nowe biomateriały o coraz lepszych właściwościach, a co za tym idzie licznych możliwościach wykorzystania ich w leczeniu wielu schorzeń. Czopy międzytrzonowe zmniejszają zakres ruchomości kręgosłupa w zgięciu do przodu w niewielkim stopniu wpływają na zakres ruchomości w wyproście. Dodanie implantu transpedikularnego do czopów międzytrznowych daje konstrukcję znacznie zmniejszają ruchomość kręgosłupa. Stosowanie jednoczesne implantów międzytrzonowych i implantów transpedikularnych stwarza najlepsze warunki dla uzyskania usztywnienia danego segmentu ruchowego [27].

Z biomateriałów otrzymujemy różnorodne elementy o zastosowaniu medycznym między innymi sztuczne narządy (serce, wątroba, nerka), zastawki serca, stenty, rozruszniki serca, protezy oraz dyski, które przyczyniły się do zwiększenia komfortu życia pacjentów, a niejedno-krotnie do bezpośredniego ratowania życia wielu ludzi. Tak powszechne zastosowanie implantów w medycynie umożliwiły: rozwój biomateriałów, poszukiwanie jak najlepszego ich typu, który spełniłby jak najwięcej podstawowych własności, opracowywanie coraz lepszych konstrukcji implantów oraz większej intensywności badań pod kątem interakcji „implant – ludzi organizm”[29].

Na całym świecie istnieje problem z dawcami narządów do przeszczepu, w Polsce sytuacja ta jest szczególnie poważna. Dlatego też, sztuczne organy z pewnością mogłyby pokryć zapotrzebowanie na zastępcze narządy. Konieczne są jednak dalsze badania nad możliwościami wszczepienia sztucznych organów do organizmu ludzkiego. Perspektywy rozwoju i zakładanych efektów leczniczych z zastosowaniem biomateriałów są obiecujące i mogą zupełnie zmienić oblicze medycyny regeneracyjnej na całym świecie.


178

Literatura

1. Nałęcz M.: Biomateriały, 1990, tom 4, WKiŁ Warszawa

2. Williams, D.F.(1987). Definitions in Biomaterials: Proceedings

of a Consensus Conference of the European Society for Biomaterials, Chester,

England, March, 1986. Amsterdam; NY: Elsevier

3. Marciniak J.:Biomateriały, Wyd. Politechniki Śląskiej, Gliwice, 2002

4. [Źródło internetowe]: http://www.e-biotechnologia.pl/Artykuly/Biomaterialy-

biomatryce. [Dostęp]: 12.08.2015

5. Będziński R.: Biomechanika inżynierska Zagadnienia wybrane, OWPWroc.

Wrocław, 1997

6. Willerth S.M., Sakiyama-Elbert S. E.,. Combining stem cells and biomaterial

scaffolds for constructing tissues and cell delivery Stembook.org: 2008, str.1-18

7. Łowskis B.: Polimery w Medycynie”1980, 10(3), 135

8. Rather B. D., Hoffman A. S., Schoen F. J., Lemons J. E.: Biomaterials Science

in Introduction to Materials in Medicine, Academic Press, Harcourt Brace

& Company USA, 1996

9. Słowiński S., Raczyński K., Głowiński S., Adrzejewska A., Kondrtacki S.:

„Polimery w Medycynie”1992, 22(4), 43

10. Karaszewska A.: Antybakteryjne i atrombogenne włókna poliestrowe, praca

doktorska, 2007

11. Karaszewska A., Bucheńska J.: Poliestrowe protezy naczyniowe –

antybakteryjne i atrombogenne biomateriały, POLIMERY 2013, 58, nr 1

12. [Źródło internetowe]: http://nt.interia.pl/raport-medycyna-

przyszlosci/medycyna/news pierwsze-takie-sztuczne-serce-juz-bije-w-

piersipacjenta,nId,1080999?parametr=embed_tyt_zdj_lead [Dostęp]:

12.08.2015

13. Cordey J.: Biofunctionality and biomechanics of implant, (w:) Biomaterials-

hard tissue repair and replacement, Elsevier Science Publ. 1992, 235-245

14. [Źródło internetowe]:http://www.newscientist.com/data/images/ns/cms/dn247

96/dn24796-2_600.jpg [Dostęp]: 12.08.2015

15. Marciniak J.: Biomateriały w chirurgii kostnej , Wyd. Pl. Śląskiej, Gliwice,

1992

16. Będziński R., Biomechanika inżynierska, Wyd. Politechniki Wrocławskiej,

Wrocław, 1999

17. D. Zarzycki, L. F. Ciupika, J. Mstowski, J. Jakubowski. Śruby

transpedikularne w stabilizacji kręgosłupa: funkcje, konstrukcje, zasady

osadzania [W:] System Dero: Rozwój techniki operacyjnego leczenia

kręgosłupa. pod red. D. Zarzyckiego, L. F. Ciupika, LfC. Zielona Góra.1997.

s. 123-132

18. [Źródło internetowe]:http://www.researchgate.net/publication/278668119_Ana

liza_parametrw_radiologicznych_koci_krzyowej_w_obszarze_wprowadzenia_

rub_transpedikularnych [Dostęp]: 12.08.2015

19. Johnston L. T, Karaikovic E. E, Lautenschlager E. P., Marcu D.: Cervical

pedicle screws vs. lateral mass screws: uniplanar fatigue analysis and

residual pullout strengths, The Spine Journal 6, 667?672, 2006

http://www.e-biotechnologia.pl/Artykuly/Biomaterialy-biomatryce

http://www.e-biotechnologia.pl/Artykuly/Biomaterialy-biomatryce

http://www.newscientist.com/data/images/ns/cms/dn24796/dn24796-2_600.jpg

http://www.newscientist.com/data/images/ns/cms/dn24796/dn24796-2_600.jpg

http://www.researchgate.net/publication/278668119_Analiza_parametrw_radiologicznych_koci_krzyowej_w_obszarze_wprowadzenia_rub_transpedikularnych




179

20. Cook S., Barbera J., Rubi M., Salkeld S., Whitecloud T.: Lumbosacral fixation

using expandable pedicle screws: an alternative in reoperation and

osteoporosis, The Spine Journal 1, 109?114, 2001

21. Ciupik L. F., Zarzycki D., System DERO; Rozwój technik operacyjnego

leczenia kręgosłupa, Polska Grupa DERO i LfC, Zielona Góra, 1997

22. [Źródło internetowe]: http://www.neurochirurgia-tarnow.com.pl/ik.html

[Dostęp]: 12.08.2015

23. Ciupik L., Hakało J., Zarzycki Z., Jednoczesne odbarczenie przestrzeni

międzytrzonowej poprzez rotację czopa prostokątnego ze stabilizacją

w zmodyfikowanej metodzie R-PLIF, Polska Grupa DERO; Stowarzyszenie

Studiów i Leczenia Kregosłupa, Zielona Góra, 2005

24. Glazer P.A., Colliou O., Klish S.M., Bradford D.S., Bueff H.U., Lotz J.C.:

Biomechanical analysis of multilevel fixation methods in lumbar spine. Spine

1997 January 22(2):171-182.

25. Tsantrizos A., Baramki H.G., Zeidman S., Steffen T.: Segmental stability and

compressive strength of posterior lumbar interbodyfusion implants. Spine

2000 August;25(15):1899-1907

26. Brodke D.S., Dick J.C., Kunz D.N.: Pos-terior lumbar interbody fusion /

A bio-mechanical Comparison, including a new threaded cage. Spine 1997

Janu-ary;22(1):26-31

27. [Źródło internetowe]: http://www.lfc.com.pl/pdf/dero3/a18.pdf [Dostęp]:

12.08.2015

28. Ciupik L., Kierzkowska A., Jędrych Ł. Biomateriały stosowane na implanty

DERO: historia, współczesność, przyszłość

29. Gierzyńska-Dolna M.: Biotribologia i aplikacje medyczne 2003, Tribologia 4

http://www.neurochirurgia-tarnow.com.pl/ik.html

http://www.lfc.com.pl/pdf/dero3/a18.pdf


180

Biomateriały w nowoczesnej medycynie

Streszczenie

Biomateriały zbudowane są z naturalnych lub syntetycznych substancji, które mogą być

wykorzystywane m.in. do tworzenia różnego rodzaju implantów, protez a także do

regeneracji uszkodzonej tkanki czy narządu. Unowocześniane metody otrzymywania

i modyfikacji tego typu narzędzi przyspieszają badania, mogące pokryć zapotrzebowanie na

organy zastępcze, a przede wszystkim mogą spełnić oczekiwania pacjentów czekających na

przeszczep. Materiały stosowane do produkcji implantów należą do specyficznej grupy

charakteryzującej się różnym składem, budową i właściwościami. Grupa ta wyróżnia się

specyficzną cechą, a mianowicie materiały należące do niej są akceptowane przez organizm

ludzki. Niniejsza praca przedstawia charakterystykę wybranych biomateriałów wraz z ich

praktycznym zastosowaniem w medycynie. Biomateriały służą m.in. do tworzenia

elementów medycznych do leczenia schorzeń kręgosłupa, produkcji sztucznych organów

(serca, wątroby), implantów kostnych czy protez naczyniowych.

Słowa kluczowe: biomateriały, zastosowania, inżynieria biomedyczna

Biomaterials in modern medicine

Summary

Biomaterials are a group of natural and synthetic materials which may be used include

to create various implants, prostheses and for the regeneration of damaged tissue or organ.

Innovated methods for the preparation and modification of such tools accelerate research

that could meet the demand for organ replacement, and that can meet the expectations

of patients waiting for a transplant. Materials used for the manufacture of implants belong

to a specific group which have a different composition, structure and properties. This group

stands out specific characteristic, namely materials belonging to it are accepted by the

human body. This article presents characteristics of selected biomaterials and their practical

application in medicine. Biomaterials are used, among others, to create medical components

for treating diseases of the spine, to the production of artificial organs (heart, liver), bones

implants or vascular prostheses.

Keywords: biomaterials, applications, biomedical engineering

181

Tomasz Zawiślak1, Piotr Turmiński

2, Katarzyna Król

3

Zastosowanie terapii wibroakustycznej w leczeniu

choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

1. Wprowadzenie

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest główną przyczyną dolegliwości

bólowych oraz jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności w krajach

rozwijających się [1]. Dotyczy ludzi w każdym wieku, jednak rzadko

występuje u osób przed 40 r.ż. W krajach Europy Zachodniej, choroba

zwyrodnieniowa dotyka od 7 do 25% osób po 55 r.ż. Po 65 r.ż. diagnozuje

się ją u około 60% populacji Europy i Stanów Zjednoczonych. Natomiast

ponad 80% pacjentów powyżej 75 roku życia posiada charakterystyczne

dla artrozy zmiany radiologiczne w obrębie stawów obwodowych. Innymi

czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachorowania na

gonartrozę poza wiekiem, są nadwaga i otyłość, rasa biała lub żółta,

czynniki genetyczne, choroby oraz urazy i przeciążenia [1, 2, 3].

Wśród stosowanych obecnie sposobów przeciwdziałania objawom

zwyrodnienia stawów, wymienić można całą gamę zabiegów fizykalnych,

takich jak terapia ciepłem lub zimnem, stosowanie ultradźwięków,

wykorzystanie światła laserowego i zmiennego pola magnetycznego oraz

elektroterapii. Zabiegi te często uzupełniane są środkami farmakolo-

gicznymi oraz ćwiczeniami fizycznymi, a w ostateczności podejmowane

jest leczenie operacyjne [4, 5, 6, 7, 8].

Poza ogólnie znanymi metodami fizykoterapeutycznymi, warto zwrócić

uwagę na nową i mało rozpowszechnioną metodę, jaką jest terapia wibro-

akustyczna. Podczas zabiegu, urządzenie wibroakustyczne za pośrednictwem

odpowiednich aplikatorów przekazuje do organizmu mikrowibracje

o parametrach zbliżonych do tych naturalnie w nim występujących.

Obecnie dostępne wyniki badań zastosowania mikrowibracji w leczeniu ran

1 [email protected], Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii, Katedra Rehabilitacji, Fizjoterapii

i BalneoterapiiWydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w

Lublinie,www.umlub.plZakład Rehabilitacji i Fizjoterapii, Katedra Rehabilitacji, Fizjoterapii

iBalneoterapii Wydział i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, 2 [email protected], Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii, Katedra Rehabilitacji,

Fizjoterapii i Balneoterapii,Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny

w Lublinie,www.umlub.pl 3 [email protected], Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, II Wydział Lekarski

z Oddziałem Anglojęzycznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie,www.umlub.pl

http://www.umlub.pl/




Tomasz Zawiślak, Piotr Turmiński, Katarzyna Król

182

i oparzeń, stłuczeń, złamań, bólów reumatycznych i korzeniowych,

schorzeń ze strony układu nerwowego i oddechowego są bardzo

obiecujące. Potwierdzają one iż terapia wibroakustyczna ma działanie

analgetyczne, redukuje obrzęki, przyspiesza procesy filtracyjne oraz

zwiększa cyrkulację krwi i limfy [9,10,11,12,13,14,15,16].

2. Cel pracy

Celem badania była ocena skuteczności zastosowania terapii

wibroakustycznej w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych.


Badania zostały przeprowadzone w okresie od stycznia do marca

2013 roku w Oddziale Rehabilitacji Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda

Chodźki w Lublinie. Badaną grupę stanowiło 32 pacjentów ww. placówki

ze zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie stawów kolanowych. Leczenie

opierało się wyłącznie na terapii wibroakustycznej.

Pacjenci byli kwalifikowani do wzięcia udziału w badaniach na

podstawie następujących kryteriów włączenia:

wiek pomiędzy 40 a 80 r. ż.;

zdiagnozowana choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych

w III° wg skali Seyfrieda;

brak zleconych i wykonywanych innych zabiegów fizjoterapeu-

tycznych w obrębie stawu objętego artrozą;

podpisany formularz świadomej zgody chorego;

brak przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegów potwierdzony

przez lekarza prowadzącego.

Pacjenci w trakcie trwania badania mogli zostać wyłączeni z jego

dalszego przebiegu, jeżeli:

zostało zdiagnozowane jakiekolwiek z przeciwwskazań;

nastąpiło znaczne pogorszenie stanu zdrowia pacjenta;

pacjent wyraził dobrowolną rezygnację z kontynuowania badań;

lekarz prowadzący zdecydował o przerwaniu terapii.

Rozpoczęcie terapii zostało poprzedzone wypełnieniem przez pacjentów

kwestionariusza WOMAC (Western Ontario and McMasterUniversities)

oraz skali VAS (Visual AnalogueScale) a także pomiarem zakresu

ruchomości w stawach kolanowych. Proces leczenia stanowiła seria 20

zabiegów wykonywanych 2 razy dziennie (z min. 6 godzinnym odstępem),

przez okres 10 dni, z 48 godzinną przerwą po piątym dniu terapii. Po

zakończeniu serii zabiegów powtórnie dokonano pomiaru zakresów

ruchomości w badanych stawach, a pacjenci byli proszeni o ponowne

Zastosowanie terapii wibroakustycznej w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

183

wypełnienia kwestionariusza WOMAC oraz skali VAS. Skuteczność

terapii była określana na podstawie różnic wyników sprzed i po terapii.

Zabiegi terapii wibroakustycznej wykonywano urządzeniem

VitafonAktiv (VITAFON, Rosja), wyposażonym w 2 pary wibrofonów.

Pierwsza para (biała) przy najniższej częstotliwości generowała wibracje

o amplitudzie 4 ± 2 m, druga (zielona) 10 ± 2 m. Fonowanie odbywało

się w 2 zakresach częstotliwości mikrowibracji. Zmiany częstotliwości

w trakcie trwania zabiegu przebiegały płynnie, a ich charakter zależał od

jednego z dziewięciu trybów pracy urządzenia.

Uzyskane wyniki badań zostały poddane analizie statystycznej.

Wartości analizowanych parametrów scharakteryzowano przy pomocy

średniej, mediany, odchylenia standardowego, minimum, maksimum.

Zmienne jakościowe scharakteryzowano przy pomocy liczebności i odsetka.

Przyjęto poziom istotności p<0,05 wskazujący na istnienie istotnych

statystycznie różnic lub zależności. Bazę danych i badania statystyczne

przeprowadzono w oparciu o oprogramowanie komputerowe STATISTICA

10.0 (StatSoft, Polska).

4. Analiza wyników

Na podstawie analizy wyników badań własnych ustalono, że

zastosowanie terapii wibroakustycznej spowodowało zmianę najczęściej

występującego charakteru bólu podczas wykonywania codziennych

czynności. Bezpośrednio przed pierwszym zabiegiem w większości

przypadków (34,4 – 50,0%) ból miał charakter umiarkowany bądź silny

(Tabela 1). Po zakończeniu terapii, respondenci najczęściej (37,5 – 56,3 %)

zgłaszali brak bólu lub ból łagodny (Tabela 2).

Tab. 1. Charakter bólu przy wykonywaniu codziennych czynności przed terapią (WOMAC).

Rodzaje

czynności

Ocena charakteru bólu przed terapią

Bez bólu Łagodny Umiarkowany Silny Bardzo

silny

n % n % n % n % n %

Chodzenie

po płaskiej

powierzchni

1 3,1 8 25,0 16 50,0 7 21,9 0 0,0

Wchodzenie

/ schodzenie

ze schodów

0 0,0 1 3,1 12 37,5 13 40,6 6 18,8

Spanie 8 25,0 7 21,9 14 43,8 3 9,4 0 0,0

Siedzenie/

leżenie 9 28,1 7 21,9 16 50,0 0 0,0 0 0,0

Stanie 3 9,4 8 25,0 11 34,4 10 31,3 0 0,0


184

Tab. 2. Charakter bólu przy wykonywaniu codziennych czynności po terapii (WOMAC).

Rodzaje

czynności

Ocena charakteru bólu po terapii

Bez bólu Łagodny Umiarkowan

y Silny

Bardzo

silny

n % n % n % n % n %

Chodzenie

po płaskiej

powierzchni

13 40,6 11 34,4 8 25,0 0 0,0 0 0,0

Wchodzenie

/ schodzenie

ze schodów

2 6,3 13 40,6 12 37,5 4 12,5 1 3,1

Spanie 18 56,3 10 31,3 3 9,4 1 3,1 0 0,0

Siedzenie/

leżenie 16 50,0 11 34,4 4 12,5 1 3,1 0 0,0

Stanie 12 37,5 11 34,4 7 21,9 2 6,3 0 0,0

Analiza wyników badań wykazała istotną statystycznie różnicę (p<0,05)

między nasileniem dolegliwości bólowych podczas chodzenia po płaskiej

powierzchni przed i po zastosowaniu terapii wibroakustycznej.

Zmniejszenie dolegliwości bólowych wyniosło średnio 1,75 pkt wg skali

VAS (Ryc. 1)

Przeprowadzone badania wykazały statystycznie istotną różnice

(p<0,05) pomiędzy nasileniem dolegliwości bólowych występujących

podczas chodzenia po schodach mierzonym przed i po terapii.

Dolegliwości bólowe towarzyszące chodzeniu po schodach, po terapii

zmniejszyły się średnio o 2,75 pkt wg skali VAS (Ryc. 1).

Analiza wyników badań własnych wykazała istotne statystycznie

(p<0,05) zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych w pozostałych

czynnościach dnia codziennego (spanie, siedzenie/leżenie, stanie) po 10

dniach stosowania terapii wibroakustycznej. Dolegliwości bólowe

zmniejszyły się średnio o 2,35 pkt podczas spania, 1,9 pkt w trakcie

siedzenia, a także o 2,8 pkt podczas stania wg skali VAS (Ryc. 1).


185

Ryc. 1. Średnie nasilenie dolegliwości bólowych występujących podczas wykonywania

codziennych czynności przed i po terapii (VAS, max. 10 pkt.).

Ocena sztywności stawów była rozpatrywana w 2 kategoriach. Pierwsza

dotyczyła sztywności występującej po porannym przebudzeniu, druga zaś

po odpoczynku (nieczynności) w ciągu dnia.

Analiza statystyczna wyników badań wykazała istotną zależność (p<0,05)

między nasileniem porannej sztywności stawów przed i po zastosowaniu

terapii wibroakustycznej (Tabela 3). Wartość tych dolegliwości uległa

zmniejszeniu średnio o 0,84pkt wg kwestionariusza WOMAC.

Tab. 3. Nasilenie sztywności stawów po porannym przebudzeniu, przed terapią i po terapii

(WOMAC; max. 4 pkt.).

Okres badania Średnia Mediana SD

Analiza

statystyczna

Z p

Przed terapią 2,31 2,00 0,82 3,68 0,0002

Po terapii 1,47 2,00 0,88

W wyniku analizy badań własnych stwierdzono istotne statystycznie

(p<0,05) zmniejszenie objawów sztywności stawów występujących po

odpoczynku w ciągu dnia po zastosowaniu terapii wibroakustycznej

(Tabela 4). W tym przypadku różnica w wartościach średnich wynosiła

0,78pkt wg kwestionariusza WOMAC.


186

Tab. 4. Nasilenie sztywności stawów po odpoczynku w ciągu dnia, przed terapią i po terapii

(WOMAC; max. 4 pkt.)

Okres badania Średnia Mediana SD

Analiza

statystyczna

Z p

Przed terapią 1,81 2,00 0,90 3,04 0,002

Po terapii 1,03 1,00 0,90

W wynikach badań własnych nie zaobserwowano istotnej statystycznie

różnicy (p>0,05) między zakresem ruchomości uzyskanym przez badanych

przed i po terapii.Pacjenci po zastosowaniu terapii wibroakustycznej

średnio uzyskiwali wzrost zakresu ruchu zgięcia wynoszący 2,12° (Tabela 5).

Tab. 5. Zakres ruchomości w stawach kolanowych, przed terapią i po terapii (normy

wg A. Zembatego [25]).

Okres badania Zgięciew stawie kolanowym

Przed terapią 91,19°

Po terapii 93,31°

Analiza wyników badań wykazała istotną statystycznie zależność

(p<0,05) między zastosowaniem terapii wibroakustycznej a zmniejszeniem

trudności w wykonywaniu czynności codziennych. Po zakończeniu terapii,

pacjenci oceniali czynności dnia codziennego, jako łatwiejsze do

wykonania niż przed przystąpieniem do terapii (średnio o 43,85%). Ogólna

ocena nasilenia trudności (suma punktów z poszczególnych ocen) po terapii

uległa statystycznie istotnemu zmniejszeniu (p<0,05), (Tabela 6).


187

Tab. 6. Nasilenie trudności w wykonywaniu codziennych czynności przed i po terapii (WOMAC;

max 4 pkt.).

Czynność

Przed terapią Po terapii

Analiza

statystyczna

Śre

dn

ia

Med

ian

a

SD

Śre

dn

ia

Med

ian

a

SD

Z p

Schodzenie

po schodach 2,28 2,00 0,89 1,56 2,00 1,13 2,94 0,003

Wchodzenie

po schodach 2,34 2,00 0,97 1,56 2,00 1,11 3,49 0,0005

Wstawanie z

pozycji

siedzącej

2,34 2,00 0,79 1,47 1,50 0,98 3,7 0,0002

Stanie 1,78 2,00 0,97 1,09 1,00 0,93 3,46 0,0005

Pochylanie

się 1,88 2,00 0,87 1,25 1,00 1,11 3,00 0,003

Chodzenie

po płaskiej

powierzchni

1,66 2,00 1,00 0,87 1,00 0,79 3,28 0,001

Zakładanie

skarpetek/

pończoch

1,84 2,00 1,35 1,25 1,00 1,14 2,65 0,008

Wstawanie z

łóżka 1,97 2,00 1,18 1,19 1,00 1,06 3,49 0,0005

Zdejmowani

e skarpetek/

pończoch

1,81 2,00 1,31 1,06 1,00 1,22 2,96 0,003

Leżenie w

łóżku 1,25 1,00 1,02 0,72 0,00 0,89 2,62 0,009

Wchodzenie/

wychodzenie

z wanny

2,06 2,00 0,88 1,47 2,00 1,02 3,25 0,001

Siedzenie 1,31 1,50 0,86 0,75 1,00 0,76 2,97 0,003

Siadanie/

wstawanie z

toalety

2,00 2,00 1,08 1,25 1,00 0,95 3,33 0,0009

Ogólna

ocena (max.

52 pkt.)

24,53 24,5

0 7,83

15,5

0

13,5

0 9,59 4,57

0,00000

5


188

5. Dyskusja

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się zaburzeniem

równowagi pomiędzy procesami syntezy i degradacji, które zachodzą

w tkankach tworzących staw i tkankach okołostawowych [17,18]. Zmiany,

do których dochodzi w trakcie trwania tego długotrwałego procesu często

pozostają niezauważone do momentu pojawienia się pierwszego objawu,

jakim jest ból. Zazwyczaj to za jego przyczyną chorzy zaczynają szukać

pomocy.

Istnieje wiele sposobów i środków, które wpływają na zmniejszenie

dolegliwości związanych z choroba zwyrodnieniową stawów. Powstało

również wiele prac naukowych podejmujących tematykę porównań

skuteczności poszczególnych sposobów walki z objawami choroby

zwyrodnieniowej stawów [19,20,18,21,9,24].

Na podstawie wyników badań własnych zaobserwowano, że terapia

wibroakustyczna przynosi wymierne rezultaty w przeciwdziałaniu

objawom towarzyszącym artrozie. Terapia wibroakustyczna w istotny

sposób przyczyniła się do zmniejszenia nasilenia odczuwanego bólu ze

średniej wartości 5,09 do 2,95pkt w skali VAS, a więc o ponad 42%.

B. Jasiak – Tyrkalska [18] w swoich badaniach nad skutecznością

przeciwbólową różnych metod u pacjentów z gonartrozą, otrzymała wyniki

wskazujące na zmniejszenie bolesności o 14,15% dla zabiegu krioterapii

miejscowej połączonej z magnetoterapią i ćwiczeniami w odciążeniu, oraz

25,16% dla zabiegu ciepłoleczniczego z wykorzystaniem lampy Sollux

również połączonego z magnetoterapią i ćwiczeniami w odciążeniu.

M. Stępień i wsp. [24] w badaniach nad analgetycznym działaniem

terapii wibroakustycznej u pacjentów po operacyjnym leczeniu choroby

Dupuytrena, odnotowała zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych

o 70,7%, a w przypadku skojarzenia terapii wibroakustycznej z lasero-

terapią o 73,8%.

Nieco mniejsze wartości określające efekt analgetyczny terapii

wibroakustycznej przedstawił A. Łukasik i wsp [9]. Wynosiły one

odpowiednio 54,17% w grupie pacjentów poddawanych wyłącznie terapii

wibroakustycznej, oraz 15,39% w grupie porównawczej poddawanej

laseroterapii i sonoterapii.

W badaniach własnych terapia wibroakustyczna poza redukcją nasilenia

dolegliwości bólowych, wpłynęła również na zmianę nasilenia sztywności

stawów zarówno tą występującą po porannym przebudzeniu (zmniejszenie

o 0,84pkt w czteropunktowej skali kwestionariusza WOMAC), jak i tą

pojawiającą się po odpoczynku w ciągu dnia (zmniejszenie o 0,78pkt

w czteropunktowej skali kwestionariusza WOMAC). Niestety skonfron-

towanie powyższych rezultatów z wynikami badań innych autorów jest


189

utrudnione ze względu na brak doniesień dotyczących wpływu zastoso-

wania metod fizjoterapeutycznych na odczuwaną sztywność stawów.

W badaniach własnych nie odnotowano istotnej statystycznie zmiany

zakresu ruchomości w stawach kolanowych. Odmienne wyniki swoich

badań uzyskał Stępień i wsp. [24], gdzie zakresy ruchów zgięcia i wyprostu

w stawach śródręczno – paliczkowych i międzypaliczkowych mierzone po

terapii zwiększyły się odpowiednio o 37,7% i 31,3% w stosunku do

pomiarów przed badaniem. Rozbieżność uzyskanych rezultatów

w badaniach własnych i badaniach Stępień i wsp. [24] może wynikać

z poddania terapii wibroakustycznej innych stawów obwodowych

o odmiennej budowie anatomicznej. Jednocześnie możliwe jest stwierdzenie,

że terapia wibroakustyczna stosowana na mniejsze stawy obwodowe

powoduje większy wzrost zakresu ruchu niż w przypadku dużych stawów.

Na podstawie przytoczonych wyników badań, stwierdzić można, że

terapia wibroakustyczna przyczynia się do redukcji odczuć bólowych na

poziomie porównywalnym, bądź wyższym niż stosowane obecnie

tradycyjne metody fizykoterapeutyczne. Poza efektem analgetycznym,

wyniki badań własnych wskazują również, iż zastosowana terapia w dużej

mierze niweluje subiektywne uczucie sztywności stawów, a także trudności

związane z wykonywaniem czynności codziennych.

Terapia wibroakustyczna jest jeszcze mało znaną i rzadko stosowaną

metodą w fizjoterapii. Wiąże się to z niewielką ilością rzetelnie

przeprowadzonych badań nad skutecznością jej stosowania. W literaturze

można odnaleźć doniesienia o wykorzystaniu terapii wibroakustycznej

w leczeniu chorób narządu ruchu, układu oddechowego, nerwowego lub

pokarmowego [10,15,11,22,16,12,13,23]. Niestety są to najczęściej

nierandomizowane badania na niewielkiej liczbie chorych, bez wpro-

wadzenia ślepej próby, czy nawet odległej oceny wyników terapii.

Badania własne, ze względu na niewielką liczebność badanej grupy

należy traktować, jako pilotażowe, mimo to ich wyniki są bardzo

obiecujące i pozwalają domniemać, iż terapia wibroakustyczna może

w przyszłości stać się alternatywą dla tradycyjnych zabiegów

fizykoterapeutycznych. Wymaga ona jednak dalszych badań, aby mogła

stać się terapią z wyboru w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów.


190

6. Wnioski

Na podstawie uzyskanych wyników z przeprowadzonych badań

własnych, sformułowano następujące wnioski:

1. Terapia wibroakustyczna istotnie wpływa na zmniejszenie

dolegliwości bólowych związanych z chorobą zwyrodnieniową

stawów kolanowych.

2. Terapia wibroakustyczna powoduje zmniejszenie odczuwania

sztywności stawów występującej po porannym przebudzeniu, oraz

po odpoczynku w ciągu dnia.

3. Terapia wibroakustyczna ma wpływ na zmniejszenie stopnia

trudności podczas wykonywania codziennych czynności.

4. Terapia wibroakustyczna nie wpływa w istotny sposób na zmianę

zakresu ruchomości stawów kolanowych.

Piśmiennictwo

1. Raj N., Jones A.: Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Snaith M.L.:ABC

Reumatologii.PZWL. Warszawa 2007: 50-56

2. Pop T., Szczygielska D., Drużbicki M., Zajkiewicz K.: Epidemiologia i koszty

leczenia zachowawczego chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów

biodrowych i kolanowych. OrtopediaTraumatologiaRehabilitacja.

2007;4(6);Vol. 9:405-412

3. Arden N., Nevitt M.C.: Osteoartritis: epidemiology. Best. Pract. Res. Clin.

Rheumatol. 2006;20:3-25

4. Franek A., Franek E., Polak A.: Nowoczesna elektroterapia. Wybór

zagadnień.Śląska Akademia Medyczna. Katowice 2001

5. Polak A., Chmielewska D., Kozioł P., Rzepka R.: Terapia ultradźwiękowa.

Cosmogamma R&D Department.Gliwice 2001

6. Sieroń A., Cieślar G., Adamek M.: Magnetoterapia i laseroterapia. Śląska

Akademia Medyczna.Katowice 1994

7. Herman A.S., Kostowski W.: Farmakologia. Tom I. Podstawy

farmakologii.PZWL. Warszawa 2003

8. Straburzyński G., Straburzyńska-Lupa A.: Medycyna Fizykalna.

PZWL.Warszawa 2003

9. Łukasiak A., Krystosiak M., Widłak P., Woldańska-Okońska M.: Ocena

skuteczności leczenia pacjentów z tzw. ostroga piętową z zastosowaniem

terapii wibroakustycznej. Doniesienia wstępne. Ortopedia Traumatologia

Rehabilitacja. 2013;1(6):77-87

10. Gladkova A.B., Fedorov V.A., Ryabchuk F.N.: Research of microvibration

background effect at rest in healthy children. W: Proceedings of the Fourth

International Conference "Vibroacustic in Medicine". St. Petersburg, 2006:

96-99

11. Kovelenov A.Y.: Research of efficiency of vibroacoustic therapy method

in prophylaxis of influenza and other ARD. W: Proceedings of the Fourth

International Conference “Vibroacustic in Medicine”. St. Petersburg 2006: 90-93


191

12. Kovelenov A.Y., Obrezan A.G., Fiodorov V.A.: Efficiency of vibro – acoustocal method of therapy for chronic virus Hepatitis treatment. W: Proceedings of the Tenth International Congress on Sound and Vibration. Stockholm 2003

13. Rankovich B.: Influence of Vibroacoustic effect of "Vitafon" on ventilation rate and respiration in patients with chronic lung obstruction (COPD). W: Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”. St. Petersburg, 2006:86-99

14. Rubin C., Recker R., Cullen D.: Prevention of postmenopausal bone loss by a low - magnitude, high - frequency mechanical stymuli: a clinical trail assessing compliance, efficacy and safety. J. Bone Miner. Res. 2004;19(3): 343-351

15. Ryabchuk F.N., Gladkova A.B.: Parameters of microvibration background capacity in children with gastropathology. W: Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”. St. Petersburg 2006: 100-106

16. Rodomonova L.A., Nakonechniy D.G.: Vibroacoustic treatment with "Vitafon" for wrist bone fractures. W: Proceedings of the Fourth International Conference “Vibroacustic in Medicine”. St. Petersburg 2006: 77 - 79.

17. Grosicka A., Kucharz E.J.: Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Świat Med. Farm. 2009;6:7-40

18. Jasiak - Tyrkalska B., Frańczuk B., Jaworek J., Mosurska D.: Ocena skuteczności dwóch różnych zabiegów termoterapeutycznych w procesie postępowania rehabilitacyjnego w zmianach zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska. 2004;2:157-162

19. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Reumatologia. 2000;38 Suplement: 87-95

20. Ficek K., Wiatr A., Zydek G., Ficek - Kiesler A.: Pozytywny efekt suplementacji poprzez działanie kompleksu kwasu hialuronowego i chondroityny na chorobę zwyrodnieniowa stawów. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja. 2012;4:4-39

21. Ciejka E., Wójtowicz K.: Ocena skuteczności stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo - wytwórczej stawów obwodowych i kręgosłupa. BalneologiaPolska. 2009;3(117):189-193

22. Petrov S.B., Levkovsky N.S., Kurtov A.I., Levkovsky S.N.: Research of the efficiency of vibroacoustic treatment method for the complec therapy in patients with prostate gland hyperplasia. W: Proceedings of the Fourth International Conference "Vibroacoustic in Medicine". St. Petersburg, 2006: 71-76

23. Zelenović S.: Clinical Experiences in the Micro Vibratory Stimulation. W: Proceedings of the Fourth International Conference "Vibroacoustic in Medicine". St. Petersburg 2006: 108-114

24. Stępień M., Piątkowski P., Rokicki R.: Zastosowanie terapii wibroakustycznej u pacjentów po leczeniu operacyjnym choroby Dupuytrena. Fizjoterapia Polska, 2012;4: 355-362

25. Zembaty A.:Kinezyterapia. Tom I. Zarys podstaw teoretycznych i diagnostyka kinezyterapii. Kasper.Kraków 2002


192

Zastosowanie terapii wibroakustycznej w leczeniu choroby

zwyrodnieniowej stawów kolanowych

Streszczenie

Wstęp. Celem pracy była ocena skuteczności zastosowania terapii wibroakustycznej

w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych.

Materiał i metody. Badaną grupę stanowiło 32 osoby w wieku od 46 do 80 lat, ze

zdiagnozowaną chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Terapię wibroakustyczną

stosowano 2 razy dziennie przez okres 10 dni, z dwudobową przerwą sobotnio - niedzielną.

W ocenie skuteczności badania posłużono się zmodyfikowanym kwestionariuszem

WOMAC, skalą wizualno – analogową VAS oraz pomiarem goniometrycznym. Pacjentów

poddano dwukrotnej ocenie. Pierwsza nastąpiła przed rozpoczęciem terapii, natomiast druga

bezpośrednio po jej zakończeniu.

Wyniki. Na podstawie wyników badań własnych stwierdzono zmniejszenie odczuwania

dolegliwości bólowych określanych za pomocą skali VAS ze średniej wartości 5,1 pkt.

przed terapią do 2,9 pkt. po terapii. Stopień trudności podczas wykonywania codziennych

czynności uległ zmianie. Przed terapią był on oceniony za pomocą kwestionariusza

WOMAC na średnio 24,5 pkt., po terapii zaś na 15,5 pkt.

Wnioski. 1. Terapia wibroakustyczna istotnie statystycznie wpływa na zmniejszenie

dolegliwości bólowych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych.

2. Zastosowanie terapii wibroakustycznej pozwala zmniejszyć stopień trudności związany

z wykonywaniem codziennych czynności.

Słowa kluczowe: choroba zwyrodnieniowa stawów, terapia wibroakustyczna, VAS,

WOMAC

The use of vibroacoustic therapy in osteoarthritis treatment of knee joint

Summary

Background. The aim of the research was an effectiveness evaluation of vibroacoustic

therapy in peripheral joints osteoarthritis.

Material and methods. The study group comprised 32 patients with arthritis of knee joint.

The vibroacoustic therapy was applied twice a day, through 10 days with 48 hours weekend

break. The following measures were used: modified WOMAC questionnaire, Visual

Analogue Scale, goniometer. Patients were examined before and after the therapy.

Results. Based on self-study results, observed decrease of pain level (VAS) from mean 5,1

points to 2,9 points after therapy. Difficult degree during everyday activities (WOMAC)

changed from 24,5 to 15,5 points.

Conclusions. 1. The vibroacoustic therapy affect decrease of pain level associated with

osteoarthritis in knee joints. 2. The use of vibroacoustic therapy decrease everyday activities

difficult degree.

Keywords: Osteoarthritis, vibroacoustic therapy, Vitafon

193

Iwona Niedzielska1, Artur Banyś

2, Łukasz Kops

3

Biostymulacja laserowa i światło spolaryzowane

(Bioptron) jako fizykoterapia w okresie

pozabiegowym w chirurgii stomatologicznej

i szczękowo-twarzowej

1. Wstęp

Na pełen sukces terapeutyczny leczenia chirurgicznego składa się nie

tylko prawidłowo przeprowadzona procedura zabiegowa, ale także

właściwa opieka po zabiegowa. Zależy nam na jak najszybszym

opanowaniu objawów pooperacyjnych i przywrócenie pacjenta do stanu

prawidłowego funkcjonowania. Dyskomfort związany z obecnymi

dolegliwościami bólowymi a także obrzęk często zniechęca pacjentów do

dalszej współpracy stąd konieczność poszukiwania skutecznych metod

opanowania bólu i stanu zapalnego.

Jedną ze współczesnych metod leczenia wykorzystywaną coraz częściej

w leczeniu po zabiegowym jest biostymulacja laserowa oraz naświetlanie

światłem spolaryzowanym.

Generator promieniowania zwany laserem, wykorzystuje zjawisko

emisji wymuszonej. Słowo to jest akronimem pochodzącym od pierwszych

liter z języka angielskiego (LightAmplification by StimulatedEmission

of Radiation) [9].

Biostymulacja polega na zewnętrznym napromieniowaniu leczonego

miejsca światłem lasera, emitującego wiązkę promieniowania w zakresie

od 630 do 1100 nanometrów, co odpowiada barwom od jasnej czerwieni do

niewidzialnej już podczerwieni (1100 nm).

Chociaż do dzisiaj nie są poznane do końca procesy biostymulacyjne

zachodzące pod wpływem promieniowania laserowego to dzięki badaniom

licznej grupy naukowców wiemy, że światło laserowe działa na wszystkich

poziomach organizmu molekularnym, biochemicznym, komórkowym,

tkankowym oraz narządowym. Działanie biologiczne pod wpływem [email protected], Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-

Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach [email protected], Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii

Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach [email protected], Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej

i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Iwona Niedzielska, Artur Banyś, Łukasz Kops

194

naświetlania wyraża się głównie poprzez aktywacje komórkowego

metabolizmu oraz wzrostu syntezy ATP nawet do 150% [1], stymulacje

procesów naprawczych poprzez zwiększenie proliferacji komórek głównie

fibroblastów, efekt antyzapalny związany ze zmniejszeniem wydzielania

enzymów prozapalnych, poprawę mikrokrążenia i zwiększenie efektyw-

ności metabolizmu tkanek, efekt znieczulający w związku z wyrzutem

endorfin, stymulacje układu immunologicznego, zwiększenie aktywności

antyoksydantów w krwi, zapobieganie utlenianiu lipidów w błonie

komórkowej, hiperpolaryzację zakończeń nerwowych [1, 11].

Jednym z innowacyjnych rozwiązań używanych do wspomagania

gojenia się ran jest system BIOPTRON. Stanowi on urządzenie medyczne

ze specjalną jednostką optyczną emitującą światło podobne do części

widma elektromagnetycznego naturalnie wytwarzanego przez słońce,

pozbawionego jednak promieniowania UV.

Leczenie za pomocą światła spolaryzowango określane mianem

pileroterapii znane jest w medycynie od dawna. Pierwsze zapiski pochodzą

z około 1400 r.p.n.e, z kolei w 1903 r. w Szwajcarii powstaje pierwszy

szpital, w którym leczono gruźlicę i krzywicę za pomocą promieniowania

słonecznego.

Światło spolaryzowane generowane przez polaryzator BIOPTRON,

posiada właściwości biostymulacyjne, które powodują głęboką penetrację

w strukturach międzykomórkowych zwiększając przepuszczalność błony

komórkowej i stymulując przy tym procesy metaboliczne i regeneracyjne.

Wywołuje to szereg reakcji łańcuchowych w komórkach i wyzwala tak

zwane reakcje wtórne, które nie ograniczają się wyłącznie do obszaru skóry

poddanego naświetlaniu, ale obejmują cały organizm [10, 11]. Do

pozytywnych efektów związanych z wykorzystaniem światła spola-

ryzowanego w kompleksowym postępowaniu terapeutycznym należy

zaliczyć: wzmocnienie systemu obronnego, stymulowanie procesów

regeneracyjnych i odtwórczych całego organizmu, poprawa mikrokrążenia

w postaci odtworzenia sieci zniszczonych naczyń krwionośnych,

zmniejszenie dolegliwości bólowych, a także przyspieszenie gojenia się ran

w tym także ran pooperacyjnych, przez co skraca się okres rekon-

walescencji pacjenta. Zmniejsza także częstość występowania powikłań

pooperacyjnych zabezpieczając ranę przed wtórnymi zakażeniami, ale

także przed rozwojem blizn przerostowych [9, 12].

Istotne znaczenie dla uzyskania efektu przeciwzapalnego ma wywołana

działaniem światła spolaryzowanego modyfikacja aktywności komórek

układu immunologicznego związana ze zmniejszaniem uwalniania cytokin

prozapalnych, zwiększaniem wydzielania cytokin przeciwzapalnych oraz

pobudzeniem proliferacji komórek tkanki łącznej (fibroblastów i keratyno-

cytów) poprzez wzrost produkcji czynników wzrostu [13].

Biostymulacja laserowa i światło spolaryzowane (Bioptron) jako fizykoterapia w okresie

pozabiegowym w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej

195

Obecnie terapię światłem spolaryzowanym stosuje się zwykle jako

kurację uzupełniającą i wspierającą farmakoterapię oraz inne zabiegi

fizykoterapeutyczne. Pileroterapia jest bezpieczna i zazwyczaj dobrze

tolerowana przez chorych Powinna być planowana indywidualnie, a czas

trwania pojedynczych zabiegów, jak również całego cyklu terapeutycznego

ustalany jest każdorazowo po konsultacji lekarskiej uwzględniającej rodzaj,

stopień zaawansowania oraz czas trwania choroby lub zmian pourazowych.

[4, 22, 24].

2. Cel pracy

Celem pracy jest porównanie wpływu biostymulacji laserowej oraz

naświetlania światłem spolaryzowanym (Bioptron) na ból, obrzęk

i odwodzenie żuchwy u pacjentów poddanych zabiegom osteosyntezy

stabilnej żuchwy.


Badania przeprowadzono w okresie od lipca 2012 do grudnia 2013 na

Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej SPSK im A. Mielęckiego

w Katowicach na Badaniem objęto grupę 75 pacjentów ze złamaniem

żuchwy zakwalifikowanych do osteosyntezy stabilnej żuchwy. Zabiegi

osteosyntezy żuchwy były wykonywane w znieczuleniu ogólnym przy

użyciu minipłytek tytanowych systemu 2,0 Firmy Synthes, przez jeden

zespół chirurgów szczękowo-twarzowych. Pacjenci podczas badania cały

czas przebywali na oddziale szpitalnym. Z badania wyłączono osoby

z chorobami ogólnoustrojowymi, przewlekle przyjmującymi jakiekolwiek

leki, skarżącymi się na przewlekłe bóle, pacjentki w ciąży i karmiące

piersią oraz osoby z zaburzeniami neurologicznymi lub psychiatrycznymi.

Każdy pacjent podpisał zgodę na badania oraz został poinformowany

o możliwości rezygnacji na ich każdym etapie. Badania zostały pozytywnie

zaopiniowane przez komisje bioetyczną ŚUW w Katowicach i kierownika

klinik, który wyraził na nie zgodę. Pacjenci podczas przyjmowania na

oddział byli kwalifikowani do projektu badawczego i przypisywano ich do

grup na zasadzie sekwencyjnego przydzielania. Pierwszy pacjent trafiał do

grupy badawczej naświetlanej lampą Bioptron, drugi do grupy badawczej

naświetlanej laserem, trzeci do grupy kontrolnej, następnie cykl się

powtarzał.

Pierwszą Grupę badaną, która została poddana naświetlaniom światłem

spolaryzowanym polichromatycznym (lampa Bioptron) stanowiło 25 osób

8 K i 17 M w wieku od 17 do 72 lat (średnia 45,24 ±6,56) poddanych

osteosyntezie stabilnej w okolicy trzonu żuchwy (9 przypadków), okolicy


196

wyrostka kłykciowego (4 przypadków), trzonu żuchwy okolicy kąta

(13 przypadków).

Drugą grupę badaną 25 osób 5 K i 20 M w wieku od 23 do 69 lat

(średnia 48,64±7,83) poddanych osteosyntezie stabilnej w okolicy trzonu

żuchwy (12 przypadków), okolicy wyrostka kłykciowego (6 przypadków),

trzonu żuchwy okolicy kąta (7 przypadków).W tej grupie zastosowano

fizykoterapie przy użyciu lasera biostymulującego niskiej mocy.

Grupę kontrolną stanowiło 25 osób 9 K i 16 M w wieku od 17 do 64 lat

(średnia 42,64±8,24) poddanych osteosyntezie stabilnej w okolicy trzonu

żuchwy (13 przypadków), okolicy wyrostka kłykciowego (5 przypadków),

trzonu żuchwy okolicy kąta (7 przypadków). W tej grupie pacjentów

stosowano tradycyjne zimne kompresy schładzające operowaną okolice.

Laseroterapie biostymulacyjną przeprowadzono przy pomocy lasera

diodowego CTL 1106M generującego promieniowanie laserowe o długości

fali 660 nm. Stosowano wiązkę lasera o mocy 50mW i dawce 5J metodą

kontaktową punktową przezskórną w okolice miejsca operowanego

Naświetlanie światłem spolaryzowanym wykonywano przy pomocy lampy

Bioptron model PAG-991 przez 10 minut w odległości ok 10-15 cm od

powierzchni skóry. Każdemu z pacjentów wykonywano zabiegi codziennie

począwszy od pierwszej doby po zabiegowej.. Pomiary bólu pulsacyjnego,

obrzęku, i odwodzenia żuchwy dokonano w I, III i V dobie pooperacyjnej.

Pomiar bólu polegał na zaznaczeniu na skali wzrokowo-analogowej –

VAS (0-10) nasilenia bólu podczas palpacji okolicy miejsca operowanego.

Dla większej poprawności badania i ujednolicenia wyników palpacja

przeprowadzono była z siłą 20 N po wcześniejszej kalibracji siły ucisku na

wadze elektronicznej. Wszyscy pacjenci przed badaniem deklarowali, iż

przez ostatnie 6 godzin nie przyjmowali środków przeciw bólowych. Żaden

pacjent nie zgłaszał samoistnych dolegliwości bólowych.

Obrzęk mierzony był pomiędzy dwoma punktami – Gonion (punkt

skórny w rzucie przejścia trzonu żuchwy w jej gałęź, najbardziej ku tyłowi

i dołowi na kątach żuchwy) oraz Pogonion (punkt skórny położonym

najbardziej doprzednio na szczycie guzowatości bródkowej). Linia

przeprowadzona pomiędzy tymi punktami przebiegała zawsze przez pole

operowane. Odległość pomiędzy tymi punktami mierzona była przy

pomocy linijki kalibrowanej, co 0,1cm.

Odwodzenie żuchwy oceniane było przy pomocy linijki kalibrowanej,

co 0,1 cm, pomiędzy brzegami siecznymi centralnych siekaczy szczęki

i żuchwy po maksymalnym rozwarciu ust przez badanego. W przypadku

braku uzębienia pomiędzy wyrostkami zębodołowymi żuchwy i szczęki.

W pierwszym etapie badań statystycznych wykonano obliczenia

podstawowych parametrów statystyki opisowej. Następnie przy pomocy

testu Shapiro-Wilka zbadano zgodność rozkładu zawartości parametru



197

z rozkładem normalnym. W przypadku braku w pełni normalności rozkładu

badanego parametru weryfikacji hipotezy dokonano przy pomocy testu

U Manna-Whitney'a, w przeciwnym przypadku użyto testu t Studenta.

Przyjęto prawdopodobieństwo popełnienia błędu statystycznego na

poziomie p<0,05.

4. Wyniki

W tabelach 1-3 przedstawiono wyniki grup badawczych i grupy

kontrolnej dla analizowanych parametrów w pierwszej, trzeciej i piątej

dobie pooperacyjnej, a także zmiany parametrów w okresach czasu

pomiędzy pierwszą i trzecią dobą pooperacyjną oraz pierwszą i piątą dobą

pooperacyjną.

Tabela 1.Statystyka opisowa oraz poziom istotności bólu pooperacyjnego w grupach badanych

i grupie kontrolnej [VAS]

Bioptron Laser Kontrola

Średnia±

odchylenie

standardowe

Poziom

Istotności p

Średnia±

odchylenie

standardowe

Poziom

Istotności p

Średnia±

odchylenie

standardowe

1-3 doba 1,82±1,35 0,004 1,77±0,98 0,012 1,08±1,04

1-5 doba 3,24±1,19 <0,001 2,96±1,12 0,008 2,00±1,54

1 doba 5,28±1,96 0,189 5,02±1,43 0,095 4,90±1,94

3 doba 3,46±1,76 0,098 3,25±1,49 0,125 3,98±1,92

5 doba 2,04±1,08 <0,001 2,06±1,29 0,087 2,88±1,63

p<0,05


Tabela 2. Statystyka opisowa oraz poziom istotności obrzęku pooperacyjnego w grupach

badanych i grupie kontrolnej [cm]


Średnia±

odchylenie

standardowe

Poziom

Istotności p

Średnia±

odchylenie

standardowe

Poziom

Istotności p

Średnia±

odchylenie

standardowe

1-3 doba 0,64±0,29 0,245 0,61±0,32 0,367 0,51±0,41

1-5 doba 1,82±0,62 <0,001 1,54±0,59 0,012 1,00±0,48

1 doba 12,96±2,11 0,079 12,75±1,13 0,148 12,67±1,18

3 doba 12,32±1,36 0,102 12,14±1,43 0,258 12,16±1,18

5 doba 11,14±1,95 <0,001 11,21±1,39 0,136 11,66±1,18

p<0,05



198

Tabela 3. Statystyka opisowa oraz poziom istotności odwodzenia żuchwy w grupach badanych

i grupie kontrolnej [mm]


Średnia±

odchylenie

standardowe

Poziom

Istotności p

Średnia±

odchylenie

standardowe

Poziom

Istotności p

Średnia±

odchylenie

standardowe

1-3 doba 8,97±4,51 0,019 5,09±2,73 0,076 3,64±3,25

1-5 doba 13,37±6,96 <0,001 13,03±7,47 <0,001 4,24±3,76

1 doba 15,31±9,14 0,175 14,7±8,02 0,317 14,60±8,13

3 doba 24,28±8,43 0,024 19,79±9,27 0,153 18,24±8,48

5 doba 28,68±8,72 <0,001 27,73±9,36 <0,001 22,48±9,05

p<0,05


W przypadku bólu w pierwszej dobie obie grupy badawcze nie

wykazywały istotnej statystycznie różnicy z grupą kontrolną. Jednak już po

3 dniach zarówno w grupie naświetlanej laserem jak i lampą Bioptron

zanotowano zmniejszenie dolegliwości bólowych odpowiednio o 1,82±1,35

i 1,77±0,98 punktów w skali VAS, co jest wynikiem istotnym statystycznie

w stosunku do grupy kontrolnej. Podobnie przedstawia się sytuacja po

5 dobie operacyjnej gdzie zmniejszenie dolegliwości bólowych zarówno

w grupie naświetlanej laserem (2,96 ±1,12 VAS) i lampą Bioptron

(3,24 ±1,19 VAS) również wykazuje istotną statystycznie różnice wobec

grupy bez fizykoterapii.

W przypadku obrzęku tabeli nr. 2 na przestrzenie 3 dni pooperacyjnych

w obu grupach badanych zmniejszenie dolegliwości było większe niż

w grupie kontrolnej jednak wartości nie były istotne statystyczne

i wynosiły w grupie naświetlanej Bioptron 0,64± 0,29 [cm], naświetlanej

laserem 0,61±0,32 [cm] oraz kontrolnej 0,51±0,41 [cm].

Dopiero po dłuższym czasie stosowania fizykoterapii w piątej dobie

pooperacyjnej odnotowano istotne statystycznie zmniejszenie obrzęku

w obu grupach badanych o 1,82±0,62 [cm] w grupie naświetlanej Bioptron

i 1,54±0,59 [cm] w gr naświetlanej laserem. Na taki wynik można

przypuszczać mogą mieć zbyt mała grupa badawcza i nakładające się na

nią indywidualne proces gojenia każdego pacjenta oraz potrzeba dłuższego

stosowania naświetlań, aby skutecznie zmniejszać obrzęk pooperacyjny.

Kolejnym parametrem poddanym analizie był zakres odwodzenia

żuchwy (tabela nr 3), którego wartość 1 dobie pooperacyjnej w grupach

i w grupie kontrolnej przedstawiała się następująco : 15,31±9,14 [mm]

w grupie naświetlanej Bioptron, 14,7±8,02 [mm] w grupie naświetlanej

laserem oraz 14,6±8,13 [mm] w grupie kontrolnej. W sytuacji gdzie

w grupach badanych zaobserwowano istotnie zmniejszenie bólu i obrzęku

w funkcji czasu, co świadczy o szybkim powrocie do zdrowia, należy się



199

spodziewać, iż odwodzie żuchwy również zaznaczy swoją progresję.

Istotnie podczas naświetlania lampą Bioptron już w trzeciej dobie

pooperacyjnej w występuje znaczące statystycznie w stosunku do

gr kontrolnej zwiększenie średniego zakresu odwodzenia o 8,97±4,51

[mm]. Grupa nadświetlna laserem uzyskała w trzeciej dobie pooperacyjnej

zwiększenie zakresu odwodzenia o 5,09±2,73 [mm], co nie jest wynikiem

istotnym statystycznie. Dopiero na przestrzeni pierwsza –piąta doba

pooperacyjna, zwiększenie zakresu odwodzenia, przyjmuje podobne

wartości w obu grupach badawczych i wynosi odpowiednio 13,37±6,96

[mm] przy naświetlaniu Bioptronem i 13,03±7,47 [mm] przy naświetlaniu

laserem. Oba wyniki wykazują istotność statystyczną w stosunku do grupy

kontrolnej gdzie średni zakres odwodzenia poprawił się o 7,08±3,76 [mm].

5. Dyskusja

Aplikacja niskoenergetycznego promieniowania laserowego oraz

światła spolaryzowanego, jako metoda terapeutyczna, jest częścią planu

leczenia wielu schorzeń: dermatologicznych (owrzodzenia, odleżyny,

trudno gojące się rany) [24], reumatycznych (reumatoidalne zapalenie

stawów, choroba zwyrodnieniowa) [2], stomatologicznych (periodontitis,

zmiany w obrębie śluzówki jamy ustnej, BMS), urazowo-ortopedycznych

(stany po urazach) a także neurologicznych, laryngologicznych,

urologicznych czy internistycznych [11].

W dobie zbytnio nadużywanej antybiotykoterapii i prób jej ograniczenia

ze względu na problem oporności i działań ubocznych stosowania

antybiotyków alternatywa, jaką daje światło lecznictwo, sprawia, iż

problemy te po części zostają rozwiązane gdyż przy przestrzeganiu

podstawowych zasad jest to metoda bezpieczna i nieszkodliwa. Jak donosi

publikacja Wojaczyńska- Stanek i wsp. [23] laseroterapia może być

alternatywą dla antybiotykoterapii stosowanej w leczeniu przewlekłego

zapalenia zatok przynosowych lub ją wspomagać, co przekłada się na

skrócenie przyjmowania antybiotyków a zarazem okresu rekonwalescencji.

Zastosowanie niskoenergetycznego promieniowania laserowego

w leczeniu bólu stało się obiektem badań wielu zespołów naukowych,

którzy w swoich publikacjach potwierdzili skuteczność takiej terapii

w leczeniu bólu różnego pochodzenia [ 3, 4, 5, 8, 25]. Działanie

analgetyczne biostymulatora laserowego o niskiej mocy jest następstwem

modulowanie stanu zapalnego poprzez zahamowania mediatorów

zapalnych, zmniejszenia obrzęku, a także hiperpolaryzacji pierwotnych

zakończeń nerwowych [9].

Spostrzeżenia te są zgodne z wynikami uzyskanymi w niniejszej pracy

gdzie w przypadku bólu po zabiegowego w trzeciej dobie pooperacyjnej


200

wykazano zmniejszenie dolegliwości bólowych o 1,77±0,98 punktów

w skali VAS w stosunku do pierwszej doby z kolei w piątej dobie uzyskano

redukcje bólu o 2,96±1,12. Zaznaczyć należy, że w obydwu przypadkach

wartość zmniejszenia poziomu bólu w stosunku do grupy kontrolnej jest

istotna statystycznie.

Inni autorzy również donoszą o skuteczności leczenia bólu poprzez

biostymulacyjną terapie laserową. Odnotowana przez Bjordal i wsp. [25]

skuteczność przeciwbólowa lasera o niskiej mocy w leczeniu stanu

zapalnego ścięgna Achillesa, wskazuje na duże możliwość wykorzystania

tej formy terapii głównie w leczeniu zespołów bólowych. Ponadto

wykazano, iż zastosowanie lasera biostymulacyjnego redukuje stężenie

prostaglandyny E2, stanowiącą silną cytokinę prozapalną, prowadzi to

zarazem do efektu p/zapalnego i zmniejsza odczucia bólowe [25].

Wiele badań potwierdza celowość wykorzystywania stymulacji

laserowej w leczeniu chorób i urazów narządu ruchu [36÷46]. Efekt

terapeutyczny ocenia się na podstawie badań subiektywnych i obiek-

tywnych. Parametrem subiektywnym jest ból natomiast obiektywnym

zakres ruchów. W badaniach własnych zaobserwowano zmniejszenie

objawu subiektywnego w postaci dolegliwości bólowych, co korelowało ze

zwiększeniem zakresu odwodzenia żuchwy i zmniejszeniem obrzęku.

Wiele prac naukowych wskazuje na istotne statystycznie zmniejszenie

dolegliwości bólowych po biostymulacji laserowej u pacjentów z chorobą

zwyrodnieniową kręgosłupa oraz stawów biodrowych.[36÷40]. Ponadto

skuteczność tej formy terapii zaobserwowano w leczeniu pourazowego

uszkodzenia ścięgna Achillesa, stawu skroniowo-żuchwowego,

przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa, skręcenie stawu skokowo-

goleniowego, pourazowego, wysiękowego zapalenia stawu kolanowego,

zespołu bolesnego barku czy też łokcia tenisisty [41÷46] Niemierzycka [3]

w swojej publikacji donosi o oddziaływaniu p/bólowym biostymulacji

laserowej na stawy objęte procesem zwyrodnieniowym, przez co

przyczynia się do zmniejszenie ilości przyjmowanych leków p/bólowych

i p/zapalnych a także zwiększa sprawność funkcjonalną pacjenta

pooperacyjnego. Laseroterapię z powodzeniem stosuje się także w leczeniu

dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego uzyskując zmniejszenie bólu

i oprawę zakresu odwodzenia [47÷48], chociaż niektórzy autorzy donoszą

o braku efektywności biostymulacji w stosunku do grupy kontrolnej [ 49]

Wiele publikacji odnosi się do zastosowania niskoenergetycznego

promieniowania laserowego w okresie po zabiegowym. Szczególnie

szeroko opisywane są przypadki po ekstrakcji zatrzymanych trzecich

zębów trzonowych. W badaniach Aras [30] wykazał zmniejszenie obrzęku

i szczękościsku w stosunku do grupy kontrolnej po zastosowaniu lasera

niskiej mocy u pacjentów po zabiegach usunięcia zatrzymanych zębów



201

mądrości w żuchwie. W innych opracowaniach Carillo i wsp. [51], którzy

stosowali laser biostymulacyjny o długości fali 633nm i dawce 10J/cm² po

zabiegach ekstrakcji zatrzymanych zębów mądrości w żuchwie zaobserwowali

zmniejszenie bólu pooperacyjnego, obrzęku i szczękościsku. Potwierdzają

to badaniach Markovic i Todorovic [52], którzy wykazali istotnie

statystycznie różnice w przypadku odczucia bólu i zmniejszenia

szczękościsku w stosunku do placebo. Cytowane powyżej badania uzyskały

podobne rezultaty do przedstawionych w niniejszej pracy gdzie wykazano

znacznie lepszy wynik rekonwalescencji u pacjentów poddanych

naświetlaniom. Po zastosowaniu laseroterapii wartości badanych

parametrów oraz obraz kliniczny świadczyły o szybszej rekonwalescencji

pacjentów. Istotne statystycznie zmniejszenie bólu w stosunku do gr

kontrolnej zaobserwowano już w trzeciej dobie, a w przypadku szczęko-

ścisku i obrzęku w piątej dobie pozabiegowej. Jednak nie wszystkie

badania wykazują istotny wpływ laseroterapii na poprawę gojenia ran

poekstrakcyjnych [29, 31] może mieć na to wpływ różne grupy badane oraz

rodzaje i parametry laseroterapii. Według autorów konieczne są dalsze

dobrze zaprojektowane badania mające na celu standaryzacje procedur

podczas pozabiegowej biostymulacji laserowej.

Sukces kliniczny biostymulacji laserowej potwierdzony jest badaniami

histopatologicznymi przeprowadzonymi na modelach zwierzęcych. Liczne

prace donoszę o skuteczności laseroterapii w procesach regeneracyjnych

poprzez wzrost proliferacyjny komórek głównie fibroblastów czy działanie

p/zapalne, o czym donoszą publikacje Kapshidze oraz Ruzov’a [16, 17].

Jak podaje Moshkovska proces naprawy z użyciem biostymulatora polega

na wzroście proliferacji fibroblastów, syntezie kolagenu jak i formowaniu

się nowych kapilar [13]. W badaniach na szczurach wykazano, że

stosowanie LLLT redukuje nasilenie reakcji zapalnej, zwiększa ilość

włókien kolagenowych oraz przyspiesza tworzenie nowych naczyń

krwionośnych [32]. Powyższe stwierdzenia potwierdzają badania

Marchioni, który w badaniach na szczurach wykazał zmniejszenia stanu

zapalnego i obrzęku, zwiększenie syntezy kolagenu oraz przyspieszenie

gojenia ran [33]. Podobne efekty wskazuje również naświetlanie spolaryzowanym

światłem, co zostało udowodnione w licznych badaniach morfologicznych i analizach cytochemicznych gojących się tkanek. Przykładem mogą być badania przeprowadzone przez Pinherio i wsp [50] na samicach szczurów. Na specjalnie wykonane rany cięte w okolicy grzbietowej stosowano naświetlania ze światła spolaryzowanego. Wyniki badań wskazują, iż w stosunku do grupy kontrolnej zaobserwowano przyspieszony proces gojenia, zwiększenie ilości i regularności włókien kolagenowych, a także wzrost ilości miofibroblastów. Kolejna grupa badań klinicznych


202

przeprowadzona przez brazylijski zespół badaczy donosi także o sukce-sywnym wpływie światła spolaryzowanego na procesy biologiczne w obrębie gojących się tkanek [51]. Badania przeprowadzone na grupie samic szczurów wykazały, iż użycie światła spolaryzowanego zwiększa liczba włókien kolagenowych i fibroblastów a także przyspiesza reepitelializacje. Potwierdzają to badanie kliniczne gdzie spolaryzowane światło wykorzystywano głównie przy dysfunkcjach narządu ruchu. Zadawalające efekty rehabilitacji uzyskano przy syndromie łokcia tenisisty i cieśni nadgarstka [53, 54, 55], uzyskując zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę w zakresie ruchów w stawie. Niewiele jest opracowań naukowych na temat zastosowania spolaryzowanego światła, jako formy rehabilitacji po zabiegach operacyjnych. Biorąc pod uwagę bogaty materiał naukowy w postaci badań morfologicznych i histo-logicznych wykazujących jednoznacznie znaczącą poprawę gojenia ran celowe wydaje się zastosowanie i przebadanie kliniczne tej formy fizjoterapii po rożnych zabiegach chirurgicznych. Chociaż potrzebne są na pewno dalsze standaryzowane badania na większej grupie pacjentów na podstawie otrzymanych wyników można stwierdzić, iż naświetlanie spolaryzowanym światłem jest skuteczne i porównywalne z biostymulacją laserową w zwalczaniu bólu szczękościsku i obrzęku po zabiegach osteosyntezy minipłytkowej żuchwy.

Korzystny efekt promieniowania laserowego wykazano również w terapii pourazowych uszkodzeń kości [21]. Promieniowanie laserowe jak donoszą w swojej metaanalizie Tajali i wsp. pozytywnie wpływa na proces naprawy kości, zaobserwowany na modelach zwierzęcych (króliki, szczury) [22]. Skuteczność działania lasera objawiała się: wzrostem aktywności makrofagów, fibroblastów oraz limfocytów a także wzrostem funkcji osteoblastów i osteoklastów w nekrotycznych tkankach. Ponadto zaobserwowano zwiększoną depozycję Ca i waskularyzację. Ten sam autor wykorzystał również biostymulator helowo-neodymowy do reparacji złamań kostnych po zabiegach osteosyntezy [20]. Wykorzystując w praktyce skuteczność oddziaływania biostymulatora u pacjentów po osteosyntezie płytkowej, możemy wpłynąć na proces gojenia kości, przez co zwiększamy sukces terapeutyczny wykonywanych zabiegów. Dużym ułatwieniem stosowania terapii laserowej u tych pacjentów jest to, że przebywają oni na oddziale chirurgicznym i można rozplanować laseroterapię na cały okres leczenia szpitalnego.

6. Wnioski

Zarówno Laseroterapia i naświetlanie lampą Biotron są skuteczne

w zwalczaniu bólu, obrzęku i szczękościsku po zabiegach osteosyntezy

żuchwy oraz stanowi cenne uzupełnienie kompleksowego leczenia

pooperacyjnym zwiększając komfort życia pacjentów w tym okresie.



203

Literatura

1. Bugajski M., Krukowska J., Czernicki J: Biostymulacyjne promieniowanie

laserowe i możliwości jego zastosowania w fizjoterapii. Przegląd medyczny

Uniwersytetu Rzeszowskiego i NIL w Warszawie. Rzeszów 2010, 3, 343-348

2. Szawlowski K.: Doświadczenia własne w leczeniu za pomocą lasera w

rehabilitacji. Postępy Reh. 1995; 9(1): 47-53

3. Niemierzycka A. Zastosowanie niskoenergetycznego promieniowania

laserowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Balneologia

Polska 1999; 3-4: 56-65

4. Pernak de Gast J., Spacek A. Acute herpes zoster pain. W Jensen T.S., Wilson

P.R., Rice A. (red.) Clinical Pain Management – Chronic Pain. Arnold,

Londyn 2003: 444-445

5. Kulekcioglu S., Sivrioglu K., Ozcan O., Parlak M.;Effectivness of low-level

laser therapy in temporomandibular disorders. Scand. J. Rheumatol.

2003;2:114-118

6. Taradaj J. Taradaj A.: Przydatność laserów biostymulacyjnych w leczeniu

zmian skórnych. Nowiny Lekarskie 2002, 71, 2-3, 173-175

7. Sieroń A., Cieślar G., Adamek M.: Magnetoterapia i laseroterapia. Śł. AM,

Katowice 1994:33-91

8. Enwemeka C.S., Parker J.C., Dowdy D.S. i wsp. The efficacy of low-power

lasers in tissue repair and pain control: a meta-analysis study. Photomed. Laser

Surg. 2004; 4: 323-329

9. Pyszora A., Adamczy A.: Zastosowanie niskoenergetycznego promieniowania

laserowego w leczeniu bólu. Polska Medycyna Paliatywna 2005, 4, 3, 127-132

10. Sieroń A., Cieślar G.: Współczesne metody leczenia światłem- aktualne

możliwości wykorzystywania w warunkach uzdrowiskowych.Balneologia

Polska, Volume 2007; 49(3): 148-153

11. Laseroterapia w medycynie fizykalnej. Z kliniki Rehabilitacji z Zakładem

Medycyny Fizykalnej WIM w Warszawie, z Zakładu Medycyny Fizykalnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik: Prof.. dr hab. Włodzisław

Kuliński

12. Romeo U., Vecchio A., Capocci, Maggiore C., Ripari M: The low level laser

therapy in the management oh neurological burning mouth syndrome. A pilot

study. Annali di Stomatologia 2010; I (1): 14-18

13. Moshkovska T., Mayberry J: It is time to test low level laser therapy in great

Britain. Postgard Med J 2005;81:436-441

14. Zwolińska J., Weres A., Magoń G., Skalska-Izdebska R.: Wykorzystanie

biostymulacji laserowej i światła VIP w leczeniu chorób narządu ruchu.

Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2007; 3, 275-288

15. Glinkowski W., Pokora L: Lasery w terapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1995; 61-84

16. Kapshidze N. Treatment of ischemic heart disease by HeNe laser. Tibilisy.

Amirany, 1993:197


204

17. Ruzov V. Pharmacological and laser correction of haemorheologic disorders

and microcirculations in patients with ischaemic heart disease.

VoprKurortolFiz 1996; 5:5-7

18. Taradaj J.: Lasery w medycynie i rehabilitacji. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2001; 42-47

19. Mester M., Mester A.E, Mester A. : Lasers Surg. Med., 1985, 5, 31-39

20. Tajali S.B, Ebrahimi E., Kazemi S., Bayat M., Azari A., Azordegan F., Kamali

M., Hoseinian M: Effects of He-Ne laser irradiation on osteosynthesis.

Osteosynthesis and Trauma Care 2003, 11:S17-S20

21. Teng J., Liu YP., Zhang Y., Zhou Z. : Effect of He-Ne laser versosus low level

CO2 laser irraditation on accelerating fracture healing. Chinese Journal

of Clinical Rehabilitation 2006, 10(37): 179-181

22. Tajali S.B., MacDermid J.C., Houhton P., Grewal R.: Effects of low power

laser irraditation on bone healing in animals: a meta-analysis. Journal

of Orthopaedic Surgery and research. 2010, 5:1

23. Wojaczyńska-Stanek K., Marszał E., Krzemień-Gabriel A., Mniszek J., Sitek-

Gola M.: Monitorowanie Termowizyjne terapii przewlekłego zapalenia zatok

przynosowych u dzieci leczonych antybiotykami oraz laserami

biostymulacyjnymi. Acta Bio-Optica et InformaticaMedica, Vol. 10, 2004, 75-82

24. Fiodor P., Kręcik T i wsp.: Zarys klinicznych zastosowań laserów. Wyd.

„Ankar”, Warszawa 1995

25. Bjordal J.M., Lopes-Martins R.A.B., Iversen V.V.: A randomised, placebo

controlled trial of low level laser therapy of activated Achilles tendinitis with

microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations.

Br J. Sports Med. 2006;40:76-80

26. Taradaj A., Taradaj J., Franek A.: Próby oceny skuteczności biostymulacji

laserowej w leczeniu wybranych jednostek chorobowych. Rehabilitacja

Medyczna 2002, 4:61-65

27. Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, Araya I, Yanine N, Beyene J,

Shah PS Adjuvant Laser Therapy Effective for Preventing Pain, Swelling, and

Trismus After Surgical Removal of Impacted Mandibular Third Molars?

A Systematic Review and Meta-Analysis.J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar 5

28. Mika T., Orłow H.,Kuszelewski Z.: Laserowe promieniowanie podczerwone

w leczeniu zespołu bolesnego łokcia. Postępy Reh. 1990; 4(3):21-24

Biostymulacja laserowa i światło spolaryzowane (Bioptron) jako

fizykoterapia w okresie pozabiegowym w chirurgii stomatologicznej

i szczękowo-twarzowej

Streszczenie

Jedną ze współczesnych metod leczenia wykorzystywaną coraz częściej w leczeniu po

zabiegowym jest biostymulacja laserowa oraz naświetlanie światłem spolaryzowanym.

Celem pracy jest porównanie wpływu biostymulacji laserowej oraz naświetlania światłem

spolaryzowanym (Bioptron) na ból, obrzęk i odwodzenie żuchwy u pacjentów poddanych

zabiegom osteosyntezy stabilnej żuchwy.

Badaniem objęto grupę 75 pacjentów ze złamaniem żuchwy zakwalifikowanych do

osteosyntezy stabilnej żuchwy . Pacjentów podzielono na trzy 25 osobowe grupy. Gr

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Beyene%20J%22%5BAuthor%5D



205

pierwsza naświetlana światłem spolaryzowanym, grupa druga naświetlana światłem

laserowym 660 nm, grupa trzecia kontrola.

W przypadku bólu istotnie statystycznie zmniejszanie objawów wystąpił już w 3 dobie

w przypadku świtała spolaryzowanego1,82±1,35 (VAS) i lasera 1,77±0,98 (VAS)

w stosunku do grupy kontrolnej 1,08±1,04. Istotnie statystyczne zmniejszenie

obrzęków wystąpiło po piątej dobie w obu gr badanych odpowiednio 1,82cm ±0,62

i 1,54 cm ±0,59 w stosunku do grupy kontrolnej 1,00 cm ±0,48

Istotne zwiększenie zakresu odwodzenia w grupie naświetlanej światłem spolaryzowanym

wystąpiło już w trzeciej 8,97 mm ±4,51i piątej dobie 13,37 mm ±6,96 natomiast w grupie

naświetlanej laserem istotny wynik otrzymano po piątej dobie 13,03 mm ±7,47.

ZarównoLaseroterapiainaświetlanie lampą Biotron są skuteczne w zwalczaniu bólu, obrzęku

i szczękościsku po zabiegach osteosyntezy żuchwy oraz stanowi cenne uzupełnienie

kompleksowego leczenia pooperacyjnym. zwiększając komfort życia pacjentów w tym

okresie.

Słowa kluczowe:światło spolaryzowane, LLLT, osteosynteza stabilna żuchwy, fizykoterapia

Biostimulation laser and polarized light (Bioptron)as physicotherapy

during the postoperative period in oral surgery and maxillo-facial

surgery

Abstract

One of the modern methods of treatment, which is used increasingly in the treatment after

surgery, is biostimulation laser and exposure to polarized light.

The aim of the study was to compare the effect of laser stimulation and polarized light

(Bioptron) for pain, swelling and abduction of the jaw in patients undergoing stable

osteosynthesis of the mandible.

The study group consisted of 75 patients with fractures of the mandible qualified for a stable

osteosynthesis of the mandible. The patients were divided into three groups of 25 persons.

First group was exposing to polarized light, second group was irradiated with laser light

of 660 nm, and a third group was control group.

After analyzing a data of pain, a statistically significant reduction of symptoms was found

on the 3rd day when patient was exposure to polarized light - reduction of pain 1,82 ± 1.35

(VAS) and 1.77 ± 0.98 (VAS) when used laser, relative to the control group in which

reduction of pain was 1.08 ± 1.04 (VAS). Statistical significantly reduce the swelling

occurred after the fifth day in both groups (group 1: 1.82 cm ± 0.62; group 2: 1.54 cm ± 0.59)

when we compared to control group: 1.00 cm ± 0.48

A significant increase in the scope of abduction in the group exposed to polarized light has

already occurred in the third day 8.97 mm ± 4,51 and in fifth day 13.37 mm ± 6.96, while in

the group irradiated with laser important result was obtained after the fifth day 13.03 mm ± 7.47.

Both the biostimulation laser and Bioptron lamp are effective in controlling pain, swelling

and lockjaw after surgery of osteosynthesis of the mandible and is a valuable addition to the

comprehensive treatment post-operatively, which increases the quality of life of patients

after surgery.

Keywords: polarized light, LLLT, stableosteosynthesis of the mandible, physicotherapy

206

Indeks autorów

Adamczyk M. ........................... 163

Banyś A. .............................. 78, 193

Bażant K. ................................... 108

Bryłka K. ................................... 108

Domańska-Glonek E. .................... 7

Gawda P. ...................................... 55

Ginszt M. ...................................... 55

Gładosz A..................................... 55

Huras H. ....................................... 97

Kocjan J. ................................ 44, 88

Kołodziejski P. .......................... 108

Kops Ł. ................................ 78, 193

Kotyś A. .................................... 136

Kozłowska M. ........................... 120

Kromka-Szydek M. ..................... 17

Król K. ....................................... 181

Łagan S. ....................................... 32

Małko A. ................................... 108

Mazgaj M. ................................. 136

Miodowska J. ........................ 17, 32

Niedzielska I. ....................... 78, 193

Niewęgłowska-Wilk M. ............. 66

Niścior M. .................................. 163

Nowak P. ..................................... 66

Panasiuk J. ................................. 120

Paprota A. .................................... 55

Piotrkowicz J. ............................ 136

Senecki D. .................................. 136

Stiler S. ....................................... 136

Śpiewak R. ................................... 66

Tarnawska K. ............................ 163

Torres K. ........................................ 7

Turmiński P. .............................. 181

Wilk T. ......................................... 66

Wójtowicz U. .............................. 97

Wyszyński S. ............................. 136

Załuska K. ...................................... 7

Zawiślak T. ................................ 181

Innowacje w fizjoterapii Tom 1 -...

Documents

Transcript of Innowacje w fizjoterapii Tom 1 -...