(nr ewidencyjny zadania)

•

-··Budźet ~Obywatelsk,i

Załącznik nr I do Zasad itrybu przeprowadzania konsultacji społecznychz mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)

w ramach GrudziądzkiegoBudżetu Obywatelskiego

~~Io ~11.0!;do4<:;:, ~

!i- ' I ·-.,.

Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO

UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami

TE i EN U Po ()'-' o e. i -.Jl Z. t t- l ~ .v 1 1 o 1c A t.f1Al::A 4eU-<Tt !cTU.2''1l w1i:'tr2- 2.

(_ (_ - - -·~L.t=A..1..1:NT"( Sd::::0<..lNI tJQ-DOUl l:flZ"l.Nf). lJ'-lt:)clt:" Le Nit:

·...,~,131i:::c...vQlĄ- Ps~v L <t.tuA<.d Nf+ tc"-ł Dvl·;). 1Lost'u o"KOL'(?llJ'llf/1!)VI)'{ IV k f.ł ( t-j

P ee."'/

Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznychz mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)

w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego

~,Prezentacja·'zad,nia',,,htoY,s--.tkicc sytu11cyj11c uraz inne matęrialy

Uzasadnienie realizacji zadania. ktQ tyJka .(jakle: grupy miestka6c6w, grupy społet,Znc) w wyniku rtali1,aeji :r.ada~ia;

. · 'akl llrobte'm rozwi4.;~zre11liżowfłnie01.ad11ńi,·(ma~M00'.:1rtl!!<.9.w}.-....

Szacowany koszt zadą.nia

Załącznik nr I .do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznychz mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)

w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego

Załączniki do formularza zgłoszeniowego(o ile nic zostały wymienione w poszczególnych punktach)

I. Lista poparcia zadaniaz.uacznik obligatoryiny

3. .M AP,.Cir. S."i . .i:"V.A.c. ':f. Jr.J. :A. .

4 .

5. . ····· .

6. ·····················································

7 .

8. . ············ .

OŚWIADCZENIA:Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r.poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowychdla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonychkonsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO.

Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodnez aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formu~rz~t:· Et c'Ł- ;} c/72 a.I' ..i.et' cJ,;,,R'(;

Elementy małej architektury:

- Ławki: 3 szt.: 3 x 500 zł= 1.500 zł

- piaskownica z desek 2x2: 1.399,00 zł (firma Novum)

- bujak sprężynowy (konik): 1.079,10 zł (firma Novum)

- huśtawka wahadłowa podwójna (MK-QQOlO)4.500 zł (firma Novum}

- kosz na śmieci: 1 szt.= 800 zł (firma Novum)

- Płot kratkowy z łukiem NIVE NATERIAL(do osłonięcia śmietników} 5 szt. x 160 zł= 800 zł

- koszna psie odchody Azor 351 1 szt. 465 zł

Siłownia zewnętrzna:

- orbitrek 2.706 zł

- rowerek 1.100 zł

- wiosło 2.030 zł

- tablica informacyjna z regulaminem 420 zł

Wybieg dla psów:

- tyczki do slalomu (12 szt.) 300 zł

- koło zręcznościowe dla psa 1 szt. 120 zł

- huśtawka 1.500 zł

Nasionatraw (na trawnik): 1.300 zł

Roślinność:4.000 zł

Robocizna(posadzenie roślin): 1.500 zł

Całkowity koszt: 25.121,00 zł

Mapa

L' I

Skala 1 :250

Mapa

Skala 1:500

PRZED SIH\i,~: .;;f·cu-.;<ł NIERUCHOMOśc1•..•.

Sgółka2 .o,86-300 Grud~lll :.',ddewicza 23

t;:. (0-56J45 1 ~020, fe.( (0-56) 45 120 40.1111P..82'6-2 h62-.2e0r REGON: 871562417(Nazwa i adres)

Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacjispołecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz

!Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego

Grudziądz, .~.·-.O~: .. &Afv.: .

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i

utr~y~:~~~ ~~;~:/rń:::,~~z;ąd!~x~~~:~. ~~y~~;~;;~i~~~:..;będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany

zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul...!>ł4,.,-.!)~(.a.,5 · k d · łk :J • "k. b b s r: ·.................................... , oznaczonaJa o z1a anr .... 1•• ro rę nr ..... ;ą .... ,stanow1

w~a~n.ość _ łfi?.<i'H .. -)p .. -~·.o•. " .. : <. . Gm,.'{"' rfi'o..o ra.. (rv~(hą_,Niniejszym oświadczam, że iobow1ązuJę się m.111. do:

1) dozorowania obiektu;

2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymaniaporządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia;

3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jakoposiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystającez obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu·

4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jegokonserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacjimierna·

5) .

mgr in'

(data. czytelny podpis właściciela nieruchomości)