Hoja de envío, utilicela para enviarnos un Nuevo caso. Alineadorestético  c/avellaner 45 08230 Matadepera Barcelona  

ENVÍENOS, modelos  superior e inferior o impresiones en silicona,   o archivos “stl” via drop‐box o megacloud *  silicona de mordida,  Fotos , tele y ortopanto del paciente, video del paciente pronunciando la letra “m”     

INFO CLÍNICO_________________________________________  

Nombre  

Telf.______________________ E-mail______________________  

Envíe a dirección_______________________________________  

Población____________________Código Postal_____________  

INFO PACIENTE  

Nombre paciente________________________________________  

Solicita tratamiento___________________________________  

Género____________________Fecha nacimiento_____________    

INFO GENERAL    

Tratar arcadas  Ambas  Superior  Inferior    

Excluya del tratamiento (Puentes,Anquilosadas,Implantes)  

D  87654321  12345678  I  

87654321  12345678

          

Hoja de envio 2………………………………………….  

SITUACIÓN ACTUAL  OBJETIVO TRATAMIENTO  

Línea media superior  Línea media superior  O Centrada  O Desplazada iz  O Mantener O Mejorar O Centrar  O Desplazada der  

Línea media inferior  Línea media inferior  O Centrada  O Mantener  O Mejorar O Centrar  

O Desplazada iz  

O Desplazada der  O Overjet  

O Mantener  O Mejorar O Ideal  

O  Overbite  

Relación canina  O Mantener  O Mejorar O Ideal  

Clase I  D  I  O  Forma arcada  

Clase II  D  I  O Mantener O Mejorar O Comprimir  

Clase III  D  I  O  Mordida cruzada post.  

O Mantener O Corregir  

Relación molar  O Espacios  

Clase I  D  I  O Cerrar todos  

Clase II  D  I  O Dejar  espacios  

Clase III  D  I  O Resolver apiñamiento  

Notas. Enviando ésta hoja acepto las condiciones de trabajo de Alineadorestético Firma  Doctor  Fecha

          

Hoja de envío 3…para la clínica  

Consentimiento y Acuerdo informado paciente  Acerca de la terapia con alineadores transparentes de Alineadorestético ot.  La terapia con alineadores transparentes de AEOT es un tratamiento de ortodoncia en el cual el paciente usa una serie de alineadores transparentes y removibles que mueven los dientes gradualmente para mejorar la función de la masticación y/o el aspecto estético. Al igual que con otros tratamientos en el cuerpo, la mayor parte del éxito depende de la comprensión y la cooperación de(l) (la) paciente. El propósito de este documento es informarle sobre algunos de los beneficios  y posibles riesgos asociados con la terapia de alineadores transparentes -tiene algunas limitaciones , inconvenientes y posibles peligros. Los beneficios de la terapia con alineadores transparentes de AEOT sobrepasan generalmente los posibles peligros, pero todos los factores deben considerarse al tomar la decisión de usar alineadores.  Por favor lea con cuidado esta información y pídale al doctor o al personal médico que le explique todo  lo que usted no entienda por completo. Asegúrese de saber lo que se espera  de usted como paciente (o como padre/madre/tutor de un paciente joven) durante el tratamiento  Beneficios principales de Alineador estético ot.  La terapia con alineadores transparentes de AEOT no sólo ofrece beneficios finales del tratamiento tradicional de ortodoncia, como son los dientes alineados y una mejor función de la masticación, sino también beneficios exclusivos durante el tratamiento que solo son posibles al no utilizar alambres.  Transparentes. Sin alambres.Sin brackets..Sin necesidad de esconder su sonrisa.Los alineadores son tan transparentes que muchas personas ni siquiera notarán que los está usando.Sonría todo lo que quiera.  Cómodos.Los alineadores estéticos se usan con comodidad.Se evitan rozaduras asociadas con los alambres.  Convenientes.Con la terapia con alineadores transparentes de AEOT se pasa a menudo menos tiempo en la clínica.  Removibles. Debido a que los alineadores son removibles, le permiten comer, beber, cepillarse los dientes y usar hilo  dental en completa libertad.  Posibles riesgos de la terapia con alineadores transparentes.  Como sucede con otros tratamientos de ortodoncia, la terapia con alineadores transparentes puede tener algunos posibles peligros que se describen a continuación:  El tiempo de tratamiento puede exceder nuestros estimados.No cumplir las instrucciones de su doctor, no usar los alineadores el número requerido de horas por día, no acudir a sus citas, crecimiento excesivo del hueso,higiene bucal inadecuada y dispositivos rotos pueden aumentar el tiempo de tratamiento y el costo y afectar la calidad del resultado final.  Los dientes de configuración inusual pueden también extender el tiempo de tratamiento. Por ejemplo, las coronas clínicamente cortas pueden ocasionar problemas de retención para los alineadores y disminuir o prevenir el movimiento de sus dientes.  Las caries,la enfermedad del periodonto, la descalcificación (marcas permanentes en los dientes) o la inflamación de las encías pueden presentarse si no mantienen la higiene bucal y las medidas de prevención apropiadas, se estén usando o no los alineadores.  Las lesiones y la irritaciónes los tejidos blandos de la boca (encías,interior de las mejillas, lengua y labios) son posibles pero rara vez ocurren debido al uso de alineadores..Inicialmente, los alineadores pueden afectar el habla temporalmente .Por lo general, los pacientes se adaptan con rapidez al uso de los alineadores y es muy raro que el habla se vea afectada por mucho tiempo.Al usar los alineadores, usted puede experimentar un aumento temporal en la salivación o sequedad en la boca .

          

Hoja de envio 4………………………………………………  Es posible que se necesiten ataches especialmente diseñados para completar  exitosamente  su tratamiento de ortodoncia Cuando usted no esté usando sus alineadores,estos enganches pueden hacerse incómodos en su boca.  En casos de apiñamiento, se pueden necesitar una reducción interproximal para crear espacio suficiente para el movimiento de los dientes .  Cualquier medicamento que usted esté tomando y su condición médica en general pueden afectar su tratamiento de ortodoncia .  Aunque poco comunes, las reacciones alérgicas al material usado durante el tratamiento pueden ocurrir . 

Durante el tratamiento, se puede experimentar sensibilidad en los dientes y en los tejidos de la boca –especialmente cuando se avanza de un alineador al siguiente..  El hueso y las encías , los cuales soportan a los dientes, se pueden ver afectados al usar alineadores..  Se puede requerir cirugía oral para corregir un apiñamiento excesivo o desequilibrios severos de la mandíbula. Todos los riesgos de la cirugía oral., tales como los relacionados con la anestesia y cicatrización, deben considerarse antes del tratamiento.  Usar alineadores puede afectar a  los dientes- traumatizados con anterioridad o no. Aunque ocurre con rareza,tales dientes pudieran requerir  tratamiento dental adicional, como trabajo de endodoncia u otro tratamiento de restauración, la vida útil de los dientes puede acortarse o los dientes pueden perderse por completo.   

Las restauraciones dentales existentes , tales como coronas y puentes. pueden ser afectados al usar alineadores. Estas restauraciones pueden aflojarse y requerir ser cementadas de nuevo o en algunos casos ser reemplazadas. Antes de reemplazar o agregar restauraciones dentales, consulte a su doctor, porqué ellas pueden afectar la manera en que encajan sus alineadores.  Los dientes pueden sobresalir si no están por lo menos, parcialmente cubiertos por el alineador.  La resorción (acortamiento) de la raíz puede ocurrir durante cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia , incluyendo la terapia con alineadores transparentes . Las raíces más cortas no son una desventaja en buenas condiciones de salud . En raras ocasiones, la resorción de la raiz puede resultar en pérdida de dientes .No se puede predecir si esto ocurrirá durante su tratamiento y no se puede hacer nada para evitarlo.  En caso de falta de múltiples dientes, es más posible que el alineador se rompa .Contacte a su doctor para reemplazarlo lo más rápidamente posible.  Debido a que los dispositivos de ortodoncia se usan en la boca, se puede aspirar o tragar accidentalmente el alineador –en su totalidad o una parte de él.  Aunque son raros, pueden ocurrir problemas con la articulación de la mandíbula, ocasionando dolor en la articulación , incomodidad, dolores de cabeza o problemas en los oídos. Informe a su médico inmediatamente  si experimenta cualquiera de estos problemas.  Se puede sufrir una recaída si no se usa el alineador de acuerdo con las instrucciones de su doctor.  Se pueden presentar dificultades para quitarse los alineadores si usted tiene colocados botones o enganches múltiples , durante el tratamiento y/o apiñamiento excesivo, y/o ciertos patrones de mordida. El doctor le dará instrucciones para ayudarle en cualquiera de estos casos. 

En algunos casos , debido a la anatomía de los dientes, procedimientos cosméticos dentales adicionales –por ejemplo coronas, revestimientos etc.- se pueden necesitar para terminar el tratamiento. Si usted  requiere tales procedimientos  esto puede resultar en costos adicionales.

            

Hoja de envio 5………………………………………………       Consentimiento y acuerdo informado.    Yo he leído y entendido el contenido de éste documento que describe la terapia con alineadores transparentes de Alineadores estéticos OT un tratamiento de ortodoncia en el cual el paciente usa una serie de alineadores transparentes y removibles que mueven los dientes gradualmente para mejorar la función de la mordida y/o el aspecto estético.He sido suficientemente informado(a) y mis preguntas han sido adecuadamente contestadas. Entiendo completamente los beneficios y riesgos asociados  con la terapia con alineadores transparentes de  AEOT,  como lo ha planeado  y recetado  mi doctor. 

Como  la terapia con alineadores transparentes no es una ciencia exacta yo reconozco que mi doctor  y“ Alineador estetico  OT “ sus empleados, representantes, sucesores,cesionarios y agentes no han hecho promesas u ofrecido garantías, lo cual no pueden hacer mi harán en el futuro, sobre el éxito de mi tratamiento. Yo entiendo que AEOT no es un proveedor de servicios dentales, médicos o de cuidado de salud y que no puede practicar odontología , medicina o dar consejos médicos.  Yo entiendo que antes de comenzar el tratamiento, y algunas veces durante el mismo, se hará necesario tomar impresiones , radiografías (Rayos-X) y fotografías para la diagnosis . La revisión profesional por parte de mi doctor para que divulgue tales registros médicos, incluyendo, pero sin limitaciones , lo mencionado anteriormente.Yo reconozco que el uso de mis registros médicos puede ocasionar la divulgación de cierta información considerada “información de salud con identificación individual” por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA en inglés)..Por medio de la presente yo consiento a tal(es) divulgación(es) como se describen más arriba sin compensación con el entendimiento de que no tendré ni nadie en mi nombre tendrá, derecho a reclamar compensación o de aprobación ni ahora ni en el futuro.Yo también reconozco que yo ni nadie en mi nombre, buscará ni obtendrá daños o resarcimientos-legales , equitativos ,monetarios o de otra naturaleza-que surjan de cualquier uso de mis registros médicos que cumpla con los términos de este Consentimiento.   

Yo declaro haber leído, entendido y estar de acuerdo con los términos de este Consentimiento.          

Nombre del paciente.     Firma del paciente o del padre/madre/tutor  (si el paciente es menor de edad.

Hoja de envio 6………………………………………………

Alineadores perdidos Fecha………………….

Utilice este formulario,para solicitar la reposición de un alineador perdido o roto. Doctor…………………………………………………………………………………… Paciente………………………………………………………………………………… Persona de contacto…………………………………………………………………… Caso AEOT número………………………………………………………………. Fase que necesita reposición…………………………………………………………. Envíenos esta solicitud por e-mail a técnico@alineadorestetico.com, o por fax 937871918 Se le cargarán los gastos de envío. El paciente deberá llevar el alineador anterior al roto o perdido, hasta que reciba el nuevo.

Hoja de envio 7………………………………………………

Control de calidad Fecha……………………

Doctor……………………………………………………………………………………… Paciente…………………………………………………………………………………… Persona de contacto……………………………………………………………………… AEOT caso número…………………………………………………………………… Fase de tratamiento……………………………. Empezó el día ……………………… Paso actual……………………………………… Empezó el día………………………. Alineadores que hay que repetir………………………………………………………….. Describa con detalle la situación del

problema……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….. El paciente deberá llevar el último alineador activo, hasta que se le suministre de nuevo

una nueva fase de alineadores.

Hoja de envio 8………………………………………………

Formulario de revisión del caso.

Caso…………………… …………………………………………….Fecha………………… Utilice éste formulario para revisión. Motivos:

Efectuar cambios en el plan de tratamiento

Para solicitar control rutinario

Solicitar alineadores adicionales una vez terminado el caso

-Mándenos impresiones de ambos maxilares , un registro de mordida y fotos intraorales. -Tipo de tratamiento…………………………………………………………………… -Arcadas tratadas………………………..

-El paciente está llevando Sup./fase ……………..Inf./fase……………………. Adjunto Nuevas impresiones superior Nuevas impresiones inferior

Nuevo registro de mordida Nuevo documento de solicitud de tratamiento Acepto las condiciones legales de AEO Firma…………Fecha………………………

Condiciones de venta Contrato entre el Doctor y Alineador Estético ot c/ Avellaner, 45 Matadepera 08230 (Barcelona). Al enviar una hoja de prescripción a Alineador Estético ot y aceptar el envío de material de Alineador Estético ot, el clínico acepta las condiciones que se describen a

continuación.: 1.- Aceptación del caso y pago El pago de la tarifa de laboratorio, deberá realizarse al aceptar el caso.

La aceptación se realiza ,dando el Ok en el mismo e.mail de planificación de tratamiento

que recibirá con la visualización 3d del resultado final. El importe se cargará en la tarjeta

de crédito o mediante transferencia bancaria, al nº de cuenta ES58 0049 4366 15 2710006083 Una vez realizado el pago se empezará el tratamiento.

2.- Anulación y devoluciones. Si el clínico anula el tratamiento antes de que se le envíe el set-up, no habrá ningún cargo.

Para los casos en que el set -up digital s e entregó, el cargo realizado será de 125 €. Si la cancelación tiene lugar después de la aceptación del tratamiento, el cargo será de todo

el importe.

No se realizaran devoluciones en caso de no completarse el tratamiento.

3.-Envío

Los alineadores se fabricarán, al ser aprobado el caso.

La recepción del set-up digital será entre 2 y 3 semanas después del envío y aceptación. Las dos primeras fases de alineadores serán fabricados y enviados entre 2 y 3 semanas

después de la aceptación del set - up por parte del clínico.

Cada tres fases de tratamiento (60 días) Alineadorestético, recomienda enviar nuevas

impresiones de control del caso(superposición modelo actual con set-up), en caso de no

recibirlas pasados los 60 días de inicio del tratamiento, Alineadorestético entiende que el

tratamiento sigue su curso correcto y procede a enviar las siguientes 3 fases de tratamiento. El tratamiento con alineadores suele requerir una retención activa final que está incluida en el coste final. GARANTÍA

Alineador Estético ot ,se compromete a seguir las especificaciones del clínico en el set-

up y que el tratamiento coincidirá con el set-up virtual enviado al clínico. Alineador Estético ot ,no se hace responsable del mal uso de este tipo de tratamiento, sólo o en combinación con otros productos. Alineador Estético ot ,asegura que el material entregado se encuentra libre de defectos de fabricación, la garantía será de 3 meses a partir de la fecha de entrega.

4-El clínico que prescribe el tratamiento se obliga ,con la aceptación del caso a realizar

el curso de capacitación Alineadorestético, para un mejor resultado del proceso .

Dropbox

ENVIAR ARCHIVOS A TRAVES DE DROPBOX

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que puedes usar con Dropbox para guardar archivos.

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