Hallazgos En Ultrasonografia Y Doppler Poder Ungueal Y ...aJ.VillarrealPacheco.2018.pdf · para la...

Hallazgos En Ultrasonografia Y Doppler Poder Ungueal Y Falange Distal De Pacientes Con Psoriasis

María Jimena Villarreal Pacheco

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento (Radiología e Imágenes Diagnósticas)

Bogotá, Colombia

2018

Hallazgos En Ultrasonografia Y Doppler Poder Ungueal Y Falange Distal De Pacientes Con Psoriasis

María Jimena Villarreal Pacheco

Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas

Director (a):

Enrique Calvo Páramo

Línea de Investigación:

Imágenes en osteoarticular y musculoesquelético

Grupo de Investigación:

Radiología e imágenes diagnósticas

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento Radiología e imágenes Diagnósticas

Bogotá, Colombia

2018

A mis padres por enseñarme a pensar por mí

misma. A mi hermano por darme fuerza si me

es escasa.

Agradecimientos

• Hospital Militar Nueva Granada – Evaluación y aprobación del protocolo de

investigación

• Enrique Calvo – Profesor Titular del Departamento de Radiología e Imágenes

Diagnósticas – ideación, supervisión del trabajo de investigación y de las imágenes.

• Adriana Beltrán – Directora de investigación del Hospital Militar Nueva Granada –

Reumatóloga, epidemióloga. Asesoría en diseño del estudio, evaluación del

protocolo de investigación.

• Magnolia Moreno. Estadística. Análisis estadístico.

• Chiesie Camila Prieto – Residente Radiología e imágenes Universidad Nacional –

elaboración y organización de base de datos.

• Julio Amador –Dermatólogo - epidemiólogo Hospital Militar Nueva Granada.

Evaluación del protocolo de investigación, elaboración de las bases de datos de

dermatología, evaluación clínica de los pacientes con psoriasis

• Luis Castro - Dermatólogo Hospital Militar Nueva Granada. Evaluación del

protocolo de investigación, elaboración de las bases de datos de dermatología,

evaluación clínica de los pacientes con psoriasis

• Daniela Giraldo – Residente Dermatología Hospital Militar Nueva Granada-

elaboración de las bases de datos de dermatología, evaluación clínica de los

pacientes con psoriasis

• Mayerly Cárdenas - Residente Dermatología Hospital Militar Nueva Granada -



• Ángela Mariño Álvarez- Residente Dermatología Hospital Militar Nueva Granada -



Resumen y Abstract IX

Resumen

El objetivo de este estudio calcular la media de los hallazgos por ecografía de la uña y de

la falange distal de los pacientes con psoriasis y compararlos con controles sanos,

describir los hallazgos ecográficos, evaluar la prevalencia de estos hallazgos anormales

en ambas poblaciones.

A una población de 21 pacientes con psoriasis y 11 controles sanos se le hizo una

evaluación ecográifica de las uñas de las manos y de sus articulaciones interfalágicas

distales, se calculó el índice de entesitis ecográfico de MASEI (Madrid

sonography enthesitis index). A los pacientes con psoriasis se le realizó una evaluación

por dermatología determinando la severidad usando NAPSI (Nail psoriasis severity index)

para la severidad del compromiso ungueal y PASI (psoriasis área severity index) para la

severidad de la psoriasis.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los grosores del lecho

ungueal, la cutícula, la piel a nivel de la articulación interfalágica distal y del grosor del

tendón extensor. Así mismo los pacientes con psoriasis presenta mayor frecuencia de

erosiones, alteración de la morfología de la placa ungueal, señales Doppler poder en el

lecho y en la inserción del tendón extensor, y calcificaciones a nivel del tendón extensor.

Los pacientes con psoriasis también presentaban mayores índices de entesitis

comparados con los controles sanos.

Tomando al NAPSI como estándar de oro y aquellas variables que tuvieron una diferencia

estadísticamente significativa entre los pacientes con psoriasis con compromiso ungueal

vs los pacientes sin compromiso ungueal, la ultrasonografía presenta una alta sensibilidad

pero muy baja especificidad.

Palabras clave: (ultrasonografía, psoriasis, uña, entesis).

X Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de


Abstract

The aim of this study was to calculate the mean of the findings by ultrasonography of the

nail and the distal phalanx of patients with psoriasis and compare them with healthy

controls, describe the sonographic findings, and evaluate the prevalence of these abnormal

findings in both populations.

In a population of 21 patients with psoriasis and 11 healthy controls, an ultrasound

evaluation of the fingernails and their distal interphalangeal joints was performed, the

MASEI (Madrid sonography enthesitis index) was calculated. Patients with psoriasis

underwent an evaluation by dermatology determining the severity using NAPSI (Nail

psoriasis severity index) for the severity of nail involvement and PASI (psoriasis area

severity index) for the severity of psoriasis.

Statistically significant differences were found in the thickness of the nail bed, the cuticle,

the skin at the level of the distal interphageal joint and the thickness of the extensor tendon.

Likewise, patients with psoriasis present a greater frequency of erosions, alteration of the

morphology of the nail plate, Doppler power signals in the bed and in the insertion of the

extensor tendon, and calcifications at the level of the extensor tendon.

Patients with psoriasis also had higher rates of enthesitis compared with healthy controls.

Taking NAPSI as the gold standard and those variables that had a statistically significant

difference between patients with psoriasis with nail involvement vs patients without nail

involvement, ultrasonography presents a high sensitivity but very low specificity.

Keywords: (ultrasonography, psoriasis, nail, enthesis)

Contenido XI

Contenido

Pág.

1. Marco teórico y antecedentes .....................................................................................5 1.1 Epidemiología ......................................................................................................... 5 1.2 Manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal .................................................. 6 1.3 Fisiopatogénesis .................................................................................................... 7 1.4 Métodos clínicos de diagnóstico y clasificación .................................................... 8 1.5 Manifestaciones por imágenes ............................................................................ 10

1.5.1 Ultrasonografía ................................................................................................. 10 1.5.2 Resonancia magnética y tomografía................................................................ 12

2. Planteamiento del problema .................................................................................... 13 2.1 Justificación .......................................................................................................... 13 2.2 Impacto esperado................................................................................................. 14 2.3 Hipótesis ............................................................................................................... 14

3. Objetivo general ........................................................................................................ 15 3.1 Objetivos específicos ........................................................................................... 15

4. Metodología ................................................................................................................ 17 4.1 Descripción de la población ................................................................................. 17 4.2 Intervención - Procedimiento: .............................................................................. 18

4.2.1 Estrategias para suprimir las amenazas de validez: ....................................... 20 4.2.2 Evaluación ultrasonográfica ............................................................................. 20 4.2.3 Evaluación clínica ............................................................................................. 21 4.2.4 Análisis estadístico ........................................................................................... 22

5. Resultados ................................................................................................................. 25 5.1 Características de la población ............................................................................ 25 5.2 Evaluación ultrasonográfica ................................................................................. 28

5.2.1 Análisis de variables cuantitavas de casos y controles ................................... 28 5.2.2 Análisis de las variables nominales en casos y controles ............................... 32 5.2.3 Análisis de variables ordinales entre casos controles .................................... 35 5.2.4 Pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs Pacientes con psoriasis sin compromiso ungueal ............................................................................................. 39 5.2.5 Pacientes con artritis psoriásica vs pacientes con psoriasis sin artritis psoriásica ..................................................................................................................... 45 5.2.6 Análisis de resultados de MASEI ..................................................................... 50 5.2.7 Sensibilidad y especificidad ............................................................................. 55

6. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 57

XII Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de


Título de la tesis o trabajo de investigación

6.1 Conclusiones ........................................................................................................ 57 6.2 Recomendaciones................................................................................................ 58

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Ilustración 1. Distribución de los índices de severidad ...................................................... 26 Ilustración 2. Medición de las variables cuantitativas ........................................................ 28 Ilustración 3. alteraciones de la piel y la cutícula ............................................................... 29 Ilustración 4 Engrosamiento del lecho ungueal ................................................................. 30 Ilustración 5. Morfologías de las placas ungueales. .......................................................... 33

Contenido XIV

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1 Criterios CAPSAR. Tomado de Taylor et al. (27) .................................................. 9 Tabla 2 Variables ................................................................................................................ 19 Tabla 3 características de la población .............................................................................. 25 Tabla 4 Características de la población con psoriasis con respecto a los índices de

severidad ............................................................................................................................. 26 Tabla 5 Distribución de índices de severidad con rescto a la edad .................................. 27 Tabla 6 Distribución de los Índices de severidad por tiempo de evolución de la

enfermedad ......................................................................................................................... 27 Tabla 7 Distribución de tratamiento .................................................................................... 28 Tabla 8. Media, intervalo de confianza y valores de P de las variables cuantitativas ...... 30 Tabla 9. Grosor de la placa ungueal .................................................................................. 31 Tabla 10. Grosor del lecho ungueal ................................................................................... 31 Tabla 11. Grosor de la cutícula .......................................................................................... 31 Tabla 12. Grosor de la matriz ungueal ............................................................................... 32 Tabla 13. Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal ......................... 32 Tabla 14. Grosor del tendón extensor de los dedos .......................................................... 32 Tabla 15. Distribución de la morfología de la placa ungueal por untrasonido de casos vs

controles .............................................................................................................................. 34 Tabla 16. Distribución de la morfología ungueal por ultrasonografía entre casos y

controles agregados ........................................................................................................... 34 Tabla 17. Ecoestructura del tendón ................................................................................... 35 Tabla 18. Presencia de erosiones ...................................................................................... 35 Tabla 19. Señal Doppler en lecho ungueal ........................................................................ 36 Tabla 20. Señal Doppler en lecho ungueal agregada........................................................ 37 Tabla 21. Doppler de la inserción de tendón extensor de los dedos................................. 37 Tabla 22, Doppler de la inserción del tendón extensor de los dedos agregada ............... 38 Tabla 23. Presencia de calcificaciones .............................................................................. 38 Tabla 24. Presencia de calcificaciones agregada .............................................................. 39 Tabla 25. Análisis de variables cuantitativas en pacientes con psoriasis con y sin

compromiso ungueal........................................................................................................... 40 Tabla 26. Presencia de calcificaciones pacientes con psoriasisis con y sin compromiso

ungueal ............................................................................................................................... 41

Contenido XV

Tabla 27. Presencia de calcificaciones en pacientes con psoriaiss con y sin compromiso

ungueal agregada. .............................................................................................................. 41 Tabla 28. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin

compromiso ungueal........................................................................................................... 42 Tabla 29. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin

compromiso ungueal agregada. ......................................................................................... 42 Tabla 30. Doppler en inserción del tendón extensor agregada ......................................... 43 Tabla 31. Doppler en inserción del tendón extensor agregada ......................................... 43 Tabla 32. Morfología de la placa ungueal pacienes con y dsin compromiso ungueal ...... 44 Tabla 33. Morfología de la placa ungueal pacienes con y sin compromiso ungueal

agregada ............................................................................................................................. 44 Tabla 34. Ecoestructura en pacientes con y sin compromiso ungueal ............................. 45 Tabla 35. Erosión en pacientes con y sin compromiso ungueal ....................................... 45 Tabla 36. Variables cuantitativas artritis psoriásica vs psoriasis ....................................... 46 Tabla 37. Calcificaciones artritis psoriásica vs psoriasis ................................................... 46 Tabla 38. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis .................................................... 47 Tabla 39. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis agregada .................................... 47 Tabla 40. Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis

psoriásica vs psoriasis ........................................................................................................ 48 Tabla 41Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis

psoriásica vs psoriasis agregada ....................................................................................... 48 Tabla 42. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes

con psoriasis ....................................................................................................................... 49 Tabla 43. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes

con psoriasis agregada ....................................................................................................... 49 Tabla 44. Ecoestructura del tendón con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis

agregada ............................................................................................................................. 50 Tabla 45. Presencia de erosiones con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis ....... 50 Tabla 46. Prevalencia de entesitis calculado por MASEI .................................................. 51 Tabla 47. Correlación Masei con variables cuantitativas ................................................... 52 Tabla 48. Ecoestructura del tendón extensor MASEI normal vs anormal ......................... 53 Tabla 49. Presencia de erosión MASEI normal vs anormal .............................................. 53 Tabla 50. Morfología de la placa MASEI normal vs anormal ............................................. 54 Tabla 51. Señal Doppler en lecho ungueal MASEI normal vs anormal ............................ 54 Tabla 52. Presencia de calcificaciones MASEI normal vs anormal................................... 55 Tabla 53. Sensibilidad y especificidad de las variables ultrasonográficas ........................ 56

Contenido XVI

Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviaturas Abreviatura Término

NAPSI Índice de severidad psoriasis ungueal PASI Índice de severidad de área de psoriasis MASEI Indice songoráfico de entesitis de Madrid

CASPAR Criterios de clasificación de artritis psoriásica

Introducción

Para identificar la importancia de continuar las investigación de la ultrasonografía en

pacientes con psoriasis se realizó una búsqueda blibliográfica en Pubmed con los términos

“nail” or “finger joint and “ultrasonography”and“psoriasis” sin límite de tiempo, y se encontró

un total de 195 resultados; 17 artículos trataban de hallazgos ecográficos en pacientes con

psoriasis y artritis psoriásica, de éstos 9 artículos son específicamente de ultrasonido de

uña o articulación interfalángica distal y en todos estos incluyen pacientes con psoriasis y

artritis psoríasica. Posteriormente se realizó una búsqueda en Scielo con los mismos

términos y se encontraron un total de 2 artículos.

Posteriormente se añadieron los términos “enthesitis” and “index” y se encontraron un total

de 13 artículos, ninguno de los cuales trataba el tema de ultrasonido de uña psoriásica

relacionados con índices de entesitis.

Se realizó una nueva búsqueda donde se combinaba: “nail” or “distal interphalangic joint”

and “ultrasound” and “psoriasis” and “NAPSI” y se econtraron 2 artículos que ya se

encontraban dentro los resultados de la primera búsqueda.

De los 11 artículos sobre ecografía ungular y psoriasis, eran artículos originales, los cuales

fueron descargados 10.

El primer artículo fue publicado en el 2004 por Wortsman en Chile (US de alta resolución

(15MHz) en el estudio de uña psoriásica), describieron morfológicamente las diferentes

características y cambios de la uña en pacientes con psoriasis vs controles sanos, como

alteración de la placa ungular ventral, ondulación, y pérdida de la morfología de ambas

placas ungulares, además de engrosamiento del lecho ungular(1). Gutierrez hizo una

breve descripción de los hallazgos de ultrasonografía de uña en pacientes con psoriasis e

incluyo el aumento de flujo a la exploración Doppler poder en el lecho ungular(2).

2 Introducción

Gisondi en el 2012 en su estudio de casos y controles, solo evaluó la morfología

ultrasonográfica de la uña en pacientes con psoriasis y el NAPSI, describiendo

engrosamiento de la placa ungular y del lecho ungular(3). Este mismo año Hussein et al.,

mostraron que los pacientes con psoriasis tenían mayor resistencia al flujo en los vasos de

la uña que los controles sanos, lo que sugería que los pacientes con psoriasis tenían

cambios microvasculares y podía estar asociado al mayor riesgo de daño ungular(4).

Aydin et al, encontraron engrosamiento del tendón extensor y la piel a nivel de la

articulación interfalángica distal en paciente con psoriasis en comparación con los

controles y buena concordancia con el mNAPSI(5). Sandobal et al., en el 2014 encontraron

además, que los pacientes con psoriasis presentaban mayor engrosamiento del lecho y

placa ungular con respecto a pacientes con artritis reumatoide y controles(6).

Por otra parte en el 2015 Acquacalda et al, encontraron mejoría de los hallazgos por US

en modo B y Doppler poder en pacientes con psoriasis ungular posterior a 6 meses de

tratamiento; y en el 2017 Acosta et al, encontraron asociación entre pacientes con psoriasis

ungular con o sin artritis psoriásica y presencia de entesopatía en la articulación

interfalángica distal(7).

Hay pocos estudios que muestran los hallazgos ultrasonográficos y en Doppler poder

ungular en pacientes con psoriasis, y en nuestro conocimiento no existen estudios que

comparen los hallazgos de ecografía ungular e índices de entesitis sonográficos más

ampliamente estudiados, por esta razón consideramos importante describir los hallazgos

ecográficos de los pacientes con psoriasis del Hospital Militar Nueva Granada, compararlo

con controles sanos y verificar si hay diferencia de los hallazgos de ultrasonografía de la

uña entre pacientes con psoriasis y sanos, entre pacientes con psoriasis sin compromiso

ungueal y pacientes con compromiso ungueal, si existe una relación entre los hallazgos de

ecografía con los hallazgos clínicos y si hay relación entre los hallazgos por ecografía de

la uña y la falange distal con los el índice de entesitis de MASEI.

Se decidió hacer un estudio de casos y controles, con evaluación ultrasonográfica de las

uñas de las manos, sus articulaciones interfalángicas distales, otras entesis requeridas

para el índice de MASEI y evaluación clínica por el servicio de dermatología.

Introducción 3

La adecuada caracterización de los hallazgos por ultrasonografía permite el diagnóstico

temprano de entesitis y probablemente de artritis psoriásica lo cual en un futuro puede

guiar el tratamiento temprano.

1. Marco teórico y antecedentes

1.1 Epidemiología

La psoriasis es una enfermedad reincidente de la piel que es diagnosticada clínicamente

con una prevalencia aproximada de 2 – 3%(8). Es una entidad sistémica inflamatoria, que

combina varios mecanismos inmunes e involucra factores genéticos y ambientales y

produce hiperplasia epidérmica secundaria(9).

Las manifestaciones clínicas de la psoriasis son múltiples, puede presentarse a cualquier

edad con una mayor prevalencia de inicio antes de los 40 años(10). Presenta varios

grados de severidad asociados sus síntomas, consecuencias psicológicas, complicaciones

sistémicas y comorbilidades (10).

La psoriasis ungueal es vista en 40 – 45% de los pacientes con psoriasis cutánea y

aproximadamente 5% de los pacientes con psoriasis en uña no presentan manifestaciones

cutáneas(11).

Augustin y colegas (2010), encontraron que en una población alemana que los pacientes

con psoriasis ungueal presentaba mayores PASI (índice de severidad de área de

psoriasis), mayor superficie corporal afectada y una prevalencia de artritis psoríasica dos

veces mayor en pacientes con psoriasis ungueal que sin ella y presentaron una mayor

carga de la enfermedad por calidad de vida en ausencia laboral y discapacidad(12).

La artritis psoriasica es una artropatía inflamatoria de etiología desconocida que ocurre en

pacientes con psoriasis y que usualmente presenta factor reumatoideo negativo(13). La

presentación habitual ocurre posterior al diagnóstico de psoriasis, pero se ha descrito la

presentación de artropatía previa a síntomas psoriaticos(14).

6 Hallazgos por ultrasonografía y por Doppler poder ungueal y falange distal de


distal de pacientes con psoriasis

La prevalencia de manifestaciones ungueales es de 87% en pacientes con artritis

psoriática, está asociada a compromiso de la articulación interfalángica distal, y es un signo

de mayor severidad de artritis. Su incidencia vital en pacientes con artritis es estimada

entre 80 – 90%.(11)

Existe una heterogeneidad en la epidemiología de los diferentes estudios sobre

prevalencia de la artritis psoríasica(13), (14),(15), reportándola entre 5,8% - 30% entre los

pacientes con psoriasis(16), (17), (18), (19), (20), (21).

En un estudio de Mayo Clinic analizan la incidencia y los factores de riesgo para presentar

artritis psoriasica, en una cohorte de 1593 pacientes con diagnóstico de psoriasis, y en

cuyo seguimiento (análisis retrospectivo) se encontró una incidencia acumulada de 1,7%,

3,1% y 5,1% en 5, 10 y 20 años respectivamente, posterior al diagnóstico de psoriasis y

una incidencia casi 3 veces mayor en los pacientes psoriasicos con distrofia ungueal(22).

Toda división o capítulo, a su vez, puede subdividirse en otros niveles y sólo se enumera

hasta el tercer nivel. Los títulos de segundo nivel se escriben con minúscula al margen

izquierdo y sin punto final, están separados del texto o contenido por un interlineado

posterior de 10 puntos y anterior de 20 puntos (tal y como se presenta en la plantilla).

1.2 Manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal

Las manifestacioens clínicas de la psoriasis ungueal incluyen:

• Pitting ungueal: depresiones en la placa ungueal(23)

• Traquioniquia: superficie de la uña áspera y mate(23)

• Leuconiquia: coloración parcial blanquecina de la placa ungueal(23)

• Líneas de Beau: depresiones transversales de la uña(23)

• Lúnula roja(23)

• Onicolisis: levantamiento de la placa ungueal, con áreas blancuscas de tamaños

variables, rodeadas de un collar eritematoso o una mancha de aceite. Es una de

las manifestaciones más características de psoriasis(11),(23)

Marco teórico y antecedentes 7

• Hiperqueratosis subungueal: apariencia engrosada y blanquecina de la uña por

hiperproliferación de queratinocitos(23)

• Hemorragias en astilla: hemorragias lineares deltagadas y distales

• Lesiones en mancha de aceite: áreas ovales naranjadas en el ventro de la placa

ungueal(23)

• Paroniquia: lesiones descamativas que afectan los bordes proximales y/o laterales

de la uña(23)

• Acropustulosis: pústulas priungueales o subungueales en el contexto de

acrodermatitis(23)

1.3 Fisiopatogénesis

La uña está formada por la placa ungular, el pliegue ungular proximal, la matriz, el lecho

ungular, y el hiponiquio (24).

La característica del compromiso de la uña está determinado por la extensión y sitio de la

reacción inflamatoria(24). La psoriasis puede afectar cualquier elemento del aparato

ungular, y de acuerdo a esto presentan sus manifestaciones clínicas(23). Las lesiones que

afectan la matriz ungular son el pitting, traquionoquia, leuconiquia, líneas de Beau, y lúnula

roja. Las lesiones asociadas al lecho ungular son onicolisis, hiperqueratosis subungual,

machas de aceite, y hemorragias en astilla(23).

Las teorías iniciales de la etiología de la artritis psoriásica, indicaban una patología

autoinmune con respuesta de células T contra antígenos comunes entre la piel y la

articulación, que lleva a una inflamación crónica, presentando a la sinovitis como centro de

la patogénesis, sin embargo no se ha encontrado tal antígeno, y la mayoría de veces hay

mayor compromiso de entesitis, periostitis que no encajan en esta teoría (25), (26).

Con imágenes como la resonancia magnética y el ultrasonido han detectado

anormalidades en la enfermedad temprana que indican una fisiopatología diferente(27).

Se ha observado que la entesis es el sitio primario de la artritis psoriásica(28), los estudios

por resonancia magnética muestran que la entesitis no solo presenta inflamación focales




de los tejidos blandos de inserción y hueso, sino que produce una inflamación difusa que

incluye el sinovio, así que puede haber cambios inflamatorios distantes al sitio de

inserción(28); por lo que se ha propuesto que la entesitis es el gatillo que causa la

respuesta inflamatoria sinovial(26). Asimismo se ha observado que la inflamación es

iniciada por células del estroma y no del sistema inmune, lo cual implica factores

específicos del tejido causando la auto inflamación, más que un fenotipo autoinmune(26).

Histológicamente hay evidencia de microtrauma subclínico que lleva a reparación de

tejidos en articulaciones sanas, también se ha mostrado que existe hipoxia en el sinovio

de pacientes con artritis psoriásica y formación de nueva vasculatura. Estos factores

causan un estímulo inflamatorio, y daño a las células y a la matriz(28).

Como fue mencionado anteriormente, la artritis psoriásica se presenta hasta tres veces

más en pacientes con compromiso ungular que en los pacientes con psoriasis sola(22). En

histopatología se ha visto que el tendón extensor de la articulación interfalángica distal

envía fibras que contribuyen a un periostio grueso de la parte dorsal de la falange distal, y

otras fibras envuelven la matriz ungular. El periostio está íntimamente conectado con el

lecho ungular(28),(29); conjuntamente hay láminas de tejido fibroso de los tendones del

flexor y extensor a los lados de la falange distal. Este enlace entre la entesis y la uña,

probablemente juega un papel fundamental en la asociación entre la enfermedad ungular

y la artritis psoriásica(25), y puede representar una forma subclínica de enthesitis y

osteítis(28).

1.4 Métodos clínicos de diagnóstico y clasificación

Es cuantificada por el índice de severidad de psoriasis ungular NAPSI por sus siglas en

inglés)(23). Este método divide la uña en cuadrantes, asignando un puntaje dependiendo

si son lesiones de matriz o lecho ungular, y la sumatoria de estos da el puntaje por cada

uña. Estos criterios permiten evaluar de forma objetiva la severidad de la enfermedad

ungular, lo que permite valorar la terapia, y estandarizar estudios de investigación(30).

El índice de severidad del área de psoriasis (PASI - por sus siglas en inglés), fue creado

en 1978 para evaluar la severidad de los síntomas, y la superficie del cuerpo involucrada

(31).


La importancia clínica de la evaluación de la enthesitis es cada vez más clara, y por eso

se han desarrollado múltiples índices donde se explora por presión en las entesis para

verificar si existe inflamación en estás o no, sin embargo, la entesitis puede no ser evidente

en la exploración física, probablemente porque haya una localización intraarticular o

profunda de la entesis, o que haya proximidad de la enteisis al sinovio(32).

Los criterios de CASPAR (Tabla 1), son los que actualmente se usan para el diagnóstico

de artritis psoriásica, se ha encontrado en el estudio original de Taylor una sensibilidad de

91,4% y especificidad de 98,7 (33). Su validez ha sido confirmada por otros estudios que

reportan incluso mayores porcentajes de sensibilidad y especificidad(34), (35). Sin

embargo, existen estudios que muestran sensibilidades mucho menores en el diagnóstico

de artritis psoriásica temprana, siendo 77% la sensibilidad más baja reportada,

probablemente por ausencia de criterios radiológicos de forma temprana en estos

pacientes(36), (37).

Tabla 1 Criterios CAPSAR. Tomado de Taylor et al. (27)

Para cumplir los criterios CASPAR (Criterios de clasificación de Artritis psoriática), un paciente

debe tener enfermedad inflamatoria articular (articulación, columna o estensis) con 3 o más

puntos de las siguientes categorías

Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis

Psoriasis ungular distrófica Psoriasis actual definida como piel psoriática, o en cuero cabelludo, presente en el día actual juzgado por reumatólogo o dermatólogo Historia personal de psoriasis definida como historia que puede ser obtenida de paciente, médico familiar, dermatólogo, reumatólogo o cualquier personal de la salud calificado Historia familiar de psoriasis definida como familiar de primer o segundo grado con historia de psoriasis reportado por el paciente

Resultado negativo de Factor Reumatoideo

Dactilitis actual o historia de dactilitis

Evidencia radiográfica de formación juxta articular de hueso nuevo

Dactilitis: inflamación de dígito completo o historia reportado por reumatólogo




1.5 Manifestaciones por imágenes

1.5.1 Ultrasonografía

Múltiples estudios han reportado que la ecografía es sensible para detectar patología

previa a las manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica. La entesopatía por ecografía

se define como un tendón a nivel de la inserción hipoecoico o engrosado en dos planos

perpendiculares, presencia de entesofito, calcificación en tendón, erosiones de la cortical,

o presencia de Doppler poder positiva(38).

Se ha creado múltiples índices ecográficos de entesitis, y no hay consenso acerca de

cuáles entesis deben ser evaluadas, sin embargo todos los estudios han mostrado que la

ecografía es una herramienta válida para evaluar la entesopatía, y que el Doppler poder

es una herramienta útil para evaluar inflamación(39).

El índice sonográfico de entesis de Madrid (MASEI – por sus siglas en inglés), ha mostrado

unas sensibilidades de 54 % a 83% y especificidades alrededor de 83%, para

espondiloartropatías, evalúa entesis de miembros superiores e inferiores e incluye el

Doppler poder(40).

La literatura que existe sobre las manifestaciones ecográficas de la uña y en falange distal

de la psoriasis en la ultrasonografía es variada, y no es claro si estas manifestaciones

cambian o no el pronóstico del paciente.

Para la realización de una ultrasonografía de uña se requieren transductores de alta

frecuencia, esto permite caracterizar lesiones en rango submilimetrico en modo B, y una

mejor visualización de los cambios en la uña. El Doppler permite la visualización de vasos,

con apariencias normales y anormales, velocidad y dirección(9), con cambios que indican

inflamación, y detecta cambios subclínicos de sinovitis, tenosinovitis y entesitis.

En la representación ultrasonográfica de la uña normal se observan las placas ungulares

como una estructura trilaminar, regulares, homogéneas; el lecho ungular aparece como

una banda hipoecóica que puede ser difícil distinguir del tejido celular subcutáneo, y hacia


su porción proximal, debajo de la matriz ungular se torna un poco hiperecogénica(9), (41)

y debajo del lecho observamos una línea hiperecogénica correspondiente al margen

dorsal del hueso(9),(42).

En psoriasis se han descrito varios cambios morfológicos de la uña, y cambios en Doppler

color, power Doppler y Doppler espectral que se describen a continuación.

Cambios morfológicos por US: Dentro de los cambios asociados a psoriasis ungular se

incluyen aumento de grosor con placas ungulares, inicialmente con compromiso único de

la placa ventral, aumento del espacio del lecho ungular , pérdida de la definición de la placa

ungular ventral con placa dorsal indemne, posteriormente ondulación de ambas placas

ungulares, y pérdida le la definición de ambas placas(43).

Cambios de entesopatía: Ash et al(44), realizaron ultrasonografía de pacientes con

psoriasis en entesis de miembros inferiores (Aquiles, inserción de la fascia plantar,

inserción del cuádriceps femoral, tendón patelar), y tendón extensor común en miembros

superiores comparándoles con controles sanos. La definición de entesopatía era tendones

o ligamentos anormalmente hipoecoicos con pérdida normal de la arquitectura;

engrosamiento de tendones o ligamentos en su sitio de unión al hueso, que pueden

contener focos hiperecóicos por calcificación; Señal Doppler positiva y cambios óseos

como entesofitos, erosión e irregularidad. Este estudio muestra que hay presencia de

entesopatía subclínica en pacientes con psoriasis vs pacientes sanos, y que aquellos

pacientes con psoriasis ungular, presentaban entesopatía más extensa que los pacientes

control, y los pacientes con psoriasis sin psoriasis ungular(44).

Aydin et al, también examino el grosor de la piel al nivel de la articulación interfalángica

distal, y el grosor del tendón extensor de dedo a nivel de la inserción y se comparó con la

parte más proximal del tendón en falange media, encontrando engrosamiento del tendón

más frecuentemente en aquellos con psoriasis ungular(5).

Cambios en el Doppler: En la exploración Doppler, se ha encontrado aumento del flujo

sanguíneo en el lecho ungular con Doppler poder(45),(2), y aumento del índice de

resistencia en los vasos del pliegue ungular (NVRI)(46).




Miguel et al., presentaron un índice (MASEI – índice de entesitis sonográfico de Madid)

para evaluar la severidad de la entesitis en pacientes con espondiloartropatías

seronegativas utilizando el ultrasonido de las entesis de la fascia plantar, el tendón de

aquiles, la inserción inferior y superior del tendón patelar, la entesis del cuadriceps y la

enteisis del triceps. Consideraron anormal el punto de corte para considerarlo anormal

igual o mayor a 18 puntos obteniendo una sensibildiad y especificidad de 83%(47).

1.5.2 Resonancia magnética y tomografía

Austin et al, realizaron un estudio de resonancia magnética y tomografía cuantitativa

periférica de alta resolución de la mano en pacientes con psoriasis cutánea, sin artritis

psoriásica. 55 pacientes fueron incluidos, de los cuales 29% mostraron erosiones, y todos

presentaron osteofitos. 47% mostraron por lo menos un signo de inflamación en resonancia

magnética como osteítis, sinovitis, tenosinovitis e inflamación periarticular, mostrando

inflamación subclínica en estos pacientes(48).

Se ha mostrado presencia de inflamación de la articulación interfalágica distal y entesisitis

en pacientes con artritis psoriásica, y una íntima relación entre esta y la raíz ungular y la

matríz (49).

Ayding et al, usaron la tomografía óptica de coherencia en la uña psoriática, y mostraron

que permite la evaluación detallada de la estructura ungular, mostrando hallazgos

ungulares clínicos y subclínicos, con una sensibilidad de 44% y especificidad de 95,8%.

Los hallazgos incluyen engrosamiento e irregularidad de la placa ungular, líneas blancas

regulares en leuconiquia, puntos hiperreflectivos, pitting. No se observaron cambios

significativos entre los hallazgos de pacientes con psoriasis y artritis psoriásica(50).

2. Planteamiento del problema

La enfermedad psoriásica ungular tiene un claro patrón epidemiológico de asociación con

artritis psoriásica la cual empeora el pronóstico del paciente y empeora su calidad de vida,

sin embargo, esta relación no es del 100%. Las formas para detectar cambios tempranos

inflamatorios y estructurales de la falange distal y uña que presentan una íntima relación

con la articulación interfalángica distal son escasas.

La resonancia magnética permite la visualización temprana de cambios específicamente

en psoriasis, pero es un método de baja accesibilidad y alto costo.

Existen cambios ecográficos en pacientes con psoriasis que permiten la evaluación

morfológica del aparato ungular, así como cambios en articulación interfalángica distal(43),

36 , habiendo también cambios ecográficos sin manifestaciones clínicas aparentes(3).

El Doppler poder permite la evaluación de una vascularización anómala en la entesis y de

esta forma determinar la presencia de inflamación y aumentar la sensibilidad del

ultrasonido para detectar entesitis(51).

2.1 Justificación

Por la íntima relación que existe entre la artritis psoriásica, la enfermedad ungular

psoriásica y la entesitis de la falange distal, se considera importante describir los hallazgos

en conjunto de ultrasonido y Doppler poder en pacientes con psoriasis.

De igual forma este estudio puede servir como base para una línea de investigación que

plantee el seguimiento de estos pacientes, y así la verdadera significancia de los hallazgos

que se describan en el estudio.



y falange distal de pacientes con psoriasis

A pesar de que hay un bajo porcentaje de remisión de los pacientes con diagnóstico

temprano de artritis psoriásica, el porcentaje de remisión sin tratamiento es aún más

bajo(52). Por esto, este estudio permite hacer una descripción de manifestaciones que

podrían predecir el inicio de artritis psoriásica. Además, existen varios estudios que

reportan una detención de la progresión radiológica en los pacientes tratados con anti TNF

alfa(53), (54), (55). Por esta razón el diagnóstico temprano es de vital importancia para el

inicio del tratamiento y detención o disminución de la progresión de la enfermedad.

2.2 Impacto esperado

Se ha visto que los pacientes con artritis psoriasis pueden tener un daño significativo de

las articulaciones en estadios tempranos, y hasta un 50% de estos pacientes desarrollan

enfermedad erosiva en los primero 2 años si no se inicia tratamiento antirreumático

modificador de enfermedad(53). De esta forma, este estudio se encamina a encontrar

hallazgos subclínicos que indiquen actividad inflamatoria ungular y en entesis en pacientes

con psoriasis, para de esta forma contribuir en un futuro, al posible diagnóstico temprano

de artritis psoriásica, y prevenir pérdida de funcionalidad y de calidad de vida en estos

pacientes.

2.3 Hipótesis

Los pacientes con psoriasis presentan cambios morfológicos de la uña y la entesis de la

articulación interfalángica distal en modo B respecto a los controles sanos, y mayor

incidencia de señales positivas Doppler poder, y estos cambios pueden relacionarse con

índices de severidad de psoriasis ungular, área de psoriasis y de entesitis más altos.

Objetivo general 15

3. Objetivo general

Calcular la media de hallazgos anormales ecográficos y en Doppler poder en las uñas,

falange distal y entesis en un grupo de pacientes con psoriasis y en un grupo control.

3.1 Objetivos específicos

• Caracterizar la población de pacientes con psoriasis en cuanto a edad, género,

severidad de la psoriasis, tiempo de evolución de la psoriasis y tratamiento.

• Describir los hallazgos ecográficos y en Doppler poder en las uñas (matriz, lecho

ungular y en la falange distal) en pacientes con psoriasis y en un grupo control.

• Estimar la prevalencia de hallazgos ecográficos anormales en las uñas y en la

falange distal de sujetos con psoriasis y en sujetos sanos.

• En forma exploratoria estimar la prevalencia de hallazgos ecográficos anormales

en las entesis en pacientes con psoriasis y en un grupo control.

• Establecer la relación entre los hallazgos ecográficos y de Doppler poder en las

uñas y la falange distal, con el índice de MASEI.

• Establecer la relación entre los hallazgos ecográficos en las uñas y el índice de

severidad del compromiso ungular (NAPSI)

• Establecer la relación entre los hallazgos ecográficos en las uñas y el índice de

severidad del compromiso cutáneo PASI.

4. Metodología

4.1 Descripción de la población

Tipo de estudio: Estudio de corte Transversal.

Población a estudio: Pacientes de consulta externa diagnosticados con psoriasis que

consulten en el Hospital Militar entre 1 de septiembre al y el 31 de octubre.

Recolección de pacientes: Consulta de dermatología hospital Militar Central.

Población blanco: pacientes con diagnóstico de psoriasis

Tamaño de la muestra: para el cálculo del tamaño de la muestra se asumieron los

siguientes supuestos: basados en un estudio piloto previo realizado con sujetos del hospital

san Rafael en donde se documentó una media de hallazgos ecográficos en 220 uñas

enfermas vs 30 uñas sanas de 4.3 vs 1, un poder del 90% , un nivel de significancia del

95% una diferencia esperada de 0.5 entre los dos grupos para una relación 1:1 se

requerirán 111 uñas enfermas ( en sujetos con psoriasis) vs 1121uñas sanas (en

controles).

Criterios de elegibilidad pacientes con psoriasis:

1. Criterios de inclusión: Sujetos que asistan a la consulta de dermatología mayores

de 18 años con diagnóstico de psoriasis confirmado por un dermatólogo.

2. Criterios de exclusión:

1. Otras enfermedades autoinmunes concomitantes

2. Pacientes con alteraciones musculoesqueléticas con causa diferente a

psoriasis.

3. Sujetos con enfermedades que afecten las uñas (hipotiroidismo, enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, onicomicosis)

Criterios de elegibilidad grupo Control sano:

Criterios de inclusión:

1. Pacientes mayores de 18 años paciente

2. Sujetos que consulten a dermatología por enfermedad cutánea localizada que no

afecte las uñas.




3. Que acepte participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

1. Sujetos con enfermedades que afecten las uñas (hipotiroidismo, enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, onicomicosis)

2. Sujetos con enfermedad músculo-esquelética de origen autoinmune o mecánico.

4.2 Intervención - Procedimiento:

Se realizó una evaluación clínica por un dermatólogo y un residente de dermatología

experto en donde se calculó el NAPSI (para compromiso ungular), PASI (compromiso

cutáneo) y se llenó un formulario con las variables clínicas.

Una residente de radiología de último año entrenada en ecografía ungular ciego a los

hallazgos clínicos realizaron la evaluación ecográfica de las uñas utilizando un ecógrafo

con un transductor 10 – 18 MHz, se evaluarán 10 uñas de las manos evaluando

morfológicamente el aparato ungular, así como la entesis de la falange distal del tendón

extensor y señal Doppler positiva.

Además, se evaluarán las entesis planteadas en el MASEI para el cálculo del índice.

En la tabla 2 se pueden ver las variables que fueron tomadas en cuenta en la evaluación

clínica y ultrasonográfica

Metodología 19

Tabla 2 Variables

Variable Definición operativa Naturaleza Escala de

medición

Edad Edad en años cuantitativa De razón

Genero Masculino Femenino cualitativa Nominal

Diagnostico psoriasis cualitativa nominal

PASI Severidad de área de

psoriasis cuantitativa Intervalo

Napsi Severidad de

enfermedad ungular cuantitativa Intervalo

MASEI Severidad de entesitis Cuantitativa Intervalo

Medicamentos Sistémico vs tópico

puva Cualitativa Nominal

Hallazgos de US uña

Grosor placa ungular

Grosor lecho ungular

Grosor de la matriz ungueal

Grosor de la cutícula

Grosor de la piel a nivel de

la articulación

interfalángica distal.

Grosor del tendón extensor

de los dedos

Señal Doppler en lecho

ungular

Ecoestructura del tendón

Erosión

Doppler de la inserción

Morfología Placa ungular

calcificaciones

Ultrasonografía de

alta resolución de uña

Cuantitativa

Cuantitativa

Cuantitativa

Cuantitativa

-

-

-

Cuantitativa

-

Cualitativa

-

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Cualitativa

Intervalo

Intervalo

Intervalo

Intervalo

-

-

-

Intervalo

-

Ordinal

-

Ordinal

Nominal

Ordinal

Nominal

Ordinal




4.2.1 Estrategias para suprimir las amenazas de validez:

La ultrasonografía y la evaluación clínica se realizarán de forma independiente.

Las imágenes se valorarán por dos radiólogos de forma independiente.

A los pacientes se les realizará la valoración clínica y ecográfica los días de su consulta

programada.

Sólo serán valorados una vez. Para el presente estudio no se requiere seguimiento.

4.2.2 Evaluación ultrasonográfica

La evaluación por ultrasonografía se realizó de forma sistemática por un residente de

radiología de último año entrenado en ultrasonografía ungular y musculoesquelética, con

posterior evaluación de las imágenes por un radiólogo con más de 20 años de experiencia

en imágenes de musculoesquelético. El evaluador fue ciego a los hallazgos clínicos e

historia clínica del paciente, y se evitó el diálogo con el paciente acerca del estado de su

enfermedad. La ecografía se realizó en un cuarto oscuro para disminuir la posibilidad

valoración de los hallazgos clínicos ungulares.

Se evaluaron las 10 uñas y falanges distales de las manos, todas las características se

morfológicas y Doppler se obtuvieron en 2 planos (longitudinal y transversal).

Se examinaron las siguientes variables:

Placa ungular: se evaluó la integridad de la estructura trilaminar y medición de la placa en

punto de mayor grosor.

Lecho ungular: se midió el grosor del lecho ungular desde la porción dorsal del hueso hasta

la porción ventral de la placa ungular en su punto de mayor grosor.

Matriz ungueal: se midió el grosor de la matrix ungular desde el hueso hasta la cutícula.

Grosor de la cuticula: se midió el grosor de la cutícula.

Metodología 21

Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal: se midió el grosor de mayor

de la epidermis y dermis a nivel de la articulación interfalángica distal.

Evaluación del órgano de la entesis:

Tendón extensor en su porción distal: se evaluó el grosor de la porción distal del tendón

extensor de cada dedo, si presentaba ecoestructura usual, calcificaciones o entesofitos.

Presencia de erosiones: se evaluó si había erosiones a nivel de la articulación

interfalángica distal o a nivel de la inserción de del tendón extensor.

Evaluación Doppler

Doppler en lecho ungular: Se realizó evaluación Doppler poder del lecho ungular, contando

el número de señales doppler.

Doppler de la entesis: Se realizará evaluación Doppler poder de la entesis del tendón

extensor.

4.2.3 Evaluación clínica

Se evaluaron las 10 uñas de las manos según el NAPSI dividiendo las 10 uñas de las

manos en 4 cuadrantes, se evalúa de la matriz ungueal buscando: piqueteado, leuconiquia,

resquebrajamiento de la tabla y puntos rojos; se evalúa del lecho ungueal buscando:

hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal, y manchas en aceite.

Se realiza puntuación de la siguiente forma:

0: no esta presenta

1: en un cuadrante

2: en dos cuadrantes

3: en tres cuadrantes

4: en cuatro cuadrantes




Se realiza una sumatoria diferente para lesliones de la matriz ungueal y para lesiones del

lecho ungueal con un total entre las dos de 0 a 80 puntos. (30)

En la evaluación del pasi se divide el cuerpo en cabeza y cuello, tronco, brazos y piernas,

se evalúa el porcentaje de cada uno de ellos afectado, y la severidad del enrojecimiento,

engrosamiento cutáneo y descamación de 0 a 4. La suma de los tres parámetros se calcula

por la sección de piel y multipicada por el área, multiplicada por el peso respectivo de la

sección (0,1 para la cabeza, 0,2 para los brazos, 0,3 para el tronco y 0,4 para las piernas)

y se presenta como porcentaje. (31)

Además se llenaron formularios de calidad e vida y comorbilidades.

4.2.4 Análisis estadístico

Con el fin de dar respuesta a cada uno de los objetivos, se aplicaron distintos métodos

estadísticos de acuerdo a la naturaleza de cada variable. Para la caracterización de

pacientes con psoriasis y sanos se generaron estadísticas descriptivas, tablas de

frecuencias y tablas de contingencia.

En búsqueda de determinar si existía diferencia estadísticamente en los hallazgos

ecográficos de pacientes con psoriasis (casos) y sanos (controles), se realizó la prueba de

Mann Whitney y Wilcoxon. Este contraste fue realizado de manera general y discriminando

por género y rango de edad.

Para el cálculo de la prevalencia de los distintos grosores anormales, se calculó el intervalo

de confianza para la media de los controles, esto significa que se puede esperar que un

grosor “normal” este dentro de dicho rango. Luego, se definio un grosor como anormal si

es mayor al límite superior de dicho intervalo.

Finalmente, para analizar la relación existente entre los hallazgos ecográficos en las uñas

y el índice de severidad del compromiso ungueal (NAPSI) de los pacientes con psoriasis,

Metodología 23

se recurrió a dos métodos. En el caso de las variables cuantitativas se calculó el índice de

correlación de Pearson y para las nominales o categóricas la prueba Chi-Cuadrado.

En todos los casos el nivel de confianza usado fue del 95% y el software usado SPSS 20.

Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon

Corresponde a la versión no paramétrica de la habitual prueba t de Student, consiste en la

comparación de dos muestras independientes (casos y controles) y no requiere una

distribución específica.

Para el cálculo del estadístico U en cada una de las muestras, se usa la siguiente formula:

Donde 𝑛1 y 𝑛2 son los tamaños respectivos de cada muestra, 𝑅1 y 𝑅2 es la suma de los

rangos de las observaciones de las muestras 1 y 2. El estadístico U se define como el

mínimo entre 𝑈1 y 𝑈2.

La hipótesis nula es que las observaciones de ambos grupos son independientes.

Correlación de Pearson

Con el propósito de analizar desde el punto de vista estadístico, la medida de la relación

lineal entre pares de variables cuantitativas se calcula el índice de correlación de Pearson,

dicho índice para una población se define así:




Dónde:

𝜎𝑋𝑌 es la covarianza de (𝑋, 𝑌)

𝜎𝑋 es la desviación típica de la variable 𝑋

𝜎𝑌 es la desviación típica de la variable 𝑌

El valor del índice de correlación varía en el intervalo [-1,1], el signo indica si la relación es

positiva o negativa (directa o inversa)

Si r = 1, existe una correlación positiva perfecta. El índice indica una dependencia total

entre las dos variables denominada relación directa.

Si 0 < r < 1, existe una correlación positiva.

Si r = 0, no existe relación lineal. Pero esto no necesariamente implica que las variables

son independientes: pueden existir todavía relaciones no lineales entre las dos variables.

Si -1 < r < 0, existe una correlación negativa.

Si r = -1, existe una correlación negativa perfecta. El índice indica una dependencia total

entre las dos variables llamada relación inversa.

Tablas de contingencia y prueba Chi-Cuadrado

La tabla de contingencia se constituye en una herramienta para analizar el grado de

asociación entre un par de variables cualitativas, previamente categorizadas. Sin embargo

esta tan solo es una primera aproximación y es necesario realizar una prueba formal como

la Chi-Cuadrado. Dicha prueba no paramétrica mide la discrepancia entre las frecuencias

observadas y las esperadas, también es posible su aplicación para probar la

independencia de dos variables, el estadístico de contraste es el siguiente:

https://es.wikipedia.org/wiki/Independencia_(probabilidad)

5. Resultados

5.1 Características de la población

Se contó con 21 pacientes diagnosticados con psoriasis, sus edades oscilan entre 18 y 74

años con un promedio de 51 años, 13 pacientes eran hombres y 8 eran mujeres y tenían

un tiempo de evolución de la enfermedad entre 2 – 41 años. Se realizaron 11 controles 6

hombres y 5 mujeres con edades entre 23 y 65 años. Ver tabla 3.

Tabla 3 características de la población

- Casos Controles

Población 21 11

Sexo Masculino(n) % Femenino (n) %

13 62 8 38

6 55 5 45

Edad (años) Media

18 – 74 51

23– 64 46

Tiempo de evolución de la enfermedad (años) Media Hombres media Mujeres media

2 – 41 15 14,7 15,5

- -

En los pacientes con psoriasis los índices de severidad se concentran en los valores bajos,

especialmente en PASI. El NAPSI tiene un promedio de 5, sin embargo presenta una

variabiliad muy alta por lo que su promedio no refleja fielmente su comportamiento (Gráfica

1, Tabla 4)

Comparando los índices de severidad por grupos etarios se encuentra los mayores valores

de NAPSI en el grupo 50 a 59 años, mientras que para índice PASI los mayores valores

son para los pacientes menores de 40 años (tabla 5)




Tabla 4 Características de la población con psoriasis con respecto a los índices de severidad

Distribución por

sexo

NAPSI PASI

Media

Percentil

75 Media

Percentil

75

Sexo

Femenino 5.2 3 2.8 4.1

Masculino 5.5 9 3.6 6.8

Ilustración 1. Distribución de los índices de severidad

Resultados 27

Tabla 5 Distribución de índices de severidad con rescto a la edad

Edades en años

NAPSI PASI

Media

Percentil

75 Media

Percentil

75

Rango de

edad

<40 0.3 1.0 3.9 9.0

40 - 49 8.0 15.0 2.7 5.4

50 - 59 8.3 17.0 3.4 4.4

>59 2.2 3.0 2.5 2.4

Al analizar los índices de severidad con el tiempo de evolución de la psoriasis, se vio que

los pacientes con mayor tiempo de evolución presentaban mayor severidad de psoriasis

ungular por NAPSI. No se vio una relación entre la severidad por PASI y el tiempo de

evolución de la enfermedad. (Tabla 6)

Tabla 6 Distribución de los Índices de severidad por tiempo de evolución de la enfermedad

Tiempo de evolución

de la enfermedad

NAPSI PASI

Media

Percentil

75 Media

Percentil

75

Rango de

tiempo

<10 5.1 5.0 3.4 9.0

10 - 19 1.1 2.0 1.7 4.1

20 - 29 8.8 13.0 4.3 9.1

>29 12.0 21.0 3.5 4.6

Respecto al tratamiento, 8 pacientes toman medicamento sistémico, 16 medicamento

tópico y 6 medicamento biológico. En la siguiente tabla se relacionan los pacientes que

tratan la psoriasis con medicamento sistémico y tópico (tabla 7).




Tabla 7 Distribución de tratamiento

Tratamiento Númerod de pacientes

Sistémico Metrotexate Fototerapia

8 6 2

Tópico Corticoides Análogo Vit D Corticoide + ácido salicilico Corticoide + análogo de vitamina D

17 5 2 6 4

Biológico Etarnercept Certoizumab Adalimumab Ustekinumab

6 2 1 1 2

5.2 Evaluación ultrasonográfica

En la evaluación ecográfica se encontró que la prevalencia de anormalidades por

ultrasnografía en los pacientes con psoriasis fue de 91%.

5.2.1 Análisis de variables cuantitavas de casos y controles

Se midieron los grosores de la placa ungueal, lecho ungueal, cutícula, matriz, piel a nivel

de la articulación interfalángica distal y del tendón extensor de los dedos en su inserció en

la falange distal como se muestra en la ilustración 2.

Ilustración 2. Medición de las variables cuantitativas

Resultados 29

Al comparar los grosores promedio de todas las variables evaluadas entre casos y

controles y se observa son mayores en todos los pacientes con psoriasis en comparación

con los controles. La medida donde dicha diferencia es menor es en el grosor de la placa

ungueal, cuyo promedio de los que presentan psoriasis es 0,78 mm y de los controles es

0,74 mm. La mayor diferencia corresponde al grosor de la piel a nivel de la articulación

interfalángica distal, pasando de 1,43 en pacientes con psoriasis a 0,87 mm en controles.

En el grosor de la cutícula también existe una gran diferencia entre casos y controles, el

75% de los casos tienen un grosor inferior a 1,3 mm, mientras en el 75 de los controles

esta medida es inferior a 0,6. De esta misma forma se observa que hay diferencia

estadísticamente significativa en todas las variables a excepción del grosor de la placa

ungueal y el grosor de la matriz. Ver ilustración 3 y 4, tablas 8 a 14.

Arriba: control. Medio: paciente con psoriasis con engrosamiento de la piel a nivel de la

interfalángica distal, engrosamiento de la cutícula y calcificación del tendón extensor.

Abajo: engrosamiento y pérdida del patrón fibrilar del tendón extensor.

Ilustración 3. alteraciones de la piel y la cutícula




Izquierda: Control con lecho ungueal de grosor normal, morfología trilaminar de la placa

ungueal. Derecha: paciente con psoriasis con pérdida de la placa ventral con

engrosamiento del lecho ungueal

Tabla 8. Media, intervalo de confianza y valores de P de las variables cuantitativas

Grosor

Media IC. Caso IC. Control Valor

P Caso Control Inf. Sup. Inf. Sup.

Grosor de la placa ungular 0.78 0.74 0.76 0.80 0.70 0.78 0.37

Grosor del lecho ungular 1.79 1.58 1.72 1.85 1.51 1.66 0.00

Grosor de la cutícula 1.05 0.55 0.99 1.10 0.51 0.59 0.00

Grosor de la matriz 1.68 1.63 1.62 1.73 1.56 1.69 0.38

Grosor de la piel a nivel de

la articulación interfalángica

distal

1.50 0.87 1.38 1.47 0.83 0.91 0.00

Grosor del tendón extensor

de los dedos 1.52 1.11 1.46 1.57 1.04 1.19 0.00

Ilustración 4 Engrosamiento del lecho ungueal

Resultados 31

Tabla 9. Grosor de la placa ungueal

Variable Grosor de la placa ungueal

Población Media Mínimo Máximo

Percentil

75

Caso 0.78 0.40 1.30 0.90

Control 0.74 0.30 1.20 0.90

Tabla 10. Grosor del lecho ungueal

Variable Grosor del lecho ungueal

Población Media Mínimo Máximo Percentil 75

Caso 1.79 0.70 3.70 2.00

Control 1.58 0.60 2.50 1.80

Tabla 11. Grosor de la cutícula

Variable Grosor de la cutícula


Caso 1.05 0.30 2.40 1.30

Control 0.55 0.30 2.10 0.60




Tabla 12. Grosor de la matriz ungueal

Variable Grosor de la Matriz


Caso 1.68 0.60 2.90 1.90

Control 1.63 0.30 2.50 1.90

Tabla 13. Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal

Variable

Grosor de la piel a nivel de la articulación

interfalángica distal


Caso 1.43 0.70 2.40 1.65

Control 0.87 0.40 1.40 1.00

Tabla 14. Grosor del tendón extensor de los dedos

Variable Grosor del tendón extensor de los dedos


Caso 1.52 0.80 3.30 1.80

Control 1.11 0-3 2.10 1.40

5.2.2 Análisis de las variables nominales en casos y controles

Al evaluar la morfología de la placa ungueal se encontró que el 20% de las uñas de los

pacientes con psoriasis presentaban algún tipo de anormalidad morfológica de la placa

ungular, mientras todos los controles presentaban morfología trilaminar (normal).

Resultados 33

Dentro de las morfologías de la placa ungueal se tomó la morfología trilaminar como normal

y cualquier otra morfología como anormal. Únicamente en pacientes con psoriasis se

encontraron morfologías anormales de las cuales el 11,1% de las uñas presentaban

ondulación de ambas placas ungueales, 4,8% de las uñas tenían pérdida de la definición

de ambas placas ungueales, y 4,3% tenían pedida de la placa ventral con placa dorsal

indemne (ver ilustración 5). No se encontraron pacientes con placa ventral ecogénica que

ha sido descrito en otros estudios(1). Las diferencias morfológicas entre los controles y los

pacientes con psoriasis fue estadísticamente significativa (ver tablas 15 y 16).

Arriba izquierda: trilaminar; arriba derecha: pérdida de la placa ventral; abajo izquierda

ondulación de ambas placas ungulares; abajo izquierda: perdida la ambas placas

ungueales con ondulación.

Ilustración 5. Morfologías de las placas ungueales.




Tabla 15. Distribución de la morfología de la placa ungueal por untrasonido de casos vs controles

Casos vs controles Morfología de la placa ungueal Total

Trilaminar Pérdida de la placa ventral con placa dorsal indemne

Ondulación de ambas placas ungueales

Pérdida de la definición de ambas placas ungueales

Grupo Caso No. 166 9 23 10 208

% 79.8% 4.3% 11.1% 4.8% 100.0%

Control No. 110 0 0 0 110

% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

Total No. 276 9 23 10 318

% 86.8% 2.8% 7.2% 3.1% 100.0%

Tabla 16. Distribución de la morfología ungueal por ultrasonografía entre casos y controles agregados

Casos vs controles Morfología de la placa ungueal

Total

Normal Anormal

Gupo Caso No. 166 42 208

% 79.8% 20.2% 100.0%

Control No. 110 0 110

% 100.0% 0.0% 100.0%

Total No 276 42 318

% 86.8% 13.2% 100.0%

Valor P: 0,000

También se evaluó la ecoestructura del tendón extensor a nivel de su inserción en la

interfalángica distal y se clasificó como normal aquellos tendones con patrón fibrilar normal;

los tendones anormales fueron aquellos que se encontraban engrosados, hipoecoicos, con

pérdida de la ecoestructura fibrilar. Los pacientes con psoriasis presentaban

anormalidades en el tendón significativamente más que los controles (ilustración , tabla

17). Asimismo se evaluaron la presencia o ausencia de erosiones a nivel de la articulación

Resultados 35

interfalágica distal, encontrando que únicamente los pacientes con psoriasis presentaban

erosiones (Tabla 18).

Tabla 17. Ecoestructura del tendón

Casos vs controles Ecoestructura del

tendon extensor

Total

Normal Anormal


% 59.6% 40.4% 100.0%


% 97.3% 2.7% 100.0%

Total No. 231 87 318

% 72.6% 27.4% 100.0%

Valor P: 0,000

Tabla 18. Presencia de erosiones

Casos vs controles Erosión Total

No Si


% 93.3% 6.7% 100.0%


% 100.0% 0.0% 100.0%

Total No. 304 14 318

% 95.6% 4.4% 100.0%

Valor P: 0,005

5.2.3 Análisis de variables ordinales entre casos controles

Al comparar los pacientes con psoriasis y los controles en cuanto al número de señales

doppler poder en el lecho ungueal se identificó que un mayor porcentaje de pacientes con

psoriasis presentaba 2 señales Doppler poder o más, con una diferencia estadísticamente

significativa. (ver tablas 19 y 20)




También se analizó la presencia de señales Doppler en la zona de inserción del tendón

extensor. A pesar de que solo 16 dedos con psoriasis presentaban señal Doppler positiva

únicamente 2 controles eran positivos por lo que la diferencia fue estadísticamente

significativa (ver tablas 21 y 22)

De esta misma forma los pacientes con psoriasis presentan un mayor porcentaje de

calcificaciones en el tendón extensor que los controles especialmente las calcificaciones

medianas y grandes, con una diferencia estadísticamente significativa (ver tablas23 y 24)

Tabla 19. Señal Doppler en lecho ungueal

Casos vs controles Señal doppler en lecho ungueal Total

Sin señal

1 señal doppler

2 señales

> 3 señales

Confluente

Gupo Caso No.

64 23 30 66 25 208

% 30.8% 11.1% 14.4% 31.7% 12.0% 100.0%

Control No 77 15 5 12 1 110

% 70.0% 13.6% 4.5% 10.9% .9% 100.0%

Total No 141 38 35 78 26 318

% 44.3% 11.9% 11.0% 24.5% 8.2% 100.0%

Resultados 37

Tabla 20. Señal Doppler en lecho ungueal agregada

Casos vs controles

Señal doppler en

lecho ungueal

Total

1señal o

menos

2 señales

o más

Gupo Caso No 87 121 208

% 41.8% 58.2% 100.0%

Control No 92 18 110

% 83.6% 16.4% 100.0%

Total No 179 139 318

% 56.3% 43.7% 100.0%

Valor P: 0,000

Tabla 21. Doppler de la inserción de tendón extensor de los dedos

Casos vs controles

Doppler de la inserción del tendón extensor

de los dedos

Total

Sin

señal

1 señal

doppler

2

señales

> 3

señales

Gup

o

Caso No. 192 7 6 3 208

% 92.3% 3.4% 2.9% 1.4% 100.0%

Control No. 108 2 0 0 110

% 98.2% 1.8% 0.0% 0.0% 100.0%

Total No. 300 9 6 3 318

% 94.3% 2.8% 1.9% .9% 100.0%




Tabla 22, Doppler de la inserción del tendón extensor de los dedos agregada

Casos vs controles Doppler de la insersión

Total

Sin señal Con señal

Gupo Caso # 192 16 208

% 92.3% 7.7% 100.0%

Control # 108 2 110

% 98.2% 1.8% 100.0%

Total # 300 18 318

% 94.3% 5.7% 100.0%

Valor P: 0,029

Tabla 23. Presencia de calcificaciones

Casos vs controles

Calcificación Total

Sin calcificación

Calcificación pequeña o osificación con irregularidad de la cortical

Presencia obcia de entesofitos o calcificación mediana

Calcificación grande

Grupo

Caso # 75 67 58 8 208

% 36.1% 32.2% 27.9% 3.8% 100.0%

Control

# 75 24 11 0 110

% 68.2% 21.8% 10.0% 0.0% 100.0%

Total # 150 91 69 8 318

% 47.2% 28.6% 21.7% 2.5% 100.0%

Resultados 39

Tabla 24. Presencia de calcificaciones agregada

Calcificaciones Total

Sin calcificaciones

Con calcificaciones

Grupo

Caso No 75 133 208

% 36.1% 63.9% 100.0%

Control No 75 35 110

% 68.2% 31.8% 100.0%

Total No 150 168 318

% 47.2% 52.8% 100.0%

Valor P: 0,000

5.2.4 Pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs

Pacientes con psoriasis sin compromiso ungueal

Al comparar los pacientes las variables cuantitativas de los pacientes con psoriasis con y

sin compromiso ungueal, se vio que existía una diferencia estadísticamente significativa

entre los pacientes con compromiso ungueal con respecto a los pacientes sin compromiso

ungueal en los grosores del lecho ungueal, de la cutícula, de la piel en la articulación

interfalángica distal y el grosor del tendón extensor de los dedos, y no fue significativa para

el grosor de la placa y el grosor de la matriz .

No se evidenció diferencia significativa entre la presencia de calcificaciones, en la

presencia de señal Doppler a nivel del lecho ni en la inserción del tendón extensor, entre

los grupos con psoriasis sin compromiso ungueal y con compromiso ungueal.

De forma contraria todas las variables nominales presentaron una diferencia

estadísticamente significativa entre los dos grupos; de esta forma un porcentaje mayor de

dedos de los pacientes con psoriasis ungular presentaban alteraciones morfológicas,

alteración en la ecoestructura y erosiones.

Ver tablas 25 – 35.




Tabla 25. Análisis de variables cuantitativas en pacientes con psoriasis con y sin

compromiso ungueal

Grosor Media IC. Con

Compromiso

IC. Sin

Compromiso

Valor P

Con vs.

Sin

Valor P

Con vs.

Control

NO SI Inf. Sup. Inf. Sup.

Grosor de la

placa ungular

0.77 0.78 0.75 0.81 0.73 0.81 0.55 0.32

Grosor del lecho

ungueal

1.60 1.88 1.79 1.97 1.52 1.68 0.00 0.00

Grosor de la

cutícula

0.94 1.10 1.03 1.17 0.87 1.02 0.00 0.00

Grosor de la

matriz

1.60 1.72 1.65 1.79 1.51 1.69 0.02 0.07

Grosor de la piel

a nivel de la

articulación

interfalángica

distal

1.34 1.58 1.35 1.81 1.27 1.41 0.01 0.00

Grosor del tendón

extensor de los

dedos

1.43 1.56 1.49 1.63 1.37 1.50 0.07 0.00

Resultados 41

Tabla 26. Presencia de calcificaciones pacientes con psoriasisis con y sin compromiso ungueal

Clínica Calcificación Total

Sin calcificaciones

Calcificación pequeña o osificación con irregularidad de la cortical

Presencia de osificación, entesofitos o calcificación mediana

Calcificación grande

Compromiso ungular

No No. 28 24 17 1 70

% 40.0% 34.3% 24.3% 1.4% 100.0%

Si No. 47 43 41 7 138

% 34.1% 31.2% 29.7% 5.1% 100.0%

Total No. 75 67 58 8 208

% 36.1% 32.2% 27.9% 3.8% 100.0%

Tabla 27. Presencia de calcificaciones en pacientes con psoriaiss con y sin compromiso ungueal agregada.

Clínica Calcificaciones Total

Sin calcificaciones

Con calcificaciones

Compromiso ungular

No No.

28 42 70

% 40.0% 60.0% 100.0%

Si No 47 91 138

% 34.1% 65.9% 100.0%

Total No 75 133 208

% 36.1% 63.9% 100.0%

Valor P: 0,185




Tabla 28. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin compromiso ungueal

Clínica Señal doppler en lecho ungueal Total

Sin señal

Una señal doppler

2 señales > 3 señales

Confluente

Compromiso ungular

No # 30 5 8 17 10 70

% 42.9% 7.1% 11.4% 24.3% 14.3% 100.0%

Si # 34 18 22 49 15 138

% 24.6% 13.0% 15.9% 35.5% 10.9% 100.0%

Total # 64 23 30 66 25 208

% 30.8% 11.1% 14.4% 31.7% 12.0% 100.0%

Tabla 29. Señal Doppler en lecho ungueal en pacientes con psoriasis con y sin compromiso ungueal agregada.

Clínca

Señal doppler en lecho

ungueal

Total Negativo Positivo

Compromiso

ungular

No # 35 35 70

% 50.0% 50.0% 100.0%

Si # 52 86 138

% 37.7% 62.3% 100.0%

Total # 87 121 208

∞ 41.8% 58.2% 100.0%

Valor P: 0,090

Resultados 43

Tabla 30. Doppler en inserción del tendón extensor agregada

Clínca

Doppler de la insersión del Tendor extensor de los dedos

Total Sin

señal

Una señal

doppler

2 señale

s > 3 señales

Compromiso ungular

No

# 67 3 0 0 70

% 95.7% 4.3% 0.0% 0.0% 100.0%

Si # 125 4 6 3 138

% 90.6% 2.9% 4.3% 2.2% 100.0%

Total # 192 7 6 3 208

∞ 92.3% 3.4% 2.9% 1.4% 100.0%

Tabla 31. Doppler en inserción del tendón extensor agregada

Clínica Doppler de la insersión del Tendor extensor de los dedos

Total


Compromiso ungular

No # 67 3 70

% 95.7% 4.3% 100.0%

Si # 125 13 138

% 90.6% 9.4% 100.0%

Total # 192 16 208

% 92.3% 7.7% 100.0%

Valor P: 0,168




Tabla 32. Morfología de la placa ungueal pacienes con y dsin compromiso ungueal

Clínica Morfología de la placa ungueal Total




Compromiso ungular

No # 68 0 2 0 70

% 97.1% 0.0% 2.9% 0.0% 100.0%

Si # 98 9 21 10 138

% 71.0% 6.5% 15.2% 7.2% 100.0%

Total # 166 9 23 10 208

% 79.8% 4.3% 11.1% 4.8% 100.0%

Tabla 33. Morfología de la placa ungueal pacienes con y sin compromiso ungueal agregada

Clínica Morfología de la placa ungueal

Total

Normal Anormal

Compromiso ungular

No # 68 2 70

% 97.1% 2.9% 100.0%

Si # 98 40 138

% 71.0% 29.0% 100.0%

Total # 166 42 208

% 79.8% 20.2% 100.0%

Valor P: 0,000

Resultados 45

Tabla 34. Ecoestructura en pacientes con y sin compromiso ungueal

Clínica Ecoestructura del tendon extensor

Total

Normal Anormal

Compromiso ungular

No # 49 21 70

% 70.0% 30.0% 100.0%

Si # 75 63 138

% 54.3% 45.7% 100.0%

Total # 124 84 208

% 59.6% 40.4% 100.0%

Valor P: 0,030

Tabla 35. Erosión en pacientes con y sin compromiso ungueal

Clínica Erosión Total

No Si

Compromiso ungular

No # 69 1 70

% 98.6% 1.4% 100.0%

Si # 125 13 138

% 90.6% 9.4% 100.0%

Total # 194 14 208

% 93.3% 6.7% 100.0%

Valor P: 0,030

5.2.5 Pacientes con artritis psoriásica vs pacientes con psoriasis

sin artritis psoriásica

Únicamente se contó con 3 pacientes con artritis psoriásica por lo que no se pudo realizar

un análisis de significancia estadística. Solamente se calcularon las medias de los grosores

donde se encontró que todas las medias eran mayores en los pacientes con artritis

psoriásica a excepción del grosor de la placa ungueal. No hubo diferencia en la presencia

de calcificaciones, ni número de señales Doppler poder en lecho ungueal y en presencia

de erosiones. Hubo discreto mayor porcentaje de dedos con atleración de la ecoestructura




del tendón extensor y de la morfología de la placa en pacientes con psoriasis sin artritis

psoriásica. Estos resultados no son concluyentes por el número limitado de pacientes con

psoriasis.

Ver tablas 39 a 45. Tabla 36. Variables cuantitativas artritis psoriásica vs psoriasis

Grosor Media

Sin artritis

psoriásica

Con artritis psoriásica

Grosor de la placa ungular 0.78 0.75

Grosor del lecho ungular 1.77 1.90

Grosor de la cutícula 1.01 1.28

Grosor de la matriz 1.65 1.84

Grosor de la piel a nivel de la

articulación interfalángica

distal

1.39 2.15

Grosor del tendón extensor de

los dedos

1.49 1.67

Tabla 37. Calcificaciones artritis psoriásica vs psoriasis

Clínica Calcificaciones Total

Sin calcificaciones

Con calcificaciones

Antecedente personal de artritis psoriática

No # 63 115 178

% 35.4% 64.6% 100.0%

Si # 12 18 30

% 40.0% 60.0% 100.0%

Total # 75 133 208

% 36.1% 63.9% 100.0%

Resultados 47

Tabla 38. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis


Sin señal

Una señal doppler

2 señales

> 3 señales

Confluente


No # 54 20 26 55 23 178

% 30.3% 11.2% 14.6% 30.9% 12.9% 100.0%

Si # 10 3 4 11 2 30

% 33.3% 10.0% 13.3% 36.7% 6.7% 100.0%

Total # 64 23 30 66 25 208

% 30.8% 11.1% 14.4% 31.7% 12.0% 100.0%

Tabla 39. Señal Doppler artritis psoriásica vs psoriasis agregada




No # 54 124 178

% 30.3% 69.7% 100.0%

Si # 10 20 30

% 33.3% 66.7% 100.0%

Total # 64 144 208

% 30.8% 69.2% 100.0%




Tabla 40. Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis

psoriásica vs psoriasis

Clínca

Doppler de la insersión del Tendor

extensor de los dedos

Total Sin señal

Una

señal

doppler

2

señal

es

> 3

señale

s

Antecedente

personal de

artritis

psoriática

No # 162 7 6 3 178

% 91.0% 3.9% 3.4% 1.7% 100.0

%

Si # 30 0 0 0 30

% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0

%

Total # 192 7 6 3 208

% 92.3% 3.4% 2.9% 1.4% 100.0

%

Tabla 41Doppler dela inserción del tendón extensor de los dedos pacientes con artritis

psoriásica vs psoriasis agregada

Clínca Doppler de la insersión del Tendor extensor de los dedos

Total

Sin señal

Con señal


No # 162 16 178

% 91.0% 9.0% 100.0%

Si # 30 0 30

% 100.0% 0.0% 100.0%

Total # 192 16 208

% 92.3% 7.7% 100.0%

Resultados 49

Tabla 42. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes con

psoriasis

Clínca Morfología de la placa ungueal Total





No # 140 9 20 9 178

% 78.7% 5.1% 11.2% 5.1% 100.0%

Si # 26 0 3 1 30

% 86.7% 0.0% 10.0% 3.3% 100.0%

Total # 166 9 23 10 208

% 79.8% 4.3% 11.1% 4.8% 100.0%

Tabla 43. Morfología de la placa ungueal pacientes con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis agregada

Clínca Morfología de la placa ungueal

Total

Normal Anormal


No # 140 38 178

% 78.7% 21.3% 100.0%

Si # 26 4 30

% 86.7% 13.3% 100.0%

Total # 166 42 208

% 79.8% 20.2% 100.0%




Tabla 44. Ecoestructura del tendón con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis agregada

Clínica Ecoestructura del tendon extensor

Total

Normal Anormal


No # 104 74 178

% 58.4% 41.6% 100.0%

Si # 20 10 30

% 66.7% 33.3% 100.0%

Total # 124 84 208

% 59.6% 40.4% 100.0%

Tabla 45. Presencia de erosiones con artritis psoriasica vs pacientes con psoriasis

Clínca Erosión Total

No Si


No # 166 12 178

% 93,3% 6,7% 100.0%

Si # 28 2 30

% 93,3% 6,7% 100.0%

Total # 194 14 208

% 93,3% 6,7% 100.0%

5.2.6 Análisis de resultados de MASEI

MASEI es un índice ecográico usado para diagnóstico de entesitis. En diferentes

estudios toman diferentes puntos de corte para considerarlo anormal, por esto se

consideró un MASEI aumentado con puntos de corte de 15 y 18 y de esta forma se

calcularon 2 prevalencias de entesitis en casos y controles teniendo una diferencia

entre ellos estadísticamente significativa en ambos puntos de corte, habiendo mayor

entesitis en los casos que en los controles.

Se hizo un análisis de correlación entre el MASEI y las variables cuantitativas

tomadas en la ultrasonografía ungueal, sin encontrar una correlación entre ellos, sin

embargo, debido a que en este caso se toma el número de pacientes y no el número

de dedos como individuos analizados, la muestra es insuficiente para realizar algún

tipo de conclusión.

Resultados 51

Se identificó que hay una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes

que presentan un MASEI elevado (entesitis) y la alteración de la ecoestructura del

tendón extensor de los dedos en su inserción en la falange distal, la presencia de

erosiones en la articulación interfalángica distal, más de 2 señales Doppler poder en

el lecho ungueal y presencia de calcificaciones en le lecho ungueal. No hubo

diferencia significativa en valores altos del índice de entesitis y la morfología de la

paca ungueal.

Ver tablas 46 – 52

Tabla 46. Prevalencia de entesitis calculado por MASEI

Puntaje

de corte

Prevalencia

MASEI Casos

Prevalencia

MASEI Control

Valor P

>15 48% 18% 0.0000

>18 33% 0%




Tabla 47. Correlación Masei con variables cuantitativas

Correlación Grosor de la placa ungueal

Grosor del lecho ungueal

Grosor de la cuticula

Grosor de la matríz

Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal

Grosor del tendón extensor de los dedos

MASEI

Grosor de la placa ungueal

1 .108 .196** .199** 0.099 .442** .235**

Grosor del lecho ungueal

1 .384** .495** .144** .351** .121*

Grosor de la cuticula

1 .315** .337** .502** .157**

Grosor de la matríz

1 .175** .354** .113*

Grosor de la piel a nivel de la articulación interfalángica distal

1 .262** .097

Grosor del tendón extensor de los dedos

1 .339**

MASEI 1

Resultados 53

Tabla 48. Ecoestructura del tendón extensor MASEI normal vs anormal

Entesitis Ecoestructura del tendon

extensor

Total

Normal Anormal

MASEI_Agre

g

Normal # 200 50 250

% 80.0% 20.0% 100.0%

Anormal # 31 37 68

% 45.6% 54.4% 100.0%

Total # 231 87 318

% 72.6% 27.4% 100.0%

Valor P: 0,000

Tabla 49. Presencia de erosión MASEI normal vs anormal

Entesitis Erosión Total

No Si

MASEI_Agreg Normal # 243 7 250

% 97.2% 2.8% 100.0%

Anormal # 61 7 68

% 89.7% 10.3% 100.0%

Total # 304 14 318

% 95.6% 4.4% 100.0%

Valor P: 0,008




Tabla 50. Morfología de la placa MASEI normal vs anormal

Entesitis Morfología de la placa

ungueal

Total

Normal Anormal

MASEI_Agreg Normal # 221 29 250

% 88.4% 11.6% 100.0%

Anormal # 55 13 68

% 80.9% 19.1% 100.0%

Total # 276 42 318

% 86.8% 13.2% 100.0%

Valor P: 0,104

Tabla 51. Señal Doppler en lecho ungueal MASEI normal vs anormal

Entesitis Señal doppler en lecho

ungueal

Total

Negativo Positivo

MASEI_Agre

g

Normal # 150 100 250

% 60.0% 40.0% 100.0%

Anormal # 29 39 68

% 42.6% 57.4% 100.0%

Total # 179 139 318

% 56.3% 43.7% 100.0%

Valor P: 0,011

Resultados 55

Tabla 52. Presencia de calcificaciones MASEI normal vs anormal

Entesitis Calcificaciones Total

Sin

calcificaciones

Con

calcificacione

s

MASEI_Agre

g

Normal # 134 116 250

% 53.6% 46.4% 100.0%

Anormal # 16 52 68

% 23.5% 76.5% 100.0%

Total # 150 168 318

% 47.2% 52.8% 100.0%

Valor P: 0,000

5.2.7 Sensibilidad y especificidad

Tomando como estándar de oro el NAPSI, se calculó la sensibilidad y especificidad de los

hallazgos ecográficos. De esta forma se toma como positiva la ecografía si alguno de los

hallazgos que fue estadísticamente significativo entre pacientes con y sin compromiso

ungueal. De esta forma se encontró que el grosor de la cutícula tiene una muy buena

sensibilidad (93%) y mala especificidad (15%) mientras que la alteración de la morfología

presenta una alta especificidad para compromiso ungueal (89%) y un buen valor predictivo

positivo (60%).

Si se toma como positiva la ultrasonografía en pacientes que tengan por lo menos una

variable anormal tiene una sensiblidad de 86%, y una especificidad de 11%. Teniendo en

cuenta estos resultados, es posible que se pueda manejar un compuesto de hallazgos que

fortalezcan por un lado la sensibilidad y la especificidad y le den mayor peso diagnóstico a

esta prueba. Sin embargo hay que tener en cuenta que pueden haber cambios

inflamatorios detectados por ultrasonido imperceptibles clínicamente.

Ver tabla 53.




Tabla 53. Sensibilidad y especificidad de las variables ultrasonográficas

Variables Valor

predictivo

positivo

Valor

predictivo

negativo

Sensibilidad Especificidad

Al menos una variable es

positiva

28% 89% 86% 11%

Señal doppler en lecho ungueal

(>2)

30% 77% 64% 44%

Grosor de lecho ungueal 35% 79% 46% 68%

Grosor de la cutícula mayor de

1,8 mm

29% 85% 93% 15%

Alteración de la morfología de la

placa ungueal

60% 81% 45% 89%

6. Conclusiones y recomendaciones

6.1 Conclusiones

La mayoría de pacientes de la población analizada estaban controlados lo cual es reflejado

en sus índices bajos de severidad (PASI y NAPSI)

La mayoría de pacientes están tratados ya sea con medicamentos tópicos, sistémicos o

biológicos. Esto puede sesgar el estudio porque otros estudios han mostrado que en artritis

psoriásica los medicamentos sistémicos y biológicos pueden disminuir los signos

inflamatorios.

La prevalencia de hallazgos ecográficos tomados en el presente estudio

es significativamente mayor en pacientes con psoriasis comparado con controles sanos a

excepción de las variables “grosor de la planca ungueal” y “grosor de la matriz”, aún

discriminando uña por uña.

Sin embargo al comparar pacientes con psoriasis con compromiso ungueal vs pacientes

sin compromiso ungueal solamente las variables “grosor de la cutícula, de la piel y del

extensor”, “morfología de la placa”, ”ecoestructura del tendon” y “erosiones” fueron

estadísticamente significativas entre los dos grupos. En pacientes con psoriasis con

alteración de alguna de las variables anteriormente mencionadas puede ser considerado

como señal de alerta para compromiso ungueal, y probablmente de artritis psoriásica.

En el presente estudio no hubo suficientes pacientes con artritis psoriásicas para realizar

conclusiones significativas.

Hay mayor prevalencia de positividad del índice de MASEI para entesitis en pacientes con

psoriasis en comparación con pacientes sin psoriasis, como ya había sido visto en estudios

previos(47).




Las pruebas de correlación no son validas por el tamaño de la muestra, sin embargo se

identifica una mayor de prevalencia de hallazgos anormales ecográficos en la uña y falange

distal que en el índice ecográfico de MASEI.

Esto se puede deber a que MASEI es un índice creado para artritis seronegativas en

general, sin embargo la artritis psoriásica tiene claramente mayor compromiso de manos

que las demás artritis seronegativas.

La ecografía tiene una alta sensibilidad para detección de psoriasis ungueal, pero muy baja

especificidad

La especificidad puede intentar aumentarse dándole mayor valor a las variables de

alteración de la morfología de la placa ungueal y grosor del lecho ungueal

6.2 Recomendaciones

Es importante hacer estudios con un mayor número de pacientes, para evitar las

limitaciones que se tuvieron en el presente estudio. Se puede realizar un seguimiento de

los pacientes del presente estudio para reconocer las variables que puedan predecir el

inicio de artritis psoriásica.

Bibliografía

1. Holm EA, Gniadecka M, Wulf HC, Hospital R, Hospital B. Ultrasonido de alta

resolución (15 MHz) en el estudio de la uña psoriatica. Rev Chil Radiol.

2004;10(1):6–11.

2. Gutiérrez M, Restrepo JP, Filippucci E, Grassi W. La ultrasonografía con sondas de

alta frecuencia en el estudio de la piel y la uña psoriática. Rev Colomb Reumatol

[Internet]. 2009 Dec;16(4):332–5. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0121812309700969

3. Gisondi P, Idolazzi L, Girolomoni G. Ultrasonography reveals nail thickening in

patients with chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol Res [Internet]. 2012 [cited

2014 Oct 27];304:727–32. Available from:

http://link.springer.com/article/10.1007/s00403-012-1274-9

4. El‐Ahmed HH. Vessel resistance to blood flow in the nailfold in patients with

psoriasis: a prospective case–control echo Doppler‐based study. Br J Dermatol

[Internet]. 2012 [cited 2014 Oct 27];166:54–8. Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2133.2011.10579.x/full

5. Aydin S, Castillo-Gallego C, Ash Z. Ultrasonographic assessment of nail in psoriatic

disease shows a link between onychopathy and distal interphalangeal joint extensor

tendon enthesopathy. Dermatology [Internet]. 2012 [cited 2014 Oct 27];225:231–5.

Available from: http://www.karger.com/Article/Abstract/343607

6. Sandobal C, Carbó E. Ultrasound Nail Imaging on Patients With Psoriasis and

Psoriatic Arthritis Compared With Rheumatoid Arthritis and Control Subjects. JCR J

Clin Rheumatol [Internet]. 2014 [cited 2014 Oct 27];20(1):21–4. Available from:

http://journals.lww.com/jclinrheum/Abstract/2014/01000/Ultrasound_Nail_Imaging_

on_Patients_With_Psoriasis.4.aspx

7. Acosta-Felquer ML, Ruta S, Rosa J, Marin J, Ferreyra-Garrot L, Galimberti ML, et

al. Ultrasound entheseal abnormalities at the distal interphalangeal joints and clinical

nail involvement in patients with psoriasis and psoriatic arthritis, supporting the nail-




enthesitis theory. Semin Arthritis Rheum [Internet]. Elsevier; 2017; Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28648658

8. Boehncke W-H, Schön MP. Psoriasis. Lancet [Internet]. 2015;386(9997):983–94.

Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673614619097

9. Marina ME, Jid CB, Roman II, Mihu CM. Ultrasonography in psoriatic disease. Med

Ultrason [Internet]. 2015;17(3):377–82. Available from:

http://www.medultrason.ro/ultrasonography-in-psoriatic-disease/

10. Naldi L, Gambini D. The clinical spectrum of psoriasis. Clin Dermatol [Internet].

2007;25(6):510–8. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0738081X07001472

11. Tan Eugene, Chong Wei-Sheng TLH. Nail Psoriasis - A review. Am J Clin Dermatol.

2012;13(6):375–88.

12. Augustin M, Reich K, Blome C, Schäfer I, Laass a, Radtke M a. Nail psoriasis in

Germany: epidemiology and burden of disease. Br J Dermatol [Internet].

2010;163(3):580–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20456340

13. Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Kaloudi O, Bertoni M, Cassara E. Psoriatic arthritis :

a systematic review. 2010;300–17.

14. Liu J-T, Yeh H-M, Liu S-Y, Chen K-T. Psoriatic arthritis: Epidemiology, diagnosis,

and treatment. World J Orthop [Internet]. 2014 Sep 18 [cited 2014 Sep 26];5(4):537–

43. Available from:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4133459&tool=pmcentre

z&rendertype=abstract

15. Benedek TG. Psoriasis and psoriatic arthropathy, historical aspects: part I. J Clin

Rheumatol [Internet]. 2013 Jun;19(4):193–8. Available from:


16. Yang Q, Qu L, Tian H, Hu Y, Peng J, Yu X, et al. Prevalence and characteristics of

psoriatic arthritis in Chinese patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol.

2011;25:1409–14.

17. Valenzuela F, Silva P, Valdés MP, Papp K. Epidemiology and Quality of Life of

Patients With Psoriasis in Chile. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Ed [Internet].

AEDV; 2011 Dec [cited 2014 Oct 27];102(10):810–6. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1578219012000212

Bibliografía 61

18. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ, Smith N, Margolis DJ, Nijsten T, et al.

Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad

Dermatol [Internet]. 2005 Oct [cited 2014 Oct 27];53(4):573. Available from:


19. Mease PJ, Gladman DD, Papp K a, Khraishi MM, Thaçi D, Behrens F, et al.

Prevalence of rheumatologist-diagnosed psoriatic arthritis in patients with psoriasis

in European/North American dermatology clinics. J Am Acad Dermatol [Internet].

2013 Nov [cited 2014 Oct 27];69(5):729–35. Available from:


20. Henes JC, Ziupa E, Eisfelder M, Adamczyk A, Knaudt B, Jacobs F, et al. High

prevalence of psoriatic arthritis in dermatological patients with psoriasis: a cross-

sectional study. Rheumatol Int [Internet]. 2014 Feb [cited 2014 Oct 27];34(2):227–

34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24114527

21. Ficco HM, Citera G, Cocco JAM. Prevalence of psoriatic arthritis in psoriasis patients

according to newer classification criteria. Clin Rheumatol [Internet]. 2014 Oct [cited

2014 Oct 28];33(10):1489–93. Available from:


22. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, Gabriel SE, Kremers HM. Incidence

and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-

based study. Arthritis Rheum [Internet]. 2009 Feb 15 [cited 2014 Oct 27];61(2):233–

9. Available from:



23. Sanchez-Regana M, Umbert P. Diagnosis and management of nail psoriasis. Actas

Dermosifiliogr [Internet]. Elsevier; 2008;99(1):34–43. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/S1578-2190(08)70192-6

24. Raposo I, Torres T. Nail psoriasis as a predictor of the development of psoriatic

arthritis. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Ed [Internet]. AEDV; 2015;106(6):452–

7. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S157821901500164X

25. McGonagle D, Benjamin M, Tan A. The pathogenesis of psoriatic arthritis and

associated nail disease: not autoimmune after all? Curr Opin Rheumatol [Internet].

2009 [cited 2014 Oct 27];21:340–7. Available from: http://journals.lww.com/co-

rheumatology/Abstract/2009/07000/The_pathogenesis_of_psoriatic_arthritis_and.7




.aspx

26. McGonagle D. Enthesitis: an autoinflammatory lesion linking nail and joint

involvement in psoriatic disease. J Eur Acad Dermatol Venereol [Internet]. 2009 Sep

[cited 2014 Oct 28];23 Suppl 1:9–13. Available from:


27. Tan A, McGonagle D. Psoriatic arthritis: correlation between imaging and pathology.

Jt Bone Spine [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2010 [cited 2014 Oct 27];77(3):206–

11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2009.09.011

28. McGonagle DG, Helliwell P, Veale D. Enthesitis in psoriatic disease. Dermatology.

2012;225(2):100–9.

29. McGonagle D. Enthesitis: An autoinflammatory lesion linking nail and joint

involvement in psoriatic disease. J Eur Acad Dermatology Venereol.

2009;23(SUPPL. 1):9–13.

30. Rich P, Scher RK. Nail Psoriasis Severity Index: A useful tool for evaluation of nail

psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(2):206–12.

31. Langley RG, Ellis CN. Evaluating psoriasis with psoriasis area and severity index,

psoriasis global assessment, and lattice system physician’s global assessment. J

Am Acad Dermatol. 2004;51(4):563–9.

32. Sakkas LI, Alexiou I, Simopoulou T, Vlychou M. Enthesitis in psoriatic arthritis. Semin

Arthritis Rheum [Internet]. Elsevier; 2013 Dec [cited 2014 Oct 27];43(3):325–34.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23731532

33. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification

criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international

study. Arthritis Rheum [Internet]. 2006 Aug [cited 2014 Oct 27];54(8):2665–73.


34. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. Sensitivity of the classification of psoriatic

arthritis criteria in early psoriatic arthritis. Arthritis Rheum [Internet]. 2007 Dec 15

[cited 2014 Oct 27];57(8):1560–3. Available from:


35. Leung YY, Tam LS, Ho KW, Lau WM, Li TK-Y, Zhu TY, et al. Evaluation of the

CASPAR criteria for psoriatic arthritis in the Chinese population. Rheumatology

(Oxford) [Internet]. 2010 Jan [cited 2014 Oct 27];49(1):112–5. Available from:

Bibliografía 63


36. Coates LC, Conaghan PG, Emery P, Green MJ, Ibrahim G, MacIver H, et al.

Sensitivity and specificity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early

psoriatic arthritis. Arthritis Rheum [Internet]. 2012 Oct [cited 2014 Oct

27];64(10):3150–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22576997

37. D’Angelo S, Mennillo GA, Cutro MS, Leccese P, Nigro A, Padula A, et al. Sensitivity

of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. J Rheumatol

[Internet]. 2009 Feb [cited 2014 Oct 28];36(2):368–70. Available from:


38. Terslev L, Naredo E, Iagnocco A, Balint P V., Wakefield RJ, Aegerter P, et al.

Defining enthesitis in spondyloarthritis by ultrasound: Results of a delphi process and

of a reliability reading exercise. Arthritis Care Res. 2014;66(5):741–8.

39. Gandjbakhch F, Terslev L, Joshua F, Wakefield RJ, Naredo E, D’Agostino MA.

Ultrasound in the evaluation of enthesitis: status and perspectives. Arthritis Res Ther

[Internet]. 2011;13(6):R188. Available from: http://arthritis-

research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar3516

40. de Miguel E, Cobo T, Muñoz-Fernández S, Naredo E, Usón J, Acebes JC, et al.

Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis

[Internet]. 2009;68(2):169–74. Available from:


41. Gutierrez M, Filippucci E, De Angelis R, Filosa G, Kane D, Grassi W. A sonographic

spectrum of psoriatic arthritis: “the five targets”. Clin Rheumatol [Internet]. 2010 Feb

[cited 2014 Oct 27];29(2):133–42. Available from:



42. Wortsman X, Jemec GBE. Ultrasound imaging of nails. Dermatol Clin [Internet]. 2006

Jul [cited 2014 Oct 27];24(3):323–8. Available from:


43. Holm EA, Gniadecka M, Wulf HC, Hospital R, Hospital B. Ultrasonido de alta

resolución (15 MHz) en el estudio de la uña psoriatica. Rev Chil Radiol.

2004;10(1):6–11.

44. Ash ZR, Tinazzi I, Gallego CC, Kwok C, Wilson C, Goodfield M, et al. Psoriasis

patients with nail disease have a greater magnitude of underlying systemic




subclinical enthesopathy than those with normal nails. Ann Rheum Dis.

2012;71(4):553–6.

45. Gutierrez M, Wortsman X, De Angelis R, Filippucci E, Filosa G, Grassi W. High-

Frequency Sonography in the Evaluation of Psoriasis. J ultrasound Med. 2009;1569–

74.

46. Husein El-Ahmed H, Garrido-Pareja F, Ruiz-Carrascosa J-C, Naranjo-Sintes R.

Vessel resistance to blood flow in the nailfold in patients with psoriasis: a prospective

case-control echo Doppler-based study. Br J Dermatol [Internet]. 2012;166(1):54–8.


47. de Miguel E, Muñoz-Fernández S, Castillo C, Cobo-Ibáñez T, Martín-Mola E.

Diagnostic accuracy of enthesis ultrasound in the diagnosis of early

spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):434–9.

48. Simon D, Faustini F, Englbrecht M, Kleyer A, Kocijan R, Haschka J, et al. Magnetic

resonance imaging (MRI) of hands of psoriasis patients: high incidence of

inflamation. Ann Rheum Dis [Internet]. 2014;73(Suppl 2):656–656. Available from:

http://ard.bmj.com/cgi/doi/10.1136/annrheumdis-2014-eular.3884

49. Tan a L, Benjamin M, Toumi H, Grainger a J, Tanner SF, Emery P, et al. The

relationship between the extensor tendon enthesis and the nail in distal

interphalangeal joint disease in psoriatic arthritis--a high-resolution MRI and

histological study. Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2007;46(2):253–6. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16837473

50. Aydin SZ, Castillo-Gallego C, Ash ZR, Abignano G, Marzo-Ortega H, Wittmann M,

et al. Potential use of optical coherence tomography and high-frequency ultrasound

for the assessment of nail disease in psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatology

[Internet]. 2013;227(1):45–51. Available from:


51. D’Agostino MA. Ultrasound imaging in spondyloarthropathies. Best Pract Res Clin

Rheumatol [Internet]. Elsevier Ltd; 2010 Oct [cited 2014 Oct 28];24(5):693–700.


52. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospective, clinical and

radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience.

Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2003 Dec [cited 2014 Oct 28];42(12):1460–8.

Bibliografía 65


53. Harty L, Veale DJ. How early should psoriatic arthritis be treated with a TNF-blocker?

Curr Opin Rheumatol [Internet]. 2010 Jul [cited 2014 Oct 16];22(4):393–6. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20520552

54. Heijde DVD. Infliximab inhibits progression of radiographic damage in patients with

active psoriatic arthritis through one year of treatment: results from the induction and.

Arthritis Rheum [Internet]. 2007 [cited 2014 Oct 27];56(8):2698–707. Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.22805/full

55. Paccou J, Wendling D. Current treatment of psoriatic arthritis: Update based on a

systematicliterature review to establish French Society for Rheumatology

(SFR)recommendations for managing spondyloarthritisJulien. Jt Bone Spine

[Internet]. Elsevier Masson SAS; 2014; Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2014.05.003

Hallazgos En Ultrasonografia Y Doppler Poder Ungueal Y ...aJ.VillarrealPacheco.2018.pdf · para la...

Documents

Transcript of Hallazgos En Ultrasonografia Y Doppler Poder Ungueal Y ...aJ.VillarrealPacheco.2018.pdf · para la...