I. Olejniczak i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4446

PRACE ORYGINALNE

Guzy ślinianki przyusznej – obraz kliniczny, sposób postępowania i wyniki leczenia

Tumors of the parotid gland – management and results of surgical treatment

Izabela Olejniczak, Zbigniew Kozłowski, Katarzyna Dąbrowska, Marek Łukomski

Klinika Laryngologii Onkologicznej UM w ŁodziKierownik: prof. dr hab. n. med. M. Łukomski

SummaryIntroduction. Tumors of the salivary glands are uncommon and represent 2–4% of head and neck neoplasms. Most tumors originate in the parotid gland, from which 10 to 15% are found to be malignant. Different methods of surgical treatment can be performed depending on the type, localization and size of tumor. Material and methods. Retrospective analysis of the medical data of 138 patients with parotid gland tumors who where treated in our departament between 1997–2007 was done. Results. There were 74 women and 64 men. Benign tumors were found in 104 patients with the pleomorphic adenoma as the most common (53 cases). The rest histological type were Whartin’s tumor, myoepithelial and basal cell adenoma respec-tively. Malignant neoplasms were diagnosed in 16 patients, most commonly mucoepidermoid carcinoma. The most frequent localization of the tumor after dividing the parotid gland into four parts was postero-inferior pole. 68 patients (49,27%) had superfi cial parotidectomy, extracapsular dissection was performed in 65 cases (47,1%). Conclusions. Frequency of tumors of the parotid gland, their histological types and methods of surgical treatment in our data support other studies. Ultrasonography is the key procedure in the diagnosis of tumors of the parotid gland, qualifi cation into surgical treatment and postoperative observation. In extracapsular dissection the risk of the facial nerve paralysis is lower than in other technics. H a s ł a i n d e k s o w e : guz, ślinianka przyuszna, parotidektomia, nerw twarzowyK e y w o r d s : tumor, parotid gland, parotidectomy, facia nerve

Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 446–450 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

�

WSTĘP

Nowotwory gruczołów ślinowych – guzy łagodne, złośliwe i zmiany nowotworopodobne – stanowią od 2 do 4% wszystkich guzów głowy i szyi i występują najczęściej między 4 a 7 dekadą życia. Duże zróżni-cowanie histologiczne guzów w obrębie gruczołów ślinowych stanowi często utrudnienie w prawidłowej ich diagnostyce – obecnie obowiązuje histologiczna klasyfi kacja wg WHO z 1991 roku, według której licz-ba typów guzów tylko pochodzenia nabłonkowego przekracza 30 [1]. Nowotwory gruczołów ślinowych statystycznie występują częściej u mężczyzn (0,7/100 000) niż u kobiet (0,5/100 000) [2]. Guzy złośliwe ślinianek to około 0,3% wszystkich nowotworów zło-śliwych i mniej więcej 3% nowotworów głowy i szyi [3]. W śliniance przyusznej zlokalizowanych jest około 80% wszystkich guzów gruczołów ślinowych, z czego

10–15% to nowotwory złośliwe, a ich odsetek zwięk-sza się znamiennie wraz z wiekiem chorych [4, 5]. Najczęstszym objawem nowotworu przyusznicy, poza guzem, jest ból występujący w 2,5–4% w zmianach łagodnych i 10–32% w złośliwych oraz parestezje. W 9–25% przypadków guzów złośliwych dochodzi do porażenia nerwu twarzowego, przerzuty do węzłów chłonnych obserwuje się u 13–25% chorych [5, 6].

Celem uwidocznienia i lokalizacji zmiany guzowa-tej w śliniankach wykonuje się badanie ultrasonogra-fi czne dużych gruczołów ślinowych i szyi jako stan-dard diagnostyczny. Umiejscowienie zmiany w płacie głębokim ślinianki przyusznej lub podejrzenie rozrostu złośliwego niejednokrotnie wymaga wykonania TK z kontrastem (obejmującego także podstawę czaszki i twarzoczaszkę) lub MRI [4]. Nadal kwestią sporną jest diagnostyka na podstawie cienkoigłowej biopsji aspiracyjnej. Uważa się, że w przypadku niewielkich

�

Guzy ślinianki przyusznej

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 447

(< 3 cm), dość ruchomych guzów, zakwalifi kowanych do parotidektomii powierzchownej nie powinna być stosowana rutynowo [1, 5].

Metodą z wyboru w leczeniu guzów ślinianki przyusznej jest leczenie chirurgiczne – w zależności od lokalizacji, rozmiaru i typu guza wykonuje się ze-wnątrztorebkowe wyłuszczenie guza, parotidektomię powierzchowną lub całkowitą. Radioterapia może być stosowana jako terapia uzupełniająca, ewentualnie z wyboru, przy braku zgody pacjenta na zabieg opera-cyjny lub jako leczenie paliatywne [3]. Ze względu na stosunki anatomiczne ślinianki przyusznej dotyczące przebiegu nerwu twarzowego, operacje guzów tego gruczołu są dużym wyzwaniem dla chirurga. Poza usunięciem całkowitym zmiany nowotworowej, istot-nym etapem zabiegu jest lokalizacja, monitorowanie i zachowanie czynności nerwu twarzowego. Kluczową rolę w identyfi kacji nerwu VII odgrywają punkty orien-tacyjne, do których można zaliczyć żyłę zażuchwową, szczelinę bębenkowo-sutkową, tzw. tragal point, tylny brzusiec mięśnia dwubrzuścowego i wyrostek rylco-waty. Uważa się, że szczelina bębenkowo-sutkowa pozwala na lokalizację pnia nerwu VII z dokładnością nawet co do 3 mm. Pień nerwu twarzowego może być też identyfi kowany jako środek trójkąta utworzonego przez połączenie 3 jego wierzchołków: stawu skro-niowo-żuchwowego, wyrostka sutkowatego i kąta żuchwy [7]. Do powikłań leczenia operacyjnego guzów ślinianki przyusznej zalicza się niedowład i porażenie nerwu VII, zespół Frey (35–60%), przetoki ślinowe, krwiaki oraz zapalenia okolicy operowanej [8].

MATERIAŁ I METODY

Na podstawie dokumentacji lekarskiej przepro-wadzono retrospektywną analizę 138 przypadków guzów ślinianki przyusznej leczonych chirurgicznie w Klinice Laryngologii Onkologicznej UM w Łodzi

w latach 1997–2007. Podstawowym elementem diag-nostyki obrazowej było badanie ultrasonografi czne, które pozwalało określić położenie guza, jego wielkość i stosunek do otaczających struktur. U niektórych cho-rych wykonywano biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Czynność nerwu twarzowego monitorowano za pomo-cą monitora nerwu VII. Użyto klasyfi kacji histopatolo-gicznej wg WHO z 1991 r. Do analizy zebrano następu-jące dane: wiek, płeć, czas trwania i rodzaj objawów, wynik badania cytologicznego i histopatologicznego, stronność nowotworu, typ operacji, umiejscowienie guza w gruczole, powikłania po leczeniu i wznowy w okresie 5-letnim. Celem umiejscowienia guza za-stosowano umowny podział płata powierzchownego ślinianki przyusznej na 4 kwadranty, wyznaczając 2 linie: od wyrostka sutkowatego do kącika ust i od skrawka małżowiny usznej do kąta żuchwy.

WYNIKI

W analizowanym okresie łącznie leczono 138 cho-rych, 74 kobiety i 64 mężczyzn. Stosunek kobiet do mężczyzn wyniósł 1,2:1. Najmłodszy pacjent miał 17 lat, najstarszy 98. Średnia wieku ogólna wynosiła 53,89 lat, dla guzów łagodnych – 52,08, dla złośliwych – 67,7. U wszystkich chorych stwierdzono guz, poza tym najczęstszym objawem był jego powolny wzrost – 52,2%. Rzadziej występowały miejscowa bolesność (14,5%), parestezje (3,6%), porażenie nerwu twarzo-wego (2,2%) i owrzodzenie oraz krwawienie z guza (1,4%). Średni okres trwania objawów wynosił 38 miesięcy (od 2 miesięcy do 30 lat). U 93 chorych (67,4%) wykonano diagnostykę ultrasonografi czną celem ustalenia lokalizacji i rozmiaru guza, a także monitorowania w okresie pooperacyjnym. Stwierdzo-no 6 przypadków guzów obustronnych, w których nowotwór rozwinął się najpierw w jednej, a następ-nie w drugiej śliniance. We wszystkich rozpoznano

Tabela I. Zestawienie rozpoznań histopatologicznychLp. Typ h-p guza Liczba Odsetek1. Gruczolak wielopostaciowy 53 50,962. Guz Warthina 40 38,463. Mioepitelioma 8 7,694. Gruczolak podstawnokomórkowy 3 2,89Razem 104 100,001. Rak śluzowo-naskórkowy 8 50,002. Rak płaskonabłonkowy 4 25,003. Rak w gruczolaku wielopostaciowym 2 12,504. Rak gruczołowato-torbielowaty 1 6,255. Gruczolakorak podstawnokomórkowy 1 6,25Razem 16 100,00

I. Olejniczak i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4448

guz Warthina. Badanie cytologiczne wykonano u 99 pacjentów. Wyniki zgodne z wynikiem badania histo-patologicznego stanowiły 61,6% rozpoznań.

Guzy łagodne stwierdzono u 104 chorych (75,36%). Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym był gruczolak wielopostaciowy – 53 przypadki (50,96%): 39 kobiet i 14 mężczyzn. Pozostałą grupę stanowiły nowotwory o utkaniu adenolymphoma – 40 przypad-ków (38,46%): 13 kobiet i 27 mężczyzn, mioepithelio-ma – 8 przypadków (7,69%) i adenoma basocellulare – 3 przypadki (2,89%). U 16 pacjentów stwierdzono nowotwory złośliwe, co stanowiło 11,6% wszystkich badanych guzów. Wśród nich stwierdzono raka śluzo-wo-naskórkowego – 8 (50%), raka płaskonabłonkowego – 4 (25%), raka w gruczolaku wielopostaciowym – 2 (12,5%), raka gruczołowato-torbielowatego – 1 (6,25%) i gruczolakoraka podstawnokomórkowego – 1 (6,25%) (tab. I). Zmiany nowotworopodobne występowały u 18 chorych (13,04%): cysty ślinianki przyusznej – 10, łagodny przerost limfoepitelialny – 8.

Uwzględniając umowny, stosowany w Klinice La-ryngologii UM w Łodzi, podział płata powierzchowne-go ślinianki przyusznej na 4 kwadranty– najczęstszą lokalizację guzów stanowił biegun dolny gruczołu (cześć tylno-dolna) – 54 (39,13%) a następnie kwa-drant tylno-górny – 34 (24,64%), przednio-dolny – 18 (13,04%) i przednio-górny – 13 (9,42%) (ryc. 1). W 6 przypadkach (4,35%) zmiany obejmowały cały płat powierzchowny ślinianki przyusznej, u 10 pacjentów całą śliniankę (7,25%), a w 3 przypadkach płat głęboki (2,17%). W 68 przypadkach (49,27%) przeprowadzo-

no parotidektomię powierzchowną (głównie w gu-zach w kwadrancie tylno-górnym i przednio-górnym – łącznie – 41). U 65 pacjentów (47,1%) wykonano zewnątrztorebkowe wycięcie guza, najczęściej w gu-zach zlokalizowanych w kwadrancie tylno-dolnym– 41 (u tych chorych nie obserwowano pooperacyjnych cech niedowładu i porażenia n. VII). W 5 przypad-kach (3,62%) wykonano parotidektomię całkowitą. U 5 chorych (3,62%) wystąpił po operacji przejściowy lub trwały niedowład nerwu twarzowego, głównie w zakresie gałązki brzeżnej żuchwy. Porażenie ner-wu twarzowego stwierdzono w 4,34% przypadków – 6 chorych, w tym u 3 z rozpoznaniem nowotworu złośliwego, po operacji radykalnej. Wystąpił także zespół Frey (2,89%) i przetoka ślinowa (1,44%). Wzno-wę miejscową w okresie 1997–2007 obserwowano w 4,34% przypadków.

DYSKUSJA

Diagnostyka i leczenie guzów ślinianki przyusznej to poważny problem kliniczny, mimo że nowotwory gruczołów ślinowych stanowią tylko 2–4% guzów głowy i szyi. Wynika on ze znacznego zróżnicowania histopatologicznego nowotworów tej okolicy, a także dość późnej zgłaszalności chorych do lekarza i wy-raźnego zaawansowania zmian. Dodatkowo istnieje problem anatomiczny związany z położeniem ślinianki przyusznej względem nerwu twarzowego oraz koniecz-ności radykalnego postępowania przy zachowaniu czynności nerwu VII.

Podczas analizy częstości występowania guzów śli-nianki przyusznej w materiale własnym stwierdzono, że stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi 1,2:1, choć piśmiennictwo podaje ich częstsze wystę-powanie u mężczyzn. Potwierdzono jednak więcej, opisywanych w literaturze, rozpoznań gruczolaka wie-lopostaciowego u kobiet, a guza Warthina u mężczyzn [1]. Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym wśród wszystkich nowotworów ślinianki przyusznej był gruczolak wielopostaciowy (50,96% guzów łagod-nych), drugim co do częstości– gruczolak limfatyczny (38,46%). Stwierdzono obustronnie występujące zmia-ny o charakterze adenolymphoma (4,35%), przy czym rozbieżność odsetkowa odnośnie do obustronnego jego występowania waha się w piśmiennictwie od 3 do 14% [1, 8, 9]. Pacjenci z rozpoznaniem nowotworu złośliwego stanowili 11,6%. Uzyskany wynik pokrywa się z doniesieniami innych autorów. Potwierdzono także, że rak śluzowo-naskórkowy występuje najczęś-ciej, różnica dotyczy raka gruczołowo-torbielowatego i płaskonabłonkowego, gdzie w piśmiennictwie czę-

Ryc. 1. Umowny podział płata powierzchownego ślinianki przyusznej na 4 kwadranty

Guzy ślinianki przyusznej

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 449

stość ich występowania w śliniance przyusznej to odpowiednio 22 i 10%, a w materiale własnym rak płaskonabłonkowy rozpoznano prawie 4 x częściej niż gruczołowo-torbielowaty [1, 10].

Jako główne metody w diagnostyce przedoperacyj-nej guzów ślinianki przyusznej stosowano USG i BAC. W większości przypadków badanie ultrasonografi czne uznano za użyteczne, z zaznaczeniem, że powinno być wykonywane przez tego samego lekarza. Pozwala ono na lokalizację zmian w gruczole, a także wykrycie wznowy i guza po stronie przeciwnej w obserwacji pooperacyjnej chorych. W piśmiennictwie badanie USG uznano za standard diagnostyczny [4]. Biopsja cienkoigłowa stwarza zagrożenie zbyt wielu wyników fałszywie ujemnych. Praca Nouraei i wsp. podaje czułość BAC dla diagnostyki guzów złośliwych na poziomie 29%. W przeglądzie piśmiennictwa waha się ona od 38 do 60% [11, 12]. Jednocześnie w pracy Gierek i wsp. zgodność biopsji z wynikiem histopa-tologicznym pooperacyjnym stwierdzono w zakresie 81,2% przypadków [10]. W materiale własnym czułość BAC wyniosła 61,6%.

W terapii wszystkich guzów ślinianki przyusznej metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Usunięcie w całości nowotworu i zachowanie czynności ner-wu twarzowego to najistotniejsze cele operacji guzów przyusznic [1, 3, 5, 10, 13]. Nadal panuje pogląd, że nowotwory zlokalizowane w tylno-dolnym kwadrancie gruczołu (biegunie dolnym) należy usuwać poprzez wyłuszczenie guza z marginesem zdrowej tkanki, co po-twierdzono w materiale własnym – 47,1% [9]. U żadne-go w ten sposób operowanego chorego nie obserwowano porażenia nerwu twarzowego. Piśmiennictwo podaje podobną liczbę występowania wznów po operacjach wyłuszczenia guza i parotidektomiach powierzchow-nych – 1,7% i mniejsze ryzyko uszkodzenia nerwu VII w operacjach mniej radykalnych [14]. Jednocześnie Witt i wsp. udowodnili, że zewnątrztorebkowe wycięcie guza w przypadku gruczolaka wielopostaciowego może być niewystarczające i stwarza większe ryzyko wznowy [15]. U 49,27% chorych wykonano parotidektomię powierzchowną, a w przypadku guzów złośliwych – całkowitą. Podobne wyniki uzyskała Gierek i wsp. odpowiednio 46 i 47% [10]. W piśmiennictwie opisywa-ne są także inne typy zabiegów: wprowadzono pojęcie częściowej i całkowitej powierzchownej parotidektomii oraz częściowej parotidektomii płata głębokiego [16]. Niezależnie od typu operacji należy zidentyfi kować nerw twarzowy, preparując jego gałęzie od pnia lub od obwodu [3, 5]. Powikłania leczenia pooperacyjnego w materiale własnym także znajdują potwierdzenie w piśmiennictwie i dotyczą najczęściej niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego oraz zespołu Frey

– w różnych danych występującego z różną częstotli-wością od 6 do nawet 96% [17].

WNIOSKI

Częstość występowania guzów ślinianki przyusz-nej, ich typy histologiczne, sposób leczenia operacyj-nego są porównywalne z danymi z piśmiennictwa. Najczęstszym guzem ślinianki przyusznej jest gru-czolak wielopostaciowy – ponad 50% przypadków. W diagnostyce istotną rolę odgrywa badanie USG wykonywane przez tego samego lekarza, celem kwa-lifi kacji do leczenia operacyjnego i monitorowania zmian w okolicy operowanej. BAC w różnicowaniu guzów ma niewystarczającą czułość, a o rozpozna-niu decyduje obraz kliniczny i badanie histopatolo-giczne. W technice zewnątrztorebkowego usunięcia guza, stosowanego najczęściej w guzach kwadrantu tylno-dolnego, ryzyko wystąpienia porażenia nerwu twarzowego jest mniejsze.

PIŚMIENNICTWO

Tsai SC, Hsu HT. Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerve anatomy. J Laryngol Otol 2002; 116, 5: 359–362.Kopacz A. Zarys chirurgii onkologicznej. Gdańsk, 2004. Kirkbride P, Liu FF, O’Sullivan B, Payne D, Warde P, Gullane P, i wsp. Outcome of curative management of malignant tumours of the parotid gland. J Otolaryngol. 2001; 30, 5: 271–279. Bień S. Standardy postępowania diagnostycznego i tera-peutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych. Otorynolaryngologia 2003; 2, 1: 1–7.Spiro JD, Spiro RH. Cancer of the parotid gland: role of 7th nerve preservation. World J Surg 2003; 27, 7: 863–867. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A, Mondin V. Management of clinically negative cervical lymph nodes in patients with malignant neoplasms of the parotid gland. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63, 3: 123–126.Pereira JA, Merí A, Potau JM, Prats-Galino A, Sancho JJ, Sitges-Serra A. A simple method for safe identifi cation of the facial nerve using palpable landmarks. Arch Surg 2004; 139, 7: 745–747.Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. Otolaryngology Head Neck Surg St. Louis, Missouri, Mosby, Year Book, Inc., 1993.Przewoźny T, Stankiewicz C, Narożny W, Kuczkowski J. Obustronny guz Warthina ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol 2004; 58, 6: 1203–1209.Gierek T, Majzel K, Jura-Szołtys E, Witkowska M. Analiza histokliniczna 95 nowotworów złośliwych ślinianek przyusznych. Otolaryngol Pol 2006; 60, 3: 313–316.

1.

2.3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

I. Olejniczak i inni

Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4450

Alphs HH, Eisele DW, Westra WH. The role of fi ne needle aspiration in the evaluation of parotid masses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14, 2: 62–66.Nouraei SA, Hope KL, Kelly CG, McLean NR, Soames JV: Carcinoma ex benign pleomorphic adenoma of the parotid gland. Plast Reconstr Surg 2005; 116, 5: 1206–1213. Christensen NR, Jacobsen SD: Parotidectomy. Preserving the posterior branch of the great auricular nerve. J Laryngol Otol 1997; 111, 6: 556–559.Glas AS, Vermey A, Hollema H, Robinson PH, Roodenburg JL, Nap RE, Plukker JT: Surgical treatment of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: a clinical analysis of 52 patients. Head Neck 2001; 23, 4: 311–316.Witt RL. The signifi cance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002; 112(12): 2141–2154.Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Wal I, Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated

11.

12.

13.

14.

15.

16.

pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br J Surg 1997; 84, 3: 399–403.Asal K, KÖybasioglu A, Inal E, Ural A, Uslu SS, Ceylan A, i wsp. Sternocleidomastoid muscle fl ap reconstruction during parotidectomy to prevent Frey’s syndrome and facial contour deformity. Ear Nose Throat J 2005; 84(3): 173–176.

Adres autora:Izabela Olejniczakul. Haśka 6 m. 2892-502 Łódź

Pracę nadesłano: 14.03.2008 r.Zaakceptowano do druku: 06.06.2008 r.

17.