Gammagrafía-Galio y PET-FDG en F.O.D.

Andrés Perissinotti

Servicio de Medicina Nuclear

Hospital Clinic - Barcelona

Caso Clínico

• Mujer de 53 años.

• Síndrome febril de 3 semanas de evolución.

• Orientada como infección urinaria en otro centro.

Amoxicilina/Clavulánico x 15 días. Paracentesis sin hallazgos patológicos.

Antecedentes

• Cirrosis biliar primaria. Estadio 3.

• Esclerosis sistémica con esclerodermia limitada. Síndrome de CREST. Síndrome de Sjogren.

• Hiperlipidemia.

Tratamiento domiciliario

• Ursochol 300mg c/8h, Resincolesteramina 4gr c/12h, Hidroxicina 25mg, Lofton 2cp c/12h, Liquifilm lágrimas, Calcio SF 1 cp c/24h.

Caso ClínicoExamen Físico

• TA 130/58. FC 80lpm. Febril (39ºC). SatO2 basal 97%.

• Auscultación pulmonar normal.

• Abdomen: Blando, depresible, doloroso a palpación en hemiabdomen izquierdo, peristaltismo conservado. Signos de circulación colateral. No semiología de ascitis. Hepatomegalia dura de 2 traveses de dedo. No adenopatias palpables.

• Piel: Ictericia. Lesiones de rascado generalizadas. Lesiones crónicas compatibles con su enfermedad de base.

• NRL: no meningismo. No focalidad NRL. No flapping. No encefalopatía hepática.

Caso ClínicoEstudios de Laboratorio

BIOQUÍMICA:

• BT/BD 8.80/6.90mg/dl;

• FA/GGT 1459/67U/L;

• AST/ALT 136/65U/L;

• glucemia 81mg/dl;

• creatinina 0.70mg/dl;

• Na/K 137/3.9mEq/L;

• PCR 13.30mg/dl;

SEDIMENTO DE ORINA:

• Leucocitos 0-1 U/campo.

• Hematíes 0-1 U/campo.

HEMATIMETRÍA Y HEMOSTASIA:

• Hcto 39%

• Hb 12,2g/L

• Leucocitos 5000. 63.9% neutrófilos.

• Plaquetas 157.000.

• Quick 63.5%.

• INR 1.29.

CULTIVOS:

• Urocultivo: NEGATIVO

• Hemocultivos: negativos.

Caso ClínicoEstudios de Laboratorio

SEROLOGÍA:

• VIH: Negativo.

• AntiHBs y HbsAg: Negativo

• IgG VHC: Negativo.

• Neumonías atípicas: Negativo.

• Ig G CMV: Positivo.

• IgM EBV: Negativo.

• Ac heterófilos: Negativo.

• Ac Ig M VVZ: Negativo.

• Toxoplasma: Negativo.

• LUES: Negativo.

MARCADORES TUMORALES:

• Negativos.

AUTOINMUNIDAD:

• ANA: 1/640.

• AMA: 1/640.

• Ac. anticélula parietal gástrica 1/640.

HORMONAS TIROIDEAS

• TSH: 1,537 mUI/L.

• T4: 0,99ng/dL.

Caso Clínico

Radiografía de tórax

• Normal.

Ecografía

• Hepatomegalia.

• Alteración parenquimatosa crónica.

• Esplenomegalia homogénea.

• Ausencia de ascitis.

Criterios clásicos (Peterdorf y Beeson):

• Temperatura mayor de 38,3ºC.

• Más de tres semanas de duración

• No diagnóstico tras 1 semana de hospitalización o 3 visitas ambulatorias.

Subdivisiones:

– VIH.

– Neutropenia.

– Nosocomial

Fiebre de Origen Desconocido (F.O.D.)

• Infecciones: Bacterias, virus, hongos, parásitos.

• Neoplasias.

• Inmunológicas: LES, vasculitis, fiebre reumática, AR, E. de Still.

• Granulomatosas: Sarcoidosis, Crohn, G. de Wegener, G. hepática idiopática.

• Endocrinas: hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal.

• Fármacos.

• Enfermedades hereditarias: fiebre hereditaria familiar, E. de Fabry.

• Otras causas: hepatitis alcohólica, TEP, tromboflebitis, hematomas, etc.

• Fiebre facticia.

F.O.D. Etiología

Caso Clínico

Gamma grafía 67 Ga-citrato

Caso Clínico

PET - 18FDG

Caso Clínico

PET - 18FDG

Caso Clínico

PET - 18FDG

Caso Clínico

• Punción de adenopatía periesofágica por ecoendoscopía.

LINFOMA HODGKING

PET - 18FDG: Positivo.Gamma grafía 67Ga: Negativa

FOD: Linfoma Hodking

Biodistribución del Ga.

Ga TF

[Ga(OH)4]-

[Ga(OH)3]

Ga

Ga

Ga

TF

FE

LF

Ga

Ga

FE

LF

Ga TF TFRTFR

Vascular

Celular

• Permeabilidad y vascularización tumoral.

• Receptores para transferrina y lactoferrina en membranas de

células tumorales neoplasias.

• Celularidad tumoral.

• Otros mecanismos:

– difusión secundaria

– Endocitosis

– “slow washout”

– necrosis tumoral

– respuesta inmunológica.

Mecanismo Captación 67-Galio Linfomas

1. Correlation of flow cytometric parameters and transferrin receptors with gallium-67 scintigraphic images in lymphoma patients.Kiratli PO, Canpinar H, Ruacan S, Kansu E. Nucl Med Commun. 2000 Oct;21(10):925-31.

2. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, 3rd ed Peter J. Ell and Sanjid Sam Gambhir, eds. 3rd ed., 2 vols. Churchill Livingston; 2004.

• Alta sensibilidad y especificidad de la GG 67Ga en Linfoma Hodking.

• Hodking 85% positividad para TFR. 1

– Case report: Galio negativo en linfoma con TFR negativos. 2

• Inhibición del TFR disminuye la proliferación celular. 3

• Asociación TFR y C-myc. Gammagrafía 67-Galio como valor pronóstico en el linfoma. 3

• Menor supervivencia de los pacientes con linfomas TFR positivo independiente del grado de enfermedad.4

Gammagrafía-67Ga en Linfoma Hodking

1. Identification and purification of classical Hodgkin cells from lymph nodes by flow cytometry and flow cytometric cell sorting. Fromm JR, Kussick SJ, Wood BL. Am J Clin Pathol. 2006 Nov;126(5):764-80.

2. A 18F-FDG-positive, 67Ga-negative, and transferrin receptor expression-negative patient with diffuse large B-cell lymphoma. Tsujikawa T, Okazawa H, Tsuchida T, Demura Y, Imamura Y, Fujibayashi Y., Ann Nucl Med. 2007 Aug;21(6):375-8.

3. O’Donnell KA, Yu D, Zeller KI, Kim JW, Racke F, Thomas-Tikhonenko, et al. Activation of transferrin receptor 1 by c-Myc enhances cellular proliferation and tumorigenesis. MolCell Biol 2006;26:2373–86.

4. Kvaloy S, Langholm R, Kaalhus O et al. Transferrin receptor and B-lymphoblast antigen: their relationship to DNA synthesis, histology and survival in B cell lymphomas. IntJ Cancer 1984; 33: 173±177.

• Déficit congénito de transferrina .

• Tratamiento con hierro.

• Quimio y/o radioterapia.

• Corticoterapia.

Alteración biodistribución del 67-Ga

1. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, 3rd ed Peter J. Ell and Sanjid Sam Gambhir, eds. 3rd ed., 2 vols. Churchill Livingston; 2004.

2. Guidance for nuclear medicine staff on Radiopharmaceuticals drug interaction. Sampson, 1993. Waxman etal., 1997.

FOD: Comparación PET - 18FDG vs GG 67Ga

• Mayor resolución.

• Mayor exactitud diagnóstica.

• Menor dosimetría.

• Tiempo de la exploración.

• Logística.

– Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Oct;37(10):1986-91. FDG-PET/CT in infections: the imaging method of choice? Glaudemans AW, Signore A. Department of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands.

– Eur J Nucl Med Vol. 27, No. 11 Nov. 2000. Fever of unknown origin: prospective comparison of FDG imaging with a double-head coincidence camera and gallium-67 citrate SPET. J. Meller, G. Altenvoerde, U. Munzel, A. Jauho, M. Behe, S. Gratz.

– Radionuclide imaging of infection. Love C, Palestro CJ. J Nucl Med Technol. 2004 Jun;32(2):47-57; quiz 58-9. Review.

– Fever of unknown origin. Bleeker-Rovers CP, van der Meer JW, Oyen WJ. Semin Nucl Med. 2009 Mar;39(2):81-7. Review.

Algoritmo F.O.D.FOD

Signos/Síntomas localizadores

NoSi

Tratamiento

PET-TC

Positivo

Seguimiento/ otras exploraciones

Negativo

Estudios dirigidos según sospecha diagnóstica

Positivos Negativos

Tratamiento

Confirmación

Gracias por vuestra atención.