FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

opracowanie ramowych programów szkoleń oraz przeprowadzenie zajęć dla

pracowników placówek doskonalenia nauczycieli, poradni psychologiczno-

pedagogicznych, bibliotek pedagogicznych oraz trenerów oświaty.

Zespół 5 - ramowe programy szkoleń w zakresie wychowania i kształtowania postaw

(innowacyjności, kreatywności i pracy zespołowej) uczniów

Prosimy znaczyć, jakim etapem kształcenia uczniów zajmuje się Pan/i w swojej pracy

zawodowej

1. Etap kształcenia

Wychowanie przedszkolne

I etap kształcenia

II etap kształcenia

III etap kształcenia

IV etap kształcenia

2. Informacje o kandydacie

Nazwisko

Imię

Adres do korespondencji

Adres e-mail/tel. Kontaktowy

Miejsce pracy

3. Wymaganie formalne Zaznaczyć

X

Wykształcenie

Opis spełnienia wymagania: nazwa uczelni, kierunek studiów, rok uzyskania dyplomu

4. Wymaganie merytoryczne Zaznaczyć

X

a. Tytuł naukowy

Opis spełnienia wymagania: tytuł naukowy, rok uzyskania, uczelnia

b. Udokumentowane opracowanie programów kursów, szkoleń lub

innych form doskonalenia zawodowego (trwających minimum 20

godzin dydaktycznych), w zakresie kształtowania postaw

(innowacyjności, kreatywności, pracy zespołowej) uczniów,

adresowanych do pracowników systemu oświaty w ciągu ostatnich 5

lat.

Opis spełnienia wymagania: tytuł/temat programu, zakres tematyczny, adresaci,

liczba godzin, organizator kursu/szkolenia/formy doskonalenia, data opracowania

Do formularza prosimy dołączyć wybrany program kursu , szkolenia lub innej formy

doskonalenia opracowany przez kandydata w ciągu ostatnich 5 lat. Program musi

uwzględniać cele, adresatów, temat, przebieg - nie może przekraczać trzech stron

WORD.

c. Udokumentowane opracowanie publikacji (dostępnych w wersji

drukowanej lub elektronicznej – minimum 30 stron każda) w

zakresie kształtowania postaw (innowacyjności, kreatywności, pracy

zespołowej) uczniów.

Opis spełnienia wymagania: tytuł publikacji, zakres tematyczny, data wydania, liczba

stron, wydawnictwo lub miejsce publikacji

d. Udokumentowane prowadzenie zajęć (w tym z wykorzystaniem

metod warsztatowych) dla pracowników systemu oświaty w ciągu

ostatnich 5 lat w zakresie kształtowania postaw (innowacyjności,

kreatywności, pracy zespołowej) uczniów.

Opis spełnienia wymagania: tytuł/temat programu, zakres tematyczny, adresaci,

liczba godzin, organizator kursu/szkolenia/formy doskonalenia, data przeprowadzenia

zajęć

1. CENA BRUTTO ZA OPRACOWANIE RAMOWEGO PROGRAMU

SZKOLENIA

2. CENA BRUTTO ZA KONSOLIDACJE RAMOWYCH PROGRAMÓW

SZKOLEŃ

3. CENA BRUTTO ZA PRZEPROWADZENIE JEDNEJ GODZINY ZAJĘĆ

STACJONARNYCH

4. CENA BRUTTO ZA PRZEPROWADZENIE JEDNEJ GODZINY ZAJĘĆ ON

LINE

CENA BRUTTO RAZEM

Prowadzę działalność gospodarczą, której zakres działania pokrywa się z przedmiotem

zamówienia:

proszę wstawić znak „X’, jeśli TAK

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie

z ustawą z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku nr 109,

poz. 926), na potrzeby realizacji projektu systemowego Ośrodka Rozwoju Edukacji pn.

System doskonalenia nauczycieli oparty na ogólnodostępnym kompleksowym

wspomaganiu szkół.

proszę wstawić znak „X”

Oświadczam, że nie jestem powiązana/y są z beneficjentem lub osobami

upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta, w tym poprzez

pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa

w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia

lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

proszę wstawić znak „X”

Oświadczam, że moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację działań,

finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz innych źródeł, nie

przekracza miesięcznie 276 godzin.1

proszę wstawić znak „X”

Podpis Data i miejsce

1 Stosowane oświadczenie dotyczące łącznego zaangażowania zawodowego zostanie podpisane na etapie umowy z Zamawiającym.