W Z Ó

R

Formularz medyczny 2017

Zasady wypełniania

Każdy uczestnik, biorący udział w programie Camp Leaders jest zobowiązany do dostarczenia wypełnionego 'Medical Form' w ciągu 14 dni od podpisania 'Umowy uczestnictwa w programie Camp Leaders'.

Pracodawcy w Stanach w większości akceptują dane dotyczące zdrowia uczestni-ka zawarte w 'Camp Leaders Medical Form', jednakże jeśli dyrektor kampu zażąda przedstawienia danych na osobnym formularzu, należy to niezwłocznie uczynić.

'Medical Form' musi być podpisany zarówno przez Ciebie jak i przez lekarza rodzin-nego/pielęgniarkę.

Oryginał 'Medical Form' należy zabrać ze sobą do Stanów.

Każdy uczestnik, biorący udział w programie Camp Leaders posiada 90 dniowe ubezpieczenie medyczne.

Ubezpieczenie medyczne nie pokrywa kosztów leczenia schorzeń przewlekłych ani opieki stomatologicznej.

•

•

•

•

•

•

Explore America. Go with the Leaders.

W przypadku dodatkowych pytań bądź problemów z wypełnieniem 'Medical Form' prosimy o kontakt – 81 532 34 64 bądź 517 817 828

WAŻNE!

W każdym wierszu musi znaleźć się odpowiedź! Nie można pozostawić pustych wierszy!

Jeżeli zaznaczysz YES, dodaj opis czyli np. datę lub szczegóły, w przypadku zaznaczenia NO nie trzeba nic więcej wpisywać.

Pamiętaj również o datach wystawienia dokumentu oraz o podpisie/pieczątce lekarza.

W Z Ó

R

Medical History Form Part 12017

First Name(s)/ Imiona jak w paszporcie: Last name/Nazwisko:

Nationality/Obywatelstwo: Gender (M/F)/Płeć(M/K): Marital status/Stan cywilny: Date of Birth/ Data urodzenia:

Home address /Adres stałego zameldowania:

Home phone number/ Numer telefonu domowego Mobile phone number/ Numer telefonu komórkowego:

Name of Emergency Contact/ Osoba z którą należy się skontaktować w nagłych wypadkach:

Relationship to Emergency Contact/ Kim jest dla Ciebie ta osoba:

Address of Emergency Contact/ Adres tej osoby:

Emergency contact phone number 1/ Numer telefonu kontaktowego tej osoby: Emergency contact phone number 2/ Kolejny numer telefonu tej osoby:

Please note that country code to reach Poland from the United States is 01148

Health History (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide dates if available)

Historia przebytych chorób – proszę zaznaczyć odpowiednio

Known allergies (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details)Znane alergie (Proszę zaznaczyć 'Yes' lub 'No' orazopisać, jeśli występują)

Condition/Choroba YES NO Date Allergies YES NOIf yes, please give details

Jeśli 'Yes' podaj szczegóły (np. kiedy)

MumpsŚwinka

Hay FeverKatar sienny

Chicken PoxOspa Wietrzna

Poison Ivy/OakTrujący bluszcz/dąb

MeaslesOdra

Insect BitesUkąszenia owadów

German MeaslesRóżyczka

Penicillin or other Penicylina bądź inne leki

Malaria FoodsPokarmy

MeningitisZapalenie opon mózgowych

Other Inne alergie

Rheumatic FeverReumatyzm

Do any of your allergies cause anaphylaxis Czy któraś z alergii powoduje anofilaksję?

HepatitisŻółtaczka

TuberculosisGruźlica

Have you ever had surgery or been hospitalized? If yes, please provide details/ Proszę opisać przypadki hospitalizacji oraz przebytych operacji, jeśli były:

YES NO

BronchitisZapalenie Oskrzeli

Current or Chronic Medical Conditions (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details) Bieżące bądź przewlekłe problemy zdrowotne – proszę opisać

Condition/Choroba YES NODetails (dates, current treatment)Szczegóły leczenia wraz z datami

Do you/have you suffered from depression or any other mental health problems? Czy cierpisz na depresję bądź inne choroby o podłożu psychicznym? Czy pojawiały się one wcześniej?

YES NO

Heart TroubleProblemy z pracą serca

Seizures /EpilepsyEpilepsja, napady padaczkiDiabetesCukrzyca

Do you have any other medical conditions and/or take any regular medication(s)? If yes, please provide details. Czy masz problemyzdrowotne? Proszę podaj leki, które zażywasz regularnie.

YES NO

Bleeding/Clotting Problemy z krzepliwością krwi

AsthmaAstma

HypertensionNadciśnienie tętnicze

Psychiatric treatment Leczenie psychiatryczne

HEIGHTWzrostADD/ADHD

WEIGHTWaga

Other (please specify) Inne (proszę opisać)

[cm]

[kg]

Anna Kowalska

Polskie Kobieta/Female Panna/Single 03.03.1993

ul. Uliczna 20 , 00-000, Warszawa

+48 22 000 00 00 +48 600 600 600

Marta Kowalska Mama / Mother

ul. Uliczna 20, 00-000, Warszawa

+48 600 600 601 +48 600 000 002

XX

X

XXXXXXX

08.1996

03.1995

XX

X

X

X

X

X

orzechy laskowe / hazelnuts

psia sierść / dog fur

XW 2009 roku byłam przez 2 tygodnie w szpitalu w związku ze złamaniem nogi / In 2009 I was in hospital for 2 weeks because of broken leg

X

XRegularnie przyjmuje leki na alergie - ALERTEC WZF 10mg / I regularly take medicines for my allergy - ALERTEC WZF 10mg

161

51

X

X

X

X

X

X

X

X

X

W Z Ó

R

First Name(s):Imiona

Last name:Nazwisko

Home phone number/ Numer telefonu komórkowego: Emergency contact phone number/ Telefon osoby, z którą należy się skontaktować w nagłych wypadkach:

General examination Immunization history (Please tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details) Historia szczepień – (Proszę wpisać daty poszczególnych szczepień.W przypadku braku

wszystkich dat danego szczepienia, proszę wpisać najlepiej 2 ostatnie daty(w ostateczności datę ostatniego szczepienia).

PRZY KAŻDYM SZCZEPIENIU TRZEBA WYBRAĆ YES/NO !

Not

exam

ined

Sa

tisfa

cto

ry

Un

sa

tisfa

cto

ry

YES NO Dates/Details TAK NIE Daty/ Szczegóły

Abdomen Brzuch Diphtheria Błonica

Blood Pressure Ciśnienie krwi

Hepatitis A WZW A

Ears Uszy Hepatitis B WZW B

Eyes Oczy Measles Odra

ExtremitiesKończyny

MMR Odra + świnka + różyczka

Heart Serce Mumps świnka

Lungs Płuca Polio

Nose Nos Tetanus tężec

Skin Skóra Typhoid Tyfus/Dur brzuszny

Spine Kręgosłup Chicken Pox Ospa wietrzna

Teeth Zęby H1N1 (Swine Flu)Świńska Grypa

Throat Gardło Tuberculin test Szczepienie przeciwgruźliczne

(Please list result) Wynik

General Health and Nutrition/ Informacje ogólne dot. stanu zdrowia

Do you have any special dietary needs (i.e. - vegetarian, vegan, gluten-free, lactose intolerant, other? If yes, please describe:Proszę opisać, jeśli istnieją restrykcje pokarmowe

Do you/have you suffered from an eating disorder? If yes, please describe:Czy masz problemy z jedzeniem posiłków? Jeśli tak, proszę opisać:

Do you have any medical or physical limitations that will restrict from participating in camp activities such as hiking, swimming, lifting heavy objects, dealing with detergents, etc? If yes, please describe: / Czy występują ograniczenia bądź przeciwskazania jeśli chodzi o podnoszenie ciężkich rzeczy, pracę w kuchni (kontakt z detergentami) bądź uczestniczenie w zajęciach sportowych oraz pływaniu ?

Do you currently undertake any activities for personal fitness? Please describe/ Czy uprawiasz czynnie sport? Jeśli tak, proszę opisać:

Do you suffer from frequent migraines or headaches? If yes, please describe frequency/ Czy cierpisz na częste migreny/bóle głowy? Jeśli tak, proszę opisać:

Do you smoke? If yes, please describe frequency/ Czy palisz papierosy? Jeśli tak, to jak często?

Do you drink alcohol? If yes, please describe frequency / Czy pijesz alkohol? Jeśli tak, to jak często?

AP

PL

ICA

NT

This information is valid in regards to my current health status. If my current health status changes, I agree to inform camp and Camp Leaders immediately. Oświadczam, iż informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe, oraz zobowiązuję się natychmiast powiadomić Camp Leaders o wszelkichzmianach co do stanu zdrowia, które mogą wpłynąc na wykonywanie przeze mnie pracy.

Applicant’s signature/ Podpis uczestnika: Date: / Data:

PH

YS

ICIA

N

I hereby verify the medical health history of the above named person. It is my opinion that this person is able to engage in physical activities at camp, unless otherwise indicated above. Stan zdrowia osoby badanej nie budzi zastrzeżeń, co do wykonywania pracy fizycznej przez okres trzech miesięcy.

Signature: Date:Physician’s name: Imię i nazwisko lekarza (czytelnie)

Address: Adres i numer telefonu placówki : Podpis/pieczątka: Data:

/ Ogólne badanie(Proszę zaznaczyć jedną z opcji dla danego badania)

(Nie

bad

ano)

(Zad

owal

ając

y)

(Nie

zado

wal

ając

y)

Medical History Form Part 22017

Anna Kowalska

+48 600 000 000 +48 600 000 001

XX

X

XXX

XXXX

X

X

XXX

X

XX

X

XX

X

X

X

10.12.1995 , 16.12.1999 , 8.12.200305.2003

06.2004

24.02.1995

14.06.1994

11.2007

Nie mam / No I don't

Nie mam / No I don't

Nie mogę podnosić rzeczy cięższych niż 30 kg / I can't lift any objects heavier then 30 kilograms

Siłownia 2 razy w tygodniu / Gym twice a week

Nie / No

Nie / No

Nie / No

Anna Kowalska 12.09.2016

12.09.2016Zbigniew Wodecki Przychodznia "Zdrowie"Willowa 98, 00-000, Warszawa

Zbigniew Wodecki (podpis)