Identyfikator usługi (3 litery i 12 cyfr)*

Imię i Nazwisko Klienta wraz z numerem PESEL / Nazwa Firmy wraz z numerem NIP)

Adres zainstalowania

urządzenia

Imię i Nazwisko osoby reprezentującej Klienta

protokół dla urządzeń multimedialnych

Nr zlecenia (zamówienie w Outsourcing.CL)

Kod strefy PT

w SI

Miejscowość Czytelny podpis przedstawiciela

Orange

Uwagi

Numer seryjny ( tu nakleić etykietę lub wpisać ręcznie w kratkach)

Numer seryjny karty SIM (1)

Numer MSISDN (2)

Czytelny podpis Klienta lub osoby reprezentującej

Sprzęt stanowi własność Orange PL i jest udostępniony Klientowi celem korzystania z usług Orange***. Nie wolno nim dowolnie dysponować tj. użyczać

osobom trzecim/sprzedawać. Po 14 dniach kalendarzowych od daty rozwiązania/wygaśnięcia umowy, należy go zwrócić do OPL. Wystawienie noty obciążeniowej za nieterminowy zwrot nie przenosi własności sprzętu na Klienta.

Dane Klienta

Numer seryjny karty Viaccess (1)

Numer MSISDN (1)

Numer seryjny Routera mobilnego Numer seryjny dysku twardego

Numer seryjny karty Viaccess (2)

Numer seryjny karty SIM (2)

Z

do umowy TEL

Karta Viaccess

……………………… Wpisać typ karty

Liveplug – zestaw 2 szt. Master Splitter

o świadczenie usługi: Orange Free Net Orange TV Neostrada (w tym w ofercie pakietowej) Multiroom

Potwierdzam uruchomienie usług: Neostrada, Telewizja, VoIP, Orange Free Net (usługi nieuruchomione proszę skreślić) Do wykonanej instalacji: nie wnoszę uwag mam uwagi (proszę zaznaczyć właściwe pole)

Zobowiązuję się do zapłaty za urządzenie kupione w związku z umową o świadczenie usługi Orange Free Net zgodnie z wystawionym dokumentem

płatniczym i w terminie w nim wskazanym. Cena urządzenia w ramach promocji wynosi 1 zł brutto. Cena urządzenia poza promocją jest określona w

Cenniku produktów Orange Free Net .

Data (dd-mm-rrrr)

Nazwa firmy PT i Strefa

utrzymaniowa

* W przypadku usługi Orange Free Net nie uzupełniać

albo skreślić pole Identyfikator usługi

** dotyczy usługi Orange Free Net

*** Nie dotyczy usługi Orange Free Net

**** Niepotrzebne skreślić

Modem

…………………………Wpisać typ modemu

Kabel połączeniowy RJ-11

Kabel połączeniowy Ethernet

Rozgałęźnik sygnału RJ-11

Modem

Mikrofiltr

Zasilacz

Kabel połączeniowy SCART

Kabel połączeniowy HDMI

Kabel połączeniowy Ethernet Dekoder (1)

………………………... Wpisać typ dekodera

Dekoder

Kabel Audio

Pilot

Zasilacz

Terminal Zasilacz Terminal ONT/MoCa

Slave/G.Fast/Zestaw

antenowy ****

………………………… Wpisać typ terminala/zestaw antenowy

Oświadczam, że zostałem poinformowany o warunkach promocji Orange Free Net.

Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku zwrotu urządzenia lub zapłaty zgodnie z Cennikiem produktów Orange Free Net, w przypadku,

gdy nie zawrę umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych w ramach promocji Orange Free Net **

Dysk twardy/Router mobilny

……………… GB Wpisać pojemność dysku

Mobile Fix

Potwierdzenie przekazania sprzętu Potwierdzenie zwrotu sprzętu

VoIP

Dekoder (2)

………………………... Wpisać typ dekodera

MoCA Slave/G.Fast Zestaw antenowy

Dekoder

Kabel Audio

Pilot

Zasilacz

Kabel połączeniowy SCART

Kabel połączeniowy HDMI

Kabel połączeniowy Ethernet

Karta SIM

……………………… Wpisać typ karty

PoE Injector Zasilacz G.Fast Symetryzator