FARMAKOTERAPIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

ALEKSANDER BESZŁEJKATEDRA I KLINIKA PSYCHIATRII AM

ZASADY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

(Wciórka 2002, modyfikacja własna) Wszechstronność – zaburzenie psychiczne jest

najczęściej wielowymiarowe i obejmuje:- deficyty i dysfunkcje mózgowe- zmianę sposobu odczuwania siebie, celów, wartości - problemy, ograniczenia w zakresie pełnionych ról, więzi- ograniczenie w radzeniu sobie z sytuacjami stresowymi

Wytrwałość w leczeniu - zaburzenie psychiczne jest najczęściej przewlekłe, rokowanie trudne do przewidzenia

Indywidualizacja –powodzenie leczenia zależy od: - dostosowania terapii, do obrazu zaburzenia i sytuacji

życiowej pacjenta - zrozumienia, akceptacji i współdziałania pacjenta

i jego rodziny Kluczowa rola więzi z lekarzem/terapeutą

PSYCHOFARMAKOTERAPIA(HISTORIA)

Leczenie preparatami uzyskiwanymi z roślin np: - ziele rauwolfi (rezerpina) – w Indii stosowano jako środek uspakajający, - liśce koka – środek pobudzający (kokaina) indianie andyjscy, - z dziurawca (ziele Świętego Jana) – środek uspokajająco-przeciwdepresyjny w stosowany okolicach Morza Śródziemnego

W 2 poł. XX w odkrycie psychotropowego działania leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych nastąpiło przypadkowo w trakcie leczenia innych schorzeń (np. chloropromazyną leczono uczulenia, a pochodne pierwszych leków przeciwdepresyjnych były używane w leczeniu gruźlicy)

PSYCHOFARMAKOTERAPIA Psychofarmakoterapia jest to leczenie środkami

psychotropowymi Nazwa ta obejmuje substancje, które działają na

określone układy receptorowe OUN człowieka i zmieniają w sposób istotny jego stan psychiczny

Klasyfikacja leków psychotropowych według ich zastosowania klinicznego

1.      leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) 2.      leki przeciwdepresyjne 3.      leki normotymiczne 4.      leki przeciwlękowe (uspokajające, anksjolityczne) 5.      leki pobudzające (psychostymulujące - metylofenidat) 6.      leki prokognitywne –inhibitory acetylocholinoesterazy 7.      leki nasenne (hipnotyczne) 8.      leki przeciwparkinsonowskie 9.  Inne leki psychotropowe (np. stosowane w leczeniu

uzależnienia od alkoholu [antikol, esperal] – działanie awersyjne, akamprozat)

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Są grupą leków psychotropowych, które wywierają

terapeutyczny wpływ na podstawowe i wtórne cechy zespołu depresyjnego, w tym na chorobowe zaburzenia nastroju (depresja jako objawy)

Dotyczy to w szczególności depresji występujących w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych

Leki te mają coraz szersze zastosowanie w leczeniu zaburzeń nerwicowych i adaptacyjnych z objawami zaburzeń nastroju i emocji, bólu psychogennego, w uzależnieniach, zaburzeniach depresyjnych w innych schorzeniach psychicznych (zaburzenie schizoafektywne)

KLASYFIKACJA LPD(w zależności od działania receptorowego)

SNRI - milnacipran, wenlafaksyna, TLPD (imipramina, amitryptylina, dezypramina, klomipramina)

SSRI - citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina

RIMA - moklobemid NRI - reboksetyna NaSSA – mirtazapina Inne – mianseryna, tianeptyna

Objawy niepożądane występujące po TLPD

1. Psychiczne: senność, niepokój, zaburzenia koncentracji uwagi, upośledzenie procesów poznawczych.

2. Somatyczne: (głownie cholinolityczne) wysychanie błon śluzowych jamy ustnej, zaburzenia akomodacji, zaburzenie przewodnictwa mięśnia sercowego, tachykardia, zmiany ciśnienia krwi, osłabienie lub zwiększenie apetytu, poczucie niestrawności, nudności, przyrost masy ciała, obniżenie potencjału płciowego.

Powikłania po TLPD Pojawienie się silnego lęku, niepokoju, pobudzenia

ruchowego, wystąpienie objawów psychotycznych, zaburzenie świadomości – majaczenie cholinolityczne, napady drgawkowe, silne drżenia mięśniowe, mioklonie.

Objawy niepożądane występujące po SSRI

Są lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze w stosowaniu, zwłaszcza w przypadku nadużycia ich w celach samobójczych.

Działania niepożądane: - Objawy dotyczące przewodu pokarmowego (nudności,

wymioty, utrata łaknienia, jadłowstręt, biegunka). - Bezsenność, bóle głowy, podniecenie ruchowe,

osłabienie libido. Powikłania Zespół serotoninowy (zaburzenia świadomości, niepokój,

drżenie mięśniowe, zaburzenia koordynacji ruchowej).

FAZY LECZENIA DEPRESJI LPD

Czas trwania

Leczeniepodtrzymujące

6 miesięcy

Leczenieprofilaktyczne

> 1 roku

Dawkowanie jak w ostrej fazie lub niewielkie zmniejszenie

dawki

Remisja

PoprawaStan prawidłowy

Objawy depresji

Zaburzeniedepresyjne

Progresja zaburzenia

Leczenieostrej fazy

6 - 12 tygodni

dawki terapeutyczne

Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry, 1991

Pogorszenie Nawrót

FARMAKOTERAPIA LPD ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Czas trwania

Leczeniepodtrzymujące

do 1 roku

Leczenieprofilaktyczne

> 1 roku

Dawkowanie Dawki niezmienione lub niewielkie zmniejszenie

Remisja Wyzdrowienie

PoprawaStan prawidłowy

Objawy zab.lękowych

Zaburzenielekowe pełnobjawowe

Progresja zaburzenia

Poczatek leczenia

8 - 12 tygodni

dawki terapeutyczne

Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry, 1991

LEKI PRZECIWLĘKOWE I NASENNE (wskazania)

    Leczenie krótkotrwałe zaburzeń lękowych ( do 3 miesięcy wyjątkowo do 6)

        Leczenie zaburzeń snu         Leczenie doraźne lub wspomagające w ostrych

stanach lękowych np. w ostrym stresie         Leczenie wspomagające niepokoju, agresji i

bezsenności w depresji i zaburzeń psychotycznych         Leczenie objawów abstynencyjnych w

uzależnieniu alkoholowym lub innym         Leczenie zaburzeń jakościowych świadomości

np. majaczenie, pobudzenie, agresja.

LEKI PRZECIWLĘKOWE I NASENNE

1.      Pochodne benzodiazepiny BZD- krótkodziałające – alprazolam, lorazepam,

oksazepam- średnio i długodziałające - diazepam, nitrazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat

2.      Leki typowo nasenne- zolpidem, zopiklon

Farmakoterapia zaburzeń lękowych

(zasady leczenia BZD)

Odpowiednia dawka i czas terapii, najczęściej do 3 miesięcy, wyjątkowo do 6 miesięcy

Zasady odstawiania BZD:- powoli (np. po 3 miesięcznej kuracji – 4 tyg) - zamiana BZD z krótko- na długodziałające- zamiana BZD na:* buspiron* leki p-depresyjne * rzadziej na neuroleptyki

LEKI NORMOTYMICZNE

Stosowane w profilaktyce zaburzeń afektywnych 2 biegunowych

Sole litu (węglan) – odsetek osób z chorobą afektywną dwubiegunową wskazuje bardzo dobre rezultaty długotrwałego stosowania soli litu tj. znaczna redukcja lub brak nawrotów choroby ewentualnie zmniejszenie liczby i nasilenia epizodów. Stosowane także w leczeniu manii. Przeciwwskazane w zaburzeniu funkcji tarczycy, nerek.

Leki normotymiczne zwykle stosuje się od 5 lat i dłużej

LEKI NORMOTYMICZNE Klasyczne

Sole lituKarbamazepina i oksykarbazepinaWalproiniany (kwas, sól sodowa, diwalproinian)

Nowe (potencjalnie normotymiczne)Przeciwdrgawkowelamotryginagabapentyna topiramatLeki przeciwpsychotyczneklozapinaolanzapinarisperidonkwetiapina

Leczenie epizodu hipomanii lub manii(Pużyński i in. 2004- modyfikacja własna)

Leki I rzutu: monoterapiawęglan litu, walproinian lub karbamazepina ew. niespecyficzna sedacja BZD lub LPP

Leki II rzutu: leczenie skojarzone 2 leki normotymiczne lub + LPP

Terapia epizodu maniakalnego psychotycznego:lek normotymiczny + LPP II lub I generacji

Ogólna zasada: należy ograniczyć stosowanie LPP klasycznych ze względu na ryzyko późnych dyskinez

Terapia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (profilaktyka nawrotów)(Pużyński i in. 2004, modyfikacja własna)

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe o typowym przebiegu

Leki I rzutu: monoterapia węglan litu, przy przeciwwskazaniach walproiniany lub karbamazepina

Leki II rzutu: leczenie skojarzone- węglan litu + walproiniany lub - węglan litu + karbamazepina lub- walproinian + karbamazepina

Leki III rzutu: leczenie skojarzone -lek normotymiczny + LPP II generacji -2 leki normotymiczne + LPP II generacji

Terapia depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (Hirschfeld R. APA 2004)

OGÓLNE ZASADY

Stosowanie leku normotymicznego i ewentualnie leku przeciwdepresyjnego

Łączenie farmakoterapii z psychoterapią

LPP (NEUROLEPTYKI) Mechanizm działania neuroleptyków wiąże się

głównie z osłabieniem neuroprzekaźnictwa DA w OUN.

Leki przeciwpsychotyczne dzielimy na klasyczne (dawniejsze) i atypowe (nowe)

LPP charakteryzują się działaniem klinicznym: 1. przeciwpsychotycznym 2.  sedatywno-uspokajającym 3. redukującym objawy negatywne (atypowe) 4. przeciwdepresyjnym i aktywizującym-

tymoneuroleptyki (lewopromazyna, tiorydazyna, chlorprotyksen, sulpiryd)

LPP klasyczne działają na nerwowe szlaki DA w OUN blokując receptory w układach:

1. nigrostrialnym, który stanowi część układu pozapiramidowego i kontroluje ruchy, zwłaszcza dowolne. Blokada ta może spowodować wystąpienie ruchowych objawów niepożądanych - pozapiramidowych

2.  mezolimbicznym ( szlak ten prowadzi z pnia mózgu do części podkorowej układu limbicznego do jądra półleżącego). Blokada receptorów D powoduje redukcje objawów psychotycznych.

3.   guzkowo-lejkowym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do podwzgórza i kontroluje wydzielanie prolaktyny. ). Blokada receptorów D powoduje wzmożenie wydzielania prolaktyny prowadzące do mlekotoku i zaburzeń miesiączkowania

4. mezokortykalnym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do kory limbicznej, kory przedczołowej. Blokada receptorów D powoduje występowanie lub nasilenie objawów niepożądanych psychicznych apatię, anhedonię i osłabienie czynności poznawczych

LPP atypowe działają na nerwowe szlaki dopaminowe i serotoninowe w OUN.

Leki te blokują receptory DA głównie na szlaku mezolimbicznym, a w niewielkim stopniu na szlakach- nigrostrialnym-  guzkowo-lejkowym (dlatego rzadko występują objawy niepożądane charakterystyczne dla neuroleptyków klasycznych)

Natomiast dzięki działaniom blokującym receptory seotoninowe 5 HT2, wzmagają przekaźnictwo DA w układzie mezokortykalnym (ponieważ receptory 5HT2 blokują wydzielanie dopaminy). Działanie to powoduje redukcję objawów negatywnych – apatii, abuli i anhedoni

LPP - PODZIAŁ

LPP klasyczne - fenotiazyny - chloropromazyna, perazina, lewomepromazyna, tiorydazyna- butyrofenony –haloperidol- tioksanteny – zuklopentiksol, flupentiksol, chlorprotiksen- benzamidy - sulpiryd

LPP atypowe to min. klozapina, risperidon, olanzapina, kwetiapina

Najczęstsze objawy niepożądane LPP I.        OBJAWY NEUROLOGICZNE 1. Wczesne dykinezy – napadowe dystonie hiperkinetyczne,

dotyczą zwłaszcza młodych pacjentów (kurczowe wysuwanie języka, napady spojrzeniowe, hiperkinezy mięsni mimicznych, szczękościsk lub otwieranie ust, dystonie torsyjne mięśni szyi i kończyn górnych). Pojawiają się w pierwszych dniach tygodniach leczenia..

2. Zespół parkinsonowski (parkinsonoidalny) zmniejszenie ruchliwości, zubożenie mimiki, zwiększenie napięcia mięśniowego, drżenie rąk. Polekowy parkinsonizm jest zwykle symetryczny.

3. Akatyzja (niemożność usiedzenia na miejscu) występują równocześnie z tazykinezją (przymus ciągłego chodzenia lub przebierania nogami).

4. Późne objawy dyskinetyczne i przewlekłe zespoły hiperkinetyczne – różnorodność ruchów mimowolnych najczęściej dotyczą mięśni twarzy i ust. Mogą jednak obejmować inne grupy mięśni: mruganie powiek, drżenie powiek, drżenie warg, marszczenie i cmokanie wargami, ruchy ssania, żucia, mlaskania, wysuwania i drżenie języka, tiki i grymasy twarzy.

Najczęstsze objawy niepożądane LPP II WEGETATYWNE OBJAWY UBOCZNE

Ich charakter zależy od działania cholinolitycznego (suchość błon śluzowych jamy ustnej, nosa, pochwy, zaburzenia akomodacji, zaparcia stolca, przyśpieszenie akcji serca) lub wpływu na układ adrenaliczny (ślinotok, zlewne poty, łzawienie, naoliwienie twarzy).

III       INNE OBJAWY SOMATYCZNE – mogą dotyczyć obrazu krwi – spadek liczby leukocytów po klozapinie, zmian dermatologicznych, układu pokarmowego, układu wewnątrz wydzielniczego, zaburzenia miesiączkowania i mlekotok.

IV OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE – polegają na uczeniu zmęczenia, lekkiej senności, zaburzeniach uwagi, chwilowym obniżeniu nastroju.

POWIKŁANIA:

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) zdarza się u chorych predysponowanych (organiczne uszkodzenie mózgu, leczonych silnie działającymi neuroleptykami). Objawy NMS to głównie: wzrost temperatury powyżej 40º C, sztywność mięśniowa, zaburzenia świadomości, objawy biochemiczne uszkodzenia mięsni. Stan ten może prowadzić do śmierci.

ZASTOSOWANIE LPP

     Psychozach schizofrenicznych      Ostrych stanach psychotycznych     Uporczywych stanach urojeniowych - paronoicznych      Stanach maniakalnych    Depresjach psychotycznych i niektórych postaciach

depresji z dużym niepokojem    W organicznych zaburzeniach psychotycznych OUN i

powikłaniach psychotycznych schorzeń somatycznych   W stanach psychotycznych wywołanych środkami

psychoaktywnymi   Ewentualnie w innych zaburzeniach psychicznych

przebiegających z dużym niepokojem i bezsennością

FARMAKOTERAPIA SCHIZOFRENII (UWAGI OGÓLNE)

Leki przeciwpsychotyczne (LPP) mają działanie objawowe

W terapii adekwatnymi dawkami LPP stosowanymi w odpowiednim czasie uzyskuje się:- poprawę u 60-70% pacjentów- remisję objawów u ok. 30-40% pacjentówU ok. 30% pacjentów stwierdza się oporność na leczenie LPP

Jedynie 50% pacjentów stosuje się do zaleceń lekarza (podobnie jak w terapii nadciśnienia i gruźlicy) [Johnson Clin Nurs Res 1999]

CZAS LECZENIA LPP W SCHIZOFRENII(Kissling 1999 Clin Nuropharmacology z modyfikacjami)

CZAS LECZENIA LPP W SCHIZOFRENII(Kissling 1999 Clin Nuropharmacology z modyfikacjami)

2 lata - po pierwszym epizodzie do 5 lat - po kolejnym epizodzie Bezterminowy w sytuacjach:

- wielokrotnych nawrotów z zachowaniami zagrażającymi sobie lub otoczeniu;- wielokrotnych nawrotów ze znacznie nasilonym poziomem zaburzeń funkcjonowania- występujących zaostrzeń przy każdorazowej próbie odstawiania leku