UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI

WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY

BIURO ODDZIAŁU KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

UL. MUSZYŃSKIEGO 1

91-151 ŁÓDŹ

MAGDALENA OMIELAŃCZYK –NAWROCKA

MGR FARMACJI

MGR ANALITYKI MEDYCZNEJ

PRACA POGLĄDOWA

W RAMACH SPECJALIZACJI Z FARMACJI APTECZNEJ

FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO W CIĄŻY

KIEROWNIK SPECJALIZACJI

DR NAUK FARM. TOMASZ ZAWISZA

ŁÓDŹ 2018

2

SPIS TREŚCI

Spis rycin ................................................................................................................................... 3

Spis tabel ................................................................................................................................... 3

Rozdział I .................................................................................................................................. 4

1.1. Wprowadzenie ............................................................................................................. 4

1.2. Patogeneza i epidemiologia nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą ................. 4

1.3. Podział nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą ................................................. 7

1.4. Objawy i diagnostyka laboratoryjna nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą .... 9

1.5. Powikłania związane z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą ..................... 12

Rozdział II ............................................................................................................................... 14

2.1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia indukowanego ciążą ...................................... 14

2.1.1. Metyldopa ......................................................................................................................... 18

2.1.2. Labetalol ............................................................................................................................ 18

2.1.3. β-blokery ........................................................................................................................... 19

2.1.4. Antagoniści kanałów wapniowych ................................................................................ 20

2.1.5. Dihydralazyna .................................................................................................................. 21

2.1.6. Leki moczopędne ............................................................................................................. 21

2.1.7. Pozostałe leki hipotensyjne stosowane w nadciśnieniu tętniczym u kobiet

w ciąży .............................................................................................................................. 22

2.2. Prewencja stanu przedrzucawkowego ........................................................................... 23

2.3. Niefarmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży ..................................... 23

Rozdział III ............................................................................................................................. 25

Podsumowanie ...................................................................................................................... 25

Rozdział IV .............................................................................................................................. 27

Bibliografia ........................................................................................................................... 27

3

SPIS RYCIN

Ryc. 1. Procentowe występowanie stanu przedrzucawkowego w poszczególnych grupach

ciężarnych. ..................................................................................................................... 6

Ryc. 2. Odmiany kliniczne stanu przedrzucawkowego. ............................................................ 9

Ryc. 3. Postępowanie lecznicze w stanie przedrzucawkowym. ............................................... 15

Ryc. 4. Wzór chemiczny labetalolu ......................................................................................... 19

SPIS TABEL

Tabela 1. Badania laboratoryjne w diagnostyce nadciśnienia u ciężarnych. ........................... 12

Tabela 2. Schemat postępowania u kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży ...................... 16

Tabela 3. Leki podawane doustnie w nadciśnieniu ciążowym ................................................ 17

4

Rozdział I

1.1. Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze w obecnych czasach jest głównym schorzeniem przewlekłym

zaliczanym do chorób cywilizacyjnych. Dotyczy ono układu krążenia, a w patogenezie jego

powstawania mają udział zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe. W wielu

przypadkach problemem jest prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego, którego celem jest

istotne wydłużenie życia pacjenta. [1]

Pośród wielu typów tego schorzenia, coraz częściej odnotowuje się przypadki nadciśnienia

tętniczego indukowanego ciążą (PIH). Stanowi ono poważny problem ze względu na

możliwość wystąpienia powikłań zarówno u płodu ( niska masa urodzeniowa, małowodzie) jak

i u matki. Wpływa ono również na zwiększenia odsetka umieralności matek i noworodków.

Klinicyści szacują, że PIH występuje u około 5-10% kobiet w ciąży, a na jego pojawienie się

ma wpływ wiele czynników. Zaliczyć do nich możemy m.in. coraz większy wiek kobiet

zachodzących w ciążę, otyłość oraz nadwagę, niewłaściwe nawyki żywieniowe, brak

aktywności fizycznej, stres zarówno ekonomiczny jak i psychospołeczny, niewłaściwa

regulacja układu immunologicznego matki. [2,3].

1.2. Patogeneza i epidemiologia nadciśnienia tętniczego

indukowanego ciążą

Pomimo wzrastającej liczby badań klinicznych jak i wielu stawianych hipotez etiologia

powstawania PIH wciąż nie jest jasna. Wśród głównych czynników rozwoju tego schorzenia

znajduje się :

stres oksydacyjny

niewłaściwe funkcjonowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron

nadaktywność układu dokrewnego

zaburzenia procesu angiogenezy z towarzyszącą mu aktywacją układu

immunologicznego

wzrost wytwarzania wielu cytokin

predyspozycje genetyczne

niedotlenienie macicy, niewłaściwe przepływy w łożysku. [4]

5

Najnowsze badania wskazują, że prawdopodobna jest teoria o niewłaściwym

zagnieżdżeniu się trofoblastu, co wiąże się z nieprawidłowymi przepływami krwi w

kosmówce/łożysku. W jego wyniku dochodzi do nadmiernego odkładania się fibryny, co z kolei

skutkuje przerostowym zapaleniem śródbłonka tętnic spiralnych. Rozwinięcie się przewlekłej

niewydolności łożyska powodowane jest przez powstawanie krwiaków w doczesnej, to zaś w

wielu przypadkach staje się powodem wewnątrzmacicznej hipotrofii płodu, jego niedotlenienia

a nawet obumarcia. Dodatkowo wiąże się to z wczesnym wystąpieniem objawów

chorobowych. [5]

Późne wystąpienie nadciśnienia indukowanego ciążą, a także stanu przedrzucawkowego

powiązane jest z odnotowaniem u pacjentek czynników metabolicznych takich jak:

otyłość

cukrzyca

zaburzenia lipidowe

insulinooporność.

Istotne znaczenie mają tu również czynniki sercowo- naczyniowe m.in. nadciśnienie tętnicze

występujące przed ciążą, które mogą prowadzić do uszkodzenia śródbłonka naczyń. [6]

Znaczny wpływ na wzrost zapadalności na PIH oraz stan przedrzucawkowy ma otyłość

ciężarnych, u których często stwierdza się zmiany we florze bakteryjnej jelit oraz utrzymującą

się silną reakcję zapalną organizmu. Dowiedziono, że koreluje to dodatnio z wysokim

ciśnieniem tętniczym w ciąży pośród otyłych pacjentek. Natomiast obfitość bakterii z rodzaju

Odoribacter we florze jelitowej powiązana jest z niższym ciśnieniem krwi oraz z obniżeniem

aktywacji procesu zapalnego. Przedstawiono zatem tezę o pozytywnej roli suplementacji flory

jelitowej u otyłych ciężarnych z grup ryzyka, celem podtrzymania prawidłowych wartości

ciśnienia krwi. [7]

W patogenezie stanu przedrzucawkowego znaczącą rolę odgrywa stres oksydacyjny

powiązany ze zmniejszonym poziomem antyoksydantów oraz obniżoną aktywacją dysmutazy

ponadtlenkowej (SOD). Enzym ten wykryto w neutrofilach oraz w łożysku kobiet z

preeklampsją, a jest on bardzo ważnym czynnikiem obronnym organizmu. Powstające wolne

rodniki oraz obniżający się poziom antyoksydantów powodują negatywny wpływ na

endotelium. [8]

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą odnotowano obniżony poziom

ekspresji układu HLA-G zarówno w łożysku jak i w surowicy krwi. Prawidłowa ekspresja tego

układu jest niezbędnym czynnikiem do prawidłowego zagnieżdżenia się zarodka. [9]

6

Z biegiem lat wzrosło zainteresowanie naukowców podłożem genetycznym nadciśnienia

indukowanego ciążą. Coraz większą uwagę skupia się na badaniu polimorfizmu genów u

pacjentek z PIH. Wiąże się to z występowaniem preeklamsji u córek kobiet, których ciąże były

powikłane nadciśnieniem tętniczym. [10]

Występowanie nadciśnienia indukowanego ciążą szacuje się obecnie na 5-10% ciężarnych.

Należy jednak zauważyć, że wśród tej grupy u 15-25% rozwinie się stan przedrzucawkowy.

Ryc. 1. Procentowe występowanie stanu przedrzucawkowego w poszczególnych grupach ciężarnych.

Światowa organizacja zdrowia szacuje, że około 20% zgonów wśród ciężarnych i położnic

spowodowane jest przez PIH. Znaczący wpływ na to zjawisko ma występowanie rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). [11]

W polskiej populacji nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą odnotowuje się u 6-8%

wszystkich ciąż, a najczęściej występuje u pierwiastek i pierworódek poniżej 18 roku życia lub

powyżej 35 roku życia, zwłaszcza u tych, u których w rodzinie obecne były przypadki rzucawki

lub preeklampsji. [4]

STAN PRZEDRZU-

CAWKOWY U KOBIET W CIĄŻY

2-7% ZDROWYCH PIERWIASTEK

18% CIĘŻARNYCH, KTÓRE PRZEBYŁY TO SCHORZENIE W POPRZEDNIEJ

CIĄŻY

14% KOBIET W CIĄŻY

BLIŹNIACZEJ

7

1.3. Podział nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą

Istnieje wiele podziałów nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą. Jako podstawę do

zdiagnozowania PIH uważa się wartości oznaczanego ciśnienie tętniczego w dwukrotnym

pomiarze w ciągu 6h, równe lub większe niż 140/90 mmHg, lub wzrost wartości ciśnienia

skurczowego o 30 mmHg lub więcej, a rozkurczowego o 15 mmHg. Taki pomiar winien być

wykonany w pozycji półleżącej bądź lewobocznej leżącej po minimum 5-10 minutowym

spoczynku z ramieniem znajdującym się na wysokości serca. Należy pamiętać, że miejscem

wykonania pomiaru jest ramię, na którym uprzednio odnotowano wyższe wartości ciśnienia.

Przed przystąpieniem do badania należy dobrać mankiet tak, aby był 1,5 raza dłuższy od

obwodu ramienia, lub w przypadku obwodu ramienia powyżej 35cm, należy użyć mankietu

udowego. Zawsze powinno się uśrednić dwa kolejne odczyty ze względu na zmienność

ciśnienia tętniczego. Ma to na celu uniknięcie błędu w pomiarach. [12]

Zarówno w prawidłowej diagnostycy PIH jak i w monitorowaniu postępów leczenia,

najbardziej przydatną metodą staje się automatyczne, całodobowe monitorowanie ciśnienia

tętniczego w warunkach ambulatoryjnych (ABPM).

Wyniki uzyskane dzięki tej metodzie po zestawieniu z pojedynczym pomiarem znacznie

dokładniej obrazują ryzyko pojawienia się białkomoczu. Dodatkowo dzięki tym wynikom

można precyzyjniej określić prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjentki:

porodu przedwczesnego

niskiej masy urodzeniowej

rozwiązania ciąży cesarskim cięciem

konieczności leczenia noworodka na oddziale neonatologicznym. [6]

Jednym z dostępnych obecnie podziałów nadciśnienia tętniczego w ciąży jest to

przedstawione przez Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów (ACOG), które

przedstawia się następująco:

1. nadciśnienie tętnicze przewlekłe- chronic hypertension- czyli nadciśnienie

występujące przed ciążą lub przed 20 tygodniem ciąży

2. nadciśnienie indukowane ciążą- pregnancy-induced hypertension (PIH)

stan przedrzucawkowy- preeclampsia PE

rzucawka- eclampsia

nadciśnienie izolowane ciążowe- gestationae hypertension GH

8

3. nadciśnienie indukowane ciążowe nakładające się na przewlekłe nadciśnienie tętnicze-

pregnancy- aggravated hypertension

4. nadciśnienie przemijające- transient hypertension HT. [13]

Odmiennie klasyfikuje się kobiety ciężarne wg publikacji przygotowanej przez

Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo

Kardiologiczne:

1. Kobiety, u których nadciśnienie tętnicze stwierdzono przed ciążą, przyczyniające się do

komplikacji w przypadku 1-5% ciąż. Rozpoznawane jest przed ciążą lub do 20 tygodnia

ciąży z wartościami ciśnienia ≥ 140/90 mmHg. Takie ciśnienie utrzymuje się powyżej

12 tygodni, dodatkowo u niektórych pacjentek diagnozuje się białkomocz. Może ono

być wywołane chorobą nerek (miąższową lub naczyniową), istnieniem zaburzeń

hormonalnych takich jak guz chromochłonny, zespół Cushinga, zespół Crohna,

nadczynność tarczycy

2. Kobiety z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą bez współistniejącego

białkomoczu . Natomiast nadciśnienie ciążowe z istniejącym białkomoczem ( >300

mg/l lub 500 mg/24h, w teście paskowym 2+ lub więcej) jest określane mianem

preeklampsji. Odnotowuje się je po 20 tygodniu ciąży i zazwyczaj ustępuje po 12

tygodniach połogu (Ryc. 2)

3. Kobiety z nadciśnieniem tętniczym istniejącym przed ciążą z nałożonym dodatkowo

ciążowym nadciśnieniem tętniczym oraz z białkomoczem osiągającym wartości równe

lub wyższe niż 3g/24 h w dobowej zbiórce moczu.

4. Kobiety, u których przed porodem niesklasyfikowano nadciśnienia tętniczego. Zalicza

się tutaj również przypadki ze współistniejącymi zmianami ogólnoustrojowymi lub bez

nich, ale stwierdzane po 20 tygodniu ciąży bez informacji o wcześniejszych wartościach

ciśnienia. Kobiety te muszą zostać poddane dalszej diagnostyce w trakcie lub po połogu.

[14]

9

1.4. Objawy i diagnostyka laboratoryjna nadciśnienia

tętniczego indukowanego ciążą

Podstawowym objawem nadciśnienia indukowanego ciążą są nieprawidłowe wartości

ciśnienia krwi w kolejnych pomiarach przy zachowaniu standardów badania. Dodatkowo

u pacjentek może wystąpić białkomocz, który jest bezpośrednio związany ze zwiększającą się

przepuszczalnością naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych (dochodzi głównie do

przejścia albumin przez światło naczyń). Wiele pacjentek uskarża się na obrzęk zwłaszcza w

obrębie ud, podudzi, stóp, palców, warg sromowych, podbrzusza oraz twarzy, co jest

bezpośrednim skutkiem magazynowania płynu w przestrzeni pozakomórkowej. W związku

z powyższym, istotne staje się regularne kontrolowanie masy ciała pacjentki. Prawidłowy

przyrost wagi w trzecim trymestrze powinien oscylować w granicach 500 gram na tydzień.

W przypadku, gdy wartość ta przekroczy 2 kg tygodniowo lekarz jest zobowiązany do

dokładnego sprawdzenia stanu zdrowia pacjentki w ciąży.

PREEKLAMPSJA ŁAGODNA

wartość ciśnienia tętniczego krwi równa lub wyższa od 140/90 mmHg przy

dwukrotnym pomiarze w odstępie 6h

stwierdzony białkomocz dobowy równy lub wyższy od 300mg lub białkomocz

(+) w pojedynczej próbce moczu

PREEKLAMPSJA CIĘŻKA

w czasie spoczynku ciśnienie tętnicze wyższe bądź równe 160 mmHg (skurczowe) lub

powyżej 110 mmHg (rozkurczowe), mierzone 2 razy w odstępie 6h

białkomocz dobowy wyższy bądź równy 2g

- skąpomocz ( diureza poniżej 500 ml na dobę )

-bóle w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu

- obrzęk płuc lub sinica

- upośledzenie funkcji wątroby

- małopłytkowość

- zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu

Ryc. 2. Odmiany kliniczne stanu przedrzucawkowego.

10

Podczas trwania ciąży powikłanej PIH u ciężarnej można zaobserwować zaburzenia

ośrodkowego układu nerwowego, są to m.in. : silne bóle głowy, ogólny niepokój, mroczki przed

oczyma, zaburzenia świadomości, podwójne widzenie, zmiany w dnie oka. [5]

W przypadku wystąpienia uciążliwych bóli obejmujących okolice prawego lub

środkowego nadbrzusza należy przeprowadzić badanie pacjentki w kierunku zespołu HELLP.

Do objawów, które mu towarzyszą zaliczamy: białkomocz patologiczny, ból głowy,

zblednięcie śluzówek, ogólne złe samopoczucie przypominające objawy grypopodobne,

nudności lub wymioty, wybroczyny i petechie, ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mmHg.

[15]

Późne rozpoznanie zespołu HELLP zwiększa ilość zgonów matek nawet do 50%

wszystkich odnotowanych przypadków. Pacjentki z rozpoznanym schorzeniem powinny być

leczone wyłącznie w ośrodkach z rozwiniętą opieką perinatalną. Wiele porodów u tych matek

ma miejsce przed 28 tygodniem ciąży, stąd możliwość wystąpienia licznych powikłań u płodu.

[16,17]

Ze względu na rozległe powikłania nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą oraz na

złożoność tej jednostki chorobowej, diagnostyka PIH opiera się o parametry opisujące

funkcjonowanie m.in. wątroby czy nerek oraz o parametry hematologiczne. Dodatkowo

stanowią one podstawowe narzędzie do monitorowania stanu pacjentki oraz efektywności

ewentualnego leczenia.

Przykładowe badania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej mające znaczenie w tej jednostce

chorobowej przedstawiono w tabeli poniżej.

11

BADANIE

LABORATORYJNE

CHARAKTERYSTYKA BADANIA

Ocena utraty białka (ocena

ilościowa proteinurii

w moczu)

Zazwyczaj jest prowadzone w oparciu o dobową zbiórkę

moczu. W sytuacji, gdy uzyskuje się wyniki powyżej

2g/dobę zaleca się dokładną obserwację, zaś w momencie

gdy wartość przekroczy 3g/dobę trzeba rozważyć

rozwiązanie ciąży. Rzadziej używane są testy paskowe. [18]

Stężenie albuminy

w surowicy krwi

Możliwe jest obniżenie się stężenia albumin co powiązane

jest ze zmniejszeniem ich syntezy w wątrobie oraz z

ucieczką z łożyska naczyniowego w obrębie naczyń

włosowatych.

Stężenie kwasu moczowego

w surowicy krwi

Podwyższone stężenie kwasu moczowego upraszcza

różnicowe rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży oraz

dodatnio koreluje z jego zaawansowaniem.

Stężenie kreatyniny w

surowicy krwi

W trakcie prawidłowo przebiegającej ciąży maleje stężenie

kreatyniny w surowicy krwi, a jej wzrost koreluje z

zaawansowaniem nadciśnienia tętniczego. Często

konieczna staje się dobowa ocena klirensu kreatyniny.

Liczba płytek krwi Stężenie poniżej 100 000 x 10⁹/l świadczy o wykrzepianiu

w krążeniu i wskazuje na stan przedrzucawkowy. Przyczyną

obniżenia ilości trombocytów może być uszkodzenie na

skutek reakcji immunologicznych, zmniejszona synteza

oraz zużycie w naczyniach mikrokrążenia. [19]

Rozmaz krwi obwodowej U pacjentek umożliwia zdiagnozowanie niedokrwistości

mikroangiopatycznej hemolitycznej. Odnotowano

występowanie w takich przypadkach schizocytów lub

sferocytów. [20,21]

Oznaczenie hemoglobiny

i hematokrytu

Zagęszczenie krwi koreluje dodatnio z ciężkością

nadciśnienia tętniczego.

Dehydrogenaza mleczanowa Podwyższone stężenie wskazuje na uszkodzenie wątroby

oraz hemolizę wewnątrznaczyniową.

12

Wartości ASP i ALT Wzrost wartości aminotransferaz wskazuje na uszkodzenia

wątroby, dodatkowo może oznaczać też martwice

krwotoczną okołowrotną oraz odkładanie włóknika w

tkankach wątroby. [19]

Oznaczenie aktywności

reninowej osocza

Badanie to jest przydatne w ocenie funkcjonowania nerek.

Wartość poniżej 4 ng/ml/h sugeruje wzrost ryzyka stanu

przedrzucawkowego. [22]

Oznaczenie PLGF

Oznaczenie sFlt-1 (soluble

fms-like Tyrosine Kinase 1)

Badania biochemiczne umożliwiające przewidywanie stanu

przedrzucawkowego. W ciąży fizjologicznej oba czynniki

odpowiadają za poprawny rozwój łożyska, zaś w stanie

przedrzucawkowym stężenie PLGF obniża się, a sFlat-1

podwyższa. [23]

Tabela 1. Badania laboratoryjne w diagnostyce nadciśnienia u ciężarnych.

1.5. Powikłania związane z nadciśnieniem tętniczym

indukowanym ciążą

W przypadkach wikłania ciąży nadciśnieniem tętniczym może dojść do licznych powikłań

nie tylko u matki, ale również u płodu. Przebieg oraz intensywność tych powikłań jest ściśle

powiązana z nasileniem się białkomoczu. [22] W wielu sytuacjach konieczna może stać się

obserwacja bądź leczenie szpitalne. Do najbardziej niebezpiecznych powikłań

odnotowywanych u matek zaliczamy:

zastoinową niewydolność serca

niewydolność lewokomorową serca

rozwarstwienie tętnicy głównej

obrzęk płuc

ostrą niewydolność nerek

niewydolność wątroby

krwawienie do centralnego układu nerwowego

krwawienie do siatkówki

działania uboczne związane z prowadzeniem terapii hipotensyjnej

przedwczesne odklejenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego

DIC, czyli zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

13

Wśród powikłań powodowanych przez PIH u płodu obserwujemy:

małowodzie, które często prowadzi do zatrzymania wewnątrzmacicznego wzrostu

płodu (IUGR)

niska masa urodzeniowa

przedwczesne odklejenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego

obumarcie wewnątrzmaciczne

niedotlenienie wewnątrzmaciczne

powikłania związane z wcześniactwem

zgon wewnątrzmaciczny. [6,24]

Dodatkowo w grupie pacjentek dotkniętych zespołem HELLP możemy zaobserwować zespół

ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), sepsę i wstrząs u matki, obrzęk mózgu prowadzący

do śmierci matki, krwawienie śródmiąższowe w obrębie wątroby. W związku z powyższym

konieczne staje się prowadzenie dokładnej diagnostyki stanu zdrowia płodu, do której oprócz

badania ultrasonograficznego możemy zaliczyć: kardiotokografię oraz ocenę aktywności

ruchowej płodu. [17]

14

Rozdział II

2.1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia indukowanego

ciążą

Mając na względzie możliwość wystąpienia licznych działań niepożądanych wywołanych

przez nadciśnienie indukowane ciążą często konieczne staje się podjęcie leczenia

farmakologicznego. Główne cele leczenia nadciśnienia ciążowego to :

przeciwdziałanie gwałtownym zmianom ciśnienia

utrzymanie ciśnienia krwi w granicach najbardziej zbliżonych do normy

maksymalne przedłużenie czasu trwania ciąży (poród nie powinien się odbyć przed 34

Hbd, a najkorzystniej byłoby rozwiązać ciąże po 36 Hbd), konieczna jest ciągła kontrola

stanu zdrowia płodu

możliwie wczesne wykrycie wszelkich stanów zagrażających życiu matki i płodu. [25]

U pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym leczenie farmakologiczne jest

wskazane w przypadku ciężkiej jego postaci. Wytyczne europejskie mówią o konieczności

wdrożenia leczenia hipotensyjnego przy wartościach 170/110 mmHg, zaś dane amerykańskie

za wartości, przy których konieczna jest interwencja uznają 160/110 mmHg.[14,26,27]

Wątpliwości dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego pierwotnego przy wartościach 140/90

mmHg związane są z faktem, że przy prawidłowo działających nerkach oraz przy braku

powikłań narządowych leczenie to nie wpływa na zmniejszenie wystąpienia nałożonej

preeklampsji lub porodu przedwczesnego. W związku z tym u ciężarnych z łagodną,

niepowikłaną postacią przewlekłego nadciśnienia tętniczego pierwotnego przy wartościach

ciśnienia 140/90 do 149/95 mmHg, można zalecić postępowanie niefarmakologiczne, a w

przypadku, gdy stosowano przed ciążą leki hipotensyjne można podjąć próbę odstawienia leku

lub zmniejszenia jego dawek. [26,28] U pacjentek z niepowikłanym i bezobjawowym

nadciśnieniem tętniczym przewlekłym wskazaniem do obligatoryjnego leczenie

farmakologicznego są wartości ≥150/95 mmHg. Natomiast w przypadku, gdy przekraczają one

170/110 mmHg konieczna staje się hospitalizacja mająca na celu wykluczenie ewentualnego

ryzyka. [29] Ogólny algorytm postępowania u pacjentek będących w ciąży z nadciśnieniem

tętniczym obrazuje tabela 2.

Odmiennie przedstawia się sytuacja u pacjentek z nadciśnienie tętniczym indukowanym

ciążą, stanem przedrzucawkowym, nadciśnieniem tętniczym przewlekłym z nałożoną

15

preeklampsją i nadciśnieniem powikłanym narządowo lub objawowo, gdzie leczenie

hipotensyjne wskazane jest już od wartości ciśnienia 140/90 mmHg. Osobne zagadnienie

stanowi postępowanie w przypadku preeklampsji, które przedstawia Ryc. 3. [30,31]

Ryc. 3. Postępowanie lecznicze w stanie przedrzucawkowym.

Na podstawie publikowanych obecnie danych nie da się ostatecznie rozstrzygnąć, które z

leków dopuszczonych do stosowania w ciąży są najskuteczniejsze w swoim hipotensyjnym

działaniu przy leczeniu łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia w ciąży jak i preeklampsji.

[32] Wybór leku opiera się na doświadczeniu klinicystów i obserwacji poszczególnych

parametrów.

•zaleca się postepowanie wyczekujące, tzw. wypoczynek włóżku, regularne kontrole ciśnienia krwi i białkomoczu orazstanu płodu

•zaleca się odpowiednie hipotensyjne leczenie farmakologicznei rozwiązanie ciąży przed 40 tygodniem

•w przypadku kobiet dobrze współpracujących leczenie możnaprowadzić w warunkach ambulatoryjnych

POSTAĆ ŁAGODNA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

(białkomocz < 5g/dobę, BP< 160/110 mmHg)

•wskazana jest hospitalizacja i intensyfikacja leczeniehipotensyjnego wraz z wdrożeniem leczeniaprzeciwdrgawkowego

•w ostateczności podjęcie decyzji o dokonaniu indukcji porodu

POSTAĆ CIĘŻKA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

(białkomocz ≥5g/dobę, BP≥160/110 mmHg, nieprawidłowa funkcja

wątroby lub nerek, nieprawidłowości w wynikach badań hematologicznych

16

TYP NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO U

KOBIET W CIĄŻY

WARTOŚCI CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

140-149/90-95

mmHg

150-169/96-109

mmHg

≥ 170/110 mmHg

NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

PRZEWLEKŁE

Leczenie

niefarmakologiczne

Leczenie farmakologiczne Hospitalizacja w celu

weryfikacji i

intensyfikacji leczenia

NT UPRZEDNIO

ISTNIEJĄCE

OBJAWOWE/

POWIKŁANE

Leczenie

farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne-

intensyfikacja

Hospitalizacja w celu

weryfikacji i

intensyfikacji leczenia

NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

INDUKOWANE CIĄŻĄ

Leczenie

farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne-

intensyfikacja

Hospitalizacja w celu

weryfikacji i

intensyfikacji leczenia

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Hospitalizacja w celu oceny stanu matki i płodu

Leczenie farmakologiczne- intensyfikacja

Prewencja eklampsji

NT UPRZEDNIO

ISTNIEJĄCE Z

NAŁOŻONĄ

PREEKLAMPSJĄ

Hospitalizacja w celu oceny stanu matki i płodu

Leczenie farmakologiczne- intensyfikacja

Prewencja eklampsji

Tabela 2. Schemat postępowania u kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży

Jednym z najbardziej bezpiecznych leków dla kobiet w ciąży z PIH jest metyldopa,

natomiast przeciwskazane jest leczenie lekami z grupy blokerów receptorów dla angiotensyny

II (sartany) oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-1). [13,33] Należy pamiętać, że

wszystkie leki hipotensyjne przechodzą przez barierę krew-łożysko. Idealny lek do leczenia

nadciśnienia tętniczego w ciąży powinien:

a) obniżać ciśnienie do pożądanego poziomu szybko, ale w sposób umożliwiający

kontrolowanie tego procesu

b) nie powinien zmniejszać rzutu serca

c) powinien znosić skurcz naczyń maciczno-łożyskowych

d) nie powinien przyczyniać się do wystąpienia działań niepożądanych zarówno u matki

jak i u płodu. [26,34]

17

Wytyczne PTNT z 2015 roku wskazują, że lekami podawanymi z wyboru doustnie w

nadciśnieniu 1 lub 2 stopnia u kobiet w ciąży są metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia

(zwłaszcza nifedypina o przedłużonym działaniu, werapamil). W momencie zagrożenia życia

preferowane jest parenteralne podanie labetalolu, metyldopy lub nifedypiny doustnie. PTNT

dopuszcza w nadciśnieniu naglącym zalecenie krótkotrwałego stosowania nitroprusydku sodu

we wlewie dożylnym 0,5-10 µg/kg/min lub parenteralnie hydralazynę w przypadku

nieskutecznego działania pozostałych leków hipotensyjnych. Należy jednak mieć na uwadze,

że długotrwałe podawanie nitroprusydku sodu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatrucia

płodu cyjankami. [26]

W literaturze istnieją doniesienia o podawaniu innych leków hipotensyjnych np. metoprololu,

klonidyny. Przykłady leków podawanych drogą doustną przedstawione są w tabeli 3.[35]

LEK/ GRUPA LEKÓW DAWKA

DOBOWA

SZCZYT

DZIAŁANIA

GŁÓWNE DZIAŁANIA

NIEPOŻĄDANE

METYLDOPA/agonista rec.

α-2, fałszywy

neurotransmiter

250-2000 mg 4-6h objawy depresyjne, senność,

upośledzenie koncentracji, bóle

i zawroty głowy

hipotonia ortostatyczna

suchość w ustach

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

LABETALOL/ α- i β-

adrenolityk

200-1200 mg 30-120 min skurcz oskrzeli

osłabienie kurczliwości serca,

bradykardia

nudności

METOPROLOL winian/β-

adrenolityk

25-150 mg 1-3h skurcz oskrzeli

bradykardia

hipotonia

WERAPAMIL/ antagonista

wapnia

40-240 mg 1-2h bradykardia, hipotonia

zaparcia

NITRENDYPINA/

antagonista wapnia

10-40 mg 1-3h tachykardia, zaczerwienie

twarzy

bóle głowy, hipotonia

ISRADYPINA/ antagonista

wapnia

2,5-5 mg 5-7h tachykardia, zaczerwienie

twarzy

bóle głowy, hipotonia

KLONIDYNA/ agonista

receptora α-2

0,15-0,60 mg 3-5h hipotonia, suchość w ustach

bezwzględnie przeciwskazana

przy karmieniu piersią

NIFENDYPINA forma XL/

antagonista wapnia

20-60 mg 30-60 min tachykardia, zaczerwienie skóry

hipotonia Tabela 3. Leki podawane doustnie w nadciśnieniu ciążowym

18

2.1.1. Metyldopa

Metyldopa jest najlepiej przebadanym lekiem hipotensyjnym stosowanym u kobiet w

okresie ciąży. Stosuje się go w pierwszym rzucie ze względu na bezpieczeństwo nawet w I

trymestrze ciąży. Charakteryzuje się działaniem ośrodkowym, jest lekiem, który zajmuje

miejsce adrenaliny i noradrenaliny w OUN oraz zakończeniach obwodowych i jako fałszywy

przekaźnik obniża opór obwodowy przez pobudzenie presynaptycznych receptorów alfa. Przez

wzgląd na fakt, że nie zmniejsza przepływu nerkowego, może być podany pacjentom

z upośledzoną funkcją nerek. Prawdopodobne jest, że działanie α-metyldopy jest ściśle

powiązane z poziomem czynników angiogennych w surowicy matki. U kobiet z preeklampsją

leczonych tym lekiem zauważono znaczące obniżenie się poziomu czynników

antyangiogennych sFlt-1 i sEng. [36,37] Najistotniejszą zaletą jej stosowania jest:

stabilny przepływ maciczno- łożyskowy

niezaburzona hemodynamika u płodu.

Zdarza się oporność na leczenie α-metyldopą, która może być powodowana przez zatrzymanie

wody w ustroju. Klinicyści starając się rozwiązać ten problem próbują połączeń z małą dawką

diuretyków. Głównym przeciwskazaniem do jej stosowania jest podejrzenie u ciężarnej

pacjentki guza chromochłonnego nadnerczy zaburzającego wyniki testów na katecholaminy.

Główne działania niepożądane odnotowane u matki po zastosowaniu leku to:

bóle i zawroty głowy

senność

koszmary senne

niedociśnienie

stany depresyjne

upośledzenie funkcji wątroby

reakcje uczuleniowe

objawy parkinsonizmu przy dużych dawkach. [38]

2.1.2. Labetalol

Labetalol jest α,β- blokerem, który jest powszechnie stosowany w wielu krajach

europejskich, zarówno u ciężarnych z łagodnym jak i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym.

W wielu przypadkach znacznie skuteczniej kontroluje ciśnienie krwi, niż metyldopa, często

zdarza się, że jest lepiej tolerowany. Jako lek podawany parenteralnie sprawdza się w leczeniu

19

ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego i ze wskazań nagłych, nie mniej jednak głównie

zalecany jest w trzecim trymestrze ciąży i okołoporodowo zarówno w monoterapii jak

i w skojarzeniu z innymi lekami. Labetalol przy niewielkim wpływie na rzut serca, zmniejsza

opór obwodowy oraz tachykardię. Zaletą labetalolu jest obniżenie ciśnienia śródczaszkowego

bez wywołania dodatkowej hipotensji oraz odruchowej tachykardii. W nielicznych

przypadkach może powodować u noworodka bradykardie, jednak zazwyczaj w stopniu

niewymagającym interwencji medycznej. [39,40,41]

Ryc. 4. Wzór chemiczny labetalolu [42]

2.1.3. β-blokery

Leki z grupy β-blokerów są dopuszczone do stosowania w monoterapii zarówno w lekkim

jak i umiarkowanym nadciśnieniu tętniczym. Przeciwskazaniem do podania jest jednak

pierwszy trymestr, co związane jest z możliwością wystąpienia działań niepożądanych u płodu

takich jak: bradykardia i niska masa urodzeniowa. Działania te tłumaczone są zmniejszeniem

rzutu serca oraz zwiększeniem oporu obwodowego. Udowodniono ich skuteczność

i bezpieczeństwo porównywalne do α-metyldopy na dalszych etapach ciąży. Znacząco

obniżają:

ryzyko hospitalizacji pacjentek

ryzyko ciężkiego nadciśnienia tętniczego

potrzebę stosowania dodatkowych leków hipotensyjnych.

Najdokładniej przebadanym β-blokerami są atenolol (umiarkowanie selektywny β1-bloker) i

metoprolol. Atenolol dodatkowo wpływa na zmniejszenie częstości występowania

20

białkomoczu, hospitalizacji ciężarnych oraz zespołu niewydolności oddechowej noworodków,

jednak wraz z jego stosowaniem zwiększa się ryzyko IUGR i bradykardii. Metoprolol można

zacząć stosować od drugiego trymestru ciąży i nie należy łączyć go z werapamilem ze względu

na możliwość wystąpienia ciężkiej bradykardii.[43-46].

2.1.4. Antagoniści kanałów wapniowych

Najczęściej stosowanym preparatem z tej grupy leków w przypadku łagodnego

i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego w ciąży jest nifedypina. Antagoniści kanałów

wapniowych mogą być podawani nie tylko doustnie, ale również dożylnie lub nawet w postaci

kropli podjęzykowo, często z lepszym skutkiem niż hydralazyna (5-10 mg iv) w leczeniu

ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Nifedypina podawana w dawce 10 mg w tabletkach

o przedłużonym działaniu jest zdecydowanie skuteczniejsza od krótko i szybko działających

kapsułek, odnosi się to nawet do pacjentek z nadciśnieniem tętniczym nagle występującym

o wartościach >170/110 mmHg. Fakt ten uwarunkowany jest zmniejszeniem ryzyka hipotonii.

Lek po podaniu doustnym działa szybko, obniżając ciśnienie tętnicze w ciągu 10 do 20 minut.

Ze względu na możliwość wystąpienia niebezpiecznej dla krążenia mózgowego i łożyskowego

hipotonii niewskazane jest łączne podawanie nifedypiny i siarczanu magnezu. Zbyt gwałtowne

podanie nifedypiny prowadzić może do zaburzeń czynności serca płodu, niedotlenienia a w

skrajnych przypadkach do wewnątrzmacicznego zgonu płodu. [6,38,47]

Innym lekiem z tej grupy jest werapamil, który obecnie jest głównie podawany w celu

podtrzymania ciąży oraz zapobieganiu tachykardii. [48] Przenika on przez barierę łożyskową i

osiąga we krwi pępowinowej stężenie równe 20-92% stężenia we krwi matki. Nie jest wskazany

w pierwszym trymestrze, większe bezpieczeństwo jego działania udowodniono w drugim i

trzecim trymestrze ciąży. W czasie karmienia piersią dopuszczalne jest jego stosowanie, gdy

korzyści płynące z leczenia dla matki przeważają nad ewentualnym ryzykiem dla płodu.[49]

Werapamil jest wydzielany do mleka matki, ale osiąga tam niewielkie stężenie.

Niektóre z pośród najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego w ciąży

dopuszczają do stosowania innych antagonistów wapnia, tzn. pochodnych dihydropirydyny tj.

nitrendypina mogąca zastąpić nieosiągalną w Polsce nifedypinę o przedłużonym działaniu.

Korzystne dane dotyczące stosowania opracowane są dla isradypiny w dawce 2,5-5 mg, jako

lek trzeciego rzutu. Oba leki są jednak przeciwskazane u pacjentek karmiących piersią ze

względu na niekorzystny ich wpływ na laktacje. [49,50]

21

2.1.5. Dihydralazyna

Dihydralazyna jest pochodną hydrazynoftalazyny, która zalecana bywa w terapii

skojarzonej u ciężarnych i jako lek trzeciego lub czwartego rzutu. Leczenie dotyczy pacjentek

z ciężkim przewlekłym nadciśnieniem tętniczym oraz przypadków preeklampsji i eklampsji.

Jako bezpośredni wazodylator mięśniówki tętnic podawany jest dożylnie lub domięśniowo. Nie

preferuje się podań we wlewie ze względu na odnotowanie szczytu działania po 20 minutach

od podania, zaś czas działania mieści się w granicach 6-8 godzin. Stosowana jest obecnie coraz

rzadziej ze względu na obserwowanie ciężkich działań niepożądanych takich jak:

częstsze występowanie hipotonii w porównaniu do innych leków hipotensyjnych

oliguria u ciężarnych

duże ryzyko przedwczesnego odklejenia się łożyska

niższa punktacji w skali Apgar w 1 minucie życia noworodka

konieczność rozwiązania ciąży przy pomocy cięcia cesarskiego

pogorszenie stanu zdrowia ciężarnej i przejście stanu przedrzucawkowego w rzucawkę

w przypadku długotrwałego stosowania wywołuje u noworodków zespół

tocznipodobny oraz małopłytkowość. [51]

2.1.6. Leki moczopędne

Zarówno diuretyki tiazydowe jak i tiazydopodobne nie są wskazane, jako leki

hipotensyjne stosowane po raz pierwszy w ciąży. Dopuszcza się podawanie leków

moczopędnych po ustaleniu w dłuższym czasie dawki, jako kontynuacja dotychczasowego

leczenia hipotensyjnego. Znacznie ogranicza się stosowanie furosemidu (pętlowy diuretyk)

u kobiet w ciąży do przypadków z zagrożeniem wystąpienia obrzęku płuc lub oligurii. Do

głównych działań niepożądanych zaliczamy:

zmniejszenie objętości krwi krążącej i dodatkowe upośledzenie przepływów

łożyskowych

ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu

najnowsze badania wskazują na zwiększenie częstości występowania Schizofrenii

u dzieci matek przyjmujących w trzecim trymestrze lek moczopędny. [26,52,53]

22

2.1.7. Pozostałe leki hipotensyjne stosowane w nadciśnieniu

tętniczym u kobiet w ciąży

W przypadku braku odpowiedniego efektu działania hipotensyjnego leków zalecanych w

pierwszym rzucie u kobiet z nadciśnieniem tętniczym w ciąży dopuszcza się podanie winianu

metoprololu, który jak wszystkie β-adrenolityki może doprowadzić do przedwczesnego

porodu w wyniku zmniejszenia perfuzji łożyska. Jeżeli pozwala na to sytuacja, lek powinno

się odstawić na 48-72 godziny przed porodem, w innym przypadku konieczna jest 2-3 dniowa

obserwacja noworodka pod kątem zaburzeń akcji serca. Do jego głównych działań

niepożądanych zaliczyć możemy:

opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego

przedłużenie porodu

bradykardia

hipoglikemia

niedociśnienie

wzrost stężenia bilirubiny u płodu i noworodka. [49,50]

Klonidyna, jako agonista receptora α-2 odznacza się długim czasem działania po podaniu

sięgającym nawet 12-13 godzin, lecz jego szczyt przypada na 3-5 godzin od momentu podania.

Ze względu na możliwość wystąpienia silnej hipotonii zaleca się monitorowanie stanu matki

oraz dziecka. Lek jest wydalany do mleka matki, przy czym jego stężenie w mleku jest nawet

dwukrotnie większe, niż w osoczu krwi ciężarnej. [49,50]

Bezwzględnie przeciwskazane jest stosowanie anatagonistów receptora angiotensynowego

AT1 oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny zarówno w ciąży jak i podczas karmienia

piersią ze względu na możliwość wystąpienia:

IUGR

hipoplazji płuc

małowodzia

niewydolności nerek

zwiększenia śmiertelności płodów i noworodków. [54,55]

23

2.2. Prewencja stanu przedrzucawkowego

Coraz większą uwagę skupia się w ostatnich latach na prewencji stanu

przedrzucawkowego oraz rzucawki. Badania wskazują na znaczną skuteczność stosowania

w dawce 75-150 mg/dobę kwasu acetylosalicylowego, zwłaszcza u pacjentek prezentujących

w wywiadzie klinicznym obecność w poprzedniej ciąży preeklampsji, nadciśnienia tętniczego

przewlekłego, upośledzenia funkcji nerek, bądź cukrzycy. Podanie ASA należy rozpocząć

jeszcze przed 16 tygodniem ciąży, co ma na celu rozpoczęcie suplementacji nim wytworzy się

łożysko. Pamiętać trzeba, że podanie ASA przed 12 tygodniem ciąży zwiększa ryzyko

powikłań. Ciężarna powinna przyjmować lek wieczorem ze względu na dodatkowe obniżenie

ciśnienia krwi. [56,57]

W przypadku wystąpienia preeklampsji podawany jest pacjentkom siarczan magnezu w

celu prewencji drgawek toniczno-klonicznych. Ma on dodatkowo przeciwdziałać wystąpieniu

ponownych napadów w przypadku eklampsji. Początkowo podaje się go parenteralnie w dawce

4-6 gramów w czasie 20 minut, a następnie we wlewie ciągłym 2g/h. Ważnym

przeciwskazaniem do jego zastosowania u chorej jest dysfunkcja nerek. [50,58,59]

2.3. Niefarmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego w

ciąży

Ze względu na liczne trudności oraz działania niepożądane leków, terapie nadciśnienia

tętniczego w ciąży należy w przypadkach postaci łagodnych rozpocząć od interwencji

niefarmakologicznych, które opierają się głównie o:

a) kontrole diety, która powinna cechować się bogactwem witamin, mikroelementów,

białek, wapnia, lekkostrawnością; ograniczenie podaży soli nie jest zalecane poza

ciężarnymi z ciśnieniem tętniczym sodozależnym

b) ograniczenie aktywności fizycznej- zaleca się odpoczynek na lewym boku w pozycji

leżącej, nie wskazana jest redukcja masy ciała ze względy na negatywny wpływ na

rozwój płodu

c) zakaz palenia tytoniu

d) zakaz spożywania alkoholu. [60]

Na podstawie wielu badań, naukowcy zaobserwowali korzystny wpływ suplementacji wapnia

(2g/dobę) u ciężarnych, celem zmniejszenia częstości występowania preeklamsji, co związane

jest z jego wpływem na wydzielanie kalcytoniny oraz na aktywność reninową osocza.

24

W trakcie analizy klinicznej Kawasaki odnotował obniżenie występowania nadciśnienia

tętniczego u kobiet suplementujących wapń w stosunku do grupy pacjentek przyjmujących

placebo. [61-62]

Naukowcy próbując wpłynąć na układ endotelina-1/ tlenek azotu (odgrywający role w

patomechanizmie preeklamsji) podawali pacjentkom substancje o właściwościach

antyoksydacyjnych. Udowodniono zmniejszoną częstość występowania preeklampsji u

ciężarnych, które przyjmowały od 16-21 tygodnia ciąży witaminę C i E w porównaniu do grupy

otrzymującej placebo. [63]

25

Rozdział III

Podsumowanie

Zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych jest bardzo ciężkim i trudnym

w leczeniu stanem klinicznym, który wymaga regularnego monitorowania stanu zdrowia

zarówno matki jak i płodu. Częstość jego występowania szacuje się w ostatnich latach na 5-

10% wszystkich ciąż. Do głównych rodzajów nadciśnienia tętniczego w ciąży zalicza się:

nadciśnienie uprzednio występujące, nadciśnienie wywołane ciążą (możliwość wystąpienia

stanu przedrzucawkowego lub rzucawki), nadciśnienie indukowane ciążą nakładające się na

nadciśnienie przewlekłe oraz nadciśnienie przemijające. Ze względu na liczne powikłania tej

choroby, występujące zarówno u matki jak i u płodu, zaleca się regularne pomiary ciśnienia

tętniczego, badanie ultrasonograficzne płodu, badanie białkomoczu, badanie czynności

wątroby oraz nerek, a także diagnostykę hematologiczną. Pośród najgroźniejszych powikłań

u matki możemy zaobserwować: zastoinową niewydolność serca, zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego (DIC), obrzęk płuc; zaś u płodu : zatrzymanie wewnątrzmacicznego

wzrostu, małowodzie, niedotlenienie a nawet obumarcie płodu.

U wszystkich ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym zalecane jest zmodyfikowanie

leczenia niefarmakologicznego opartego o zmianę stylu życia (absolutny zakaz spożywania

alkoholu i palenia tytoniu, ograniczenie aktywności fizycznej). U kobiet w ciąży docelowe

ciśnienie tętnicze wynosi < 140/90 mm Hg. Klinicyści coraz większą wagę przykładają do

kontroli ABPM, która wskazuje na ewentualne nieprawidłowości w leczeniu hipotensyjnym.

Najnowsze wytyczne nakazują wartości ciśnienia ≥ 170/110 mm Hg traktować, jako wskazanie

do hospitalizacji. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą preferowanym

lekiem jest metyldopa, dodatkowo od pierwszego trymestru ciąży można dołączyć labetalol, a

od II trymestru winian metoprololu i/lub antagonistę wapnia (nitrendipina lub nifedipina o

przedłużonym działaniu lub werapamil). Coraz częściej, jako lek trzeciego rzutu można

rozważyć podanie dihydralazyny, która jest lekiem niedostępnym w Polsce i sprowadzanym w

razie konieczności na zasadzie transportu docelowego. Możliwe jest również kontynuowanie

leczenia diuretykiem tiazydowym stosowanym przed ciążą, nie mniej jednak jest to wciąż

kwestią sporną między badaczami i lekarzami praktykami.

W sytuacji, gdy u pacjentek występuje ciężkie niekontrolowane lekami doustnymi,

nadciśnienie tętnicze, możliwe jest zastosowanie we wlewie dożylnym nitrogliceryny,

labetalolu i.v., ewentualnie urapidilu i.v. U tych pacjentek zalecana jest także profilaktyka

26

przeciwdrgawkowa z zastosowaniem siarczanu magnezu i.v. mającego dodatkowo działanie

hipotensyjne. Lekami bezwzględnie przeciwskazanymi podczas ciąży i karmienia są: inhibitory

ACE, sartany, inhibitory reniny, antagoniści aldosteronu i diltiazem ze względu na potencjalne

działanie teratogenne. Dostępne obecnie leki hipotensyjne przenikają do mleka matki, stąd

podczas laktacji stosuje się podobne wytyczne, co u pacjentek będących w ciąży. PIH jest

wskazaniem do zastosowania 75–150 mg kwasu acetylosalicylowego na dobę, od 12-16

tygodnia ciąży aż do porodu, jako prewencja wystąpienia preeklamsji. [13,26]

27

Rozdział IV

Bibliografia

[1] Kokot Franciszek: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa

2000; 167 – 186.

[2] Bramham K., Parnell B., Nelson-Piercy C., Seed PT., Poston L., Chappell L.C. : Chronic

hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and metaanalysis. BMJ 2014;

348:2301.

[3] Solomon C.G., Greene M.F. : Control of hypertension in pregnancy- if some is good, is

more worse? N Engl J Med. 2015; 372:475-476.

[4] Oleszczuk J. i wsp., Nadciśnienie tętnicze w ciąży – czynniki ryzyka, profilaktyka,

leczenie; Adv Clin Exp Med. 2005; 12 (13A) 11 – 19.

[5] Dudenhausen J.W., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL; Warszawa 2009, 65 – 79.

[6] Bręborowicz G.H., Tykarski A., Szczepaniak- Chicheł L., Kornacji J. : Nadciśnienie

tętnicze u kobiet w ciąży, w: Bręborowicz G.H. (red.). Ciąża wysokiego ryzyka, Poznań:

Ośrodek Wydawnictw Naukowych; 2010, 971-1011.

[7] Gomez-Arango L., Barrett H., McIntyre D, Callaway L., Morison M., Nitert M., for the

SPRING Trial Group, Increased Systolic and Diastolic Blood Pressure is Associated With

Altered Gut Microbiota Composition and Butyrate Productrion in Early Pregnancy,

Hypertension 2016, Published online before print August 15, 2016 doi:

10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07910.

[8] Walsh S.W., Maternal-placental interactions of oxidative stress and antioxidants in

preeclampsia, Semin. Reprod. Endocrinol. 1998; 16 (1) 93-104.

[9] Yie S.M., Li L.H., Li Y.M., Librach C., HLA-G protein concentrations in maternal

serum and placental tissue are decreased in preeclampsia, Am. J. Obstet. Gynecol.2004;

191 (2) 525-9.

[10] Isler C. M, Martin J.M., Preeclampsia: Patophysiology and Practice Considerations for

the Consutling Nephrologist, Semin. In Nephrol. 2002; 22; 54 – 64.

[11] WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population

Division; Trends in maternal mortality: 1990 to 2015; estimates by WHO, UNICEF,

UNFPA, World Bank Group and the United nations Population Division

28

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-

2015/en/

[12] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K. 2013 ESH/ESC Guidenes for the management of

arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the

European Society of Hypertension (ESH) and the Euro-pean Society of Cardiology

(ESC), J Hypertens 2013, 31, 1281–1357.

[13] ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Chronic hypertension

in pregnancy. ACOG Committee on Practice Bulletins. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1)

suppl 177-185.

[14] Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. i wsp., 2007 Guidelines for the management

of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of

the European Society of Hypertension (ESH) and of the

European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2007; 28 (12) 1462-1536.

[15] Teliga- Czajkowska J., Ogólnoustrojowe zaburzeniaw przebiegu nadciśnienia

ciążowego- zespół HELLP. Nadciśnienie tętnicze, Red. A. Januszewicz, W. Januszewicz,

E. Szczepańska – Sadowska i wsp., Kraków 2004; Wydawnictwo Medyczyna

Praktyczna; 729-732.

[16] Celik C., Gezgine K., Altintepe L., Tonbul H.Z., et al, Results of pregnancies witd

HELLP syndrome, Ren Fail 2003; 25; 613-618.

[17] Sibai B.M., Diagnosis, Cntroversies and management of the Syndrom of Hemolysis,

Elevated Liver Enzymes and Low Platelet Count, Obstet. Gynecol. 2004; 103; 981-991.

[18] National High Blood Pressure Education Program (USA) 2000- 2001, Podwyższone

ciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży, Medycyna Praktyczna; 4; 39-65.

[19] Helewa M.E., Burrows R.F., Smith J., Wiliams K., Brain P., Rabkin S.W., Report of the

Canadian Hyoertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and

classification od hypertensive disorders in pregnancy, Can. Med. Assoc. J. 1997; 157 (6);

715-725.

[20] European Society of Hypertension, European Society of Cardiology Guidelines for the

management of arterial hypertension, J. Hypertens. 2003; 21; 1011-1053.

[21] Dmoszynska A., Robak T., Podstawy hemtologii, Wydawnictwo Czekaj; Lublin 2008;

130-132.

[22] Mugo M. et al., Hypertension in pregnancy, Current Hypertension Reports 2005; 7; 348-

354.

29

[23] Verfing H. et al., Maternal et fetal variants of genetics thrombophilias and the risk of

preeclampsia, Epidemiology 2004; 15; 317-322.

[24] Zdebski Z., Problemy perinatologii klinicznej, Oficyna Wydawniczo- Poligraficzyna

AGAT’PRINT; Kraków 1995; 79-82.

[25] Wąsowski M., Marcinowska- Suchowierska E., Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży,

Postępy Nauk Maedycznych 5/2010; 369-374.

[26] Tykarski A.,Narkiewicz K., Gaciong Z.Januszewicz A., Litwin M., Kostka-Jeziorny K.

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2015 rok. Wytyczne Polskiego

Towarzystwa Nadcisnienia Tętniczego . Nadciśnienie Tętnicze 2015.

[27] Wagner SJ, Barac S, Garovic VD. Hypertensive pregnancy disorders: current concepts. J

Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:560-6.

[28] Czajkowski K. Nadciśnienie ciążowe. In: Januszewicz A, Januszewicz W, E. S-S, eds.

Nadciśnienie tętnicze. Kraków: Wydawinctwo Medycyna Praktyczna; 2004:717-28.

[29] Roberts CL, Algert CS, Morris JM, Ford JB, Henderson-Smart DJ. Hypertensive

disorders inpregnancy: a population-based study. Med J Aust 2005;182:332-5.

[30] Sibai BM. Management of pre-eclampsia remote from term. Eur J Obstet Gynecol Reprod

Biol 1991;42 Suppl:S96-101.

[31] Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia.

Obstet Gynecol 2003;102:181-92.

[32] Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for

mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev

2001:CD002252.

[33] Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and

management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can

2008;30:S1-48.

[34] Easterling TR, Carr DB, Brateng D, Diederichs C, Schmucker B. Treatment of

hypertension in pregnancy: effect of atenolol on maternal disease, preterm delivery, and

fetal growth. Obstet Gynecol 2001;98:427-33.

[35] Klocek M , Czarnecka D. , Nadciśnienie tętnicze w ciąży- jak leczyć skuteczenie?;

Przegląd Lekarski 2015/72/4:200-204.

[36] Khalil A., Muttukrishna S., Harrington K., Jauniaux E., Effect of

Antihypertensive Therapy with Alpha Methyldopa on Levels of Angiogenic Factors in

Disorders Pregnancies with Hypertensive, PLOS One 2008; 3, 2766.

[37] Sibai BM. Antihypertensive drugs during pregnancy. Semin Perinatol 2001;25:159-64.

30

[38] Montan S. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol

2004;16:111-5.

[39] McCoy S., Baldwin K., Pharmacotherapeutic options for the treatment of

preeclampsia, Am. J. Health Syst. Pharm. 2009; 66; 337-344.

[40] el-Qarmalawi AM, Morsy AH, al-Fadly A, Obeid A, Hashem M. Labetalol vs.

methyldopa in the treatment of pregnancy-induced hypertension. Int J Gynaecol Obstet

1995;49:125-30.

[41] Scardo JA, Vermillion ST, Newman RB, Chauhan SP, Hogg BB. A randomized, double-

blind, hemodynamic evaluation of nifedipine and labetalol in preeclamptic hypertensive

emergencies. Am J Obstet Gynecol 1999;181:862-6.

[42] http://www.chemspider.com/Chemical-Structure.3734.html

[43] Easterling TR, Brateng D, Schmucker B, Brown Z,Millard SP. Prevention of

preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of

hypertension. Obstet Gynecol 1999;93:725-33.

[44] Oumachigui A, Verghese M, Balachander J. A comparative evaluation of metoprolol and

methyldopa in the management of pregnancy induced hypertension. Indian Heart J

1992;44:39-41.

[45] Hogstedt S, Lindeberg S, Axelsson O, et al. A prospective controlled trial of metoprolol-

hydralazine treatment in hypertension during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand

1985; 64:505-10.

[46] Easterling TR, Brateng D, Schmucker B, Brown Z,Millard SP. Prevention of

preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of

hypertension. Obstet Gynecol 1999;93:725-33.

[47] Brown M.A., Buddle M.L., Farrell T., Davis G.K.: Efficacy and safety of nifedipine

tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy. Am J. Obstet.

Gynecol. 2002, 187, 1046–50.

[48] Lubaszewsk W., Nadciśnienie tętnicze w przebiegu ciąży, Nadciśnienie tętnicze u kobiet,

Bielsko – Biała 2002; Wydawnictwo α- medica press; 44-55.

[49] Mustafa R, Ahmed S, Gupta A, Venuto RC: A comprehensive review of hypertension in

pregnancy. J Pregnancy 2012, doi:10.1155/2012/105918.

[50] Redman C: Hypertension in pregnancy: the NICE guidelines. Heart 2011; 97: 1967-1969.

[51] Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P.Hydralazine for

treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis. BMJ 2003;327:955.

31

[52] Collins R, Yusuf S, Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy. Br

Med J (Clin Res Ed) 1985;290:17-23.

[53] Sorensen HJ, Mortensen EL, Reinisch JM, Mednick SA. Do hypertension and diuretic

treatment in pregnancy increase the risk of schizophrenia in offspring? Am J Psychiatry

2003;160:464-8.

[54] Ray JG, Vermeulen MJ, Koren G. Taking ACE inhibitors during early pregnancy: is it

safe? Can Fam Physician 2007;53:1439-40.

[55] Rosenthal T, Oparil S. The effect of antihypertensive drugs on the fetus. J Hum Hypertens

2002;16:293-8.

[56] Nielsen GL, Sorensen HT, Larsen H, Pedersen L.Risk of adverse birth outcome and

miscarriage in pregnant users of non-steroidal antiinflammatory drugs: population based

observational study and case-control study. BMJ 2001;322:266-70.

[57] Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing

preeclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004659.

[58] Sibai B.M., Diagnosis, prevention and managment of eclampsia, Obstet. Gynecol. 2005;

105; 402-410.

[59] Duley L., Gulmezoglu A.M., Magnesium sulphate versus lytic cocktail for

eclampsia (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; 3, CD002960.

[60] Kawecka – Jaszcza K., Lubaszewski W., Nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży i laktacji;

Medycyna Po Dyplomie 2004; 53 – 57.

[61] Oleszczuk J. et al.,Postepy w medycynie matyczno płodowej : Profilaktyka stanu

przedrzucawkowego; Ośrodek Wydawnictw Naukowych Poznań 2003; 280-287.

[62] Hatton D.C. et al., Dietary calcium and blood pressure experimental models of

hypertension: a review, Hypertension 1994; 23; 513-519.

[63] Chapella L.C. et al., Effect of antioxidants on the occurrence of preeclampsia in women

at increased risk : a randomised trial, Lancet 1999; 354; 810-816.