Przełom nadciśnieniowy (krytyczny wzrost ciśnienia tętniczego)

Przełom Przełom nadciśnieniowynadciśnieniowy

(krytyczny wzrost (krytyczny wzrost ciśnienia tętniczego)ciśnienia tętniczego)

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowy

Nagły wzrost ciśnienia do wartości Nagły wzrost ciśnienia do wartości powyżej 200/130 mm Hg.powyżej 200/130 mm Hg.

Stopniowy wzrost ciśnienia do Stopniowy wzrost ciśnienia do wartości powyżej 300/150 mm Hg.wartości powyżej 300/150 mm Hg.

Znaczenie decydujące ma nie tyle bezwzględna Znaczenie decydujące ma nie tyle bezwzględna wartość ciśnienia tętniczego co obecność wartość ciśnienia tętniczego co obecność powikłań lub objawów je zapowiadających.powikłań lub objawów je zapowiadających.

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowyPowikłania:Powikłania: CSN (encefalopatia, krwawienie, rzucawka),CSN (encefalopatia, krwawienie, rzucawka), Układ krążenia (obrzęk płuc, niewydolność Układ krążenia (obrzęk płuc, niewydolność

wieńcowa z zawałem włącznie, zaburzenia wieńcowa z zawałem włącznie, zaburzenia rytmu, tętniak rozwarstwiający),rytmu, tętniak rozwarstwiający),

Narząd wzroku (odwarstwienie siatkówki, Narząd wzroku (odwarstwienie siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego),obrzęk tarczy nerwu wzrokowego),

Nerki (niewydolność),Nerki (niewydolność), Inne ( krwotok wewnętrzny).Inne ( krwotok wewnętrzny).

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowyObjawy zwiastunowe:Objawy zwiastunowe: Silne zawroty i bóle głowy,Silne zawroty i bóle głowy, Nagłe osłabienie widzenia,Nagłe osłabienie widzenia, Duszność i tachykardia,Duszność i tachykardia, Bóle w klatce piersiowej szczególnie Bóle w klatce piersiowej szczególnie

ze zmianami w EKG i zaburzeniami ze zmianami w EKG i zaburzeniami rytmu.rytmu.

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowy

Sytuacje nagląceSytuacje naglące: konieczność : konieczność niezwłocznego obniżenia ciśnienia niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego celem zapobieżenia lub tętniczego celem zapobieżenia lub ograniczenia powikłań.ograniczenia powikłań.

Sytuacje pilne:Sytuacje pilne: pożądane jest obniżenie pożądane jest obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu kilku ciśnienia tętniczego w ciągu kilku godzin.godzin.

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowySytuacje naglące:Sytuacje naglące: Encefalopatia nadciśnieniowa,Encefalopatia nadciśnieniowa, Krwotok wewnątrzczaszkowy,Krwotok wewnątrzczaszkowy, Niestabilna dusznica bolesna i zawał Niestabilna dusznica bolesna i zawał

serca,serca, Obrzęk płuc,Obrzęk płuc, Guz chromochłonny,Guz chromochłonny, Tętniak rozwarstwiający aorty,Tętniak rozwarstwiający aorty, Rzucawka.Rzucawka.

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowySytuacje pilne:Sytuacje pilne: III okres nadciśnienia – zaostrzenie,III okres nadciśnienia – zaostrzenie, Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego,Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, Postępujące uszkodzenia narządowe,Postępujące uszkodzenia narządowe, Nadciśnienie w okresie Nadciśnienie w okresie

okołooperacyjnym,okołooperacyjnym, Stan przedrzucawkowy.Stan przedrzucawkowy.

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowyLeczenie ma na celu obniżenie ciśnienia Leczenie ma na celu obniżenie ciśnienia w pierwszym okresie ( od kilku minut do w pierwszym okresie ( od kilku minut do 2 godzin ) o 25%, a następnie 2 godzin ) o 25%, a następnie osiągnięcie wartości 160/100 mm Hg w osiągnięcie wartości 160/100 mm Hg w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia leczenia. ciągu 6 godzin od rozpoczęcia leczenia. Przy obniżaniu ciśnienia należy brać po Przy obniżaniu ciśnienia należy brać po uwagę, że gwałtowny spadek ciśnienia uwagę, że gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, może powodować tętniczego, może powodować niedokrwienie nerek, serca, mózgu.niedokrwienie nerek, serca, mózgu.

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowyleczenieleczenie

Kaptopril 12.5 – 25 mg s.l. – działa po 5 min. Kaptopril 12.5 – 25 mg s.l. – działa po 5 min. do 6 godzin,do 6 godzin,

Furosemid 20 –40 mg i.v. – działa po 2 – 5 Furosemid 20 –40 mg i.v. – działa po 2 – 5 min. przez 2 – 3 godzin,min. przez 2 – 3 godzin,

Nitrogliceryna 5 – 100 Nitrogliceryna 5 – 100 µµg/kg/min we wlewie g/kg/min we wlewie działa po 3 – 5 min. przez okres wlewu,działa po 3 – 5 min. przez okres wlewu,

Urapidyl (Ebrantil) 6.25 - 25 mg i.v. - działa Urapidyl (Ebrantil) 6.25 - 25 mg i.v. - działa po 3 – 5 min przez okres 1 – 2 godzin,po 3 – 5 min przez okres 1 – 2 godzin,

Przełom nadciśnieniowyPrzełom nadciśnieniowyleczenieleczenie

Dihydralazyna 10 – 25 mg i.v. – Dihydralazyna 10 – 25 mg i.v. – działa po 10 – 20 min. przez 3 – 8 działa po 10 – 20 min. przez 3 – 8 godzin,godzin,

Nitroprusydek sodu 0.25 Nitroprusydek sodu 0.25 µµg/min – g/min – działa po 1 – 2 min. przez okres działa po 1 – 2 min. przez okres wlewu,wlewu,

Labetalol 1 – 2 mg/kg i.v. – działa po Labetalol 1 – 2 mg/kg i.v. – działa po 3 – 5 min. przez okres 6 – 18 godzin.3 – 5 min. przez okres 6 – 18 godzin.

Stan padaczkowyStan padaczkowy


• stan zagrożenia życia

• stan, w którym napady padaczkowe następują po sobie

w czasie dłuższym niż 30 min., a między napadami chory

nie odzyskuje przytomności

• może wystąpić zarówno u osób uprzednio zdrowych, jak

i u chorych z już rozpoznaną padaczką


Najczęstszy i najbardziej niebezpieczny stan padaczkowy to uogólnione drgawki toniczno-

kloniczne.

Ten typ stanu padaczkowego rzadko występuje w systematycznie leczonej idiopatycznej padaczce

przewlekłej.


Częstsze przyczyny to:

• urazy głowy

• zawał mózgu

• guzy wewnątrzczaszkowe

• zakażenia OUN

• przerwanie leczenia padaczki przewlekłej

Stan padaczkowyStan padaczkowyPOSTĘPOWANIE:

• zabezpieczyć czynności życiowe chorego tj.:

drożność dróg oddechowych, wentylację, ciśnienie

krwi, a także dostęp dożylny

• zabezpieczyć przed dodatkowymi urazami

• wykluczyć hipoglikemię – ew. podać Tiaminę 100 mg

i Glukozę 40% 50 ml

• leczenie farmakologiczne

Stan padaczkowyStan padaczkowyFARMAKOLOGIA STANU PADACZKOWEGO:

I. Benzodiazepiny

II. Fenytoina

III. Barbiturany

IV. Kwas walproinowy

V. Inne

Stan padaczkowy Stan padaczkowy

Ad I. BENZODIAZEPINY:

• diazepam (Relanium) - działa szybko i krótko

30-45 min.

Dorośli: 10-20 mg iv. w ciągu 2-4 min., można powtórzyć

po10 min. 10 mg.

Dzieci: doodbytniczo (opakowania 5 i 10 mg)

NIE ROZCIEŃCZAĆ!

NIE PRZEKRACZAĆ 40 mg!


• klonazepam (Rivotril) - bardzo szybki początek

działania; działa 2-3 godz.

Dorośli: 1 mg iv. -powoli; można powtórzyć dawkę,

najlepiej we wlewie

UWAŻANY ZA NAJBARDZIEJ SKUTECZNY LEK W PRZERYWANIU STANU PADACZKOWEGO.


• midazolam (Dormicum) - działa szybko i dość

krótko 1-3 godz.

Dorośli: 5-10 mg iv., im.; można powtórzyć po 15 min.

Szczególnie przydatny przy braku dostępu do żyły.

Podany domięśniowo wchłania się w 80 – 100%.

Stan padaczkowyStan padaczkowyAD II. Fenytoina

• fenytoina (Epanutin) - działa co najmniej 24 godz.

Szczyt działania po 10-30 min. od podania iv.

Może być podana bezpośrednio po benzodiazepinach.

Dorośli: 20 mg/kg w ciągu 20 min. iv. (dawka nasycająca)

200 mg w ciągu 5 min. i.v, lub

500-1000 mg we wlewie (tylko w 0,9% NaCl)

nie szybciej niż 50 mg/min. (starsi 20-30 mg/min)

NIE PODAWAĆ DOMIĘŚNIOWO I DOODBYTNICZO!

Stan padaczkowyStan padaczkowyAd III. Barbiturany

• fenobarbital (Luminal) - szczególnie skuteczny w

stanie padaczkowym u niemowląt, małych dzieci i w przebiegu drgawek gorączkowych.

początek działania po 10-20 min. od podania iv.;

długi czas działania: 1-3 dni

Dawkowanie: 20 mg/kg iv.;

Wlew nie szybciej niż 60 mg/min.


Ad. IV Kwas walproinowy (Depakine)

Zwykle początkowo bolus (ponad 3 minuty ) 15mg/kg, następnie wlew dożylny 1-2 mg/kg/godz.

Uwaga: zwiększa stężenie we krwi fenobarbitalu i fenytoiny, a one z kolei zmniejszają stężenie Depakiny.

Ostrożnie u pacjentów z uszkodzoną wątrobą i u dzieci do 3 rż.


LECZENIE WSPOMAGAJĄCE:

• przeciwdziałanie zaburzeniom oddychania

• przeciwdziałanie obrzękowi mózgu (furosemid,

mannitol)

• leczenie niewydolności krążenia i zaburzeń rytmu

• obniżanie temperatury ciała przy hipertermii

• zwalczanie hipoglikemii


W przypadkach stanu padaczkowego opornego na leki stosuje się:

I. Sen barbituranowy

II. Znieczulenie ogólne wziewne

Do prowadzenia takiego leczenia wymagane są specjalne warunki, przede wszystkim Oddział Intensywnej Terapii.

Stan astmatycznyStan astmatyczny


JEST TO LEKOOPORNY,

PRZEDŁUŻAJĄCY SIĘ

I ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU

NAPAD DUSZNOŚCI ASTMATYCZNEJ.

Stan astmatycznyStan astmatycznyPrzyczyny:

•alergeny

•zanieczyszczenia powietrza

•infekcje dróg oddechowych

•wysiłek i hiperwentylacja

•zmiany pogody

•pokarmy i leki

•stres

Stan astmatycznyStan astmatycznyOBJAWY:

• silna duszność utrudniająca mówienie

• orthopnoe

• tachycardia >120/min

• tętno paradoksalne (przy amplitudzie ciśnień >10mmHg)

• tachypnoe >25/min

•PEF (szczytowy przepływ wydechowy) <50% normy

W dalszych etapach: sinica, bradykardia, zaburzenia świadomości, wyciszenie szmerów oddechowych.


POSTĘPOWANIE DORAŹNE:

• tlenoterapia 6-12 l/min, nawilżanie dróg oddechowych

• dostęp iv. - ciągły wlew (5% glukoza, 0,9% NaCl)

Stan astmatycznyStan astmatycznyß-MIMETYK KRÓTKODZIAŁAJĄCY (lek z wyboru):

• Salbutamol: 2,5-5 mg w nebulizacji powtarzany co

1 godz. lub iv.: 0,25-0,5 mg w ciągu 10 min.,

Następnie: 5 mg/500 ml 5% glukozy/4 godz.

(40 kropli/min) - we wlewie, ewentualnie: 12,5 µg/min w pompie infuzyjnej.

Także: 4-6 dawek z inhalatora z dozownikiem i

spejserem co 10-20 min.

Korzystne może być podanie ß-mimetykuz cholinolitykiem (salbutamol,

bromek ipratropium) w nebulizacji.


FARMAKOTERAPIA:

GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

Hydrokortyzon 200-400 mg iv.

Metyloprednizolon 40 mg iv.

Deksametazon (dexaven) 8-16 mg iv.

W przypadkach astmy aspirynowej nie podaje się glikokortykosteroidów w formie półbursztynianów,

gdyż mogą nasilić skurcz oskrzeli !!!


METYLOKSANTYNY:

• Aminofilina: u wcześniej leczonych: 0,6 mg/kg/godz. iv.

(lub połowę dawki)

u nieleczonych: 5-7 mg/kg iv. w ciągu 30 min.,

następnie: wlew 0,4 mg/kg/h

Stan astmatycznyStan astmatycznyINNE:

• nawodnienie i mukolityki jako uzupełnienie leczenia

• Adrenalina 0,3 mg sc. (0,3 ml rozt. 1:1000)

- 3 dawki ( u chorych z zaburzeniami świadomości uniemożliwiającymi wziewne podanie leków)

Stan astmatycznyStan astmatycznyPRZECIWWSKAZANE:

• dekstran wysokocząsteczkowy i koloidy

• inhibitory konwertazy angiotenzynogenu (captopril,

enap)

• ß -blokery

• histaminoliberatory (opioidy, pochodne kurary)


OBJAWY BEZPOŚREDNIO ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU:

• zaburzenia świadomości

• całkowita niewydolność oddechowa

• wyciszenie szmerów oddechowych

• zwolnienie częstości oddechów i tętna


WSKAZANIA DO INTUBACJI I SZTUCZNEJ WENTYLACJI:

• częstość oddechów >35/min.

• objawy niewydolności krążenia

• wskazania gazometryczne

• znaczne osłabienie mięśni oddechowych i wyczerpanie

sił chorego

• bezdech, lub ograniczenie lub utrata przytomności

Obrzęk płucObrzęk płuc

Obrzęk płucObrzęk płuc

Powstaje w wyniku masywnego Powstaje w wyniku masywnego przemieszczania płynów z przemieszczania płynów z

włośniczek płucnych do tkanki włośniczek płucnych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków śródmiąższowej i pęcherzyków

płucnychpłucnych

Obrzęk płucObrzęk płuc - etiologia - etiologia1)1) Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy)Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy)2)2) Niesercowy obrzęk płucNiesercowy obrzęk płuc - obniżone ciśnienie onkotyczne- obniżone ciśnienie onkotyczne - obniżone ciśnienie w pęcherzykach - obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnychpłucnych - zwiększenie przepuszczalności- zwiększenie przepuszczalności włośniczek płucnychwłośniczek płucnych - inne przyczyny- inne przyczyny

Obrzęk płucObrzęk płucCztery okresy obrzęku płuc:Cztery okresy obrzęku płuc:1.1. Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy

obrzęk płuc)obrzęk płuc)2.2. Wysięk i przesięk płynu surowiczego do Wysięk i przesięk płynu surowiczego do

pęcherzyków i i oskrzelików (pęcherzykowy pęcherzyków i i oskrzelików (pęcherzykowy obrzęk płuc)obrzęk płuc)

3.3. Tworzenie pienistej zawartości ze Tworzenie pienistej zawartości ze zwiększeniem objętości pierwotnej płynuzwiększeniem objętości pierwotnej płynu

4.4. AsfiksjaAsfiksja

Obrzęk płucObrzęk płuc - klinika - klinika1.1. Śródmiąższowy obrzęk płucŚródmiąższowy obrzęk płuc - dyspno- dyspnoëë, ortopno, ortopnoëë, kaszel, kaszel - przyspieszenie oddechu, zaostrzenie - przyspieszenie oddechu, zaostrzenie szmeru pęcherzykowego, ewentualnie szmeru pęcherzykowego, ewentualnie świstyświsty

Śródmiąższowy obrzęk płuc można wykazaŚródmiąższowy obrzęk płuc można wykazaćć tylko radiologicznie – symetryczne motylkowate tylko radiologicznie – symetryczne motylkowate zacienienia okołownękowe i w dolnych polach zacienienia okołownękowe i w dolnych polach płucnychpłucnych

Obrzęk płucObrzęk płuc - klinika - klinika2.2. Pęcherzykowy obrzęk płucPęcherzykowy obrzęk płuc - najcięższa dusznoś- najcięższa dusznośćć, uczucie strachu, , uczucie strachu, sinica/bladośsinica/bladośćć - pienista plwocina- pienista plwocina - wilgotne rzężenia, w zaawansowanych - wilgotne rzężenia, w zaawansowanych przypadkach słyszalne nawet bez przypadkach słyszalne nawet bez słuchawki (rzężenia i „gotowanie się” słuchawki (rzężenia i „gotowanie się” nad klatką piersiową)nad klatką piersiową)

Obrzęk płucObrzęk płuc - rozpoznanie - rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i przebiegu podstawie wywiadu i przebiegu

klinicznegoklinicznego

Obrzęk płucObrzęk płuc - - postępowaniepostępowanie

1)1) Postępowanie niefarmakologicznePostępowanie niefarmakologiczne pozycja siedząca z opuszczonymi pozycja siedząca z opuszczonymi nogaminogami tlenoterapia (6 – 10 l/min; tlen tlenoterapia (6 – 10 l/min; tlen przez maskę lub cewnik nosowy)przez maskę lub cewnik nosowy)


2)2) Postępowanie farmakologicznePostępowanie farmakologicznea.a. postępowanie objawowe postępowanie objawowe

Furosemid i.v. – dawka wstępna 20 – 40 mg Furosemid i.v. – dawka wstępna 20 – 40 mg (można powtórzy(można powtórzyćć po 30 – 60 min) po 30 – 60 min)

Nitrogliceryna we wlewie i.v. (początkowo Nitrogliceryna we wlewie i.v. (początkowo można podamożna podaćć podjęzykowo lub w postaci podjęzykowo lub w postaci aerozolu) – pod kontrolą ciśnienia tętniczego aerozolu) – pod kontrolą ciśnienia tętniczego – początkowo 5 – 10 – początkowo 5 – 10 μμg/min, zwiększanie g/min, zwiększanie stopniowo przepływu o 5 stopniowo przepływu o 5 μμg/min co 5 ming/min co 5 min


a.a. postępowanie objawowe – c.d.postępowanie objawowe – c.d. przy spadku ciśnienia skurczowego przy spadku ciśnienia skurczowego < 100 mmHg dołączy< 100 mmHg dołączyćć dopaminę dopaminę (2 – 15 (2 – 15 µµg/kg/min) lub g/kg/min) lub dobutaminę (2 – 10 dobutaminę (2 – 10 µµg/kg/min)g/kg/min) Morfina i.v. – 2,5 – 5 mg (można Morfina i.v. – 2,5 – 5 mg (można

powtarzapowtarzaćć co 10 – 15 min do dawki co 10 – 15 min do dawki łącznej 20 mg)łącznej 20 mg)


b. postępowanie przyczynoweb. postępowanie przyczynowe obniżenie ciśnienia - w przełomie obniżenie ciśnienia - w przełomie

nadciśnieniowymnadciśnieniowym leczenie niewydolności lewokomorowej – leki leczenie niewydolności lewokomorowej – leki

o dodatnim działaniu inotropowym, leki o dodatnim działaniu inotropowym, leki zmniejszające obciążenie następcze i wstępnezmniejszające obciążenie następcze i wstępne

leczenie zaburzeń rytmuleczenie zaburzeń rytmu niewydolnośniewydolnośćć nerek z przewodnieniem – nerek z przewodnieniem –

dializadializa alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc - alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc -

kortykosterydy kortykosterydy

WSTRZĄSWSTRZĄS

Na dobry początek…Na dobry początek… DefinicjaDefinicja Etiologia i rodzaje wstrząsuEtiologia i rodzaje wstrząsu PatofizjologiPatofizjologiaa Objawy Objawy Ocena i postępowanieOcena i postępowanie

DefinicjaDefinicja Jest to krytyczne zmniejszenie Jest to krytyczne zmniejszenie

mikrokrążenia z równoczesną hipoksją mikrokrążenia z równoczesną hipoksją tkanek i zaburzeniami i metabolicznymitkanek i zaburzeniami i metabolicznymi

Stan zaburzonej perfuzji tkankowejStan zaburzonej perfuzji tkankowej Odpowiedni przepływ tkankowy Odpowiedni przepływ tkankowy

wymaga:wymaga:– ciągłości naczyńciągłości naczyń– prawidłowej wymiany gazowejprawidłowej wymiany gazowej– prawidłowej pracy sercaprawidłowej pracy serca– odpowiedniej objętości krwi i osoczaodpowiedniej objętości krwi i osocza

Etiologia i rodzaje wstrząsuEtiologia i rodzaje wstrząsu Wstrząs hipowolemicznyWstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny Wstrząs anafilaktycznyWstrząs anafilaktyczny Wstrząs septycznyWstrząs septyczny

Wstrząs hipowolemicznyWstrząs hipowolemiczny

Zmniejszenie ilości krwi krążącejZmniejszenie ilości krwi krążącej

utrata krwi, osocza, wymioty, utrata krwi, osocza, wymioty, biegunka , oparzenia i innebiegunka , oparzenia i inne

Rodzaje wstrząsu Rodzaje wstrząsu hipowolemicznegohipowolemicznego

Wstrząs hipowolemicznyWstrząs hipowolemiczny– krwotocznykrwotoczny– oparzeniowyoparzeniowy

Wstrząs względnie hipowolemicznyWstrząs względnie hipowolemiczny– neurogennyneurogenny

Wstrząs mechanicznyWstrząs mechaniczny– tamponada serca (upośledzenie nawrotu żylnego)tamponada serca (upośledzenie nawrotu żylnego)– odma prężna (upośledzenie nawrotu żylnego)odma prężna (upośledzenie nawrotu żylnego)– stłuczenie serca (uszkodzenie pompy)stłuczenie serca (uszkodzenie pompy)

Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny

Niedostateczne tłoczenie krwi Niedostateczne tłoczenie krwi przez serceprzez serce

Przyczyny:Przyczyny: Osłabienie kurczliwościOsłabienie kurczliwościZawał serca, zapalenie mięśnia Zawał serca, zapalenie mięśnia

sercowego, kardiomiopatie sercowego, kardiomiopatie

Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny Przeciążenie objętościowe ze Przeciążenie objętościowe ze

zwiększeniem obciążenia wstępnego:zwiększeniem obciążenia wstępnego: Niedomykalność zastawek, wady Niedomykalność zastawek, wady

przeciekoweprzeciekowe Przeciążenie ciśnieniowe ze Przeciążenie ciśnieniowe ze

zwiększeniem obciążenia zwiększeniem obciążenia następczego:następczego:Zwężenia zastawkowe, zator płucZwężenia zastawkowe, zator płuc

Wstrząs kardiogennyWstrząs kardiogenny Utrudnienie napełniania serca:Utrudnienie napełniania serca: tamponada osierdzia, zaciskające tamponada osierdzia, zaciskające

zapalenie osierdziazapalenie osierdzia Zaburzenia rytmu sercaZaburzenia rytmu serca

Niedomoga regulacji krążenia Niedomoga regulacji krążenia obwodowegoobwodowego

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny ( przy ( przy posocznicy zwłaszcza bakteryjnej posocznicy zwłaszcza bakteryjnej Gram - )Gram - )

Wstrząs anafilaktycznyWstrząs anafilaktyczny ( alergeny ( alergeny np.: środki cieniujące z jodem, np.: środki cieniujące z jodem, antybiotyki, leki znieczulające antybiotyki, leki znieczulające miejscowo, dekstran, jady owadów i miejscowo, dekstran, jady owadów i inne)inne)

PatogenezaPatogeneza ciśnienia powoduje wyrzut ciśnienia powoduje wyrzut

katecholamin i częstości pracy katecholamin i częstości pracy serca, zwężenie tętniczek i serca, zwężenie tętniczek i pojemnościowych naczyń żylnych. pojemnościowych naczyń żylnych.

Na początku CTK może być w normie i Na początku CTK może być w normie i wtedy mówimy o wtedy mówimy o wstrząsie wstrząsie skompensowanymskompensowanym

Centralizacja krążenia dla Centralizacja krążenia dla zabezpieczenia ukrwienia serca i mózguzabezpieczenia ukrwienia serca i mózgu

PatogenezaPatogeneza Początkowo : kompensacyjny napływ Początkowo : kompensacyjny napływ

płynów śródtkankowych do łożyska płynów śródtkankowych do łożyska naczyniowegonaczyniowego

hipoksji i kwaśnych metabolitów: hipoksji i kwaśnych metabolitów: przezwłośniczkowa utrata płynów przezwłośniczkowa utrata płynów wewnątrznaczyniowych i niedoboru wewnątrznaczyniowych i niedoboru objętościowegoobjętościowego

Tworzenie mikrozakrzepów i Tworzenie mikrozakrzepów i koagulopatii ze zużycia (DIC)koagulopatii ze zużycia (DIC)

niewydolność krążenianiewydolność krążenia

niedobór objętości hipowolemia spadaniedobór objętości hipowolemia spada objętośćobjętość minutowaminutowa

sepsa atonia naczyń hipoksemiasepsa atonia naczyń hipoksemiaanafilakcja uszkodzenie kwasicaanafilakcja uszkodzenie kwasica włośniczekwłośniczek

Przemiana materii we Przemiana materii we wstrząsiewstrząsie

HipoksjaHipoksja Utrudniony tlenowy rozkład Utrudniony tlenowy rozkład

węglowodanówwęglowodanów Wzrost przemiany beztlenowej (mleczany)Wzrost przemiany beztlenowej (mleczany)

KWASICA METABOLICZNAKWASICA METABOLICZNA

Zmiany w narządachZmiany w narządach NerkiNerki:: oliguria, anuria oliguria, anuria SerceSerce:: spadek przepływu wieńcowego i spadek przepływu wieńcowego i

niewydolność krążenianiewydolność krążenia PłucaPłuca:: płuco wstrząsowe (ARDS- Adult płuco wstrząsowe (ARDS- Adult

Respiratory Distress Syndrome), Respiratory Distress Syndrome), agregacja płytek, mikrozatory, obrzęk agregacja płytek, mikrozatory, obrzęk śródmiąższowy, spadek surfaktantu, śródmiąższowy, spadek surfaktantu, mikroniedodmamikroniedodma

Zmiany w narządachZmiany w narządach

Układ siateczkowo-śródbłonkowyUkład siateczkowo-śródbłonkowy:: zaburzenia czynności, skłonność do zaburzenia czynności, skłonność do zakażeńzakażeń

Układ krzepnięciaUkład krzepnięcia:: DIC ( zespół DIC ( zespół rozsianego wykrzepiania rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowegowewnątrznaczyniowego))

Kliniczne objawy wstrząsu Kliniczne objawy wstrząsu hipowolemicznegohipowolemicznego

3 okresy wstrząsu hipowolemicznego3 okresy wstrząsu hipowolemicznego:: I. blada, chłodna wilgotna skóra, CTK I. blada, chłodna wilgotna skóra, CTK

(prawie) prawidłowe(prawie) prawidłowe

II. Tętno >100/min, CTK <100 mmHg, żyły II. Tętno >100/min, CTK <100 mmHg, żyły szyjne zapadnięte, pragnienie, skąpomoczszyjne zapadnięte, pragnienie, skąpomocz

Kliniczne objawy wstrząsu Kliniczne objawy wstrząsu hipowolemicznegohipowolemicznego

III. CTK <60 mmHg, tętno prawie III. CTK <60 mmHg, tętno prawie niewyczuwalne, tachypnoe, zaburzenia niewyczuwalne, tachypnoe, zaburzenia świadomości, słabo reaktywne szerokie świadomości, słabo reaktywne szerokie żrenice, anuriażrenice, anuria

Zatrzymanie krążeniaZatrzymanie krążenia

Zmiany parametrów we Zmiany parametrów we wstrząsie hipowolemicznymwstrząsie hipowolemicznym

tętnotętno Wskaźnik wstrząsowy= ----------------Wskaźnik wstrząsowy= ---------------- CTK skurczoweCTK skurczowe

Indeks > 1 = zagrożenie wstrząsemIndeks > 1 = zagrożenie wstrząsem


Ostra utrata krwi < 1000 ml jest dobrze Ostra utrata krwi < 1000 ml jest dobrze tolerowanatolerowana

We wstrząsie zalecane jest mierzenie CTK We wstrząsie zalecane jest mierzenie CTK metodą krwawą, bo przy wartościach metodą krwawą, bo przy wartościach CTK < 70 mmHg metoda pośrednia jest CTK < 70 mmHg metoda pośrednia jest niedokładnaniedokładna


Spadek CTK następuje przy utracie Spadek CTK następuje przy utracie 20% objętości20% objętości

OCŻ ( ośrodkowe ciśnienie żylne)OCŻ ( ośrodkowe ciśnienie żylne) norma: 3-7 cm Hnorma: 3-7 cm H22O, zmniejsza się już O, zmniejsza się już

przy utracie 10% objętościprzy utracie 10% objętości


NAWRÓT KAPILARNYNAWRÓT KAPILARNY

•Test pozytywny, gdy >2 sek.Test pozytywny, gdy >2 sek.•Nieużyteczny we wczesnym wstrząsie u Nieużyteczny we wczesnym wstrząsie u dorosłycdorosłychh•zawsze pozytywny u osób wychłodzonych•Może być użyteczny u małych dzieciMoże być użyteczny u małych dzieci•Jest ujemny we wstrząsie neurogennymJest ujemny we wstrząsie neurogennym, bo, bo

naczynia się nie obkurczają

Objawy wstrząsu Objawy wstrząsu kardiogennegokardiogennego

Rozpoznanie niewydolności Rozpoznanie niewydolności lewokomorowejlewokomorowej::

Niedociśnienie tętnicze przy ciśnieniu Niedociśnienie tętnicze przy ciśnieniu skurczowym <80-90 mmHgskurczowym <80-90 mmHg

Objawy: wilgotne rzężenia u podstawy Objawy: wilgotne rzężenia u podstawy płuc, duszność,płuc, duszność,

Rtg klatki piersiowej: cechy zastoju w Rtg klatki piersiowej: cechy zastoju w płucachpłucach

Objawy wstrząsu Objawy wstrząsu anafilaktycznegoanafilaktycznego

4 stopnie nasilenia reakcji 4 stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznejanafilaktycznej::

I. Objawy ogólne (zawroty głowy, ból I. Objawy ogólne (zawroty głowy, ból głowy, lęk) głowy, lęk)

reakcje skórne ( przekrwienie, swędzenie, reakcje skórne ( przekrwienie, swędzenie, pokrzywka i obrzęk)pokrzywka i obrzęk)

Objawy wstrząsu Objawy wstrząsu anafilaktycznegoanafilaktycznego

II. Dodatkowo: spadek CTK, tachykardia, II. Dodatkowo: spadek CTK, tachykardia, objawy żołądkowo-jelitowe ( N/W )objawy żołądkowo-jelitowe ( N/W )

III. Dodatkowo: skurcz oskrzeli ( napad III. Dodatkowo: skurcz oskrzeli ( napad duszności) i wstrząs, rzadziej obrzęk duszności) i wstrząs, rzadziej obrzęk krtani ze świstem wdechowymkrtani ze świstem wdechowym

IV. Zatrzymanie krążeniaIV. Zatrzymanie krążenia

WSTRZĄS SEPTYCZNYWSTRZĄS SEPTYCZNY SIRS („ramię martwiczo-zapalne” SIRS („ramię martwiczo-zapalne”

reakcji na uraz)reakcji na uraz) InfekcjaInfekcja

Dotyczy każdego pacjenta z mnogimi Dotyczy każdego pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała, oparzeniem dużej obrażeniami ciała, oparzeniem dużej powierzchni itd.powierzchni itd.

Objawy wstrząsu Objawy wstrząsu septycznegoseptycznego

Gorączka ( nie zawsze!), niepokój, Gorączka ( nie zawsze!), niepokój, splątaniesplątanie Hiperwentylacja z alkalozą oddechowąHiperwentylacja z alkalozą oddechową ( później zamaskowane kwasicą ( później zamaskowane kwasicą

metaboliczną)metaboliczną) Ewentualnie skórne objawy septyczne Ewentualnie skórne objawy septyczne ( krosty, martwice, pęcherze)( krosty, martwice, pęcherze)

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny2 postacie hemodynamiczne wstrząsu 2 postacie hemodynamiczne wstrząsu

septycznegoseptycznego:: Postać hiperdynamicznaPostać hiperdynamiczna ( faza wczesna) ( faza wczesna) - spadek oporu obwodowego- spadek oporu obwodowego - spadek tętniczo-żylnej różnicy w zawartości - spadek tętniczo-żylnej różnicy w zawartości

tlenutlenu - ciepła sucha i różowa skóra - ciepła sucha i różowa skóra

- CTK I OCŻ w normie lub lekko obniżone- CTK I OCŻ w normie lub lekko obniżone

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny Postać hipodynamiczna:Postać hipodynamiczna: - wzrost oporu obwodowego- wzrost oporu obwodowego - zwiększona tętniczo-żylna różnica w - zwiększona tętniczo-żylna różnica w

zawartości tlenuzawartości tlenu - spadek CTK , OCŻ, diurezy, tachykardia- spadek CTK , OCŻ, diurezy, tachykardia - skora blada, wilgotna, chłodna jak we - skora blada, wilgotna, chłodna jak we

wstrząsie hipowolemicznymwstrząsie hipowolemicznym

Wstrząs septycznyWstrząs septyczny Postać szczególna: Postać szczególna: wstrząs toksycznywstrząs toksyczny EtiologiaEtiologia:: Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (zakażone rany, tampony)(zakażone rany, tampony) Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes ObjawyObjawy:: gorączka, spadek ciśnienia, gorączka, spadek ciśnienia,

plamiste przebarwienia na skórze, plamiste przebarwienia na skórze, wysypka, ew. biegunka i wymioty, wysypka, ew. biegunka i wymioty, hipokalcemiahipokalcemia

Rozpoznanie wstrząsuRozpoznanie wstrząsu

Na podstawie wywiadu, objawów Na podstawie wywiadu, objawów klinicznych oraz wyników klinicznych oraz wyników dodatkowych badań dodatkowych badań diagnostycznychdiagnostycznych

Rozpoznanie różnicoweRozpoznanie różnicoweWstrząs hipowolemiczny i kardiogennyWstrząs hipowolemiczny i kardiogenny:: We wstrząsie hipowolemicznym OCŻ jest We wstrząsie hipowolemicznym OCŻ jest

obniżone, przy niewydolności serca jest obniżone, przy niewydolności serca jest zwykle podwyższone!zwykle podwyższone!

Wypełnienie żył szyjnych i nasady językaWypełnienie żył szyjnych i nasady języka we wstrząsie kardiogennym, a zapadnięte we we wstrząsie kardiogennym, a zapadnięte we

wstrząsie hipowolemicznymwstrząsie hipowolemicznym

Postępowanie ogólnePostępowanie ogólne TlenTlen Ochrona przed utratą ciepłaOchrona przed utratą ciepła Wstrząs kardiogenny: pozycja siedzącaWstrząs kardiogenny: pozycja siedząca Wstrząs hipowolemiczny: pozycja leżąca z Wstrząs hipowolemiczny: pozycja leżąca z

kończynami w górzekończynami w górze..

LeczenieLeczenie PrzyczynowePrzyczynowe:: usunięcie przyczyny usunięcie przyczyny ObjawoweObjawowe: : Kontrola parametrów: Kontrola parametrów: AA airway O airway O22

BB breathing – częstość, jakość, szmery, breathing – częstość, jakość, szmery, sat Osat O2, , 2, , osłuchiwanie, opukiwanieosłuchiwanie, opukiwanie

CC circulation- tętno, CTK, osłuchiwanie, circulation- tętno, CTK, osłuchiwanie, EKG, kolor i temperatura skóry, nawrót EKG, kolor i temperatura skóry, nawrót włośniczkowy, OCŻ (żż szyjne), diurezawłośniczkowy, OCŻ (żż szyjne), diureza

LeczenieLeczenieBadaniaBadania:: Gazometria krwi tętniczej, morfologia z Gazometria krwi tętniczej, morfologia z

obrazem,obrazem, Czynniki krzepnięciaCzynniki krzepnięcia Mocznik, kreatyninaMocznik, kreatynina ElektrolityElektrolity EKGEKG Ew. cewnikowanie t. płucnejEw. cewnikowanie t. płucnej

LeczenieLeczenie Z wyj. wstrząsu kardiogennego w każdej Z wyj. wstrząsu kardiogennego w każdej

innej sytuacji innej sytuacji uzupełniamy objętośćuzupełniamy objętość WyjściowoWyjściowo 20 ml/kg bolus płynów 20 ml/kg bolus płynów

fizjologicznychfizjologicznych KKCz (koncentrat krwinek czerwonych)KKCz (koncentrat krwinek czerwonych) FFP (osocze świeżo mrożone)FFP (osocze świeżo mrożone) KKP (koncentrat krwinek płytkowych)KKP (koncentrat krwinek płytkowych)

LeczenieLeczenie Oceną jakości leczenia jest ocenienie Oceną jakości leczenia jest ocenienie

wypełnienia żył podstaw języka i szyjnychwypełnienia żył podstaw języka i szyjnych Jeśli mamy możliwość pomiaru, OCŻ nie Jeśli mamy możliwość pomiaru, OCŻ nie

powinno przekraczać 14 cm Hpowinno przekraczać 14 cm H22OO PRZECIWSKAZANE JEST PRZECIWSKAZANE JEST

STOSOWANIE LEKÓW STOSOWANIE LEKÓW WAZOKONSTRYKCYJNYCHWAZOKONSTRYKCYJNYCH

LeczenieLeczenie Środki zastępcze koloidoweŚrodki zastępcze koloidowe Preparaty z wysokim ciśnieniem Preparaty z wysokim ciśnieniem

osmotycznymosmotycznym Preparaty dające efekt objętościowy Preparaty dające efekt objętościowy

(plazmozastępcze)(plazmozastępcze)

Środki zastępcze koloidoweŚrodki zastępcze koloidowe Preparaty z wysokim ciśnieniem Preparaty z wysokim ciśnieniem

osmotycznymosmotycznym Preparaty dające efekt objętościowyPreparaty dające efekt objętościowy ( plzmozastępcze) utrzymują się do 6 ( plzmozastępcze) utrzymują się do 6

godzin w naczyniach- dekstran 6%godzin w naczyniach- dekstran 6%

DekstranDekstran Dekstran 40 000 opuszcza łożysko Dekstran 40 000 opuszcza łożysko

szybciej niż 70 000, ale silniej szybciej niż 70 000, ale silniej przeciwdziała agregacji erytrocytów w przeciwdziała agregacji erytrocytów w mikrokrążeniumikrokrążeniu

Dobre działanie przeciwzakrzepoweDobre działanie przeciwzakrzepoweObjawy uboczneObjawy uboczne Rzadko reakcje anafilaktyczneRzadko reakcje anafilaktyczne

Hydroksyetylowana skrobiaHydroksyetylowana skrobiaHAESHAES

Dobry środek wypełniający objętość i Dobry środek wypełniający objętość i hamuje agregację płytekhamuje agregację płytek

Rozkładana przez a-amylazę i wydalana Rozkładana przez a-amylazę i wydalana przez nerkiprzez nerki

Objawy uboczneObjawy uboczne:: Świąd, rzadziej reakcje anafilaktyczneŚwiąd, rzadziej reakcje anafilaktyczne

Preparaty osoczaPreparaty osocza Albumina ludzkaAlbumina ludzka Pasteryzowany roztwór osocza PPLPasteryzowany roztwór osocza PPL Preparaty z aktywnymi czynnikami Preparaty z aktywnymi czynnikami

krzepnięciakrzepnięcia FFP ( fresh frozen plazma)FFP ( fresh frozen plazma) Skutki uboczne: ryzyko zakażeniaSkutki uboczne: ryzyko zakażenia

Preparaty krwi -KKCzPreparaty krwi -KKCzNiekorzystne strony stosowaniaNiekorzystne strony stosowania:: Ryzyko zakażenia HIV, HSV, EBV, CMV, Ryzyko zakażenia HIV, HSV, EBV, CMV,

HBV, HCVHBV, HCV Strata czasu z oznaczeniem grupy krwi i Strata czasu z oznaczeniem grupy krwi i

próbą krzyżowąpróbą krzyżową Ograniczona trwałość i dostępnośćOgraniczona trwałość i dostępność Reakcje nadwrażliwościReakcje nadwrażliwości

KKCzKKCz Starsze preparaty krwi zawierają dużo Starsze preparaty krwi zawierają dużo

potasu i pH przesuwa się w stronę kwaśnąpotasu i pH przesuwa się w stronę kwaśną Świeża krew przetaczać tylko przy Świeża krew przetaczać tylko przy

masowych krwawieniachmasowych krwawieniach

Leczenie c.d.Leczenie c.d. Wyrównanie kwasicy za pomocą buforów Wyrównanie kwasicy za pomocą buforów

wodorowęglanowychwodorowęglanowych Profilaktyka zagrożenia „nerką Profilaktyka zagrożenia „nerką

wstrząsową”wstrząsową” Przy płucu wstrząsowym ARDS Przy płucu wstrząsowym ARDS

zastosowanie respiratora z PEEP zastosowanie respiratora z PEEP (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe)(dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe)

glikokortykosterydyglikokortykosterydy

Nerka wstrząsowaNerka wstrząsowa Wstrząs jest przyczyną centralizacji Wstrząs jest przyczyną centralizacji

krążenia i upośledzonego ukrwienia nerek- krążenia i upośledzonego ukrwienia nerek- ostra niewydolność nerek ostra niewydolność nerek ONNONN

Dochodzi do uszkodzenia nabłonka Dochodzi do uszkodzenia nabłonka kanalikowego (nefrotoksyny i cytotoksyny)kanalikowego (nefrotoksyny i cytotoksyny)

-upośledzona resorbcja zwrotna Na – -upośledzona resorbcja zwrotna Na – spadek wydzielania reninyspadek wydzielania reniny

Spadek przesączania kłębuszkowego: Spadek przesączania kłębuszkowego: oliguria, anuriaoliguria, anuria

Nerka wstrząsowa-Nerka wstrząsowa-powikłaniapowikłania

Przewodnienie z następczą niewydolnością Przewodnienie z następczą niewydolnością lewej komory i obrzękiem płucalewej komory i obrzękiem płuca

zapalenie osierdzia z wysiękiemzapalenie osierdzia z wysiękiem zaburzenia rytmu serca bo zaburzenia zaburzenia rytmu serca bo zaburzenia

gospodarki K gospodarki K HiperkaliemiaHiperkaliemia Kwasica metabolicznaKwasica metaboliczna MocznicaMocznica Potem poliuria i utrata wody, Na i KPotem poliuria i utrata wody, Na i K

Nerka wstrząsowa-Nerka wstrząsowa-powikłaniapowikłania

Owrzodzenie stresowe w żołądkuOwrzodzenie stresowe w żołądku Mocznicowe zapalenie żołądka i jelitMocznicowe zapalenie żołądka i jelit Zapalenie otrzewnejZapalenie otrzewnej Obrzęk mózguObrzęk mózgu Anemia, trombocytopenia.Anemia, trombocytopenia. Uszkodzenie płytek krwi i leukocytozaUszkodzenie płytek krwi i leukocytoza Spadek odporności-zakażenia i sepsaSpadek odporności-zakażenia i sepsa

Nerka wstrząsowaNerka wstrząsowaDiagnostykaDiagnostyka Bilans wodno-elektrolitowyBilans wodno-elektrolitowy Mocznik , kreatyninaMocznik , kreatynina Ogólne badanie moczuOgólne badanie moczu

Wstrząs anafilaktyczny-Wstrząs anafilaktyczny-leczenieleczenie

LECZENIE PODSTAWOWE:

• Wstrzymać podawanie antygenu!

• utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych

• tlenoterapia

• dostęp i.v. i płynoterapia:

krystaloidy: 25-50 ml/kg mc.

koloidy: Gelafundin, HAES


LECZENIE - FARMAKOTERAPIA:

• Adrenalina 0,5 mg im. (można powtórzyć)

lub 0,1-0,3 - 0,5 mg 1: 10 000 i.v., następnie wlew 2-4 μg/min

Przygotowanie roztworu: 1 mg 1 amp/250 ml 0,9%NaCl

lub 2 mg (2 amp) /500 ml wtedy:

4 μg = 1ml = 20 kropli

ADRENALINA , JEST LEKIEM PIERWSZEGO

RZUTU WE WSTRZĄSIE ANAFILAKTYCZNYM !!!


LECZENIE DRUGIEGO RZUTU:

1. GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

• Hydrokortyzon 5 mg/kg (200-600mg) iv.

• Deksametazon 8-16 mg iv.

• Metyloprednizolon 80-120 mg iv.


2. LEKI PRZECIWHISTAMINOWE:

• blokujące receptory H1 np. Clemastin 2 mg iv.

• blokujące receptory H2 np.: Ranitydyna

3. ß2 MIMETYKI (przy skurczu oskrzeli):

• Salbutamol 0,25-0,5 mg iv., kontynuacja we wlewie

5 mg/500 ml 0,9% NaCl 20-30 kropli/min.


4. METYLOKSANTYNY (przy duszności):

• Aminofilina 250-500 mg iv.

5. KATECHOLAMINY (przy hipotonii):

• Dopamina w dawkach średnich 5-10 µg/kg/min.

Leczenie wstrząsu Leczenie wstrząsu septycznegoseptycznego

Antybiotyki o szerokim spektrum, Antybiotyki o szerokim spektrum, następnie zgodnie z antybiogramemnastępnie zgodnie z antybiogramem

Uzupełnienie objętości krwiUzupełnienie objętości krwi Jeśli nadal nie udaje się utrzymać Jeśli nadal nie udaje się utrzymać

CTK na odpowiednim poziomie: CTK na odpowiednim poziomie: podanie dopaminy i dobutaminypodanie dopaminy i dobutaminy

Wyrównanie kwasicy metabolicznejWyrównanie kwasicy metabolicznej

Leczenie wstrząsu Leczenie wstrząsu septycznego c.d.septycznego c.d.

Leczenie choroby podstawowejLeczenie choroby podstawowej Profilaktyka i leczenie powikłań np.:Profilaktyka i leczenie powikłań np.: -Profilaktyka koagulopatii ze zużycia -Profilaktyka koagulopatii ze zużycia

poprzez podanie heparyny w małej poprzez podanie heparyny w małej dawcedawce

- kontrola poziomu Antytombiny III i w - kontrola poziomu Antytombiny III i w razie potrzeby uzupełnianierazie potrzeby uzupełnianie

Leczenie wstrząsu Leczenie wstrząsu kardiogennegokardiogennego

Leczenie przyczynowe np.: Leczenie przyczynowe np.: Zawał serca- leczenie reperfuzyjne, Zawał serca- leczenie reperfuzyjne,

fibrynolizafibrynoliza Przedziurawienie przegrody Przedziurawienie przegrody

międzykomorowej, oderwanie międzykomorowej, oderwanie mięśnia brodawkowego-korekcja mięśnia brodawkowego-korekcja chirurgicznachirurgiczna

Tamponada osierdzia- odbarczenieTamponada osierdzia- odbarczenie


Zator płuca- fibrynoliza, ewentualnie Zator płuca- fibrynoliza, ewentualnie embolektomiaembolektomia

Zaburzenia rytmu serca leczenie Zaburzenia rytmu serca leczenie zgodnie z algorytmami leczenia zgodnie z algorytmami leczenia zaburzeń rytmuzaburzeń rytmu


Leczenie objawowe, kompensacyjneLeczenie objawowe, kompensacyjne Ułożenie wysokie górnej połowy ciałaUłożenie wysokie górnej połowy ciała 100% tlen100% tlen UspokojenieUspokojenie W razie bólu analgezjaW razie bólu analgezja Dopamina/ dobutaminaDopamina/ dobutamina

Wstrząs kardiogenny w Wstrząs kardiogenny w przebiegu zawałuprzebiegu zawału

Wstrząs zawałowy charakteryzuje się Wstrząs zawałowy charakteryzuje się systemową hipotonią poniżej 90 mm systemową hipotonią poniżej 90 mm Hg, z upośledzeniem perfuzji Hg, z upośledzeniem perfuzji narządowej, na skutek redukcji rzutu narządowej, na skutek redukcji rzutu minutowego serca spowodowanego minutowego serca spowodowanego zawałem obejmującym >40% masy zawałem obejmującym >40% masy lewej/prawej komory, bądź jego lewej/prawej komory, bądź jego mechanicznymi powikłaniami.mechanicznymi powikłaniami.


Podanie tlenu przez maskę lub Podanie tlenu przez maskę lub cewnik założony do nosa - z cewnik założony do nosa - z przepływem do 10 l/min., a w razie przepływem do 10 l/min., a w razie depresji funkcji oddechowej, obrzęku depresji funkcji oddechowej, obrzęku płuc lub pOpłuc lub pO22<60 mm Hg intubacja z <60 mm Hg intubacja z oddechem kontrolowanym.oddechem kontrolowanym.

U chorych we wstrząsie stosuje się U chorych we wstrząsie stosuje się leczenie trombolityczne, chociaż leczenie trombolityczne, chociaż skuteczność tego postępowania jest skuteczność tego postępowania jest ograniczona.ograniczona.


Ocena i wyrównanie hipowolemii: Ocena i wyrównanie hipowolemii: optymalne ciśnienie napełniania optymalne ciśnienie napełniania lewej komory we wstrząsie mieści się lewej komory we wstrząsie mieści się w granicach 18-24 mm Hg - pod w granicach 18-24 mm Hg - pod warunkiem braku obrzęku płuc;warunkiem braku obrzęku płuc;

Glikokortykoidy i glukagon - nie są Glikokortykoidy i glukagon - nie są skuteczne.skuteczne.


Dożylny wlew dobutaminy lub Dożylny wlew dobutaminy lub dopaminy w dawkach 5-20 µg/kg/min. dopaminy w dawkach 5-20 µg/kg/min. Przy ciśnieniu skurczowym powyżej 70 Przy ciśnieniu skurczowym powyżej 70 mm Hg rozpoczynać od dobutaminy; mm Hg rozpoczynać od dobutaminy; można kojarzyć w równych częściach można kojarzyć w równych częściach dobutaminę z dopaminą; dobutaminę z dopaminą;


Niestabilność hemodynamiczna:Niestabilność hemodynamiczna: Hypowolemia,Hypowolemia, Zawał prawej komory,Zawał prawej komory, Powikłania mechaniczne,Powikłania mechaniczne, Zaburzenia rytmu serca,Zaburzenia rytmu serca, Działania niepożądane stosowanych Działania niepożądane stosowanych

leków,leków, Zatorowość płucna, posocznicaZatorowość płucna, posocznica


Leczenie interwencyjneLeczenie interwencyjne: : Kontrapulsacja wewnątrzaortalnaKontrapulsacja wewnątrzaortalna: powoduje : powoduje

poprawę wskaźników hemodynamiczych i poprawę wskaźników hemodynamiczych i metabolicznych,metabolicznych,

Angioplastyka wieńcowaAngioplastyka wieńcowa: jest obecnie, obok : jest obecnie, obok rewaskularyzacji chirurgicznej rewaskularyzacji chirurgicznej najbardziej najbardziej skuteczną metodą leczenia wstrząsu - skuteczną metodą leczenia wstrząsu - angioplastyka pozwala na obniżenie angioplastyka pozwala na obniżenie śmiertelności do 31%, dawniej śmiertelności do 31%, dawniej śmiertelność wynosiła 100%śmiertelność wynosiła 100%


Rewaskularyzacja chirurgiczna: Rewaskularyzacja chirurgiczna: wykazuje wysoką skuteczność wykazuje wysoką skuteczność leczenia wstrząsu zawałowego ze leczenia wstrząsu zawałowego ze zmniejszeniem śmiertelności do zmniejszeniem śmiertelności do około 32%.około 32%. Warunkiem skuteczności metod Warunkiem skuteczności metod rewaskularyzacji jest rewaskularyzacji jest przeprowadzenie angioplastyki lub przeprowadzenie angioplastyki lub operacji w krótkim okresie (4-6 operacji w krótkim okresie (4-6 godz.) od wystąpienia zawału.godz.) od wystąpienia zawału.

Wstrząs krwotocznyWstrząs krwotoczny Utrata krwi Utrata krwi

pełnejpełnej

Wczesny wstrząs Wczesny wstrząs 15-20%15-20%

Późny wstrząs Późny wstrząs 30-40% krwi30-40% krwi

Courtesy of Bonnie Meneely, R.N.

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY PODZIAŁPODZIAŁ

Klasa IKlasa I Klasa IIKlasa II Klasa IIIKlasa III Klasa IVKlasa IVUtrata Utrata krwi(ml)krwi(ml)

< 750< 750 750-1500750-1500 1500-1500-20002000

> 2000> 2000

Utrata Utrata krwi(%) krwi(%)

< 15%< 15% 15%-30%15%-30% 30%-40%30%-40% > 40%> 40%

Tętno/minTętno/min < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 > 140> 140CTKCTK N N N/N/↓↓ ↓↓ ↓↓Oddechy/Oddechy/minmin

< 20< 20 < 30< 30 < 40< 40 > 40> 40

CSNCSN NormaNorma PobudzonPobudzonyy

ApatycznApatycznyy

SennySenny

Płynoterapia Płynoterapia (3:1)(3:1)

KrystaloiKrystaloidydy

KrystaloiKrystaloidydy

KrystaloiKrystaloidydyKrewKrew

KrystaloiKrystaloidydyKrewKrew

POSTĘPOWANIE WE POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE KRWOTOCZNYMWSTRZĄSIE KRWOTOCZNYM w w

pomocy przedszpitalnejpomocy przedszpitalnej

Zatamować krwawienieZatamować krwawienie 100% tlen100% tlen Sytuacja “Ładuj i jedź”Sytuacja “Ładuj i jedź” Przetaczanie płynów w Przetaczanie płynów w

zależności od zależności od zapotrzebowaniazapotrzebowania

POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE KRWOTOCZNYMKRWOTOCZNYM w pomocy w pomocy

przedszpitalnejprzedszpitalnejRodzaje krwotoków: Rodzaje krwotoków: Krwotok zewnętrzny, który Krwotok zewnętrzny, który

można zatamowaćmożna zatamować Krwotok zewnętrzny, którego Krwotok zewnętrzny, którego

nie można zatamowaćnie można zatamować Krwotok wewnętrznyKrwotok wewnętrzny

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU, POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU, KTÓRY MOŻNA OPANOWAĆKTÓRY MOŻNA OPANOWAĆ

Pozycja horyzontalnaPozycja horyzontalna 100% tlen100% tlen Sytuacja “Ładuj i jedź”Sytuacja “Ładuj i jedź” dostęp i.v.dostęp i.v.

– 20 ml/kg mc. bolus20 ml/kg mc. bolus– Ocena powtórna - powtórzyć Ocena powtórna - powtórzyć

przetoczenie, jeśli konieczneprzetoczenie, jeśli konieczne– MonitorowanieMonitorowanie

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU, POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU, KTÓREGO NIE MOŻNA OPANOWAĆKTÓREGO NIE MOŻNA OPANOWAĆ Pozycja horyzontalna; 100% tlenPozycja horyzontalna; 100% tlen Sytuacja “Ładuj i jedź”Sytuacja “Ładuj i jedź” Dostęp i.v. - przetoczyć tyle płynów, Dostęp i.v. - przetoczyć tyle płynów,

ile jest konieczne, aby utrzymać RR ile jest konieczne, aby utrzymać RR w granicach 90-100 mmHgw granicach 90-100 mmHg

Użyć opaskę uciskową Użyć opaskę uciskową –– tylko tylko w w ostatecznościostateczności

Zawiadomić szpital o przypadkuZawiadomić szpital o przypadku

KRWOTOK WEWNĘTRZNYKRWOTOK WEWNĘTRZNY Pozycja horyzontalnaPozycja horyzontalna 100% tlen100% tlen Sytuacja “Ładuj i jedż”Sytuacja “Ładuj i jedż” Dostęp i.v. Dostęp i.v.

– przetoczyć tyle płynów, ile jest przetoczyć tyle płynów, ile jest konieczne, aby utrzymać RR w granicach konieczne, aby utrzymać RR w granicach 90-100 mmHg90-100 mmHg

Zawiadomić szpitalZawiadomić szpital

WSTRZĄS MECHANICZNYWSTRZĄS MECHANICZNY

Odma prężnaOdma prężna

Tamponada Tamponada osierdziaosierdzia

Stłuczenie serca Stłuczenie serca ze ze

wstrząsemwstrząsem

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY POSTEPOWANIEPOSTEPOWANIE

W szpitaluW szpitalu Grupa krwi, badania podstawoweGrupa krwi, badania podstawowe Karta obserwacyjnaKarta obserwacyjna USG-FASTUSG-FAST Cewnik do pęcherzaCewnik do pęcherza RTG RTG

WSTRZĄS KRTWOTOCZNY WSTRZĄS KRTWOTOCZNY PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA

1.1. Co ?Co ?2.2. Kiedy ?Kiedy ?3.3. Ile ?Ile ?

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY PŁYNOTERAPIAPŁYNOTERAPIA

1.1. KrystaloidyKrystaloidy2.2. KoloidyKoloidy3.3. Hipertoniczne roztwory soliHipertoniczne roztwory soli4.4. KrewKrew5.5. Preparaty krwiopochodnePreparaty krwiopochodne6.6. Substytuty krwiSubstytuty krwi

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY CECHY IDEALNEGO PŁYNUCECHY IDEALNEGO PŁYNU1.1. Wzrost objętość wewnątrznaczyniowejWzrost objętość wewnątrznaczyniowej2.2. Transport tlenuTransport tlenu3.3. Próba krzyżowa niekoniecznaPróba krzyżowa niekonieczna4.4. Ryzyko infekcji minimalneRyzyko infekcji minimalne5.5. Odbudowa i utrzymanie prawidłowego Odbudowa i utrzymanie prawidłowego

składu płynów ustrojowychskładu płynów ustrojowych

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY KRYSTALOIDYKRYSTALOIDY

1.1. TanieTanie2.2. TrwałeTrwałe3.3. Łatwo dostępneŁatwo dostępne4.4. Lek z wyboru przy utracie < 30%Lek z wyboru przy utracie < 30%5.5. Reguła 3:1 (po 1 godzinie 1/3 Reguła 3:1 (po 1 godzinie 1/3

krystaloidu pozostaje w naczyniach)krystaloidu pozostaje w naczyniach)

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY KRYSTALOIDYKRYSTALOIDY

1.1. 0,9% NaCl (Na 154 mEq, Cl 154 0,9% NaCl (Na 154 mEq, Cl 154 mEq) masywne przetoczenia-mEq) masywne przetoczenia-kwasica hiperchloremicznakwasica hiperchloremiczna

2.2. Mleczan Ringera (skład jonowy Mleczan Ringera (skład jonowy podobny do osocza)podobny do osocza)

WSTRZĄS KRWOTOCZNYWSTRZĄS KRWOTOCZNYHIPERTONICZNE ROZTWORY SOLIHIPERTONICZNE ROZTWORY SOLI

Roztwór 7,5%Roztwór 7,5% 250ml 7,5%NaCl=2-3litry 0,9%NaCl250ml 7,5%NaCl=2-3litry 0,9%NaCl Połączenie cech krystaloidu i koloiduPołączenie cech krystaloidu i koloidu Wygodne w pomocy przedszpitalnej-Wygodne w pomocy przedszpitalnej-

małe objętościmałe objętości Korzystne w obrzęku mózgu, obrzęku Korzystne w obrzęku mózgu, obrzęku

płucpłuc

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY KOLOIDYKOLOIDY

1.1. DrogieDrogie2.2. Szybka odbudowa wolemii mniejszymi Szybka odbudowa wolemii mniejszymi

objętościami objętościami 3.3. Długo utrzymują się wewnątrz naczyńDługo utrzymują się wewnątrz naczyń4.4. Wątpliwa przewaga nad krystaloidamiWątpliwa przewaga nad krystaloidami5.5. Powikłania (uszkodzenie nerek, reakcje Powikłania (uszkodzenie nerek, reakcje

alergiczne, zaburzenia krzepnięcia)alergiczne, zaburzenia krzepnięcia)

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY KOLOIDYKOLOIDY

1. Dextran 40.000, 70.0001. Dextran 40.000, 70.0002.2. HAES 6%, 10%, VoluvenHAES 6%, 10%, Voluven

Roztwory skrobi zawieszone w 0,9%NaClRoztwory skrobi zawieszone w 0,9%NaClRozkładane przez amylazę,Rozkładane przez amylazę, w łożysku do 6 w łożysku do 6 godzgodzHyper-HAES = HAES 6% w 7,2%NaClHyper-HAES = HAES 6% w 7,2%NaCl

3. Gelofusine3. GelofusineZmodyfikowana żelatynaZmodyfikowana żelatynaWydalana przez nerki, w łożysku kilka godzinWydalana przez nerki, w łożysku kilka godzin

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY PREPARATY KRWI PREPARATY KRWI

1.1. KosztKoszt2.2. Sposób przechowywania/trwałośćSposób przechowywania/trwałość3.3. Próba krzyżowaPróba krzyżowa4.4. Niebezpieczeństwo infekcjiNiebezpieczeństwo infekcji5.5. Jedyny dostępny preparat Jedyny dostępny preparat

transportujący tlentransportujący tlen

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY PREPARATY KRWIPREPARATY KRWI

W praktyce KKCz (Ht55-65%)W praktyce KKCz (Ht55-65%) Zawsze przy utracie >30% krwi (III i Zawsze przy utracie >30% krwi (III i

IV klasa wstrząsu)IV klasa wstrząsu) Krew uniwersalna 0 minusKrew uniwersalna 0 minus Unikać czynników utrudniających Unikać czynników utrudniających

oddawanie tlenu w tkankach oddawanie tlenu w tkankach (alkaloza, hipotermia)(alkaloza, hipotermia)

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY PREPARATY KRWIPREPARATY KRWI

Przy przetoczeniach szybkich (1j<10min) Przy przetoczeniach szybkich (1j<10min) lub masywnych podać lub masywnych podać 10ml 10%Glukonianu wapnia/2j KKCz 10ml 10%Glukonianu wapnia/2j KKCz

Cytrynian Cytrynian → → hipokalcemiahipokalcemia→ → drżenia drżenia mięśniowemięśniowe

depresja depresja krążeniakrążenia

zmiany w EKGzmiany w EKG

WSRZĄS KRWOTOCZNY WSRZĄS KRWOTOCZNY SUBSTYTUTY KRWISUBSTYTUTY KRWI

1.1. PerfluorokarbonyPerfluorokarbonywysoka rozpuszczalność 02 i CO2wysoka rozpuszczalność 02 i CO2

2.2. Modyfikowana hemoglobina (sztuczne Modyfikowana hemoglobina (sztuczne krwinki)krwinki) brak ekspresji antygenówbrak ekspresji antygenówniszczone przez ukł. siateczkowo-śródbłonkowyniszczone przez ukł. siateczkowo-śródbłonkowy

3.3. Polimery HbPolimery Hbpochodzenia ludzkiego i zwierzęcegopochodzenia ludzkiego i zwierzęcegotrwałe w temp. pokojowejtrwałe w temp. pokojowej

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY POWIKŁANIA WCZESNEJ POWIKŁANIA WCZESNEJ

RESUSCYTACJI PŁYNOWEJRESUSCYTACJI PŁYNOWEJ

1.1. Mechaniczne uszkodzenie skrzepuMechaniczne uszkodzenie skrzepu2.2. Rozcieńczenie czynników Rozcieńczenie czynników

krzepnięciakrzepnięcia3.3. Obniżenie lepkości krwiObniżenie lepkości krwi

WSTRZĄS KRWOTOCZNY WSTRZĄS KRWOTOCZNY POZYCJA TLENDELENBURGAPOZYCJA TLENDELENBURGA

1.1. Pogorszenie wentylacjiPogorszenie wentylacji2.2. Uprzednio istniejąca centralizacja Uprzednio istniejąca centralizacja

krążeniakrążenia3.3. Basenowanie krwi w łożysku żylnymBasenowanie krwi w łożysku żylnym4.4. Przeciwwskazana w urazach głowyPrzeciwwskazana w urazach głowy

Wstrząs neurogenny (wstrząs Wstrząs neurogenny (wstrząs rdzeniowy)rdzeniowy)

Towarzyszy obrażeniom kręgosłupa w Towarzyszy obrażeniom kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim odcinku szyjnym lub wysokim piersiowympiersiowym

Dochodzi do uszkodzenia zstępujących Dochodzi do uszkodzenia zstępujących dróg sympatycznychdróg sympatycznych

Niskie uszkodzenie-brak wyrzutu amin Niskie uszkodzenie-brak wyrzutu amin preryjnych-brak tachykardiipreryjnych-brak tachykardii

Wysokie uszkodzenie (Th1)-bradykardiaWysokie uszkodzenie (Th1)-bradykardia

Wstrząs neurogenny Wstrząs neurogenny (wstrząs rdzeniowy)(wstrząs rdzeniowy)

ObjawyObjawy:: Spadek ciśnienia ( utrata napięcia Spadek ciśnienia ( utrata napięcia

naczyniowego)naczyniowego) Bradykardia ( wynik przeciwnego Bradykardia ( wynik przeciwnego

wpływu nerwu błędnego na serce)wpływu nerwu błędnego na serce) Sucha ciepła skóraSucha ciepła skóra Prawidłowy nawrót kapilarnyPrawidłowy nawrót kapilarny

POSTEPOWANIE WE WSTRZĄSIE POSTEPOWANIE WE WSTRZĄSIE NEUROGENNYMNEUROGENNYM

Pozycja horyzontalnaPozycja horyzontalna 100% tlen (wentylacja wspomagana100% tlen (wentylacja wspomagana dostęp i.v. dostęp i.v. ,,przetoczyć tyle płynów, ile jest przetoczyć tyle płynów, ile jest

konieczne, aby utrzymać RR w granicach 90-konieczne, aby utrzymać RR w granicach 90-100 mmHg 100 mmHg

MonitorowanieMonitorowanie• Metyloprednizolon (Solu-Medrol)Metyloprednizolon (Solu-Medrol)

bolus 30 mg/kg m.c. przez 15 min.bolus 30 mg/kg m.c. przez 15 min.następnie wlew ciągły 5,4 mg/kg/h przez następnie wlew ciągły 5,4 mg/kg/h przez 23godz23godz

• Aminy presyjneAminy presyjne

WSTRZĄS U PACJENTÓW WSTRZĄS U PACJENTÓW W WIEKU PODESZŁYMW WIEKU PODESZŁYM

1.1. Współistniejące choroby układu Współistniejące choroby układu krążenia krążenia (niewydolność krążenia, (niewydolność krążenia, nadciśnienia, odwodnienie)nadciśnienia, odwodnienie)

2.2. Leki Leki ((ββ-blokery, blokery kanału Ca, -blokery, blokery kanału Ca, niesterydowe p/zapalne, antykoagulanty)niesterydowe p/zapalne, antykoagulanty)

3.3. KardiostymulatoryKardiostymulatory4.4. Niewydolność nerek Niewydolność nerek (problem (problem

płynoterapii, nieadekwatna reakcja RAA)płynoterapii, nieadekwatna reakcja RAA) 5.5. Niewydolność układu oddechowego Niewydolność układu oddechowego

PODSUMOWANIEPODSUMOWANIE Wstrząs jest stanem Wstrząs jest stanem

prowadzącym do śmierciprowadzącym do śmierci Diagnostyka i postępowanie Diagnostyka i postępowanie

muszą być prowadzone szybkomuszą być prowadzone szybko Należy dobrze znać objawy Należy dobrze znać objawy

wstrząsuwstrząsu

Pytania...Pytania...Jakieś wątpliwości???Mam nadzieję, że nie...

Dziękuję za uwagę.Dziękuję za uwagę.

Przełom nadciśnieniowy (krytyczny wzrost ciśnienia tętniczego)

Documents

Transcript of Przełom nadciśnieniowy (krytyczny wzrost ciśnienia tętniczego)