Fabricio Guilherme Wehmuth Pamplona Pneumologia Terapia...

Asma aguda no pronto socorro

Fabricio Guilherme Wehmuth Pamplona

Pneumologia – Terapia Intensiva


• Doença Inflamatória crônica das viasaéreas.

• Clinicamente: episódios recorrentes de dispnéia, constrição torácica e tosse.

• Caracterizada: hiper responsividadebrônquica e obstrução variável ao fluxoaéreo, reversível espontaneamente oucom tratamento.


• Crise de asma:

=> Aumento progressivo da dispnéia, da tosse e sibilância ou

na constrição torácica.

=> Acompanhado por redução do fluxo expiratório.

=> Quantificado por medidas funcionais pulmonares com PFE

ou VEF1.

=> Quadros leves até ameaçadores.

=> Geralmente horas, dias e semanas de evolucão.

=> Raramente minutos.


• A gravidade da apresentação clínica iniciale a resposta aos broncodilatadores B2 agonistas definirão o melhor cenário parao manejo da crise de asma.


Gatilhos:Mais frequentes Menos frequentesAlérgenos sinusiteVírus rinitePoluentes poliposeExercício menstruaçãoAlimentos DRGEAditivos gestaçãoDrogasEstresse emocional


# Contração da musculatura lisa das VAS.# Aumento da permeabilidade capilar.# Extravasamento capilar.# Edema e espessamento da mucosa brônquica.

Aumento da resistência -> hiperinsuflação -> V/Q -> aumento do trabalho respiratório -> trocaineficaz -> exaustão muscular.


• Manejo da asma no PS em etapas fundamentais.

-> Diagnóstico

-> Avaliação da gravidade

-> Tratamento

-> Rastreamento de complicações

-> Definição de onde complementar o tratamento

-> Orientação por ocasião da liberação do PS


• Diagnóstico:

# Dispnéia, desconforto torácico e sibilância.# As vezes com tosse e expectoração.# Duração de horas a dias com pioras nas ultimashoras, o que motivou a vindo ao PS.# Frequentemente episódios semelhantes.# Descrevem fatores desencadeantes e resposta a tratamentos prévios


Avaliação da gravidade: • História pregressa:

Intubação e VM prévias.Acidose respiratória sem necessidade de tot.Duas ou mais hospitalizações pos asma no ultimo ano.Hospitalização no último mês.Tratamento crônico com corticóide no último ano.Suspensão recente da corticoterapia.Tratamento médico inadequado.Problemas psicologicos ou psicossociais.


Avaliação da gravidade: • História atual.

Duração prolongada dos sintomasDemora em buscar auxílio médicoExacerbação em vigência de corticoterapiaTratamento broncodilatador inadequadoRecidiva dos sintomas após horas ou poucos dias de atendimento de emergênciaPresença de comorbidades


Avaliação da gravidade: • Exame clínico

Frequência cardíaca maior que 120 bpmFrequência respiratória mior que 30 ipmPulso paradoxal maior que 12 mmHgIncapacidade de falarFala monossilábicaUso de musculatura acessória da respiraçãoSudoreseTórax silenciosoCianoseAlteração do sensório


Avaliação da gravidade:• Variáveis funcionais:

#PFE: mais fácil e barato# VEF1: espirometria

PFE < 33% do previsto com satO2 < 92% -> IRpAPFE < 45% do previsto na primeira hora de tto -> IRpA

• Gasometria: Quando satO2 < 92% inicial em AADeterioração clinica a despeito de tto BD plenoIminencia de intubação e VM


Tratamento:• Metas:

# Manter adequada saturação de oxigênio arterial atravésda suplementação de oxigênio.

# Aliviar a obstrução do fluxo aéreo através de repetidasadministraçõs de broncodilatadores.

# Reduzir a inflamação das vias aéreas.# Prevenir futuras recidivas com a administração de

corticosteroides sistêmicos.


Tramento:• Oxigênio:

# Imediatamente a todos pacientes com SpO2 menorque 92%, -> CNO2, 2 a 3 l/m.

# Casos mais graves -> máscara de venturi.# Deve ser monitorizado oximetria de pulso.# Paciente com comorbidade como doença cardíaca

ou gestantes SpO2 > 95%.


Tratamento:• Beta2agonistas:

# Tratamento de primeira linha.# Via inalatória de eleição.# Aerosol dosimetrado (spray) ou nebulizador de fluxo continuo de

ar comprimido.# Incidiência de tremor, palpitações e ansiedade > com NBL com

fluxo continuo por maior absorção sistêmica .# Spray acoplado ao espaçador e a forma mais adequada.# Nebulizadores de fluxo continuo para os mais graves ou sem

coordenacao motora.


Tratamento:• Beta2agonistas:

# Salbutamol spray (100mcg/jato) 4 -8 jatos a cada 20minutos por três vezese apos de hora em hora atémelhora clínica e funcional.

# Salbutamol solução para nebulização (5mg/ml) – 2,5– 5 mg a cada 20 m por três vezes e após de hora emhora até melhora clínica e funcional.


Tratamento:• Anticolinérgicos:

# Uso combinados aos B2 quando VEF1 < 50% do previsto.# Reduz taxas de internação hospitalar em 30 – 60%.# Não acarreta aumentos de efeitos colaterais.# Brometo de ipatrópio, (solução para inalação com 0,25mg/ml ou

spray com 0,020 mg/jato).# Nebulização de 0,25 a 0,5 mg a cada 20m 3x e após a cada 2 -4 h

até melhora clínica e funcional.# 4 -8 jatos a cada 20m por 3 doses e após a cada 2 -4 h até

melhora clínica e funcional.


Tratamento:• Corticosteroides:

# Atraso no uso de corticoides ou a não administração ecitado como fator de risco para a morte na exacerbação.

# Única medicação que evita a recidiva dos sintomas e reduz a taxa de hospitalização.

# Sem evidências de benefícios do parenteral sobre o oral.# Prednisona 1mg/kg VO 6/6# Hidrocortisona 2-3mg/kg EV 4/4h# Metilprednisolona 60 – 125 mg EV 6/6h


Tratamento• Sulfato de magnésio:

# Diminui as taxas de internação e melhora a funçãopulmonar em pacientes com asma grave com VEF1 <25% do previsto.

# Dose de 2g (4ml de sulfato de magnésio 50%) diluida em 50ml de SF e administrada em 20m, podendoser repetido 2g em 20m.


Tratamento:• Aminofilina:

# Não resulta em nenhuma broncodilatação adicional.# Não modifica as taxas de internação# Acarreta aumento de efeitos adversos com palpitações, arritmias e

vômitos.# Portanto, a aminofilina não deve ser utilizada na rotina.

• Heliox: mistura de hélio e oxigênio

# Poucos benefícios na asma aguda na emergência


Tratamento:• Entubação endotraqueal:

# Parada cardiaca# Parada respiratória# Significante alteracão no estado mental.

• Na ausência de indicações absolutas, só deverá ser realizada apósuma tentativa de tratamento broncodilatador em doses plenas.

• Acidose respiratória, isolada, sem considerar o curso evolutivo da crise, não é indicador de intubação endotraqueal e VM.


Rastreamento de complicações:

• Pneumotórax• Pneumomediastino• Pneumopericárdio• Atelectasia• Pneumonia• Intoxicação por xantinas• Hiopopotassemia• Hiperglicemia• Acidose láctica• Arritmia

História e exame clínico detalhado e exames complementares especificos.


Definição do local de complementação do tratamento:

• Domicílio: boa resposta ao tratamento BD, nãoapresentam sinais de gravidade e atingiram PFE >= 70% do previsto. Sintomas leves, sem sinais de gravidade e com PFE entre 50-70% do previsto.

• Internação: permanência de sintomas graves e nãoatingiram PFE >= 50% do previsto após tratamentoBD pleno ou que apresentem algumas das complicações.


Necessidade de internação em UTI:

• Deterioração progressiva, a despeito de tratamento pleno• Hipoxemia (paO2< 60mmhg ou SpO2 <90% com FiO2 > 0,5• Hipercapnia (pCO2 > 45mmHg• Confusão mental ou sonolência• Incosnciência• Parada respiratória ou cardiorrespiratoria• Ventilação mecânica


Orientação por ocasião da liberação do pronto socorro:

• Prescrição de medicamentos, propósito das medicações

• Técnica correta de uso dos dispositivos• Consulta ambulatorial nos próximos sete dias• Plano de ação por escrito


• Corticosteroides sistêmicos após a alta da emergência éfortemente recomendado, pois esta associado a menor chance de recidiva da crise.

• Prednisona 40-60mg ao dia, por sete a dez dias.

• Corticóides inalatórios associados a corticoides sistêmicosmostrou menos recidiva pós alta.

• Sem evidências que mostrem que o corticoide sistêmico possaser substituido por corticoides inalatórios por ocasião da altado PS.


Encaminhamento ambulatorial a umespecialista em asma pode reduzir o risco derecidiva e melhorar os desfechos após umacrise de asma atendida no PS.


Manejo inadequado da exacerbacao:• Avaliacao incorreta da gravidade.• Historia ou exame fisico inadequado.• Ausencia de mensuracoes da SpO2 por oximetria.• Ausencia de verificacoes de medidas

funcionais, especialmente do PFE.• Nao identificacao dos sinais e sintomas clinicos que representem risco de

vida.• Orientacao inadequada do tratamento inalatorio.• Tecnica incorreta de uso dos inaladores pressurizados acoplados aos

espacadores ou dos nebulizadores de jato Doses insuficientes de b2-agonistas de curta acao e, quando for o caso, de brometo de ipratropio.

• Uso de aminofilina como tratamento inicial ou principal em detrimento dos broncodilatadores b2-agonistas porvia inalatoria.

• Retardo para iniciar o uso ou prescricao de doses insuficientes de corticoides orais ou venosos.

• Demora em iniciar a oxigenoterapia em pacientes graves.


Equivocos no momento da alta:• Liberacao precoce da emergencia sem respeitar os

criterios clinico-funcionais.• Falta de orientacao do tratamento de manutencao.• Falta de prescricao de prednisona ou prednisolona por

5-10 dias em adultos ou por 3-5 dias em criancas. • Falta de orientacao da tecnica de uso dos dispositivos

inalatorios.• Falta de orientacao do plano de acao para exacerbacao

posterior.• Nao encaminhamento dos casos graves para servicos

especializados.

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