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文、圖/顏兆熊 新北市 新泰醫院婦產科

長期照護乃指對身心功能受限持續已達或預期

達六個月以上者，依其個人或其家庭照顧者之需要，

所提供之生活支持、協助、照顧及醫事照護；其目的

在促進或維持身體功能，增進獨立自主的正常生活能

力。在長照服務體系中，功能狀態比臨床診斷重要。

個案是否需要長期照顧、需要何種照顧服務，主要看

其失能的情況而定，與臨床診斷的關係反而不是很密

切。相同程度的失能者需要相同的長期照護 – 不管造

成失能的原因是中風或失智症。相反地，同一疾病的

患者可因失能的程度不同而需不同的長期照護。評估

失能通常看日常生活功能(activities of daily living)以及工具性日常生活功能(instrumental activities of daily living)。老人因慢性病而造成功能受損、認知障礙的

機率較高，故長期照顧對象大多數為老人，但智障兒

童、精神病、脊髓受傷或其他傷病所致之身心功能障

礙者也屬長期照護的對象。長期照顧的對象屬非急性

病人，以生活照顧為主，醫療照護為輔；基本上乃低

科技的勞力密集工作。

長期照護之模式

長期照顧的提供者可以是非專業人員(如親友、鄰

居)，也可以是專業或半專業人員(如醫護社工人員、

照顧服務員)。長期照顧的場所包括居家、社區以及機

構式照顧(圖1)。傳統上絕大多數長期照護是由家人親友等非正

式照顧者所提供，這些照顧提供者一方面是長期照

顧最重要的服務資源，另一方面也是長期照顧的服務

對象。為給與非正式照顧者支持，可經由提供經費補

助、喘息服務及必要之資訊，希望增進其繼續提供服

務的意願與能力。

由於社會型態及家庭結構的改變，家庭照顧功能

逐漸減弱，有很多個案聘請(本籍或外籍)看護工在家

中照顧。至民國100年2月底有18萬7千多位外籍看護工

在個案家中照顧身心功能障礙者，為最大宗的正式照

護人力資源。

對於住在家中的失能/失智者，目前能提供的長期

照護服務項目包括居家護理、社區及居家復健、照顧

服務(包含居家服務、日間照顧、家庭托顧服務)、輔

具(例如輪椅、助行器、減壓床墊等)購買租借及無障

礙環境改善、營養餐飲服務、喘息服務、交通接送服

務。其中居家護理與復健需由醫事人員提供，其他服

務項目則由社會福利部門負責。

在自己家中接受長期照護是絕大多數人的優先選

擇，也最符合成本效益，上述居家/社區式照顧的目的

亦是希望盡可能讓個案能居留在家中。但因失能嚴重

或家庭/社區的資源(可能因人力短絀、照顧知識不足)無法再讓個案舒適、安全地居留在家中時，便可考慮

住進長照機構。

長期照護機構

長照機構乃提供無法在社區中獨立生活者健康照

顧的機構，服務內容包含醫療、護理、復健、個人與

生活照護等。很多入住長照機構者乃因慢性病造成失

能，需終生住在機構內；但有部分則是在疾病的急性

期後入住機構，目的在進行復健，為返家做準備。

我國長照機構包括護理之家、老人安養、養護機

構或身心障礙福利機構(表1)。一般說來，護理之家可

提供較多的醫療、護理照顧，老人安養、養護機構則

以生活的照顧為主，但實際上在服務對象的重疊在所

難免。

醫師在長照機構之角色

長照機構住民常有慢性病，也常出現急性病症，

對於醫療服務的需求遠比一般人高。然而，這些失能

或失智者要到醫院、診所就診有其困難(需它人幫忙、

家屬需請假陪伴、需安排交通工具)，若能由醫師至

機構內診療對住民及家屬將是很大的方便。醫師至機

醫師在長照機構之角色

圖1 長期照護之模式

在家中照護 (由家人親友或看護

工照護)

機構式照護 (由專

業或半專業人員照

護)：― 護理之家

― 老人安養護機構

有長照需

求 者 ( 失能/失智)

經由居家式或社

區式服務提供協

助：

― 居家護理

― 居家服務

― 日間照護

― 其他服務

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構巡診的其他好處包括可更了解住民的狀況/問題，可

對住民/家屬進行衛教，可給與工作人員照顧上的建議(1)。

美國長照機構的住民都有主治醫師到機構內負責

其醫療照顧，住民可以自行選擇主治醫師(可以由入住

機構前的醫師繼續提供醫療照顧)，醫師診察的頻率有

最低要求，但可視病情而增加訪視次數。除了負責醫

療照顧的主治醫師之外，每家護理之家都有醫療主任

(身份為醫師，可以是專任或兼職)負責協調、督導機

構內之醫療服務。醫療主任還要參與機構的行政工作

(配合院長、護理主管)、協助其他部門提升照護品質

(例如感控、病安)、提供員工保健之諮詢與建議(2)。

在我國，根據「護理機構設置標準」與「老人福

利機構設置標準」，機構「得視業務需要置專任或特

約醫師」。調查顯示92.1%的長照機構有醫師固定參與

健康照顧，由於財務的考量，大多數醫師為兼任或特

約 (3)。根據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦

法，醫院或診所得報經所在地衛生主管機關之許可，

並報經健保局同意，指派醫師及必要之醫事人員至立

案之照護機構(老人安養、養護機構或身心障礙福利機

構、護理之家)，提供一般門診及復健診療服務。醫師

提供照護機構一般門診及復健診療服務，每週合計以

三個時段為限。同一照護機構只限一家醫療院所前往

支援。此外，台灣長照機構之住民無法自行選擇主治

醫師(除非離開機構至醫院或診所就診)。按健保局之

規定，醫師巡診需事先報備，無法在住民出現狀況時

應診。據醫療法第11條第一項，醫師非親自診察，不

得施行治療、開給方劑或交付診斷書，故住民若病情

出現變化，無法由家屬至醫療院所經由口述病情來代

為領藥。

長照機構醫療服務注意事項

與一般在門診所看到的病人比起來，長照機構

住民常合併有多重共病，也常有功能退化、認知障礙

等問題，其醫療照顧與一般門診病人有所不同。至長

照機構診療的醫師應熟悉機構住民常見的疾病，還要

能認知老年患者在臨床表現與處置上的特殊性 (4)。另

外長照機構通常未能如診所或醫院般有較好的診療設

備，在此環境下提供醫療服務的方式也勢必要調整(5)。以下將介紹醫師在長照機構巡診時應注意事項。

1. 新住民(或初次診視時)的評估：長照機構住民幾乎

都會有慢性病，且在入住前已接受治療。住民或家

屬若能提供其他院所的病歷摘要當然最好，但要注

意他們所提供的訊息有時不完整，也可能因不同的

疾病在不同的院所就診。巡診醫師在面對新住民

時，應確認診斷的正確性以及治療的適當性。除一

般醫學評估外，應特別注意功能狀況、營養狀況、

認知/精神狀況、皮膚狀況。

2. 治療目標：急性醫院原則上以治癒疾病為目標，但

長照機構的照顧對象為功能或認知有障礙者，此時

疾病通常無法治癒，照護的目標為改善生活品質、

維持功能或減緩失能的惡化。此外，長照住民之異

質性很高，個別住民的照護目標可能有很大不同。

例如末期癌症或嚴重失智症病人以解決不適症狀為

表1 我國長照機構之類別

內政部社會司、縣市政府社會局主管之老人福利機構(法源依據為老人福利法)1.長期照顧機構

(1)長期照護型：罹患長期慢性病，且需要醫療服務之老人為照顧對象

(2) 養護型：生活自理能力受損，需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象

(3) 失智照顧型：以失智症中度以上、具行動能力，且需受照顧之老人為照顧對象。

2.安養機構：需他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務親屬無能力扶養，且日常生活能自理之老人為照顧對象。服務內容以

個人日常生活照顧為主，包括安全的居住環境、營養照顧等

衛生署、縣市政府衛生局主管者(法源依據為醫療法、護理人員法)– 護理之家：提供慢性醫療與技術性護理(氣切管、鼻胃管、導尿管護理)服務。對象為罹患慢性病需長期護理及出院後需繼

續護理、復健者

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主，並要考慮到家屬的期望與感受(可選擇安寧緩和

照顧)。較輕微的失智症以改善功能狀況、解決精

神行為症狀。對於以肌肉、骨骼、心臟、肺臟、神

經學疾病為主要問題的患者，可使用藥物來改善症

狀、維持功能狀況，但要注意避免藥物不良反應。

治療目標的決定最終仍應遵重住民/家屬的意願。

3. 用藥：長照機構住民通常年齡較大，應避免使用容

易造成不良反應的藥物 (6)。機構住民也常因有多重

慢性病而需使用多重藥物，然而多重用藥可能引起

藥物不良反應。為避免不當用藥，可採行下列措施(7)。

– 設定治療的目標。末期病人的治療目標應是解決

不適症狀、改善生活品質，此時積極治療藥物

(例如抗癌藥物)可不要使用。此外，某些預防性

藥物(例如預防心血管疾病的降血脂藥物)要產生

預防的效果需要2-3年的時間，若預期病患存活

的時間不到1年，顯然得不到用藥的好處，此時

可以不使用。

– 優先考慮非藥物治療，例如高血壓、糖尿病、高

血脂病人應先嘗試運動、飲食等生活形態的改

善。失眠、憂鬱症、尿失禁亦可經由認知行為療

法而改善。

– 開立新藥時，應確認用藥的必要性。只在診斷確

定且有明確的適應症時才用藥。

– 了解老人的用藥情形，包括其他醫師所開的藥物

以及老人自行購用的藥物，以避免重複用藥以及

藥物交互作用。

– 最好由一個醫師開藥，開藥的醫師愈多，發生藥

物不良事件的機率愈高。

– 避免複雜的用藥方式，最好一天用藥一次。開始

時宜使用較低劑量，之後再視情況逐漸增加劑

量。

– 選用複方藥物。近來有廠商將不同作用機轉

的藥物製成複方藥物，例如用於治療高血壓

的C o d i o v a n便包含血管張力素接受器阻斷劑

valsartan與利尿劑hydrochlorothiazide，治療糖

尿病的Avandamet包含rosiglitazone與metformin兩種成份，使用複方藥物可減少需服用藥物的數

目。

– 定期評估用藥情形：每次診視病人都要檢討各個

藥物的使用情形，包括用藥適應症是否仍存在？

用藥後病情是否有改善？是否有藥物副作用？是

否可停藥？如果發現藥物使用的適應症不明確，

便應考慮停藥。一個藥物使用後若未能改善病人

健康或舒適，亦可考慮停藥。

– 變更照顧場所時(例如急性病經醫院治療後，出

院回到長期照護機構者)，應考慮原本使用的藥

物是否仍有必要。

– 用藥後若未看到預期之反應，應考慮是否因順從

性不良、用藥方法是否有誤、或因藥物交互作用

而減低藥效；不應一昧地增加藥物種類及劑量。

– 當身體功能或精神狀況出現變化時，應考慮症狀

是否由藥物副作用所引起，如果是的話，較合理

的作法應是停藥、減低劑量或換用其他藥物。避

免用另一種藥物來治療藥物副作用，因而引起藥

物連鎖反應。

– 避免長期使用症狀治療藥物，例如抗組織胺、

止咳化痰藥物、止痛藥、消化系統用藥、治

療眩暈之diphenidol與flunarizine、促進循環之

nicametate citrate與pentoxifylline。必要時可考慮

停藥一段時間，看用藥與不用藥是否有差別。

4. 檢驗：長照機構通常缺乏檢驗設備，若要做檢驗只

能外送。醫師為長照機構住民診療時，常需在沒有

檢驗數據幫忙的情況下，依臨床判斷(經驗法則)給與治療。通常只有在預期某項檢驗的結果可改善對

患者的處置，且檢查的風險低、價格合理，才做這

項檢驗；如果檢驗的結果不會改變治療方式，則可

不做這項檢驗。

5. 急性病症之處置：機構住民之診療以慢性病為主，

但有時也會出現急性病症，包括慢性病的急性惡化

(例如慢性阻塞性肺病、心臟衰竭)或偶發性的疾病

(常見者有感染、心血管疾病、跌倒、骨折)。較輕

微的急性疾病可於巡診時解決，嚴重者可能需送急

診或住院，但送急診或住院除可能造成住民/家屬的

不便、增加耗費之外，長照機構老人住院還可能引

發譫妄、功能狀況退化、抗藥性細菌感染/移生等問

題。是否要送急診或住院需依個別狀況做考量，包

括整體治療目標以及住民/家屬的意願。

6. 診療記錄： 每次巡診都應記錄慢性病是否有變化、

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是否出現新的問題。處置方式(例如檢驗、用藥、停

藥)、做此處置的理由以及預期的結果亦應記錄於病

歷中。此記錄可做為醫療服務給付的依據，有助於

與其他照顧團隊成員的溝通；一旦發生醫療爭議時

也可保護醫師。

7. 協助確保照護品質： 對於機構住民常見的營養不

良、跌倒/骨折、壓瘡的預防以及感染控制相關事項

提供建議 (8,9)。對於使用約束或留置導尿管、鼻胃管

的住民也應時常評估是否仍有必要繼續使用。

結　語

1996年我國護理之家有9家，老人福利機構(老人

安養、養護機構)有64家。到2010年底，護理之家有

385家(29,350床)，老人福利機構有1065家(55,367床)。隨著人口老化、家庭結構改變以及長期照護保險的實

行，預期未來長照機構的數量還會繼續增加。

長照機構的運作以護理人員為主，然而機構住民

通常也有醫療的需求，故醫師的參與仍是必要的。事

實上，由於機構住民病情通常較複雜，在醫療照顧上

較一般病人更具挑戰性。期望經由本文介紹，醫師同

仁們能對長期照護有基本的認識，對於在長照機構診

療的特殊性亦能有所了解，進而有助於在長照機構提

供醫療服務。

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