Herausgeber

Prof. Dr. M. Classen, MünchenProf. Dr. H. Neuhaus, DüsseldorfProf. Dr. J. F. Riemann, LudwigshafenProf. Dr. N. Soehendra, HamburgProf. Dr. M. Stolte, Bayreuth

Schriftleitung

Prof. Dr. H.-J. Schulz, Berlin

Wissenschaftlicher Beirat

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Prof. Dr. K. Caca, LudwigsburgProf. Dr. C. F. Dietrich, Bad MergentheimProf. Dr. C. Ell, WiesbadenPD Dr. S. Faiss, HamburgProf. Dr. H. Feussner, MünchenProf. Dr. K.-E. Grund, TübingenProf. Dr. J. Hochberger, HildesheimProf. Dr. M. Jung, MainzProf. Dr. B. Kohler, BruchsalProf. Dr. G. Lux, SolingenProf. Dr. B. C. Manegold, MannheimProf. Dr. A. Meining, MünchenProf. Dr. A. Melzer, GelsenkirchenProf. Dr. H. Messmann, AugsburgProf. Dr. R. Otto, CH-Baden/AGProf. Dr. T. Rösch, HamburgProf. Dr. W. Rösch, FrankfurtProf. Dr. T. Wehrmann, Wiesbaden

Offizielles OrganDeutsche Gesellschaftfür Endoskopieund BildgebendeVerfahren (DGE-BV)

Verlag

Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 Stuttgartwww.thieme.de/fz/endoheutewww.thieme-connect.de/ejournals

Endoskopie heuteForum bildgebender VerfahrenGerman Journal of Endoscopy and other imaging methods

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„Art meets Science“ – Gedanken zu Schnittstellen zwischenKunst und Wissenschaft. Das Spannungsfeld von Informationund ästhetischer Faszination in Endoskopie und Bildgebung

“Art Meets Science” – Thoughts on Interfaces between Art and Science, and onthe Relationship between Information and Aesthetics in Endoscopy and Imaging

Autoren C. Jenssen1, N. J. Lauer2, E. Burmester3, U. Will4, M. Hocke5, C. F. Dietrich6

Institute Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.

Schlüsselwörter

●" Anatomie

●" Philosophie

●" Moral

●" Leitlinien

●" Radiologie

Key words

●" Anatomy

●" Philosophy

●" Moral

●" Guidelines

●" imaging

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1330623Endheu 2013; 26: 2–12©Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York ·ISSN 0933-811X

KorrespondenzadresseProf. Dr. med. ChristophF. DietrichMedizinische Klinik 2, Caritas-KrankenhausUhlandstr. 797980 Bad MergentheimTel.: ++ 49/7931/5822 01christoph.dietrich@ckbm.de

„Nur durch das Morgentor des Schönen Drangst Duin der Erkenntnis Land.“(Friedrich Schiller: „Die Künstler“, 1789)

Genese der Ästhetik medizinischer Bilder!

In der Renaissance wurde das Interesse ammenschlichen Körper der Antike wiederbelebt.Die Schönheit des menschlichen Körpers wurdeerneut zum Maßstab erhoben. Um die Darstel-lungsweise und die Aussagekraft ihrer Werke zuvervollkommnen, griffen die Künstler mit fieber-hafter Begeisterung zum Skalpell und erforsch-ten das Leibesinnere. Sie formten ihre Kunstwer-ke nach den Erkenntnissen, die sie sich durch dasdirekte Studium desMuskel- und Knochenreliefsangeeignet hatten und versuchten den mensch-lichen Körper als organische Einheit zu begrei-fen. In Hunderten von Zeichnungen hielt Leonar-do da Vinci (1452–1519) seine anatomischenForschungen fest. In ihm vereinte sich das Inte-

resse für die Wissenschaft mit einem außerge-wöhnlichen Talent für die Kunst (●" Abb.1).Andreas Vesal (1514–1564) und dessen ZeichnerJan Stephan von Calcar (1500–1546) erweitertendas anatomische Abbild durch symbolische Dar-stellungen. Ihre pathetischen Écorchés wurdenmit unterschiedlichen Attributen wie einer Senseoder einem Spaten ausgestattet. Die Muskelmän-ner präsentieren das Wunderwerk der Schöp-fung, umgeben von einer imposanten Land-schaftskulisse. Sterblichkeit und Vergänglichkeitwerden innerhalb dieses Welttheaters illustriert([1], S. 81) (●" Abb. 2).Während Vesals anatomische Muster wie Gigan-ten über die Kirchturmspitzen ragen, suggeriertder Mensch bei Bernhard Siegfried Albinus(1697–1770) völlige Harmonie mit der ihn um-gebenden Natur. Bei Albinus und dessen ZeichnerJan Wandelaar (1690–1759) nimmt die Vitalitätden Platz der Vanitas ein. Das Abbild des idealenMenschen wird von einem vor Kraft strotzendemRhinozeros hinterfangen. Das Tier versinnbild-

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Zusammenfassung!

Endoskopische und bildgebende Technologienbefinden sich in einer Phase außergewöhnlichenInnovationsdruckes durch die Änderungen dergesundheitspolitischen Rahmenbedingungen. Dia-gnostische Effizienz und Ästhetik sind einander er-gänzende Kategorien von Bildgebung und Endo-skopie. Künstlerische Elemente sind dabei auchAusdrucksformen einer gesunden und ausgegli-chenen Lebensform und somit auch von Harmonieund Heilung. Die vorliegende Arbeit beleuchtetaus mehreren Perspektiven das kraftvolle Wech-selspiel zwischen den zwei primär dichotomerscheinenden Disziplinen Kunst und Wissen-schaft und diskutiert den Zusammenhang zwi-schen Ästhetik und Kognition in Endoskopie undBildgebung.

Abstract!

The changing socio-economic context of budge-ted health care systems has accelerated the pres-sure for innovation of endoscopic and imgagingtechnologies. However, diagnostic efficiency andaesthetics are two complimentary categories ofendoscopic, sonographic and radiological ima-ging. The economic constraints should be coun-terbalanced by harmony of art and science. Thepaper illustrates different perspectives of thepowerful interaction between the categoriesof Art and Science, which only at a first glanceare conflicting. The interaction of aesthetics andcognition in endoscopy and imaging will bediscussed.

licht die Stärke des homo perfectus. Alle Elemente des Bildes sindTeil der vollkommenen Schöpfung Gottes (●" Abb. 3).In der Vergangenheit übertrug sich das in den Zeichenschulenvermittelte Verständnis von Ästhetik auf die ästhetische Wert-schätzung der Naturwissenschaftler ([2], S. 108). In diesem Sinnäußerte sich Soemmering (1755–1830): „Denn da die anatomi-sche Beschreibung irgend eines Theils, im Allgemeinen abstra-hiert, ebenso idealistisch ist als die Abbildung und Beschreibungdesselben in einem Zeichenbuche, so sollte man auch gleichenGrundsätzen folgen. […] alles dasjenige, was die Zergliederer alsNormalbau anatomisch – richtig schildern [muss] vorzüglichschön sein.“ ([3], S. 2). Es war also nicht möglich, die Bilder ihrerSchönheit zu berauben. Schließlich verkörperten diese ebensoeinen künstlerischen Anspruch, der eine ästhetische Aura vo-raussetzte. Ästhetik bedeutet nicht nur Schönheit, sondern eben-so Geradlinigkeit und Funktionsfähigkeit. Deshalb muss einfunktionsfähiges Muster schön sein ([4], S. 65–66).Durch die Perfektion des Mikroskops (spätes 17. Jahrhundert),das kein Speichermedium darstellt, wurden kleinste Strukturenfür das menschliche Auge sichtbar. Die Tafeln der mikroskopi-schen Anatomie in Bourgerys und Jacobs Traité complet de l’ana-tomie de l’homme (Paris 1841) versetzten den Betrachter in Er-staunen über die meisterhaften und kleinteiligen Abbildungenunterschiedlichster Anatomie. Da es sich bei mikroskopisch dar-gestellten Objekten um feinste Scheiben handelt, verfügen sieüber beinahe keinerlei räumliche Tiefe. Dennoch gibt es auch

hier Ausnahmen. So geben sich auf der vierten Figur des 49. Blat-tes (●" Abb. 4) unterschiedliche Farbnuancierungen bzw. Schat-tierungen zu erkennen. Sie verleihen dem Objekt eine plastischeWirkung. Mit diesem Kunstgriff wird die exakte Lage der Venenund Gallenkanälchen im Leberläppchen verdeutlicht [5].In den Jahren 1804–1806 (Phillip Bozzini, Erfindung des Licht-leiters) und 1868 (Antoine Jean Desormeaux, der den Lichtleiterbei Patienten einsetzte) brach mit der Erfindung der Endoskopieein neues Zeitalter der medizinischen Bilderwelt an. 1895 schlugmit der Entdeckung der Röntgenstrahlen in Würzburg und derersten Röntgenaufnahme einer menschlichen Hand die Geburts-stunde der radiologischen Bildgebung, der diagnostische Ultra-schall sollte erst 1952 folgen, die Computertomografie und dieMagnetresonanztomografie 1972 bzw. 1973. Diese Entwicklun-gen eröffneten nicht nur „unblutig“ den Blick in das Innere desmenschlichen Körpers, sondern waren auch mit neuen Formenästhetischer Wahrnehmung verbunden. Je höher Auflösung undtechnische Raffinesse unserer endoskopischen und bildgebendenTechnik werden, desto mehr sind wir auch fasziniert von derHarmonie und Vollkommenheit dieser Bilder. Statische oder vor-wiegend zweidimensionale Betrachtungen gelten als Standardder medizinischen Diagnostik. Sie werden aber zunehmend er-

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Abb.2 Erweiterung der anatomischen Darstellung durch Symbolik. An-dreas Vesal: De humani corporis fabrica libri septem, Bd. 1, Basel 1543,S. 205.Holzschnitt, ca. 43 × 28 cm. Künstler: Stephan von Kalkar.

Abb.1 Leonardo Da Vinci: Anatomische Studien von Schulter und Fuß,1510. Feder und braune Tusche. The Royal Collection, London.

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gänzt durch neue Wege der Visualisierung, die uns atemberau-bende mehrdimensionale Einblicke in die strukturelle und funk-tionelle Organisation des menschlichen Körpers und in das Sub-strat von Pathologie gewähren. Panoramafunktionen,dreidimensionale Rekonstruktion, moderne Videotechnik, funk-tionelle und molekulargenetische Bildgebung, markergestützteTechniken und die Synthese verschiedener Wahrnehmungsprin-

zipien spiegeln die Ästhetik biologischer Strukturen in mannigfa-cher Art und Weise wider.Mit hochauflösenden Videoendoskopen gelingt inzwischen inHD-Qualität die Darstellung feinster Schleimhautstrukturendes embryogenetisch einheitlichen Aerodigestivtrakts. Realeund virtuelle Färbetechniken heben feinste Strukturmerkmalevon Schleimhautoberflächen raffiniert hervor. Konfokale Laser-technologie erlaubt den Einblick in vitale Zellstrukturen. Farb-kodierte Duplex- und Triplexsonografie sowie kontrastver-stärkte Ultraschalltechniken stellen Gefäße und den Blutflussin Organen und Tumoren real-time dar. Die dreidimensionaleDarstellung erlaubt faszinierende Einblicke in normale Perfusi-on und tumorassoziierte Neovaskularisation. Multiplanar re-konstruierte und fusionierte US-, CT-, SPECT- und MRT-Bildervermitteln einen plastischen Eindruck der topografischen Be-ziehungen von Organen, Gefäßstrukturen und Skelettstruktu-ren untereinander und zu pathologischen Prozessen. Dadurchwerden sie beispielsweise dem Chirurgen und Interventionalis-ten zu einem dreidimensionalen Wegweiser für komplizierteEingriffe und erlauben auch Robotik-assistierte Operations-und Interventionsverfahren [6–9].

Instrumentelle Vermittlung sinnlicher Wahrnehmung!

Die Faszination, die wir immer wieder in unserem klinischen All-tag erleben, entsteht dadurch, dass wir mit immer verfeinertenInstrumenten der Endoskopie und Bildgebung bisher verschlosse-ne „Pforten derWahrnehmung“ (A. Huxley) desmenschlichen Kör-pers aufstoßen. Durch ein „instrumentelles Sensorium“ transzen-dieren wir die Grenzen natürlich-sinnlicher Wahrnehmung underschließen neue Zugänge zu einer bisher verborgenen Realität([10], S. 5–7). Wir beschreiten dabei mehrere Wege.Durch instrumentelle Steigerung der Auflösung der Wahrneh-mung nähern wir uns auch in vitalen biologischen Systemen im-mer mehr der ultrastrukturellen Ebene an, die wir bisher nur sta-tisch am toten, fixierten Gewebe unter dem Mikroskop unddessen Weiterentwicklungen erleben konnten. Dies geschiehtbeispielsweise mit der konfokalen Lasermikroskopie. Ein andererWeg ist der, über Form und Struktur hinausgehend neue Phäno-mene biologischer Strukturen zu erschließen, wie dies durchDarstellungen von Gewebeelastizität und Vaskularisation gelingt.Bei aller Faszination für deren ästhetische Darstellung bedarf esaber der kritischen Reflexion dieser instrumentellen Kultivie-rung von Wahrnehmung: Wir erleben so Realität immer selektivund artefiziell. Vergleichen wir beispielsweise die in höchsterVollendung erreichte radiologische und die sonografische Dar-stellung ein und derselben Struktur, Funktion oder Pathologiedes menschlichen Körpers miteinander, so wird deutlich: DieseBilder sind nicht die Wirklichkeit selbst, sondern verschiedeneAnnäherungen aus bestimmten, technologisch definierten Blick-winkeln. Und damit – wir neigen dazu, dies zu vergessen – sindsie Kunstprodukte, die nur mit einer bestimmten Technik undnur in dieser physikalisch-technisch definierten Auflösung Ein-sichten in physiologische und pathologische Strukturen undAbläufe vermitteln. Ein Beispiel dafür sind virtuelle chromoendo-skopische Verfahrenwie NBI, iScan und FICE in der hochauflösen-den Video-Endoskopie, die durch selektive FarbfiltertechnikenMukosadetails hervorheben [11–13] (●" Abb. 5).Sehr deutlich wird die Selektivität instrumenteller Wahrneh-mung auch an den zwei verschiedenen Techniken des kontrast-verstärkten endoskopischen Ultraschalls. Während wir bei der

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Abb.3 Vitalität: Harmonie mit der Natur. Bernard Siegfried Albinus: Ta-bulae sceleti et musculorum corporis humani, Leiden 1747, Tafel IV. Kup-ferstich, 64,8 × 49 cm. Künstler: Jan Wandelaar.

Abb.4 Mikroskopische Anatomie Leber. Leberläppchen: Venen und Gal-lenkanälchen (100-fach). Bourgery und Jacob: Traité complet de l’anatomiede l’homme, Bd. 8, Paris 1841. Tafel 49, Figur 4. Lithografie nach einerZeichnung in Folio; bezeichnet: Lith. par Mme. C. A. Jacob Hublier. (untenlinks); Imp. Lemercier, Paris (unten mittig); N.H. jacob direxit. (unten rechts);sonstige Bezeichnungen: Bezifferung der einzelnen Regionen.

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Untersuchung mit niedrigem mechanischem Index (CELMI-EUS)in der Lage sind, die Perfusion in der Endstrombahn darzustellen(Mikrovaskularität), verstärken wir mit der Untersuchung mithohem mechanischem Index (CEHMI-EUS) die Gefäßdarstellungin kleinen Arterien und Venen. Beides sind zwei sich ergänzendeTeilaspekte der Vaskularisation, beispielsweise einer Pankreas-neoplasie [14, 15] (●" Abb. 6).Die Erweiterung des dreidimensionalen Raumes durch die Dar-stellung der Zeitachse sowie die simultane Darstellung von Mi-krovaskularisation und Makrovaskularisation im Vascular Reco-

gnition Imaging (VRI) sind weitere Variationen der Technologie(●" Abb. 7) [16].Kontrastverstärkte Ultraschalltechniken haben sich im klini-schenAlltag etabliert und eswurden Leitlinien publiziert [18, 19].In manchen Fällen sind diskrete Anreicherungsunterschiede, bei-spielsweise in einem Lebertumor und umgebenden Leberparen-chym, schwierig zu differenzieren. Dynamic Vascular Pattern(DVP) ist eine hilfreiche und ästhetische Methode, diese Unter-schiede farblich zu markieren, d. h. ein rot/orangener Farbtonspricht für eine relative Mehranreicherung im Vergleich zur Um-

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Abb.6 Selektive instrumentelle Wahrnehmung durch Variationen der Technologie am Beispiel eines neuroendokrinen Pankreastumors. Mit CELMI-EUS-Dar-stellung der Mikrovaskularisation a und mit CEHMI-EUS der Makrovaskularisation b des hypervaskulären Tumors.

Abb.5 Gastral-antrale vaskuläre Ektasie (GAVE)bei einer Patientin mit systemischer Sklerose undschwerer Eisenmangelanämie: künstliche Annähe-rung an das Synonym „Wassermelonenmagen“durch Postprocessing.

Abb.7 Kunst oder Wissenschaft? Spektakuläre Bilder entstehen durch si-multane Darstellung verschiedener Phänomene und Integration zusätzli-cher Informationsebenen, hier dargestellt am Beispiel der Kontrastmittel-anflutung bei einer fokal nodulären Hyperplasie. Die hellen Farben

korrespondieren zu den frühen Phasen der zentralen arteriellen Anreiche-rung und die dunkleren Farben zu späteren Phasen der Kontrastmittelan-flutung, die den übrigen Tumor füllen [17].

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Abb.8 Hämangiom mit peripher nodulärer Kon-trastmittelanreicherung. Dynamic Vascular Patterns(DVP) ermöglicht die Zeitachse der Kontrastmittel-anreicherung farblich zu markieren, d. h. ein rot/orangener Farbton spricht für eine relative Mehran-reicherung im Vergleich zur Umgebung und eineblaue Färbung für eine relative Minderanreicherung[17].

Abb.10 „Der Wolf im Schafspelz“ (EUS-FNP eines kleinzelligen Bronchial-karzinoms) der schönen Farben (immunhistochemische Darstellung einersehr hohen Proliferationsaktivität: Ki-67 70% ×200; mit freundlicher Ge-nehmigung von Dr. S.Wagner, Pathologische Gemeinschaftspraxis KönigsWusterhausen).

Abb.9 iScan-Darstel-lung eines Barrett-Kar-zinoms: gefährliche Äs-thetik des Bösen?

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gebung und eine blaue Färbung für eine relativeMinderanreiche-rung (●" Abb. 8) [17].Mit derartigen Technologien, durch simultane Darstellung ver-schiedener Dimensionen eines Phänomens, verschwimmen dieGrenzen zwischen lediglich instrumentell vermittelter Wahrneh-mung realer Phänomene zur Kunst. Informationen werden nichtnur wiedergegeben, sondern im Interesse der Kognition gestaltet.Ein technologisch vermittelter kreativer Akt verwendet gezielt äs-thetische Elemente, um zusätzliche Informationen in Bilder zu in-tegrieren. Die Demarkationslinien zwischen nüchterner Wissen-schaft und Kunstästhetik werden durchlässig.

Befundästhetik, Emotion und Erkenntnis!

Kritiker argumentieren, Ästhetik sei in Endoskopie und Bildge-bung allenfalls ein angenehmer, aber nicht essenzieller Nebenef-fekt, gestalte uns das Endoskopieren und Befunden radiologi-scher Bilder möglicherweise angenehmer. Die Betonung derÄsthetik gäbe aber Zweifeln an der Seriosität und Objektivitätwissenschaftlicher Forschung in Endoskopie und Bildgebung un-nötigen Nährboden. Begegnen kann man auch der ethischen In-fragestellung, die ästhetisch perfekteWiedergabe pathologischerBefunde (●" Abb. 9) lasse uns einer Faszination am Bösen, an derKrankheit erliegen und distanziere uns emotional vom Patientenund seinem Leiden (●" Abb. 10).Dem halten wir entgegen, dass ästhetisches Erleben im Erkennt-nisprozess schon immer eine maßgebliche Rolle gespielt hat undweiter spielt, ja für viele Naturwissenschaftler eine wesentlicheAntriebsfeder ihres Wirkens war und ist [20, 21]. Ästhetik ist diesinnliche Ergänzung des rationalen Zugangs zur Wahrheit und,um mit Kant zu sprechen, untrennbares Element von Begriffen,Anschauung und letztendlich Erkenntnis und Kognition ([22],S. 21) (●" Abb.11).Die menschliche Natur ist auf visuelle Eindrücke ausgerichtet.Mehr als 90% der Informationen werden über unser Sehzentrumaufgenommen. Es verwundert demnach nicht, dass kein Bereichunseres Gehirns von visuellen Signalen ausgespart bleibt. Dieseubiquitären Verbindungen sorgen dafür, dass ein visueller Reiz

neben spezifisch motorischen und kognitiven Reaktionen diffe-rente Emotionen auslösen kann. Ein wesentliches Moment desvisuellen Eindrucks betrifft das Kriterium der „Ästhetik“. Die Tat-sache, dass es sich bei endoskopischen und sonografischen Bil-dern um bewegte Real-Time-Darstellungen des Körperinnerenhandelt, lässt die von Überlegungen D. Dörners [24] abgeleiteteThese zu, dass hier „berührende Empfindungen“ unser ästheti-sches Wahrnehmen zusätzlich fördern. Durch die Bewegung desBildes wird der Attraktor stimuliert, das Sichtbare in einen inne-ren Harmoniewert zu überführen, der durch die Dynamik derUntersuchung je nach eigenem Anspruch nahezu beliebig gestei-gert werden kann. Zusätzlich wird die Neugierde des Betrachtersangeregt, handelt es sich doch um einen investigativen Prozessmit dem möglichen Element der Überraschung. In besondererWeise deutlich wird dies bei endoskopischen und sonografischgestützten Interventionen, deren Eleganz und Effektivität in Ver-

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Abb.11 „Schlangenhaut und Sternenhim-mel“= ästhetische Assoziationen koloskopischerBilder einer Pseudomelanosis coli. Auffällig sindwinzige punktförmige weiße Aussparungen aus derdunklen Pigmentierung, die durch Lymphozytenag-gregate entstehen („Sternenhimmel“: Pfeile) undeine schlangenhautähnliche Struktur durch fehlen-de Pigmentakkumulation entlang der Schleimhaut-gefäße (Pfeilspitzen) a. Dass auch Adenome dasPigment kaum speichern, führt zu einer erhöhtenPolypendetektionsrate bei Patienten mit Pseudo-melanosis coli b. Histologisch ist das schwarzbraunePigment gut in der Submukosa erkennbar (HE ×20;histologische Abb.mit freundlicher Genehmigungvon Dr. U. Kerlikowski, Pathologische Gemein-schaftspraxis Königs Wusterhausen) [23].

Abb.12 Submukosadissektion mit dem an sich „verbotenen“ Blick in dietieferen Wandschichten, der aber erst die vollständige Tumorentfernungermöglicht (Prof. J. Hochberger, Straßburg).

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bindung mit Einblicken in eigentlich verborgene Strukturen wiedie Submukosa ästhetisch zu beeindrucken vermag (●" Abb. 12).Ästhetisch ansprechende Visualisierung ist daher eine wesentli-che Voraussetzung für Erkenntnis, stimuliert die diagnostischeNeugier und löst emotionale Reaktionen aus: „Schöne Bilderstreicheln die Seele“. Über die reine Erkenntnis hinaus wird siezur Quelle von Inspiration, setzt Kreativität frei und stimuliert In-

novation. Mehr noch: Ästhetische Darstellungen führen zu einer„emotionalen Anbindung“ von Information, die schließlich ent-sprechend im Gehirn kodiert und abgelegt wird. Es ist ein unsgut bekanntes Phänomen, dass zumindest bei „visuellen Typen“(und das sind Endoskopiker, Sonografiker und Radiologen ganzbestimmt) Wissen besser „haftet“, wenn es zusammen mitemotional relevanten Bildern abgespeichert wird. Das individu-elle Schicksal vieler unserer Patienten, ihr Leid ebenso wie ihreErleichterung anlässlich einer lange gesuchten Ursache ihrerBeschwerden, bleiben uns durch deren seltene, „aufregende“Befunde oft ein Leben lang in Erinnerung.Für den Endosonografiker ist die linke Nebenniere vielleicht die-jenige Struktur, die die stärkste ästhetische Faszination ausübt,wogegen der Sonografiker die rechte Nebenniere in sein Herzgeschlossen hat. Immer wieder suchen wir sie auf und erfreuenuns an der Eleganz ihrer Silhouette, die unsere Fantasie zu Ver-gleichen mit Seemöwen, Schwalben und prosaischer mit demMercedesstern anregt. Wir erfreuen uns an der Symmetrie ihrerFlügel ebenso wie an der Fähigkeit der (endosono-)grafischenBildgebung, die anatomischen Feinstrukturen Medulla und Kor-tex als zarte, millimeterfeine Schichten abzugrenzen oder auchwinzige Inzidentalome visualisieren zu können [25–27]. Dierhythmische Darstellung der pulsierenden arteriellen Gefäßeder Nebenniere geben dem faszinierenden Kunstwerk Odem([28], Video) (●" Abb. 13).Der Ultraschall ist primär ein Grauwertverfahren. Unser Augehat die Fähigkeit 60 (vielleicht auch bis zu 100) Graustufen zuunterscheiden, vermag aber 7 Millionen Farben zu differenzie-ren. Farbkodierungen bieten damit die Möglichkeit zum Grau-weltbild zusätzliche Informationen zu vermitteln, was in derfarbkodierten Duplex-Sonografie (●" Abb. 14) und der Real-Time-Elastografie (RTE) [30] aus diagnostischen (wertschöpfen-den) Gründen genutzt wird.Gleichzeitig transportieren Farben immer Emotionen. Die inFarbkodierungen enthaltene Information ist mit ästhetischenBildeindrücken verbunden, die von den Herstellerfirmen be-wusst genutzt werden, um klinische Interpretationen zu assozi-ieren. Abgesehen von der einfachen Wahrnehmung einer Farbe

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Abb.13 Das „Lieblingsorgan“ des Endosonografi-kers: die elegante Silhouette der linken Nebennierewird gerne mit einer Seemöwe oder Schwalbe ver-glichen a. Die zuführenden arteriellen Gefäße lassensich ebenfalls visualisieren b [29].

Abb.14 Farbinformationen: Flussrichtung auf den Schallkopfzu= rot =Arterien; Flussrichtung vom Schallkopf weg=blau =Venen (Ge-fäßbaum des Nierenparenchyms, FKDS).

Abb.15 Strain-Elastografie (Real-Time-Elastografie, RTE, „östliche Sicht-weise“): blau = hart = böse. Pankreastumor.

Abb.16 Shear-Wave-Elastografie (SWE,„westliche Sichtweise“).Rot = hart = böse. Dar-stellung eines im kon-ventionellen B-Bildkaum sichtbaren Tu-mors, der mittels SWErot imponiert.

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(z. B. rot oder blau) lösen Farben in uns durch eine bestimmtekulturelle Tradition, aber auch individuelle Erfahrung geprägtespezifische sinnliche Wahrnehmungen und Emotionen aus. Inte-ressant ist hier, dass unterschiedliche kulturelle Traditionen ganzoffensichtlich andere Assoziationsketten implizieren. Für japani-sche Herstellerfirmen (Hitachi) symbolisiert „Rot“ (der rote Kreisim Zentrum der japanischen Flagge) Vitalität und Kraft, ist alsoemotional als Farbe des Lebens positiv belegt. Die fernöstlicheAssoziationskette der Elastografie ist daher „rot = vital = gutartig(=weich)“ (●" Abb. 15). Für Hersteller aus demwestlichen Kultur-kreis (beispielsweise Supersonic) ist dagegen Rot eine Farbe, diemit Aggressivität und Gefahr assoziiert und in medizinischemund technischem Kontext als Warnsignal verstanden wird. Daher

kodieren Ultraschallhersteller aus Europa und USA in ihren Elas-tografiemodulen die Gewebeeigenschaft „hart“ mit der Farbe„rot“ (●" Abb.16). Ein Versuch der wissenschaftlichen Experten,bei der Leitlinienkonferenz der EFSUMB zur Elastografie im Sep-tember 2012 in Bologna eine herstellerunabhängige Standardi-sierung der Farbkodierung einzufordern, war gegen die in derDiskussion mit Vehemenz vorgetragenen traditionellen Farbas-soziationen der Firmenvertreter nicht durchzusetzen.Farbige Darstellungen erzeugen gegenüber Grauwert-Bildern eineerhöhte Aufmerksamkeit. Deshalb werden auch Abbildungen derkontrastverstärkten Sonografie (●" Abb.17, 18) und Magnetreso-nanztomografie (●" Abb.19) ohne weiteren diagnostischen Zuge-winn eingefärbt. Diese Einfärbung wird von Anwendern bewusstgenutzt, um klinische Interpretationen zu assoziieren.

Ästhetik der Wissenschaft!

Die ästhetische Dimension der Wissenschaft beschränkt sichnicht auf die an zahlreichen Beispielen beschriebene „Kultivie-rung der Wahrnehmung“ durch unser instrumentell erweitertesSensorium, die aus naheliegenden Gründen im Zentrum dieserBetrachtungen steht. Sie ist erst recht nicht zu reduzieren aufdie „Schönheit der Wahrheit“, sondern schließt ebenso die Ebe-nen der begrifflichen Gestaltung und Theoriebildung, der experi-mentellen Gestaltung, der Entwicklung vonMethoden, der Publi-kation wissenschaftlicher Ergebnisse und nicht zuletzt der Lehre,

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Abb.17 Amyloidose des Herzens (cases of themonth, www.efsumb.org). Das schwarzweiße kon-ventionelle Grauwertbild des linken Ventrikels zeigt„nur“ die verdickte Wand a. Die Kontrastmittelse-quenz zeigt, wie primär der linke Ventrikel und dannnur sehr zögerlich und eingeschränkt das durchAmyloid verdickte Myokard durchblutet wird [31].

Abb. 18 Kontrastmit-teldarstellung eineswinzigen (12mm)Nierenzellkarzinoms inder Wand einer an sichharmlosen Nierenzyste[32].

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also den gesamten Prozess der Gestaltung von Erkenntnis undWissen mit ein [10]. Angesichts des raffinierten Arrangements,der genialen Einfachheit oder auch der gelungenen Realitätsnäheeiner wissenschaftlichen Experimentalanordnung erscheint esuns legitim, von einem „eleganten Studiendesign“ zu sprechen.Eine naturwissenschaftliche Theorie, eine mathematische For-mel, eine endoskopische oder radiologische Klassifikation, die Er-kenntnis des physiologischen Zusammenhangs zwischen zweiPhänomenen oder Symptomen können als „schön“ empfundenwerden. Eine überraschende Erkenntnis, aber auch das Gefühl,dass sich etwas zusammenfügt, Kausalität, Ordnung oder ein zu-grunde liegendes Prinzip erkennbar werden, sind Elemente derÄsthetik wissenschaftlicher Erkenntnis. In einer Publikationnimmt ein Forschungsergebnis seine endgültige Gestalt an, wirdin einer Form kondensiert, die das Ziel der bestmöglichen Wahr-nehmung und Aufnahme durch die Fachwelt verfolgt [33, 34]. Eingut strukturierter, sprachlich klar formulierter wissenschaftli-cher Artikel kann Vergnügen beim Lesenmachen. Die ästhetischeGestaltung der Publikation einschließlich qualitativ hochwerti-ger Abbildungen ist essenziell dafür, dass eine Publikation wahr-genommen und gelesenwird und ihr Inhalt im Gedächtnis bleibt.Ästhetik ist also keineswegs nur ein schöngeistiger, gegebenen-falls auch verzichtbarer Nebenaspekt der Wissenschaft, stehterst recht nicht zu ihr in Konkurrenz, sondern ist neben Empirieund Logik eine ihrer drei „Legitimationsinstanzen“ ([35], S. 24).

Ästhetik der Lehre: „Mustererkennung“ in der Endo-sonografie!

Die Endosonografie gilt als eine der am schwersten erlernbarenendoskopischen Techniken. Eine der Hauptursachen ist dieKombination aus Endoskopie und Ultraschall, die von dem Ler-nenden spezielle Kenntnisse in der Endoskopie und in der Ul-traschalldiagnostik abfordert. Dabei ist ein grundlegendes Ver-ständnis der Anatomie erforderlich, die bedingt durch diesektorbegrenzte Darstellung dem anatomischen Kontext entzo-gen ist. Die flexible Bewegung der Ultraschallsonde verlangt einexzellentes 3-dimensionales Orientierungsvermögen. Dabeispielt die „Mustererkennung“ von Strukturen eine entscheiden-de Rolle. Mustererkennung bedeutet in diesem Zusammenhang

das Wiedererkennen anatomischer Leitstrukturen innerhalbdes sektorbegrenzten schwarzweißen Ultraschallbilds. Keinanatomischer Atlas kann dieses Wissen vermitteln, da der ana-tomische Kontext in Atlanten weitgehend erhalten bleibt undeine Übertragung der farbigen anatomischen Bilder in Ultra-schallbilder nur schwer zu vermitteln ist. Dabei wird die Wie-dererkennung von spezifischen Mustern „überlebenswichtiger“Bestandteil des Lernenden in der Endosonografie. Die zu erler-nenden Muster müssen als Puzzle-Bestandteile der Ultraschall-anatomie betrachtet werden. Je häufiger und schneller diePuzzleteile der anatomischen Leitstrukturen erkannt werden,desto schneller wird sich der Lernende seinem Ziel der sicherenOrientierung im 3-dimensionalen anatomischen Ultraschall-körper nähern. Digitale Trainingsmodelle bieten einzigartigeMöglichkeiten „Muster“ zu erlernen und beim Patienten innahezu identischer Weise wiederzuerkennen. Der Lernendemuss im Training die Möglichkeit haben, sich frei von Zeitdruckund Ängsten zu bewegen, wobei die Fähigkeit der Mustererken-nung von Individuum zu Individuum erheblich differieren kann.Je klarer und ästhetischer die Bilder dargestellt sind, desto mehrkönnen individuelle Unterschiede in der Mustererkennungüberbrückt werden und desto höher wird der Wiedererken-nungswert für den Lernenden sein. Verbunden mit der Ästhetikder Bilder wird die Freude am Training zunehmen und langsamein Verschmelzen der erlernten Muster mit den am Patientengewonnenen Bildern gelingen. Ein Beispiel dafür ist das Trai-ningsmodell „EUS meets VOXEL MAN“, das ein tiefes Verständ-nis der anatomischen Zusammenhänge und der zu erlernendenMuster vermittelt, wobei die direkte Gegenüberstellung der amanatomischen digitalen Modell gewonnenen Bilder und anPatienten erstellten Bildausschnitten eine Faszination für dieDeckungsgleichheit der Muster erzeugen soll (●" Abb. 20). Wäh-rend anfänglich die erlernten Puzzleteile noch kein Gesamtbildergeben, formen sich nach und nach komplexe EUS-anatomi-sche Bilder, die vergessen lassen, dassman sich tief im Innersteneines menschlichen Körpers befindet [36].

Conclusio!

Seit Anbeginn medizinischer Abbildungen, derenWurzeln bis inshellenistische Alexandria reichen, ist eine Wechselwirkung zwi-schen Anatomie und Kunst spürbar. Durch die neuen Technikender Endoskopie sowie der Radiologie entwickelte sich eine neu-artige Form von Ästhetik, die die Schönheit der verborgenen Rea-lität des lebendigen Leibes präsentiert.Die historische sowie neuzeitliche medizinische Bildgebung kenn-zeichnet das Bewusstsein für eine ästhetische Dimension, die seitjeher als essenzielle Voraussetzung für den Erkenntnisgewinn an-zusehen ist. Ob ein Betrachter eine anatomische, endoskopische,radiologische oder mikroskopische Abbildung als „schön“ empfin-det, hängt einerseits von den ästhetischen Kriterien des Betrach-ters ab, andererseits von intrinsischen Eigenschaften des Bildeswie beispielsweise Natürlichkeit, Detailtreue, Auflösung und Farb-gebung.Beides hat sich über die Jahrhunderte ebenso dramatisch gewan-delt wie das Verhältnis zwischen Wissenschaft und Kunst. Vonder zeichnerischen Wiedergabe der menschlichen Anatomieüber deren symbolische Aufladung führte der Weg zu technolo-gisch vermittelter Integration von verschiedenen Informations-ebenen in bildlichen Darstellungen. Erfindungen wie Mikroskop,Röntgenstrahlung und Endoskopie ermöglichten Einblicke in den

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Abb.19 Magnetresonanztomografie in MRCP-Technik eines zystischenTumors, der die gesamte Bauchspeicheldrüse durchsetzt hat (mit freund-licher Genehmigung von PD Dr. U. Baum, Caritas-Krankenhaus Bad Mer-gentheim).

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Originalarbeit10

menschlichen Körper jenseits der unmittelbaren Erfassbarkeitdurch unsere Sinne. Das moderne instrumentelle Sensorium vonEndoskopie und Bildgebung gestattet es inzwischen einerseits,bestimmte biologische Objekteigenschaften selektiv zu visuali-sieren, andererseits aber auch, unterschiedliche phänomenologi-sche Ebenen simultan darzustellen und zu fusionieren. Ästheti-sche Bildgebung ist in der Medizin kein Selbstzweck, sondernsteht im Dienst von Heilkunst und medizinischer Wissenschaft.Sie ist maßgeblich für Erkenntnis, Mustererkennung, Veranke-rung im Gedächtnis und Überzeugungskraft. Über die Visualisie-rung hinaus ist Ästhetik konstitutives Element des gesamtenwis-senschaftlichen Erkenntnisprozesses und der Weitergabe vonWissen – in Forschung, wissenschaftlicher Publizistik und Lehreebenso wie im klinischen Alltag.Die Fähigkeit, Partner im Behandlungsprozess beispielsweise in ei-ner interdisziplinären Tumorkonferenz von der Richtigkeit einesendoskopischen, sonografischen oder radiologischen Befunds üb-erzeugen zu können, gründet ganz wesentlich auf der Qualitätund Impressivität der von uns erzeugten Bilder und Videosequen-zen. Daher ist es nicht nur legitim, sondern im Interesse unsererPatienten sogar geboten, brillante, sowohl durch ihren Informa-tionsgehalt, als auch durch ihre ästhetische Dimension überzeu-gende, Bilder zu generieren. Die Erschaffung von Bildernmit hoherdiagnostischer Aussagekraft als Teil unserer Heilkunst kann ohneästhetischen Anspruch nicht exzellent sein. Der Grat zwischenSelbstverliebtheit bei der Generierung des „schönen Bildes“ undethischer Verpflichtung in der Diagnostik ist jedoch schmal. Nebenaller Begeisterung für die Ästhetik der Visualisierung pathologi-scher Befunde dürfen wir den Patienten mit seinen Ängsten undLeiden nie aus dem Auge verlieren. Hinter den „schönen“ Bildernverbergen sich menschliche Schicksale, Menschen mit Leiden, Sor-gen, Nöten, die sich uns anvertraut haben. Einer der Grundpfeilerfür eine erfolgreiche Diagnostik und Therapie ist die Empathie,die wir unseren Patienten entgegenbringen. Ein kranker Menschbegibt sich in unsere Obhut und erhofft Hilfe. Ohne das innere Ver-ständnis für einen Hilfesuchenden und ohne die Einlassung unse-rerseits auf diesen Vertrauensbeweis ist eine qualitativ hochwer-tige Diagnostik, die uns mit allen Sinnen und klarem Verstand

fordert, nur bedingt möglich. Wir sind dann am erfolgreichsten,wenn wir uns einlassen können, wenn wir uns begeistern lassenund wenn wir Verantwortung übernehmen.

Institute1 Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland, Strausberg/Wriezen

2 Kunsthistorikerin, Oberhaching bei München3 Medizinische Klinik I, Sana Kliniken Lübeck4 Medizinische Klinik 3, SRH Wald-Klinik Gera5 Klinik für Innere Medizin 2, Krankenhaus Meiningen6 Medizinische Klinik 2, Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim

Danksagung!

Die Autoren danken Herrn Prof. Dr. Michael Jung für die kritischeDurchsicht des Manuskriptes.

Interessenkonflikt: Nein

Literatur01 Neumann JN. „...davon künfftig auch andere in Curen Nutzen haben

könten“ – Körperkonzept, anatomisches Wissen, medizinische Praxisin der Frühneuzeit bis Ende des 18. Jahrhunderts. In: Schultka R,Neumann JN (Hrsg) unter Mitarbeit von Weidemann S. Anatomie undanatomische Sammlungen im 18. Jahrhundert – anlässlich der 250.Wiederkehr des Geburtstages von Philipp Friedrich Theodor Meckel(1755–1803) Berlin: Lit Verlag; 2007

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04 Putscher M. Geschichte der medizinischen Abbildung. Von 1600 bis zurGegenwart. München: Heinz Moos Verlag; 1972

05 Lauer N. Der Kontrakt des Zeichners mit der Medizin. Ästhetik undWissenschaft im Bildatlas Bourgery & Jacob.Würzburg: Verlag Königs-hausen & Neumann; 2013

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Abb.20 Gegenüberstellung des anatomischen di-gitalen Sektorbilds mit entsprechender Schnittfüh-rung dem farbkodierten EUS-Bild auf Höhe der Ilia-kalbifurkation im Trainingsprogramm EUS meetsVOXEL-MAN.

Jenssen C et al. „Art meets Science“… Endheu 2013; 26: 2–12

Originalarbeit 11

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