OSWIADCZENIE

r- L \' ~~tanie majatlwvlym ~ IJa, nizej podpisany(a), ~~I.21t.\Ma:.w/ S~~ u :.., ,

HrnionuJ nar~' w pnyp~dKukObie~pajacsazwiska paniehs[cie) ~ '

urodwny{a) ..l12.,.o.?l..'u..1..g.:T>..1,. w &.P~,:: f3M.?&t "., , , , ; ,.z3trudnioov(a)w , :;;eJe.~ S}a~ Jd I:1.fi.,P..1 ; """""'"''''''''''''''

{mieisce zatrudnienia. stanowisko Jul>.funl.cja;

zamieszkat~'(a}.w " "'00"'''','',''''''''''''''''''''''',''''''''''''''''''''''

po zapoz.rianiu sie z prz.episami ustawy z dnia 21sierpr)la1997r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gos.podarczej przez. osoby pelniacefunkcje publiczne (Dz..U. z.2006 r. Nr 216, paz.. 1584, z pózno zm.), zgo(jnielan. 10 tej ustawy oswiadczam. ze posiadam \.'",chodzacewskiad malzenskiejwsp61nosci ustav-.'owejlub stano.wiace mój maJ cltek odrebny;

I

1. Dom o powierzchni: ..0.23 m' polozony....

ad res; ,.,... ... ., O""" """'T I ... ,.. ',,' " ;"i'"''''''''''\''' "'"'''''' """"'''''''A''i''~''I

,

'''''''''' ""'"''r'''

,

''''''''' ","'''' ............

tytul pravJI1Y:. bifQ;~.~~ : k~ ()..~q)).~ u ,...2. tli!ie5:::kao ie. p"I",;;l'\OECi ,,'N,e, $póidzielcl.a,wlósncisciowe ~e}: """''''''''00''1 , ,

adres: . pO\lvierzcl1niacalkowita:.4.~..s.$m~

tytLiI prav-;''''{ (~. wspój\lvl<J.snosc...,.,jal\:Gi;~~iriu): 0.,..." , , , ,..''''''''

kJ{id~Ck\,t~:k~,;:: ,,~ uY.:J~ , ,.....

3. Gospodarsh".'orolne: ~ .J.4-. ?

, rodzaj gospodarstwa: ~ I.A-:'.':(.v.;.ca; powier.zchnia: (112aelres: ..." ".. ,"''''''''.'' """,.. , '.. """'"''''''''','''''', ''''''''''''''''''''''' "'''' """""" ..., ,..

rodzajzs bu d Ol-VY: , , " "". '"'''''''''' ...".. , , , "".o,..

ty tlil prav'my(wiasnosc, wspÓlwlasno$::, uzytkowanie wieczyste/dzierza""a, iooY1Y1ul, podac jaki); ...................

... ,... "","""'"'''' ., ",""'''' .." , , , """""""

, Z tegol'{tulu osiqgnaJen-l{elam)'w roku ubieglym przychódi dochód w wysokoSci: """""""""""'"''''''''''''''''''

, J_~, ~

A, Inne nieruchomosci {place, dzialki): tl'''''~''''.Q.!:\.l:'.~~ pov.'ierzchnia: 012""'''''' ." u""""" "'" ,,, , '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' "'''''''''''''''' ,......-.........

(adres, tylU! prawo\,: Iasf'losc, ,wJipóJ;t,lasnosc,inny lylLlI- podac jaki oraz inne da"G)

",""'" ,.,.,... """" ,., ,. o..,. ;, ",,,,,,,, """'"'''''''''''''''''' , ,

5.'Zasoby pieniezne;

- srodki pieniezne <;gromadzone w ',',atucie pOlskiej: r;;.Q.9..Q...J......................................................

- ~.~~~~.~;.~~'~'I~':~~'r~~'~~;~~:~:~~~~~'~:{'~~;'~~;~'~'~'~'~~~'~::',~::':.',~:~:~:~'~'.::'.:~:.:J;~.::::~::::::::::::::::::::::.::::

~ ~:~;'~';:'=~~:~'~;':~~~'~;".'.'.]!dJ.~.;':','.'.'.'.~f.'i.u.::',~f~~::::=:~:~:~':::"""'3'g"~j""""""""':.

..fu;~...f.?.u..~J~..,..~~' 2,&..5..q,~.d;.. .:.. 'n~ ~~:~~: """""''''''''''''''

f~~ '~~9/J~ 0(}cJc)°?;f """ "......

II

Nabylen)(arn) (naby! mój malzonek) mienie od Skarbu Par\stwa,iol1E;jpanstwov.rej osobyprawnej, jednpS\eKsarnorzadLI terytorialnegD, ich zwiazków Jub odkomunalnej osoby prawnej, które podlegato zbyciu w drodzeprzetargu:

~ nie'

Podac rodzaj' rnien ia, daTe nabycia, od kogo ,..., "" " .......................................

"""""'''''''''''''''''''''0''''''''''''''''''''''''''''''''"""""""' , , ,..,..,

,.. ..., """',' ".. ""'"'''''''''''''' """'"''''''''',''''''''''''''','''''''''''''''''''',''''''',''''''''''''' """" ''''''

., ...,.. ...,. ,.. .."... """"'"'''''''''''''''''''''' ",""",'"''''''''''''''''',''' ""'.."""'" '"'''''''' ""'''' """""

llJ

1. a' Nie jestem cZ!Oi1kiem zarradu ani rady nadzorczej, komjsji rewizyjnej :>pólki ,prawa handlowego, ani tez:czlonkiem zarzadu fundacji prowadzacejdzialainoU: gospodarcza.

b'"~,~Ie;l:ejlub.1I.~~j~-kl~~o, e..:4~ern~do(;jip, uw':j"(;Rt!Ccf=e,*,~~~.

",,,,,,"'"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''""""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''h "'0""''''''''"""""""""

.' , "... ...,... , "'''''''''''''''''''''''''''' '' , ''''0'''''''''''''''''''' """" .........

, .'" " "'''''''''''''''''''''''' ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, """''''''''''''''''',,,,,,,,,,,,"""""""'"'''' """"" """,,'"

',.n. '."""'''''''''''' ,n... "{;~~O;;ii~;;ic' p~'I'~i~;~'f~;;k~i~' i'~~~;;~~'i;k~'C~~~~'i"~~~~~~'~:,i';~ói~k'i'iS',~~~~ji)..:n..,., o,2"'" .., : ~....

Z tego tytutu O,,""oteml ,I'm} WcokuubiuBlymd"h6d Wwy",ko;," ,.tJtI./.f Q.~.........2. ,:i'Niejestem zalrudniony(a) "mi teZ:niewykorwje innychzajec wspólkach prawa handlowego. które magl'{,

by wywoJac pode,irz'el"lieo mojij stronniczosc lub interesownosc.b'~v. CI,I./:",dlow8gc.-w)'kor.uje liirej,"'. lliiwffione,,;ajQci&-

o 0,,"0""""""""'''''' , """"""" ,. '''''''''''''' -. ' , '"'''''' .....

"""'" . ,. ","'- "",'. ',."" """".'''''' .., ',"""'''' m... ''''''''.''''''' ,"',"""""".""" O""""h ""''-'"

"',"""'"'' "" , , ..., " , ",,,,,,,,,,"'"'''''''''''''''' -.,... ,... '"'''''''' ......

-'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' """""'" ''''N h '"'''''''''''' .~ ''''''''''f

Z. tego lytuJu osiagna1ern(eiam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: t,'~""h'~~'"''''

3. a' Nie jestem czionkiem zarzaclu.radv nadzorczejanikomisjirewizyjnejspóldzielni.1\b- Jt>slen-. cd[,J'*isrn 2;;;JFZqou,r"Qr l'l:\ejteiezcjlub I:D~;i r8wizl-ir.~i$P';'~

.. .., ""'"''''',0''''' , "" ""''''''' ", , ,,""''''''h '" .'" """', -.. '" "'0-- ...

"""""""""'"'''''''''''''''''''..'' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''0'''''''''' ,.., ,..,.....

.,... , ".., "'''''''''''' .., ". " ...m ,." , ..." ., ""'" ...".......

, '''''' , " '''''''h'''',,'''''''''''''''''''''''''''''''''' ""' " ""'..,,-.. , ......

.. (pDdecpelniona funkcje,na~weiaclres'spóld2i6!nij !

Z tego tytul~J osif!9rHitem(elarn) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ''''''h..~.~ Q~e:;;..4. W nastepujac:ych spójkach prawa h<lndlo\!vego posiadam nizej podAoe ud:daly lub akcie: .................................

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::::I;:::~::::::::.~Lit;:;:::..~::::::::::::.::::::::.::::::::::::::.:::::::::'::'.::.:':.:"::'.:.:'.:""'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' , , , , """'"''''''''''

.", " ...0""" '''''''''(;;~~~:;:I'~'P6iKi''~'~;;J~~~;::~~i~j'I:~'$;;'~d~i'ai(;;,:,;'ii;;c'~;:~jij'o"""", """"'" ""'''''''''''' '...".

'. \n) I,

Z tego tytUlli osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód VJwyspkosci: ~.~ Q.;).~~...........Równo,czesnie oswiadczam, ze ,w 'spójce """"""''''''''''''''''';'''''''''''''''''''''''''''''''' C , """"''''''''''''''''''''''''''

... ','" ",c :",,"""'" ...'... """." "0"""'" "', """'"'' '"'''''''' ..,''','''''''' """"""'''','''''''' .~"':.,... ","""""

, , """""",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"'"''''''''''''''''''''''''''''''''"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

"... .." :. , moje ,ud?ialy (lub akcje) przekraczaja 10%.

W PQLOsndych spójkach pr"wa handlowego posiadana udzialy lub akcje nie stano via 10% kapitalu.

IV

,;,

1. NieprcwJadze dzialalnosci gospodarczej na wjasnyrachunek ani wspólnie z innymi osobarni, nie zarzadl.amrówniez taka dzialalnosciaaniniejestem przedstawiCielemczytezpeinomocnikiem w prowadzeniu tóki€:jdzia la!nosci. 2}

2.,f'ro...'adiq '"'~'Yz~ sp.osób dZI:<I..lo9Up"I"93j:Jq FI..:-

, ,' "'"',''''''''''''''''''.'''''','''''''''''''''''''''''''',''''''''''''''' ".............

.,.c , , ",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' .,.., ,. '"''''''''''''''''''''

, ' """'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ,. ,...,.................

, ;,~~.~.~.~~~.~.:~.. ~~;~~~~;:~;~;~~~;'~~"';~~~'~~'i~'~';~':':~':'~'~'~':'~:~~'~;;~~~;~,'.'.'.'.'.~'.'.'.':'-.'~.'.~'.'.~'~0lf;; :~'.:'.

V

Skladniki mienia ruchomego o waJiosci pOWyzej 10 000 zlotych (w pr-apadku pojazdów rnechiJnicznych nalezy

podac rnar~e, model i rok produkcji):

:::::::::::::::::::::::::::::::::::S:;fQd:&:::::::::()cl~~:::::::~d:7:::TiJ..]~:::::Z(j1..j:';;::::.'..:'0""" "'"'' o."",,,, ""'"'''''' """"'" " , ., , """..""""'''''',

" , ,.. .." "'" """'''''''''''''.''''''

. ,. .n " , "','''''' ".., """""""'"'''''''''''''''''''''''''''''''' ""'"''''''

, ,'..,"'"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''""""""'"''''''''''''''''''''

VI

Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10000 ztotych.wtym zaciagniete kredyty i pozyczki. oraz warLlrd<i,

na jakich zostaly udzielone (wobec kogo. w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

, ., , , ':':''' r""" , " ~ ~...:.........................

/.Y11..1 OiB.. .J.: '~ ,..............."""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''(1'''''' ... ... "'"'''''' '"'<''7''' i"'''''''''''''''''''''' , ,

, """"'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' , ".............

.., """""'"''''''''''''''''''""''''''''''''''''''''',''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''""""""""""""""''''''''''''''''''

,,,,,,,,,,,,,"""""''''''''''''''n ''''''''''' ,..., , , ,

,... " '''''''''''''''''''''''''''''' """""""'''''''''''''''''''''''''''' '''''''' "'"''''''''

. VII

Inne dodatkowe dane o stanie rnaj<jtkowyrn: S)/J/.rJ CY.J.IJ ~~ 1..J 1..1 ?<?.:1J.d......

""(1'" ,...~ : """'"'''''''''''':'''''''''''''';''''''7/22''''''''' ""''0'''''''''' ; ......................

"""'''f3v.~«Jll~'''' ;jifH .iDi~2'7:'1...H..~I'Jd uum

.tU;&.PQSf... . ...:5..3.'J'f.Q.J.uw.u~u..DJ2 ~!t..::'!L9..10t..t d.' 1

' ...................................

auJ.

~>l!:vJ R !!~"":'

dJ.z)...1.rJ.(.~..f..Q

,

:zI "'"'

''J!..

''''' """"...'."

,

:::::"""""""

firVlAV-.I' yJ ~' . ""''''''''''

=.fSA.d,L. .' . .. . ..EOWiJ.:. ...~.1..7t5.QQ. ...L~l!olmZ 18(3QWlUlu oSlaf)nalem(elam) w rok/Ubieglym dochod w wysokoSCJ: """'"'''''''''''''''''''';'''''''''''''''''''''''''''''''''''

Powyzsze oswiadczeniesliladam svJiadomy(a), zena.podsta'.'vie arr.14ust.1 ustawy z.doia '21 sierpnia 1~J97r.o ograniczeniu prowadzenia dzial",lnosci gospodarczej przeZosopypelniace funk.cje publicme (Dz. U. 2:2006 r.Nr21 G,poz. 1584, z pózno zm.) za podanie nieprawd). grozi kara pozbawienia wolnosci.

.hi~~~ 1g..1LZfl;1!/Y(miejscowosc. data)"

...i~ fi~(podpis)

,

1}Nie dotyczy r<Jd nadzorcz\'ch .sppldzieloi mieszkaniowych..21Nie cJotyczy dzialalnosci vvytwórczeJ w rolnic\wie. .

.Ni\")V,ilasciwesl\res!ic i uzupelnic, wpisujac Wpo;zm;gólnych pun~,lachOdpowiedniedane.