Dyrekcja Zespołu Opieki Zdrowotnej w Olkuszu, 32-300 ... · Web viewZałącznik nr 2 do SIWZ...

Załącznik nr 2 do SIWZ

Narodowy Fundusz Zdrowia

Podkarpacki Oddział Wojewódzki

z siedzibą w Rzeszowie

ul. Zamkowa 8

35-032 Rzeszów

OFERTA

Złożona w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego

w trybie przetargu nieograniczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia Podkarpacki Oddział Wojewódzki z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8, 35-032 Rzeszów na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 ze zm. ) o wartości szacunkowej poniżej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 przedmiotowej ustawy pod nazwą: „Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8 ” znak: WAG-ZP.261.3.2020

1. Pełna nazwa Wykonawcy …………………….

……………………………………………………………………………….Adres…....................

.....................................................................................................................................................

................................................................................................................................

REGON ...........................................................

NIP...................................................................

tel. ...........................................

fax. ………………………

e-mail. ................................................

2. Niniejszym oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za łączną kwotę brutto w wysokości: ……………………………zł (słownie: ........................................................................................................................)

3. Oświadczamy, że do wyliczenia ceny brutto za wykonanie całości przedmiotu zamówienia publicznego, zastosowaliśmy właściwą stawkę podatku od towarów i usług ( VAT ) w wysokości procentowej obowiązującej w dniu składania ofert.

4. Oświadczamy, że jesteśmy czynnym/zwolnionym (niepotrzebne skreślić) podatnikiem VAT i dokonaliśmy zgłoszenia numeru rachunku rozliczeniowego (numeru firmowego rachunku

Znak Sprawy: WAG-ZP.261.3.2020 1

bankowego) do urzędu skarbowego w zgłoszeniu identyfikacyjnym lub aktualizacyjnym jako podatnik VAT.

5. Oferowana cena za realizację przedmiotu zamówienia jest ceną stałą, uwzględniającą wszystkie uwarunkowania wpływające na jej wartość.

6. Oświadczamy, że wykonamy przedmiot zamówienia w terminie od podpisania umowy do 31 grudnia 2020 r.

7. Oświadczamy, że na dostarczony przedmiot zamówienia zobowiązujemy się udzielić gwarancji na okres, co najmniej 24 miesięcy, na zasadach określonych przepisami Kodeksu Cywilnego.

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy i akceptujemy je bez zastrzeżeń.

9. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. 30 dni od upływu ostatecznego terminu składania ofert.

10. Zobowiązujemy się, w przypadku wybrania przez Zamawiającego naszej oferty, zawrzeć umowę na realizację przedmiotu zamówienia, na warunkach określonych w SIWZ , w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego.

11. Oświadczamy, że następujące dokumenty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępnione:…………………

12. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć wykonanie części przedmiotu zamówienia podwykonawcom zgodnie z poniższym zestawieniem.

Lp. Część zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

Nazwa firmy podwykonawcy ( dane kontaktowe)

*wypełnić tylko w przypadku gdy Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

13. Oświadczamy, że jesteśmy/nie jesteśmy** mikroprzedsiębiorstwem/małym/średnim przedsiębiorstwem**

**niepotrzebne skreślićUwaga:Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorcami ani małymi przedsiębiorcami, i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR. Lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 miliomów EUR.


14. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu***.

*** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

.......................................... data i miejscowość

........................................................................................

podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy


Załącznik nr 3 do SIWZ

SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ CENOWY

*Jeżeli pole wykropkowane w formularzu cenowym nie zostanie uzupełnione Zamawiający

uzna, że Wykonawca oferuje oryginalny przedmiot zamówienia a nie równoważny.

L.p. NAZWA TOWARU ILOŚĆ ZAMAWIANA

CENA JEDN. BRUTTO

WARTOŚĆ BRUTTO ( C x D )

A B C D E

1

Toner do drukarki LEXMARK T 640 DN -oryginał o wydajności nie mniejszej niż 21 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny …………………………………………..

4

2

Toner do drukarki LEXMARK T 644 DN -oryginał o wydajności nie mniejszej niż 32 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny ………………………………………………………..

1

3

Toner błękitny do drukarki HP LJ CP3505 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 6 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny…………………………………………

2

4

Toner czarny do drukarki HP LJ CP3505 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 6 000 stron A-4 przy 5 % pokryciu lub równoważny ………………………………………………………

2

5

Toner purpurowy do drukarki HP LJ CP3505 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 6 000 stron A-4 przy 5 % pokryciu lub równoważny ………………………………………………………..

2

6

Toner żółty do drukarki HP LJ CP3505 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 6 000 stron A-4 przy 5 % pokryciu lub równoważny ……………………………………………………….

2

7

Toner do drukarki HP LJ 1320 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 2 500 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny ………………………………………………………

15

8

Toner do drukarki HP LJ 4250 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 20 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny …………………………………………………………

15

9 Toner do drukarki HP LJ 4300 - oryginał o 2


wydajności nie mniejszej niż 18 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny ………………………………………….

10

Toner do drukarki HP LJ 2055 DN - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 6 500 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny …………………………………………………………

40

11

Toner do drukarki HP LJ P4515x - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 24 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny ………………………………………………………..

10

12

Folia do drukarek Evolis Zenius - czarna, do monochromatycznego nadruku na kartach, 2000 nadruków z rolki, klasy Evolis oryginał lub równoważna …………………………………………………………

160

13

Zestaw czyszczący podstawowy do drukarki Evolis Zenius zawierający: 5 kart czyszczących do mechanizmu transportowego, 5 sztyftów do czyszczenia głowicy klasy Evolis oryginał lub równoważny ………………………………………………..

120

14

Zestaw czyszczący zaawansowany do drukarki Evolis Zenius zawierający: 2 standardowe karty czyszczące, 2 karty czyszczące T, 1 mazak do czyszczenia głowicy, 60 chusteczek czyszczących do wałka klasy Evolis oryginał lub równoważny………………………………………………………..

40

15

Toner do kserokopiarki Canon 6112/6512 - oryginał o gramaturze 280 g pozwalającej wydrukować nie mniej niż 5 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny ……………………………………………………….

15

16

Toner do urządzenia wielofunkcyjnego Canon iR 1022 iF - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 8 400 stron A-4 przy 6% pokryciu lub równoważny …………………………………………..

3

17

Toner do urządzenia wielofunkcyjnego Nashuatec DSM 730 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 11 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny…………………………………..

8

18

Toner do kserokopiarki SHARP AR 153EN - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 8 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny …………………………………………..

15

19

Toner do urządzenia wielofunkcyjnego Nashuatec MP 6001 - oryginał o gramaturze 1 100 g pozwalającej wydrukować nie mniej niż 43 000 stron A-4 lub równoważny ………………………………………….

8

20

Toner do kserokopiarki SHARP AR 5420 oryginał o wydajności nie mniejszej niż 8 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny …………………………………………..

6


21

Kaseta z tonerem do telefaxu Panasonic KX FL 513/613 PD - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 2 500 kopii lub równoważna ………………………………………….

30

22

Folia kopiująca do telefaxu Panasonic KX-FP 121 - oryginał o wydajności nie mniejszej niż 2x100m lub równoważna …………………………………………

4

23Taśma do napędu HP ULTRIUM LTO-6 2,5TB/6,25TB z naklejonymi kodami kreskowymi ……………………………………..

90

24Taśma do napędu HP ULTRIUM LTO-7 6,15TB z naklejonymi kodami kreskowymi ……………………………………..

10

25

Taśma do drukarki Dymo Label Manager 450 D- 19 mm x 5,5 m. trwała poliestrowe, samoprzylepna o trwałej przyczepności do powierzchni chropowatych, odporna na zabrudzenia tłuszczowe i warunki atmosferyczne o symbolu producenta S0718070 oryginał lub równoważna……..……………………………………….

10

26

Toner do telefaxu (urządzenia wielofunkcyjnego) Panasonic KX-MB 2025PDW oryginał o wydajności 2 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny………………………………………………………..

6

27

Toner do urządzenia wielofunkcyjnego Nashuatec MP 201SPF oryginał lub równoważny…………………………………………………………

30

28

Toner do drukarki Kyocera FS-4020DN/p – oryginał o wydajności nie mniejszej niż 20 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny…………………………………………………………

6

29

Toner do drukarki RICOH SP 3600dn – oryginał o wydajności nie mniejszej niż 6000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny……………………………………….

50

30Kaseta ze zszywkami do kserokopiarki Nashuatec MP 6001 oryginał lub równoważna………………………………………………..

5

31

Toner do drukarki Konica Minolta Bizhub 4050 – oryginał o wydajności nie mniejszej niż 20 000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny……………………………………………

50

32Taśma czyszcząca do napędu HP Ultrium LTO-6 –oryginał lub równoważna………………………………………

5

33

Toner do drukarki Konika Minolta BIzHub C258 czarny– oryginał o wydajności nie mniejszej niż 28000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny…………………………..

30

34 Toner do drukarki Konika Minolta BIzHub C258 niebieski– oryginał o wydajności nie mniejszej niż 28000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub

20


równoważny…………………………..

35

Toner do drukarki Konika Minolta BIzHub C258 czerwony– oryginał o wydajności nie mniejszej niż 28000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny…………………………..

20

36

Toner do drukarki Konika Minolta BIzHub C258 żólty– oryginał o wydajności nie mniejszej niż 28000 stron A-4 przy 5% pokryciu lub równoważny…………………………..

20

37

Pojemnik na zużyty toner do drukarki Konika Minolta BIzHub C258 – oryginał lub równoważny…………………………..

10

38

Taśmy Dymo Flexible Nylon o wymiarach 12mmx3,5m kolor do uzgodnienia –oryginał lub równoważna……………………………………………

10

39

Bęben do drukarki Ricoh SP3600DN o wydajności 20000 stron przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny……………………………..

10

40

Toner do urządzenia wielofunkcyjnego monochromatycznego Konica Minolta 308e *, wydajność 28000 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny ………………………

15

41

Toner do Drukarki laserowej HP LJ PRO M402* DNe, wydajność 3100 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny…………………………….

50

42

Bęben do drukarki Konika Minolta BizHub C258 czarny, wydajność 90000-120000 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny ……………………………….

10

43

Bęben do drukarki Konika Minolta BizHub C258 (CMY) żółty/niebieski/czerwony, wydajność 105000 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny…………………………..

12

44

Wkład światłoczuły do drukarki Konica Minolta Bizhub 4010 wydajność 60 000 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny…………………….

20

45Toner do drukarki OKI ES5112* czarny o wydajności 12 000 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny…………………………..

40

46

Toner do drukarki OKI ES7131* czarny o wydajności 36 000 stron A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny…………………………….

40

47

Bęben do drukarki OKI ES5112* czarny o wydajności 25 000 storn A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny…………………………….

5

48Bęben do drukarki OKI ES7131* czarny o wydajności 72 000 storn A4 przy 5% pokryciu oryginał lub równoważny………………………….

5

49

Taśmy (folia) termotransferowa woskowa do drukarek Godex GE 300* o wym. 64 mmx74m z tolerancją do +/-2% oryginalna lub równoważna…………………….

200

50 Taśmy (folia) termotransferowa woskowa do 35 Znak Sprawy: WAG-ZP.261.3.2020 7

drukarek Godex GE 300* o wym. 80 mmx74m z tolerancją do +/-2% oryginalna lub równoważna……………….

51Etykiety do drukarek Godex GE 300* papierowe, półbłyszczące o wymiarach 50x30mm oryginalna lub równoważna………………………

250

52

Etykiety do drukarek Godex GE 300* papierowe, półbłyszczące o wymiarach 80x50mm oryginalna lub równoważna…………………………

30

RAZEM CENA BRUTTO

Razem cena brutto podana w „ Szczegółowym formularzu cenowym” ma być zgodna z ceną brutto podaną w formularzu „ OFERTA” w punkcie 2 – załącznik nr 2 do SIWZ.

.......................................... data i miejscowość

………………………………………………………………………. podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy


załącznik nr 4 do SIWZ

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCYskładane na podstawie art. 25a ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień

publicznych dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.” Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8” znak: WAG-ZP.261.3.2020 oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp tj:Art. 24 ust.5 pkt 1Wykonawcę w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2019 r. poz. 243 ze zm.) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498).

Art. 24 ust.5 pkt 8Wykonawcę , który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności.

……………………….…………. data i miejscowość

……………………………………… Znak Sprawy: WAG-ZP.261.3.2020 9


Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …..ustawy Pzp ( podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust.5 pkt 1), 8) ). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust.8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………… podpis i pieczęć osoby upoważnionej do

reprezentacji Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuje się w niniejszym postępowaniu , tj.:…………………………………………………………………………………………...(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.




OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego z błąd przy przedstawianiu informacji






OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.” Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8” znak: WAG-ZP.261.3.2020 oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 6.2.3) SIWZ oraz w Ogłoszeniu o zamówieniu sekcja III.1




INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBY INNYCH PODMIOTÓW:Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 6.2.3) SIWZ oraz Ogłoszeniu o zamówieniu sekcja III.1 , polegam na zasobach następującego/ych podmiotów:……………….........………………………………………………………………………………………………………………,w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………...(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).




OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego z błąd przy przedstawianiu informacji


………………………………………





ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich

przy wykonywaniu zamówienia

Ja:………………………………………………………………………………………………

( imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko – właściciel,

prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp. *)

Działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………

( nazwa Podmiotu)

Zobowiązuje się do oddania niżej wymienionych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………

( określenie zasobu – zdolności technicznej lub zawodowej )

do dyspozycji Wykonawcy:……………………………………………………………………..

( nazwa Wykonawcy )

w trakcie wykonywania zamówienia pod nazwą: Dostawa fabrycznie nowych materiałów

eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla

Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą

w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8, znak: WAG-ZP.261.3.2020

Oświadczam, iż:

a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

…………………………

……………………………………………………………………………………………...

b) sposób wykorzystania przez Wykonawcę udostępnionych przeze mnie zasobów przy

wykonywaniu w/w zamówienia będzie następujący:

……………………………………….


(nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca)

……………………………………………………………………………………………...

c) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu w/w zamówienia będzie następujący:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d) będę realizował w/w dostawy, których dotyczą udostępnione zasoby odnoszące się do

warunków udziału dot. wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, na

których polega Wykonawca:

………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...


………………………………………...……….. podpis i pieczęć osoby upoważnionej do


niewłaściwe skreślić




OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ / OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

Oświadczamy, iż zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 ze zm. ) w postępowaniu o zamówienie publiczne na: „Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8”, znak: WAG-ZP.261.3.20201. Nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm.) 2. Po zapoznaniu się z lista Wykonawców:a) nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm. ) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu b) należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm. ) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu:1)…………………………………………………………………………….. ( Nazwa podmiotu)2)…………………………………………………………………………….. ( Nazwa podmiotu)


………………………………………...……….. podpis i pieczęć osoby upoważnionej do


niewłaściwe skreślićW przypadku wyboru pkt 1 niniejszego oświadczenia, Wykonawca może złożyć oświadczenie wraz z ofertą.Uwaga! Wykonawca przekaże Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowi, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.3 ustawy Pzp. W


przypadku gdy Wykonawca przynależy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp wraz ze złożeniem oświadczenia, może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. W przypadku Wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy Wykonawca lub wspólnik spółki cywilnej.



Postępowanie: „ Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek

komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu

Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej

8 ”, znak: WAG-ZP.261.3.2020

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, potwierdzających spełnienie warunku zdolności technicznej lub zawodowej określonego w punkcie 6.2.3) SIWZ.

LpPrzedmiot

zamówienia( rodzaj , zakres )

Data wykonania( od-do)

Nazwa i adres

odbiorcy(instytucji )

Wartość zamówienia ( brutto ) w złotych

1

2

3

4

UWAGA! Liczbę wierszy w tabeli w razie potrzeby można zwiększyć.

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty dowody poświadczające, że wykazane w wykazie dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

............................................. data i miejscowość

.................................................................... podpis i pieczęć osoby


upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy


OŚWIADCZENIE WYKONAWCYDotyczące braku orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się

o zamówienie publiczne

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.” Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8” znak: WAG-ZP.261.3.2020 oświadczam, że:1. Nie wydano wobec ………………………………………..( oznaczenie Wykonawcy) orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zmówienie publiczne 2. Wydano wobec………………………………………………………( oznaczenie Wykonawcy)orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ( wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, datę wydania, czego dotyczy )




niepotrzebne skreślić




OŚWIADCZENIE WYKONAWCYo niezaleganiu z opłatami podatków i opłat lokalnych

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.” Dostawa fabrycznie nowych materiałów eksploatacyjnych do drukarek komputerowych, kserokopiarek i urządzeń wielofunkcyjnych dla Narodowego Funduszu Zdrowia Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego z siedzibą w Rzeszowie przy ul. Zamkowej 8” znak: WAG-ZP.261.3.2020 oświadczam, że:w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia Wykonawcy z udziału w postępowaniu na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.) zgodnie z § 5 pkt 9 Rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 poz. 1126) NIE ZALEGAM z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa ustawie

z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tj. Dz. U. 2019 r. poz. 1170 ze zm.).




niepotrzebne skreślić



Dyrekcja Zespołu Opieki Zdrowotnej w Olkuszu, 32-300 ... · Web viewZałącznik nr 2 do SIWZ...

Documents

Transcript of Dyrekcja Zespołu Opieki Zdrowotnej w Olkuszu, 32-300 ... · Web viewZałącznik nr 2 do SIWZ...