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Dr. Ricardo BuzóDr. Ricardo Buzó

Sección Parkinson y Movimientos AnormalesInstituto de Neurología

Hospital de Clínicas

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Estadío InicialEstadío Inicial Estadío AvanzadoEstadío Avanzado

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Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Mutaciones genéticas.Mutaciones genéticas.

• Toxinas ambientales.Toxinas ambientales.

• Síndrome premotor.Síndrome premotor.

• Estilo de vida.Estilo de vida.

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Lifestyle and PDLifestyle and PD• Diet and excercise represent modifiable risk factorsDiet and excercise represent modifiable risk factors• Lower PD risk has been associated with:Lower PD risk has been associated with:

– Diets associated with increased urate levels (men only)Diets associated with increased urate levels (men only)– ““Healthy diet” (vegetables, pulses, mushrooms, fruit, fish) OR = Healthy diet” (vegetables, pulses, mushrooms, fruit, fish) OR =

0.54 for highest versus lowest quartile (95% CI = 0.32-0.92).0.54 for highest versus lowest quartile (95% CI = 0.32-0.92).– ““Prudent diet” (fruit, vegetables, legumes, whole grains, nuts, fish, Prudent diet” (fruit, vegetables, legumes, whole grains, nuts, fish,

poultry, low intake of saturated fat, and moderate intake of alcohol poultry, low intake of saturated fat, and moderate intake of alcohol (Professionals Follow-Up Study; Nurses’ Health Study).(Professionals Follow-Up Study; Nurses’ Health Study).

– Dietary flavonoid intake.Dietary flavonoid intake.– Moderate-to-vigorous exercise.Moderate-to-vigorous exercise.– Other? Hypertension in women has been associated with higher Other? Hypertension in women has been associated with higher

PD risk.PD risk.

Ciao X. et al. Diet, urate an Parkinson’s disease risk in men. Am J Epidemiol, 2008; 1:167:831-8

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Exercise!Exercise!• HMO, Seattle, HMO, Seattle,

Washington: 1740 Washington: 1740 adults 65 or older adults 65 or older without cognitive without cognitive impairment.impairment.

• After 6 years, After 6 years, participants exercising participants exercising ≥ 3 or more times a ≥ 3 or more times a week had a 38% lower week had a 38% lower incidence o dementia.incidence o dementia.

• Subsequent literature: Subsequent literature: chorus not a debate.chorus not a debate.

Exercise on the brain

Ann Intern Med. January 2006

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• Physical Activities and Future Risk of Physical Activities and Future Risk of Parkinson’s DiseaseParkinson’s Disease

Yu Q et al. Neurology, 2010

• Does Vigorous Exercise Have a Neuroprotective Effect in Parkinson’s Disease?

Ahlskog J. Neurology, 2011

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TratamientoTratamientoDe J. Parkinson al PresenteDe J. Parkinson al Presente

AÑO EVIDENCIA CIENTIFICA1817 Parkinson sugiere extraer sangre de la parte superior

del cuello

1860 Uso de la belladona1940 Anticolinérgicos1960 LEVODOPA1970 Neuro protección inhibidores MAO-B1990 Inhibidores COMT

Agonistas Dopaminergicos

2000-2012 Síntomas no motores (antipsicóticos, Rivastigmina)Células madre, terapia génica

2012… ????????????????????????????

Milestones in Parkinson’s Disease Therapeutics. Oliver Rascol MD et al. Movement Disorders , Vol 26, No. 6, 2011

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Pasos en la génesis de las complicaciones Pasos en la génesis de las complicaciones motoras inducidas por levodopamotoras inducidas por levodopa

Tratamiento crónico con levodopa

Estimulación dopaminérgica pulsátil

Cambios post sinápticos en los receptores

Potenciación de los receptores de glutamato en los receptores GABAérgicos eferentes

Disquinesias y fluctuaciones

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Infusiones continuas de levodopaInfusiones continuas de levodopa• IntravenosasIntravenosas

– Usado como prueba de concepto, reduce las fluctuaciones motorasUsado como prueba de concepto, reduce las fluctuaciones motoras• IntraduodenalesIntraduodenales

– By pass del vaciamiento gástrico y reduce las fluctuaciones motorasBy pass del vaciamiento gástrico y reduce las fluctuaciones motoras

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Infusiones continuas de levodopaInfusiones continuas de levodopa

• Mejoran las fluctuacionesMejoran las fluctuaciones

• ¿Disminuyen las disquinesias?¿Disminuyen las disquinesias?

• No se ha estudiado si pueden No se ha estudiado si pueden prevenir estos problemasprevenir estos problemas

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Levodopa intraduodenalLevodopa intraduodenal

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Bomba de ApomorfinaBomba de Apomorfina

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EDC en EP avanzadaEDC en EP avanzada

Agonistas dopaminérgicos:Agonistas dopaminérgicos:

• Mejoría del tiempo ON con disminución del tiempo OFF Mejoría del tiempo ON con disminución del tiempo OFF con agonistas orales o inyecciones de apomorfina o con con agonistas orales o inyecciones de apomorfina o con la administración continua con rotigotine en parches o la administración continua con rotigotine en parches o liberación prolongada de pramipexol o ropinirol o bomba liberación prolongada de pramipexol o ropinirol o bomba de apomorfina o levodopa.de apomorfina o levodopa.

• En aquellos que reciben levodopa oral los agonistas En aquellos que reciben levodopa oral los agonistas pueden desencadenar disquinesias y hay que reducir la pueden desencadenar disquinesias y hay que reducir la dosis de levodopa para controlarlas.dosis de levodopa para controlarlas.

• La administración SC de apomorfina o lisuride reduce La administración SC de apomorfina o lisuride reduce las disquinesias.las disquinesias.

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Tolerancia a los efectos indeseables

¿Acortamiento de la respuesta motora?

Nausea y vómitos

¿Hay tolerancia para los efectos motores?

Tolerancia en la EDCTolerancia en la EDC¿Es un problema a tener en cuenta?¿Es un problema a tener en cuenta?

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ConclusionesConclusiones• Las disquinesias aparecen luego de un tiempo variable en los Las disquinesias aparecen luego de un tiempo variable en los

pacientes que reciben levodopapacientes que reciben levodopa

• Hay una relación directa entre el tiempo que recibieron levodopa, Hay una relación directa entre el tiempo que recibieron levodopa, la dosis y la frecuencia de disquinesias.la dosis y la frecuencia de disquinesias.

• El grado de denervación de la vía nigro-estriada se relaciona con la El grado de denervación de la vía nigro-estriada se relaciona con la aparición de fluctuaciones y disquinesiasaparición de fluctuaciones y disquinesias

• La administración inicial de un agonista dopaminérgico retrasa la La administración inicial de un agonista dopaminérgico retrasa la aparición de las disquinesiasaparición de las disquinesias

• En los casos avanzados las fluctuaciones y disquinesias son En los casos avanzados las fluctuaciones y disquinesias son dificiles de controlar con los esquemas clásicos de ajustes de dificiles de controlar con los esquemas clásicos de ajustes de medicación.medicación.

• La estimulación dopaminérgica continua mejora las fluctuaciones La estimulación dopaminérgica continua mejora las fluctuaciones evitando los picos y valles en los niveles plasmáticos de levodopaevitando los picos y valles en los niveles plasmáticos de levodopa

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ConclusionesConclusiones

• Es poco probable que la EDC simule la función Es poco probable que la EDC simule la función dopaminérgica del cerebro normal…dopaminérgica del cerebro normal…

• Si bien las disquinesias podrían representar Si bien las disquinesias podrían representar sensibilización, las fluctuaciones representarían sensibilización, las fluctuaciones representarían tolerancia.tolerancia.

• Las disquinesias y fluctuaciones pueden estar Las disquinesias y fluctuaciones pueden estar disociadas y la EDC mejora ambas?disociadas y la EDC mejora ambas?

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¿Cuándo iniciar? ¿En quién iniciar?

¿Con qué iniciar?

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Tratamiento MédicoTratamiento Médico

• Inicio precoz.Inicio precoz.• Mejor evolución largo plazo.Mejor evolución largo plazo.• Restauración precoz de función Restauración precoz de función

gangliobasal facilita mecanismos gangliobasal facilita mecanismos compensatorios.compensatorios.

• Retarda modificación irreversible circuitos Retarda modificación irreversible circuitos gangliobasales con progresión clínica de gangliobasales con progresión clínica de la enfermedad.la enfermedad.

Schapira AH, et al. Neurology, 2006

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TratamientoTratamiento

• Sintomático

• Neuroprotector

• Restaurativo

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Principios Generales del TratamientoPrincipios Generales del Tratamiento

• Mantener funcionalmente independiente lo Mantener funcionalmente independiente lo más prolongado posible.más prolongado posible.– Factores de impacto en calidad de vidaFactores de impacto en calidad de vida

• DepresiónDepresión• Trastornos del sueñoTrastornos del sueño• InvalidezInvalidez

• Estimulado a permanecer activo y móvilEstimulado a permanecer activo y móvil• Terapia individualizadaTerapia individualizada• ““Neuroprotección” debe ser objetivo prioritarioNeuroprotección” debe ser objetivo prioritario

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TratamientoTratamiento• Diagnóstico correcto.• Determinar nivel:

– Motor – Cognitivo – Sensorial – Autonómico - Otros deterioros• Educación al paciente acerca de la enfermedad y la

importancia de la actividad motora y cognitiva.• Considerar agentes neuroprotectores.• Seleccionar la más apropiada terapia sintomática:

– Agonistas dopaminérgicos. IMAO-B.– Amantadina – Anticolinérgicos.

• Adicionar Levodopa/Carbidopa/Entacapone cuando los síntomas continúan deteriorándose

• Cirugía en casos seleccionados.

Terapia individualizada

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ProgresiónProgresión del Sí del Síndromendrome Motor Motor

Inestabilidad

BilateralUnilater

al

Parkinsonismo

Alteraciónde la

marcha

Caidas

Postración

AÑOS

Inestabilidad

BilateralUnilater

al

Parkinsonismo

Alteraciónde la

marcha

Caidas

Postración

AÑOS

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ProgresiónProgresión de la Enfermedad de la EnfermedadDemencia

Sintomas motores y

no motores

Psicosis

Inestabilidad y caidasBilateral

Unilateral

Alt. de la marchaAlt. genitourinarias

Alt. autonómicas

Alt. cardiovascularesAlt. Sueño REM

Hiposmia

Estreñimiento

Depresión

Sintomas

premotores

AÑOS

Dx

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ProgresiónProgresión de la Enfermedad de la Enfermedad

Años

Signos y síntomas

motores y no motores

Síntomas

premotores Paciente

en riesgo

Fase clínicaFase preclínica

Dx

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Es posible hacer un diagnóstico Es posible hacer un diagnóstico premotor en pacientes en riesgo ?premotor en pacientes en riesgo ?

Familiares 1 de pacientes con EP

Hermanos gemelos

Portadores de mutaciones

genéticas

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• Con los primeros síntomas Con los primeros síntomas motores, ya hay motores, ya hay discapacidad.discapacidad.

• Degeneración de Degeneración de ≅≅ 50% 50% células dopaminérgicas en células dopaminérgicas en sustancia nigra.sustancia nigra.

• Alrededor de 70% pérdida de Alrededor de 70% pérdida de dopamina en estriado.dopamina en estriado.

• Fase de rápida evolución.Fase de rápida evolución.

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ADHERENCIA no es lo mismo que CUMPLIMIENTO o COMPLIANCE.

La ADHERENCIA requiere conformidad del paciente.

Organización Mundial de la Salud 2004

Adherencia al Tratamiento en Adherencia al Tratamiento en Enfermedades CrónicasEnfermedades Crónicas

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LevodopaLevodopaRiesgo Fluctuaciones Motoras – DisquinesiasRiesgo Fluctuaciones Motoras – Disquinesias

Edad de InicioEdad de Inicio

≤ 40 años

40 – 59 años

60 – 69 años

> 70 años

90%

50%

26%

16%

American Academy of Neurology, 2012

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Update on Levodopa ActionUpdate on Levodopa Action

• Robust benefit for most motor symptoms (e.g. 9.2 total Robust benefit for most motor symptoms (e.g. 9.2 total UPDRS points vs placebo in ELLDOPA)UPDRS points vs placebo in ELLDOPA)– Post hoc analysis Post hoc analysis →→ broad varability in individual response broad varability in individual response

(overlap between of placebo an active).(overlap between of placebo an active).

• STRIDE-PD trial (Stalevo Reduction in Dyskinesia STRIDE-PD trial (Stalevo Reduction in Dyskinesia Evaluation)Evaluation)– Entacapone is indicated for treatment of wearing off.Entacapone is indicated for treatment of wearing off.– This trial addressed early PD.This trial addressed early PD.– Based upon concept of continous dopamine stimulation Based upon concept of continous dopamine stimulation →→

decrease motor complication risk.decrease motor complication risk.

Fahn S. et al. Levodopa and the progression of Parkinson’s Disease decrease. N Engl J Med 2011; 351:2498-2508

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Stocchi F. et al. Initiating levodopa/carbidopa therapy with and without entacapone in early Parkinson disease: the STRIDE-PD study. 2010 68;1:8-27

Entacapone in Early PD: STRIDE-PDEntacapone in Early PD: STRIDE-PD

• Carbidopa/levodopa (C/L) vs Carbidopa/levodopa (C/L) vs carbidopa/levodopa/entacapone carbidopa/levodopa/entacapone (C/L/E):(C/L/E):– 100 mg levodopa 4x daily.100 mg levodopa 4x daily.

• In C/L/E arm vs C/L:In C/L/E arm vs C/L:– Diskynesias were more frequent.Diskynesias were more frequent.– Time to diskynesia was shorter.Time to diskynesia was shorter.– Hazard ratio: 1.29; p = 0.04.Hazard ratio: 1.29; p = 0.04.

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Update on Dopamine AgonistsUpdate on Dopamine Agonists

• Ropirinole, pramipexole, rotigotine Ropirinole, pramipexole, rotigotine (transdermal currently unavailable in (transdermal currently unavailable in US).US).

• Extended release formulations:Extended release formulations:• Pramipexole and ropirinole.Pramipexole and ropirinole.

– Positive effects upon non-motor symptoms:Positive effects upon non-motor symptoms:• ↓ ↓ depression in 12-week randomized, double-depression in 12-week randomized, double-

blind, placebo-controlled trial of pramipexoleblind, placebo-controlled trial of pramipexole

Hauser R.A. et al. Randomized double-blind, multicenter evaluation of pramipexole extended prospective daily in early Parkinson’s Disease. Mov dis 2010; 25:2542-2549.

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Extended Release Dopamine Agonist Extended Release Dopamine Agonist FormulationsFormulations

• Pramipexole extended release Pramipexole extended release vs inmediate release vs placebo vs inmediate release vs placebo in advanced PD:in advanced PD:– Primary endpoint UPDRS II + III.Primary endpoint UPDRS II + III.– Similar efficacy and tolerability to Similar efficacy and tolerability to

immediate release. immediate release. • Ropinirole extended release Ropinirole extended release

similarly used.similarly used.• Both indicated in monotherapy Both indicated in monotherapy

and as adjunctive therapy (as in and as adjunctive therapy (as in the example here).the example here).

Schapira et al. Extended release pramipexole in advanced Parkinson’s disease. Neurology 2011; 77:767-774

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UPDRS II-III TIEMPO DE OFF

Extended-release pramipexole in advanced Parkinson disease, Neurology 2011;77:767-774

Respondedores PLB 32% PXL ER 48,8% PXL IR 52,1

Objetivo PrimarioObjetivo Primario

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Weintraub D. et al. Impulse Control Disorders in Parkinson’s Disease: a cross-sectored study of 3090 patients. Arch Neurol 2010, 67;589

Impulse Control Disorders and Impulse Control Disorders and Dopamine AgonistsDopamine Agonists

• DOMINION Study (Impulse Control Disroders DOMINION Study (Impulse Control Disroders in Parkinsosn’s Disease Treated with in Parkinsosn’s Disease Treated with Prampexole and Other Agents).Prampexole and Other Agents).

• N = 3090 with PD asked about N = 3090 with PD asked about problem/pathologic gambling, compulsive problem/pathologic gambling, compulsive buying, binge-eating, sexual behavior.buying, binge-eating, sexual behavior.

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Impulse Control Disorders and Impulse Control Disorders and Dopamine AgonistsDopamine Agonists

• 17.1% versus 6.9% (p<0.001) ICDs for 17.1% versus 6.9% (p<0.001) ICDs for any dopamine agonist versus no any dopamine agonist versus no dopamine agonist.dopamine agonist.

• Not confined to agonists:Not confined to agonists:– Use of both levodopa and agonists were Use of both levodopa and agonists were

independently associated with ICD occurence independently associated with ICD occurence (OR 1.51, p=0.01 and 2.72, p<0.001 (OR 1.51, p=0.01 and 2.72, p<0.001 respectively).respectively).


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Dopamine Agonist Withdrawal Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS)Syndrome (DAWS)

• Symptoms similar to drug withdrawal.Symptoms similar to drug withdrawal.

• Anxiety, panic attack, agoraphobia, depression, Anxiety, panic attack, agoraphobia, depression, dysphoria, diaphoresis, fatigue, pain, orthostatic dysphoria, diaphoresis, fatigue, pain, orthostatic hypotension and drug cravings.hypotension and drug cravings.

• Associated with tapering dopamine agonists.Associated with tapering dopamine agonists.


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Other Non-motor Symptoms of PD: Other Non-motor Symptoms of PD: DepressionDepression

• Depression is common in PD - ↓ QOLDepression is common in PD - ↓ QOL• Tricyclic drugs help:Tricyclic drugs help:

– Adverse effects: cardiac, autonomic, anticholinergic.Adverse effects: cardiac, autonomic, anticholinergic.• Recent randomized, double-blind, placebo-Recent randomized, double-blind, placebo-

controlled trial in 115 subjects over 12 weeks:controlled trial in 115 subjects over 12 weeks:– Paroxetine vs venlafaxine XR vs placebo.Paroxetine vs venlafaxine XR vs placebo.– Both drugs significantly ↓ depression.Both drugs significantly ↓ depression.– Safe, well-tolerated, no ↓ motor function.Safe, well-tolerated, no ↓ motor function.

American Academy of Neurology 2012

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Antidepressant Effects in PDAntidepressant Effects in PD

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PRAMIPEXOL Progresión Monoterapia Adjunto Levodopa

Prevención complicacione

s motoras

Tratamiento complicacione

s motoras

EFICACIA Insuf. Eficaz Eficaz Eficaz (F-D) Eficaz FIns. Eviden

DSEGURIDA

DARSM ARSM ARSM ARSM ARSM

PRACTICA Investi Recomend Recomend Recomend(F-D)

Recomend F

F: fluctuacionesD: Disquinesias.ARSM: Aceptable riesgo sin necesidad de monitoreo

CONCLUSIONES MOVEMENT DISORDER SOCIETY

The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease Movement Disorders, Vol. 26, No. S3, 2011

Evidencia en EP AvanzadaEvidencia en EP AvanzadaGuíasGuías

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MAO-B Inhibitors – Early PDMAO-B Inhibitors – Early PDCochrane Database Review 2005 – 9 selegiline trialsCochrane Database Review 2005 – 9 selegiline trials

McLeod et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005; 3:CD004898American Academy of Neurology 2008

• Not associated with increase death.Not associated with increase death.• Small benefits – motor UPDRS change on average 3.8 Small benefits – motor UPDRS change on average 3.8

points.points.• Levodopa sparing effect.Levodopa sparing effect.• Reduced motor fluctuations.Reduced motor fluctuations.• ““At present we do not feel these drugs can be At present we do not feel these drugs can be

recommended for routine use in treatment of early PD”.recommended for routine use in treatment of early PD”.• Is orally dissolving selegiline (Zydis) or rasagiline any Is orally dissolving selegiline (Zydis) or rasagiline any

better?better?

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Neuroprotective Trials in PD with Neuroprotective Trials in PD with MAO-B InhibitorsMAO-B Inhibitors

Year

1993 (PSG, 1993a)

1993 (PSG, 1993b)

1995 (Olanow et al.)

2002 (Shoulson et al.)

2004 (PSG, 2004a)

2006 (Palhagen et al.)

2009 (Olanow et al.)

Trial

DATATOP

ROADS

SINDEPAR

BLIND-DATE

TEMPO

Swedish

ADAGIO

Agents

Selegiline & tocopherol

Lazebemide

Selegiline

Selegiline

Rasagiline

Selegiline

Rasagiline

N

800

321

101

368

404

157

1.176

Primary Outcome

Need for levodopa

Need for levodopa

UPDRS change

UPDRS & freezing of gait

Delayed start

Need for levodopa & UPDRS

Delayed start


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Attempts to Discern Disease Attempts to Discern Disease SlowingSlowing

• SelegilineSelegiline

– DATATOP (Deprenyl and DATATOP (Deprenyl and a-Tocopherol Antioxidative a-Tocopherol Antioxidative Treatment o Treatment o Parkinsonism).Parkinsonism).

– BLIND-DATEBLIND-DATE

– Swedish StudySwedish Study

• RasagilineRasagiline

– TEMPO [Rasagiline TEMPO [Rasagiline mesylate (TVP-1012) in mesylate (TVP-1012) in Early Monotherapy for Early Monotherapy for Parkinson’s Disease Parkinson’s Disease Outpatients].Outpatients].

– ADAGIO (Attenuation of ADAGIO (Attenuation of Disease Progression with Disease Progression with Azilect Given Once-Daily)Azilect Given Once-Daily)


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Tratamiento MédicoTratamiento MédicoNeuroprotecciónNeuroprotección

• Ensayos clínicos en curso– Rasagilina (ADAGIO Study)– Pramipexol (“Delayed Start”) (PROUD Study)– Creatina (NIH)– Coenzima Q 10 (2.400 mg/día (NIH)– Levodopa/Carbidopa/Entacapone (Stalevo)

(STRIDE-PD Study)– Tesofensine (ADVANS Study)

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Tratamiento MédicoTratamiento MédicoInhibidores de MAO BInhibidores de MAO B

ConsideracionesConsideraciones

• Leve efecto sintomático• Rasagilina aprobada etapa:

– Inicial– Avanzada

• Selegilina oral desintegrable aprobada para estadío avanzado

• Considerar costo/beneficio• Factor “Selegilina”• Dosificación: 1 vez al día

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RasagilinaRasagilina

• Inhibidor irreversible de MAO-BInhibidor irreversible de MAO-B• 10 veces más potente que la Selegilina10 veces más potente que la Selegilina• No induce respuesta presora por TiraminaNo induce respuesta presora por Tiramina• No se metaboliza en Anfetamina, MetanfetaminaNo se metaboliza en Anfetamina, Metanfetamina• Tratamiento SintomáticoTratamiento Sintomático

– MonoterapiaMonoterapia– Asociación con LevodopaAsociación con Levodopa

• Neuroprotección Neuroprotección [metabolito 1-(R)-aminoindano][metabolito 1-(R)-aminoindano]::– In vitroIn vitro– In vivoIn vivo

Neurology 2006

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TEMPO 12-Month ResultsTEMPO 12-Month ResultsPrimary Analysis: 371 subjetsPrimary Analysis: 371 subjets

Parkinson Study Group, Neurology 2008.

* p = 0.05; + p =0.01* p = 0.05; + p =0.01

4

3

2

1

0

-1

-2

UPD

RS

Cha

nge

UPD

RS

Cha

nge

Rasagiline 1 mgRasagiline 1 mg Rasagiline 2 mgRasagiline 2 mg Delayed-rasagiline 2 mgDelayed-rasagiline 2 mg

WeekWeek

Delayed StartDelayed Start

**

++

8 14 20 26 32 42 52

Delayed RasagilineDelayed Rasagiline

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ADAGIO StudyADAGIO Study(Attenuation of disease progresion with Rasagiline once daily)(Attenuation of disease progresion with Rasagiline once daily)

European Federation of Neurological Societes, 2008

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ADAGIO StudyADAGIO Study

• Fase III, prospectivo, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado por placebo y grupos paralelos (129 centros – 14 países).

• Rasagilina 1 mg/d, mejoría significativa en puntuación UPDRS respecto del Grupo inicio tratamiento nueve meses más tarde.2.82 ± 0.53 UPDRS (temprano) vs. 4.52 ± 0.56 (diferido)

• Beneficio se mantiene hasta por lo menos 18 meses.


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Opciones de Tratamiento Opciones de Tratamiento “Wearing Off”“Wearing Off”

Agentes Orales1-1.5 horas

más tiempo “ON”

Agentes Orales1-1.5 horas


Apomorfina2-3 horas


Apomorfina2-3 horas


Duodopa4 horas


Duodopa4 horas


ECP6 horas


ECP6 horas


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Tratamiento SintomáticoTratamiento SintomáticoMedicina Basada EvidenciaMedicina Basada Evidencia

• Clozapina: insuficiente evidencia en Clozapina: insuficiente evidencia en monoterapia, adjunto a levodopa, prevención y monoterapia, adjunto a levodopa, prevención y eficacia de complicaciones motoras.eficacia de complicaciones motoras.

• Zonisamide: eficaz adjunto levodopa.Zonisamide: eficaz adjunto levodopa.

• ECP (NST-GPI): eficaz en complicaciones ECP (NST-GPI): eficaz en complicaciones motoras.motoras.

• Subtalamotomía: insuficiente evidencia.Subtalamotomía: insuficiente evidencia.

• Transplante células fetales humanas: no eficacia.Transplante células fetales humanas: no eficacia.Fernández, H. et al


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Tratamiento MédicoTratamiento MédicoDisquinesiasDisquinesias

• ↓ ↓ dosis individual levodopa, incrementando frecuencia dosis individual levodopa, incrementando frecuencia de ingestas para evitar “wearing off”.de ingestas para evitar “wearing off”.

• Adicionar agonistas dopaminérgicos, IMAO B, Adicionar agonistas dopaminérgicos, IMAO B, disminuyendo dosis levodopa.disminuyendo dosis levodopa.

• Considerar discontinuar Entacapone.Considerar discontinuar Entacapone.

• AmantadinaAmantadina

• LevetiracetamLevetiracetam

• Estimulación cerebral profunda (ECP)Estimulación cerebral profunda (ECP)

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Disquinesias BifásicasDisquinesias Bifásicas

• Dificil tratamiento.Dificil tratamiento.

• Amantadina.Amantadina.

• Levetiracetam.Levetiracetam.

• Adicionar: agonistas dopaminérgicos, Adicionar: agonistas dopaminérgicos, ↓ levodopa.↓ levodopa.

• Posibilidad de transformar diskinesias Posibilidad de transformar diskinesias bifásicas en pico de dosisbifásicas en pico de dosis

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Complicaciones MotorasComplicaciones Motoras(Freezing)(Freezing)

TratamientoTratamiento

• Freezing “Off”Freezing “Off”– Aumentar dosis de levodopaAumentar dosis de levodopa– Asociar agonistas dopaminérgicosAsociar agonistas dopaminérgicos– Levodopa liberación controladaLevodopa liberación controlada– Inhibidores de la COMTInhibidores de la COMT– ECP (NST)ECP (NST)

• Freezing “On”Freezing “On”– Disminuir dosis de levodopaDisminuir dosis de levodopa– Asociar agonistas dopaminérgicosAsociar agonistas dopaminérgicos– Inefectivo (incluido ECP)Inefectivo (incluido ECP)

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Nuevas TerapiasNuevas Terapias• Inhibidores de MAO B

– Zydis selegilina– Rasagilina– Safinamide

• Agonistas dopaminérgicos– Rotigotina transdérmica– Lisuride transdérmica– Ropirinol liberación

prolongada– Pramipexol liberación Pramipexol liberación

prolongadaprolongada– Apomorfina sublingualrfina sublingual– Apomorfina subcutanea Apomorfina subcutanea

infusión continuainfusión continua• Otros:Otros:

– InosinaInosina– IsradipinaIsradipina

• Levodopa– Duodopa (levodopa/carbidopa

intraduodenal)– Levodopa metilester (soluble)– Levodopa dispersable– Levodopa transdérmico– IPX066 (Levodopa-formulación)IPX066 (Levodopa-formulación)

• Antagonista receptores adenosina A2

– Istradefilina• Terapia celular

– Esferamina• Terapia genéticaTerapia genética• Estimulación cerebral profunda – Estimulación cerebral profunda –

PPN (PPN (freezing, freezing, marcha)marcha)

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Full supplement on Full supplement on Evidence-Based Evidence-Based Treatment in PD Treatment in PD (october 2011)(october 2011)

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