Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka...
Transcript of Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej · 2014. 2. 20. · Hipoglikemia • czynniki ryzyka...
Insulinoterapia
Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i
Leczenia Izotopami
Rys historyczny
odkrycie insuliny - 1922 r. Frederick Banting (Nobel) i Charles Best
• 1958 r. – ustalenie sekwencji aminokwasowej insuliny (Frederick
Sanger, Nobel)
• 1963 r. – synteza chemiczna insuliny
ostatnie modyfikacje
wydłużenie działania przez zastosowanie zawiesiny
produkcja przez zmodyfikowane genetycznie
bakterie (E. coli) i drożdże
syntetyczne analogi ludzkiej insuliny
• Rodzaje insulin
krótkodziałające
o przedłużonym działaniu
mieszanki dwufazowe
analogi insuliny ludzkiej
szybkodziałające
długodziałające
mieszanki insulin analogowych
Krótkodziałające
podawane: podskórnie, dożylnie, domięśniowo
wszystkie typy cukrzycy i sytuacje wymagające
szybkiego ↓ glikemii
podaż 30 min. przed posiłkiem
szczyt działania po 2-3 h
czas działania 6-8 h
O przedłużonym działaniu
insulina izofanowa (NPH)
podawana tylko podskórnie
opóźniony początek działania – po 90 min.
szczyt działania po 4-6 h
czas działania 20 h
Mieszanki dwufazowe zawierające
insulinę ludzką
insulina krótkodziałająca + insulina izofanowa
podawane podskórnie
podaż 30 min. przed posiłkiem
głównie – cukrzyca typu 2, dwa wstrzyknięcia
(śniadanie, kolacja)
Nazwa preparatu Komponenta
krótkodziałająca (%)
Komponenta
długodziałająca (%)
Gensulin M30
Gensulin M40
Gensulin M50
Humulin M3
Insuman Comb 25
Mixtard 30
Mixtard 40
Mixtard 50
Polhumin Mix-2
Polhumin Mix-3
Polhumin Mix-4
Polhumin Mix-5
30
40
50
30
25
30
40
50
20
30
40
50
70
60
50
70
75
70
60
50
80
70
60
50
Dostępne preparaty dwufazowych
mieszanek insulin
Szybkodziałające analogi
szybsze wchłanianie
szybszy początek i krótszy czas działania
podaż podskórnie tuż przed posiłkiem (≤ 15 min.
przed posiłkiem) (wyjątkowo w trakcie lub po
posiłku)
• preparaty analogów insuliny
• Insulina lispro
• Insulina aspart
• Insulina glulizynowa
www.endotext.org
Szybkodziałające analogi
Insulina lispro
pierwszy dostępny analog (1996 r.)
zamiana miejsc 2 aminokwasów: lizyny w poz. 28 i proliny w poz. 29
regionu B
Insulina aspart
zastąpienie proliny w poz. 29 regionu B kwasem asparaginowym
Insulina glulizynowa
kwas asparaginowy w poz. 3 regionu B zastąpiono lizyną oraz lizynę
w poz. 29 regionu B kwasem glutaminowym
początek działania 15 min. po podaniu podskórnym
szczyt działania po 30-60 min. (aspart po 1-3 h)
zanik działania po 3-5 h
Porównanie analogów z insuliną
krótkodziałającą
• szybsze wchłanianie analogów i wyższe stężenia →
lepsza kontrola glikemii poposiłkowej
• mniejsza częstość hipoglikemii nocnych
• możliwość wstrzykiwania tuż przed, w trakcie, po
posiłku → większa elastyczność i komfort życia
• nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w
zmniejszeniu ryzyka incydentów sercowo-
naczyniowych lub zapobieganiu wystąpienia
powikłań cukrzycy
• wada – zbyt krótkie działanie
Długodziałające analogi insuliny
stała szybkość wchłaniania
brak szczytu działania
czas działania 24 h
można podawać raz dziennie
nie wolno podawać dożylnie !!!
insulina glarginowa
insulina detemir
Degludec – dostępna w Wlk Brytanii
www.endotext.org
Insulina glarginowa
zamiana kwasu asparaginowego na glicynę w poz.
21 łańcucha A i dołączenie dwóch cząsteczek
argininy do C-końca łańcucha B
brak szczytu działania
czas działania 24 h
raz na dobę o dowolnej porze (codziennie ta sama)
Insulina detemir
przyłączenie do lizyny w poz. 29 łańcucha B
bocznego łańcucha kwasu mirystynowego
(długołańcuchowy kwas tłuszczowy) oraz usunięcie
treoniny z poz. 30 łańcucha B
raz lub dwa razy na dobę
brak szczytu działania
podaż zawsze o tej samej porze
Porównanie analogów
długodziałających z NPH
NPH - zbyt krótki czas działania, szczyt działania
powoduje zmienne stężenie w ciągu doby
analogi długodziałające - porównywalne ↓ HbA1C
przy mniejszej częstości hipoglikemii nocnych
Mieszanki insulin analogowych
insulina lispro/aspart + insulina lispro/aspart w
zawiesinie
cukrzyca typu 2, zazwyczaj dwa wstrzyknięcia
(śniadanie, kolacja)
mogą być podawane tuż przed posiłkiem
Nazwa handlowa Skład Pocz.
dział.
(min.)
Szczyt
dział.
(h)
Dł.
dział.
(h)
Humalog Mix 25 25% lispro w rozwtorze obojętnym/75% lispro w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
Humalog Mix 50 50% lispro w roztworze obojetnym/50% lispro w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
NovoMix 30 30% aspart w roztworze obojętnym/70% aspart w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
NovoMix 50 50% aspart w roztworze obojętnym/50% aspart w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
Novomix 70
(niedostępny w
Polsce)
70% aspart w roztworze obojętnym/30% aspart w zawiesinie 15 1-2/4-8 10-16
Mieszanki insulin analogowych
Wskazania do insulinoterapii
lek pierwszego rzutu:
cukrzyca typu 1
LADA
cukrzyca w mukowiscydozie
ciąża
cukrzyca związana z endokrynopatiami i lekami
diabetogennymi (glikokortykosteroidy)
życzenie pacjenta
LADA + otyłość/nadwaga – korzystne kojarzenie insuliny z
metforminą
Wskazania do insulinoterapii
w cukrzycy typu 2
czasowa insulinoterapia (możliwość powrotu do typowego
algorytmu):
• glikemia≥300 mg/dl + objawy hiperglikemii
• uraz, choroba (ciężka infekcja) lub leki (glikokortykosteroidy)
wywołujące znaczną hiperglikemię
• zabiegi chirurgiczne - okres okołooperacyjny
• ostry zespół wieńcowy/angioplastyka tętnic wieńcowych
• udar mózgu
• inne schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale
intensywnej opieki medycznej
• ciąża i okres karmienia piersią
Wskazania do insulinoterapii
trwała insulinoterapia w cukrzycy typu 2
• wtórna nieskuteczność leków doustnych (HbA1C >
7% mimo max. dawek 2-3 leków
przeciwcukrzycowych) mimo intensyfikacji terapii
behawioralnej
• nietolerancja doustnych leków
przeciwcukrzycowych
leczenie skojarzone (leki
doustne/inkretyny + insulina) w cukrzycy
typu 2
kilkakrotne stwierdzenie utrzymującej się hiperglikemii
oraz
nieskuteczne próby skorygowania potencjalnie
usuwalnych przyczyn hiperglikemii jak:
• błąd dietetyczny
• zbyt mała aktywność fizyczna
• nieregularne przyjmowanie doustnych leków
przeciwcukrzycowych
• infekcje
• nieadekwatna dawka leków doustnych
Sposoby podawania insuliny
wstrzyknięcia podskórne – peny
wstrzyknięcia dożylne
wstrzyknięcia domięśniowe
Podaż podskórna
insuliny szybkodziałające/mieszanki insulinowe –
brzuch
insuliny długodziałające – zewnętrzne i środkowe
powierzchnie ud, ramiona, pośladki
zapobieganie lipohipertrofii poinsulinowej –
rotacyjna zmiana miejsc iniekcji
zapobieganie przyśpieszonemu wchłanianiu pod
wpływem wysiłku fizycznego – unikanie podawania
w okolice, które będą poddane wysiłkowi/treningowi
głębokość wstrzyknięcia – długość igły zależnie od
grubości tkanki podskórnej
Podaż dożylna
insuliny krótkodziałające
szybkodziałające analogi
szybkie dostosowanie dawki do glikemii
nie wolno podawać dożylnie: insuliny w zawiesinie
(NPH, mieszanki insulinowe i analogowe),
długodziałających analogów !!!!
Podaż domięśniowa
w razie niemożności podawania i.v. w śpiączce
ketonowej/hipermolarnej
skuteczniejsze w tych przypadkach niż podawanie
s.c. (mniejsza perfuzja krwi przez tkankę podskórną)
osobiste pompy insulinowe
wskazania:
• konieczność stosowania małych dawek (np. dzieci)
• nawracające, nieprzewidywalne epizody
hipoglikemii/nieświadomość hipoglikemii
• nieregularny styl życia/nieregularne pory posiłków
• hiperglikemia o brzasku
• cukrzyca przedciążowa (trudna do wyrównania
metodą wielokrotnych wstrzyknięć)
• preferencje chorego
osobiste pompy insulinowe
przeciwwskazania:
• brak współdziałania chorego
• brak kontaktu z poradnią specjalistyczną
• niski poziom intelektualny/edukacyjny pacjenta
wady:
noszenie urządzenia, wkłucie podskórne (wymiana co 3 dni)
cena pompy
częstsze zakażenia skóry
awaria → rozwój kwasicy i śpiączki
Osobiste pompy insulinowe
• pompa insulinowa z ciągłym pomiarem glikemii –
Paradigm Veo – współpraca z urządzeniem do
ciągłego pomiaru glikemii
Inne drogi podawania
w 2006 r. wycofano z użycia preparat insuliny
wziewnej (Exubera) z powodu:
dużych rozmiarów urządzenia do inhalacji
ceny preparatu
obawy przed nieznanymi działaniami niepożądanymi (np.
rozwój nowotworów)
kontroli jedynie glikemii poposiłkowej
insulinoterapia – nowe metody
• badania nad drogą podania doustną, wziewną,
donosową
• RapidMist – aerozol
• Technosphere – wziewna
• Capsulin – doustna
• insulina przezskórna – podaż bezigłowa, mikroigły
• pompy dootrzewnowe - wycofane
Działania niepożądane insuliny
hipoglikemia
przyrost masy ciała
obrzęk poinsulinowy
neuropatia poinsulinowa (poinsulinowe zapalenie
nerwów)
odczyny alergiczne
lipodystrofia / lipohipertrofia poinsulinowa
Hipoglikemia
najczęstsze i najcięższe powikłanie
glukoza w surowicy < 55 mg/dl niezależnie od
obecności objawów
glukoza w surowicy < 70 mg/dl + objawy hipoglikemii
Hipoglikemia
• czynniki ryzyka
insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów:
leczonych szybko i długodziałającymi analogami
stosujących osobiste pompy insulinowe
pochodne sulfonylomocznika (monoterapia/leczenie skojarzone)
niewłaściwe dawki ww. leków w sytuacji: ↑ wysiłku fizycznego, ↓dowozu kalorii, spożywania alkoholu
dążenie do szybkiej normalizacji HbA1c
• u osób starszych, z chorobą niedokrwienną serca – może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia!!!
Przyczyny hipoglikemii
ominięcie posiłku / zbyt duża dawka insuliny
wysiłek fizyczny bez modyfikacji insulinoterapii
zbyt szybkie wchłonięcie insuliny (gorąca kąpiel,
przebywanie na słońcu)
alkohol
gastropareza cukrzycowa – opóźnione wchłanianie
posiłków
niedobór hormonów o działaniu przeciwstawnym do
insuliny – hipotyreoza, niedoczynność kory
nadnerczy
Objawy
neurowegetatywne – nadmierne pobudzenie układu
adrenergicznego
drżenie rąk, ↑ potliwość, zblędnięcie, kołatanie serca
rozszerzenie źrenic
niepokój, lęk, uczucie „wilczego” głodu
neuroglikopenia
przy dalszym ↓ glikemii
senność, trudności z pamięcią, zaburzenia orientacji, ból
głowy, zaburzenie ostrości wzroku, podwójne widzenie
rozdrażnienie, niepokój, agresja
bełkotliwa mowa
zaburzenia równowagi
Objawy
osoby długo chorujące na cukrzycę z częstymi
hipoglikemiami – objawy wegetatywne słabo
wyrażone lub nieobecne, obecne jedynie objawy
neuroglikopenii
nawracające hipoglikemie – objawy neuroglikopenii
obecne dopiero, gdy glikemia < 30-40 mg/dl
Śpiączka hipoglikemiczna
najcięższa postać hipoglikemii
utrata przytomności, czasem bez objawów
poprzedzających
czasami obecny objaw Babińskiego, drgawki kloniczno-
toniczne
Rokowanie
• ciężka hipoglikemia:
→ zgon
→ nieodwracalne zmiany w mózgu
→ encefalopatia neuroglikopeniczna (↓ sprawności
intelektualnej, zaburzenia pamięci, zmienność
nastroju, zmiany charakterologiczne)
Hipoglikemia – postępowanie
doraźne
chory przytomny:
• 10-20 g glukozy p.o. (tabletki, żel) lub napój słodzony
(↑glikemii po około 10-20 min.) + węglowodany
złożone – pomiar glikemii po 60 min.
• monitorowanie glikemii
• do rozważenia glukagon (s.c., i.m.)
• leczeni intensywną insulinoterapią - 15 g glukozy
p.o. → glikemia po 15 minutach →w razie
utrzymującej się hipoglikemii →15 g glukozy →
kontrola glikemii po kolejnych 15 minutach (reguła
15/15)
Hipoglikemia - postępowanie
chory nieprzytomny/zaburzenia świadomości
• pozycja boczna bezpieczna
• 20% r-r glukozy i.v. (0.2 g glukozy/kg m.c.), następnie wlew 10% glukozy i.v.
• trudności z dostępem i .v. – glukagon i.m. lub s.c. (1 mg) (nieskuteczny po dużym wysiłku i alkoholu)
• po odzyskaniu świadomości – węglowodany p.o.
• długotrwała obserwacja po wybudzeniu (ryzyko nawrotu hipoglikemii)
• w razie konieczności podania glukagonu chorym na cukrzycę typu 2 lub po spożyciu alkoholu - konieczna hospitalizacja!
Hipoglikemia - postępowanie
• chorzy leczeni insuliną i pochodnymi
sulfonylomocznika – ryzyko długotrwałej
hipoglikemii – długotrwały wlew glukozy
• leczeni insuliną o przedłużonym działaniu –
możliwość opóźnionego nawrotu hipoglikemii
• ciężka hipoglikemia – konieczność hospitalizacji
Postępowanie w przypadku
nieświadomości hipoglikemii
edukacja
uwzględnienie tej sytuacji w działalności zawodowej
(kierowcy!)
ewentualna modyfikacja terapii
częsta samokontrola, rozważenie zastosowania
ciągłego monitorowania glikemii
L
i
p
Lipohipertrofia poinsulinowat
widok z przodu widok z boku
przerost tkanki tłuszczowej w miejscu podawania
insuliny – wpływ anaboliczny na metabolizm lipidów
leczenie – zmiana miejsca podawania insuliny
Lipodystrofia poinsulinowa
rzadko
zanik tkanki tłuszczowej w miejscach
podawania insuliny – miejscowa
reakcja immunologiczna
leczenie – podawanie insuliny w
bezpośrednie otoczenie ogniska
lipodystrofii
www.childrenwithdiabetes.com
Rotacyjna zmiana miejsc podaży insuliny
AccuCheck infusion set
Zasady insulinoterapii
• rodzaje insulinoterapii
intensywna funkcjonalna (zalecana w cukrzycy t. 1) wielokrotne wstrzyknięcia
osobista pompa insulinowa
intensywna
konwencjonalna
leczenie skojarzone (insulina + leki doustne)
Intensywna funkcjonalna
insulinoterapia
zasadniczy sposób leczenia cukrzycy typu 1
całkowite zapotrzebowanie na insulinę:
• d początkowa: 0.5-0.8 j./kg m.c./d
• faza „honey-moon”: 0.2-0.5 j./kg m.c./d
insulina bazowa (o przedłużonym czasie działania/analog
długodziałający) - 30-50% d dobowej –– 1x/d wieczorem przed
snem lub 2 x/d – rano i przed snem
insulina doposiłkowa (krótkodziałająca/analog
szybkodziałający) – 50-70% d dobowej – przed posiłkami – d
zależy od posiłku, aktywności fizycznej, glikemii, pory dnia
dowolne pory i kaloryczność posiłków
Intensywna funkcjonalna insulinoterapia
d insuliny do posiłku oblicza się na podstawie:
liczby wymienników węglowodanowych (1 WW –
odpowiada 10 g węglowodanów)
liczby wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT –
ilość białek i tłuszczów o wartości energetycznej 100
kcal)
przelicznika określającego ilość insuliny podawaną
na 1 WW/1 WBT
średnio 1 j. insuliny na 1 WW/1WBT (0.7-1.5 j.)
średnio 1 j. insuliny obniża glikemię o 30-40 mg/dl
osobiste pompy insulinowe
ciągły wlew podskórny (30-40% d dobowej) + bolusy
przedposiłkowe (normalny, prostokątny, podwójny)
szybko działające analogi/insulina krótkodziałająca
bardziej elastyczne i fizjologiczne podawanie
insuliny
lepsza kontrola glikemii
mniejsze zużycie insuliny (o ok. 10%)
Intensywna insulinoterapia
insulina o przedłużonym działaniu/analog
długodziałający 1-2 razy/d (przed snem, w godzinach
porannych)
insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający do
posiłków w stałych d
konieczny regularny tryb życia
posiłki zbliżone ilością WW i WBT
gorsze wyrównanie glikemii w porównaniu do
funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii
Insulinoterapia konwencjonalna
nie jest zalecana w cukrzycy typu 1!!!
starszy wiek, zaburzenia pamięci, niedowidzenie,
zmniejszona sprawność manualna, niechęć do
wielokrotnych wstrzyknięć, brak opieki i pomocy
mieszanki insulinowe standardowe/analogowe:
2 x dziennie (śniadanie i kolacja)
2 x dziennie (śniadanie i kolacja) + insulina
krótkodziałająca/analog szybkodziałający (obiad)
regularny tryb życia
częste przekąski
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
leczenie skojarzone - insulina bazowa + leki doustne
insulina o przedłużonym działaniu/analog – jedno
wstrzyknięcie:
• hiperglikemia poranna – wieczorem
• normoglikemia na czczo i hiperglikemia w ciągu dnia - rano
(ewentualnie wielokrotne wstrzyknięcia)
nasilona hiperglikemia, wysoka HbA1c – możliwość
wprowadzenia mieszanek insulinowych lub
intensywnej insulinoterapii
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
d początkowa – 0.2 j./kg m.c/d lub 10 j.
leki doustne w leczeniu skojarzonym: • otyłość/nadwaga – metformina/inhibitor a-glukozydazy/inhibitor
DDP-IV
• prawidłowa masa ciała – pochodne sulfonylomocznika
weryfikacja wyrównania glikemii – po 4-5 dnach – stopniowe zwiększanie d o 4-8 j.
zapotrzebowanie na insulinę > 40 j./d – 2 d insuliny o przedłużonym działaniu/mieszanek, ewentualne odstawienie leków stymulujących wydzielanie insuliny
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
zapotrzebowanie na insulinę > 80 j./d – trzecie
wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej/analogu
szybkodziałającego w porze obiadu, ewentualnie
algorytm wielokrotnych wstrzyknięć
zapotrzebowanie na insulinę > 100 j./d
(insulinooporność) – do rozważenia
przyczyny/działania niepożądane
podjęcie próby ↓ insulinooporności → 72-96 h ciągły
wlew insuliny s.c./i.v.
Wybór typu insuliny okołoposiłkowej – od
czego zależy?
tryb życia chorego
szybko działające analogi - większa swoboda w zakresie pór
spożywania posiłków, można podawać tuż przed posiłkiem
liczba posiłków
szybkodziałające analogi - zabezpieczenie każdego posiłku
zawierającego przyswajalne węglowodany wybiera się je, gdy nie
więcej niż 3–4 posiłki dziennie
1 wstrzyknięcie krótko działającej insuliny ludzkiej wystarcza na
spożycie 2 posiłków w odstępie 2–3 h wybiera się ją, gdy 5–6
posiłków dziennie
Wybór typu insuliny okołoposiłkowej –
od czego zależy?
rodzaj diety
dieta bogatsza w węglowodany (sprzyjająca hiperglikemii
poposiłkowej) szybko działający analog insuliny
dieta o niższym odsetku kalorii z węglowodanów lepsze
insuliny krótkodziałające
pełny dobowy profil glikemii - oznaczenia:
1) rano, na czczo
2) przed każdym głównym posiłkiem
3) 120 minut po każdym głównym posiłku
4) przed snem
5) o godzinie 24.00
6) w godzinach 2.00–4.00
Monitorowanie glikemii
Ocena prawidłowości doboru dawki insuliny
dawka insuliny czas pomiaru glikemii
posiłkowa 2 h po posiłku
podstawowa (bazalna) pomiary nocne i na
czczo
Monitorowanie glikemii
Monitorowanie glikemii
wielokrotne wstrzyknięcia insuliny/ciągły wlew
podskórny insuliny – codziennie pełny profil glikemii
cukrzyca typu 2/stałe d insuliny – codziennie 1-2
pomiary glikemii + 1 x w tygodniu skrócony profil
glikemii (na czczo i po głównych posiłkach), 1 x w
miesiącu pełny profil glikemii
Wysiłek fizyczny
kontrola glikemii przed wysiłkiem
dodatkowy posiłek 30-60 min. przed wysiłkiem
d insuliny o 30-50%
osobiste pompy insulinowe – zmniejszenie
podstawowego przepływu insuliny o 20-80% zależnie
od czasu trwania/intensywności wysiłku (najlepiej 2
h przed jego rozpoczęciem)
przed nieplanowanym wysiłkiem – dodatkowe 20-30
g cukrów prostych/30 min. wysiłku
unikać podaży insuliny w kończyny obciążone
wysiłkiem !
Wysiłek fizyczny
długotrwały wysiłek fizyczny
• dodatkowy posiłek co 60 min. (również po
wysiłku + odpowiednia d insuliny)
• kontrola glikemii
• płyny