Dr n. med. Hanna Romanowska

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM

Szczecin 10.05.2012

Dlaczego tak ważne są badania przesiewowe noworodków w kierunku zaburzeń β-oksydacji

kwasów tłuszczowych?

Projekt „Pomerania” regionem modelowym ds. współpracy terytorialnej w zakresie badań przesiewowych noworodków – Nr INT-10-0008 - jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Prezentacja przypadku 6-miesięcznej dziewczynki

z zespołem LCHAD

Wywiad rodzinny

•matka 31 lat, choruje na padaczkę (nie otrzymywała leków przeciwpadaczkowych w ciąży)•ojciec 36 lat, nadciśnienie tętnicze•starsza córka 3,5 lat, zdrowa

Wywiad ciążowy i okołoporodowy

• CII, PII• Hbd 32 • cięcie cesarskie z powodu zespołu HELLP u matki• zielone wody płodowe• masa urodzeniowa 1250g• Apgar 2/4/5/6 punktów

Wywiad okołoporodowy

• wsparcie oddechowe: Infant Flow (do 4 dż) , następnie NCPAP (do 10 dż), tlenoterapia bierna (do 14 dż)

• rozpoznano krwawienie okołokomorowe II stopnia i retinopatię wcześniaczą• 2x transfuzja uzupełniająca• antybiotykoterapia (Piperacylina, Netromycyna) do 24 dż• wypisana z Oddziału Noworodkowego w 38dż w stanie

dobrym

7 tydzień życia Hospitalizacja w Oddziale Noworodkowym

•transfuzja uzupełniająca KKCz z powodu niedokrwistości•masa ciała 3040g•rozwój prawidłowy•karmiona pokarmem matki do 3 tż, następnie Nan1 i Bebilon Pepti nie rzadziej niż co 3-4 godziny

8 tydzień życiaHospitalizacja w Klinice Okulistyki

•diagnostyka zmiany na obwodzie prawego oka ognisko zanikowe z drobnymi zmianami barwikowymi

• retinopatia wcześniacza I/II stopień

5 miesiąc życiaHospitalizacja w Oddziale Pediatrii

•gorączka, niechęć do jedzenia•rozpoznanie: ostre zapalenie ucha środkowego •stan dobry, leczenie objawowe•wypisana do domu po 2 dniach

6 miesiąc życia

•przez 2 tygodnie gorsze łaknienie, małożywotna, drażliwa, płaczliwa, osłabione napięcie mięśniowe, odbarwione stolce, zażółcenie białkówek

•rozpoznano zapalenie oskrzeli, leczona ambulatoryjnie (Augmentin, Berodual)

6 miesiąc życiaIzba Przyjęć Oddziału Pediatrii

• 5 doba leczenia zapalenia oskrzeli• utrzymująca się gorączka (do 38,10C), pogorszenie stanu

ogólnego• rodzice zgłosili się z dzieckiem do szpitala, gdzie w IP nastąpiło

zatrzymanie krążenia (glikemia 48mg/dl)• resuscytacja• glukoza iv• przekazanie do Oddziału Intensywnej Terapii

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Oddziale Intensywnej Terapii

Przy przyjęciu wydolna krążeniowo i oddechowo

Badania dodatkowe:•zaburzenia jonowe (hiponatremia, hipokaliemia)•hiperurikemia (maks 9,5mg/dl)•hipermleczanemia (maks 83,4 mg/dl)•hipoproteinemia (białko całk. 3,7g/dl)•AST 360U/L, ALT 168U/L•CPK max 1335U/L•bilirubina całk. 7mg/dl, zw.6,16mg/dl•INR 1,62•USG jamy brzusznej: powiększona wątroba o wzmożonej echogeniczności

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Oddziale Intensywnej Terapii

• leczenie: antybiotykoterapia (zapalenie płuc), albuminy, osocze, immunoglobuliny

• żywienie parenteralne: glukoza, aminokwasy, witaminy, pierwiastki śladowe

• żywienie enteralne: Infatrini, Bebilon Pepti• w 4 dobie leczenia przekazana do Kliniki Pediatrii,

Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

Przy przyjęciu:

•stan ogólny ciężki, bez kontaktu•tachykardia do 180/min, tachypnoe do 50/min•osłuchowo nad płucami rzężenia grubo- i średniobańkowe

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

•żółto-zielone powłoki skórne z licznymi krwawymi wylewami (po wkłuciach)•zażółcone białkówki•obrzęki kończyn i twarzy

Zażółcenie białkówek u pacjentki z ostrą

niewydolnością wątroby

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

• powiększony obwód brzucha (44,5cm), wodobrzusze• wątroba 5 cm poniżej łuku żebrowego• wyraźna siatka żylna na skórze brzucha

Wodobrzusze u pacjentki w wieku 6 miesięcy

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

Badania dodatkowe:•leukocytoza 17,6G/L, białko CRP 31mg/l•cechy anemizacji w morfologii krwi•hiponatremia (128mmol/l) •hipermleczanemia (77mg/dl)•CPK 288U/L•glikemia 62mg/dl•badanie ogólne moczu – bez odchyleń (ketony-brak)

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

• bilirubina całkowita 15,9 mg/dl, związana 15 mg/dl• ALT 147 U/L, AST 475 U/L, GGTP 169 U/L• albuminy 2,5 g/dl• białko całkowite 3,8 g/dl• układ krzepnięcia: APTT-nieoznaczalne, INR 2,52• lipidogram: cholesterol całk. 95mg/dl, HDL 3mg/dl,

LDL 14mg/dl, trójglicerydy 110mg/dl

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

• USG jamy brzusznej: znaczna ilość wolnego płynu, wątroba powiększona o wzmożonej echogeniczności, śledziona niepowiększona

• USG serca: IVS górna granica normy

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM

Badania metaboliczne:

•Tandemowa spektrometria MAS – Tandem MS (IMiDz): podwyższony poziom C16-OH, C18-OH, C18:1-OH

oraz obniżony poziom wolnej karnityny wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo deficytu LCHAD.

•Profil kwasów organicznych metodą GC/MS (IP-CZD): wykryto nieco podwyższony kwas mlekowy oraz silną acydurię 3-hydroksydwukarboksylową C6-14 z małą ketonurią(profil może być związany z deficytem LCHAD).

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,

Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUMLeczenie:•żywienie pozajelitowe bez lipidów (glukoza i aminokwasy)•kontynuacja antybiotykoterapii•20% albuminy•osocze świeżo mrożone•koncentrat krwinek czerwonych•leki moczopędne

Po 24 godzinach przekazana do Kliniki Chorób Metabolicznych IP-CZD w Warszawie z rozpoznaniem podejrzenia deficytu dehydrogenazy hydroksyacylo-CoA długołańcuchowych kwasów tłuszczowych (LCHAD).

6 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD

w Warszawie

Biopsja gruboigłowa wątroby:Obraz morfologiczny odpowiada marskości wątroby w przebiegu choroby metabolicznej ze stosunkowo niewielkim stłuszczeniem.

Molekularne badanie genetyczne:Zidentyfikowana homozygotyczna mutacja c.1528G>G w genie HADHA wskazuje na obecność deficytu LCHAD.

6-7 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD

w Warszawie

Leczenie:•glukoza 20% i 10%, 0,9% NaCl iv•antybiotykoterapia•20% albuminy•leki moczopędne•kwas ursodeoksycholowy•wit. A, E, D, K , B6, kwas foliowy

6-7 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD

w Warszawie

Dieta (karmienie doustne i dokarmianie przez sondę dożołądkową):•Monogen•kleik ryżowy 600 kcal/dobę, tj. 93kcal/kg/dobę

•zupa jarzynowa z mięsem i olejem MCT

•Regularne posiłki – max przerwy między karmieniami 3 godz.

6-7 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD w

Warszawie

W trakcie 6-tygodniowej hospitalizacji uzyskano poprawę parametrów biochemicznych wydolności wątroby:•AST 160U/L, ALT 82U/L, GGTP 92 U/L•bilirubina całkowita 3,35 mg/dl, związana 2,62 mg/dl,•albuminy 3,82g/dl•układ krzepnięcia w normie

6-7 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD w

Warszawie

Obserwowano powolne ustępowanie objawów ostrej niewydolności wątroby z równoczesnym narastaniem parametrów bloku wewnątrzwątrobowego, powiększeniem wątroby (do 7 cm poniżej łuku żebrowego), zaburzeniami przepływu w żyle wrotnej, niewielkim powiększeniem śledziony.

Powiększenie wątroby u 7-miesięcznej pacjentki

6-7 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD

w Warszawie

Konsultacja hepatologiczna: ze względu na cechy marskości do rozważenia kwalifikacja do transplantacji wątroby w zależności od przebiegu choroby

Konsultacja kardiologiczna: nie stwierdzono kardiomiopatii ani zaburzeń rytmu serca

Konsultacja okulistyczna: niewielkie przegrupowanie barwnika

6-7 miesiąc życia

Dziewczynkę wypisano do domu z zaleceniami:•stosowania wit. A,D,E,K, B6,kwasu foliowego,kwasu ursodeoksycholowego•stosowania diety w oparciu o Monogen z kleikiem ryżowym z dodatkiem oleju MCT, posiłki co 3 godziny, dokarmianie przez sondę dożołądkową

6-7 miesiąc życiaHospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD w

Warszawie

• wykonywania pomiarów obwodu brzucha • stałej opieki hepatologicznej, metabolicznej, kardiologicznej

i okulistycznej

Podsumowanieobjawy przemawiające za rozpoznaniem LCHAD

u przedstawianej pacjentki

• Wywiad: zespół HELLP u matki, przedwczesny poród, mała masa urodzeniowa

• Obraz kliniczny: – początek objawów w stanie wzmożonego katabolizmu

(zakażenie)– piorunujący przebieg ostrej niewydolności wątroby– objawy mięśniowe: męczliwość, hipotonia– tachykardia – zwyrodnienie barwnikowe siatkówki

Podsumowanie badania biochemiczne i obrazowe przemawiające za rozpoznaniem

LCHAD u przedstawianej pacjentki

• Obraz biochemiczny:– hipoglikemia hipoketotyczna – hipertransaminazemia– podwyższona aktywność CPK– zaburzenia krzepnięcia– hiperurikemia– hipermleczanemia

• Badania obrazowe:– USG jamy brzusznej: wątroba powiększona o wzmożonej

echogeniczności, znaczna ilość wolnego płynu– biopsja gruboigłowa wątroby: marskość z niewielkim

stłuszczeniem

Podsumowanie potwierdzenie rozpoznania LCHAD

•tandemowa spektrometria MAS – Tandem MS (sucha kropla krwi)•profil kwasów organicznych metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową GC/MS (mocz)•molekularne badanie genetyczne

Dziękuję za uwagę