Andrzej Lewiński

Klinika Endokrynologii i Chorób MetabolicznychInstytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Biopsja molekularna tarczycy

– marzenie przyszłości

czy rzeczywistość

Dane epidemiologiczne

Obecność palapacyjnie wyczuwalnych guzków tarczycy

5% populacji

Zmiany ogniskowe ujawniane w badaniu USG (i innych badaniach obrazowych)

20-70% populacji1. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. Endocr J. 2008;

55: 135-142. 2. Hegedus L. 2004 Thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764–1771.3. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med. 1993; 328: 553-559 4. Bartolotta TV, Midiri M, Runza G, Galia M, Taibbi A, Damiani L, Palermo Patera G, Lagalla R. Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and

grey scale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography. Radiol Med. 2006; 111: 989-998.

Guzek – zmiana wyczuwalna palpacyjnie podczas badania

fizykalnego jako opór o większej spoistości, może odpowiadać

w badaniu USG ognisku o zmienionej gęstości akustycznej.

Ognisko – zmiana widoczna w badaniu USG (może

charakteryzować się różnym stopniem echogeniczności),

niekoniecznie musi być wyczuwalna palpacyjnie (impalpable

nodule).

Guzek tarczycy

Guzek hiperplastyczny

Gruczolak

Rak

Wole guzkowe składa się z kilku bądź wielu hiperplastycznychguzków pokrytych jedną wspólną torebką łącznotkankową dlacałego wola (guzki hiperplastyczne mogą posiadać alboniekompletne torebki w postaci przegród łącznotkankowychalbo raczej nie posiadają torebek w ogóle). Jest równieżmożliwe, że w jednym gruczole tarczowym obecnych jest kilkagruczolaków (każdy otoczony kompletną torebką albo kilkaguzowatych ognisk raka).

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wola guzkowego

Komórki tarczycy

Biopsję aspiracyjną cienkoigłową tarczycy wykonuje się aby określić czy badany guzek tarczycy powinien być usunięty chirurgicznie.

Cienką igłę o średnicy zewnętrznej < 0,5 mm wprowadza się do tarczycy, a następnie aspiruje się małe próbki komórek tarczycy podciśnieniem powstającym w strzykawce.

Pobrane igłą komórki rozprowadza się w postaci rozmazu na szkiełku podstawowym w celu następczej diagnostyki mikroskopowej

THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY: RECOMMENDED DIAGNOSTIC CATEGORIES (1)

I. Nondiagnostic or unsatisfactory

Cyst fluid only

Virtually acellular specimen

Other (obscuring blood, clotting artifact, etc.)

II. Benign

Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodule, colloid nodule, etc.)

Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context

Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis

Other

III. Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance

IV. Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm

Specify if Hürthle cell (oncocytic) type

Ali SZ, Cibas ES (eds) 2009 The Bethesda System for ReportingThyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer, New York.

V. Suspicious for malignancy Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for metastatic carcinoma Suspicious for lymphoma Other

VI. Malignant Papillary thyroid carcinoma Poorly differentiated carcinoma Medullary thyroid carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Squamous cell carcinoma Carcinoma with mixed features (specify) Metastatic carcinoma Non-Hodgkin’s lymphoma Other

Ali SZ, Cibas ES (eds) 2009 The Bethesda System for ReportingThyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer, New York.

THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY: RECOMMENDED DIAGNOSTIC CATEGORIES (2)

Gharib et al.., Endocr. Pract. 2010; 16(3): 468-475Gharib et al., American Association of Clinical Eendocrinologists (AACE), Associazione Medici Endocrinologi

(AME), and European Thyroid Association (ETA) medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Hot Thyroidol. 4, 1-90, 2010

AACE/AME/ETA klasyfikacja rozpoznań cytologicznych guzków tarczycy (2010)

Class 1. Nondiagnostic (inadequate or insufficient): samples with processing errors oran insufficient number of follicular cells

Class 2. Benign (or negative for malignancy): includes colloid or hyperplastic nodules,Hashimoto or granulomatous thyroiditis, and cysts

Class 3. Follicular lesions: all follicular-patterned lesions, including follicularneoplasms, Hürthle cell lesions, and the follicular variant of PTC. In centers withspecific experience in thyroid cytology, follicular cytology may be further subdividedinto “follicular lesion/atypia of undetermined significance” and “follicular neoplasm.”This distinction separates 2 cytologic groups at different risk for thyroid malignancybut with the same operative indications

Class 4. Suspicious: samples that suggest a malignant lesion but do not completelyfulfill the criteria for a definite diagnosis

Class 5. Malignant (or positive): samples characterized by malignant cytologicfeatures that are reliably identified by the cytopathologist and are diagnostic ofprimary or metastatic tumors

Podsumowanie współczesnych klasyfikacji rozpoznań cytologicznych na podstawie BAC gruczołu tarczowego

British Thyroid Association; c2008. Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. London: Royal College of Physicians of London and the British Thyroid Association, 2002;

European Federation of Cytology Societies. EFCS; c2007-2009. Fadda G. SIAPEC consensus Review, 2009.Baloch i wsp., Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer

Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 36, 425-437, 2008.Cooper i wsp., Thyroid 2009; 19: 1167-1214.

Cibas i Ali.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 2009; 19: 1159-1165.Gharib i wsp. Hot Thyroidol. 2010; 4: 1-90.

AACE/AME/ETA,

2010

ATA,

2009

BTA,

2007

NCI,

2008

Nondiagnostic Nondiagnostic/inadequate Nondiagnostic Unsatisfactory

Benign Non-neoplastic Benign Benign/negative for malignancy

Follicular lesion Follicular lesion Indeterminate/follicular lesion

Indeterminate Follicular neoplasm

Suspicious Suspicious Suspicious for maligancy

Malignant Malignant Malignant Malignant

Inne systemy klasyfikacji BAC tarczycy w krajach europejskich

Bethesda System (USA) Royal College of Pathologists

(UK) - Lobo i wsp. Acta Cytol.,

55, 499-506, 2011

SIAPEC- IAP (Italy)

– Nardi i wsp.,

J Endocrinol Invest., 37,

593-599, 2014

I. Non diagnostic

- Cystic fluid only

Thy1 Non diagnostic for cytological

diagnosis

Thy1c Non diagnostic for

cytological diagnosis - Cystic lesion

TIR1 Non diagnostic

TIR1C Non diagnostic -

cystic

II. Benign Thy2 Non neoplastic

Thy2c Non neoplastic cystic lesion

TIR2 Non malignant

III. Atypia of undetermined

significance or follicular

lesion of undetermined

significance (AUS/FLUS)

IV. Follicular neoplasm or

suspicious for follicular

neoplasm (FN/SFN)

Thy3a Neoplasm possible

atypia/non diagnostic

Thy3b Neoplasm possible

suggesting follicular neoplasm

TIR3A Low risk

indeterminate lesion

TIR3B High risk

indeterminate lesion

V. Suspicious of malignancy Thy4 Suspicious of malignancy TIR4 Suspicious of

malignancy

VI. Malignant Thy5 Malignant TIR5 Malignant

Adamczewski i Lewiński: Proposed algorithm for management of patients with thyroid nodules/focal lesions, based on ultrasound (US) and fine-needle aspiration biopsy (FNAB); our own experience. Thyroid Res. 2013; 6: 6

Remonti i wsp. na podstawie systematycznego przeglądu

i metaanalizy 52 badań, wyszukanych do lipca 2012 r.

(12 786 guzków) wywnioskowali, że nie ma izolowanej

cechy US, która pozwalałaby na przewidywanie

złośliwości guzków tarczycy z akceptowalną dokładnością

diagnostyczną.

Jednakże, obecność takich cech jak: mikrozwapnienia,

kształt „wyższy niż szerszy”, nieregularne brzegi,

unaczynienie centralne oraz utrata elastyczności

identyfikują te guzki, w przypadku których istnieje większe

ryzyko złośliwości [Remonti i wsp. Thyroid 25, 538-550, 2015].

Remonti i wsp., Thyroid 25, 538-550, 2015

Diagnostyczne znaczenie poszczególnych

cech ultrasonograficznych w różnicowaniu

łagodnych i złośliwych guzków tarczycy

Dane uzyskano, badając niewyselekcjonową grupę guzków tarczycy

Objaw Czułość wg

różnych doniesień

%

Swoistość wg

różnych doniesień

%

Mikrozwapnienia 5-69 93-100

Budowa torbielowata 10-34 91-100

Unaczynienie obwodowe 40-86 57-93

Hiperechogeniczność 30-87 43-95

Okrągły kształt 37 70

Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne węzłów chłonnych w przewidywaniu procesu złośliwego [zaadoptowane za zgodą z rekomendacji ETA na temat ultrasonografii szyjnej(Leenhardt i wsp., Eur Thyroid J 2, 147-159, 2013)]

Kategoria diagnostyczna Szacunkowe/przewidywaneryzyko złośliwości

wg systemu TBSRTC (%)

Rzeczywiste ryzyko złośliwości w guzkach wyciętych

chirurgicznie [%, mediana (zakres)]2

I Biopsja niediagnostyczna

II Zmiana łagodna

III Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona

IV Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego

V Podejrzenie złośliwości

VI Nowotwór złośliwy

1-4

0-3

5-15

15-30

60-75

97-99

20 (9-32)

2,5 (1-10)

14 (6-48)

25 (14-34)

70 (53-97)

99 (94-100)

Rozpoznania cytologiczne formułowane według klasyfikacji Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology - TBSRTC);

ryzyko złośliwości w poszczególnych kategoriach diagnostycznych1

1As reported in The Bethesda System by Ali &Cibas, Am J Clin Pathol 132, 658-665, 2009.2Based on the meta-analysis of 8 studies reported by Bongiovanni et al. (Acta Cytol 56, 333-339, 2012). The risk was calculated based on the portion of nodules in each diagnostic category that underwent surgical excision and likely is not representative of the entire population, particularly of non-diagnostic and benign diagnostic categories.

Znaczenie biopsji gruboigłowej (LNAB – large needle aspiration biopsy) w różnicowaniu zmian ogniskowych sklasyfikowanych na podstawie

BAC tarczycy do kategorii III TBSRTC: atypia o nieokreślonym znaczeniu (AUS) vs. zmiana pęcherzykowa

bliżej nieokreślona (FLUS)

Częstość występowania nowotworu złośliwego w badaniu histopatologicznym materiału z biopsji gruboigłowej i/lub materiału pooperacyjnego była istotnie wyższa w grupie pacjentów z AUS niż z FLUS.

Pacjenci z AUS powinni być kwalifikowani do leczenia operacyjnego znacznie częściej niż chorzy z FLUS, z uwagi na istotnie wyższe ryzyko złośliwości zmiany.

Choi i wsp., Thyroid 24, 494-501, 2014.

Postępowanie z guzkami tarczycy [Bomeli i wsp., Otolaryngol Clin North Am. 2010, 43, 229-238]

Opieka endokrynologaBAC niewymagana

Guzek tarczycyObjawowy

Niewyczuwalny guzek tarczycy, średnica 1 cm lub większa

< 1 cm

TK lub MR, spirometria,wycięcie płata tarczycy

Badanie USG po roku

Normalne bądź wysokie stężenieTSH Średnica 4 cm

BACBAC pod kontrolą USG

Niskie stężenie TSH

Scyntygrafia

Guzek gorący Guzek ciepłylub zimny

Tyreoidektomia Całkowita tyreoidektomia

Kategoria TBSRTC

USG co rok, BAC – jeśli guzek istotnie zmienił się

+ mutacja BRAF lub RAS

obecna*

- mutacje BRAF lub RAS

nieobecne

+ mutacja BRAF lub RAS

obecna

Całkowita tyreoidektomia

Powtórna BAC

Powtórna BAC

Całkowita tyreoidektomia

wycięcie płata tarczycy

całkowita tyreoidektomia

*w oparciu o nieopublikowane dane z University of Pittsburg Medical Center

- mutacje BRAF lub RAS

nieobecne*

II III IV lub V VI I

Nikiforov, Arch Pathol Lab Med. 135, 569-577, 2011

Średnia częstość występowania mutacji w różnych typach raków tarczycy.

Somoza i Aly, CytoJournal 11, 1-9, 2014

ᵞ

Zmiany genetyczne w poszczególnych typach raków tarczycy oraz ich poznane korelacje kliniczne

Tabela zawiera wyniki z następujących prac:Endocr Relat Cancer 12, 245, 2005; Cancer Res 55, 5617, 1993; Lancet 344, 259, 1994;

JCEM 73, 832, 1991; 88, 2745, 2003; 87, 3947, 2002; Am J Surg Pathol 26, 1016, 2002.

Zmiany genetyczne występujące w raku tarczycy pochodzącym z komórki pęcherzykowej tego gruczołu, tzw. nie-rodzinnym

Tabela z pracy Lebastchi i Callender, Curr Probl Cancer 38, 48-74, 2014

W obecnie stosowanej klasyfikacji TBSRTC, kategorie w którychwystępują zmiany nieokreślone, dotyczą trzech specyficznychdiagnoz cytologicznych:

1) atypii o nieokreślonym znaczeniu / zmiany pęcherzykowej o nieokreślonym znaczeniu (AUS/FLUS),

2) nowotworu pęcherzykowego lub onkocytarnego (z komórek Hürthle’a)/podejrzenia nowotworu pęcherzykowego lub onkocytarnego (z komórek Hürthle’a) (FN/SFN),

3) oraz zmiany podejrzanej o komórki złośliwe („suspicious for malignant cells” – SMC),

z przewidywanym prawdopodobieństwem raka odpowiednio: 5-15%, 15-30% i 60-75%.

Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab 96, 3390-3397, 2011

Obecnie rozpatruje się zastosowanie czterech

testów molekularnych wykonywanych na

materiale z BAC tarczycy:

1) Gene Expression Classifier [GEC (Veracyte’s Afirma), Alexander i wsp., NEJM 367, 705-

715, 2012];

2) genowy panel mutacyjny; obecna nazwa –

ThygenX, poprzednia nazwa – Asuragen

miRInform (miRI)TM (Nikiforov i wsp., JCEM

96, 3390-3397, 2011);

3) tzw. test celowanego sekwencjonowania

następnej generacji [(targeted next-generation

sequencing – tNGS); ThyroSeq v.2.1

multi-gene NGS panel (Nikiforov i wsp., Cancer 120,

3627-3634, 2014; Nikiforov i wsp., Thyroid 25, 1217-1223, 2015)];

4) test będący kombinacją detekcji mutacji oraz

badania ekspresji miRNA [the multiplatform

mutation and miRNA test – MPT (Labourier i wsp.,

JCEM 100, 2743-2750, 2015)].

5) Niektórzy postulują także użyteczność

oznaczania w surowicy poziomu mRNA

specyficznego dla receptora TSH (the

Cleveland Clinic)

Keutgen i wsp., Expert Rev Mol Diagn., 13, 613-623, 2013.

Pojęcie czułości i swoistości testu

Czułość testu diagnostycznego =

prawdziwie dodatni / (prawdziwie dodatni + fałszywie ujemny)

Swoistość testu diagnostycznego =

prawdziwie ujemny / (prawdziwie ujemny + fałszywie dodatni)

Wartość predykcyjna dodatnia =

prawdziwie dodatnie / (prawdziwie dodatnie + fałszywie dodatnie)

Wartość predykcyjne ujemna =

prawdziwie ujemne / (prawdziwie ujemne + fałszywie ujemne)

Xing i wsp., Lancet 381, 1058–1069, 2013

Czułość, swoistość, wartość predykcyjna dodatnia oraz wartość predykcyjna ujemna

Pierwszy panel do badania profili ekspresji mRNA

i zastosowania go jako klasyfikatora

molekularnego zaproponowali Chudova i wsp.

[JCEM 95, 5296-5304, 2010]; odczynniki

pochodziły z firmy QIAGEN, a do ekstrakcji służył

AllyPrep micro kit (QIAGEN).

Panel ten składał się z badania ekspresji 167

genów w celu sklasyfikowania zaaspirowanego

materiału z guzków tarczycy jako łagodnego bądź

podejrzanego.

W głównym klasyfikatorze były 142 geny

(różnicujące zmiany łagodne od podejrzanych),

a 25 innych genów filtrowało początkowo

rzadkie nowotwory podczas procesowania

próbki.

Właśnie ten klasyfikator zastosowali w swoich

badaniach Alexander i wsp. [NEJM 367, 705-

715, 2012 oraz JCEM 99, 119-125, 2014] i nosił

on wtedy nazwę „the gene-expression

classifier” (Afirma).

Afirma Gene Expression Classifier (GEC)TM

Test GEC określa obecność 167 genów związanych z metabolizmem i biologią gruczołu tarczowego, poprzez hybrydyzację mikromacierzową, a wyniki są przedstawiane jako potwierdzenie zmiany łagodnej lub podejrzanej.

Test ma wysoką ujemną wartość predykcyjną (95% dla AUS i 94% dla FLUS) oraz czułość 95%. Jednakże swoistość i dodatnia wartość predykcyjna wynoszą 52% i 47%, odpowiednio [Alexander i wsp. NEJM 2012; 367: 705-715].

W praktyce ten test jest najlepszy dla potwierdzania rozpoznania łagodnego.

Test Asuragen miRInform (miRI)TM

Test Asuragen miRInform składa się z 7 markerówDNA i RNA [BRAF (V600E), KRAS, HRAS, NRAS,RETPTC1, RETPTC3, PAX8/PPARγ], wykrywając 95%wszystkich genetycznych zmian zachodzących wguzkach nowotworowych.

Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab., 96, 3390-3397, 2011

Obecność jakiejkolwiek mutacji powodujezwiększenie ryzyka raka, sugerując całkowitątyreoidektomię.

Test Asuragen miRInform (miRI)TM

Test Asuragen nie podlegał tak rozległej walidacji jak test GEC; jednakże w jednej pracy wykazano:

• dla rozpoznania AUS czułość – 63%, swoistość –99%,PPV – 88% i NPV – 94%;

• dla rozpoznania FLUS czułość wynosiła – 57%, swoistość – 97%, PPV – 87% i NPV – 86%

Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab 96, 3390-3397, 2011

Nikiforov i wsp., J Clin Endocrinol Metab 96, 3390–3397, 2011

Propozycja klinicznego algorytmu postępowania u pacjentów z tzw. nieokreślonym wynikiem cytologicznym BAC,

z zastosowaniem rezultatów analizy mutacji

Ponieważ BAC nie jest w stanie dostarczyć

ostatecznej diagnozy cytologicznej w przypadku

wymienionych zmian, większość pacjentów z

nieokreślonym wynikiem badania cytologicznego jest

poddawanych diagnostycznemu zabiegowi

chirurgicznemu w celu ustalenia rozpoznania

histopatologicznego.

Jednakże, tylko 10 do 40% guzków tarczycy

wyciętych z tego powodu chirurgicznie okazuje się

złośliwymi [Nikiforov i wsp. J Clin Endocrinol Metab 96, 3390-3397,

2011].

Test ten bada mutacje punktowe 13 genów oraz

42 typy genów fuzyjnych, które zdarzają się w

raku tarczycy. Ponadto w teście zastosowano

badanie ekspresji 8 genów w celu oceny składu

komórkowego próbek pobranych metodą biopsji

aspiracyjnej.

W kolejnej pracy autorzy dołączają do tego

kolejny gen (EIF1AX) – w sumie 14 genów, 42

geny fuzyjne oraz dodatkowo ekspresja 8 genów.

ThyroSeq v.2.1 Multi-gene NGS Assay

Nikiforov i wsp., Cancer 120, 3627-3634, 2014

Nikiforov i wsp., Thyroid 25, 1217-1223, 2015

Test składający się z panelu 7 genów oferuje

wyższą czułość wykrywania raka (NPV – 94%,

PPV – 88%) niż badanie pojedynczego genu,

np. BRAFV600E, które charakteryzuje się wysoką

swoistością, ale niską czułością.

Z kolei test Afirma ma wysoką czułość (90%) i

NPV (95%), ale niską swoistość, co powoduje

niskie PPV (38%).

Mutation Panel

– BRAF, RET, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ

– High Positive Predictive value (80-90%)

Multigene classifier: identify benign nodule

– High Negative Predictive value (94-95%)

TSH Receptor mRNA in circulation

– High Positive Predictive value (96%)

Zmiany nieokreślone: co dalej?

Eszlinger i wsp. dokonali korelacji wyników 347

badań cytologicznych oraz wyników badania

przesiewowego na obecność mutacji w materiale

cytologicznym z ostatecznym rozpoznaniem

histopatologicznym [Eszlinger i wsp. Thyroid 25, 401-409,

2015].

Wyniki cytologiczne klasyfikowali wg podziału

zaproponowanego przez Brytyjskie Towarzystwo

Tarczycowe (BTA) oraz Królewskie Kolegium

Lekarzy (w 2007 roku) (British Thyroid Association,

Royal College of Physicians 2007, Guidelines for

the Management of Thyroid Cancer, London)

Eszlinger i wsp., Thyroid 25, 401-409, 2015

Korelacja wyników badania cytologicznego oraz badań przesiewowych w kierunku występujących mutacji w rozmazach

BAC z wynikiem histopatologicznym (dla 347 bioptatów)

Eszlinger i wsp., Thyroid 25, 401-409, 2015

Skuteczność („wydajność diagnostyczna”) wyniku badania cytologicznego,

analizy molekularnej rozmazów oraz

kombinacji tych dwóch badań w porównaniu

z ostatecznym rozpoznaniem

histopatologicznym

Poszczególne zaburzenia genetyczne wykryte

podczas 402 udanych biopsji molekularnych tarczycy

Diagnoza

cytologiczna

RAS RET/PTC3 PAX8/PPARγ BRAF Przypadki

z obecnością

mutacji

/całkowita

liczba badań

(% mutacji

obecnych)

BAC

niediagnostyczna

Zmiana łagodna

AUS/FLUS=AFLUS

Podejrzenie

nowotworu

pęcherzykowego

Podejrzenie

złośliwości

Zmiana złośliwa

2

16

8

3

6

2

0

1

0

0

0

0

1

1

0

0

1

0

1

3

2

0

4

22

4/111 (4)

21/132 (16)

10/56 (18)

3/34 (9)

11/27 (41)

24/42 (57)

Krane i wsp., Cancer (Cancer Cytopathol.), 123, 356-361, 2015

Procent zmian złośliwych wykrytych podczas biopsji

molekularnej tarczycy poprzedzającej zabieg

chirurgiczny w odniesieniu do badania

patomorfologicznego zoperowanych 152 przypadków

Zmutowane geny bądź translokacje

onkogenne

% zmian złośliwych

wykrytych w biopsji

Żadnej zmiany nie wykryto

PAX8/PPARγ

RAS

BRAF

39/105 (37)

1/2 (50)

10/24 (42)

21/21 (100)

Krane i wsp., Cancer (Cancer Cytopathol.), 123, 356-361, 2015

Charakterystyka kohorty i podsumowanie wyników

biopsji molekularnej 109 aspiratów przedoperacyjnych

Rodzaj zmiany Złośliwa Łagodna

Liczba przypadków

Wiek (lata), zakres [średnia]

Kobiety/mężczyźni, %

Pozytywne na obecność mutacji [n]

Pozytywne na obecność miRNA [n]

Pozytywne w każdym teście [n]

Negatywne w obu testach [n]

35

24-79 [52]

79/21

24

20

31

4

74

21-89 [58]

72/28

10

6

11

63

Labourier i wsp., J Clin Endocrinol Metab, 100, 2743-2750, 2015

Wyniki testu MPT

Kohorta, %

(95% Cl)

AUS/FLUS, %

(95% Cl)

FN/SFN, %

(95% Cl)

Liczba

przypadków

Czułość

Swoistość

PPV

NPV

Iloraz szans

109

89 (73-97)

85 (75-92)

74 (58-86)

94 (85-98)

44 (13-151)

58

94 (73-100)

80 (64-91)

68 (46-85)

97 (84-100)

68 (8-590)

51

82 (57-96)

91 (76-98)

82 (57-96)

91 (76-98)

48 (9-269)

Labourier i wsp., J Clin Endocrinol Metab, 100, 2743-2750, 2015

Regulacja ekspresji genu w procesie różnicowania

komórek i kancerogenezy

Różnicowanie

komórek

Kancerogeneza

Zmiany epigenetyczne

Metylacja DNA

Modyfikacje histonów

Mutacje punktowe

Rearanżacje genów

Delecje

Metylacja DNA

Modyfikacje histonów

ZMIANA EPIGENETYCZNA – zmiana ekspresji genu bez

oddziaływania na sekwencje nukleotydów tego genu;

odgrywa ważną role w powstawaniu guzów u ludzi –

włączając nowotwory tarczycy

Brena & Costello, Human Molecular Genetics 2007, 16: R96-R105Xing, Endocrinology 2007, 3: 948-953

Jaenish & Bird, Nature Genetics 2003, 33: 245-254

Interakcja między

genomem a epigenomem

bierze udział w rozwoju

komórki nowotworowej

Wyciszanie genów jako epigenetyczne procesy

regulacji genowej

Wyciszanie genu na poziomie transkrypcji

Genomic imprinting

Paramutation

Transposon silencing

Transgene silencing

Wyciszanie genu potranskrypcyjne

RNA interference (RNAi)

Nonsense mediated decay (NMD)

Komórkowe komponenty wyciszania genów

Histones

Chromatin and heterochromatin

MicroRNA

siRNA

rRNA genes (rDNA)

– jednoniciowe cząsteczki RNA o długości ok. 21-23

nukleotydów, regulujące ekspresję innych genów.

miRNA kodowane są przez genom komórki, jak normalne

geny, i transkrybowane przez RNA polimerazę II, tak

samo, jak mRNA.

Prekursorem są niewielkie RNA, o strukturze spinki do

włosów, które ulegają obróbce podobnie do siRNA.

Wchodzą w skład kompleksów rybonukleoproteinowych

blokujących specyficznie translację mRNA i nadają im

swoistość.

miRNA (mikroRNA)

W odróżnieniu od siRNA, miRNA nie posiadają

100%-owej homologii sekwencji z docelowym mRNA.

Cząsteczki miRNA są zaangażowane w negatywną

regulację ekspresji genów podczas rozwoju; ocenia się,

że biorą udział w regulacji 30% ludzkich genów.

Są mediatorami mechanizmu interferencji z translacją

mRNA (RNAi).

miRNA (mikroRNA)

Znaczenie miRNA w raku tarczycy (PTC)

Significant correlation between miRNA expression

patterns and somatic mutations was observed in PTC.

A set of seven miRNAs (miR-187, miR-221, miR-222,

miR-146b, miR-155, miR-224, and miR-197) was

overexpressed in thyroid tumors vs. hyperplastic nodules. Nikiforova, J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1600-1608

MicroRNA overexpression of miR-221, miR-222 and

miR-146 differentiates between PTC and unchanged

tissue with simultaneous dramatic loss of mRNA

expression of many genes, particularly of KIT gene –

encoding receptor c-KIT, the protein with tyrosine kinase

activity.

He et al., Nature 2005; 435: 828-833

Iorio, Cancer Res 2005; 65:7065-7070

Selected single miRs in thyroid FNA samples

Ludovikova i wsp., Acta Cytol 59, 435-444, 2015

Sum

ma

ry o

f stu

die

d m

iRsets

in t

hyro

id F

NA

Ludovikova i wsp., Acta Cytol 59, 435-444, 2015

Wszystkie te testy podlegają gruntownej, jeśli

nie miażdżącej krytyce w dokumencie

przygotowywanym przez ETA, który ma zostać

niebawem opublikowany jako rekomendacje

diagnostyki molekularnej materiału z biopsji

cienkoigłowej tarczycy; rekomendacje te jak na

razie jeszcze nie doczekały się publikacji i są

dostępne dla członków ETA w postaci draftu.

ETA GL Molecular FNA Diagnostics

Task Force Chair – R. Paschke

Populacją docelową, co do której odnoszą się

rekomendacje, są osoby dorosłe w wieku ≥ 18 lat

z badaniem cytologicznym o wyniku tzw.

nieokreślonym, wykonanym z materiału z guzka

o średnicy ≥ 1 cm zmierzonej w badaniu USG; są

one potencjalnymi kandydatami do leczenia

chirurgicznego (bez istotnych przeciwwskazań).

Zakłada się, że osoby te:

nie chorowały wcześniej na złośliwą

chorobę tarczycy,

nie były wcześniej narażeni na istotne

napromienienie głowy i szyi

nie postawiono u nich równolegle diagnozy

raka tarczycy (w innym guzku tarczycy, w

węźle chłonnym lub odległych przerzutach).

W przypadku testu GEC, który służy do

rozpoznawania zmian łagodnych na

podstawie wzoru ekspresji mRNA wybranych

genów, wartości zarówno NPV, jak i PPV

oceniane w różnych badaniach, są niezwykle

rozbieżne, co rzuca cień na użyteczność

tego testu.

ETA nie rekomenduje testu GEC do

stosowania rutynowego w celu wykluczania

złośliwości guzków.

7-genowy panel mutacyjny Nikiforova i wsp.

składa się w większości z genów, których

mutacje prognozują złośliwość z

prawdopodobieństwem większym niż 95% (BRAF, RET/PTC, PAX8/PPARγ), ale mutacje

onkogenu RAS są związane ze zjawiskiem

złośliwości już w znacznie niższym przedziale

częstości (57-87%), co naraża chorych ze

zmianami łagodnymi na zbyt radykalne

operacje.

Test tNGS (ThyroSeq v.2) charakteryzuje się

wprawdzie wysokimi wartościami NPV, PPV i

wysoką czułością, ale jest jeszcze

niedopracowany pod kątem jego interpretacji

(punkty odcięcia dla rozpoznania

poszczególnych mutacji, standardowe

procedury operacyjne).

Dlatego też ETA sugeruje zastosowanie

tego testu do badań naukowych

Te same uwagi dotyczą ostatniego z

wymienionych testów - MPT, który polega

na łącznej interpretacji mutacji czterech genów

(DNA), trzech rearanżacji onkogennych (RNA)

oraz 10 różnych genów miRNA.

Test badający poziomy mRNA

specyficznego dla TSHR nie zyskał

większego zastosowania, choć był dostępny

komercyjnie.

Wprowadzenie testów do komercyjnego użycia

spowodowało swoistą wojnę pomiędzy grupami

badaczy zaangażowanymi w przygotowanie

poszczególnych diagnostycznych paneli.

Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible, Gerard M. Doherty, Susan J. Mandel,

Yuri E. Nikiforov, Furio Pacini, Gregory W. Randolph, Anna M. Sawka,

Martin Schlumberger, Kathryn Schuff, Steven I. Sherman, Julie Ann Sosa, David L. Steward,

R. Michael Tuttle, and Leonard Wartofsky

Thyroid ©2015 American Thyroid Association DOI:

10.1089/thy.2015.0020

2015 American Thyroid Association

Management Guidelines for Adult

Patients with Thyroid Nodules and

Differentiated Thyroid Cancer

The American Thyroid Association (ATA) Guidelines

Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated

Thyroid Cancer

Wytyczne ATA 2015 na temat guzków tarczycy i

zróżnicowanego raka tarczycy szczegółowo zajmują się

badaniami molekularnymi biopsji w rozdziałach A16-

A19 i w rekomendacjach od 13 do 17.

Jeszcze bardziej szczegółowa analiza wskazań do

biopsji molekularnej zawarta jest w oświadczeniu ATA,

dotyczącym chirurgicznego zastosowania profilowania

molekularnego w guzkach tarczycy

Ferris i wsp., Thyroid 25, 760-768, 2015.

Haugen et al., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.

Polskie wytyczne z Wisły poświęcają biopsji molekularnej

5 linijek tekstu w rekomendacji 34, dopuszczając

możliwość jej wykonania, ale nie udzielając im

jednoznacznej rekomendacji.

Natomiast rekomendacje ATA dotyczące raka tarczycy

u dzieci odnoszą się do biopsji molekularnej z głęboką

rezerwą, stwierdzając, że do tej pory nie ma

przeprowadzonych stosownych badań u dzieci, co

oznacza, iż nie można udzielić rekomendacji biopsji

molekularnej u osobników w wieku rozwojowym.

Jarząb i wsp., Endokrynol Pol. 67, 74-145, 2016.

Francis i wsp., Thyroid 25, 716-759, 2015

W uproszczeniu, autorzy rekomendacji ATA przedstawiają

następujący schemat:

Badanie cytologiczne przypadku „nieokreślonego”

– jeśli nie przynosi konkretnego wyniku,

badanie molekularne (GEC lub panel mutacyjny)

– jeśli nie przynosi konkretnego wyniku,

nadzór/czujne monitorowanie (oczekiwanie) lub

leczenie chirurgiczne.

Jeśli badanie GEC nie wykluczy nowotworu złośliwego, należy przejść

do zbadania panelu mutacyjnego.

Haugen i wsp., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.

[A17] AUS/FLUS Cytology

Pytanie ogólne - czy nie powinniśmy bardziej rozdzielić

AUS od FLUS?

Istota tych dwóch rozpoznań cytologicznych jest

kompletne odmienna.

Przyjmując, że AUS możemy potraktować jako

skrzyżowanie cytologii grupy II z cytologią grupy V lub VI

TBSRTC, a FLUS jako skrzyżowanie cytologii grupy II z

cytologią grupy IV TBSRTC, od razu nasuwa się myśl, iż

ryzyko raka w tych grupach jest odmienne.

Czy mamy prawo utrzymać stanowisko z roku 2010, jeśli

średnie ryzyko raka w tej grupie wynosi 14% (od 6 do

48%, str. 386 rekomendacje ATA)?

[A17] AUS/FLUS Cytology

Zgodnie z sugestiami zawartymi w kilku amerykańskich

doniesieniach, jeśli do naszych wytycznych

włączylibyśmy zalecenia odnośnie biopsji molekularnej,

to w grupie AUS/FLUS powinniśmy wskazać w

pierwszym rzędzie na GEC („rule out”), a nie na panel

mutacyjny, bowiem częstość raka tarczycy w tej grupie

jest oceniana jako relatywnie niewysoka (wysoka

wartość NPV).

W przypadku, w którym po zastosowaniu GEC nie

udałoby się wykluczyć nowotworu złośliwego, należy w

drugiej kolejności zastosować panel mutacyjny („rule in”).

[A17] AUS/FLUS Cytology

Zgodnie z sugestiami zawartymi w kilku amerykańskich

doniesieniach, jeśli do naszych wytycznych

włączylibyśmy zalecenia odnośnie biopsji molekularnej,

to w grupie FN/SFN powinniśmy wskazać w

pierwszym rzędzie na GEC („rule out”), a nie na panel

mutacyjny, bowiem częstość raka tarczycy w tej grupie

jest oceniana jako relatywnie niewysoka (wysoka

wartość NPV).

W przypadku, w którym po zastosowaniu GEC nie

udałoby się wykluczyć nowotworu złośliwego, należy w

drugiej kolejności zastosować panel mutacyjny („rule

in”).

[A18] Follicular Neoplasm/Suspicious for Follicular

Neoplasm (FN/SFN) Cytology

Zgodnie z sugestiami zawartymi w kilku amerykańskich

doniesieniach, jeśli do naszych wytycznych

włączylibyśmy zalecenia odnośnie biopsji molekularnej,

to w grupie SUSP powinniśmy wskazać w pierwszym

rzędzie na panel mutacyjny („rule in”), a nie na GEC,

bowiem częstość raka tarczycy w tej grupie jest

oceniana jako wysoka (wysoka wartość PPV).

[A19] Suspicious for Malignancy (SUSP) Cytology

Xing i wsp., Lancet 381, 1058–1069, 2013

Algorytm postępowania w guzkach tarczycy na podstawie BAC oraz markerów molekularnych

Sonographic

PatternUS features

Estimated

risk of

malignancy

Consider biopsy FNA

size cutoff (largest

dimension)

High suspicion

Solid hypoechoic nodule or solid hypoechoic

component of a partially cystic nodule with one or

more of the following features: irregular margins

(infiltrative, microlobulated), microcalcifications, taller

than wide shape, rim calcifications with small

extrusive soft tissue component, evidence of

extrathyroidal extension

>70-90%*Recommend

FNA at > 1 cm

Intermediate

suspicion

Hypoechoic solid nodule with smooth margins

without microcalcifications, extrathyroidal extension,

or taller than wide shape

10-20%Recommend

FNA at > 1 cm

Low suspicion

Isoechoic or hyperechoic solid nodule, or partially

cystic nodule with eccentric solid areas, without

microcalcification, irregular margin or extrathyroidal

extension, or taller than wide shape.

5-10%Recommend

FNA at > 1.5 cm

Very low

suspicion

Spongiform or partially cystic nodules without any of

the sonographic features described in low,

intermediate or high suspicion patterns

< 3%

Consider FNA at

> 2 cm. Observation

without FNA is also

a reasonable option

Benign Purely cystic nodules (no solid component) < 1% No biopsy**

Sonographic patterns, estimated risk of malignancy and FNA guidance for thyroid nodules

* - the estimate is derived from high volume centers, the overall risk of malignancy may be lower given the interobserver variability in sonography; ** - aspiration of the cyst may be considered for symptomatic or cosmetic drainage

Haugen et al., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid

26, 1-133, 2016.

Według mojej opinii, ocena cech ryzyka

ultrasonograficznego zmiany, zaprezentowana

wcześniej w pracach z mojego ośrodka, jest

znacznie prostsza, a przede wszystkim

uzależnia wykonanie BAC od stwierdzonych

ultrasonograficznych cech ryzyka, a nie tylko

od wielkości samej zmiany.

Lewiński i Zygmunt: Wole nietoksyczne. W: Endokrynologia Kliniczna,

T. II, red. A. Milewicz, PTE, Wrocław, 2012, 299-305.

Lewiński i Adamczewski, Thyroid Res. 8 Suppl 1, A19, 2015.

Algorithm for evaluation and management of patients with thyroid nodules based on US pattern and FNA cytology. R – Recommendation in text.

RECOMMENDATION 8

Thyroid nodule diagnostic FNA is recommended for:a) Nodules ≥ 1 cm with high suspicion sonographic pattern (Strong

recommendation, Moderate-quality evidence)b) Nodules ≥ 1 cm with intermediate suspicion sonographic (Strong

recommendation, Low-quality evidence)c) Nodules ≥ 1.5 cm with low suspicion sonographic pattern (Weak

recommendation, Low-quality evidence)d) Nodules ≥ 2 cm with very low suspicion sonographic pattern (e.g. -

spongiform) (Weak recommendation, Moderate-quality evidence)

Thyroid nodule diagnostic FNA is not required for:e) Nodules that do not meet the above criteria (Strong

recommendation, Moderate-quality evidence)f) Nodules that are purely cystic (Strong recommendation, Moderate-

quality evidence)

Recommendation for diagnostic FNAB

of a thyroid nodule based on sonographic features

Haugen et al., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.

.

Trudno w pełni zaakceptować taki podział guzków/ognisk

w badaniu USG tarczycy, jaki przedstawiono w

rekomendacjach ATA.

Szczególnie zaskakujące wydaje się stanowisko, że

można odstąpić od wykonania BAC zmiany, tylko na

podstawie jej wymiaru, a mianowicie średnicy mniejszej

niż 1 cm, pomimo stwierdzonego ryzyka raka w badaniu

USG większego niż 70-90%.

Podobnie, można odstąpić od wykonania BAC guzków

nieco większych, ale o średnicy mniejszej niż 1,5 cm,

przy jednoczesnym ryzyku złośliwości 10-20%.

Generalnie, nie w pełni akceptuję taki podziałguzków/ognisk w USG tarczycy, jakprzedstawiony w rekomendacjach ATA 2015, tj.oparty wprawdzie o ryzyko wynikające ze wzoruultrasonograficznego, ale przede wszystkimbazujący na wielkości guzka; wg naszegostanowiska, granica wielkości guzka, przy którejnależy rozważyć wykonanie BAC jest 5 mmśrednicy.

Haugen i wsp., 2015 ATA Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26, 1-133, 2016.

[A10] Recommendations for diagnostic FNA of a thyroid

nodule based on sonographic features

W ślad za wytycznymi amerykańskimi podążają

zalecenia polskie opublikowane w 2016 roku, wkrótce

po wytycznych ATA. Rekomendacje te stanowią

podsumowanie uzgodnień z Konferencji nt. Raka

Tarczycy, która odbyła się w listopadzie 2015 roku w

Wiśle. Jarząb i wsp. Endokrynol Pol. 67, 74-145, 2016.

Według stanowiska grupy ekspertów polskich, granicą

wielkości guzka, przy której dopuszcza się odstąpienie

od wykonania BAC zmiany ogniskowej w tarczycy ze

względu na małe ryzyko kliniczne, jest 5 mm we

wszystkich wymiarach.

Ponadto, warunkowo dopuszczono odstąpienie od

wykonania BAC zmiany ogniskowej < 10 mm,

wykazującej cechy ryzyka złośliwości, zalecając w takim

przypadku monitorowanie ultrasonograficzne zmiany w

badaniach wykonywanych co 3–6 miesięcy w zależności

od ryzyka klinicznego, i wykonanie BAC dopiero wtedy,

kiedy ognisko ulegnie powiększeniu do 10 mm średnicy

lub powyżej.

Jednakże, w innym miejscu, przywołane rekomendacje

polskie zalecają wykonanie BAC zmiany ogniskowej w

przypadku klinicznych lub ultrasonograficznych cech

złośliwości, niezależnie od rozmiaru ogniska.

Jarząb i wsp. Endokrynol Pol. 67, 74-145, 2016.