DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2 Formularz cenowydpskonarskiego.pl/pliki/zal_nr2.pdf ·...

DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2Formularz cenowy

L.p. Nazwa leku Dawka Postać lekuIlość sztuk

wopakowaniu

Ilośćopakowań

Ilość sztuk wopakowaniu

oferowana przezWykonawcę

Ilość opakowańprzeliczona

proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leki wydawane bezpłatne do wysokości limitu finansowania

1 ABSENOR 300 tabl 100 5

2 ANAFRANIL SR 75 tabl 30 14

3 ARIMIDEX 1 tabl 28 10

4 DEPAKINE CH 300 tabl 30 23

5 DEPAKINE CH 250 saszetki 30 9

6 PERNAZINUM 25 tabl 20 108

7 PERNAZINUM 100 tabl 30 120

8 SULPIRYD 50 tabl 24 27

9 SULDALUD 4 tabl 30 9

SUMA

Leki za odpłatnością ryczałtową do wysokości limitu finansowania1 ABSENOR 300 tabl 100 15

2 AC.FOLICUM 5 tabl 30 38

1



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 ACENOCUMAROL 4 tabl 60 14

4 ALFABAX 10 tabl 30 18

5 ALFADIOL 0,25 tabl 100 11

6 AMIZEPIN 200 tabl 50 9

7 AMLODIPINE 10 tabl 30 9

8 AMPRIL 5 tabl 60 9

9 APO-RAMI 2,5 tabl 28 23

10 APO-TAMIS 40 tabl 30 9

11 ATROVENT 200 wziew 1 18

12 BERODUAL 0,25+0,5 płyn 20ml 8

13 BIONIME paski 50 23

14 BISORATIO 5 tabl 30 27

15 BISORATIO 10 tabl 30 18

16 BONOGREN 25 tabl 30 18

17 CACHEXAN 40 zawiesina 1 9

18 CARDURA XL 4 tabl 30 9

2



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19 CELLCEPT 500 tabl 50 14

20 CLEXANE 0,04g/0,4ml płyn 10 2

21 CLONAZEPAM 2 tabl 30 36

22 CLONAZEPAM 0,5 tabl 30 27

23 CONVULEX 300 tabl 100 21



26 CYCLOID 50 tabl 50 8

27 CYCLOID 100 tabl 50 8

28 DEPAKINE 500 tabl 30 38

29 DEPAKINE CH 1000 tabl 30 9

30 DEPAKINE CH 250 saszetki 30 18

31 DIAPREL MR tabl 30 27

32 DIGOXIN 0,1 tabl 30 45

3



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33 DOXAR 2 tabl 30 27

34 DOXAR 4 tabl 30 9

35 DUOMOX 1 tabl 20 23

36 EFFOX LONG 50 tabl 30 14

37 ENARENAL 5 tabl 60 18

38 ENARENAL 10 tabl 60 9

39 ENCORTON 5 tabl 20 15

40 ENCORTON 10 tabl 20 11

41 EUPHYLINA LONG 300 tabl 30 9

42 EUTHYROX 100 tabl 100 4



45 EUTYROX 50 tabl 50 35



4



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

48 FINLEPSIN 200 tabl 50 9

49 FINLEPSIN 400 tabl 50 11

50 FOSTEX wziew 1 11

51 FUROSEMID 40 tabl 30 113

52 GABITRIL 10 tabl 50 14

53 GLIBETIC 1 tabl 30 9

54 GLUCOPHAGE 850 tabl 60 36

55 GLUCOPHAGE 500 tabl 30 36

56 INS.ACTRAPID amp 5 18

57 INS.GENSULIN M 30 amp 5 23

58 INS.GENSULIN M 50 amp 5 23

59 INS.HUMALOG MIX 25 amp 5 15

60 INS.INSULATARD amp 5 23

61INS.INSUMAN REPID SOLOSTAR

amp 5 15

62 INS.MIXTARD 50 amp 5 45

5



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

63 INS.NOVOMIX 30 amp 5 15

64 INS.NOVO-MIX 50 amp 5 23

65 INS.NOVO-RAPID amp 5 19

66 KALIPOZ PROL. tabl 30 113

67 KARBAGEN 600 tabl 50 14

68 KEPPRA 500 tabl 50 14

69 KETILEPT 25 tabl 30 45

70 KETILEPT 100 tabl 50 8

71 KETIPINOR 25 tabl 100 18

72 KETREL 25 tabl 30 225

73 KETREL 100 tabl 60 8

74 KWETAPLEX 25 tabl 30 18



6



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

77 LAMITRIN 50 tabl 30 27

78 LEK NIEJAŁOWY maść 1 19

79 LETROX 50 tabl 50 14

80 LETROX 75 tabl 50 9

81 LEVETIRACETAM 500 tabl 50 18

82 LISINORATIO 10 tabl 30 9

83 LISIPROL HCT 10+12,5 tabl 30 18

84 MADOPAR 62,5 tabl 100 26

85 MADOPAR 250 tabl 100 8

86 MADOPAR HBS 125 tabl 100 34

87MADOPAR rozpuszczalny

125 tabl 100 34

88 MATRIFEN 100 plaster 5 18

89 MEGALIA 250ml zawiesina 1 30

90 MESTINON 60 tabl 150 9

91 METFORMAX 500 tabl 60 45

7



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



94 METOCARD 50 tabl 30 45

95 METOCARD ZK 100 tabl 30 9

96 METYPRED 4 tabl 30 9

97 MIFLONIDE 200 tabl 60 14

98 MILURIT 100 tabl 50 23

99 MIZODIN 250 tabl 60 5

100 MONONIT RET. 60 tabl 30 18

101 MST CONTINUS 30 tabl 60 9

102 MST CONTINUS 60 tabl 60 9

103 NEBBUD 0,5mg/ml roztwór 20 18

104 NEBILEPT 5 tabl 28 21

105 NEBILET 5 tabl 28 9

8



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

106 NEBILET 5 tabl 28 8

107 NEDAL 5 tabl 28 24

108 NEUROTOP 300 tabl 50 36

109 NITRENDYPINA 10 tabl 30 38

110 NITROMIT 11G aerozol 1 11

111 OMSAL 400 tabl 30 9

112 OXODIL PPH 0,012mg tabl 60 42

113 OXYCARDIL 120 tabl 30 9

114 PENESTER 5 tabl 30 9

115 PIRAMIL 5 tabl 30 9

116 POLFENON 150 tabl 20 27

117 POLPRIL 2,5 tabl 28 14

118 POLPRIL 5 tabl 28 27

119 PRENESSA 4 tabl 30 14

120 PRESTARIUM 5 tabl 30 5

9



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

121 PROPRANOL0L 10 tabl 50 30

122 PULMICORT 0,25/1ml amp 20 36

123 RAMPRIL 10 tabl 28 14

124 RAMPRIL 5 tabl 28 8

125 RANIGAST 150 tabl 60 34

126 RANOFREN 5 tabl 28 14

127 RISPERON 1 tabl 60 14

128 RISPOLEPT 1mg/ml płyn 1 8

129 RISPOLEPT 37,5 amp 1 9

130 SALMEX 0,5+0,05 wziew 60 19

131 SEGAN 5 tabl 60 5

132 SERETIDE 500 dysk 1 18

133 SERETIDE 250 dysk 1 18

134 STAVERAN 80 tabl 30 27

135 TEGRETOL 200 tabl 50 14

10



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

136 THEOSPIREX 150 tabl 50 60

137 THEOSPIREX 300 tabl 50 14

138 TISERCIN 25 tabl 28 75

139 TRANSEC 35 plaster 5 30

140 TRITACE 2,5 tabl 28 45

141 TRITACE 5 tabl 28 27

142 TRITACE 10 tabl 28 59

143 TRUND 500 tabl 50 14

144 VENTOLIN wziew 1 27

SUMA

Leki wydawane za odpłatnością 30% do wysokości limitu finansowania

1 ACLOTIN 250 tabl 60 14

2 ACTELSAR HCT 0,08+0,025 tabl 28 23

3 ADIPINE 5 tabl 30 9

11



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 AGEN 10 tabl 30 9

5 AGREGEX 75 tabl 28 14

6 AKINETON 2 tabl 50 23

7 ALDAN 5 tabl 30 23

8 AMERTIL 5 tabl 60 9

9 AMLOMYL 10 tabl 30 9

10 AMLOPIN 5 tabl 30 23

11 AMLOPIN 10 tabl 30 23

12 AMLOZEK 5 tabl 30 18

13 AMLOZEK 10 tabl 30 30

14 ANDEPIN 20 tabl 30 30

15 APO-ATORVA 10 tabl 30 9

16 APO-ATORVA 20 tabl 30 9

17 APO-CLODIN 250 tabl 60 5

18 APO-DOXAN 1 tabl 30 9

12



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19 APO-PATRAM 37,5 tabl 30 27

20 AQUAGEL 2X45 plaster 1 30

21 ARKETIS 20 tabl 30 9

22 ASENTRA 50 tabl 28 24

23 ASERTIN 50 tabl 30 45

24 ATORIS 20 tabl 60 14



27 ATORVASTEROL 20 tabl 30 38

28 ATORVASTEROL 40 tabl 30 9

29 ATRAM 6,25 tabl 30 5

30 ATRAM 12,5 tabl 30 18

31 AVEDOL 6,25 tabl 30 18

32 AVEDOL 12,5 tabl 30 9

33 BIOSOTAL 40 tabl 60 5

13



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34 BIOSOTAL 80 tabl 30 38

35 CARDILOPIN 2,5 tabl 30 9

36 CHLORPROTIXEN 15 tabl 50 33

37 CHLORPROTIXEN 50 tabl 50 22

38 CLOPIDIX 75 tabl 28 23

39 COAXIL 12,5 tabl 30 31

40 COGITON 5 tabl 28 34

41 COGITON 10 tabl 28 36

42 CONTOUR TS paski 50 9

43 DITROPAN 5 tabl 30 14

44 DIURESIN SR 1,5 tabl 30 9

45 DONECEPT 10 tabl 28 14

46 DONESYN 10 tabl 28 14

47 DORETA 37,5+325 tabl 60 27

48 EFEVELON SR 150 tabl 28 14

14



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

49 EGIRAMLON 10 tabl 30 18

50 EXELON 9,5 plaster 30 9

51 FINOSPIR 25 tabl 30 9

52 FLUXEMED 20 tabl 30 36

53 GRANUGEL 15g plaster 1 23

54 HALOPERIDOL 2mg/ml krople 1 15

55 INDAPEN SR 1,5 tabl 30 18

56 INDIX SR 1,5 tabl 30 18

57 IPOREL 75 tabl 50 13

58 JOVESTO 5 tabl 30 9

59 KARBIS 16 tabl 28 14

60 LACIPRIL 2 tabl 28 23

61 LACIPRIL 4 tabl 28 14

62 LERIVON 10 tabl 30 9

63 LERIVON 30 tabl 30 36

15



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

64 LIPROX 20 tabl 28 14

65 LORATADYNA 10 tabl 30 9

66 LORISTA 50 tabl 28 23

67 LOZAP 50 tabl 30 9

68 LUMIGAN 0,1mg/ml krople 1 11

69MENTELUKAST BLUEFISH

10 tabl 28 14

70 MIANSEC 10 tabl 30 18

71 NIMVASTID 1,5 kaps 28 23

72 NIMVASTID 3 kaps 56 23

73 NINVASTID 6 tabl 56 5

74 NORMODIPIRYNA 5 tabl 30 9

75 OSTOLEK 70 tabl 4 18

76 PADOLTEN 375+325 tabl 60 5

77 PADOLTEN 37,5/322 tabl 30 8

78 PAROXINOR 20 tabl 30 18

16



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

79 PLENDIL 5 tabl 28 14

80 POLPIX 2 tabl 28 14

81 POLSART 40 tabl 28 5

82 POLSART 80 tabl 28 14

83 POLTRAM 50 kaps 20 23

84 POLTRAM 100 tabl 30 18

85 POLTRAM 200 tabl 30 18

86 POLTRAM COMBO 37,5+325 tabl 20 45

87 RAMIZEK COMBI 10+10 tabl 30 9

88 RAWEL SR 1,5 tabl 60 5

89 REXETIN 20 tabl 30 5

90 RIVALDO 3 kaps 56 5

91 ROLPRYNA SR 4 tabl 28 14

92 ROSUTROX 10 tabl 28 14

17



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

93 ROSWERA 10 tabl 28 14

94 ROVASTYGMINE 3 kaps 28 27

95 SETALOFT 50 tabl 30 18

96 SETALOFT 100 tabl 30 9

97 SIMGAL 20 tabl 28 14

98 SIMVACARD 20 tabl 28 32



101 SIMVASTATIN 20 tabl 28 27

102 SIMVASTEROL 10 tabl 28 14

103 SIMVASTEROL 20 tabl 28 38

104 SIRDALUD 4 tabl 30 8

105 SPIRIVA 0,018/mg proszek do

inhalacji wkapsułkach

30 23

106 SPIRONOL 25 tabl 20 60

18



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

107 SPIRONOL 100 tabl 20 45

108 STIMULOTON 50 tabl 30 18

109 SUVARDIO 5 tabl 28 11

110 TELMIZEK 80 tabl 28 14

111 TERTENSIF 150 tabl 30 36

112 TIALORID 5mg+0,05g tabl 50 38

113 TIANESAL 12,5 tabl 90 9

114 TISERCIN 25 tabl 28 60

115 TORECAN 6,5 tabl 50 4

116 TORVALIPIN 20 tabl 30 18

117 TRAMAL 50 tabl 50 5



120 TRAMAL 10 ml 100mg/ml krople 1 11

121 TRITTICO CR 75 tabl 30 18

19



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

122 TULIP 20 tabl 30 9

123 TULIP 40 tabl 30 23

124 URIMPER 2 kaps 60 5

125 VALSACOR 160 tabl 28 11

126 VANATEX 80 tabl 28 14

127 VENATEX HCT 80 tabl 28 9

128 VENATEX HCT 160 tabl 28 8

129 VIVACOR 6,25 tabl 60 30

130 VIVACOR 12,5 tabl 60 14

131 XERELTO 15 tabl 12 23

132 XERELTO 20 tabl 12 23

133 XYZAL 5 tabl 28 21

134 ZANACODAR COMBI 100 tabl 28 14

135 ZOCOR 20 tabl 28 23

136 ZOCOR 10 tabl 28 23

20



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUMA


1 ALGAN 15 tabl 30 14

2 AM0TAX 1000 tabl 14 8

3 AMOKSIKLAV 850+125 tabl 14 8

4 ANESTELOC 20 tabl 28 19

5 ASPIKAM 15 tabl 30 9

6 AULIN 100 tabl 30 18

7 BIOPRAZOL 20 tabl 28 45

8 BI-PROFENID 150 tabl 20 38

9 BISEPTOL 480 tabl 20 18

10 CIPRONEX 500 tabl 10 18

11 CIPRONEX 250 tabl 10 18

12 CONTROLOC 20 tabl 28 30

13 CONTROLOC 40 tabl 28 14

21



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14 DICLO-DUO 75 tabl 30 9

15 DOXYCYCLINA TZF 100 tabl 10 15

16 EMANERA 40 tabl 28 15

17 EXACYL 10mg/ml amp 5 23

18 FEBROFEN 200 tabl 20 27

19 FURAGIN 50 tabl 30 75

20 GENTAMYCYNA 0,30% krople 5ml 9

21 HELICID 20 tabl 28 27

22 IPP 20 tabl 28 75

23 IPP 40 tabl 28 32

24 KETONAL 50 tabl 20 27

25 KETONAL 100 tabl 30 60

26 MAJAMIL 100 tabl 20 14

27 MESOPRAL 20 tabl 28 32

28 MESOPRAL 40 tabl 28 14

22



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

29 NACLOFEN 0,075g amp 5 8

30 NAPROXEN 250 tabl 30 23

31 NAPROXEN 500 tabl 30 23

32 NIMESIL 100 saszetki 30 45

33 NOLICIN 400 tabl 20 9

34 NOLPAZA 20 tabl 56 18

35 NOLPAZA 40 tabl 56 12

36 OLFEN 100 tabl 20 14

37 ORNOL 20 tabl 28 14

38 ORTANOL PLUS 40 tabl 56 23

39 PABI-NAPROXEN 500 tabl 20 45

40 PANZOL 20 tabl 28 113

41 PANZOL 40 tabl 28 14

42 POLPRAZOL 40 tabl 28 8

43 POLPRAZOL 20 kaps 28 30

23



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

44 PRAZOL 20 tabl 28 36

45 PRESTARIUM 10 tabl 28 27

46 VENTER 100 tabl 50 5

47 ZINNAT 0,5 tabl 14 23

SUMA


1 ACARD 75 tabl 52 63

2 ACARD 150 tabl 40 8

3 ACIPREX 5 tabl 28 9

4 AGAPURIN 600 tabl 20 23

5 ALAX tabl 20 19

6 ALTAZIAJA 75 g 1% żel 1 6

7 AMERTIL 10 tabl 30 13

8 ANESTELOC 20 tabl 56 5

9 APO-PENTOX 400 tabl 30 15

24



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10AQUA PRO INECTIONE

5 ml amp 100 6

11 ARCALEN 30 g maść 1 6

12 ARGOSULFAN 2% krem 1 6

13 ARTRESAN 1,5 tabl 30 8

14 ASPARGIN 0,017+0,054 tabl 50 31

15 ATARAX 25 tabl 20 19

16 ATARAX 10 tabl 25 25

17 BACLOFEN 10 tabl 50 31

18 BACLOFEN 25 tabl 50 31

19 BEDICORT G ZK 50 tabl 30 15

20 BETALOC ZOK 25 tabl 28 19

21 BETALOC ZOK 50 tabl 28 19

22 BETASERC 24 tabl 60 11

23 BETO ZK 50 tabl 30 8

24 BIBLOC 5 tabl 30 8

25



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

25 BIOMENTIN 10 tabl 56 8

26 BIOTROPIL 1200 tabl 60 16

27 BISACODYL 10 czop. 5 30

28 BISACODYL 5 tabl 30 13

29 BISOCARD 5 tabl 30 50

30 BISOCARD 2,5 tabl 30 8

31 CALCIUM 250 tabl 30 31

32 CALPEROS 1000 tabl 30 23

33 CARDIAMID 250/ml krople 1 19

34 CARDIAMIDUM 250mg/ml krople 1 18

35 CARDIOL 40 g krople 1 31

36 CAVINTON 10 tabl 30 15

37 CITABAX 20 tabl 28 31

38 CLATRA 200 tabl 30 15

26



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

39 CLONAZEPAM 2 tabl 30 31

40 CON-COR 2,5 tabl 28 28

41 CYCLO 3 FORT tabl 30 25

42 CYNAREX 250 tabl 30 8

43 DEBRETIN 100 tabl 30 23

44 DICLOBERL 100 tabl 20 11

45 DICORTINEF 10ml zawiesina 1 13

46 DIPHERGAN 10 tabl 20 23

47 DITROPAN 5 tabl 30 15

48 DIURED 5 tabl 30 15

49 DIUVER 5 tabl 30 15

50 DOBROSON 7,5 tabl 20 28

51 DOXEPIN 10 tabl 30 23

52 DUSPATALIN 200 tabl 30 22

53 EMANERA 20 tabl 56 4

27



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

54 ESPUMISAN 40 tabl 100 16

55 ESTAZOLAM 2 tabl 20 94

56 FUROSEMID 10mg/ml amp 5 13

57 GINKOFAR 400 tabl 60 4

58 GLUKOZA 5% płyn 1 31

59 GLUKOZA 20% amp 5 3

60 GLUKOZA 40% amp 5 3

61 GOPTEN 0,5 tabl 28 11

62 HALIDOR 100 tabl 60 4

63 HEMOFER 105 tabl 30 29

64 HISTIGEN 16 tabl 30 15

65 HYDROXYZINUM VP 10 tabl 30 56

66 HYDROXYZINUM VP 25 tabl 30 25

67 IBUPROFEN 200 tabl 20 50

68 IBUPROM 200 tabl 50 13

28



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

69 JODYNA 10g płyn 1 6

70 KALDYUM 600 tabl 50 13

77 KEEON 10000 tabl 28 9

72 KMNO 4 tabl 20 19

73KROPLE ŻOŁĄDKOWE35 g

krople 1 38

74 LACTULOSE MIP 650mg syrop 1 19

75 LIGNOCAINUM 30 g gel 1 6

76 LINOMAG 30 g maść 1 8

77 LOPERAMID 2 tabl 30 50

78 LORAMID 2 tabl 10 13

79 LUCETAM 1200 tabl 60 23

80 MEMOTROPIL 1200 tabl 60 15

81 MEMOTROPIL 800 tabl 60 15

82 METACLOPRAMIDUM 10mg/2ml amp 5 6

83 METACLOPRAMIDUM 10 tabl 50 19

29



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

84 METAZYDYNA 20 tabl 60 8

85 MILGAMMA 2 ml amp 5 5

86 MOLSIDOMINA 2 tabl 30 8

87 MOLSIDOMINA 4 tabl 30 8

88 MYDOCALM 150 tabl 30 15

89 MYDOCALM 50 tabl 30 8

90 NA CL 0,90% płyn 1 31

91 NA CL 10ml amp 100 4

92 NASEN 10 tabl 20 50

93NEO-PANKREATYNINUM

10 tabl 50 24

94 NERVOSOL 35 ml krople 1 19

95 NIFUROKSAZYD 100 tabl 24 50

96 NOOTROPIL 1200 tabl 60 38

97 NO-SPA 80 tabl 20 31

30



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

98 OCTENISEPT 250ml płyn 1 13

99 ONIREX 10 tabl 20 50

100 OSŁONIK MAX tabl 20 8

101 OSTEOGENON 830 tabl 40 19

102 OXAZEPAM 10 tabl 20 50

103 OXYCORT 55ml aerozol 1 16

104 PANTHENOL 46,3mg/g aerozol 1 6

105 PARACETAMOL 500 tabl 20 50

106 PENTAERYTHRITOL 20mg+0,5mg tabl 20 11

107 POLFILIN 400 tabl 60 45

108 POLOCARD 75 tabl 60 63

109 POLOCARD 150 tabl 60 19

110 POLOPIRYNA S 300mg tabl 20 31

111 POLSEN 10 tabl 20 23

31



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

112 PREDUCTAL MR 35 tabl 60 8

113 PROMAZIN 25 tabl 60 8

114 PROSCAR 5 tabl 60 4

115 PYRALGINA 500 tabl 10 31

116 PYRALGINA 5mg/ml amp 5 19

117 PYRALGINA 2mg/ml amp 5 19

118 RELANIUM 5 tabl 20 81

119 RELANIUM 5mg/ml amp 5 19

120 RELANIUM 2 tabl 20 31

121 RIVANOL 100 tabl 5 31

122ROZTWÓR GENCJANY

2% płyn 1 19

123 RUTINACEA tabl 90 19

124 RUTINOSCORBIN tabl 90 26

125 SCORBOLAMID tabl 20 19

126 SENZOP 7,5 tabl 20 11

32



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

127 SORBIFER DURULES100mg Fe(II)

+60mg tabl 50 8

128SPIRYTUS SALICYLOWY

2% płyn 1 50

129 STILNOX 10 tabl 20 15

130 SULFACETAMIDUM 10% krople 1 13

131 SYLIMAROL 70 tabl 30 31

132 SYR.PRAWOŚLAZOWY 125G syrop 1 6

133 TARDYFERON 80mgFe2+ tabl 30 16

134 TORAMIDE 5 tabl 30 8

135 TRIDERM 15g maść 1 13

136 URO UP tabl 60 8

137 UROFLOW 1,1 tabl 56 23

138 UROSEPT tabl 60 25

139 VICEBROL 5 tabl 100 25

33



wopakowaniu

Ilośćopakowań




proporcjonalnie

Cenajednostkowa

brutto

Wartośćbrutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

140 WODA UTLENIONA 100g płyn 1 13

141 XYLOMETAZOLIN 0,10% krople 1 13

SUMA

34

DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2 Formularz cenowydpskonarskiego.pl/pliki/zal_nr2.pdf ·...

Documents

Transcript of DPS.2300.179.2017 Załącznik nr 2 Formularz cenowydpskonarskiego.pl/pliki/zal_nr2.pdf ·...