Dolor MSc. Dr. Luis Enrique Fonseca

WilsonEsp. 1er Grado en Cardiología

Medicina Critica y Terapia Intensiva

Concepto de «dolor» a través de la historia Para el hombre primitivo, el dolor asociado a un trauma o lesión

física no representaba problema, sin embargo el dolor asociado a enfermedades era entendido como fruto de la influencia divina y por tanto su tratamiento corria a cargo del chamán de la tribu.

Este concepto de dolor predominó la historia de la humanidad durante mucho tiempo y aun en la actualidad se sigue considerando así en algunos pueblos.

Durante los imperios egipcio y babilónico se entendía el dolor como un castigo divino o prueba para el sufriente, situándolo en alguna víscera profunda como el corazón o estómago, pero nunca en el cerebro.

En la misma época, en la India se reconocía el dolor como una sensación, dándole gran importancia al componente emocional, pero sin dejar de lado el papel del cerebro en dicha sensación.

Hasta la civilización griega, se entendió el dolor como un estado disfuncional producido por factores externos que el médico podía y debía tratar.

Alcmeón, pitagórico del siglo IV a.C. fue el primero en reconocer la influencia del cerebro en la experiencia dolorosa.

Posteriormente Hipócrates insiste en que el dolor se produce por un desequilibrio interno entre los ‘humores’ del ser humano, que son relacionados con los cuatro elementos; fuego, aire, tierra y agua; y los cuales influenciaban directamente el exceso o defecto de la sangre.

En la Grecia Antigua, Aristóteles y Platón entendían el dolor como una sensación displacentera que debía ser combatida.

Platón decía que el dolor no puede producirse solamente por una estimulación externa, sino también por una experiencia emocional del alma.

Galeno fue quien estudio más a profundidad la influencia del cerebro en el dolor, concluyendo que existen tres tipo de fibras nerviosas: las débiles(sensitivas) las fuertes(motoras) y las nociceptivas.

Sus escritos fueron prohibidos durante varios siglos por ir en contra de la inmortalidad del alma. En el tratamiento, el disponía de numerosos elementos que iban de la utilización de plantas con propiedades calmantes, hasta intervenciones quirúrgicas.

Posteriormente hubo muchas diversas investigaciones y científicos (1799 propiedades anestésicas del protóxido nitroso; 1804 morfina como anestésico; 1809 nace aspirina)que estudiaron el dolor y sus componentes, pero fue hasta la segunda mitad del siglo XX que se dan los avances más importantes y se empiezan a elaborar diferentes teorías explicativas.

En 1974 se crea la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que supone el abandono del una concepción unidimensional del dolor, y un acercamiento multidisciplinar.

Teorías sobre el dolor

Según Willard & Spackman; ellos manejan 4 diferentes teorias acerca del dolor: Teoria del umbral de control

(Melzack y Wall, 1965) mejor conocida como teoria del control de la puerta.

Teoria de las decisiones sensoriales (Chapman, 1978)

Teoria del comportamiento de respuesta y operativo (Fordyce, 1976)

Teoria de la plasticidad social (Bandura, 1977)

Según el Dr. Antonio R. Cabral, catedrático de la UNAM, en un artíclo relacionado, menciona: la Teoría de la especifidad de Schiff, 1858La teoria de la intensidad de Erb en 1874y la teoria del control de compuertas de Melzack y Wall.

En la actualidad, se consideran como las teorías más relevantes para explicar el dolor la teoría de la especificidad y la teoría de control de la puerta.

TEORIA ESPECIFICA DEL DOLOR

Tiene sus orígenes en los estudios fisiológicos de Von Frey (1894) y Goldscheider ( 1885).

Su importancia radica en que fue el primer modelo explicativo del dolor, donde este era considerado como el resultado final de un proceso de transmisión sensorial, es decir, como una sensación nociceptiva. Según sea la magnitud del daño tisular o de la estimulación dolorosa así será la respuesta de dolor

Hoy en día se considera que la teoría específica del dolor sólo es válida para explicar el dolor agudo (y no en toda su amplitud) y la primera fase de lo que puede ocurrir en la cronificación del dolor; ya que no considera factores que van más allá del propio proceso de transmisión sensorial.

TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA

Propuesta por Melzack y Wall en 1965.

Dicha teoría está constituida como un modelo neurofisiológico de modulación del dolor. La experiencia de dolor vendría modulada por un sistema localizado en el asta dorsal de la médula, permitiendo el paso, o no, de los impulsos nociceptivos hacia centros nerviosos superiores

DOLOR

La palabra «dolor» proviene del latín «doloris» y es un nombre de resultado a partir del verbo latino «dolere».

La ciencia que estudia el dolor se denomina ‘algologia’.

Definición de Dolor

Según Parker y Cinciripini(1984): «acontecimiento neurofisiológico que comprende un

patrón complejo de excitación emocional y psicológica, incluyendo sensaciones de estimulación nociva, traumatismo psicológico y daño tisular resultante, conducta de evitación y quejas de sufrimiento subjetivo»

Según Melzack y Cassey: «experiencia perceptiva tridimensional con una

vertiente sensorial(discriminativa), una vertiente afectiva(motivacional) y una vertiente cognitiva(evaluativa)».

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor:

"una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño".

Incluye una nota complementaria que dice que «el dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar la palabra a través de las experiencias tempranas de su vida».

el dolor es una experiencia individual una sensación evoca una emoción y esta es desagradable. Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o

eventualmente lo produciría de mantenerse.

El dolor se produce cuando llegan a distintas áreas corticales del SNC un número de estímulos suficientes a través de un sistema aferente normalmente inactivo, produciéndose un respuesta con varios componentes:

Componente sensorial-discriminativo: referencia a cualidades sensoriales del dolor como localización, calidad, intensidad y características temporo-espaciales.

Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en función de lo que se está sintiendo y lo que puede ocurrir

Componente afectivo-emocional: la sensación dolorosa se acompaña de ansiedad, depresión, temor, angustia, etc. Respuesta en relación a experiencias dolorosas previas, personalidad del individuo y factores socio-culturales.

Para facilitar la comunicación e interpretación de diferentes áreas interdisciplinares: la IASP describe el dolor en 5 rubros:1. Región afectada2. Sistema involucrado3. Características temporales del dolor4. Intensidad declarada por el paciente5. Etiología

La descripción clásica del dolor incluye cuatro procesos: Transducción: la conversión de energía de estímulos térmicos,

mecánicos o químicos a energía eléctrica por nociceptores. Transmisión: de las señales neurales desde el sitio de

transducción (periferia) a la medula espinal y al cerebro. Percepción: la apreciación de las señales como dolor en las

estructuras centrales. Modulación: vías descendentes inhibitorias o excitatorias que

modulan la transmisión nociceptiva a nivel de medula espinal.

El Subcomité de Taxonomía de la IASP pone a disposición de los profesionales que se dedican al dolor, una serie de definiciones que son importantes conocer para poder tratar el dolor: Alodinia: dolor provocado por un estímulo que, en

condiciones normales no lo provoca. Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo

normalmente doloroso. Anestesia dolorosa: percepción de dolor en un

área anestésica o insensible Ansiedad: Distorsión del nivel de conciencia que se traduce en un aumento

de la percepción del entorno y de la reacción inespecífica al dolor.

Artralgia: dolor referido a una articulación Causalgia: síndrome caracterizado por un dolor

quemante, alodinia e hiperpatia, secundario a a una lesión nerviosa traumática

Dermatoma: segmento sensorial cutáneo correspondiente a una raíz nerviosa.

Disestesia: sensación desagradable, espontánea o evocada. A diferencia de una parestesia, una disestesia es siempre desagradable.

Dolor por desaferentación: secundario a la pérdida de estimulación sensorial del SNC desde el SNP.

Dolor central: asociado con lesiones de SNC Dolor fisiológico: en el que hay una relación entre el

estímulo y la respuesta

Dolor patológico: respuestas anormales a la estimulación dolorosa Estímulo doloroso: estímulo que produce daño en un tejido normal. Hiperalgesia: respuesta exagerada a un estimulo doloroso. Hiperestesia: sensibilidad aumentada al estimulo sensorial. Hiperpatía: síndrome doloroso caracterizado por respuesta aumentada al

estimulo, especialmente repetitivo. y la presencia de un umbral aumentado. Puede cursar con hiperalgesia, hiperestesia, disestesia y alodinia. Es posible presenciar una percepción tardía con sensación de irradiación y de persistencia tras la desaparición del estímulo (efecto residual).

Hipoalgesia: sensibilidad disminuida al estimulo nociceptivo. Hipoestesia: sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial

Neuralgia: dolor en la zona o distribución de uno o varios nervios.

Neuritis: inflamación de uno o varios nerviosNeuropatía: alteración patológica de un nervioNociceptor: receptor sensible a un estímulo

nociceptivo o que se volverá nociceptivo si persiste

Parestesia: sensación anormal de tipo «calambre» u «hormigueo» espontánea o evocada.

Umbral doloroso: la mínima sensación dolorosa que una persona puede reconocer.

Clasificación del dolor Los criterios de clasificación del dolor son múltiples . A continuación se

sistematizan los tipos de dolor en función de varios criterios : (Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del dolor)

I.-Teniendo en cuenta las estructuras que pueden dar lugar al origen del dolor

A.-Dolor somático B.-Dolor visceral

II.-Teniendo en cuenta mecanismos neurofisiológicos A.-Dolor nociceptivo B.-Dolor neuropático

III.-Según duración A.-Dolor agudo B.-Dolor crónico

Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolución y mecanismo (IASP)

Dolor Nociceptivo

 Es el dolor que aparece como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión en órganos somáticos o viscerales.

- Desde el punto de vista fisiopatológico: Se debe siempre a la activación de un

sistema sensorial encargado de su transmisión. 

Clínicamente, se caracteriza por:la variabilidad en las descripciones

que realizan los pacientes .la intensidad y la duración de las

sensaciones son dependientes de la modulación de las señales de lesión tisular a lo largo de la vía nociceptiva. Así, en ausencia de repetición de la inflamación o lesión, la intensidad del dolor disminuye rápidamente. 

Dolor Somático Dolor originado en la piel, músculos, articulaciones,

ligamentos o huesos.

Se caracteriza por ser selectivo, y no referido. Hay participación de nociceptores específicos y del sistema nervioso periférico.

Existen varios tipos de dolor somático: superficial y profundo

SuperficialNace en la piel y mucosas externas.Los estímulos principales que lo originan incluyen: calor o frío intensos, tensiones mecánicas (corte, estiramiento, inflamación) y sustancias cáusticas.Clásicamente, se diferencian dos tipos de dolor superficial:

A) Primario: dolor rápido, localizado, conducido a través de fibras A-delta.B) Secundario: dolor más lento, conducido a través de fibras C. Da origen a reacciones consistentes en un aumento de la actividad muscular y de la descarga simpática adrenal.

ProfundoNace en los músculos, aponeurosis, articulaciones y periostio.Los estímulos principales son los mismos que los del dolor superficial y la isquemia muscular.Es un dolor sordo, pero bastante bien localizado, que origina:

A) Reacciones consistentes en quietud, acompañada de contracturas musculares que fijan la región dolorosa.B) Manifestaciones viscerales, como bradicardia y sudoración.

Dolor VisceralDolor originado en los órganos internos (aunque no todas las vísceras son sensibles al dolor).- Es la forma de dolor que, con mayor frecuencia, aparece como consecuencia de enfermedades.

- Desde el punto de vista fisiopatológico: 

Los estímulos principales que lo desencadenan son:

(a) Distensión o dilatación brusca.(b) Espasmo o contracción del músculo liso (en particular, si hay isquemia).(c) Irritantes químicos**

Hay participación de nociceptores inespecíficos y del sistema nervioso autónomo.

- Clínicamente, se caracteriza por:(1) Ser sordo y mal localizado.(2) A menudo, se refiere a la superficie del organismo en zonas distantes de la víscera que lo origina, siguiendo las leyes de la organización segmentaria.

Dolor neuropático El dolor neuropático ha sido

recientemente redefinido por NeuPSIG como el dolor "que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial". Esto implica que el dolor neuropático puede surgir de una lesión que afecta tanto el sistema nervioso central como el periferico.

El dolor neuropático no sólo puede ser un síntoma de enfermedades neurológicas, también puede ser una entidad o una enfermedad distinta (por ejemplo, la neuralgia del trigémino, la neuralgia postherpética) dado que en la actualidad, no existe una herramienta diagnóstica específica que permita un diagnóstico inequívoco de dolor neuropático, fue desarrollado un Sistema de evaluación con diferentes niveles de certeza acerca de la presencia de dolor neuropático(como "definitiva", "probable " o "Posible"). 

Clínicamente es descrito como una sensación de quemazón, de corrientes, como ‘alfileres’ o ‘agujas’. La alodinia es común incluso en ausencia de lesión cutánea.. Es común que aparezca espontáneamente y de forma paroxística.

El dolor persiste, o incluso se intensifica, durante semanas, meses o años, a pesar de la ausencia de lesión.

El dolor neuropático puede aparecer :

de forma aguda: actualmente se está reconociendo que el dolor neuropático agudo (acute neuropathic pain – ANP) es una entidad propia y responsable de la cronificación de dolor agudo.

de forma crónica.

Dolor psicógeno

Este es un dolor no orgánico, que surge como consecuencia de padecimientos de origen psíquico.

Entre ellos puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados obsesivos comulsivos, estado de ansiedad, etc) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos).

Dolor agudo Es aquél que no suele durar más de lo

que tarda en resolverse la lesión causante y en todo caso, menos de un período, arbitrariamente establecido, de entre 3 y 6 meses.

Es un dolor que se inicia por la estimulación nociva del tejido somático o visceral, lo que acarrea la liberación de sustancias algógenas.

Tiene una importante función fisiológica para mantener la homeostasis del organismo.

- Son ejemplos de dolor agudo: El Dolor agudo postquirúrgico o

postoperatorio El Dolor en politraumatizados El Dolor en grandes quemados El Dolor agudo sintomático

Dolor crónico Es aquel dolor que, con una duración superior

a seis meses, se mantiene, a pesar de que la causa que lo produjo haya desaparecido, o aun cuando ya no cumple su función biológico-defensiva.

A diferencia del dolor agudo (que sirve de advertencia de una lesión tisular inminente o de la necesidad de reposo para la convalecencia), el dolor crónico no parece prestar ningún servicio biológico claro.

El dolor crónico suele clasificarse en dos grandes grupos:

Dolor crónico de origen neoplásicoDolor crónico de origen no

neoplásico

Dolor crónico de origen neoplásico

Se denomina dolor crónico neoplásico aquel dolor crónico que surge en el contexto de una neoplasia.- Las causas del dolor oncológico incluyen:

A) Efecto directo del tumor y de sus metástasis (es lo más frecuente).

B) Tratamientos antineoplásicos.C) Secundario a exploraciones diagnósticas.D) Síndromes paraneoplásicos.E) Dolor no asociado al cáncer.

Ejemplos de situaciones de dolor crónico de origen neoplásico de tipo nociceptivo incluyen:

A) El dolor somático que acompaña a las metástasis óseas o a la afectación pleural.B) El dolor visceral que acompaña a las metástasis hepáticas o a la distensión intestinal proximal a la obstrucción.

Dolor crónico de origen no neoplásico Se considera dolor crónico no

neoplásico a aquel dolor crónico no relacionado con neoplasias que persiste a lo largo del tiempo , ya sea de forma continua o con recurrencias previsibles o no.

Caracteristicas Dolor Agudo Dolor CrónicoInicio Generalmente

repentino y ligado a un incidente específico

Sin un comienzo específico, puede sr dificil establecer el comienzo

Presentación Brusca, generalmente localizado, puede irradiar y ser transitorio

Componente emocional, no bien localizado y persistente al menos 6 meses

Signos y sintomas Tensión arterial y ritmo cardíacos alterados, sudoración, palidez, ansiedad e inuietud aumentadas

Respuesta fisiológica a menudo ausente; el px puede estar deprimido, retirado, inexpresivo y agotado. Hay descompensacion debida a la disminución de la capacidad funcional

Ejemplos Esguinces/fracturasextracciones dentalespostoperatorios

Dolor de cáncerdolor de espalda y cuelloartritis

Fisiopatología del dolor

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo dispone de ciertos elementos a saber.

Detectores de la señal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas nociceptores.

Mecanismos ultrarrápidos de protección (reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula espinal que pueden tener como efecto una reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una superficie ardiente); una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si se ha producido una lesión articular (es el caso del lumbago después de la lesión de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).

Mecanismos de alerta general (estrés), por activación de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión afecta un tejido profundo.

Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresión: debido a la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.

Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

La fisiología del dolor tiene cuatro componentes que son: La nocicepción: Es la única etapa común en

todas las personas pues es una etapa inicial bioquímica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transducción, transmisión y modulación del dolor.

La percepción. El sufrimiento. El comportamiento del dolor.

Características del Dolor

Según las características del dolor se puede conocer su origen o etiología y por lo tanto su diagnóstico, y su tratamiento. Estas características son:

localización intensidad carácter y calidad (tipo) Cronología (duración)

Localización

Al dolor siempre se le asigna una localización corporal; sin embargo, a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente, tal como ocurre con el denominado “dolor fantasma” que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado.

Según su localización, el dolor puede ser localizado, irradiado y referido.

Dolor localizado: está confinado al sitio de origen. La localización del dolor guarda relación con su origen.

Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen. Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somático, suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciático (conocido como “ciática”), que suele irradiarse a la pierna.

Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen, y es característico de algunos dolores de origen visceral. Se diferencia del irradiado en que este último se extiende a lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen. Ejemplos típicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que acompaña a la inflamación de la vesícula biliar.

Intensidad

La intensidad del dolor es una de las características más difíciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta.

Carácter y calidad

El carácter y calidad del dolor correspondería a la “descripción” de este dolor, y puede variar mucho dependiendo de su origen.

El dolor de origen somático generalmente se describe como una sensación de peso agotador, con hiperalgesia cutánea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular.

El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado, sordo, ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutánea.

El dolor de origen cutáneo, a diferencia del visceral, es muy localizado y preciso

Cronología

Este término hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relación con la experiencia dolorosa.

Los factores que deben considerarse en la cronología del dolor, son: duración de la experiencia dolorosa, modo de comienzo y variación del dolor con el tiempo

Reacciones al dolor

Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la experiencia dolorosa.

Pueden clasificarse en fisiológicas y afectivas.

Respuestas fisiológicas

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales). La estimulación de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones clínicas: contracción de las pupilas, disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.

Respuestas afectivas

El dolor, especialmente cuando es crónico, suele estar acompañado de algún tipo de respuesta afectiva, como puede ser un cierto grado de depresión o ansiedad. La depresión es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor crónico.

Valoración y evaluación del dolor La valoración correcta del dolor es importante

porque: Una mala valoraciónmala decisión terapeútica Una buena valoraciónbuen tratamiento Es necesaria para evaluar la eficacia del

tratamiento.

Hay que tomar en cuenta al hacer la valoración:

Subjetividad del dolor.

La valoración por parte del paciente a cerca de su propio dolor se ve muy influenciada por la dimensión psicosociológica, que a su vez depende del nivel sociológico (Cultura y valores culturales, valores ético/religioso, contexto social)y nivel individual (personalidad, cualificación del dolor, tolerancia, aceptación, respuesta del paciente que dependen de su estado de animo, como inquietud, exasperación, resignación, utilización, desesperación, derivación. Existen además circunstancias especiales, como los cuadros de insensibilidad al dolor.

Cambios en la intensidad del dolor a lo largo del día. Debemos recordar que estos cambios siguen un patrón circadiano.

Existencia de una sintomatología anexa al dolor:

  Fisiológica: por ejemplo: aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, sudoración o palidez.

Conductual: ejemplo: llorar, gemir , tensar los músculos o hablar sobre el dolor que sienten.

Hay dos premisas básicas que se deben de cumplir en cualquier tipo de valoración del dolor:

Fiabilidad – error de medida que puede cometerse al utilizar un instrumento determinado

Validez – capacidad de un instrumento de evaluación para conseguir el objetivo que pretende.

Componentes de la evaluación del dolor: Evaluación clínica

Anamnesis Examen fisico

General Neurológico Osteomuscular

Valoración psicológica del paciente Exploraciones complementarias Por parte del servicio de Terapia Ocupacional es importante evaluar

el comportamiento para identificar conductas que necesitan ser cambiadas y variables ambientales que controlan la aparición del comportamiento doloroso.

Es necesario que se evalúa el comportamiento manifiesto o respuestas dolorosas observables( medicación analgésica, cojera).

También el encubierto, ya que como sabemos, al ser el dolor algo subjetivo, habrá quien lo afronte pero sin hacerlo manifiesto. Para ello se utilizan diferentes escalas subjetivas que el paciente contestará.

AnamnesisOrientada hacia la obtención de respuestas sobre las características clínicas del dolor : inicio del dolor y tiempo de evolución, localización, perfil temporal, severidad, la calidad , factores que alivian o empeoran el dolor y tratamientos analgésicos recibidos.

Dirigida a la búsqueda de la etiología del dolor experimentado intentando dar respuesta a si corresponde a un síndrome de dolor específico, su extensión y progresión de la enfermedad.

Como recordatorio podemos utilizar el acrónimo A.L.I.C.I.A.FRE.DU.SA.: 

Aparición Localización Irradiación Características Intensidad Alivio FREcuencia DUracion Síntomas Acompañantes

Examen físicoHay que prestar atención a elementos como estado general, estado de la piel ( cambios tróficos , edema, elementos inflamatorios, cambios de coloración, cambios temperatura, cambios en la sudoración).Generalmente se valora la sintomatología acompañante al dolor, tanto fisiológica (aumento de la TA y FC , sudoración o palidez) como conductual (llorar , gemir , tensar los músculos o hablar sobre el dolor que sienten).El examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe de evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia, hipoestesias, anestesias, etc . 

Valoración psicológica del paciente La evaluación psicológica forma parte del examen global del

paciente con dolor y así ha de explicarse al individuo antes de llevarse a cabo. El objetivo fundamental es conocer si existen factores conductuales y psicológicos asociados al cuadro doloroso , así como determinar la necesidad de tratamiento psicológico apropiado.

Exploraciones complementarias Son todas aquéllas que ayuden a comprender los mecanismos

fisiopatológicos subyacentes a un dolor. De entre ellas destacan el estudio de velocidad de conducción

nerviosa, electromiografía, gammagrafía , potenciales evocados cerebrales , RMN funcional , y la prueba térmica cuantitativa somatosensorial.

Escalas para la valoración del dolor Con el fin que la valoración del dolor sea lo más

individualizada y correcta posible se han ido creando y validando una serie de escalas. Estas escalas se suelen sistematizar según sean :

ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR

Estas escalas se suelen aplicar durante la anamnesis del paciente con dolor

ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR Estas se caracterizan por el hecho de ser el paciente quien nos

informe acerca de su dolor.

Se basan en la valoración de la intensidad del dolor.

Pueden ser unidimensionales o multidimensionales

MultidimensionalesValoran otros aspectos como los sensoriales y emotivos.

Ejemplos son: El cuestionario breve de Wisconsin y el cuestionario de McGill ( MCQ )

Las unidimensionales más utilizadas son:

Escala de valoración verbal (EVV)Escala verbal simple Escala de categoría numérica (ECN)Escala visual analógica (EVA)

Escala verbal simple : dolor ausente , moderado , intenso , tolerable

Consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor diciéndole que si 0 es “ no dolor “ y 10 “ es el máximo dolor imaginable “ , nos dé un número con el que se relaciones su dolor

Son simples, fáciles de usar y comprender y de bajo costo Su principal inconveniente es que miden un solo parámetro, la

intensidad . También es un problema especificar la dimensión de cada punto y si entre estos existe un intervalo semejante

Escalas de categoría numérica (ECN) :

Existen múltiples escalas dentro de este grupo que alcanzan diferentes puntos máximos, siendo más sensibles cuanto más altos sean estos.

A diferencia de los anteriores tiene intervalos iguales.

Sus ventajas son semejantes a los de la escala verbal simple y su principal inconveniente es también la medida sólo de la intensidad.

Un ejemplo es la escala de 0 a 10 : El paciente debe optar por un número entre el 0 y el 10 que refleje la intensidad del dolor ; todos los números aparecen encasillados , de manera que lo que deberá hacer es marcar con una X la casilla que contiene el número elegido

Escala analógica visual ( VAS )

Es una de las escalas más utilizadas para medir el dolor en la clínica.

Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones “ no dolor “ y “ máximo dolor imaginable “ que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 , respectivamente  ; el paciente marcará aquel punto de la línea que mejor refleje el dolor que padece

Sus ventajas son múltiples : simplicidad , uniformidad, sensibilidad y confiabilidad.

Entre los inconvenientes destacan la limitación impuesta por los extremos, la falta de comprensión por parte de los pacientes y la uniformidad en la distribución de las mediciones.

Escala de expresión facial

Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegría , modificándose sucesivamente hacia la tristeza hasta llegar al llanto.

A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = máximo dolor imaginable.

ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR

Son las escalas de dolor en las que el propio observador infiere un valor a la intensidad del dolor que sufre el paciente.

No se consideran como parte de la anamnesis . Se basan en la observación del comportamiento o actitudes que adopta éste, como pueden ser la expresión facial, el grado de movilidad, tensión muscular, postura corporal y la hemodinamia

Valoración del dolor en determinadas situaciones Atendiendo al tiempo de instauración del dolor:

agudo vs crónico

La valoración del dolor suele variar según consideremos si el dolor es agudo o crónico

Atendiendo al tipo de dolor según mecanismos neurofisiológicos : nociceptivo vs neuropático

Tratamiento del dolor

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa. Aunque existen muchas formas de dolor, lo que más nos interesa desde el punto de vista terapéutico es conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el tratamiento variará dependiendo de si se trata de un dolor agudo o crónico, o de lo intenso que éste sea.

Escala Analgésica do la OMS Tratamiento escalonado que comienza con la

utilización de fármacos de potencia analgésica baja y termina con la administración de opiáceos potentes, este ascenso se produce de forma progresiva y preestablecida hasta conseguir el alivio del dolor.

Este tratamiento es totalmente farmacológico.

Pilares del tratamiento del dolor Tratamiento etiológico 

El dolor se suele minimizar o resolver al tratar la lesión o la enfermedad orgánica que lo causa. Por tanto, el tratamiento etiológico del dolor es la mejor aproximación terapéutica al dolor.

Tratamiento sintomático  Los objetivos del tratamiento sintomático del dolor son :

aliviar el dolor -mediante la inhibición o modulación de la transmisión del estímulo nociceptivo a nivel periférico, espinal o supraespinal-.

incrementar de la funcionalidad del paciente.

minimizar los efectos indeseables asociados a los tratamientos propuestos.

La elección del tratamiento dependerá de los resultados de las evaluaciones aplicadas. En Terapia Ocupacional existen diferentes métodos generales que se emplean conjuntamente a un equipo interdisciplinar: Farmacológico Quirúrgico Estrategias del comportamiento Ingesta de la medicación Actividad física Metodos de relajación Biorretroalimentación Estimulación cutánea

Basados en la teoría de Melzack y Wall; hay una gama de estímulos, que correctamente aplicados mediante terapia, podrán «cerrar» la puerta al dolor; de ahí que se utilicen en diferentes modalidades.

Las técnicas más utilizadas para modular el dolor son: Relajación Distracción Cambio de rótulo cognitivo Ejercicio Termoterapia Crioterapia Masaje Vibración Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea Acupuntura

Los talleres de terapia ocupacional se utilizan en programas del tratamiento del dolor, y como una forma de conseguir que el paciente realice trabajo más duro.

Hay un entorno controlado que al paciente le permite adquirir progresivamente la confianza necesaria para hacer tareas más difíciles.

Finalmente el objetivo es que el paciente utilice las técnicas adaptativas como comportamientos habituales.

DUDAS

TRABAJO DE INVESTIGACION SOBRE LAS ESCALAS DEL DOLOR. PREPARAR UN CASO CLINICO SOBRE DOLOR, Y APLICAR LA

ESCALA DEL DOLOR. RECESO DE 20 MINUTOS.

GRACIAS