Deklaracja czonkowska

Akademia Pikarska Kotwica Koobrzeg

Dane personalne kandydata:

1. Imi i nazwisko:......................................................................................

2. PESEL.

3. Data urodzenia:........................................................................................

4. Miejsce zamieszkania:............................................................................

Dane personalne rodzicw/opiekunw prawnych.

1. Imi i nazwisko

2. PESEL..

3. Seria i numer dowodu osobistego

4. Dokadny adres zamieszkania..

5. Telefon kontaktowy.

6. Adres e-mail.

Ja, niej podpisany/a wyraam zgod na przynaleno mojego dziecka do Akademii

Pikarskiej Kotwica Koobrzeg. Jednoczenie informuj, i zapoznaem/am si

z obowizujcym statutem, regulaminem Stowarzyszenia i zobowizuj si do jego

przestrzegania.

Deklaruj uiszcza do 10 dnia kadego miesica skadk czonkowsk w wysokoci

50,00z (sownie: pidziesit z) na ponisze konto.

Nr rachunku: PKO BP SA nr 77 1020 2821 0000 1102 0080 7669

.......................................... (podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Uchwa Zarzdu z dnia ......................przyjto w/w w poczet czonkw Stowarzyszenia.

................................... podpis Prezesa

Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Akademi Pikarsk Kotwica Koobrzeg zgodnie z ustaw z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. nr 133 poz. 883)