Deklaracja-Cz-onkowska
1
Deklaracja Członkowska Deklaracja Członkowska Deklaracja Członkowska Deklaracja Członkowska Nazwisko/ Imię/ Data urodzenia/ Obywatelstwo/ Miejscowość/ Kod pocztowy/ Ulica/ Telefon/ Email/ Rodzaj Członkos Rodzaj Członkos Rodzaj Członkos Rodzaj Członkostwa twa twa twa (proszę zaznaczyć) : : : : Pole 18 Pole 18 Pole 18 Pole 18-dołkowe dołkowe dołkowe dołkowe Pole 6 Pole 6 Pole 6 Pole 6-dołkowe dołkowe dołkowe dołkowe □ Indywidualne □ Indywidualne □ Rodzinne □ Studenci 19-24 □ Studenci 19-24 lata □ Juniorskie do 18 lat □ Juniorskie do 18 lat □ Indywidualne wtorek-piątek □ Firmowe Data i podpis: Data i podpis: Data i podpis: Data i podpis: 1.Wpłaty prosimy dokonać przelewem na konto z dopiskiem opłata członkowska 2012 – Bank Zachodni WBK S.A. 39 1090 2398 0000 0001 1475 3857 Gradi – Krzysztof Gradecki, Ul. Olsztyńska 43-45 51-423 Wrocław, gotówką lub kartą kredytową w recepcji pola GGC. 2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z działalnością GGC oraz ich przekazywania do PZG zgodnie z treścią Ustawy z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobistych. 3.Wszelkie informacje na stronie www.palac-brzezno.pl , e-mail [email protected] , tel. 71 312 59 77
-
Upload
palac-brzezno -
Category
Documents
-
view
212 -
download
0
description
http://palac-brzezno.pl.supremohosting.pl/getattachment/Golf/Oferta/Deklaracja-Cz-onkowska.pdf
Transcript of Deklaracja-Cz-onkowska
Deklaracja CzłonkowskaDeklaracja CzłonkowskaDeklaracja CzłonkowskaDeklaracja Członkowska
Nazwisko/
Imię/
Data urodzenia/
Obywatelstwo/
Miejscowość/
Kod pocztowy/
Ulica/
Telefon/
Email/
Rodzaj CzłonkosRodzaj CzłonkosRodzaj CzłonkosRodzaj Członkostwatwatwatwa (proszę zaznaczyć) : : : : Pole 18Pole 18Pole 18Pole 18----dołkowedołkowedołkowedołkowe Pole 6Pole 6Pole 6Pole 6----dołkowe dołkowe dołkowe dołkowe □ Indywidualne □ Indywidualne □ Rodzinne □ Studenci 19-24 □ Studenci 19-24 lata □ Juniorskie do 18 lat □ Juniorskie do 18 lat □ Indywidualne wtorek-piątek □ Firmowe Data i podpis:Data i podpis:Data i podpis:Data i podpis:
1.Wpłaty prosimy dokonać przelewem na konto z dopiskiem opłata członkowska 2012 – Bank Zachodni WBK S.A. 39 1090 2398 0000 0001 1475 3857 Gradi – Krzysztof Gradecki, Ul. Olsztyńska 43-45 51-423 Wrocław, gotówką lub kartą kredytową w recepcji pola GGC. 2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z działalnością GGC oraz ich przekazywania do PZG zgodnie z treścią Ustawy z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobistych. 3.Wszelkie informacje na stronie www.palac-brzezno.pl, e-mail [email protected], tel. 71 312 59 77
