WSTĘP

Pierwsze doniesienie dotyczące endoskopowego usuwania raka krtani przedstawił Lynch w 1920 r., opisując 9 przypadków operowanych w laryn-goskopii (podwieszanej) [2]. Od 1972 r., kiedy po raz pierwszy zastosowano laser CO2 do endosko-powej mikrochirurgii krtani, ta metoda leczenia wczesnych postaci raka ma wielu zwolenników [13, 15]. Wyniki leczenia porównywalne są z wynikami radioterapii jednak czas leczenia, możliwość powtó-

rzenia operacji oraz koszty przemawiają na korzyść mikrochirurgii [2]. Coraz więcej doniesień na temat drugich pierwotnych nowotworów głowy i szyi przemawia za stosowaniem leczenia chirurgicznego w przypadku zmian T1 i T2 krtani, istnieje bowiem możliwość napromieniania w przypadku pojawienia się nowych ognisk nowotworowych w tym rejonie [8]. Unikamy również bardzo przykrych dla pacjenta skutków ubocznych radioterapii.

Od 1990 r. w Katedrze i Klinice Otolaryngologii CM UMK w Bydgoszczy do mikrochirurgii krtani

921Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

PRACE ORYGINALNE

Czynniki prospektywne raka głośni w stadium zaawansowania T1 i T2

Prospective factors of T1 and T2 glottic carcinoma

Hanna Mackiewicz-Nartowicz¹, Anna Sinkiewicz2, Dariusz Piwczyński3, Stanisław Betlejewski4, Arkadiusz Owczarek1

1Katedra i Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Kierownik: prof. dr hab. med. H. Kaźmierczak2Wojewódzka Przychodnia Foniatryczna Szpitala Wojewódzkiego

im. dr. Jana Biziela w BydgoszczyKierownik: dr med. A. Sinkiewicz

3Katedra Genetyki i Podstaw Hodowli Zwierząt Uniwersytetu Technologiczno-Przyrodniczego im. J. i J. Śniadeckich w Bydgoszczy

Kierownik: prof. dr hab. S. Mroczkowski4Katedra Zdrowia Publicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Kierownik: dr hab. med. K. Leksowski

SummaryThe aim of our study was to estimate the probability of the neoplasm recurrence in patients with T1 and T2 glottic carcinoma operated with CO2 laser microsurgery. We analyzed the material of 171 patients treated in the Otolaryngology Department of the Collegium Medicum Nicolaus Copernicus University between 1991 and 2003. The statistical method of logistic regression was used to estimate factors disposing the local recurrence of laryngeal cancer. We studied: age, sex, extent and location of the lesion, time up to recurrence, carbon granuloma, smoking cigarettes before and after the operation. We confirmed statistically significant correlation between the local recurrence and anterior commissure involvement.

Hasła indeksowe: wznowa miejscowa, regresja logistyczna

Key words: local recurrence, laryngeal carcinoma, logistic regression

Otolaryngol Pol 2007; LXI (6): 921–925 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

�

�

H. Mackiewicz-Nartowicz i inni

922 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

stosowany jest laser CO2. Jednym ze wskazań do operacji mikrochirurgicznych jest rak krtani w sta-dium T1 i T2 [1].

CEL

Celem pracy była ocena prawdopodobieństwa wznowy procesu nowotworowego u pacjentów z rakiem głośni o rozległości T1 i T2 leczonych mikro-chirurgią laserową oraz wyłonienie czynników, które najczęściej wpływają na jej pojawienie.

MATERIAŁ

W latach 1990–2003 operowano 167 chorych z powodu raka głośni metodą mikrochirurgii lasero-wej, 99 pacjentów (59,3%) w stadium zaawansowa-nia T1, a 68 (40,7%) w stadium T2. W opisywanej grupie było 143 mężczyzn i 24 kobiety w wieku 23–90, średnio 57,3 lat. Wszystkim chorym w znie-czuleniu ogólnym dotchawiczym wycięto tkanki nowotworowe promieniem lasera CO2 superpuls o mocy 10 W, impulsem przerywanym o czasie ekspo-zycji 0,2–0,005 s.

Zbiorowemu badaniu kontrolnemu poddano 135 chorych (81% operowanych). Przeprowadzono laryngo-wideo-stroboskopową ocenę krtani, zebrano dokładny wywiad onkologiczny oraz przeanalizo-wano retrospektywnie historie chorób wszystkich pacjentów.

Zebrany materiał liczbowy został opracowa-ny statystycznie za pomocą dwóch metod. Test niezależności x2 posłużył do zbadania związku pomiędzy wystąpieniem wznowy a następującymi czynnikami ryzyka: wiek, płeć, rozległość i lokali-zacja zmiany, palenie papierosów, miejsce zamiesz-kania oraz wystąpienie ziarniniaka węglowego po zabiegu. Celem oceny statystycznej istotności równoczesnego wpływu badanych czynników na wystąpienie wznowy zastosowano wielokrotną regresję logistyczną. Przeprowadzona metoda kro-kowa forward pozwoliła ustalić, które z czynni-ków statystycznie istotnie wpływają na zmienną wznowo-zależną. Oszacowano ponadto tzw. ilorazy szans (OR), niosące informację ile razy prawdopo-dobieństwo wystąpienia zdarzenia jest większe w grupie A w porównaniu z grupą B. W celu oceny ogólnej jakości modelu regresji dla wyłonionych czynników, obliczono jedną z miar dopasowania modelu, odmianę korelacji rangowej – c. Wartości

bliskie zera, tej korelacji, wskazują na znikome, natomiast bliskie jedności na bardzo dobre dopa-sowanie modelu regresji do rozkładu zmienności zmiennej zależnej [12]. Analizę statystyczną prze-prowadzono za pomocą programu SAS, posługując się procedurami FREQ i LOGISTIC.

WYNIKI

U 30 (17,8%) spośród 167 operowanych pacjen-tów stwierdzono wznowę miejscową. W grupie cho-rych o rozległości nowotworu T1 stwierdzono wzno-wę u 12 osób (16%), podczas gdy w grupie T2 było ich 18 (26%). Spośród grupy osób z potwierdzoną wznową miejscową 40% stanowili chorzy o rozle-głości zmiany T1, a 60% o rozległości T2. Średni czas pojawienia się wznowy wynosił 16 miesięcy, najpóźniejszą wznowę stwierdzono po 5 latach od mikrochirurgii krtani. Stosując test x2 zbadano zależność między wybranymi czynnikami ryzyka a wystąpieniem wznowy miejscowej (tab. I).

Stwierdzono istotną statystycznie zależność (p < 0,0001) między paleniem papierosów po operacji a wystąpieniem wznowy miejscowej oraz zależność (p = 0,043) między zajęciem spoidła przedniego a wystąpieniem wznowy procesu nowotworowego. Pozostałe analizowane czynniki nie miały istot-nego znaczenia, chociaż rozległość zmiany, mimo iż nie osiągnęła znamienności istotnej (p = 0,054) wydaje się odgrywać rolę wznowo-zależną. Jako alternatywną, w stosunku do testu x2, metodą statystyczną pozwalającą ocenić wpływ wcześniej omawianych czynników na częstość pojawienia się wznowy wykorzystano regresję logistyczną. Metoda ta umożliwiła zbadanie równoczesnego wpływu omawianych czynników na wystąpienie wznowy. Posługując się mechanizmem regresji logistycznej uzyskano zbieżne wyniki, jak za pomo-cą testu x2, tj. wykazano, iż zmienność wystąpienia wznowy statystycznie istotnie zależała od palenia papierosów oraz objęcia przez nowotwór spoidła przedniego (tab. II).

Wyniki badania wykazały również, że w grupie pacjentów, u których zajęte było spoidło przednie prawdopodobieństwo pojawienia się wznowy jest ponad dwukrotnie większe niż w grupie, w której spoidło jest wolne od zamiany nowotworowej.

Obliczoną korelację rangową (c = 0,737) między przewidywanymi prawdopodobieństwami i obser-wowanymi reakcjami można uznać za dość wysoką co potwierdza dobre dopasowanie modelu regresji.

Czynniki prospektywne raka głośni w stadium zaawansowania T1 i T2

923Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

DYSKUSJA

Rezultaty, które przedstawiliśmy powyżej są porównywalne z wynikami Eckela i wsp. [5]. W materiale 161 chorych operowanych mikrochirurgią laserową obserwował on 13% wznów w przypadku rozległości T1 i 15,4% w T2. Autor podkreśla szcze-gólnie występowanie wznowy u chorych z zaję-tym spoidłem przednim krtani – 35% wszystkich wznów. Peretti i wsp. w materiale 322 pacjentów operowanych tą metodą obserwowali wznowę miej-scową u 18% [9, 10]. Nie znaleźli oni znamiennego wpływu zajęcia spoidła przedniego na pojawienie się wznowy nowotworowej. Jednak u każdego cho-rego kwalifikowanego do mikrochirurgii laserowej w przypadku stwierdzenia zmiany zajmującej spoidło przednie w przedoperacyjnym badaniu laryngovi-deostroboskopowym wykonano badanie TK krtani

celem wykluczenia zmian w chrząstce tarczowatej. Stwierdzenie nacieku chrząstki automatycznie eli-minowało pacjenta z leczenia metodą endoskopową. Rucci i wsp. porównując w swojej pracy wyniki leczenia operacyjnego zmian T1 i T2 zlokalizowa-nych w obrębie spoidła przedniego i tylnego stwier-dzają, że zmiany zlokalizowane w spoidle przednim rokują lepiej co do zachowania krtani. Okolica ta jest dobrze uwidoczniona zarówno podczas zabiegu jak i podczas kontrolnych endoskopii pozwalając na szybkie wychwycenie zmian patologicznych [14]. Zgoła odmienne jest stanowisko Desloge i wsp., którzy uważają mikrochirurgię spoidła przedniego za problematyczną zarówno z powodu możliwości niekompletnego usunięcia zmiany z tej okolicy i w rezultacie pojawienie się wznowy miejscowej, jak również pojawienia się blizn i zrostów kiedy zmia-na usuwana jest „zbyt” radykalnie. To z kolei jest

Tabela I. Zależność między czynnikami ryzyka a wystąpieniem wznowy miejscowejCzynniki ryzyka Wystąpienie wznowy (%) p

Tak NieWiek ≤ 50 7 (18,42) 31 (81,58)

0,95151–60 13 (20,63) 50 (79,37)> 60 12 (18,75) 52 (81,25)

Płeć Kobieta 3 (12,50) 21 (87,50) 0,334Mężczyzna 29 (20,57) 112 (79,43)

Miejsce zamieszkania wieś 8 (21,05) 30 (78,95)0,249miasto < 50 tys. 15 (15,63) 81 (84,38)

miasto >50 tys. 9 (29,03) 22 (70,97)Granuloma 0 31 (20,53) 120 (79,47) 0,391

1 1 (7,14) 13 (92,86)Papierosy Nigdy nie palił 4 (11,43) 31 (88,57)

< 0,0001Nie przestał palić 10 (10,87) 82 (89,13)Przestał palić 18 (47,37) 20 (52,63)

TNM T1 14 (14,43) 83 (85,57) 0,054T2 18 (26,47) 50 (73,53)

Przód Nie 2 (6,67) 28 (93,33) 0,090Tak 30 (22,22) 105 (77,78)

Środek Nie 9 (15,25) 50 (84,75) 0,316Tak 23 (21,70) 83 (78,30)

Tył Nie 12 (18,46) 53 (81,54) 0,807Tak 20 (20,00) 80 (80,00)

Spoidło Nie 15 (14,56) 88 (85,44) 0,043Tak 17 (27,42) 45 (72,58)

Tabela II. Czynniki ryzyka OR CI

Papierosy Przestał palić vs nigdy nie palił 0,757 0,213–2,690Palił ciągle vs nigdy nie palił 5,805 1,674–20,124

Spoidło Tak vs Nie 2,195 0,921–5,234

H. Mackiewicz-Nartowicz i inni

924 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

przyczyną chrypki [4]. Takich powikłań nie obser-wowaliśmy w naszym materiale. Zajęcie spoidła przedniego jest również czynnikiem ryzyka poja-wienia się wznowy po leczeniu radioterapią. Chen i wsp. opracowując materiał 134 pacjentów naświet-lanych z powodu raka głośni stwierdzili wznowę u 18% chorych z nowotworem o rozległości T1 i u 24% z T2. Określili zajęcie spoidła przedniego jako znamienny czynnik ryzyka w przypadku zmiany o rozległości T1 [3]. Podobnie Persky i wsp. oceniali skuteczność radioterapii u chorych z rakiem krtani w stadium T1 i T2 z zajętym spoidłem przednim. W grupie 35 chorych z zajętym spoidłem, u których nie znaleziono zmian w chrząstce tarczowatej w bada-niu tomografii komputerowej, stwierdzono wznowę u 40% przypadków [11]. Doniesienia dotyczące leczenia nowotworów krtani obejmujących spoidło przednie zarówno metodą mikrochirurgiczną jak i radioterapią pełne są wątpliwości. Nasuwa się pyta-nie, dlaczego okolica spoidła przedniego budzi tyle dyskusji? Gammarota i wsp. opisując rozwój i anato-mię tej okolicy krtani starają się znaleźć odpowiedź [6]. Spoidło przednie to okolica przejściowa między nadgłośnią i podgłośnią, zbudowana z więzadła Broyle’a, tkanki łącznej pomiędzy tym więzadłem i ligamentum conicum oraz pojedynczych włókien mięśni głosowych. Z jednej strony bardzo ubogo unaczyniona, nieposiadająca naczyń limfatycznych stanowi barierę dla głębokiego naciekania w kierun-ku chrząstki tarczowatej. Z drugiej strony, tuż poni-żej więzadła Broyle’a błona śluzowa krtani, leżąc bezpośrednio na chrząstce stanowi strefę „ zero” i tu najczęściej dochodzi do jej zajęcia. Ci sami auto-rzy w II części swojej pracy proponują utworzenie osobnej klasyfikacji, niezależnej od TNM dla guzów naciekających spoidło [7]. Oparcie się na 4-stopnio-wej klasyfikacji stopnia zajęcia spoidła przedniego umożliwiłoby być może bardziej precyzyjny dobór pacjentów do operacji endoskopowych.

Mając do dyspozycji radiologiczne metody obra-zowe, w przypadku gdy w przedoperacyjnym bada-niu laryngowideostroboskopowym stwierdza się zajęcie spoidła przedniego zasadne wydaje się wyko-nanie tomografii komputerowej krtani. Stwierdzając zniszczenie chrząstki tarczowatej można zmienić kwalifikację do leczenia i zaproponować konwen-cjonalną operację częściową krtani, która również oszczędza narząd głosu. Badania tomograficzne nie zostały wykonane w grupie operowanych przez nas chorych. Na przestrzeni ostatnich 16 lat dostępność do tomografu i okres oczekiwania na badanie znacz-nie się zmieniły. Przeanalizowanie tak dużej liczby

chorych operowanych laserem CO2 i wyłonienie grupy ryzyka pojawienia się wznowy pozwala nam zmienić postępowanie przedoperacyjne.

WNIOSKI

Grupą szczególnego ryzyka pojawienia się wzno-wy miejscowej po mikrochirurgii laserowej są cho-rzy, u których zajęte jest spoidło przednie.

PIŚMIENNICTWO

01. Betlejewski S. Our experience in CO2 laser surgery for early glottic carcinoma. Otolaryngol Pol 2004; 58(1): 101.

02. Brandenburg J. Laser cordotomy versus radiotherapy: An obje-ctive cost analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 312.

03. Chen MF, Chang J, Liao Ch, Tsang N, Chen W. Radiotherapy of early stage glottic cancer: Analysis of factors affecting progno-sis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 904.

04. Desloge R, Zeitels S. Endolaryngeal microsurgery at the ante-rior glottal commissure: Controversies and observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 385.

05. Eckel H. Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma: Frequency, management, and out-come. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 7.

06. Gammarota L, Rucci L, Gallo O. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: I Embryological ant anatomic con-siderations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 303.

07. Gammarota L, Rucci L, Gallo O. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: II. Proposal of a new staging system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 391.

08. Nassif R, Loughran S, Moyes C, MacKenzie K. Negative patho-logy following endoscopic resection of T^ sub 1a^ squamo-us carcinoma of the glottis. J Laryngol Otol 2005; 119: 592.

09. Peretti G, Nicolai P, Piazza, Redaelli L. Oncological results of endoscopic resection of Tis and T1 glottic carcinomas by carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 820.

10. Peretti G, Piazza C, Bolzoni A, Mensi M. Analysis of recurren-ces in 322Tis, T1, or T2 glottic carcinomas treated by carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113: 853.

11. Persky M, Lagmay V, Costantinides M, Cooper J, O’leary R. Curative radiotherapy for anterior commissure laryngeal car-cinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 156.

12. Piwczyński D, Mroczkowski S. Zastosowanie regresji logistycznej w analizie wybranych cech rozrodu owiec. Roczniki Naukowe Polskiego Towarzystwa Zootechnicznego 2005; 1(2): 49.

13. Pradhan S, Pai P, Neeli S, D’Cruz A. Transoral laser surgery for early glottic cancers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 623.

Czynniki prospektywne raka głośni w stadium zaawansowania T1 i T2

925Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

14. Rucci L, Bocciolini C, Romagnoli P, Olofsson J. Risk factors and prognosis of anterior commissure versus posterior com-missure T1-T2 glottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 223.

15. Sigston E, de Mones E, Babin E, Hans S. Early-stage glottic cancer: oncological results and margins in laser cordectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 147.

Adres autora:Hanna Mackiewicz-Nartowicz ul. Stroma 12a/2285-158 Bydgoszcz

Pracę nadesłano: 6.03.2007 r.